ORIENTATION ET CONDUITE A TENIR DEVANT UNE

HEMOPTYSIE

1 - Définition

• Émission de sang par la bouche en provenance des voies aériennes sous-glottiques lors d'un effort de toux

• Le sang est rouge vif (sauf en queue d'hémoptysie) car il est le plus souvent d'origine artérielle systémique

• Le sang est aéré et spumeux

1 - Définition (suite)

• 90% des hémoptysies sont liées à des anomalies de la circulation artérielle systémique bronchique ou non bronchique (artère sous clavière, mammaire interne)

• 5 à 10% des hémoptysies sont liées à des anomalies de la circulation artérielle pulmonaire

Anatomie des artères bronchiques

TBICD « complet » et deux TBICD « complet » et deux troncs bronchiques troncs bronchiques

gauchesgauches

Diagnostics différentiels • Hématémèse

• Émission de sang par la bouche en provenance des voies digestives lors d'un effort de vomissement - Le sang peut être noir car d'origine veineuse (varices oesophagiennes) ou rouge (ulcère gastrique)

• Le sang n'est pas aéré 

• Saignement d’origine ORL• Le sang est rouge vif

2 -  Gravité (1)

• Volume du saignementVolume du saignementL'asphyxie est la cause de la mort au cours des hémoptysies, et non le choc hémorragique

Faible abondance : crachats hémoptoïques < 50 Faible abondance : crachats hémoptoïques < 50 ml/24 hml/24 hMoyenne abondance : 1 verre (100 ml/24 heures)Moyenne abondance : 1 verre (100 ml/24 heures)Grande abondance : Plus de 200 ml/24 heuresGrande abondance : Plus de 200 ml/24 heures

Volume : critère subjectifVolume : critère subjectif

300-300-400cc400cc

120-150cc120-150cc< 5 cc< 5 cc

Échelle simple et reproductibleÉchelle simple et reproductible

2 -  Gravité (2)

• Terrain respiratoireTerrain respiratoireChez l'insuffisant respiratoire, un volume de saignement modéré peut entraîner une détresse respiratoire

 

2 -  Gravité (3)

En pratique  Mesurer et surveiller la quantité de

saignement par tranches horaires au moyen d’un crachoir par exemple

  Surveiller la tolérance respiratoire : Fréquence respiratoire, Oxymétrie de pouls, Gazométrie artérielle

3 -  Étiologies 3 -  Étiologies A - Hémoptysies d'origine bronchopulmonaire A - Hémoptysies d'origine bronchopulmonaire

• DégénérativesDégénératives• Dilatation des bronchesDilatation des bronches• BPCOBPCO

• TumoralesTumorales• Cancer bronchique primitifCancer bronchique primitif• Métastases endobronchiques (thyroïde, sein, Métastases endobronchiques (thyroïde, sein,

rein)rein)• Tumeur bénigne carcinoïde Tumeur bénigne carcinoïde

Hémoptysies d'origine Hémoptysies d'origine bronchopulmonairebronchopulmonaire

• TuberculoseTuberculose• Tuberculose pulmonaire bacillifère : phénomène Tuberculose pulmonaire bacillifère : phénomène

inflammatoire autour de la lésion ou anévrysme inflammatoire autour de la lésion ou anévrysme artériel sur artère bronchique ou pulmonaireartériel sur artère bronchique ou pulmonaire

• Séquelles de tuberculose : bronchectasies Séquelles de tuberculose : bronchectasies secondaires, colonisation d'une cavité résiduelle secondaires, colonisation d'une cavité résiduelle (aspergillome)(aspergillome)

• Autres causes infectieusesAutres causes infectieuses• BronchitesBronchites• Pneumopathies bactériennesPneumopathies bactériennes• Pneumopathies virales Pneumopathies virales

B - Hémoptysies d'origine cardiaque B - Hémoptysies d'origine cardiaque et vasculaireet vasculaire

• Embolie pulmonaireEmbolie pulmonaire

• Insuffisance ventriculaire gauche et Insuffisance ventriculaire gauche et rétrécissement mitralrétrécissement mitral

• Anévrysmes artério-veineux congénitaux Anévrysmes artério-veineux congénitaux (maladie de Rendu Osler) ou acquis(maladie de Rendu Osler) ou acquis

C - Hémoptysies d'origine traumatique C - Hémoptysies d'origine traumatique ou iatrogèneou iatrogène

• Traumatisme thoraciqueTraumatisme thoracique• Contusion pulmonaireContusion pulmonaire• Fracture bronchiqueFracture bronchique

• Corps étrangerCorps étranger

• AnticoagulantsAnticoagulants• Rechercher une cause localeRechercher une cause locale

4 -  EXAMENS COMPLEMENTAIRES (1)4 -  EXAMENS COMPLEMENTAIRES (1)RADIOGRAPHIE DU THORAXRADIOGRAPHIE DU THORAX

• Localisation : infiltrat ou granité localiséLocalisation : infiltrat ou granité localisé

• Lésion responsable du saignementLésion responsable du saignement

FIBROSCOPIE BRONCHIQUEFIBROSCOPIE BRONCHIQUE

• Confirme le diagnostic d'hémoptysieConfirme le diagnostic d'hémoptysie

• Localise le saignementLocalise le saignement

• Recherche la lésion responsable du saignementRecherche la lésion responsable du saignement

SCANNER THORACIQUESCANNER THORACIQUE

• Précise les données de la radiographie Précise les données de la radiographie

thoraciquethoracique

• Peut obtenir des informations sur le vaisseau Peut obtenir des informations sur le vaisseau

responsable du saignementresponsable du saignement

• Peut guider en cas d'embolisation artériellePeut guider en cas d'embolisation artérielle

4 -  EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2)4 -  EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2)

Artère pulmonaireArtère pulmonaire

4 - Prise en charge thérapeutique Hospitalisation pour bilan diagnostique

étiologique et thérapeutique

• Hémoptysie de faible abondance : Salle; urgence différée

• Hémoptysie de moyenne ou de grande abondance : Réanimation; bilan étiologique et localisation du saignement

Paraclinique : RP, Fibroscopie bronchique, TDM Thoracique, BKPrincipales causes : Tuberculose (séquelles et active); DDB; Aspergillome; Cancer bronchique

Objectifs thérapeutiques (1)Objectifs thérapeutiques (1)

• SymptomatiquesSymptomatiques• ASPHYXIE+++ASPHYXIE+++

Éviter l’inondation alvéolaireÉviter l’inondation alvéolaire • SPOLIATION SANGUINE, rareSPOLIATION SANGUINE, rare

Traiter l’anémie aiguë et/ou le choc Traiter l’anémie aiguë et/ou le choc hémorragiquehémorragique

Objectifs thérapeutiques (2)Objectifs thérapeutiques (2)

• ÉtiologiquesÉtiologiques• (préparation au) traitement de la (préparation au) traitement de la

causecause

Principes généraux : conditionnement du malade

1. Oxygénation2. Contrôle de l’hémorragie : traitement

vasoconstricteur endoscopique et/ou systémique• USI / Réanimation• Centre expérimenté• Équipe pluridisciplinaire : pneumologie /

réanimation / radiologie interventionnelle / chirurgie thoracique

Urgence vitale

Traitement symptomatique (1)1. Oxygène, SpO2 > 90%2. Perfusion : 2 voies veineuses (Bilan

biologique NFS Pla - TP TCA Fibrinogène - Groupe ABO Rh RAI)

3. Traitement local par fibroscopie bronchique• ASPIRATION• LAVAGE SERUM GLACE 4°C• XYLOCAINE ADRENALINEE• GLYPRESSINE

Traitement symptomatique (2)4. Vasoconstricteurs par voie générale

- GLYPRESSINE 1 mg toutes les 4 à 6 heures IV sur 10 minutes

- Effets secondaires : pâleur, crampes digestives, angor, HTA, bradycardie, hyponatrémie

Traitement étiologique

6. Occlusion artérielleArtères bronchiquesArtères pulmonaires (anévrysme artério-veineux)

7. Traitement de la cause Médical (cancer, tuberculose) Chirurgical

HVHVSS

Échecs de l’AEBSÉchecs de l’AEBS

1.1. Artériographie bronchique : 10%-20% Artériographie bronchique : 10%-20% des casdes cas

• absence d’HVSabsence d’HVS• impossibilité technique / instabilitéimpossibilité technique / instabilité• vasospasme (cathétérisme ou traitement vasospasme (cathétérisme ou traitement

vasoconstricteur)vasoconstricteur)• dissectiondissection

2.2. Embolisation artérielle : 10% - 20% Embolisation artérielle : 10% - 20% des casdes cas

• absence de contrôle immédiat du absence de contrôle immédiat du saignementsaignement

Facteurs de risque d’échec de Facteurs de risque d’échec de l’AEBSl’AEBS

LocalisationLocalisation• artères systémiques artères systémiques non bronchiques non bronchiques (ASNB) (ASNB) • artères pulmonairesartères pulmonaires

CauseCause• aspergillomeaspergillome• tuberculosetuberculose• cancercancer

Complications de l’AEBSComplications de l’AEBS

• Fréquence 5% - 10% des casFréquence 5% - 10% des cas• Complications mineures / majeures :Complications mineures / majeures :

• douleurs thoraciques; nécrose myocardiquedouleurs thoraciques; nécrose myocardique• dysphagiesdysphagies• épisodes neurologiques transitoires ou constituésépisodes neurologiques transitoires ou constitués• complications vasculaires autrescomplications vasculaires autres• paralysie diaphragmatiqueparalysie diaphragmatique

• Angioscanner mutibarette; Angioscanner mutibarette; microcathéter; équipe expérimentéemicrocathéter; équipe expérimentée

Intérêt du scanner thoraciqueIntérêt du scanner thoracique• Localiser le saignement Localiser le saignement • Visualiser directement les artères Visualiser directement les artères bronchiques et systémiques non bronchiques et systémiques non bronchiques : ostium, trajet, taille bronchiques : ostium, trajet, taille

• Étiologie du saignementÉtiologie du saignement• Éliminer une autre cause au saignement Éliminer une autre cause au saignement qui n’impliquerait pas un geste d’AEBS qui n’impliquerait pas un geste d’AEBS (atteinte artérielle pulmonaire)(atteinte artérielle pulmonaire)

• Évaluer l’opérabilité et la résécabilité Évaluer l’opérabilité et la résécabilité chirurgicalechirurgicale

Khalil, AJR in pressKhalil, AJR in press

Apport du scanner thoraciqueApport du scanner thoracique

PREPARATION D’UNE CHAMBRE POUR UNE

HEMOPTYSIE 

Matériel à oxygène

• Manomètre à O2 avec barboteur pour humidification (eau stérile et humipack)

• Lunettes, masque à haute concentration, sonde à O2, ballon O2.

• Respirateur en cas de besoin (prêt et vérifié) avec filtre et raccord machine

Matériel d’aspiration

• 2 systèmes d’aspiration bronchique : • 1 monté avec poche de 2L eau stérile

avec bétadine et stop-vide• 1 poche d’1L présente dans la

chambre

• Sondes d’aspiration bronchique

• Canule d’aspiration buccale « yankauer »

Matériel pour perfusion• Voies d’abord veineuses (cathlons-compresses

stériles-opsites-bétadine-tubulures)• Pousse seringue 2 voies branchées• Plateau Glypressine :

• 2 flacons de Glypressine• prolongateur pousse-seringue (connectube• seringue 50cc (BD 50 ml) petit embout• 1 ampoule de sérum physiologique 20cc• compresses stériles• aiguilles (pompeuses)

Autre matériel • Crachoirs (vert) pour quantifier • Sopalin• Masque (pour prévention d’une

transmission BK)• Chariot de fibroscopie prêt à être utilisé• Chariot d’urgence à proximité• Scope et capteur O2 jetable• Sonde à ballonnet

S’assurer que

• La tête de lit soit démontable

• Le frigo contient des ampoules et poches de sérum physiologique glacées

• Le patient a une carte de Groupe RH et des RAI de moins de 72 H