Pathologies en pédo-psychiatrie Romain Dugravier CHU Bichat-Claude Bernard Service du Pr Guedeney.
Transcript of Pathologies en pédo-psychiatrie Romain Dugravier CHU Bichat-Claude Bernard Service du Pr Guedeney.
Pathologies en pédo-psychiatrie
Romain Dugravier
CHU Bichat-Claude Bernard
Service du Pr Guedeney
La première consultation
Origine de la consultation:
- Ecole 50-60 %- Pédiatre, médecin généraliste- Parents, adolescents- PMI, services sociaux, JDE
Déroulement de la consultation
La consultation en pedo-psychiatrie
Le secteur
Population de 200 000 hab.
Equipe pluri-disciplinaire
Le développement normal
0-3 ans: période majeure du développement
Interaction génome – environnement
Rôle majeur des interactions parents-enfant
Perception, motricité, cognition, communication, échange affectif, attachement, psychisme: tous interdépendants
Les grands repères
Sourire social à 2-3 mois
Focalisation de l ’attachement à 6-7 mois: préférence vis à vis de la mère et crainte de l ’étranger
Apparition du langage: 18 mois- 2 ans
Le Je à 3 ans, et le début de la propreté
L ’entrée dans le social, le langage: prêts pour la maternelle
Dépistage des troubles
0 à 3 ans- pathologies autistiques- Retards mentaux sévères
3 à 6 ans- Carence, maltraitance, situation sociale
Au-delà de 6 ans- Troubles du langage- Troubles du comportement- Inhibition, troubles anxieux, dépression- Difficultés spécifiques d’apprentissage- Difficultés motrices
Scolarisation de l’enfant
70 % des enfants consultent pour un motif scolaire. L’école est facultative de 2 à 6 ans et obligatoire jusqu’à 16 ans
Troubles en cause dans l’échec scolaire:
- Comportement (43-50%)
- Moteurs (20%)
- Langage (17,5%)
- Intellectuels (9%)
- Sociaux (5%)
Autisme
1/500 ou 4-7/10 000 ?
TED = spectre autistique
Triade symptomatique: Troubles de la socialisation Troubles de la communication Modes répétitifs de comportement
Autisme
Diagnostic vers 3-4 ans, bien trop tardif
Diagnostic précoce = intervention précoce
Où dépister?
PMI
Médecin généraliste
Pédiatre
Repères pour le dépistage
Pas de gazouillis à 12 mois
Pas un seul mot à 16 mois
Pas de pointage proto-déclaratif à 18 mois (CHAT)
Pas d’attention conjointe, pas de jeux de « faire semblant »
Pas de phrases spontanées de 2 mots à 24 mois (non écholaliques)
Toute régression brutale
Quelle attitude?
Audiogramme voire PEA
Plombémie (surtout si précarité, immigration, PICA)
Niveau de développement (histoire clinique) et taille du PC
Bilan neuro-pédiatrique (pas systématique): TDM, Xfra, EEG de sommeil, génétique
Prise en charge
Traitement institutionnel
Psychomotricité, orthophonie, thérapie
TEACH, PECS, Macaton
HDJ, intégration scolaire
Aide et information des parents
Retard mental
1 à 1,5 %
QI 70-85 (limite) : pauvreté, incohérence, carence, prématurité. Orientation en SEGPA
QI 50-70 (léger) : lenteur, agitation, CP. Orientation en IME
QI 35-49 (moyen) : pas d’écriture, autonomie. Orientation en CAT
QI 20-34 (grave) : pas de langage, dépendants
- de 20 (profond) : polyhandicap, institution
Bilan du Retard Mental (1)
Clinique: aspect physiquePCSignes neurologiquesNiveau de développementHistoire néonatale (SF, anoxie, RCIU, prématurité)
et familiale (syndrome alcoolique fœtal)Épisodes convulsifsMode de contactcomportement
Bilan du Retard Mental (2)
Bilan génétique: Xfra, trisomies
IRM: agénésie du corps calleux, infections
Si dégradation: EEG de sommeil, bilan métabolique
Dépistage des troubles
0 à 3 anspathologies autistiquesRetards mentaux sévères
3 à 6 ansCarence, maltraitance, situation socialeAu-delà de 6 ansTroubles du langageTroubles du comportementInhibition, troubles anxieuxDifficultés spécifiques d’apprentissageDifficultés motrices
Troubles du sommeil
17-19 heures /24 pour un nouveau-né, 15 à 3 mois, cycles
« Faire ses nuits »: 3-6 mois
Troubles précoces du sommeil: alarme
Réveils, endormissement, rythmies, durée
ORL, apnées, tabac
Conditions de vie, relations parent- enfant
Traitement des troubles du sommeil
Rythmes de vie du bébéLa cause se cherche dans la journée: le trop,
le pas assezRelations parents- enfant: intimité, mort,
deuil, dépression, transmissionPas de médicaments!Thérapie parents- enfantInsomnie calme: autisme, carence
Hyperkinésie et ADHD/TADA
GarçonsPrématurité, SAFADHD avec ou sans hyperkinésiePsychomotricité, relaxation, GAS, psychodrame,
psychothérapieAide familialeRitaline® si gêne ++, 1 ière prescription à l’hôpital,
sécurisée, peu d ’inconvénients.ES: Tics, Tds, anxiété, plus que croissance
Phobie scolaire
Le refus scolaire, une manifestation de l’angoisse de séparation.
Svt brutal, plusieurs pics (5-7, 10-11, 12-15 ans)Parfois, événement déclenchantLors du départ en classe, agitation, panique, plaintes
somatiques, voire conduites agressivesEn dehors des moments phobiques, rationalisationsAucun refus du travail scolaireÉvolution: 30-50% favorable, 30% quelques
difficultés, 20-30% défavorable
Dépression de l’enfant
Souvent après un événement ayant valeur de perte ou de deuil
Progressif mais comportement nettement modifiéLe plus svt, agitation, irritabilité, colères entrecoupées de
moments d’inertie, de repliPerte d’estime de soi, auto-dépréciation, perte d’intérêt;
« je suis méchant »Fléchissement scolaire, « paresse », TCA, troubles du
sommeil (opposition au coucher…),Idées de mortPersistance, association de symptômes
Risque suicidaire enfance
Rare, mais grave, et violent
Suites de deuils, séparations
Phobies scolaires
Phobies sociales, racket
Dépression
Hospitalisation
Psychopathologie à l ’adolescence
La crise n ’explique pas tous les troublesCrise : pas de sabotage, de toxicomanie, d’isolementMorosité, variabilitéAttention à l ’auto-sabotage: isolement, corps,
travail, loisirsLes risques des essais, le danger de vivreAnorexie, schizophrénie, phobies, PMD,
toxicomanies: début à l ’adolescence
Risque suicidaire à l ’adolescence
TS de l’ado: fréquent, jamais bénin, risque de récidive
Appel: hospitaliser, pour évaluer
Filles, plus souvent, mais garçons plus graves
Dépression, toxicomanie, trouble mental favorisent mais rarement cause isolée
Insécurité, troubles image de soi, relations familiales
Traitements médicamenteux
La Ritaline
Les neuroleptiques : QT congénital Tercian NLP atypiques, Risperdal, Zyprexa
Les anxiolytiques : Benzodiazépines, CI car effets paradoxaux Atarax
Les antidépresseurs (1)
Les tricycliques : Anafranil
Les ISRS : Prozac, Tercian, Seropram…
En deuxième intention, formes sévères, résistantes
Consommation non corrélée à la prévalence
Interdiction sauf Fluoxétine
Les antidépresseurs (2)
Données parcellaires, la plupart des effets négatifs n’ont pas été rapportés dans la littérature internationale
Absence de données d’efficacité des ATD versus placebo
Absence d’indépendance des investigateurs vis-à-vis des labos
Très forte réponse au TTT dans les bras placebo
Augmentation du risque de passage à l’acte suicidaire (dans les 10 premiers jours de TTT)