Cellules normales

Tumeur

Plan

1. Principales définitions– Tumeurs bénignes et lésions

precancéreuses– Tumeur bénigne et tumeur maligne– Nomenclature des tumeurs

2. Histoire naturelle du cancer3. L’anatomie pathologique en

cancérologie

Tumeurs

• Tumeur : – masse tissulaire en excès – constituée par une prolifération cellulaire anormale – qui échappe aux mécanismes de régulation cellulaire

(néoplasie)

• Tumeur bénigne / maligne : potentiel évolutif différent

• Lésion / état précancereux : lésion tissulaire associée à un risque plus ou moins élevé d’évoluer vers un cancer

TUMEURS : SCHEMA EVOLUTIF GENERAL

CANCER DU COLON : EVOLUTION

, p.a.f)

Adénome Adénocarcinome

Etat précancereux :polypose adénomateuse familiale

MELANOME : EVOLUTION

Mélanome superficiel extensif (SSM)

Mélanome nodulaire

Carcinome primitif du foie : évolution

Foie normal cirrhose Cancer

Tumeurs Bénignes / Tumeurs malignes

• Macroscopie• Evolution• Histologie• Cytologie

Tumeur benigne

• Bien limitée• Souvent encapsulée• Refoule le tissu normal• Homogène

• Evolution lente• Recidive locale possible• Pas de dissémination à

distance Leiomyome utérin

Cancer de la vessie

Cancer du sein

Tumeur Bénigne / Tumeur MaligneHistologie

• T. Bénigne– Organisation tissulaire

proche du tissu normal– Persistance de

maturation et différenciation

• T. Maligne– Agencement tissulaire

partiellement ou totalement désorganisé

– Perte de la maturation et différenciation

T.B : ADENOME DU COLON

T. M.: CANCER DU COLON

MUQUEUSE NORMALE

Tumeur Bénigne / Tumeur MaligneCytologie

• T. Bénigne– Cellule ressemble à

cellule normal– Noyau régulier– Chromatine homogène– Mitoses rares et

normales

• T. Maligne– Cellule ressemble peu ou

pas à cellule normal– Noyau irrégulier,

« monstrueux »– Chromatine hétérogène

en amas– Mitoses nombreuses et

anormales

Cellule normale Cellule cancéreuse

Frottis cervico-vaginal

Cellules cancéreuses : « noyaux monstrueux »

Plan

1. Définitions– Tumeurs bénignes et lésions

precancéreuses– Tumeur bénigne et tumeur maligne– Nomenclature des tumeurs

2. Histoire naturelle du cancer3. L’anatomie pathologique en

cancérologie

Nomenclature des tumeursPrincipes

• Caractères évolutifs :– Tumeur bénigne– Tumeurs «frontières»– Tumeur maligne

• Origine de la cellule tumorale :– Epithéliale

• Mahlpighien• Transitionnel• glandulaire

– Conjonctive– Autres : moelle osseuse, Système nerveux……

nomenclature

Localisation/origine:

• T. épithéliale– Revêtement: peau,

muqueuse– Glande, parenchyme

• T. conjonctif– TC commun– TC spécialisé

• Autres: SN, sang

Nomenclature:T. Bénigne T. Maligne

CARCINOME

- OME

SARCOME

nomenclature

Localisation/origine:

• T. épithéliale– Revêtement: peau,

muqueuse– Glande, parenchyme

• T. conjonctif– TC commun– TC spécialisé

Nomenclature:T. Bénigne

Papillome (peau)Adénome (revetement muqueux)Adénome (thyroïde, foie…)

FibromeAngiome, lipome, leiomyome….

Papillome cutané

Adénome thyroïdien

Léïomyome utérin

nomenclatureLocalisation/origine:

• T. épithéliale– Revêtement: peau,

muqueuse

– Glande, parenchyme• T. conjonctif

– TC commun– TC spécialisé

Nomenclature: T. Maligne

• carcinome épidermoïde(cutané, œsophage.), Adénocarcinome (colique)

• Adénocarcinome (thyroide, foie, rein…)

• Fibrosarcome• Leiomyosarcome,

angiosarcome, liposarcome

Carcinome épidermoïde,

Carcinome transitionnel de la vessie

Adenocarcinome du colon

Plan

1. Définitions2. Histoire naturelle du cancer3. l’anatomie pathologique en

cancérologie

Histoire Naturelle du Cancer

• Lésion precancéreuse, dysplasie• Cancer : phase locale

– Limitation au tissu d’origine– carcinome in situ

• Cancer : phase loco-régionale :– Infiltration des tissus sains de

voisinage, carcinome invasif– Invasion vasculaire

• Phase de généralisation– Essaimage à distance

• Métastases :– Développement d’une tumeur

secondaire à distance

PolyposeAdenomateuse

Colique Familiale

Rectocolite ulcérohémorragique

Dysplasie et cancer• Lésion généralement diffuse d’un revétement

tissulaire présentant des anomalies histo- et cytologiques qui le rapproche plus ou moins d’un cancer

• Plusieurs grades de sévérité :– Bas – haut grade– Leger, modéré, sevère…– Haut grade = cancer in situ

• Evolution :– Régression ou stabilisation (bas grade)– Régression ou cancer (haut grade)

• Dysplasie : lésion précancéreuse caractérisée par une désorganisation et des atypies cytonucléaires des cellules épithéliales

•Rôle des Papilloma virus

• Classification cytologique de BethesdaLésions de bas grade / CIN I

Lésions de haut grade / CIN II - Dysplasie modéréeCIN III - Dysplasie sévère ou Carcinome in situ

ASCUS = atypies de signification indéterminée

Lésions précancéreuses du col utérin

Néoplasie intra-épithéliale : CIN I

Néoplasie intra-épithéliale : CIN II

Néoplasie intra-épithéliale : CIN III

Histoire Naturelle du Cancer

• Lésion precancéreuse, dysplasie• Phase locale :

– Limitation au tissu d’origine– carcinome in situ

• Phase loco-régionale :– Infiltration des tissus sains de

voisinage, carcinome invasif

• Phase de généralisation– Invasion vasculaire – Essaimage à distance

• Métastases :– Développement d’une tumeur

secondaire à distance

Cancer du col utérin: du carcinome in situ au cancer invasif

Invasion tumorale

1. Destruction de la matrice extracellulaire peritumorale

2. Perte des connections intercellulaires 3. Développement d’une angiogenèse

tumorale4. Développement d’un stroma tumoral

Invasion tumorale• Franchissement de la matrice extracellulaire par les

cellules néoplasiques – membrane basale– tissu conjonctif

• Proteolyse locale de la MEC : Les cellules tumorales infiltrantes doivent se mobiliser et détruire le tissu conjonctif normal grâce à la production d’enzymes spécifiques : les métalloprotéases

Invasion tumorale

2. MODIFICATION DES CONTACTS CELLULAIRES

Pour que les cellules tumorales migrent et infiltrent le tissu normal, elles doivent modifier les jonctions intercellulaires etles contacts avec le milieu extracellulaire

• Perte des jonctions homotypiques (cel. /cel.) : cadherine/cathenine

• Gain de jonctions hétérotypiques (cel. /MEC) : intégrines

Cadhérines et progression tumorale

• Diminution de l’expression associée à progression tumorale• Disparition complète dans les cancers à cellules indépendantes• Diminution de l’invasivité des cellules tumorales après

réexpression forcée de E-cadhérine dans cellules cancéreuses

Invasion tumorale

1. Destruction de la matrice extracellulaire peritumorale

2. Perte des interactions cellulaires 3. Angiogenèse tumorale4. Développement d’un stroma tumoral

Invasion tumorale

3. ANGIOGENESELa croissance tumorale nécessite le développement d’une vascularisation propre à la tumeur : angiogenèse

Angiogenèse• Indispensable à partir d’un

certain volume tumoral• Permet la croissance des

cellules tumorales (oxygène, métabolites)

• Facilite la dissémination des cellules tumorales : les néovaisseaux seraient plus perméables aux cellules tumorales

• Facteur pronostic péjoratif sur la survie de nombreux cancers (estomac, sein, rein….)

Angiogenése : mécanisme

1. Protéolyse : MMP

2. Prolifération endothélialeVEGF, CTGF

3. Maturation des vaisseaux

Ang 1, Ang2

Cancer

Invasion tumorale 4. DEVELOPPEMENT DU STROMA DES CANCERS

Dès que la tumeur atteint un certain volume, elle s’accompagne d’un tissu conjonctif propre : le

stroma

Le stroma est le tissu conjonctif nourricier des cellules tumorales

Le stroma est un tissu non cancéreux

Cancer = stroma + cellules tumorales

Histoire Naturelle du Cancer

• Phase locale :– Limitation au tissu d’origine– Dysplasie, carcinome in situ,

carcinome invasif• Phase loco-régionale :

– Infiltration des tissus sains de voisinage

• Phase de généralisation– Invasion vasculaire – Essaimage à distance

• Métastases :– Développement d’une tumeur

secondaire à distance

Phase de généralisation

1. Pénétration des cellules tumorales dans les nouveaux vaisseaux

2. Survie des cellules tumorales dans le flot sanguin

3. Arrêt et Extravasation des cellules tumorales dans l’organe cible

Seul un % très limité de cellules tumorales pourront donner lieu à une dissémination métastatique

Circuits de dissémination tumorale

• Voie sanguine :– Artères, veines

• Voie lymphatique :– Vaisseaux lymphatiques et

relais ganglionnaires puis retour dans la circulation veineuse par canal thoracique

• Conduits « naturels »– Espace péridural,

séreuses…..

Devenir des cellules tumorales circulantes

• Destruction de la majorité des cellules tumorales circulantes :ü Contraintes mécanique, physiques, chimiquesü Immunologique : surveillance immunitaire

•Survie, arrêt

• Croissance intravasculaire

• Extravasation

Localisations métastatiques

2 mécanismes :1. Déterminisme passif (en fonction du flux

sanguin et facteurs mécaniques)2. Déterminisme actif : Site métastatiques

spécifiques pour certains organes • rôle de la cellule cancéreuse• et de l’organe cible

Diffusion et arrêt des cellules tumorales : diffusion mécanique

• Poumon, foie ; organes filtres• Cellules tumorales : > 20 µm• Diamètre capillaires sinusoïdes 5-10 µm

Voies de dissémination métastatiqueDéterminisme actif

• Certaines localisations sont non prévisibles d’après la vascularisation : localisations sélectives des métastases du K du sein ou de la prostate dans les os ……...

– Croissance sélective : dissémination ubiquitaire mais croissance possible uniquement dans certains organes

– Adhésion sélective : interaction spécifique avec cellules endothéliales de l’organe colonisé

– Attraction sélective : production spécifique de facteur chémotactiques par l’organe colonisé

Histoire Naturelle du Cancer

• Phase locale :– Limitation au tissu d’origine– Dysplasie, carcinome in situ,

carcinome invasif• Phase loco-régionale :

– Infiltration des tissus sains de voisinage

• Phase de généralisation– Invasion vasculaire – Essaimage à distance

• Métastases :– Développement d’une tumeur

secondaire à distance

Principaux sites métastatiques

• Ganglions lymphatiques• Foie• Poumon• Os• Surrénales……

Métastase ganglionnaire

• Infiltration des sinus sous-capsulaires puis croissance métastatique locale, rupture de la capsule, métastase àdistance

• l’examen histologique systématique de tous les GG d ’une pièce opératoire pour cancer est nécessaire (TNM)

Métastase ganglionnaire

Autres organes :-Poumon-Surrénale- Cerveau- Péritoine- Moelle osseuse- Rein- Pancreas….

Métastase / histologie

• fonction de la tumeur primitive :– identique, le plus souvent– plus ou moins différenciée par rapport à la tumeur première

• La métastase peut révéler une tumeur primitive inconnue. L’examen histologique permet :– soit une orientation diagnostique (AdenoK, K epidermoide)– soit un Dg précis (Prostate, thyroide…)– Intérêt de l’immunohistochimie

Plan

1. Définitions2. Histoire naturelle du cancer3. Place de l’anatomie pathologique en

cancérologie

Place de l’anatomopathologique en cancérologie

• Cytologie de dépistage• Biopsie et biopsies guidées• Pièce opératoire :

– Examen extemporané– Examen macroscopique– Examen histologique

• Autres Techniques : banque de tissu frais, biologie moléculaire…….

Cytologie• Cytologie de dépistage : frottis cervico-vaginal• Cytologie des séreuses

– Ascite– Ponction pleurale

• Fluides biologiques– LCR– Cytologie urinaire….

Caractérisation des cellules et recherche de cellules tumorales (QS critères cytologiques)

Les biopsies• Souvent nécessaire :

– Pour établir le diagnostic – Pour la décision thérapeutique

• Sous contrôle endoscopique (tube digestif, vessie, bronches….)

• Guidée par échographie avec aiguille fine: organes profonds (foie, pancréas, ganglion..)

Diagnostic formel de malignité

EXAMEN EXTEMPORANE

• Examen peropératoire

• Indications: modifications du geste thérapeutique (preuve diagnostique, métastase ganglionnaire, état des limites…)

• Contraintes techniques

• Inconvénients et limites :– Risque d’erreur (5%) : qualité non optimale de la technique

extemporané

– Induit des altérations tissulaires définitives

Examen Extemporané Technique ConventionnelleExtemporané Examen définitif

Pièce opératoire EXAMEN MACROSCOPIQUE

1- Examen à l’état frais – Description - Photographies2- Fixation (24 heures), Formol +++3- Prélévements sur la pièce fixée :

– repérés sur un schéma– prélévements portant sur:

• la tumeur• le tissu péritumoral• les limites de resection

4- Etapes techniques: inclusion, coupes colorations (24/ 48 heures au minimum…)

EXAMEN MACROSCOPIQUE

• Prélévements congelés pour :– Stockage dans banque de tissus– Biologie moléculaire– Oncogénétique– Travaux de Recherche…..

EXAMEN MICROSCOPIQUE

Compte rendu histologique :• Le type histologique de la tumeur• Le grade de différenciation• Le stade +++• Marqueurs histopronostiques

• Classification histogenétique en fonction de la tunique ayant donnée naissance à la tumeur :

– Tissu épithélial• Mahlpighien (œsophage, canal anal)

– Carcinome épidermoïde• Glandulaire (estomac-colon - rectum)

– Adénocarcinome

– Tissu conjonctif• T. Bénigne : T stromale, leiomyome, schwannome……• T. Maligne : sarcome

– Autres tissu• Lymphome (MALT), Tumeur neuroendocrine….

Classifications en cancérologie - Le type histologique (O.M.S.) -

• Intêret des marqueurs immuno-histochimiques dans les tumeurs peu différenciées

– Cytokératines : T épithéliale– Actine, PS100, facteur VIII….: T conjonctive– Synaptophysine, chromogranine : T neuroendocrine– CD3, CD20, CD15….…: Lymphome

Le type histologique (O.M.S.) -

Immunohistochimie

T. Stromale : CD117Leiomyosarcome : actine muscle lisse

Tumeur neuroendocrineChromogranine Carcinome : tumeur épithéliale

GRADE

– Tumeur bien, moyennement ou peu différenciée (si plusieurs grade: le plus péjoratif ou le grade majoritaire)

Le grade de différenciation

• Elément majeur du pronostic• Evalue l’extension de la tumeur

• Différentes méthodes de stadging:– TNM

3 - le stade

Principes et buts de la classification TNM

• Refléte l’évolution de la tumeur: – T (taille de la tumeur)– N (Métastase ganglionnaire)– M (Métastase à distance)

• TNM et pTNM (rTNM)• Critères dépendant du site anatomique• Classification évolutive

Principes et buts de la classification TNM

• T (taille de la tumeur)– T0: pas de tumeur primitive– Tis: Carcinome in situ– T1 - T4: dimension ou extension maximale de

la tumeur

Principes et buts de la classification TNM

• N (métastase ganglionnaire régionale):

– Nombre et/ou siège des ganglions envahis:– N0, N1, N2, Nx

Principes et buts de la classification TNM

• M: métastase à distance– M0: pas de métastase– M1: métastase à distance– Mx: métastase non évaluable

• Stade: (I, II, III, IV)– en fonction du TNM

Tumeurs multiples: la plus péjorative

Principes et buts de la classification TNM

• Intêrets:– Précis: T x 4, N x 3, M x 2 = 24 catégories– Valeur pronostique pour la plupart des tumeurs– définit des groupes homogènes de survie

• Limites:Classification pTNM dépend de :

– l’extension de la résection surgicale – exhaustivité de l’analyse pathologique

Tumeurs urothéliales vésicales

• Stade tumoral

Cancer colo-rectal

A B Tis T1 T2 T3 T4

Pathologie Moléculaire

• Aide aux choix thérapeutiques :– Index de Prolifération cellulaire (Ki-67)– Instabillité microsatellitaire (MSI)– Sensibilité aux thérapeutiques ciblées

• Récepteurs aux facteurs de croissance (c-erb2)- Angiogenèse…..