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UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
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ANNEE 2011 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : DES de Chirurgie Générale
DESC de Chirurgie Vasculaire ------------
Présentée et soutenue publiquement le 7 Octobre 2011
A Créteil ------------
Par M. BROSSIER Julien
Né le 10 Novembre 1980 à Vincennes
------------
NOUVELLES TENDANCES BACTERIOLOGIQUES DANS LES ANEVRYSMES INFECTIEUX PRIMITIFS AORTO-ILIAQUES : EXPERIENCE DE L’HOPITAL HENRI MONDOR PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA M. BECQUEMIN Jean-Pierre BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
DIRECTEUR DE THESE : M. DESGRANGES Pascal
Signature du Cachet de la bibliothèque Président de thèse universitaire
2
Remerciements A Mr le Professeur Jean-Pierre Becquemin,
Merci de me faire l’honneur d’être le Président de ma thèse.
Vous m’avez fait découvrir la chirurgie vasculaire pendant mon
externat, et prodiguer votre enseignement pendant mon internat.
Soyez assuré de ma sincère reconnaissance et de mon
admiration.
A Mr le Professeur Pascal Desgranges,
Merci d’avoir dirigé ce travail : de ton aide précieuse, de tes
conseils, de ta ténacité et de ton expertise sans lesquels il n’aurait
jamais aboutit.
Merci de m’avoir donner l’envie d’être chirurgien vasculaire (sans
toi j’aurai probablement choisi une autre voie), et de m’avoir
enseigner cette si belle spécialité.
Merci pour ta bonne humeur et ta convivialité.
Comme dirais Marco : « Un Sourgicel bibi… »
Je te témoigne à mon tour toute ma reconnaissance et mon plus
grand respect.
3
A Mr le Professeur Eric Allaire,
Merci de me faire l’honneur d’être membre du jury.
Merci de m’avoir fait découvrir la recherche, de m’avoir prodigué
tes conseils, et de m’avoir soutenu pendant mon année de Master.
Reçois toute ma gratitude et ma sympathie.
A Mr le Docteur Jean Marzelle,
Pour avoir accepté d’évaluer ce travail.
Pour ta collaboration précieuse et ta patience (avec mon anglais
déplorable…) dans l’élaboration de ce travail et sa publication.
Pour ton savoir et ta volonté de le transmettre.
Reçois toute ma reconnaissance.
A Mr le Docteur Philippe Lesprit,
Pour votre collaboration à ce travail en apportant toute votre
expertise en Infectiologie et en Bactériologie.
Pour avoir accepté de juger cette thèse.
Veuillez trouver dans cette thèse l’expression de ma profonde
reconnaissance.
4
A mes maitres d’internat, Chefs de service,
Docteur Alain Asselineau
Professeur Sidney Houry
Docteur Régine Richet
Professeur Edouard Kieffer
Professeur Jean-Pierre Becquemin
Professeur Guy Lesèche
Professeur Jean-Noël Fabiani
Professeur Olivier Goeau-Brissonnière
Professeur Philippe Dartevelle
Pour m’avoir accueilli dans leurs services respectifs.
5
A ceux qui m’ont enseigné la chirurgie :
Professeur Marc Coggia
Professeur Pierre Julia
Professeur Yves Castier
Professeur Alain Barrier pour ses « Lumière !!!!!!!!!!!!!! »
Professeur Elie Fadel
Docteur Alcide Tognon
Docteur Laurent De Crepy
Docteur Fady Francis
Docteur Pierre Cerceau
Docteur Susanna Salvi
Docteur Paul Achouh
Docteur Sacha Mussot
Docteur Dominique Fabre
Docteur Boriana Petkova
Docteur Olaf Mercier (qui m’a donné l’envie de faire de la chirurgie
vasculaire pendant mon externat)
6
A mes anciens chefs :
Charaf AZMY
Julien Gaudric
Geoffroy De Wailly
Nicolas Louis
Fabrice Schneider et sa délicatesse
Jean-Michel Maury et sa bonne humeur
Nikolaos Paraskevas « t’inquiète prends une étiquette… »
Jérôme Jouan
Léonora du Puy-Montbrun
Jean-Marc Alsac
Nelson Sepulveda
Clément Capdevila
Raphaël Coscas
Ciprian Pricopi
A mes compagnons d’internat,
Salma, Rabih, Caroline, Quentin, Amélie, Maxime, Romain, Sarah, Paul,
François, Benjamin, Julien, Nathalie, Khaled, Ali, Paul, Ludovic, Pierre,
Marine, Vidal, Thérésa, Marine,… Pour ces tous ces bons moments
passés pendant cet internat.
7
A mes compagnons de faculté,
Marie-Aude, pour ta bonne humeur et ton sourire…
Sandrina, pour ta gentillesse,
Thomas,
Sébastien,
Brice,
François-Xavier,
Ariane,
Orianne,
David,
Françoise (Framboise),
Edwin,
Christophe,
Buzz,
Salomé, Claire et Sophie
Pour ces six années passées ensemble et les soirées qui les ont
accompagnées…
8
A ma mère,
Pour m’avoir soutenu et supporté pendant toutes ces années…
A mon père, Cathy et Julie
Pour votre soutien malgré la distance qui nous sépare,
A Jérôme, mon frère, Sophie, Thomas et Jeanne (et bientôt la
troisième…)
Pour tout le bonheur que vous m’avez apporté pendant toutes ces
années…
A mes grand-parents, mes tantes et oncles, mes cousins et ma cousine
Claire,
A mes beaux-parents, mon beau frère Thomas et ma belle sœur Manou,
Pour m’avoir accueilli dans votre famille et m’avoir soutenu,
9
Enfin, A toi, Amélie,
Tu es l’amour de ma vie,
Merci pour ton soutien et ta compréhension pendant les moments
difficiles,
Et pour le plus beau cadeau que tu aies pu me faire, Gabriel, notre
fils…
10
Table des matières
Remerciements.......................................................................................... 14
Résumé ............................................................................................................. 13
I. INTRODUCTION ....................................................................................... 14
A. Epidémiologie, physiopathologie ......................................................................... 14
B. Diagnostic .............................................................................................................. 15
1. Clinique ................................................................................................................ 15
2. Radiologique ........................................................................................................ 15
3. Bactériologique ..................................................................................................... 15
C. Traitement .............................................................................................................. 16
1. Traitement médical ............................................................................................... 16
2. Traitement chirurgical ........................................................................................... 16
D. Pronostic ................................................................................................................ 17
E. Objectifs de l’étude ................................................................................................ 17
II. MATERIELS ET METHODES ............................................................ 19
A. Critères d’inclusion................................................................................................ 19
B. Critères de non-inclusion ...................................................................................... 19
C. Recueil des données ............................................................................................. 20
D. Analyse statistique ................................................................................................ 21
III. RESULTATS ............................................................................................. 22
A. Présentation clinique ............................................................................................. 22
B. Imagerie préopératoire .......................................................................................... 23
C. Résultats bactériologiques ................................................................................... 26
11
D. Constatations peropératoires ............................................................................... 27
E. Traitement chirurgical ........................................................................................... 28
F. Antibiothérapie ....................................................................................................... 29
G. Résultats à court terme ......................................................................................... 29
H. Résultats à long terme .......................................................................................... 31
IV. DISCUSSION ............................................................................................ 34
V. CONCLUSIONS ....................................................................................... 37
Annexe .............................................................................................................. 38
Tableau récapitulatif ...................................................................................................... 38
Article paru dans l’EJVES en Novembre 2010 ............................................................. 40
Références bibliographiques ........................................................ 47
12
Table des illustrations
Tableau 1. Principales caractéristiques des patients ............................................ 23
Figure 1. Anévrysme rompu dans la plèvre ........................................................... 24
Figure 2. Anévrysme sacciforme de l’aorte thoracique descendante .................... 24
Figure 3. Abcès du muscle psoas droit ................................................................ 25
Figure 4. Paroi aortique avec des bulles de gaz (flèches blanches)...................... 25
Tableau 2. Résultats des examens d’imagerie préopératoire ............................... 26
Tableau 3. Résultats bactériologiques .................................................................. 27
Figure 5. Courbe de survie à 4 ans ....................................................................... 33
Figure 6. Courbe de survie sans complication vasculaire à 5 ans ......................... 33
Tableau récapitulatif (annexe) ......................................................................... 38
13
Résumé Objectifs : Evaluer les germes responsables et les résultats de la chirurgie chez des
patients ayant des anévrysmes infectieux primitifs aorto-iliaques, traités dans notre
établissement.
Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur des patients traités dans un
hôpital universitaire entre 1992 et 2009.
Résultats : Nous avons identifié 26 patients (âge moyen de 63 ans) avec des
anévrysmes infectés de l’aorte (thoracique descendante, n=2 ; thoraco-abdominale,
n=3 ; suprarénale, n=2 ; sous rénale, n=15) ou des artères iliaques (n=4). Parmi eux,
22 étaient symptomatiques, incluant 13 patients avec des anévrysmes rompus. Les
germes responsables, identifiés chez 25/26 patients, étaient Campylobacter fetus,
n=6; Streptococcus pneumoniae, n=4; Listeria, n=3; Mycobacterium tuberculosis,
n=3; Salmonella, n=2; Staphylococcus aureus, n=1; et d’autres n=8. 10 patients
(38,4%) étaient considérés immunodéprimés. Une revascularisation in situ a été
réalisée chez 23 patients (10 allogreffes, 9 prothèses, 2 veines fémorales
superficielles et 2 endoprothèses), et un pontage extra-anatomique chez 3 patients.
La mortalité hospitalière était de 23% (17,4% dans le groupe in situ, 66,7% dans le
groupe extra-anatomique, χ2 Yates, P=0,24). Durant le suivi des 20 survivants (suivi
moyen de 46 mois), il y a eu deux décès non liés à l’infection (à 5 et 26 mois) et 6
(30%) complications vasculaires.
Conclusions : Le spectre bactériologique des anévrysmes infectieux primitifs aorto-
iliaques est plus large que précédemment rapporté. La disponibilité de nouveaux
tests diagnostiques et l’augmentation de la prévalence de l’immunodépression
peuvent expliquer ces résultats.
Mots clés : Anévrysme infectieux, Anévrysme de l'aorte, Anévrysme de l'artère
iliaque, Infection, Bactériologie
14
I. INTRODUCTION
Les anévrysmes infectieux primitifs de l’aorte et des artères iliaques constituent une
pathologie rare (1, 2), qui pose des défis aux chirurgiens vasculaires, car ils sont
associés à un taux élevé de morbi-mortalité. La première description d’un anévrysme
infectieux fut publiée par Irvine en 1878 (3) ; il s’agissait d’un anévrysme infectieux
du tronc cœliaque chez un patient ayant une pyélonéphrite et une suppuration
extensive des tissus rétropéritonéaux. Le premier traitement chirurgical d’un
anévrysme infectieux de l’aorte fut réalisé par Sower (4) en 1962.
A. Epidémiologie, physiopathologie
Les anévrysmes infectieux primitifs de l’aorte ne représentent que 1 à 3% des
anévrysmes de l’aorte. Parmi les anévrysmes infectieux, c’est la deuxième
localisation par ordre de fréquence après l’artère fémorale. L’âge moyen de survenue
est compris entre 60 et 75 ans (5), comparable à celui de la pathologie anévrysmale.
Les facteurs de risque couramment rencontrés (2) chez les patients atteints
d’anévrysmes infectieux sont :
- l’athérosclérose,
- une anomalie artérielle congénitale,
- un diabète,
- une immunodépression (tel un cancer, un déficit immunitaire, ou la prise d’une
thérapie immunosuppressive)
- un antécédent de procédure endovasculaire.
Les anévrysmes infectieux primitifs de l’aorte sont secondaires soit à l’infection d’un
anévrysme préexistant soit à une aortite bactérienne.
Les germes les plus fréquemment retrouvés sont les salmonelles, les
staphylocoques, et les streptocoques. Par ailleurs, d’autres germes ont été décrits
dans la littérature mais ils font souvent l’objet de « case reports » ou sont en très
faible proportion dans les séries plus importantes.
15
B. Diagnostic
1. Clinique
Classiquement, les symptômes d’un anévrysme infectieux de l’aorte associent une
douleur abdominale et/ou lombaire à un syndrome infectieux. Hsu en 2002 (6)
rapporte des taux de 79% de douleurs abdominales ou lombaires, de 89% de fièvre
et de 89% d’hyperleucocytose. Un ou plusieurs de ces symptômes peuvent être
absents au moment du diagnostic. Par ailleurs, les anévrysmes infectieux peuvent
être totalement asymptomatiques et découverts soit lors d’un examen
complémentaire, soit lors d’une chirurgie programmée, et enfin à l’occasion d’une
rupture, celle-ci étant le mode de révélation des anévrysmes infectieux de l’aorte
dans à peu près 25% des cas (2, 6).
2. Radiologique
La tomodensitométrie (TDM) et l’Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) sont
les examens de choix pour faire le diagnostic des anévrysmes infectieux (7, 8). Le
seul signe qui serait pathognomonique est la présence de gaz dans la paroi de
l’anévrysme (5). Les signes évoquant un anévrysme aortique infectieux sont une
augmentation rapide du diamètre anévrysmal, un anévrysme sacciforme, des parois
aortiques irrégulières et festonnées avec éventuellement la présence d’un abcès,
une lyse vertébrale, une collection rétropéritonéale (en l’absence de rupture).
3. Bactériologique
Afin d’identifier les germes responsables de l’anévrysme infectieux, il faut réaliser
des hémocultures en pré-, per- et postopératoires, ainsi que des prélèvements
peropératoires du thrombus, de la paroi aortique et des tissus entourant l’anévrysme.
Il est indispensable de réaliser ces examens en milieu aérobie et anaérobie. Il faut
rechercher une infection opportuniste dans le cadre d’un terrain immunodéprimé,
comme par exemple une aspergillose ou une tuberculose. Cependant, l’interprétation
des résultats de ces prélèvements doit être rapportée à la clinique. En effet il a été
rapporté que 10 à 25% des cultures de thrombus anévrysmal étaient positives (9).
16
C. Traitement
Le traitement des anévrysmes infectieux primitifs de l’aorte associe un traitement
médical à un traitement chirurgical, ceux-ci étant réalisés en milieu spécialisé
(service de chirurgie vasculaire ou de réanimation).
1. Traitement médical
Il est constitué tout d’abord par un traitement antibiotique à large spectre par voie
intraveineuse, débuté après les premières hémocultures et secondairement adapté
aux résultats des examens bactériologiques. La durée de l’antibiothérapie
préopératoire peut aller jusqu’à 6 semaines si elle permet le contrôle de l’infection
(apyrexie, régression de l’hyperleucocytose et absence de signes de rupture). Par
contre la durée du traitement antibiotique en postopératoire n’est pas clairement
définie, allant de 6 semaines à un traitement à vie selon les auteurs (10).
2. Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical des anévrysmes infectieux de l’aorte est indispensable du
fait de leur évolution vers la rupture. Deux types de revascularisation existent : la
revascularisation in situ et le pontage extra-anatomique. Malgré le fait que la plupart
des auteurs recommandent, à l’heure actuelle, la technique in situ, le choix entre ces
deux techniques reste malgré tout controversé. En tous cas, quel que soit le type
d’intervention choisie, le traitement chirurgical implique un débridement extensif des
tissus infectés associés à des prélèvements bactériologiques peropératoires. La
plupart des auteurs recommandent aussi de recouvrir la prothèse, surtout si
l’infection locale est sévère, soit par épiplooplastie, soit par fermeture directe du
rétropéritoine (11).
La revascularisation extra-anatomique consiste en un pontage (croisé fémoro-
fémoral, aorte thoracique descendante-artères fémorales, ou axillo-bi-fémoral)
associé à un temps de débridement large et de ligature aortique (réalisée soit avant
soit après le pontage). Cette revascularisation est surtout recommandée en cas
d’infection sévère de l’aorte abdominale sous rénale et/ou des artères iliaques.
17
Les indications admises de la revascularisation in situ sont tout d’abord les
anévrysmes de localisation sus rénale, pararénale et thoraco-abdominale.
Concernant les anévrysmes de l’aorte abdominale sous rénale, elle est
recommandée en cas d’infection peu sévère, dans le cas contraire il existe un risque
non négligeable d’infection secondaire (2). La technique de revascularisation in situ
consiste en la réalisation soit d’un patch d’angioplastie, soit d’un pontage. Les
matériaux utilisés sont :
- les prothèses standards (Dacron, polytétrafluoroéthylène, PTFE) ;
- les prothèses « résistantes » aux infections (prothèses standards imprégnées
de Rifampicine, prothèses imprégnées de sels d’argent) (12, 13) ;
- Les allogreffes aortiques (11, 14-16) dont l’utilisation est limitée par la pénurie
des greffons ;
- Les autogreffes veineuses (veine grande saphène, veine fémorale
superficielle) (17-19).
Les endoprothèses aortiques sont utilisées depuis quelques années, mais leurs taux
de mortalité et de réinfection élevés, décrits dans la littérature (20-23), ne permettent
pas de les recommander de première intention.
D. Pronostic
Alors qu’il y a quelques années, les anévrysmes infectieux primitifs de l’aorte et des
artères iliaques étaient grevés d’une mortalité proche de 100%, cette mortalité à
l’heure actuelle est estimée entre 5 et 36% suivant les séries (2, 6, 11, 24). Les
facteurs de bon pronostic reconnus sont un diagnostic précoce, l’absence de rupture
et une antibiothérapie adaptée, associée à un traitement chirurgical. Par contre, il est
difficile de préciser le rôle de la localisation et du type de revascularisation, sur la
survie, du fait d’un manque d’homogénéité des séries publiées.
E. Objectifs de l’étude
Des données provenant de notre établissement suggèrent des changements, depuis
quelques années, des germes responsables des anévrysmes infectieux primitifs de
l’aorte et des artères iliaques (25, 26).
18
L’objectif de cette étude était de rapporter notre expérience avec les patients traités
pour des anévrysmes infectieux primitifs aorto-iliaques sur une période de 17 ans,
dans le but d’évaluer les agents pathogènes et les résultats de la chirurgie.
19
II. MATERIELS ET METHODES
Nous avons identifié tous les patients pris en charge pour un anévrysme infecté
primitif de l’aorte, après la naissance de l’artère sous-clavière gauche, ou iliaque,
dans le service de Chirurgie Vasculaire du Centre Hospitalo-Universitaire Henri
Mondor (Créteil, France) entre 1992 et 2009.
A. Critères d’inclusion
L’infection primitive d’un anévrysme aorto-iliaque était diagnostiquée chez les
patients qui présentaient :
(1) des preuves cliniques d’infection (fièvre, douleurs, et hyperleucocytose), et
(2) la présence d’inflammation et/ou de pus en peropératoire, et
(3) des hémocultures et/ou des cultures de la paroi anévrysmale positives.
Les patients qui avaient des cultures bactériologiques négatives étaient aussi inclus
s’ils présentaient des constatations peropératoires convaincantes d’infection, de la
fièvre dont l’origine était inconnue, et s’ils avaient reçu au moins une semaine de
traitement antibiotique en préopératoire.
Enfin, les patients traités par voie endovasculaire étaient inclus s’ils avaient des
symptômes cliniques suggestifs, des hémocultures positives et des signes d’infection
sur les examens d’imagerie (tomodensitométrie, imagerie par résonnance
magnétique) : une augmentation rapide du diamètre anévrysmal ; un anévrysme
sacciforme ; une paroi artérielle irrégulière et festonnée ; des images d’abcès, de
lyse vertébrale ou de collection rétropéritonéale sans signe de rupture ; la présence
de gaz dans la paroi aortique.
B. Critères de non-inclusion
Les patients n’étaient pas inclus s’ils présentaient :
- des anévrysmes de l’aorte ascendante, de l’arche aortique, ou des branches de
l’aorte ;
- des infections de prothèses ;
- ou des cultures positives de la paroi anévrysmale sans signes d’infection active.
20
C. Recueil des données
Les données de l’étude ont été collectées par l’intermédiaire d’une analyse
rétrospective de la base de données prospective du service de Chirurgie Vasculaire
du CHU Henri Mondor. Des données supplémentaires ont été obtenues à partir des
dossiers médicaux des patients.
Les données suivantes ont ainsi pu être recueillies :
- l’âge au moment de la chirurgie
- le sexe
- la localisation de l’anévrysme infecté
- la présentation clinique : douleurs, fièvre, une hyperleucocytose et le taux de C-
réactive protéine (CRP), considéré comme élevé s’il était deux fois supérieur au
taux de base
- les facteurs de risques d’athérosclérose : hypertension artérielle (HTA),
hypercholestérolémie, tabagisme, obésité, antécédents de maladie
cardiovasculaire
- les facteurs de risques d’infection majeure : le diabète, une immunodépression
(liée à un cancer, à une thérapie immunosuppressive, ou à la prise de
corticoïdes au long cours)
- un antécédent d’infection récente
- les résultats des hémocultures et des prélèvements bactériologiques
peropératoires avec la caractérisation des germes retrouvés
- les résultats des examens d’imageries
- les constatations peropératoires
- les techniques chirurgicales réalisées (reconstruction in situ ou pontage extra
anatomique, débridement, couverture du pontage, gestes vasculaires et
abdominaux associés), ainsi que les matériaux utilisés pour la réalisation des
pontages
- la durée de l’antibiothérapie (en pré et postopératoire, par voie intraveineuse et
orale)
- la mortalité en postopératoire et à long terme
- et les complications chirurgicales à court et à long terme, y compris les infections
de prothèse et les signes persistants d’infection.
21
Les données du suivi ont été obtenues à partir des dossiers de consultations des
patients. Les résultats des examens d’imagerie (échodoppler, tomodensitométrie,
imagerie par résonnance magnétique) et des analyses de sang (par exemple, la
numération formule sanguine et le taux de C-réactive protéine) ont ainsi pu être
recueillis. Les renseignements, à propos des patients décédés pendant le suivi, ont
été obtenus à partir des rapports d’autopsie, des certificats officiels de décès et par
l’entretien avec les médecins ou la famille du patient.
D. Analyse statistique
Les variables quantitatives sont présentées sous forme de moyenne associée aux
valeurs minimale et maximale.
Les variables qualitatives sont exprimées en pourcentage de sujets dans chaque
catégorie et comparées entre elles par un test de χ2 avec la correction de Yates.
L’analyse de survie et la récidive d’infection dans le cadre du suivi fait appel à la
méthode de Kaplan-Meier.
Une valeur de p inférieure ou égale à 0,05 était considérée comme statistiquement
significative.
22
III. RESULTATS
De mars 1992 à Avril 2009, 26 patients ayant un anévrysme infectieux primitif de
l’aorte ou des artères iliaques ont été pris en charge dans notre établissement. Le
tableau en annexe présente les principaux symptômes, micro-organismes,
caractéristiques de l’anévrysme, traitements et résultats.
A. Présentation clinique
Il y avait 19 hommes et 7 femmes (sex ratio de 2,71:1) avec un âge moyen de 63
ans (allant de 23 à 86 ans). Le Tableau 1 résume les caractéristiques cliniques, les
résultats biologiques et les comorbidités, détaillées ci-dessous.
Vingt et un patients (80%) se sont présentés avec de la fièvre et 22 (84,6%) avec
des douleurs. Trois patients (11,5%) étaient en état de choc hémorragique à leur
admission, tandis que 3 patients (11,5%) étaient en insuffisance rénale aigüe et 1
patient (3,8%) en détresse respiratoire.
Concernant les résultats biologiques, 16 patients (61,5%) avaient une
hyperleucocytose et 13 (50%) un taux de C-réactive protéine élevé.
Dix patients (38,4%) étaient considérés comme immunodéprimés : 7 (26,9%) avaient
un cancer, 2 (7,6%) recevaient une thérapie immunosuppressive (dans le cadre
d’une transplantation cardiaque pour l’un et d’une transplantation rénale pour l’autre),
et un patient (3,8%) prenait une corticothérapie au long cours pour une altération de
l’état général et des adénopathies intra-abdominales. Par ailleurs 6 patients (23%)
avaient un diabète, et 23 (88,4%) avaient au moins un facteur de risque
cardiovasculaire, ou un antécédent de maladie cardiovasculaire.
Enfin, une précédente admission à l’hôpital a été notée chez trois patients (11,5%) :
un patient avait un abcès de la jambe à Staphylococcus aureus, un autre avait une
néphropathie à Aspergillus après une transplantation cardiaque, et le dernier avait
une endocardite à Streptococcus pneumoniae un mois avant son admission pour
anévrysme infecté. Dans ces trois cas, nous avons retrouvé les mêmes micro-
organismes dans les anévrysmes infectés.
23
Tableau 1. Principales caractéristiques des patients.
N Pourcentage
Présentation clinique
Fièvre 21 80%
Douleur 22 84.6%
Choc hémorragique 3 11.5%
Insuffisance rénale aigüe 3 11.5%
Détresse respiratoire 1 3.8%
Immunodépression 10 38.4% Cancer 7 26.9% Thérapie immunosuppressive 2 7.6% Corticothérapie au long cours 1 3.8%
Diabète 6 23%
Facteurs de risque cardiovasculaire 23 88.4%
Analyses biologiques
Hyperleucocytose 16 61.5%
Taux élevé de CRP 13 50%
CRP : C-réactive protéine
B. Imagerie préopératoire
Une imagerie préopératoire a été réalisée chez tous les patients, soit par
tomodensitométrie (n=24), soit par Imagerie par Résonnance Magnétique (n=2). Le
tableau 2 énumère les principaux résultats détaillés ci dessous.
Concernant les caractéristiques des anévrysmes sur l’imagerie, il y avait 11
anévrysmes rompus (42%) (Figure 1) dont 6 (23%) étaient contenus, et 15
anévrysmes (58%) non rompus. Six patients (23%) avaient un anévrysme sacciforme
(Figure 2).
24
Figure 1. Anévrysme rompu dans la plèvre.
Figure 2. Anévrysme sacciforme de l’aorte thoracique descendante.
25
Chez trois patients (11,5%) un ou plusieurs abcès péri-aortiques ont été retrouvés
(Figure 3). Enfin chez 2 patients (7,6%), du gaz a été retrouvé dans la paroi du mur
anévrysmal (Figure 4).
Figure 3. Abcès du muscle psoas droit.
Figure 4. Paroi aortique avec des bulles de gaz (flèches blanches).
26
Les anévrysmes étaient situés au niveau des artères iliaques chez 4 patients
(15,3%) et au niveau de l’aorte abdominale sous rénale chez 15 patients (58%). Un
patient (3,8%) avait un anévrysme para rénal traité par lombotomie, et un autre
(3,8%) un anévrysme supra rénal traité par une thoraco-phréno-laparotomie. De
plus, chez 3 patients (11,5%), l’anévrysme concernait l’aorte thoraco-abdominale, et
chez 2 patients (7,6%), les anévrysmes étaient limités à l’aorte thoracique
descendante. Il est à noter qu’un seul patient présentait une double localisation : il
avait un anévrysme infecté sacciforme de l’aorte thoraco-abdominale associé à un
anévrysme sacciforme de l’artère fémorale commune gauche.
Tableau 2. Résultats des examens d’imagerie préopératoire.
Imagerie préopératoire n Pourcentage
Rompus 11 42%
Rupture contenue 6 23%
Non rompus 15 58%
Anévrysme sacciforme 6 23%
Abcès 3 11.5%
Gaz dans la paroi aortique 2 7.6%
C. Résultats bactériologiques
Des cultures positives ont été obtenues à partir de la paroi anévrysmale ou des
tissus environnants chez 22 patients (84,6%) et à partir des hémocultures chez 16
patients (61,5%). Au total, 25 patients (96%) avaient au moins une culture positive.
Le patient, chez qui ni les hémocultures ni les cultures de la paroi anévrysmale
n’avaient pu mettre en évidence de germes, avait un diagnostic de Fièvre Q établit
par des tests sérologiques préopératoires (27).
Le tableau 3 énumère les principaux germes retrouvés. Les autres germes retrouvés
étaient : Proteus Mirabilis (n=1), Aspergillus (n=1), Enterococcus faecalis (n=1),
Haemophilus influenzae (n=1), Corynebacterium (n=1), Coxiella Burnetii (n=1), et
Escherichia coli (n=1).
27
Il est à noter que, chez un patient, deux germes ont été retrouvé : un Streptococcus
oralis à partir de la culture de la paroi anévrysmale et une tuberculose active
(Mycobacterium tuberculosis) à l’examen anatomopathologique de la pièce
opératoire (présence de granulomes épithélioïdes et de nécrose caséuse).
Tableau 3. Résultats bactériologiques.
Germes N Pourcentage
Campylobacter fetus 6 22%
Streptococcus
pneumoniae
oralis*
5
4
1
18,5%
Listeria monocytogenes 3 11,1%
Mycobacterium tuberculosis* 3 11,1%
Salmonelle 2 7,4%
Staphylococcus aureus 1 3,7%
Autres 7 26,2%
Total 27 100%
* germes retrouvés chez le même patient.
D. Constatations peropératoires
Sur les 26 anévrysmes inclus dans cette étude, 5 (19,2%) étaient rompus au moment
de la chirurgie. Parmi les trois patients qui ont été pris en charge en état de choc
hémorragique avec une rupture non contenue, l’un avait un anévrysme de l’aorte
viscérale rompu dans l’espace pleural gauche, et les deux autres avaient des
anévrysmes de l’aorte abdominale sous rénale rompus, respectivement, dans la
cavité abdominale et dans l’espace rétro péritonéal. Chez les deux autres patients
ayant un anévrysme rompu, l’un avait un anévrysme de l’aorte abdominale sous
rénale rompu dans le troisième duodénum avec une hématémèse importante, et
l’autre un anévrysme de l’aorte thoracique descendante rompu dans le poumon
gauche.
Huit patients (30,8%) présentaient des ruptures contenues chroniques avec diffusion
aux tissus péri-aortiques.
28
Enfin, les 13 patients (50%) restants avaient des anévrysmes aortiques ou iliaques
non rompus au moment de la chirurgie.
E. Traitement chirurgical
Tous les patients ont subi une reconstruction vasculaire par un pontage in situ ou
extra anatomique. Le choix du type d’intervention était laissé à la discrétion du
chirurgien, en fonction des caractéristiques individuelles de chaque patient, et de la
disponibilité de greffons autologues ou allogéniques.
Dix interventions chirurgicales ont été réalisées en urgence, 6 en semi-urgence
(c’est-à-dire moins de 48 heures après la consultation de chirurgie vasculaire), et 10
de manière élective.
Une reconstruction aortique in situ a été réalisée chez 23 patients (88,4%), et un
pontage extra-anatomique chez 3 patients (11,6%).
Dans le groupe traité par reconstruction in situ, les matériels utilisés pour réaliser les
pontages étaient les suivants :
- des prothèses en polyester imprégnées de sels d’argent (Intergard Silver,
InterVascular, La Ciotat, France) chez 5 patients (22%), dont une a été
imprégnée de Rifampicine ;
- des prothèses standards diverses en Dacron imprégnées de Rifampicine chez 4
patients (17%) ;
- des allogreffes aortiques chez 10 patients (43%) ;
- des veines fémorales superficielles autologues chez 2 patients (9%) ;
- et des endoprothèses aortiques chez 2 patients (9%).
Parmi les trois patients traités par pontage extra-anatomique, une patiente avait un
anévrysme rompu de l’aorte abdominale sous rénale, et a été traitée par ligature de
l’aorte thoracique descendante et pontage axillo-bi-fémoral. Les deux autres patients
avaient chacun un anévrysme de l’artère iliaque primitive droite, et ont été traités par
ligature et pontage veineux fémoro-fémoral (l’un avec une veine saphène interne et
l’autre avec une veine fémorale superficielle).
Un débridement extensif de l’anévrysme et des tissus nécrotiques adjacents a été
réalisé chez 23 patients (88,4%). De plus, des gestes vasculaires complémentaires
ont été réalisés chez 7 patients : des pontages aorto-rénal (n=3), des
réimplantations de l’artère mésentérique inférieure (n=3), et un pontage entre l’artère
29
cœliaque et l’artère rénale gauche (n=1). Le pontage, qu’il soit prothétique ou
biologique, était protégé par l’interposition du grand épiploon chez 8 patients (31%),
par l’interposition d’une plaque de Vicryl chez un patient (4%), et par fermeture
simple du rétropéritoine chez 10 patients (38%). Chez 7 patients (27%), la protection
du pontage n’était pas nécessaire du fait de la localisation de l’anévrysme au niveau
de l’aorte thoracique descendante, de l’utilisation d’une endoprothèse, ou de la
réalisation d’un pontage extra anatomique. Enfin, trois patients ont eu des chirurgies
abdominales combinées : une suture duodénale associée à un bypass jéjunal, une
néphrectomie droite et une intervention de Hartmann, respectivement.
F. Antibiothérapie
En préopératoire, 14 patients (54%) ont reçu des antibiotiques pendant une durée
moyenne de 9,9 jours (3 – 21 jours). L’antibiothérapie était débutée juste avant la
chirurgie chez les 12 patients restants.
Une antibiothérapie empirique à plus ou moins large spectre (généralement une
pénicilline avec un inhibiteur de la bêta-lactamase associée à un aminoside) était
administrée par voie intraveineuse et secondairement adaptée à l’antibiogramme du
germe retrouvé. La durée de l’antibiothérapie par voie intraveineuse était de 15 jours
en moyenne (5 – 30 jours). Des antibiotiques par voie orale étaient ensuite prescrits
pour une durée moyenne de 11 semaines (1 – 52 semaines).
G. Résultats à court terme
Six patients (23%) sont décédés en post opératoire immédiat, quatre (4/23, 17,4%)
après une reconstruction in situ et deux (2/3, 66,7%) après un pontage extra
anatomique. Aucun patient n’est décédé pendant l’intervention, les six décès sont
survenus entre le 5ème et le 30ème jour post opératoire (moyenne de 13 jours). Deux
patients, traités par pontage in situ, sont décédés d’une défaillance multi-viscérale
associée à une ischémie colique aux 5ème et 7ème jours postopératoires. Un choc
septique fatal est survenu chez deux autres patients (l’un traité par pontage extra-
anatomique et l’autre par endoprothèse) respectivement aux 5ème et 14ème jours
postopératoires. Un patient, qui avait un anévrysme infectieux primitif iliaque dans les
suites d’une endocardite infectieuse traitée par deux bioprothèses, est décédé seize
30
jours après un pontage extra-anatomique d’un œdème aigu du poumon dû à une
désinsertion valvulaire. La dernière patiente, qui avait une rupture septique de
l’origine de l’artère rénale droite dans les suites d’une pyonéphrose droite, a eu un
pontage in situ associé à une néphrectomie. Six jours après l’opération, elle a
développé une infection du rein gauche, ainsi qu’une thrombose de la veine rénale
gauche et de la veine cave inférieure associée à une embolie pulmonaire. Malgré
une néphrectomie gauche, une thrombectomie de la veine cave inférieure, une
hémodialyse et une reprise chirurgicale pour saignement rétropéritonéal, cette
patiente est décédée au 30ème jour postopératoire d’une hémorragie sévère après
l’évacuation d’un volumineux abcès rétropéritonéal.
La comparaison entre les mortalités des deux groupes avec un test de χ2 avec la
correction de Yates n’est pas significative statistiquement (p=0,24).
Des complications majeures sont survenues en postopératoire chez 14 patients
(54%). Elles consistaient en :
- une insuffisance rénale aigüe transitoire chez 6 patients (23%),
- une insuffisance rénale aigüe définitive chez 3 patients (12%)
- une défaillance respiratoire nécessitant une ventilation prolongée chez 3 patients
(12%)
- une pneumonie chez 2 patients (8%),
- et enfin une arythmie chez 1 patient (4%)
Des complications chirurgicales sont survenues chez 9 patients (34,6%) et
consistaient en un saignement majeur (n= 3), une ischémie colique (n=3) et une
paraplégie (n=1). Deux patients, avec des anévrysmes rompus de l’aorte
abdominale sous rénale infectés à Campylobacter fetus, ont eu une infection de
prothèse nécessitant une chirurgie en urgence ; un des patients avait été traité par
un pontage aorto-bi-iliaque avec une prothèse en Dacron imprégnée de Rifampicine,
tandis que l’autre avait subi un pontage aorto-bi-fémoral avec une prothèse en
polyester imprégnée de sels d’argent. Ils restaient fébriles en postopératoire malgré
une antibiothérapie appropriée. La tomodensitométrie montrait une collection
liquidienne autour de la prothèse chez les deux patients et des bulles d’air autour de
la prothèse chez un patient. Les deux patients ont été traités par excision complète
de la prothèse suivie d’une reconstruction vasculaire par pontage aorto-fémoral et
fémoro-fémoral en veine fémorale superficielle autologue, respectivement 2 et 3
31
semaines après la première intervention chirurgicale. Il n’y a pas eu de
complications en post opératoire de ces secondes interventions.
H. Résultats à long terme
Le suivi clinique fut de 46 mois en moyenne (3 – 170 mois) chez les 20 survivants.
Un patient fut perdu de vue 3 mois après la chirurgie. Deux patients sont décédés
pendant le suivi, respectivement 5 et 26 mois après l’intervention, de causes non
liées au traitement de l’anévrysme infectieux primitif : l’un n’avait pas de signes de
récidive d’infection sur une tomodensitométrie de suivi 2 mois avant son décès, et
l’autre n’avait aucun signe clinique ou biologique d’infection dans le suivi, 6 mois
avant son décès.
Des complications vasculaires tardives sont survenues chez 6 (30%) des 20
survivants, incluant deux complications liées au pontage. Un des patients, ayant une
complication tardive liée au pontage, avait été traité pour un anévrysme de l’aorte
abdominale sous rénale infecté à Listeria monocytogenes, mise en évidence à partir
des cultures de la paroi anévrysmale. L’intervention avait consisté en l’excision totale
de l’anévrysme, suivi d’un pontage aorto-bi-iliaque avec une prothèse en polyester
imprégnée de sels d’argent et d’une intervention de Hartmann pour une ischémie
colique peropératoire. Ce patient avait présenté une arythmie comme seule
complication postopératoire. Cependant, 19 mois plus tard, le patient était de
nouveau hospitalisé pour fièvre persistante associée à des marqueurs de
l’inflammation élevés et des hémocultures négatives. Le scanner montrait une
collection péri-prothétique associée à une hyperfixation de la prothèse sur une
Tomographie par Emission de Positrons couplée à une Tomodensitométrie (TEP-
TDM). Une chirurgie avait alors été réalisée, consistant en une excision totale de la
prothèse et un pontage aorto-bi-iliaque utilisant une allogreffe aortique. En post
opératoire, aucune complication n’était survenue. L’autre patient, présentant aussi
une complication liée au pontage, avait été traité pour un anévrysme thoraco-
abdominal à Streptococcus Pneumoniae. Il avait bénéficié d’un pontage in situ en
allogreffe aortique. Au 11ème jour postopératoire était survenu un saignement
important du à une fuite au niveau de la suture entre les deux allogreffes. Celle-ci
avait nécessité une reprise chirurgicale, qui s’était compliquée de paraplégie. Deux
mois plus tard, il était réadressé dans notre service en urgence pour hémothorax et
32
pneumopathie. Le scanner montrait une fuite de produit de contraste entre les deux
allogreffes. Il avait, alors, été traité par la mise en place d’une endoprothèse
thoracique introduite par l’artère sous-clavière gauche. Ce patient n’avait aucun
signe de récidive d’infection 8 mois après cette troisième opération. Parmi les quatre
patients restants avec des complications vasculaires tardives, trois avaient des
collections profondes persistantes autour des pontages (deux pontages avaient été
réalisés en veine fémorale superficielle autologue et un pontage en allogreffe
aortique) sans signes d’infections dans le suivi (3 – 112 mois). Ces patients ne furent
pas considérés comme ayant des complications liées au pontage. Le dernier patient
avait aussi une complication vasculaire non liée au pontage : celle-ci consistait en
une sténose ostiale de l’artère rénale gauche traitée par angioplastie et stenting.
Finalement, un patient, qui avait été traité par un pontage in situ en allogreffe
aortique pour un anévrysme de l’aorte abdominale sous rénale à Campylobacter
fetus, présentait des marqueurs biologiques de l’inflammation élevés pendant les six
premiers mois suivant l’intervention, qui s’étaient ensuite normalisés. Ce patient n’a
pas été considéré comme ayant une complication vasculaire tardive du fait de
l’absence de preuves d’infection persistante (pas d’hyperleucocytose, hémocultures
négatives et pas de collections autour du pontage).
Les courbes de survie à 4 ans et de survie sans complication vasculaire à 5 ans sont
représentées dans les Figure 5 et 6. On peut voir que la survie à 4 ans est estimée à
87,5% et la survie sans complication vasculaire à 68%, selon la méthode de Kaplan-
Meier.
33
Figure 5. Courbe de survie à 4 ans.
Figure 6. Courbe de survie sans complication vasculaire à 5 ans.
Probabilitédesurvie
Moisdepuislachirurgie
Nombreàrisque
34
IV. DISCUSSION
Nous avons retrouvé un taux plus élevé de germes atypiques comparé aux
précédentes séries (2, 28-32), dans lesquelles Staphylococcus, Salmonella, et
Streptococcus prédominent. Parmi les 26 patients de notre série, la majorité avait
des infections dues à d’autres germes incluant Campylobacter fetus, Listeria
monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, Coxiella burnetii, et Aspergillus. Douze
patients étaient infectés avec des bactéries plus communes, essentiellement des
espèces de streptocoques et des Salmonelles mineures. Staphylococcus aureus
n’était retrouvé que chez un seul patient.
Cette différence peut être expliquée en partie par la proportion élevée (96%), dans
notre étude, de patients chez qui des germes étaient retrouvés à partir des
hémocultures et/ou des cultures de tissus. Dans les autres grandes séries de
malades, 14 à 40% des patients avaient des cultures bactériologiques négatives. Par
ailleurs, l’identification des bactéries les plus communes dans notre série, à savoir,
Campylobacter et Listeria, est connue pour être difficile, requérant une mise en
culture prolongée sur des milieux enrichis (gélose au sang rendue sélective par
l'adjonction d'antibiotiques pour Campylobacter) et idéalement dans une atmosphère
microaérophile (5 à 10 % d'O2) et enrichie en CO2 (10 %) (33-37).
Néanmoins, l’utilisation de techniques bactériologiques sensibles ne peut pas
expliquer pleinement la proportion plus élevée de bactéries atypiques et le taux plus
faible de cultures bactériologiques négatives dans notre série de patients. La
moyenne d’âge de notre population (63 ans) était similaire à celle des autres grandes
séries (allant de 64 à 71 ans) (2, 28-32). Cependant, plus d’un tiers de nos patients
avaient des facteurs de risque d’infection, habituellement une immunodépression
(liée à un cancer, la prise d’une thérapie immunosuppressive et/ou d’une
corticothérapie au long cours). Mais, des comparaisons avec les études précédentes
sont difficiles car les critères, utilisés pour définir l’immunodépression, varient
énormément dans la littérature.
Il est intéressant de noter qu’un test sérologique et un examen histopathologique de
prélèvements chirurgicaux amenèrent à un diagnostic de Fièvre Q chez un patient et
de tuberculose chez un autre.
35
Des rapports récents de taux de mortalité élevés (2) sont, en grande partie,
expliqués par une proportion élevée de patients avec des anévrysmes rompus. Dans
une étude portant sur 22 patients, qui avaient des anévrysmes de l’aorte infectés
traités sans résection aortique, la mortalité était de 36% dans le groupe de patients
infectés à Salmonella et de 82% dans le groupe de patients infectés par d’autres
germes (38). Une excision chirurgicale de l’anévrysme aortique infecté avec une
revascularisation in situ ou extra-anatomique demeure la norme de référence.
Dans notre série de cas, la différence concernant la mortalité postopératoire entre le
groupe extra-anatomique (66,7%) et le groupe in situ (17,4%) n’était pas
statistiquement significative, peut-être à cause de la petite taille de notre échantillon.
L’état clinique du patient participe à la décision de réaliser un pontage extra-
anatomique, ce qui peut expliquer pourquoi deux des trois patients traités par cette
procédure sont décédés. Ces deux patients faisaient partie des 4 individus avec des
anévrysmes iliaques. Cependant, l’un d’eux est décédé d’une complication qui n’était
pas liée à l’anévrysme (désinsertion d’une valve cardiaque). Malgré le manque
d’études comparant les réparations extra-anatomique et in situ (32), la plupart des
auteurs recommandent une reconstruction in situ chaque fois que celle-ci est
faisable.
L’efficacité des prothèses standards en Dacron semble limitée dans le cadre des
remplacements in situ des anévrysmes infectieux primitifs de l’aorte. Dans la
littérature, le taux d’échec varie de 5% à 30% (28, 29, 39, 40).
Le rôle des prothèses imprégnées de Rifampicine, suggéré par Gupta et coll. (41) en
1996, pour les reconstructions in situ des anévrysmes infectieux primitifs est encore
débattu. Un essai randomisé, étudiant les prothèses en Dacron imprégnées de
Rifampicine pour des pontages extra-anatomiques, n’a pas réussi à démontrer un
bénéfice clair (42). Dans notre étude, ces prothèses ont échoué chez un patient sur
quatre (25%).
Bien que des données expérimentales (43) et cliniques (44-46) suggèrent que les
prothèses imprégnées de sels d’argent puissent être supérieures aux prothèses
imprégnées de Rifampicine et aux prothèses standards, leur rôle est difficile à
évaluer, car la plupart des séries mèlent un nombre limité d’anévrysmes infectieux
primitifs de l’aorte avec un grand nombre d’infections de prothèses. Dans notre série,
36
les prothèses imprégnées de sels d’argent ont échoué chez deux patients sur cinq
(40%).
Notre expérience de la réparation endovasculaire des anévrysmes infectieux primitifs
de l’aorte et des artères iliaques est limitée. Une récente revue de la littérature de 47
cas a montré que 16% des patients étaient décédés et que 22,9% présentaient une
infection persistante (47). La plupart des séries récentes de patients (19-23)
retrouvent des taux importants de mortalité liée à l’anévrysme, ainsi que des taux
élevés de réinfection, malgré une antibiothérapie prolongée. La mise en place d’une
endoprothèse aortique pourrait servir de transition en attendant un remplacement
secondaire par une allogreffe aortique, comme suggéré récemment par Inoue (48).
Dans notre expérience, les complications précoces et tardives ne surviennent
qu’après les remplacements chirurgicaux avec des greffons prothétiques : quatre
patients sur onze, incluant deux prothèses imprégnées de sels d’argent, une
prothèse imprégnée de Rifampicine et une endoprothèse aortique). Il n’y a pas eu de
complications liées à l’utilisation des veines autologues. La seule complication
survenue avec les allogreffes aortiques était un saignement sans preuve d’infection.
Par conséquent, nous recommandons d’utiliser des veines autologues ou des
allogreffes aortiques pour les reconstructions in situ à chaque fois que cela est
possible.
37
V. CONCLUSIONS
Dans cette étude, le spectre bactériologique des anévrysmes infectieux primitifs de
l’aorte et des artères iliaques est plus large que rapporté précédemment. Ceci peut
être expliqué par les améliorations des tests de diagnostic bactériologique et à
l’augmentation du nombre de patients immunodéprimés.
Les reconstructions in situ assurent les meilleurs résultats.
Le matériel autologue et les allogreffes aortiques devraient être préférés aux greffons
synthétiques.
Les réparations par voie endovasculaire devraient être limitées aux patients à haut
risque chirurgical, chez qui elles pourraient servir de transition en attendant un
remplacement par une allogreffe aortique.
38
Annexe Tableau récapitulatif
39
Tableau récapitulatif (suite)
40
Article paru dans l’EJVES en Novembre 2010.
41
42
43
44
45
46
47
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ANNEE : 2011
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : BROSSIER JULIEN
PRESIDENT DE THESE : PR JEAN-PIERRE BECQUEMIN
DIRECTEUR DE THESE : PR PASCAL DESGRANGES
TITRE DE LA THESE : NOUVELLES TENDANCES BACTERIOLOGIQUES DANS LES ANEVRYSMES INFECTIEUX PRIMITIFS AORTO-ILIAQUES : EXPERIENCE DE L’HOPITAL HENRI MONDOR Objectifs : Evaluer les germes responsables et les résultats de la chirurgie chez des patients ayant des anévrysmes infectieux primitifs aorto-iliaques, traités dans notre établissement. Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur des patients traités dans un hôpital universitaire entre 1992 et 2009. Résultats : Nous avons identifié 26 patients (âge moyen de 63 ans) avec des anévrysmes infectés de l’aorte (thoracique descendante, n=2 ; thoraco-abdominale, n=3 ; suprarénale, n=2 ; sous rénale, n=15) ou des artères iliaques (n=4). Parmi eux, 22 étaient symptomatiques, incluant 13 patients avec des anévrysmes rompus. Les germes responsables, identifiés chez 25/26 patients, étaient Campylobacter fetus, n=6; Streptococcus pneumoniae, n=4; Listeria, n=3; Mycobacterium tuberculosis, n=3; Salmonella, n=2; Staphylococcus aureus, n=1; et d’autres n=8. 10 patients (38,4%) étaient considérés immunodéprimés. Une revascularisation in situ a été réalisée chez 23 patients (10 allogreffes, 9 prothèses, 2 veines fémorales superficielles et 2 endoprothèses), et un pontage extra-anatomique chez 3 patients. La mortalité hospitalière était de 23% (17,4% dans le groupe in situ, 66,7% dans le groupe extra-anatomique, χ2 Yates, P=0,24). Durant le suivi des 20 survivants (suivi moyen de 46 mois), il y a eu deux décès non liés à l’infection (à 5 et 26 mois) et 6 (30%) complications vasculaires. Conclusions : Le spectre bactériologique des anévrysmes infectieux primitifs aorto-iliaques est plus large que précédemment rapporté. La disponibilité de nouveaux tests diagnostiques et l’augmentation de la prévalence de l’immunodépression peuvent expliquer ces résultats.
MOTS-CLES :
- Anévrysmes infectieux - Anévrysme de l'aorte - Anévrysme de l'artère iliaque - Infection - Bactériologie
ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, Rue du Général Sarrail 94010 CRETEIL