Post on 04-Oct-2020
Monitorage de la fonction neuromusculaire
François Donati
8 février 2012
Références
Barash, 6e édition 2009; 498-530
Anesthesia & Analgesia, 2010; 111: 129-140
Objectifs
Se familiariser avec les bases scientifiques du monitorage de la curarisation
Établir des corrélations cliniques entre monitorage et effets respiratoires
Déterminer la stratégie de monitorage dans des situations cliniques typiques
Plan
Pourquoi?
Stimulateurs
Caractéristiques du bloc non-dépolarisant
Caractéristiques du bloc dépolarisant
Techniques de mesure
Modes de stimulation
Réponse des différents muscles
Sites de stimulation
Problèmes cliniques
Plan
Pourquoi?
Stimulateurs
Caractéristiques du bloc non-dépolarisant
Caractéristiques du bloc dépolarisant
Techniques de mesure
Modes de stimulation
Réponse des différents muscles
Sites de stimulation
Problèmes cliniques
Composantes de l’anesthésie
Inconscience
Analgésie Relâchement musculaire
Composantes de l’anesthésie
Inconscience
Analgésie Relâchement musculaire
Occupation des récepteurs
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
Occupation (%)
Tw
itch
(%
)
Waud BE, Waud DR. Anesthesiology 1972; 28-327
Variabilité: un exemple
0.2 mg/kg peut donner -100%
- 10 %
Courbe de dose-action
Besoin de curare
King et al. Anesthesiology 2000; 93: 1392
La curarisation diminue les lésions aux cordes vocales
0
20
40
60
80
100
Excellent Acceptable Hoarseness Vocal cords
% o
f p
ati
en
ts
Atracurium
Saline
Mencke et al. Anesthesiology 2003 98 1049
Plan
Pourquoi?
Stimulateurs
Caractéristiques du bloc non-dépolarisant
Caractéristiques du bloc dépolarisant
Techniques de mesure
Modes de stimulation
Réponse des différents muscles
Sites de stimulation
Problèmes cliniques
Rhéobase et chronaxie
Rhéobase
Chronaxie
++++++++++
- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
Nerf
Peau
Électrode
Stimulation supra-maximale
Courant
Force de contraction
Calibration
Polarité
Brull et al.Anesthesiology 1995; 83: 702
Plan
Pourquoi?
Stimulateurs
Caractéristiques du bloc non dépolarisant
Caractéristiques du bloc dépolarisant
Techniques de mesure
Modes de stimulation
Réponse des différents muscles
Sites de stimulation
Problèmes cliniques
Caractéristiques du bloc non dépolarisant
Épuisement au train-de-quatre
Épuisement à la stimulation tétanique
Facilitation post-tétanique
Antagonisme du bloc par les anti-cholinestérasiques
Bloc non-dépolarisant
Normal Bloc
Plan
Pourquoi?
Stimulateurs
Caractéristiques du bloc non-dépolarisant
Caractéristiques du bloc dépolarisant
Techniques de mesure
Modes de stimulation
Réponse des différents muscles
Sites de stimulation
Problèmes cliniques
Caractéristiques du bloc dépolarisant
Pas d’épuisement au train-de-quatre
Pas d’épuisement à la stimulation tétanique
Pas de facilitation post-tétanique
Potentialisation par les anti-cholinestérasiques
Bloc dépolarisant
Normal Bloc
Plan
Pourquoi?
Stimulateurs
Caractéristiques du bloc non-dépolarisant
Caractéristiques du bloc dépolarisant
Techniques de mesure
Modes de stimulation
Réponse des différents muscles
Sites de stimulation
Problèmes cliniques
Techniques de mesure
Visuelle et tactile
Force (MMG)
Électromyographie (EMG)
Accéléromyographie (AMG)
Déplacement (KMG)
Phonomyographie (PMG)
Techniques de mesure
Visuelle et tactile (subjective ou qualitative)
Force (MMG)
Électromyographie (EMG)
Accéléromyographie (AMG)
Déplacement (KMG)
Phonomyographie (PMG)
Évaluation tactile ou visuelle avec train-de-quatre
Il est facile de compter le nombre de réponses du train-de-quatre
Renverse: 2-4 twitches
Difficile de détecter une curarisation profonde
Difficile de détecter un épuisement (fade)
Tc T1 T4
T1/Tc = 50% = 0.5 Bloc = 50% = 0.5 T4/T1 = 0.2/0.5 = 0.4 = 40 %
TOF ratio = T4/T1
Quelques définitions
Drenk et al. Anesthesiology 1989; 70: 578-581
Il est difficile de détecter un T4/T1 > 0.4
Actual TOF Ratio
0
20
40
60
80
100
<.40 .41-.50 .51-.60 .61-.70 >.7
Dete
cti
on
rate
(%
)
Techniques de mesure
Visuelle et tactile
Force (MMG)
Électromyographie (EMG)
Accélérométrie (AMG)
Déplacement
Phonomyographie (PMG)
Force (MMG)
Force (système-maison)
Techniques de mesure
Visuelle et tactile
Force (MMG)
Électromyographie (EMG)
Accélérométrie (AMG)
Déplacement
Phonomyographie (PMG)
Comparaison EMG - MMG
EMG
Techniques de mesure
Visuelle et tactile
Force (MMG)
Électromyographie (EMG)
Accélérométrie (AMG)
Déplacement
Phonomyographie (PMG)
Accéléromyographie
Principe F = ma
Commercialisé
Plus compact
Peu coûteux
Adaptable à plusieurs muscles
Liberté de mouvement nécessaire
AMG
AMG – Évolution de la curarisation
Kopman et al. Anesthesiology 2002; 96: 583
AMG – Évolution de la curarisation
Kopman et al. Anesthesiology 2002; 96: 583
Techniques de mesure
Visuelle et tactile
Force (MMG)
Électromyographie (EMG)
Accélérométrie (AMG)
Déplacement
Phonomyographie (PMG)
Techniques de mesure
Visuelle et tactile
Force (MMG)
Électromyographie (EMG)
Accélérométrie (AMG)
Déplacement
Phonomyographie (PMG)
Phonomyographie: exemple
Temps (ms)
Phonomyographie
Plan
Pourquoi?
Stimulateurs
Caractéristiques du bloc non-dépolarisant
Caractéristiques du bloc dépolarisant
Techniques de mesure
Modes de stimulation
Réponse des différents muscles
Sites de stimulation
Problèmes cliniques
Modes de stimulation
Twitch unique
Train-de-quatre
Double-burst stimulation (DBS)
Stimulation tétanique
Post-tetanic count
Modes de stimulation
Twitch unique
Train-de-quatre
Double-burst stimulation (DBS)
Stimulation tétanique
Post-tetanic count
Modes de stimulation
Twitch unique
Train-de-quatre
Double-burst stimulation (DBS)
Stimulation tétanique
Post-tetanic count
Avantages du train-de-quatre
Chaque réponse peut être vue ou palpée
Épuisement observable
Absence de facilitation post-tétanique
Peut être répété à toutes les 10-12 s
Corrélation entre épuisement et bloc
Plus de sensibilité que le twitch unique
Valeur contrôle non-nécessaire
Pourquoi 2 Hz?
Lee CE, Katz RL. Anesth Analg 1977; 56: 271
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0.1 1 10 100
Frequency (Hz)
Sm
allest/
firs
t ra
tio
T4/T1
=1,0
Curare non dépolarisant
T1 T2
T3 T4
T4/T1 =
0,7 0,9
Temps
T4/T1 vs T1
100 %
0 %
0 % 30 %
70 %
100 %
T4/T1
T1
110
60
70
80
90
100
Control 60 70 80 90 100
TOF ratio (%)
Ins
p.
forc
e (
cm
H2O
)
After Ali HH et al. Br J Anaesth 1975; 47: 570-4
Le seuil traditionnel de 0.7
0.62 0.59
0.86
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
He a d-lift Le g-lift Tongue
de pre ssor
TO
F R
ati
o
After Kopman et al. Anesthesiology 1997; 86: 765-71
Tests de récupération
0
50
100
150
Control TOF
0.6
TOF
0.7
TOF
0.8
TOF >
0.9
Resti
ng
to
ne (
mm
Hg
)
After Eriksson et al. Anesthesiology 1997; 87: 1035-43
Tonus oesophagien
0
50
100
150
Témoin T4/T1 =
0,7
T4/T1 >
0,9
VC
VM
Augmentation (%)
D’après Eriksson et al. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 710-715
Réponse à l’hypercarbie
D’après Eriksson et al. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 710-715
Augmentation (%)
0
20
40
60
80
Témoin T4/T1 = 0,7 T4/T1 > 0,9
VC
VM
Réponse à l’hypoxie
Drenk et al. Anesthesiology 1989; 70: 578-581
Il est difficile de détecter un T4/T1 > 0.4
Actual TOF Ratio
0
20
40
60
80
100
<.40 .41-.50 .51-.60 .61-.70 >.7
Dete
cti
on
rate
(%
)
Modes de stimulation
Twitch unique
Train-de-quatre
Double-burst stimulation (DBS)
Stimulation tétanique
Post-tetanic count
DBS vs TOF stimulation
DBS3,3
TOF
1
seconde
Double burst stimulation (DBS)
0
1000
2000
3000
4000
0 500 1000 1500 2000
Temps (ms)
Fo
rce (
kg)
TDQ
DBS
Détection avec DBS
T4/T1 réel
D’après Saitoh et al. Anesth Analg 1997; 84: 1354-8
0
20
40
60
80
100
0-0,2 0,31-0,40 0,51-0,6 0,71-0,80 0,91-1,00
% d
e d
éte
cti
on
TDQ
DBS
Modes de stimulation
Twitch unique
Train-de-quatre
Double-burst stimulation (DBS)
Stimulation tétanique
Post-tetanic count
Dupuis et al. Can J Anaesth 1990; 37: 397-400
Actual TOF Ratio
0
20
40
60
80
100
0.1 0.2-0.3 0.4-0.5 0.6-0.7
Dete
ctio
n r
ate
(%
)
TOF
Tetanus
Stimulation tétanique 50 Hz
0
20
40
60
80
100
0.1-0.79 0.80-0.84 0.85-0.89 0.9-0.94 0.95-0.99
TOF Ratio
Dete
cti
on
Rate
(%
)
Atracurium
Vecuronium
D’Hollander et al. Anesthesia & Analgesia 1998; 87: 185
Stimulation tétanique 100 Hz
FadeNo Fade
Fade No
Fade
FadeNo Fade
FadeNo Fade
FadeNo Fade
AMG
TOF
DBS
TET50
TET100
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
MMG TOF ratio
Pro
bab
ilit
yo
fD
ete
cti
ng
Fad
e AMG
TET100
DBS
TOF
TET50
FadeNo Fade
Fade No
Fade
FadeNo Fade
FadeNo Fade
FadeNo Fade
AMG
TOF
DBS
TET50
TET100
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
MMG TOF ratio
Pro
bab
ilit
yo
fD
ete
cti
ng
Fad
e AMG
TET100
DBS
TOF
TET50
FadeNo Fade
Fade No
Fade
FadeNo Fade
FadeNo Fade
FadeNo Fade
FadeNo Fade
Fade No
Fade
FadeNo Fade
FadeNo Fade
FadeNo Fade
AMG
TOF
DBS
TET50
TET100
AMG
TOF
DBS
TET50
TET100
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
MMG TOF ratio
Pro
bab
ilit
yo
fD
ete
cti
ng
Fad
e AMG
TET100
DBS
TOF
TET50
Tous les tests
Capron et al. AA 2006; 102: 1578
Modes de stimulation
Twitch unique
Train-de-quatre
Double-burst stimulation (DBS)
Stimulation tétanique
Post-tetanic count
Post-tetanic count (PTC)
À faire quand il n'y a pas de twitch
Tétanos: 50 Hz pendant 5 secondes
Pause: 3 secondes
Stimulation à 1 Hz
Compter le nombre de twitches
Moins il y a de twitches, plus la curarisation est profonde
Ne pas répéter plus qu'à toutes les 2 min
PTC
PTC: interprétation
Compte > 15: récupération imminente
Compte = 0: curarisation très profonde
Compte = 1-4: récupération dépend du curare intermédiaires 15-20 min
T4/T1
=1,0
Curare non dépolarisant
PTC
0
PTC
2
PTC
10
T1 T2
T3 T4
T4/T1 =
0,7 0,9
Temps
Plan
Pourquoi?
Stimulateurs
Caractéristiques du bloc non-dépolarisant
Caractéristiques du bloc dépolarisant
Techniques de mesure
Modes de stimulation
Réponse des différents muscles
Sites de stimulation
Problèmes cliniques
Diaphragm vs Adductor pollicis vecuronium, 0.07 mg/kg
0
20
40
60
80
100
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Time (min)
Tw
itch
heig
ht
(%)
Add Poll
Diaphragm
Donati et al. Anesthesiology 1990; 73: 870
Larynx vs Adductor pollicis vecuronium, 0.07 mg/kg
0
20
40
60
80
100
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Time (min)
Tw
itch
heig
ht
(%)
Add Poll
Larynx
Donati et al. Anesthesiology 1991; 74: 833
Abdominal Muscles Kirov et al. Anesthesiology 2001; 95: 1323
Mivacurium, 0.1 mg/kg
0
20
40
60
80
100
0 5 10 15 20 25 30
Time (min)
Tw
itch
heig
ht
(%)
Diaphragm
Abdomen
Thumb
Kirov et al. Anesthesiology 2002; 96: 583
Geniohyoid vs Adductor pollicis vecuronium, 0.1 mg/kg
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60
Time (min)
Tw
itch
heig
ht
(%)
Add Poll
Geniohyoid
D’honneur et al. Anesthesiology 1995; 82: 649
Hand vs Upper airway vecuronium, 0.015 mg/kg
0
20
40
60
80
100
120
0 3 6
Time (min)
Str
en
gth
(%
no
rm
al)
Hand Grip
Swallowing
D’Honneur et al. Anesthesiology 1992; 77: 1070
Muscles: résumé
Plan
Pourquoi?
Stimulateurs
Caractéristiques du bloc non-dépolarisant
Caractéristiques du bloc dépolarisant
Techniques de mesure
Modes de stimulation
Réponse des différents muscles
Sites de stimulation
Problèmes cliniques
0
20
40
60
80
100
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Time (min)
Tw
itch
he
igh
t (%
)
Rimaniol et al. Anesth Analg 1996; 83: 808
Adductor pollicis
Orbicularis oculi
Orbiculaire de l’oeil vs adducteur du pouce Vécuronium, 0,06 mg/kg
Orbiculaire de l’oeil vs sourcilier: rocuronium, 0.5 mg/kg
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60
Time (min)
Tw
itch
h
eig
ht (%
)
Plaud et al. Anesthesiology 2001; 95: 96
Corrugator supercilii
Orbicularis oculi
Orbicularis oculi
Adductor pollicis
Plaud et al. Anesthesiology 2001; 95: 96
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60
Time (min)
Tw
itch
heig
ht
(%)
Adductor pollicis
Larynx
Corrugator supercilii
Sourcilier vs larynx
Résumé sur les muscles
Longue Très profond
Court Voies aériennes sup.
Orbiculaire de l’oeil
Courte Faible Court à haute dose
Adducteurs du larynx
Diaphragme
Sourcilier
Longue Profond Lent Adducteur du pouce
Petit doigt
Pied
Durée
Intensité du bloc
Délai Muscles
Curarisation profonde
Post-tetanic count
Sourcilier (corrugator supercilii)
Plan
Pourquoi?
Stimulateurs
Caractéristiques du bloc non-dépolarisant
Caractéristiques du bloc dépolarisant
Techniques de mesure
Modes de stimulation
Réponse des différents muscles
Sites de stimulation
Problèmes cliniques
Problèmes cliniques - 1
Intubation:
Rocuronium, 3 mg
Succinylcholine, 160 mg
Monitorage?
Site
Mode
Problèmes cliniques - 2
Intubation:
Rocuronium, 50 mg
Monitorage?
Site
Mode
Attendre quoi?
Problèmes cliniques - 3
Intubation: Rocuronium, 50 mg
Après 45 minutes Le chirurgien se plaint
Pas de twitch au pouce
Traitement? Engueuler le chirurgien?
Faire réparer le neurostimulateur?
Donner plus de curare?
Problèmes cliniques - 4
Intubation:
Rocuronium, 50 mg
Entretien
Rocuronium, 10 mg x 1
Le patient respire, 10 min avant la fin
Que faire?
Problèmes cliniques - 5
Intubation:
Rocuronium, 50 mg
Entretien:
Rocuronium, 20 mg
Monitorage à l’adducteur du pouce
4 twitches égaux à la fin de l’intervention
Ce que vous voyez quand il y a 4 réponses égales
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0
Le seuil « traditionnel »
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0
Le seuil « adéquat »
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0
Fonction normale
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0
Problèmes cliniques - 6
Intubation:
Rocuronium, 50 mg
Entretien:
Rocuronium, 20 mg
Monitorage au sourcilier
4 twitches à la fin de l’intervention
Néostigmine, extubation
Désature en salle de réveil
Plaud et al. Anesthesiology 2001; 95: 96
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60
Time (min)
Tw
itch
heig
ht
(%)
Adductor pollicis
Larynx
Corrugator supercilii
Sourcilier vs larynx