Actualité du THM

Christian Jamin

jamin.ch@gmail.com

WHI (œstroprogestatifs)

+8

K sein

IdM

+7

K colon

-8

TEV

+18

AVC

+8

fractures

-40

0 0

K endo mortalité

f

Pour 10 000 fem/an

WHI 2 incidence annuelle pour 10000 femmes

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

IdM TEV K

colon

frac

ver

ECE

placebo

-5 +12 +7 -6 -16 -6 -6

+2

AVC K

sein

frac

fem

morts

D’après WHI,JAMA,2004;291:1701-12

Bénéfices

Traitement du syndrome climatérique Oui

Libido oui tibolone

Prévention de la perte osseuse et du risque fracturaire Oui

Amélioration de la qualité de vie Oui

Effets cutanés génitaux Oui

Prévention du cancer du colon Oui avec EP et tibolone; Non avec E

F 53 ans

F 24 kg/m²

F 80%

F 90% post ménopause immédiate

Jamin enquête Anna

n=3000

TEV

Incidence des accidents thrombo- emboliques suivant l'âge et le sexe

0

600

500

200

Male Patients Female Patients

0-9 10-19 20-29) 30-39 40-49 >80

Anderson Arch Intern Med 1991, 151,933-8

50-59 60-69 70-79

400

300

100

Incid

ence R

ate

per

100 0

00

Canonico J Thrombosis Haemostasis 2006 ; 4: 1259-65

RTEV en fonction du poids et de la voie

d’administration des estrogènes Etude ESTHER 2006 : cas (253) - témoins (597)

1

5,4

14,1

2,1 1,2

5,9

20,6

4,0 4,8

88,1

7,8

2,1

2,1

0,7

10,2

2,9 2,7

11,7

3,0

4,5

1,7

5,8

1,5

30,2

3,5

Estrogènes

oraux

Non

traitées Estrogènes

cutanés

Non

traitées

Non

traitées

IMC<25 25 ≤IMC<30 IMC ≥30

Ris

qu

e r

ela

tif

exp

rim

é e

n O

dd

s r

ati

o

OR

et

IC 9

5%

Estrogènes

cutanés

Estrogènes

cutanés

Estrogènes

oraux Estrogènes

oraux

Etude ESTHER 2005 : cas - témoins

1 1,2

25,5

4,1

2,3

7,4

95

Sans

traitement

Ris

qu

e r

ela

tif

exp

rim

é e

n O

dd

s r

ati

o

OR

et

IC 9

5%

9,9

2,0

6,9

4,4

1,8

0,8

4,1

Estrogènes

oraux

Estrogènes

cutanés

Estrogènes

oraux

Estrogènes

cutanés

RTEV suivant la voie d’administration des estrogènes chez les femmes porteuses ou non

d’une anomalie de la coagulation

Straczek Circulation 2005; 112: 3495-500

Femmes sans anomalies

7,1

2,4

Sans

traitement

Femmes avec anomalies

THS et risque TEV: impact du

progestatif associé aux estrogènes

Etude ESTHER 2005 : cas (253) - témoins (597)

1 0,9

4,9

1,0

1,8

0,6

8,2

Non

traitées

Ris

qu

e r

ela

tif

exp

rim

é e

n O

dd

s r

ati

o

OR

et

IC 9

5%

5,9

1,7

2,9

3,2

2,0

0,4

0,6 1,2

0,3

Estrogènes oraux +

progestatif Estrogènes cutanés +

progestatif norprégnane

Estrogènes cutanés +

progestatif prégnane Estrogènes cutanés +

Progestérone naturelle

micronisée

Estrogènes cutanés

seuls

Canonico, the ESTHER study. 11th World Congress on the menopause : In : 11th World congress on the

Menopause ; Buenos Aires, October 18-22 2005. Climacteric 2005 ; 8 (suppl 2) : 125 (abst 0182)

Infarctus

WHI(s):RR de coronaropathies ECE+ MPA

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

E+P E global

<10 ans

10-19 ans

>20

Rossouw JAMA 2007;297:1465-77

* *

THM et marqueurs de l’inflammation

-40

-20

0

20

40

60

80

100

E + P > 60 ans et

ménop ancienne

CRP

ICAM

VCAM

E Selectine

thrombomoduline

IL6

Raloxifene et tibolone sans effets

Vitale Ménopause 2005;12:552-8

Risque coronarien sous THM

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

OR

oral seul

cut seul

oral comb

cut comb

tibolone

*

Lokkegaard Eur Haert J 2008

N=69 8098 age 51-69 ans suivi 1995-2001 IdM4 947 étude cas-contrôles

Œstrogènes Oraux Cutanés

> CRP = oxydation LDL > TIMP >MMP >Facteur VII > facteur Willbrand > triglycérides < taille des LDL >insulino résistance fortes doses >> HDL <masse musculaire

=CRP < oxydation LDL < TIMP =MMP = facteur VII = facteur Willbrand < triglycérides > taille de LDL <insulino résistance > HDL > masse musculaire

Progestatifs et glycémie 2h après prise de glucose PEPI

0

2

4

6

8

10

CEE CEE-MPA cycl CEE-MPA cc CEE-MP

% C

han

ge c

om

pared

to P

laceb

o

Barrett-Connor Maturitas 1997; 27: 261-74

AVC

RR d’AVC: WHI

0

0,5

1

1,5

2

2,5

ECE +MPA ECE global

<10

10 à 19

>20

Rossouw, JAMA, 2007;297:1465-77

*

RR AVC suivant la voie d’administration

Renoux BMJ 2010,340

GPBB 15 710 cas 59 958 contrôles; 50-79 ans

Tibolone étude LIFT

0

0,5

1

1,5

2

2,5

RR

fract vert

non vert

K sein

K colon

AVC

IdM

TEV

Cumming NEJM 2008;359:697-708

* * * * * (1)

Randomisée vs placébo n= 4538 (1) Uniquement si >70 ans

RR de mortalité CV dans WHI

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

ECE+P ECE global

<10 ans

10 à 19

>20

Rossouw, JAMA, 2007;297:1465-77

Aucun chiffre n’est significatif

Cancer du sein

Association entre différents THS et risque de cancer du sein

Pas d’augmentation du risque de cancer du sein avec l’association œstrogènes-progestérone naturelle et retro progestérone

Sans exclusion des femmes traitées antérieurement

Fournier,Breast Canc Res Treat,2007;.

0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5

1,29

Estrogènes

seuls

+ progestérone micronisée

+ rétro progestérone

+ autres progestatifs de synthèse

1,0

1,16

1,69

Incidence du cancer du sein

dans l’étude Lift sous tibolone

Cumming NEJM2008;359:697-708

Eude randomisée double aveugle n=4538 age 60 à 85 ans

ETUDE E3N

Les E seuls et E+ P4 et E+dy ne modifient pas la réceptologies des cancers du sein observés

E+P artificiels augmentation des formes ER+ PR+ou-

Fournier J Clin Oncol in press

Etude E3N

Les E seul et E+P4 ne modifient la proportion canalaires lobulaires

E+dy augmentent les lobulaires

E+P artificiels augmentent canalaires mais surtout lobulaires

Fournier J Clin Oncol in press

Lithiases biliaires

Liu BMJ 2008 one line

Lithiases biliaires et THM

Morts attribuables pour 14000 par an

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

nb de morts mortsCV Morts K autres

total

<60

>60

Salpeter,J Gen Intern Med,2004;19:791-804.

Méta analyse des études randomisées de plus de 6 mois

Conclusions

La prise en charge hormonale de la ménopause et la prévention de l’ostéoporose sot validées par la l’AFSSAPS s’il existe un syndrome climatérique

Les accidents observés dans HERS et WHI sont liés à l’âge des patientes, au début tardif des traitements, à l’administration orale des œstrogènes et aux progestatifs artificiels

Traiter des patientes qui relèvent du traitement avec des traitements adaptés a un rapport bénéfice/risque favorable

On ne peut extrapoler les résultats des grands essais nord américains aux pratiques françaises