UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

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ANNEE 2011 N°

THESE

POUR LE DIPLOME D’ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : DES de Chirurgie Générale

DESC de Chirurgie Vasculaire ------------

Présentée et soutenue publiquement le 7 Octobre 2011

A Créteil ------------

Par M. BROSSIER Julien

Né le 10 Novembre 1980 à Vincennes

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NOUVELLES TENDANCES BACTERIOLOGIQUES DANS LES ANEVRYSMES INFECTIEUX PRIMITIFS AORTO-ILIAQUES : EXPERIENCE DE L’HOPITAL HENRI MONDOR PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA M. BECQUEMIN Jean-Pierre BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

DIRECTEUR DE THESE : M. DESGRANGES Pascal

Signature du Cachet de la bibliothèque Président de thèse universitaire

2

Remerciements A Mr le Professeur Jean-Pierre Becquemin,

Merci de me faire l’honneur d’être le Président de ma thèse.

Vous m’avez fait découvrir la chirurgie vasculaire pendant mon

externat, et prodiguer votre enseignement pendant mon internat.

Soyez assuré de ma sincère reconnaissance et de mon

admiration.

A Mr le Professeur Pascal Desgranges,

Merci d’avoir dirigé ce travail : de ton aide précieuse, de tes

conseils, de ta ténacité et de ton expertise sans lesquels il n’aurait

jamais aboutit.

Merci de m’avoir donner l’envie d’être chirurgien vasculaire (sans

toi j’aurai probablement choisi une autre voie), et de m’avoir

enseigner cette si belle spécialité.

Merci pour ta bonne humeur et ta convivialité.

Comme dirais Marco : « Un Sourgicel bibi… »

Je te témoigne à mon tour toute ma reconnaissance et mon plus

grand respect.

3

A Mr le Professeur Eric Allaire,

Merci de me faire l’honneur d’être membre du jury.

Merci de m’avoir fait découvrir la recherche, de m’avoir prodigué

tes conseils, et de m’avoir soutenu pendant mon année de Master.

Reçois toute ma gratitude et ma sympathie.

A Mr le Docteur Jean Marzelle,

Pour avoir accepté d’évaluer ce travail.

Pour ta collaboration précieuse et ta patience (avec mon anglais

déplorable…) dans l’élaboration de ce travail et sa publication.

Pour ton savoir et ta volonté de le transmettre.

Reçois toute ma reconnaissance.

A Mr le Docteur Philippe Lesprit,

Pour votre collaboration à ce travail en apportant toute votre

expertise en Infectiologie et en Bactériologie.

Pour avoir accepté de juger cette thèse.

Veuillez trouver dans cette thèse l’expression de ma profonde

reconnaissance.

4

A mes maitres d’internat, Chefs de service,

Docteur Alain Asselineau

Professeur Sidney Houry

Docteur Régine Richet

Professeur Edouard Kieffer

Professeur Jean-Pierre Becquemin

Professeur Guy Lesèche

Professeur Jean-Noël Fabiani

Professeur Olivier Goeau-Brissonnière

Professeur Philippe Dartevelle

Pour m’avoir accueilli dans leurs services respectifs.

5

A ceux qui m’ont enseigné la chirurgie :

Professeur Marc Coggia

Professeur Pierre Julia

Professeur Yves Castier

Professeur Alain Barrier pour ses « Lumière !!!!!!!!!!!!!! »

Professeur Elie Fadel

Docteur Alcide Tognon

Docteur Laurent De Crepy

Docteur Fady Francis

Docteur Pierre Cerceau

Docteur Susanna Salvi

Docteur Paul Achouh

Docteur Sacha Mussot

Docteur Dominique Fabre

Docteur Boriana Petkova

Docteur Olaf Mercier (qui m’a donné l’envie de faire de la chirurgie

vasculaire pendant mon externat)

6

A mes anciens chefs :

Charaf AZMY

Julien Gaudric

Geoffroy De Wailly

Nicolas Louis

Fabrice Schneider et sa délicatesse

Jean-Michel Maury et sa bonne humeur

Nikolaos Paraskevas « t’inquiète prends une étiquette… »

Jérôme Jouan

Léonora du Puy-Montbrun

Jean-Marc Alsac

Nelson Sepulveda

Clément Capdevila

Raphaël Coscas

Ciprian Pricopi

A mes compagnons d’internat,

Salma, Rabih, Caroline, Quentin, Amélie, Maxime, Romain, Sarah, Paul,

François, Benjamin, Julien, Nathalie, Khaled, Ali, Paul, Ludovic, Pierre,

Marine, Vidal, Thérésa, Marine,… Pour ces tous ces bons moments

passés pendant cet internat.

7

A mes compagnons de faculté,

Marie-Aude, pour ta bonne humeur et ton sourire…

Sandrina, pour ta gentillesse,

Thomas,

Sébastien,

Brice,

François-Xavier,

Ariane,

Orianne,

David,

Françoise (Framboise),

Edwin,

Christophe,

Buzz,

Salomé, Claire et Sophie

Pour ces six années passées ensemble et les soirées qui les ont

accompagnées…

8

A ma mère,

Pour m’avoir soutenu et supporté pendant toutes ces années…

A mon père, Cathy et Julie

Pour votre soutien malgré la distance qui nous sépare,

A Jérôme, mon frère, Sophie, Thomas et Jeanne (et bientôt la

troisième…)

Pour tout le bonheur que vous m’avez apporté pendant toutes ces

années…

A mes grand-parents, mes tantes et oncles, mes cousins et ma cousine

Claire,

A mes beaux-parents, mon beau frère Thomas et ma belle sœur Manou,

Pour m’avoir accueilli dans votre famille et m’avoir soutenu,

9

Enfin, A toi, Amélie,

Tu es l’amour de ma vie,

Merci pour ton soutien et ta compréhension pendant les moments

difficiles,

Et pour le plus beau cadeau que tu aies pu me faire, Gabriel, notre

fils…

10

Table des matières

Remerciements.......................................................................................... 14

Résumé ............................................................................................................. 13

I. INTRODUCTION ....................................................................................... 14

A. Epidémiologie, physiopathologie ......................................................................... 14

B. Diagnostic .............................................................................................................. 15

1. Clinique ................................................................................................................ 15

2. Radiologique ........................................................................................................ 15

3. Bactériologique ..................................................................................................... 15

C. Traitement .............................................................................................................. 16

1. Traitement médical ............................................................................................... 16

2. Traitement chirurgical ........................................................................................... 16

D. Pronostic ................................................................................................................ 17

E. Objectifs de l’étude ................................................................................................ 17

II. MATERIELS ET METHODES ............................................................ 19

A. Critères d’inclusion................................................................................................ 19

B. Critères de non-inclusion ...................................................................................... 19

C. Recueil des données ............................................................................................. 20

D. Analyse statistique ................................................................................................ 21

III. RESULTATS ............................................................................................. 22

A. Présentation clinique ............................................................................................. 22

B. Imagerie préopératoire .......................................................................................... 23

C. Résultats bactériologiques ................................................................................... 26

11

D. Constatations peropératoires ............................................................................... 27

E. Traitement chirurgical ........................................................................................... 28

F. Antibiothérapie ....................................................................................................... 29

G. Résultats à court terme ......................................................................................... 29

H. Résultats à long terme .......................................................................................... 31

IV. DISCUSSION ............................................................................................ 34

V. CONCLUSIONS ....................................................................................... 37

Annexe .............................................................................................................. 38

Tableau récapitulatif ...................................................................................................... 38

Article paru dans l’EJVES en Novembre 2010 ............................................................. 40

Références bibliographiques ........................................................ 47

12

Table des illustrations

Tableau 1. Principales caractéristiques des patients ............................................ 23

Figure 1. Anévrysme rompu dans la plèvre ........................................................... 24

Figure 2. Anévrysme sacciforme de l’aorte thoracique descendante .................... 24

Figure 3. Abcès du muscle psoas droit ................................................................ 25

Figure 4. Paroi aortique avec des bulles de gaz (flèches blanches)...................... 25

Tableau 2. Résultats des examens d’imagerie préopératoire ............................... 26

Tableau 3. Résultats bactériologiques .................................................................. 27

Figure 5. Courbe de survie à 4 ans ....................................................................... 33

Figure 6. Courbe de survie sans complication vasculaire à 5 ans ......................... 33

Tableau récapitulatif (annexe) ......................................................................... 38

13

Résumé Objectifs : Evaluer les germes responsables et les résultats de la chirurgie chez des

patients ayant des anévrysmes infectieux primitifs aorto-iliaques, traités dans notre

établissement.

Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur des patients traités dans un

hôpital universitaire entre 1992 et 2009.

Résultats : Nous avons identifié 26 patients (âge moyen de 63 ans) avec des

anévrysmes infectés de l’aorte (thoracique descendante, n=2 ; thoraco-abdominale,

n=3 ; suprarénale, n=2 ; sous rénale, n=15) ou des artères iliaques (n=4). Parmi eux,

22 étaient symptomatiques, incluant 13 patients avec des anévrysmes rompus. Les

germes responsables, identifiés chez 25/26 patients, étaient Campylobacter fetus,

n=6; Streptococcus pneumoniae, n=4; Listeria, n=3; Mycobacterium tuberculosis,

n=3; Salmonella, n=2; Staphylococcus aureus, n=1; et d’autres n=8. 10 patients

(38,4%) étaient considérés immunodéprimés. Une revascularisation in situ a été

réalisée chez 23 patients (10 allogreffes, 9 prothèses, 2 veines fémorales

superficielles et 2 endoprothèses), et un pontage extra-anatomique chez 3 patients.

La mortalité hospitalière était de 23% (17,4% dans le groupe in situ, 66,7% dans le

groupe extra-anatomique, χ2 Yates, P=0,24). Durant le suivi des 20 survivants (suivi

moyen de 46 mois), il y a eu deux décès non liés à l’infection (à 5 et 26 mois) et 6

(30%) complications vasculaires.

Conclusions : Le spectre bactériologique des anévrysmes infectieux primitifs aorto-

iliaques est plus large que précédemment rapporté. La disponibilité de nouveaux

tests diagnostiques et l’augmentation de la prévalence de l’immunodépression

peuvent expliquer ces résultats.

Mots clés : Anévrysme infectieux, Anévrysme de l'aorte, Anévrysme de l'artère

iliaque, Infection, Bactériologie

14

I. INTRODUCTION

Les anévrysmes infectieux primitifs de l’aorte et des artères iliaques constituent une

pathologie rare (1, 2), qui pose des défis aux chirurgiens vasculaires, car ils sont

associés à un taux élevé de morbi-mortalité. La première description d’un anévrysme

infectieux fut publiée par Irvine en 1878 (3) ; il s’agissait d’un anévrysme infectieux

du tronc cœliaque chez un patient ayant une pyélonéphrite et une suppuration

extensive des tissus rétropéritonéaux. Le premier traitement chirurgical d’un

anévrysme infectieux de l’aorte fut réalisé par Sower (4) en 1962.

A. Epidémiologie, physiopathologie

Les anévrysmes infectieux primitifs de l’aorte ne représentent que 1 à 3% des

anévrysmes de l’aorte. Parmi les anévrysmes infectieux, c’est la deuxième

localisation par ordre de fréquence après l’artère fémorale. L’âge moyen de survenue

est compris entre 60 et 75 ans (5), comparable à celui de la pathologie anévrysmale.

Les facteurs de risque couramment rencontrés (2) chez les patients atteints

d’anévrysmes infectieux sont :

- l’athérosclérose,

- une anomalie artérielle congénitale,

- un diabète,

- une immunodépression (tel un cancer, un déficit immunitaire, ou la prise d’une

thérapie immunosuppressive)

- un antécédent de procédure endovasculaire.

Les anévrysmes infectieux primitifs de l’aorte sont secondaires soit à l’infection d’un

anévrysme préexistant soit à une aortite bactérienne.

Les germes les plus fréquemment retrouvés sont les salmonelles, les

staphylocoques, et les streptocoques. Par ailleurs, d’autres germes ont été décrits

dans la littérature mais ils font souvent l’objet de « case reports » ou sont en très

faible proportion dans les séries plus importantes.

15

B. Diagnostic

1. Clinique

Classiquement, les symptômes d’un anévrysme infectieux de l’aorte associent une

douleur abdominale et/ou lombaire à un syndrome infectieux. Hsu en 2002 (6)

rapporte des taux de 79% de douleurs abdominales ou lombaires, de 89% de fièvre

et de 89% d’hyperleucocytose. Un ou plusieurs de ces symptômes peuvent être

absents au moment du diagnostic. Par ailleurs, les anévrysmes infectieux peuvent

être totalement asymptomatiques et découverts soit lors d’un examen

complémentaire, soit lors d’une chirurgie programmée, et enfin à l’occasion d’une

rupture, celle-ci étant le mode de révélation des anévrysmes infectieux de l’aorte

dans à peu près 25% des cas (2, 6).

2. Radiologique

La tomodensitométrie (TDM) et l’Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) sont

les examens de choix pour faire le diagnostic des anévrysmes infectieux (7, 8). Le

seul signe qui serait pathognomonique est la présence de gaz dans la paroi de

l’anévrysme (5). Les signes évoquant un anévrysme aortique infectieux sont une

augmentation rapide du diamètre anévrysmal, un anévrysme sacciforme, des parois

aortiques irrégulières et festonnées avec éventuellement la présence d’un abcès,

une lyse vertébrale, une collection rétropéritonéale (en l’absence de rupture).

3. Bactériologique

Afin d’identifier les germes responsables de l’anévrysme infectieux, il faut réaliser

des hémocultures en pré-, per- et postopératoires, ainsi que des prélèvements

peropératoires du thrombus, de la paroi aortique et des tissus entourant l’anévrysme.

Il est indispensable de réaliser ces examens en milieu aérobie et anaérobie. Il faut

rechercher une infection opportuniste dans le cadre d’un terrain immunodéprimé,

comme par exemple une aspergillose ou une tuberculose. Cependant, l’interprétation

des résultats de ces prélèvements doit être rapportée à la clinique. En effet il a été

rapporté que 10 à 25% des cultures de thrombus anévrysmal étaient positives (9).

16

C. Traitement

Le traitement des anévrysmes infectieux primitifs de l’aorte associe un traitement

médical à un traitement chirurgical, ceux-ci étant réalisés en milieu spécialisé

(service de chirurgie vasculaire ou de réanimation).

1. Traitement médical

Il est constitué tout d’abord par un traitement antibiotique à large spectre par voie

intraveineuse, débuté après les premières hémocultures et secondairement adapté

aux résultats des examens bactériologiques. La durée de l’antibiothérapie

préopératoire peut aller jusqu’à 6 semaines si elle permet le contrôle de l’infection

(apyrexie, régression de l’hyperleucocytose et absence de signes de rupture). Par

contre la durée du traitement antibiotique en postopératoire n’est pas clairement

définie, allant de 6 semaines à un traitement à vie selon les auteurs (10).

2. Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical des anévrysmes infectieux de l’aorte est indispensable du

fait de leur évolution vers la rupture. Deux types de revascularisation existent : la

revascularisation in situ et le pontage extra-anatomique. Malgré le fait que la plupart

des auteurs recommandent, à l’heure actuelle, la technique in situ, le choix entre ces

deux techniques reste malgré tout controversé. En tous cas, quel que soit le type

d’intervention choisie, le traitement chirurgical implique un débridement extensif des

tissus infectés associés à des prélèvements bactériologiques peropératoires. La

plupart des auteurs recommandent aussi de recouvrir la prothèse, surtout si

l’infection locale est sévère, soit par épiplooplastie, soit par fermeture directe du

rétropéritoine (11).

La revascularisation extra-anatomique consiste en un pontage (croisé fémoro-

fémoral, aorte thoracique descendante-artères fémorales, ou axillo-bi-fémoral)

associé à un temps de débridement large et de ligature aortique (réalisée soit avant

soit après le pontage). Cette revascularisation est surtout recommandée en cas

d’infection sévère de l’aorte abdominale sous rénale et/ou des artères iliaques.

17

Les indications admises de la revascularisation in situ sont tout d’abord les

anévrysmes de localisation sus rénale, pararénale et thoraco-abdominale.

Concernant les anévrysmes de l’aorte abdominale sous rénale, elle est

recommandée en cas d’infection peu sévère, dans le cas contraire il existe un risque

non négligeable d’infection secondaire (2). La technique de revascularisation in situ

consiste en la réalisation soit d’un patch d’angioplastie, soit d’un pontage. Les

matériaux utilisés sont :

- les prothèses standards (Dacron, polytétrafluoroéthylène, PTFE) ;

- les prothèses « résistantes » aux infections (prothèses standards imprégnées

de Rifampicine, prothèses imprégnées de sels d’argent) (12, 13) ;

- Les allogreffes aortiques (11, 14-16) dont l’utilisation est limitée par la pénurie

des greffons ;

- Les autogreffes veineuses (veine grande saphène, veine fémorale

superficielle) (17-19).

Les endoprothèses aortiques sont utilisées depuis quelques années, mais leurs taux

de mortalité et de réinfection élevés, décrits dans la littérature (20-23), ne permettent

pas de les recommander de première intention.

D. Pronostic

Alors qu’il y a quelques années, les anévrysmes infectieux primitifs de l’aorte et des

artères iliaques étaient grevés d’une mortalité proche de 100%, cette mortalité à

l’heure actuelle est estimée entre 5 et 36% suivant les séries (2, 6, 11, 24). Les

facteurs de bon pronostic reconnus sont un diagnostic précoce, l’absence de rupture

et une antibiothérapie adaptée, associée à un traitement chirurgical. Par contre, il est

difficile de préciser le rôle de la localisation et du type de revascularisation, sur la

survie, du fait d’un manque d’homogénéité des séries publiées.

E. Objectifs de l’étude

Des données provenant de notre établissement suggèrent des changements, depuis

quelques années, des germes responsables des anévrysmes infectieux primitifs de

l’aorte et des artères iliaques (25, 26).

18

L’objectif de cette étude était de rapporter notre expérience avec les patients traités

pour des anévrysmes infectieux primitifs aorto-iliaques sur une période de 17 ans,

dans le but d’évaluer les agents pathogènes et les résultats de la chirurgie.

19

II. MATERIELS ET METHODES

Nous avons identifié tous les patients pris en charge pour un anévrysme infecté

primitif de l’aorte, après la naissance de l’artère sous-clavière gauche, ou iliaque,

dans le service de Chirurgie Vasculaire du Centre Hospitalo-Universitaire Henri

Mondor (Créteil, France) entre 1992 et 2009.

A. Critères d’inclusion

L’infection primitive d’un anévrysme aorto-iliaque était diagnostiquée chez les

patients qui présentaient :

(1) des preuves cliniques d’infection (fièvre, douleurs, et hyperleucocytose), et

(2) la présence d’inflammation et/ou de pus en peropératoire, et

(3) des hémocultures et/ou des cultures de la paroi anévrysmale positives.

Les patients qui avaient des cultures bactériologiques négatives étaient aussi inclus

s’ils présentaient des constatations peropératoires convaincantes d’infection, de la

fièvre dont l’origine était inconnue, et s’ils avaient reçu au moins une semaine de

traitement antibiotique en préopératoire.

Enfin, les patients traités par voie endovasculaire étaient inclus s’ils avaient des

symptômes cliniques suggestifs, des hémocultures positives et des signes d’infection

sur les examens d’imagerie (tomodensitométrie, imagerie par résonnance

magnétique) : une augmentation rapide du diamètre anévrysmal ; un anévrysme

sacciforme ; une paroi artérielle irrégulière et festonnée ; des images d’abcès, de

lyse vertébrale ou de collection rétropéritonéale sans signe de rupture ; la présence

de gaz dans la paroi aortique.

B. Critères de non-inclusion

Les patients n’étaient pas inclus s’ils présentaient :

- des anévrysmes de l’aorte ascendante, de l’arche aortique, ou des branches de

l’aorte ;

- des infections de prothèses ;

- ou des cultures positives de la paroi anévrysmale sans signes d’infection active.

20

C. Recueil des données

Les données de l’étude ont été collectées par l’intermédiaire d’une analyse

rétrospective de la base de données prospective du service de Chirurgie Vasculaire

du CHU Henri Mondor. Des données supplémentaires ont été obtenues à partir des

dossiers médicaux des patients.

Les données suivantes ont ainsi pu être recueillies :

- l’âge au moment de la chirurgie

- le sexe

- la localisation de l’anévrysme infecté

- la présentation clinique : douleurs, fièvre, une hyperleucocytose et le taux de C-

réactive protéine (CRP), considéré comme élevé s’il était deux fois supérieur au

taux de base

- les facteurs de risques d’athérosclérose : hypertension artérielle (HTA),

hypercholestérolémie, tabagisme, obésité, antécédents de maladie

cardiovasculaire

- les facteurs de risques d’infection majeure : le diabète, une immunodépression

(liée à un cancer, à une thérapie immunosuppressive, ou à la prise de

corticoïdes au long cours)

- un antécédent d’infection récente

- les résultats des hémocultures et des prélèvements bactériologiques

peropératoires avec la caractérisation des germes retrouvés

- les résultats des examens d’imageries

- les constatations peropératoires

- les techniques chirurgicales réalisées (reconstruction in situ ou pontage extra

anatomique, débridement, couverture du pontage, gestes vasculaires et

abdominaux associés), ainsi que les matériaux utilisés pour la réalisation des

pontages

- la durée de l’antibiothérapie (en pré et postopératoire, par voie intraveineuse et

orale)

- la mortalité en postopératoire et à long terme

- et les complications chirurgicales à court et à long terme, y compris les infections

de prothèse et les signes persistants d’infection.

21

Les données du suivi ont été obtenues à partir des dossiers de consultations des

patients. Les résultats des examens d’imagerie (échodoppler, tomodensitométrie,

imagerie par résonnance magnétique) et des analyses de sang (par exemple, la

numération formule sanguine et le taux de C-réactive protéine) ont ainsi pu être

recueillis. Les renseignements, à propos des patients décédés pendant le suivi, ont

été obtenus à partir des rapports d’autopsie, des certificats officiels de décès et par

l’entretien avec les médecins ou la famille du patient.

D. Analyse statistique

Les variables quantitatives sont présentées sous forme de moyenne associée aux

valeurs minimale et maximale.

Les variables qualitatives sont exprimées en pourcentage de sujets dans chaque

catégorie et comparées entre elles par un test de χ2 avec la correction de Yates.

L’analyse de survie et la récidive d’infection dans le cadre du suivi fait appel à la

méthode de Kaplan-Meier.

Une valeur de p inférieure ou égale à 0,05 était considérée comme statistiquement

significative.

22

III. RESULTATS

De mars 1992 à Avril 2009, 26 patients ayant un anévrysme infectieux primitif de

l’aorte ou des artères iliaques ont été pris en charge dans notre établissement. Le

tableau en annexe présente les principaux symptômes, micro-organismes,

caractéristiques de l’anévrysme, traitements et résultats.

A. Présentation clinique

Il y avait 19 hommes et 7 femmes (sex ratio de 2,71:1) avec un âge moyen de 63

ans (allant de 23 à 86 ans). Le Tableau 1 résume les caractéristiques cliniques, les

résultats biologiques et les comorbidités, détaillées ci-dessous.

Vingt et un patients (80%) se sont présentés avec de la fièvre et 22 (84,6%) avec

des douleurs. Trois patients (11,5%) étaient en état de choc hémorragique à leur

admission, tandis que 3 patients (11,5%) étaient en insuffisance rénale aigüe et 1

patient (3,8%) en détresse respiratoire.

Concernant les résultats biologiques, 16 patients (61,5%) avaient une

hyperleucocytose et 13 (50%) un taux de C-réactive protéine élevé.

Dix patients (38,4%) étaient considérés comme immunodéprimés : 7 (26,9%) avaient

un cancer, 2 (7,6%) recevaient une thérapie immunosuppressive (dans le cadre

d’une transplantation cardiaque pour l’un et d’une transplantation rénale pour l’autre),

et un patient (3,8%) prenait une corticothérapie au long cours pour une altération de

l’état général et des adénopathies intra-abdominales. Par ailleurs 6 patients (23%)

avaient un diabète, et 23 (88,4%) avaient au moins un facteur de risque

cardiovasculaire, ou un antécédent de maladie cardiovasculaire.

Enfin, une précédente admission à l’hôpital a été notée chez trois patients (11,5%) :

un patient avait un abcès de la jambe à Staphylococcus aureus, un autre avait une

néphropathie à Aspergillus après une transplantation cardiaque, et le dernier avait

une endocardite à Streptococcus pneumoniae un mois avant son admission pour

anévrysme infecté. Dans ces trois cas, nous avons retrouvé les mêmes micro-

organismes dans les anévrysmes infectés.

23

Tableau 1. Principales caractéristiques des patients.

N Pourcentage

Présentation clinique

Fièvre 21 80%

Douleur 22 84.6%

Choc hémorragique 3 11.5%

Insuffisance rénale aigüe 3 11.5%

Détresse respiratoire 1 3.8%

Immunodépression 10 38.4% Cancer 7 26.9% Thérapie immunosuppressive 2 7.6% Corticothérapie au long cours 1 3.8%

Diabète 6 23%

Facteurs de risque cardiovasculaire 23 88.4%

Analyses biologiques

Hyperleucocytose 16 61.5%

Taux élevé de CRP 13 50%

CRP : C-réactive protéine

B. Imagerie préopératoire

Une imagerie préopératoire a été réalisée chez tous les patients, soit par

tomodensitométrie (n=24), soit par Imagerie par Résonnance Magnétique (n=2). Le

tableau 2 énumère les principaux résultats détaillés ci dessous.

Concernant les caractéristiques des anévrysmes sur l’imagerie, il y avait 11

anévrysmes rompus (42%) (Figure 1) dont 6 (23%) étaient contenus, et 15

anévrysmes (58%) non rompus. Six patients (23%) avaient un anévrysme sacciforme

(Figure 2).

24

Figure 1. Anévrysme rompu dans la plèvre.

Figure 2. Anévrysme sacciforme de l’aorte thoracique descendante.

25

Chez trois patients (11,5%) un ou plusieurs abcès péri-aortiques ont été retrouvés

(Figure 3). Enfin chez 2 patients (7,6%), du gaz a été retrouvé dans la paroi du mur

anévrysmal (Figure 4).

Figure 3. Abcès du muscle psoas droit.

Figure 4. Paroi aortique avec des bulles de gaz (flèches blanches).

26

Les anévrysmes étaient situés au niveau des artères iliaques chez 4 patients

(15,3%) et au niveau de l’aorte abdominale sous rénale chez 15 patients (58%). Un

patient (3,8%) avait un anévrysme para rénal traité par lombotomie, et un autre

(3,8%) un anévrysme supra rénal traité par une thoraco-phréno-laparotomie. De

plus, chez 3 patients (11,5%), l’anévrysme concernait l’aorte thoraco-abdominale, et

chez 2 patients (7,6%), les anévrysmes étaient limités à l’aorte thoracique

descendante. Il est à noter qu’un seul patient présentait une double localisation : il

avait un anévrysme infecté sacciforme de l’aorte thoraco-abdominale associé à un

anévrysme sacciforme de l’artère fémorale commune gauche.

Tableau 2. Résultats des examens d’imagerie préopératoire.

Imagerie préopératoire n Pourcentage

Rompus 11 42%

Rupture contenue 6 23%

Non rompus 15 58%

Anévrysme sacciforme 6 23%

Abcès 3 11.5%

Gaz dans la paroi aortique 2 7.6%

C. Résultats bactériologiques

Des cultures positives ont été obtenues à partir de la paroi anévrysmale ou des

tissus environnants chez 22 patients (84,6%) et à partir des hémocultures chez 16

patients (61,5%). Au total, 25 patients (96%) avaient au moins une culture positive.

Le patient, chez qui ni les hémocultures ni les cultures de la paroi anévrysmale

n’avaient pu mettre en évidence de germes, avait un diagnostic de Fièvre Q établit

par des tests sérologiques préopératoires (27).

Le tableau 3 énumère les principaux germes retrouvés. Les autres germes retrouvés

étaient : Proteus Mirabilis (n=1), Aspergillus (n=1), Enterococcus faecalis (n=1),

Haemophilus influenzae (n=1), Corynebacterium (n=1), Coxiella Burnetii (n=1), et

Escherichia coli (n=1).

27

Il est à noter que, chez un patient, deux germes ont été retrouvé : un Streptococcus

oralis à partir de la culture de la paroi anévrysmale et une tuberculose active

(Mycobacterium tuberculosis) à l’examen anatomopathologique de la pièce

opératoire (présence de granulomes épithélioïdes et de nécrose caséuse).

Tableau 3. Résultats bactériologiques.

Germes N Pourcentage

Campylobacter fetus 6 22%

Streptococcus

pneumoniae

oralis*

5

4

1

18,5%

Listeria monocytogenes 3 11,1%

Mycobacterium tuberculosis* 3 11,1%

Salmonelle 2 7,4%

Staphylococcus aureus 1 3,7%

Autres 7 26,2%

Total 27 100%

* germes retrouvés chez le même patient.

D. Constatations peropératoires

Sur les 26 anévrysmes inclus dans cette étude, 5 (19,2%) étaient rompus au moment

de la chirurgie. Parmi les trois patients qui ont été pris en charge en état de choc

hémorragique avec une rupture non contenue, l’un avait un anévrysme de l’aorte

viscérale rompu dans l’espace pleural gauche, et les deux autres avaient des

anévrysmes de l’aorte abdominale sous rénale rompus, respectivement, dans la

cavité abdominale et dans l’espace rétro péritonéal. Chez les deux autres patients

ayant un anévrysme rompu, l’un avait un anévrysme de l’aorte abdominale sous

rénale rompu dans le troisième duodénum avec une hématémèse importante, et

l’autre un anévrysme de l’aorte thoracique descendante rompu dans le poumon

gauche.

Huit patients (30,8%) présentaient des ruptures contenues chroniques avec diffusion

aux tissus péri-aortiques.

28

Enfin, les 13 patients (50%) restants avaient des anévrysmes aortiques ou iliaques

non rompus au moment de la chirurgie.

E. Traitement chirurgical

Tous les patients ont subi une reconstruction vasculaire par un pontage in situ ou

extra anatomique. Le choix du type d’intervention était laissé à la discrétion du

chirurgien, en fonction des caractéristiques individuelles de chaque patient, et de la

disponibilité de greffons autologues ou allogéniques.

Dix interventions chirurgicales ont été réalisées en urgence, 6 en semi-urgence

(c’est-à-dire moins de 48 heures après la consultation de chirurgie vasculaire), et 10

de manière élective.

Une reconstruction aortique in situ a été réalisée chez 23 patients (88,4%), et un

pontage extra-anatomique chez 3 patients (11,6%).

Dans le groupe traité par reconstruction in situ, les matériels utilisés pour réaliser les

pontages étaient les suivants :

- des prothèses en polyester imprégnées de sels d’argent (Intergard Silver,

InterVascular, La Ciotat, France) chez 5 patients (22%), dont une a été

imprégnée de Rifampicine ;

- des prothèses standards diverses en Dacron imprégnées de Rifampicine chez 4

patients (17%) ;

- des allogreffes aortiques chez 10 patients (43%) ;

- des veines fémorales superficielles autologues chez 2 patients (9%) ;

- et des endoprothèses aortiques chez 2 patients (9%).

Parmi les trois patients traités par pontage extra-anatomique, une patiente avait un

anévrysme rompu de l’aorte abdominale sous rénale, et a été traitée par ligature de

l’aorte thoracique descendante et pontage axillo-bi-fémoral. Les deux autres patients

avaient chacun un anévrysme de l’artère iliaque primitive droite, et ont été traités par

ligature et pontage veineux fémoro-fémoral (l’un avec une veine saphène interne et

l’autre avec une veine fémorale superficielle).

Un débridement extensif de l’anévrysme et des tissus nécrotiques adjacents a été

réalisé chez 23 patients (88,4%). De plus, des gestes vasculaires complémentaires

ont été réalisés chez 7 patients : des pontages aorto-rénal (n=3), des

réimplantations de l’artère mésentérique inférieure (n=3), et un pontage entre l’artère

29

cœliaque et l’artère rénale gauche (n=1). Le pontage, qu’il soit prothétique ou

biologique, était protégé par l’interposition du grand épiploon chez 8 patients (31%),

par l’interposition d’une plaque de Vicryl chez un patient (4%), et par fermeture

simple du rétropéritoine chez 10 patients (38%). Chez 7 patients (27%), la protection

du pontage n’était pas nécessaire du fait de la localisation de l’anévrysme au niveau

de l’aorte thoracique descendante, de l’utilisation d’une endoprothèse, ou de la

réalisation d’un pontage extra anatomique. Enfin, trois patients ont eu des chirurgies

abdominales combinées : une suture duodénale associée à un bypass jéjunal, une

néphrectomie droite et une intervention de Hartmann, respectivement.

F. Antibiothérapie

En préopératoire, 14 patients (54%) ont reçu des antibiotiques pendant une durée

moyenne de 9,9 jours (3 – 21 jours). L’antibiothérapie était débutée juste avant la

chirurgie chez les 12 patients restants.

Une antibiothérapie empirique à plus ou moins large spectre (généralement une

pénicilline avec un inhibiteur de la bêta-lactamase associée à un aminoside) était

administrée par voie intraveineuse et secondairement adaptée à l’antibiogramme du

germe retrouvé. La durée de l’antibiothérapie par voie intraveineuse était de 15 jours

en moyenne (5 – 30 jours). Des antibiotiques par voie orale étaient ensuite prescrits

pour une durée moyenne de 11 semaines (1 – 52 semaines).

G. Résultats à court terme

Six patients (23%) sont décédés en post opératoire immédiat, quatre (4/23, 17,4%)

après une reconstruction in situ et deux (2/3, 66,7%) après un pontage extra

anatomique. Aucun patient n’est décédé pendant l’intervention, les six décès sont

survenus entre le 5ème et le 30ème jour post opératoire (moyenne de 13 jours). Deux

patients, traités par pontage in situ, sont décédés d’une défaillance multi-viscérale

associée à une ischémie colique aux 5ème et 7ème jours postopératoires. Un choc

septique fatal est survenu chez deux autres patients (l’un traité par pontage extra-

anatomique et l’autre par endoprothèse) respectivement aux 5ème et 14ème jours

postopératoires. Un patient, qui avait un anévrysme infectieux primitif iliaque dans les

suites d’une endocardite infectieuse traitée par deux bioprothèses, est décédé seize

30

jours après un pontage extra-anatomique d’un œdème aigu du poumon dû à une

désinsertion valvulaire. La dernière patiente, qui avait une rupture septique de

l’origine de l’artère rénale droite dans les suites d’une pyonéphrose droite, a eu un

pontage in situ associé à une néphrectomie. Six jours après l’opération, elle a

développé une infection du rein gauche, ainsi qu’une thrombose de la veine rénale

gauche et de la veine cave inférieure associée à une embolie pulmonaire. Malgré

une néphrectomie gauche, une thrombectomie de la veine cave inférieure, une

hémodialyse et une reprise chirurgicale pour saignement rétropéritonéal, cette

patiente est décédée au 30ème jour postopératoire d’une hémorragie sévère après

l’évacuation d’un volumineux abcès rétropéritonéal.

La comparaison entre les mortalités des deux groupes avec un test de χ2 avec la

correction de Yates n’est pas significative statistiquement (p=0,24).

Des complications majeures sont survenues en postopératoire chez 14 patients

(54%). Elles consistaient en :

- une insuffisance rénale aigüe transitoire chez 6 patients (23%),

- une insuffisance rénale aigüe définitive chez 3 patients (12%)

- une défaillance respiratoire nécessitant une ventilation prolongée chez 3 patients

(12%)

- une pneumonie chez 2 patients (8%),

- et enfin une arythmie chez 1 patient (4%)

Des complications chirurgicales sont survenues chez 9 patients (34,6%) et

consistaient en un saignement majeur (n= 3), une ischémie colique (n=3) et une

paraplégie (n=1). Deux patients, avec des anévrysmes rompus de l’aorte

abdominale sous rénale infectés à Campylobacter fetus, ont eu une infection de

prothèse nécessitant une chirurgie en urgence ; un des patients avait été traité par

un pontage aorto-bi-iliaque avec une prothèse en Dacron imprégnée de Rifampicine,

tandis que l’autre avait subi un pontage aorto-bi-fémoral avec une prothèse en

polyester imprégnée de sels d’argent. Ils restaient fébriles en postopératoire malgré

une antibiothérapie appropriée. La tomodensitométrie montrait une collection

liquidienne autour de la prothèse chez les deux patients et des bulles d’air autour de

la prothèse chez un patient. Les deux patients ont été traités par excision complète

de la prothèse suivie d’une reconstruction vasculaire par pontage aorto-fémoral et

fémoro-fémoral en veine fémorale superficielle autologue, respectivement 2 et 3

31

semaines après la première intervention chirurgicale. Il n’y a pas eu de

complications en post opératoire de ces secondes interventions.

H. Résultats à long terme

Le suivi clinique fut de 46 mois en moyenne (3 – 170 mois) chez les 20 survivants.

Un patient fut perdu de vue 3 mois après la chirurgie. Deux patients sont décédés

pendant le suivi, respectivement 5 et 26 mois après l’intervention, de causes non

liées au traitement de l’anévrysme infectieux primitif : l’un n’avait pas de signes de

récidive d’infection sur une tomodensitométrie de suivi 2 mois avant son décès, et

l’autre n’avait aucun signe clinique ou biologique d’infection dans le suivi, 6 mois

avant son décès.

Des complications vasculaires tardives sont survenues chez 6 (30%) des 20

survivants, incluant deux complications liées au pontage. Un des patients, ayant une

complication tardive liée au pontage, avait été traité pour un anévrysme de l’aorte

abdominale sous rénale infecté à Listeria monocytogenes, mise en évidence à partir

des cultures de la paroi anévrysmale. L’intervention avait consisté en l’excision totale

de l’anévrysme, suivi d’un pontage aorto-bi-iliaque avec une prothèse en polyester

imprégnée de sels d’argent et d’une intervention de Hartmann pour une ischémie

colique peropératoire. Ce patient avait présenté une arythmie comme seule

complication postopératoire. Cependant, 19 mois plus tard, le patient était de

nouveau hospitalisé pour fièvre persistante associée à des marqueurs de

l’inflammation élevés et des hémocultures négatives. Le scanner montrait une

collection péri-prothétique associée à une hyperfixation de la prothèse sur une

Tomographie par Emission de Positrons couplée à une Tomodensitométrie (TEP-

TDM). Une chirurgie avait alors été réalisée, consistant en une excision totale de la

prothèse et un pontage aorto-bi-iliaque utilisant une allogreffe aortique. En post

opératoire, aucune complication n’était survenue. L’autre patient, présentant aussi

une complication liée au pontage, avait été traité pour un anévrysme thoraco-

abdominal à Streptococcus Pneumoniae. Il avait bénéficié d’un pontage in situ en

allogreffe aortique. Au 11ème jour postopératoire était survenu un saignement

important du à une fuite au niveau de la suture entre les deux allogreffes. Celle-ci

avait nécessité une reprise chirurgicale, qui s’était compliquée de paraplégie. Deux

mois plus tard, il était réadressé dans notre service en urgence pour hémothorax et

32

pneumopathie. Le scanner montrait une fuite de produit de contraste entre les deux

allogreffes. Il avait, alors, été traité par la mise en place d’une endoprothèse

thoracique introduite par l’artère sous-clavière gauche. Ce patient n’avait aucun

signe de récidive d’infection 8 mois après cette troisième opération. Parmi les quatre

patients restants avec des complications vasculaires tardives, trois avaient des

collections profondes persistantes autour des pontages (deux pontages avaient été

réalisés en veine fémorale superficielle autologue et un pontage en allogreffe

aortique) sans signes d’infections dans le suivi (3 – 112 mois). Ces patients ne furent

pas considérés comme ayant des complications liées au pontage. Le dernier patient

avait aussi une complication vasculaire non liée au pontage : celle-ci consistait en

une sténose ostiale de l’artère rénale gauche traitée par angioplastie et stenting.

Finalement, un patient, qui avait été traité par un pontage in situ en allogreffe

aortique pour un anévrysme de l’aorte abdominale sous rénale à Campylobacter

fetus, présentait des marqueurs biologiques de l’inflammation élevés pendant les six

premiers mois suivant l’intervention, qui s’étaient ensuite normalisés. Ce patient n’a

pas été considéré comme ayant une complication vasculaire tardive du fait de

l’absence de preuves d’infection persistante (pas d’hyperleucocytose, hémocultures

négatives et pas de collections autour du pontage).

Les courbes de survie à 4 ans et de survie sans complication vasculaire à 5 ans sont

représentées dans les Figure 5 et 6. On peut voir que la survie à 4 ans est estimée à

87,5% et la survie sans complication vasculaire à 68%, selon la méthode de Kaplan-

Meier.

33

Figure 5. Courbe de survie à 4 ans.

Figure 6. Courbe de survie sans complication vasculaire à 5 ans.

Probabilitédesurvie

Moisdepuislachirurgie

Nombreàrisque

34

IV. DISCUSSION

Nous avons retrouvé un taux plus élevé de germes atypiques comparé aux

précédentes séries (2, 28-32), dans lesquelles Staphylococcus, Salmonella, et

Streptococcus prédominent. Parmi les 26 patients de notre série, la majorité avait

des infections dues à d’autres germes incluant Campylobacter fetus, Listeria

monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, Coxiella burnetii, et Aspergillus. Douze

patients étaient infectés avec des bactéries plus communes, essentiellement des

espèces de streptocoques et des Salmonelles mineures. Staphylococcus aureus

n’était retrouvé que chez un seul patient.

Cette différence peut être expliquée en partie par la proportion élevée (96%), dans

notre étude, de patients chez qui des germes étaient retrouvés à partir des

hémocultures et/ou des cultures de tissus. Dans les autres grandes séries de

malades, 14 à 40% des patients avaient des cultures bactériologiques négatives. Par

ailleurs, l’identification des bactéries les plus communes dans notre série, à savoir,

Campylobacter et Listeria, est connue pour être difficile, requérant une mise en

culture prolongée sur des milieux enrichis (gélose au sang rendue sélective par

l'adjonction d'antibiotiques pour Campylobacter) et idéalement dans une atmosphère

microaérophile (5 à 10 % d'O2) et enrichie en CO2 (10 %) (33-37).

Néanmoins, l’utilisation de techniques bactériologiques sensibles ne peut pas

expliquer pleinement la proportion plus élevée de bactéries atypiques et le taux plus

faible de cultures bactériologiques négatives dans notre série de patients. La

moyenne d’âge de notre population (63 ans) était similaire à celle des autres grandes

séries (allant de 64 à 71 ans) (2, 28-32). Cependant, plus d’un tiers de nos patients

avaient des facteurs de risque d’infection, habituellement une immunodépression

(liée à un cancer, la prise d’une thérapie immunosuppressive et/ou d’une

corticothérapie au long cours). Mais, des comparaisons avec les études précédentes

sont difficiles car les critères, utilisés pour définir l’immunodépression, varient

énormément dans la littérature.

Il est intéressant de noter qu’un test sérologique et un examen histopathologique de

prélèvements chirurgicaux amenèrent à un diagnostic de Fièvre Q chez un patient et

de tuberculose chez un autre.

35

Des rapports récents de taux de mortalité élevés (2) sont, en grande partie,

expliqués par une proportion élevée de patients avec des anévrysmes rompus. Dans

une étude portant sur 22 patients, qui avaient des anévrysmes de l’aorte infectés

traités sans résection aortique, la mortalité était de 36% dans le groupe de patients

infectés à Salmonella et de 82% dans le groupe de patients infectés par d’autres

germes (38). Une excision chirurgicale de l’anévrysme aortique infecté avec une

revascularisation in situ ou extra-anatomique demeure la norme de référence.

Dans notre série de cas, la différence concernant la mortalité postopératoire entre le

groupe extra-anatomique (66,7%) et le groupe in situ (17,4%) n’était pas

statistiquement significative, peut-être à cause de la petite taille de notre échantillon.

L’état clinique du patient participe à la décision de réaliser un pontage extra-

anatomique, ce qui peut expliquer pourquoi deux des trois patients traités par cette

procédure sont décédés. Ces deux patients faisaient partie des 4 individus avec des

anévrysmes iliaques. Cependant, l’un d’eux est décédé d’une complication qui n’était

pas liée à l’anévrysme (désinsertion d’une valve cardiaque). Malgré le manque

d’études comparant les réparations extra-anatomique et in situ (32), la plupart des

auteurs recommandent une reconstruction in situ chaque fois que celle-ci est

faisable.

L’efficacité des prothèses standards en Dacron semble limitée dans le cadre des

remplacements in situ des anévrysmes infectieux primitifs de l’aorte. Dans la

littérature, le taux d’échec varie de 5% à 30% (28, 29, 39, 40).

Le rôle des prothèses imprégnées de Rifampicine, suggéré par Gupta et coll. (41) en

1996, pour les reconstructions in situ des anévrysmes infectieux primitifs est encore

débattu. Un essai randomisé, étudiant les prothèses en Dacron imprégnées de

Rifampicine pour des pontages extra-anatomiques, n’a pas réussi à démontrer un

bénéfice clair (42). Dans notre étude, ces prothèses ont échoué chez un patient sur

quatre (25%).

Bien que des données expérimentales (43) et cliniques (44-46) suggèrent que les

prothèses imprégnées de sels d’argent puissent être supérieures aux prothèses

imprégnées de Rifampicine et aux prothèses standards, leur rôle est difficile à

évaluer, car la plupart des séries mèlent un nombre limité d’anévrysmes infectieux

primitifs de l’aorte avec un grand nombre d’infections de prothèses. Dans notre série,

36

les prothèses imprégnées de sels d’argent ont échoué chez deux patients sur cinq

(40%).

Notre expérience de la réparation endovasculaire des anévrysmes infectieux primitifs

de l’aorte et des artères iliaques est limitée. Une récente revue de la littérature de 47

cas a montré que 16% des patients étaient décédés et que 22,9% présentaient une

infection persistante (47). La plupart des séries récentes de patients (19-23)

retrouvent des taux importants de mortalité liée à l’anévrysme, ainsi que des taux

élevés de réinfection, malgré une antibiothérapie prolongée. La mise en place d’une

endoprothèse aortique pourrait servir de transition en attendant un remplacement

secondaire par une allogreffe aortique, comme suggéré récemment par Inoue (48).

Dans notre expérience, les complications précoces et tardives ne surviennent

qu’après les remplacements chirurgicaux avec des greffons prothétiques : quatre

patients sur onze, incluant deux prothèses imprégnées de sels d’argent, une

prothèse imprégnée de Rifampicine et une endoprothèse aortique). Il n’y a pas eu de

complications liées à l’utilisation des veines autologues. La seule complication

survenue avec les allogreffes aortiques était un saignement sans preuve d’infection.

Par conséquent, nous recommandons d’utiliser des veines autologues ou des

allogreffes aortiques pour les reconstructions in situ à chaque fois que cela est

possible.

37

V. CONCLUSIONS

Dans cette étude, le spectre bactériologique des anévrysmes infectieux primitifs de

l’aorte et des artères iliaques est plus large que rapporté précédemment. Ceci peut

être expliqué par les améliorations des tests de diagnostic bactériologique et à

l’augmentation du nombre de patients immunodéprimés.

Les reconstructions in situ assurent les meilleurs résultats.

Le matériel autologue et les allogreffes aortiques devraient être préférés aux greffons

synthétiques.

Les réparations par voie endovasculaire devraient être limitées aux patients à haut

risque chirurgical, chez qui elles pourraient servir de transition en attendant un

remplacement par une allogreffe aortique.

38

Annexe Tableau récapitulatif

39

Tableau récapitulatif (suite)

40

Article paru dans l’EJVES en Novembre 2010.

41

42

43

44

45

46

47

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ANNEE : 2011

NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : BROSSIER JULIEN

PRESIDENT DE THESE : PR JEAN-PIERRE BECQUEMIN

DIRECTEUR DE THESE : PR PASCAL DESGRANGES

TITRE DE LA THESE : NOUVELLES TENDANCES BACTERIOLOGIQUES DANS LES ANEVRYSMES INFECTIEUX PRIMITIFS AORTO-ILIAQUES : EXPERIENCE DE L’HOPITAL HENRI MONDOR Objectifs : Evaluer les germes responsables et les résultats de la chirurgie chez des patients ayant des anévrysmes infectieux primitifs aorto-iliaques, traités dans notre établissement. Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur des patients traités dans un hôpital universitaire entre 1992 et 2009. Résultats : Nous avons identifié 26 patients (âge moyen de 63 ans) avec des anévrysmes infectés de l’aorte (thoracique descendante, n=2 ; thoraco-abdominale, n=3 ; suprarénale, n=2 ; sous rénale, n=15) ou des artères iliaques (n=4). Parmi eux, 22 étaient symptomatiques, incluant 13 patients avec des anévrysmes rompus. Les germes responsables, identifiés chez 25/26 patients, étaient Campylobacter fetus, n=6; Streptococcus pneumoniae, n=4; Listeria, n=3; Mycobacterium tuberculosis, n=3; Salmonella, n=2; Staphylococcus aureus, n=1; et d’autres n=8. 10 patients (38,4%) étaient considérés immunodéprimés. Une revascularisation in situ a été réalisée chez 23 patients (10 allogreffes, 9 prothèses, 2 veines fémorales superficielles et 2 endoprothèses), et un pontage extra-anatomique chez 3 patients. La mortalité hospitalière était de 23% (17,4% dans le groupe in situ, 66,7% dans le groupe extra-anatomique, χ2 Yates, P=0,24). Durant le suivi des 20 survivants (suivi moyen de 46 mois), il y a eu deux décès non liés à l’infection (à 5 et 26 mois) et 6 (30%) complications vasculaires. Conclusions : Le spectre bactériologique des anévrysmes infectieux primitifs aorto-iliaques est plus large que précédemment rapporté. La disponibilité de nouveaux tests diagnostiques et l’augmentation de la prévalence de l’immunodépression peuvent expliquer ces résultats.

MOTS-CLES :

- Anévrysmes infectieux - Anévrysme de l'aorte - Anévrysme de l'artère iliaque - Infection - Bactériologie

ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, Rue du Général Sarrail 94010 CRETEIL