Mise au point sur le RCIU - Aurore réseau périnatal
Transcript of Mise au point sur le RCIU - Aurore réseau périnatal
Mise au point sur le RCIU
Dr Muriel DORET MCU-PH gynécologie obstétrique
Hôpital Femme Mère Enfant
Septembre 2008
Le RCIU en pratique
Origine
Définition
Prise en charge
Prévention
Dépistage
Mode d’accouchement
Bilan après RCIU
Définition
Fœtus qui n’a pas atteint son poids génétiquement programmé à un âge
gestationnel donné
?
Définition
Poids fœtal réel Poids génétiquement programmé<
Paramètres Références Seuil
mortalitémorbidité
BIP, PC, DAT, PA, LF Poids fœtal estiméCinétique / 1 mesure
10ième
5ième
3ième
percentile
Poids de naissance Poids échographiqueBiométrie fœtale Poids personnalisée
Paramètres ?
Meilleure corrélation avec le poids de naissance
Moindre variabilité inter et intraobservateur
Chan et al Obstet gynecol 1992 et 1933; Chan et al. J Clin Ultrasound 1993; Ott Clin Obstet Gynecol 2006
� PA et poids fœtal estimé
� Cinétique > mesure isolée
� PA ± 15 mm � croissance 2 semaines
� Poids fœtal estimé ± 150 g � croissance 1 semaine
Périmètre abdominal Poids fœtal estimé
Références ?
� Comparaison de données identiques
� Poids fœtal échographique (peu de disponible)
� Biométrie
� Similitude avec sa propre population
Variation ethnique, géographique… (Lubchenco 1600 m)
� Références issues d’une population française ou proche
�AUDIPOG, Leroy et Lefort, Gardosi
� Basée sur des effectifs suffisants
Courbes de Usher et Mclean 300 enfants ….
AUDIPOG, Leroy et Lefort, Gardosi
Références ?
� Basée sur une population normale
Problème des courbes de poids de naissance établies àpartir de prématuré
� Courbes biométrie ou de PFE échographique
� Actualisées dans le temps
Précision du terme
Évolution caractéristiques morphométriques / 20 ans
Usher et McLean 1969, Leroy et Lefort 1971…
� Courbes AUDIPOG 1996
Références ?
� Incluant des données « génétiques »
Sexe fœtal, poids maternel, taille, ethnie …
� Courbes AUDIPOG : fille / garçon
� Courbes individualisées AUDIPOG
� Courbes individualisées GARDOSI
Courbes biométrie du CFEF
Périmètre abdominal
Références: choix optimal
Courbes de poids AUDIPOGGarçon / Fille
Garçon Fille
Seuils ?
Prématuré
McIntire et al. New Engl J med 1999; Boulet et al. AJOG 2006
Mortalité / Morbidité ?
A terme≤ 10ième percentile
Convulsions
≤ 3ième percentile
Mortalité
Acidose fœtale Hémorragie
intraventriculaire 3-4
≤ 10ième percentile
Mortalité
Détresse respiratoire
≤ 3ième percentile
Hémorragie intraventriculaire 3-4
Définition du RCIU
Périmètre abdominal Poids fœtal estimé
Courbes de biométrie fœtale CFEF Poids de naissance AUDIPOG
≤ 10ième percentile
Le RCIU en pratique
Origine
Définition
Prise en charge
Prévention
Dépistage
Mode d’accouchement
Bilan après RCIU
Origine
Pronostic
Génétique
Fœtale Placentaire Vasculaire
Petit poids physiologique
Pathologies gravidiquesNéphropathieDiabète Maladie de systèmeSAPLThrombophiliesHypoxémie maternelle
Anomalies chromosomiques Malformations Infections Toxiques
Petit poids
Prise en charge
BilanAnalyse morphologique fœtale
Sérologie rubéole, CMV, toxoplasmose, autre…
Caryotype
Anormale Normale
Doppler ombilical
Anormal
RCIU vasculaire
Normal
Doppler A. utérines
Anormal NotchDiastole basse
Normal
Toxiques
Origine fœtale ?
2 %
BilanAnalyse morphologique fœtale
Sérologie rubéole, CMV, toxoplasmose, autre…
Caryotype
Anormale Normale
Doppler ombilical
Anormal
RCIU vasculaire
Normal
Doppler A. utérines
Anormal NotchDiastole basse
Normal
Toxiques
2 %
Bilan
Bilan initial normal
Surveillance croissance + doppler ombilical3 – 4 semaines
Normale
Petit poids physiologique
Anormale
RCIU vasculaire
RassurerSurveillance mensuelle
Courbe
s
indivi
duali
sées
Le RCIU en pratique
Origine
Définition
Prise en charge
Prévention
Dépistage
Mode d’accouchement
Bilan après RCIU
CAT devant RCIU non vasculaire
Anomalies chromosomiques
Malformations fœtales
Infection fœtale
Origines fœtales
Prise en charge multidisciplinaire
CPDPN
CAT devant RCIU vasculaire
Objectif
Améliorer le pronostic
Fœtal Néonatal
Mort fœtale in utero Acidose Prématurité
Mauvaise adaptation naissanceTransfert réanimation néonataleLésions cérébrales ConvulsionsEntérocolite ulcéro-nécrosanteDécès
Chauhan et Magann Clin Obstet Gynecol 2006; Gluckman et Hanson Horm res 2006
CAT devant RCIU vasculaire
Facteurs pronostics majeurs
� Age gestationnel
� Poids
� Importance du RCIU
� Acidose fœtale
Guide la surveillance
Age gestationnel
Datation précise de la grossesse
� DDR
� Échographie du premier trimestre + + +
� Échographie avant 20 SA
Age gestationnel précoce 24-26 SA
Taipale et al. Obstet Gynecol 2001
Age gestationnel / Poids
Mortalité
Larroque et al J Pediat 2003; Boulet et al. AJOG 2006
Larroque et al J Pediat 2003
Age gestationnel / Poids
< 500 g et 25 SA Taux de survie sans séquelles minime
Importance du RCIU
Mortalité
Percentile
Arrêt de croissance
McIntire et al. New Engl J med 1999; Boulet et al. AJOG 2006
30< 3
Cinétique + +
Cinétique de croissance
Chan et al. J Clin Ultrasound 1993
Biométrie successiveAu moins 10 jours entre 2 échographies
Cinétique de croissance normalePA + 14 mm en 14 jours
PFE + 150 à 200 g / sem
Variabilité de la mesure intra et inter opérateur
PA ± 15 mm
PFE ± 150 g
Acidose fœtale
� Mouvements fœtaux
� Quantité de liquide amniotique
� RCF
� Doppler ombilical
� Doppler cérébral
� Dopplers veineux ?
Mouvements fœtaux
Disparition des mouvements foetaux est tardive
Mouvements respiratoires
Mouvements actifs
Tonus
Baschat et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2001
Quantité de liquide amniotique
- mortalité périnatale - liquide méconial- ARCF - acidose néonatale
Chamberlin et al. AJOG 1984
Oligoamnios
tardif
RCF
Perte de la variabilité
Perte de la réactivité
Décélérations
Tracé pré-mortem
Turan et al. Ultrasound Obstet gynecol 2007
VCT < 3.5 ms : VPP 50 % acidose
VCT > 3.5 ms : VPN 80 % acidose
Dopplers
Doppler ombilical
Doppler cérébral
Dopplers veineux
Baschat et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2001
Aggravation progressive
Pronostic ?
Doppler ombilical
IR > + 2 DS Hypoxémie
Reverse flow
Diastole nulle
Mauvais pronostic
Baschat et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2001
20 % décès
68 % décès
Doppler cérébral Artère cérébrale moyenne
Diminution IR
vasodilatation à visée protectrice du cerveau
Hypoxémie
Augmentation IR
Acidose
Baschat et al. Ultrasound Obstet gynecol 2001, Turan et al. Ultrasound Obstet gynecol 2007
Canal d’arantius
Hecher et al AJOG 1995; Baschat et al. Ultrasound Obstet gynecol2001, Turan et al. Ultrasound Obstet gynecol 2007
Doppler anormal
MortalitéMauvais état néonatalAcidose fœtale (VPP : 67 %)
Vitesse nulle Reverse flow
Contraction auriculairenormal
pathologique
Doppler veine ombilical
Pulsation dans la veine ombilicale
Valeur prédictive positive : 90 %
Faux positif de 2 %
Acidose fœtale
Turan et al. Ultrasound Obstet gynecol 2007
Évolution spontanée Doppler ombilical : diastole nulle
Doppler cérébral avec diastole augmentée
ARCF
Doppler canal d’arantius anormal
Doppler veine ombilical anormal
Tracé plat
Doppler ombilical : reverse flow
Baschat et al. Ultrasound Obstet gynecol 2001, Turan et al. Ultrasound Obstet gynecol 2007
Acidose
CAT devant un RCIU vasculaire
Doppler ombilical
Normal
Biométrie + doppler ombilical 2 à 3 semaines
RCF X 2 / semaine
CAT devant un RCIU vasculaire
Doppler ombilical+ 2 DS
Doppler cérébral + RCF
2 normaux
AmbulatoireRCF X 1 / jour
Echo X 1 / semaine
Corticothérapie
ARCF
Extraction ? Abandon thérapeutique ?
> 34 SA naissance
Doppler cérébral anormal
HospitalisationTransfert in uteroCorticothérapie RCF X 3 / jour
Naissance rapide
CAT devant un RCIU vasculaire
Doppler ombilicalDiastole nulle
Doppler cérébral + RCF
ARCF
Extraction ? Abandon thérapeutique ?
> 34 SA naissance
Doppler cérébral anormal
HospitalisationTransfert in uteroCorticothérapie RCF X 3 / jour
Naissance rapide
2 normaux
HospitalisationTransfert in uteroCorticothérapie RCF X 3 / jour
Echo X 1 / semaineCroissance -
doppler
CAT devant un RCIU vasculaire
Doppler ombilicalReverse flow
Doppler cérébralRCF
ARCF
Extraction ? Abandon thérapeutique ?
> 34 SA naissance
RCF normal
HospitalisationTransfert in uteroCorticothérapie RCF X 3 / jour
Naissance 48 heures
Critères d’extraction
Prématurité
PoidsCinétique de croissance
Acidose fœtale
Décision complexe Plusieurs paramètres: ARCF + + + Paramètres: ATCD, choix des parents, lieu, degré d’urgence ….
Le RCIU en pratique
Origine
Définition
Prise en charge
Prévention
Dépistage
Mode d’accouchement
Bilan après RCIU
Mode d’accouchement
Décision de naissance Acidose fœtale
Naissance
Rapide
Sans souffrance surajoutée
Multiples facteurs: présentation, parité, conditions locales, les critères d’extractions, terme…
Césarienne + + + Voie basse possible
Le RCIU en pratique
Origine
Définition
Prise en charge
Prévention
Dépistage
Mode d’accouchement
Bilan après RCIU
Bilan après RCIU vasculaire
Objectifs
� Identifier un facteur de risque
� Risque de récidive
�Traitement préventif
Bilan après RCIU vasculaire
Génétique
Fœtale Placentaire Vasculaire
Petit poids physiologique
Pathologies gravidiques NéphropathieDiabète Maladie de systèmeSAPLThrombophiliesHypoxémie maternelle
Anomalies chromosomiques Malformations Infections Toxiques
Petit poids
� Confirmation de l’insuffisance placentaire
Bilan après RCIU vasculaire
Anatomopathologie du placenta
• Hypotrophie placentaire • Nécrose ischémique avec dépôts de fibrine (NIDF)• Infarctus• Hématome décidual basal
� Villite chronique d’étiologie indéterminée : 20 à 30 % des RCIU
• Inflammation du stroma villiositaire ± chambre intervilleuse; zone de nécrose
• Altération du réseau vasculaire foetal
Récurrence + + +
�NéphropathieCréatininémie, clairance de la créatinine, protéinurie + + +
� Maladie de systèmeACAN, Ac Anti-DNA natif...
� Thrombophilies acquises (SAPL) :TCA, Ac anti-cardilipines et anti-coagulant circulant.
� Thombophilies congénitales : fibrinogène, protéine C, résistance protéine c activée, protéine S, mutation du gène de la prothrombine (G20210A), anti-thrombine III
� Diabète : HGPO 3 mois après la naissance
Bilan après RCIU vasculaire
Recherche d’un facteur de risque maternel
Le RCIU en pratique
Origine
Définition
Prise en charge
Prévention
Dépistage
Mode d’accouchement
Bilan après RCIU
Prévention
Crawford et al. Clin Obstet Gynecol 2008; Lumley J et al. Cochrane Database 2004
Tabagisme
Intervention active
RCIU
Arrêt du tabagisme
Prévention
Patientes à haut risque
Suivi Suivi ééchographique mensuel chographique mensuel
ATCD RCIU, pré-éclampsie sévère
Aspirine Aspirine
Traitement spTraitement spéécifiquecifique
Facteurs de risques identifiés
� Thrombophilie : Héparine� Villite chronique : corticoïdes + Immunoglobulines IV
� Equilibrer la pathologie : néphropathie, lupus… > 1 an
- 40 %
Prévention
� Facteurs de risque
HTA, Maladie de système, Néphropathie, Thrombophilie, Diabète…
Patientes à haut risque
Suivi Suivi ééchographique mensuel chographique mensuel
� Pas d’ATCD obstétrical
?
Le RCIU en pratique
Origine
Définition
Prise en charge
Prévention
Dépistage
Mode d’accouchement
Bilan après RCIU
Dépistage
Patientes avec ATCD de RCIU
Doppler des artères utérines au 2ième trimestre
� Sensibilité de 67 à 80 %
� VPP 20 à 54 %
� LR + 10,2
� LR - 0,2
Cnossen et al. CMAJ 2008
Performant ?
Prévention ?
Dépistage
� Sensibilité 11.7 % - 67 %
� VVP 3 - 22 %
Patientes à BAS risque
Doppler des artères utérines entre 11 et 14 SA
Cnossen et al. CMAJ 2008; Dugoff et al. AJOF 2005; Pilatis et al. Acta Scand Obstet gynecol 2007
Peu performant
� Sensibilité 15 - 45 %
� VPP 17 à 35 %
Doppler des artères utérines entre 20 et 24 SA
Dépistage
Patiente à bas risque
Doppler utérin entre 20 et 24 SA
Doppler
Pas de modification incidence du RCIU
Goffinet et al BJOG 1997; Subtil et al. BJOG 2003
3317 femmes 1800 femmes
Pas de doppler
Aspirine ?
Le RCIU en pratique
Origine: Vasculaire ? Fœtale ? Génétique ?
Définition : PA ou PFE < 10ième percentile
Prise en charge : surveillance + + +
Prévention : Aspirine mais pas seulement
Dépistage : doppler utérin discutable
Mode d’accouchement : Césarienne
Bilan après RCIU : facteurs de risque (récidive)