Module de Pathologie

Respiratoire

Pathologie de la

plèvre

Plan du Cours

1) Pneumothorax

2) Pleurésies

Plèvre

pariétale

Plèvre

viscérale

Diaphragme

Pneumothorax

• Définition : éruption d’air

dans la cavité pleurale.

Son importance est variable

pouvant aller jusqu’à la

détresse respiratoire

aigue et imposer alors un

traitement en urgence.

Physiopathologie

• La pression pleurale est négative par rapport à la pression alvéolaire en raison :

- des forces de traction du poumon qui à tendance à se rétracter,

- de la cage thoracique qui a tendance à l’expansion.

• Lorsqu’une communication s’établit entre les alvéoles et la cavité pleurale, l’air fuit de vers l’espace pleural créant le pneumothorax.

Physiopathologie (suite)

Bride pleurale :

Dans certains cas, une bride existe entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale.

Cette bride est vascularisée. Sa rupture peut être la cause d’un hémopneumothorax.

Phénomène de clapet :

La brèche peut se comporter comme un clapet : l’air pénètre dans l’espace pleural à l’inspiration et ne peut s’évacuer à l’expiration.

Ce mécanisme est à l’origine du pneumothorax compressif.

Etiologies

Pneumothorax spontané primitif :

- Terrain : homme jeune, fumeur, longiligne

(marfan),

- Cause : rupture de blebs.

Pneumothorax spontané secondaire :

- Maladie des VA : asthme, BPCO, mucoviscidose

- Pneumopathies : histiocytose, pneumocystose.

Etiologies (suite)

Pneumothorax iatrogéniques :

- Ponction pleurale,

- Biopsies transbronchiques,

- PAC sous-claviers,

- PBH.

- Ventilation mécanique.

Pneumothorax traumatique :

- Volets costaux.

Clinique

• 2 symptômes dominent le tableau :

- Douleur brutale, survenant au repos, lors d’un effort à glotte fermée,

- Dyspnée : d’importance variable corrélée à la taille dupneumothorax.

A l’examen clinique :

- Hémithorax distendu,

- Auscultation : tympanisme, diminution des VV et du MV.

- Matité si épanchement (hémoPNT).

Signes de gravité

• Ils doivent être systématiquement

recherchés :

- polypnée, impossibilité de parler, cyanose,

- mauvaise tolérance hémodynamique,

- agitation,

- pâleur : hémopneumothorax.

Examens complémentaires

1 seul examen :

- Radiographie pulmonaire de face en inspiration

uniquement dans un 1er temps.

- Montre une hyperclarté entre le parenchyme et

la paroi thoracique.

- Si le PNT n’est pas vu faire cliché en expiration

forcée : risque d’aggraver un PNT sous tension.

Signes de gravité radiologiques

5 signes :

- PNT compressif : refoulement du

médiastin,

- Bride pleurale,

- NHA : hémoPNT,

- PNT bilatéral,

- Toute anomalie du parenchyme sous-

jacent.

Traitement

• Pneumothorax non compliqué, bien toléré :

- Abstention thérapeutique + surveillance

- Ou aspiration à l’aiguille

- Ou drainage pleural si échec de l’aiguille +/- relié à une aspiration.

* Clamper à l’arrêt du bullage.

* Rx de contrôle

* Retirer 24h après.

Dans tous les cas : repos strict au lit avec examen clinique + radio /j.

Traitement (suite)

• Pneumothorax compliqué :

- PNT compressif : ponction à l’aiguille en

urgence puis réévaluer,

- HémoPNT :double drainage,

- PNT bilatéral : drainage du côté le moins décollé

en 1er.

Récidive : symphyse pleurale par thoracotomie

ou vidéothoracoscopie ou talcage.

Conseils aux patients

• Eviter les efforts à glotte fermée :

instruments à vents,

• Contre-indication à la plongée sous-

marine et au parachutisme.

• Arrêt total et définitif du tabac.

PAUSE…

On reprend dans 10 minutes…

Prenez des forces c’est pas fini…

Pleurésies

• Définition : épanchement liquidien de la

plèvre.

• A l’état normal l’espace pleural renferme

quelques cc de liquide avec une

concentration de protides de 15 g/L.

2 types de pleurésies

• En fonction de la concentration de protides du liquide pleural, on distingue :

- Les transsudats :

• Protides < 30 g/L,

• Cellules < 1000/µL,

• Couleur : jaune citrin – transparent.

* Physiopathologie : plèvre indemne, fuite de liquide par élévation de la pression hydrostatique ou baisse de la pression oncontique.

2 types de pleurésies

- Les exsudats :

• Protides > 30 g/L,

• Cellules > 1000/µL,

• Couleur : jaune foncé, parfois hématique ou

chyleux.

* Physiopathologie : pathologie pleurale avec

augmentation de la perméabilité capillaire lors

de phénomènes inflammatoires.

Clinique

• 3 symptômes dominent le tableau :

- Douleur gênant la respiration profonde,

- Toux sèche , quinteuse,

- Dyspnée : d’importance variable corrélée à l’abondance de l’épanchement.

A l’examen clinique :

- Hémithorax moins mobile,

- Auscultation : matité, diminution des VV et du MV.

- Matité si épanchement (hémoPNT).

Signes en faveur d’une étiologie : ADP, AEG, examen clinique complet.

Examens complémentaires

2 examens :

Radiographie pulmonaire F + P.

- Montre une opacité basale avec ligne

bordante axillaire.

- Si la pleurésie est de faible abondance :

faire un cliché en décubitus latéral.

Examens complémentaires (suite)

Ponction pleurale :

C’est l’examen clé d’orientation diagnostique permettant de faire la part entre pleurésie exsudative et transsudative.

En cas d’épanchement de faible abondance on pourra faire une ponction échoguidée.

Dans tous les cas 3 tubes :

- biochimie,

- bactériologie,

- cytologie.

Etiologies des transsudats

• Insuffisance cardiaque G ou globale

• Décompensation oedémato-ascitique des

cirrhoses,

• Sd néphrotiques (anasarques),

• Causes rares : myxoedème, péricardite

chronique constrictive, Sd de Demons Meigs.

Etiologies des exsudats

• Pleurésies infectieuses (purulentes),

• Pleurésies post-traumatique : hémothorax,

• Pleurésie des pancréatites : amylopleurie,

• Pleurésie de l’EP,

• Pleurésie des vascularites : PR, LED,

• Pleurésies médicamenteuses : cordarone.

Cas particuliers

Pleurésie néoplasique :

- Soit primitif pulmonaire,

- Soit extra-pulmonaire : sein, prostate, ovaire, thyroïde…

Mésothéliome pleural : amiante, acide hyaluronique.

Pleurésies tuberculeuses : lymphocytose, BK au direct.

Toutes ces pleurésies peuvent conduire à des biopsies+/- une fibro bronchique pour analyse histologique.

Principes thérapeutiques

Evacuation prudente des épanchements : risque d’œdème a vacuo.

• Pleurésie néoplasiques : traitement local ou général

• Pleurésies infectieuses : drainage + ATB + kiné +/- chirurgie.

• Pleurésies transsudatives : diurétiques.

Fin du module

Merci de votre attention…

Bonnes révisions…

Bon courage pour l’examen…

On se revoit l’année prochaîne…

… peut-être…