APTITUDE ET

AFFECTIONS CARDIOLOGIQUES

cas cliniques

D.U de Médecine Agréée : 01/03/12

Bernard PIERRE-Centre de réadaptation I.R.I.S (Lyon - Marcy l’Etoile)-29 place Bellecour 69002 Lyon-Chargé d’enseignement à la Faculté-Membre du bureau national du groupe G.E.R.S. de la S.F.C.-Président national de «CŒUR et TRAVAIL »

CAS CLINIQUEN° 1

Réadaptation cardiaque : quel malade en priver ?

Cas clinique

• Homme 38 ans, cuisinier, tabac (30 cigarettes/jour, 40 PA)

• IDM inférieur inaugural; coronarographie H2 :

– Occlusion monotronculaire S2 CD

– ATL + stent nu

– FEVG normale - HOLTER ECG sans anomalie

• Retour à domicile J3 sous :

– Bêta-bloquant, IEC, aspirine, clopidogrel, statine, patch nicotine 21mg

Evolution• Rehospitalisation urgences puis USIC à J 9 pour douleurs

thoraciques– Coronarographie normale; sortie J11 en ajoutant amlodipine

• Rehospitalisation en Urgence J 18 pour lipothymies :– Hypotension artérielle

• Reprise tabagisme J 25• Syndrome dépressif

VISITE D’APTITUDE

VOTRE DECISION ?

Commentaires

• Le raccourcissement de la durée moyenne de séjour en service aigu s’accompagne de :

Dédramatisation (négation) - Dramatisationfacteurs de risque négligés

Absence d’éducation

Absence de relais rapide en ville :complications modérées mais invalidantes non ou mal prises en chargesentiment d’isolementmaladie sous ou sur évaluée par l’entourage

La réadaptation Cardiaque s’adresse aux coronariens

• Après un événement aigu

• Après angioplastie

• Stables , symptomatiques ou non sous traitement médical

Après événement aigu

Le patient n’est pas « déconditionné » alors pourquoi l’envoyer en réadaptation cardiaque ?

• Suivi médical en attendant que le relais en ville soit organisé

•Dépistage des complications–thrombus VG, troubles du rythme,ischémie résiduelle…

•Education thérapeutique (antiagrégants…)

•Adaptation des posologies médicamenteuses

•Prise en charge des facteurs de risque (tabac+++)–50% des fumeurs ont récidivé à 1 an

–Chez ces patients, seule une prise en charge prolongée est efficace

•Prise en charge psychologique et socioprofessionnelle

•Aspect exercice :–Etalonnage+++ (que puis je faire ?)

–Début de l’entraînement physique

1821 Idm; dont 55 % participentà un programme de réadaptation

Mortalité à 3 ans :•patients réadaptés : 5%•patients non réadaptés : 36%

(p<0.01)

Survie des patients réadaptés identique à celle de la population générale

Comté de Olmsted (Minnesota) : 1982 à 1998

J Am Coll Cardiol 2004; 44 : 988-96

Corpus Christi Heart project. Circulation 2000; 102 : 2204-9

N = 406 post IDM

Durée de suivi : 7 ans

Risque relatif de mortalité :

Groupe bleu : 0.11Groupe rouge : 0.21

Risques relatifs de mortalité et de récidive d’infarctusen fonction de l’activité physique

Après angioplastie

L’entraînement physique est complémentaire de l’angioplastie1

• N = 118 patients – Randomisés après angioplastie pour

• angor stable (n = 95)• phase aiguë d’infarctus (n = 23)• (Angioplastie mono-(69 %) ou bi-(31 %) tronculaire)

– En• Groupe exercice (n = 59) : 3 séances par semaine d’entraînement

modéré de 30 minutes• Groupe contrôle (n = 59)

– Durée : 6 mois

(1)Belardinelli et al. ETICA trial . J Am Coll Cardiol 2001; : 37 : 1891-900

Résultats à 3 ans

Gr Entraînement

Gr Contrôle

p

Réhospitalisations 18.6 % 46 % < 0.001

Revascularisation 10 % 27 % 0.03

Infarctus 3.4 % 8.5 % 0.26

Résultats à long terme

Critère combiné : mortalité cardiovasculaire + angioplasties + infarctus dumyocarde + pontages : réduction de 20 % dès 6 mois se maintenant par la suite

Dans l’angor stable

Le reconditionnement à l’effort : un traitement « puissant » ?

On peut le comparer à un traitement médicamenteux de référence : le bêta-bloquant1

• 40 patients angineux stables• Epreuve d’effort sous aténolol 100 mg• Epreuve d’effort après entraînement

– 1 an ; 1 séance par jour : • d’intensité modérée• courte (11 minutes)

– Sans traitement

(1) Todd et al. Br Heart J 1990; 64 14-9

L’entraînement physique est aussi efficace qu’un traitement

par bêta-bloquant1

741

974

1272

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1

base

aténolol 100 mg

entrainement

Durée de l’effort Seuil ischémique

(1) Todd et al. Br Heart J 1990; 64 14-9

374

749

881

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1

base

atenolol 100 mg

entrainement

On peut le comparer à un traitement anti-angineux de référence : l’angioplastie1

• Intérêt de l’angioplastie en phase aiguë : indiscutable

• Angioplastie de l’angineux stable : – Excellent traitement anti-angineux

– Amélioration du pronostic :• Chez les patients ischémiques sous traitement

médical (COURAGE sub-study)

• Et la Réadaptation ?(1) Hambrecht. Circulation 2004; 109 : 1371-78. (2) JACC 2003;42 : 1161-70

Etude PET : design• 101 patients angineux stables

– EE ou scinti +– FEVG > 40%– Tronc commun libre ; (1 tronc : 60 % ; 2 troncs : 25 % ; 3 troncs : 15 %)

• Randomisation : ATL + stent / Reconditionnement à l’effort– (tt médical identique)

• Critères d’évaluation à 1 an :– Critère combiné (mort cardiaque +Idm+ AVC + PAC + ATL + Angor

hospitalisé)– Evolution des sténoses– % du trou de perfusion scintigraphique– VO2

Hambrecht. Circulation 2004; 109 : 1371-78

Groupe Exercice

Groupe ATL

IDM 0 1

AVC 2 3

PAC 0 1

ATL lésion cible 2 2

Autre ATL 1 7Hosp pour angor aggravé 1 7

Total évènements 6 21 (p = 0.02)

Etude PET : résultats

20

21

22

23

24

25

26

27

Ex

ATL

Ex 22,6 26,2

ATL 22,3 22,8

VO2 n°1 VO2 n°2

55,00% 60,00% 65,00% 70,00% 75,00% 80,00%

Ex

ATL

%perfusion n°2

%perfusion n°1

* *

*

Conclusion :

1°) Survie sans évènement : 88% (groupe exercice) vs 70% ; p = 0.023

2°) Coût à 1 an : 3708 (groupe exercice) vs 6 086 dollars ; p < 0.001

3°) l’association angioplastie-réadaptation est synergique

VO2

Scinti

Conclusion : Reconditionnement à l’effort

du coronarien

• Pas cher • Efficace

– En morbimortalité– Sur l’ischémie myocardique

• Complémentaire des procédures de revascularisation – le plus souvent

• Alternative aux procédures de revascularisation– Parfois

• A poursuivre indéfiniment– Comme la plupart des traitements

CAS CLINIQUEN° 2

- 25 ans, infirmière

- CIA OSQP/QS = 3Surcharge volumétrique des cavités droitesPAP normale

- Fermeture par patch à 5 ans

- Asymptomatique depuis

- Echographie récente :* Pas de cardiopathie G* Dilatation modérée des cavités D.* PAP normale

- APTITUDE ?

CARDIOPATHIES CONGENITALES

A L’AGE ADULTE

¤CARDIOPATIES « GUERIES » PAR LA CHIRURGIE

- CIA, CIV, cure de RP

- Ligature du CAP

- Coarctation

- RA

¤ CARDIOPATHIES « REPAREES » PAR LA CHIRURGIE

- Tétralogie de Fallot : suivi voie pulmonaire

- TGV :

* Arythmies auriculaires

* Défaillance sinusale

* Détérioration du VD systémique

¤ CARDIOPATHIES NON OPEREES

- Petites CIA, CIV, bicuspidies aortiques,

RP modéré : suivi

- Malformations découvertes à l’âge adulte : CAP -

CIA, coarctation, anomalie d’Ebstein

CAS CLINIQUEN° 3

- 40 ans, chauffeur-livreur

- RVA mécaniqueil y a 10 ans pour RA serré sur bicuspidie

Dans le décours, suites simples, réadaptation avec EE terminale négative sans trouble rythmique pour 250 watt -9 M.E.T.

- Asymptomatique

- Traitement : PREVISCAN (INR stabilisé entre 2 et 3)

- APTITUDE ?

CAS CLINIQUEN° 4

- 45 ans, manutentionnaire

- MCD découverte il y a 10 ans

- Asymptomatique (5000 km de vélo/an) jusqu’à il y a un an où survient une poussée d’ICC globale lors d’un passage en FA avec AIT

- Depuis : syndrome dépressif, abandon du vélo, dyspnée d’effort fluctuante stade 3 NYHA

- Etat clinique très amélioré par réadaptation mais persistance d’une dyspnée et asthénie d’effort stade 2

- Evaluation récente :* Rythme sinusal 82/min* Holter ECG : ESV polymorphes, 3 courtes salves* ICC = 0 - TA = 100/74* FEVG échographique = 25 %* BNP = 1200, Na = 130, K = 4.7, cl créatinine = 40 ml/min,

Hb = 120, uricémie = 470 µmol/l

- Traitement : PREVISCAN - LASILX 40 - ALDACTONE 25 -COVERSYL 8 - CARDENSIEL 2.5

- EFX (i) : * Pic VO2 = 15 ml/min/kg* SV1 = 7 ml/min/kg* Eq CO2 max = 60* VD/VT = 0,28 à 0,33* FC= 80 à 130/min* TA = 100/80 à 120/80* Triplets d’ESV polymorphes en fin d’effort

APTITUDE ?

MARQUEURS PRONOSTIQUES DE L’IC

-Age

- Stade NYHA

- FEVG

- Pic VO2

- Eq CO2

- Troubles rythmiques ventriculaires complexes

- Ischémie résiduelle dans MIC

- Insuffisance rénale, anémie, BNP, uricémie, natrémie