Pathologies en pédo-psychiatrie

Romain Dugravier

CHU Bichat-Claude Bernard

Service du Pr Guedeney

La première consultation

Origine de la consultation:

- Ecole 50-60 %- Pédiatre, médecin généraliste- Parents, adolescents- PMI, services sociaux, JDE

Déroulement de la consultation

La consultation en pedo-psychiatrie

Le secteur

Population de 200 000 hab.

Equipe pluri-disciplinaire

Le développement normal

0-3 ans: période majeure du développement

Interaction génome – environnement

Rôle majeur des interactions parents-enfant

Perception, motricité, cognition, communication, échange affectif, attachement, psychisme: tous interdépendants

Les grands repères

Sourire social à 2-3 mois

Focalisation de l ’attachement à 6-7 mois: préférence vis à vis de la mère et crainte de l ’étranger

Apparition du langage: 18 mois- 2 ans

Le Je à 3 ans, et le début de la propreté

L ’entrée dans le social, le langage: prêts pour la maternelle

Dépistage des troubles

0 à 3 ans- pathologies autistiques- Retards mentaux sévères

3 à 6 ans- Carence, maltraitance, situation sociale

Au-delà de 6 ans- Troubles du langage- Troubles du comportement- Inhibition, troubles anxieux, dépression- Difficultés spécifiques d’apprentissage- Difficultés motrices

Scolarisation de l’enfant

70 % des enfants consultent pour un motif scolaire. L’école est facultative de 2 à 6 ans et obligatoire jusqu’à 16 ans

Troubles en cause dans l’échec scolaire:

- Comportement (43-50%)

- Moteurs (20%)

- Langage (17,5%)

- Intellectuels (9%)

- Sociaux (5%)

Autisme

1/500 ou 4-7/10 000 ?

TED = spectre autistique

Triade symptomatique: Troubles de la socialisation Troubles de la communication Modes répétitifs de comportement

Autisme

Diagnostic vers 3-4 ans, bien trop tardif

Diagnostic précoce = intervention précoce

Où dépister?

PMI

Médecin généraliste

Pédiatre

Repères pour le dépistage

Pas de gazouillis à 12 mois

Pas un seul mot à 16 mois

Pas de pointage proto-déclaratif à 18 mois (CHAT)

Pas d’attention conjointe, pas de jeux de « faire semblant »

Pas de phrases spontanées de 2 mots à 24 mois (non écholaliques)

Toute régression brutale

Quelle attitude?

Audiogramme voire PEA

Plombémie (surtout si précarité, immigration, PICA)

Niveau de développement (histoire clinique) et taille du PC

Bilan neuro-pédiatrique (pas systématique): TDM, Xfra, EEG de sommeil, génétique

Prise en charge

Traitement institutionnel

Psychomotricité, orthophonie, thérapie

TEACH, PECS, Macaton

HDJ, intégration scolaire

Aide et information des parents

Retard mental

1 à 1,5 %

QI 70-85 (limite) : pauvreté, incohérence, carence, prématurité. Orientation en SEGPA

QI 50-70 (léger) : lenteur, agitation, CP. Orientation en IME

QI 35-49 (moyen) : pas d’écriture, autonomie. Orientation en CAT

QI 20-34 (grave) : pas de langage, dépendants

- de 20 (profond) : polyhandicap, institution

Bilan du Retard Mental (1)

Clinique: aspect physiquePCSignes neurologiquesNiveau de développementHistoire néonatale (SF, anoxie, RCIU, prématurité)

et familiale (syndrome alcoolique fœtal)Épisodes convulsifsMode de contactcomportement

Bilan du Retard Mental (2)

Bilan génétique: Xfra, trisomies

IRM: agénésie du corps calleux, infections

Si dégradation: EEG de sommeil, bilan métabolique

Dépistage des troubles

0 à 3 anspathologies autistiquesRetards mentaux sévères

3 à 6 ansCarence, maltraitance, situation socialeAu-delà de 6 ansTroubles du langageTroubles du comportementInhibition, troubles anxieuxDifficultés spécifiques d’apprentissageDifficultés motrices

Troubles du sommeil

17-19 heures /24 pour un nouveau-né, 15 à 3 mois, cycles

« Faire ses nuits »: 3-6 mois

Troubles précoces du sommeil: alarme

Réveils, endormissement, rythmies, durée

ORL, apnées, tabac

Conditions de vie, relations parent- enfant

Traitement des troubles du sommeil

Rythmes de vie du bébéLa cause se cherche dans la journée: le trop,

le pas assezRelations parents- enfant: intimité, mort,

deuil, dépression, transmissionPas de médicaments!Thérapie parents- enfantInsomnie calme: autisme, carence

Hyperkinésie et ADHD/TADA

GarçonsPrématurité, SAFADHD avec ou sans hyperkinésiePsychomotricité, relaxation, GAS, psychodrame,

psychothérapieAide familialeRitaline® si gêne ++, 1 ière prescription à l’hôpital,

sécurisée, peu d ’inconvénients.ES: Tics, Tds, anxiété, plus que croissance

Phobie scolaire

Le refus scolaire, une manifestation de l’angoisse de séparation.

Svt brutal, plusieurs pics (5-7, 10-11, 12-15 ans)Parfois, événement déclenchantLors du départ en classe, agitation, panique, plaintes

somatiques, voire conduites agressivesEn dehors des moments phobiques, rationalisationsAucun refus du travail scolaireÉvolution: 30-50% favorable, 30% quelques

difficultés, 20-30% défavorable

Dépression de l’enfant

Souvent après un événement ayant valeur de perte ou de deuil

Progressif mais comportement nettement modifiéLe plus svt, agitation, irritabilité, colères entrecoupées de

moments d’inertie, de repliPerte d’estime de soi, auto-dépréciation, perte d’intérêt;

« je suis méchant »Fléchissement scolaire, « paresse », TCA, troubles du

sommeil (opposition au coucher…),Idées de mortPersistance, association de symptômes

Risque suicidaire enfance

Rare, mais grave, et violent

Suites de deuils, séparations

Phobies scolaires

Phobies sociales, racket

Dépression

Hospitalisation

Psychopathologie à l ’adolescence

La crise n ’explique pas tous les troublesCrise : pas de sabotage, de toxicomanie, d’isolementMorosité, variabilitéAttention à l ’auto-sabotage: isolement, corps,

travail, loisirsLes risques des essais, le danger de vivreAnorexie, schizophrénie, phobies, PMD,

toxicomanies: début à l ’adolescence

Risque suicidaire à l ’adolescence

TS de l’ado: fréquent, jamais bénin, risque de récidive

Appel: hospitaliser, pour évaluer

Filles, plus souvent, mais garçons plus graves

Dépression, toxicomanie, trouble mental favorisent mais rarement cause isolée

Insécurité, troubles image de soi, relations familiales

Traitements médicamenteux

La Ritaline

Les neuroleptiques : QT congénital Tercian NLP atypiques, Risperdal, Zyprexa

Les anxiolytiques : Benzodiazépines, CI car effets paradoxaux Atarax

Les antidépresseurs (1)

Les tricycliques : Anafranil

Les ISRS : Prozac, Tercian, Seropram…

En deuxième intention, formes sévères, résistantes

Consommation non corrélée à la prévalence

Interdiction sauf Fluoxétine

Les antidépresseurs (2)

Données parcellaires, la plupart des effets négatifs n’ont pas été rapportés dans la littérature internationale

Absence de données d’efficacité des ATD versus placebo

Absence d’indépendance des investigateurs vis-à-vis des labos

Très forte réponse au TTT dans les bras placebo

Augmentation du risque de passage à l’acte suicidaire (dans les 10 premiers jours de TTT)