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Soins infirmiers et complications aiguës et chroniques des diabètes

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Objectifs

• Au terme de cet enseignement l’étudiant doit être capable :

• De citer les complications aiguës et chroniques du diabète avec les signes qui en découlent

• D’en expliquer la physiopathologie

• De décrire les principes à respecter pour réduire l’apparition des complications

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Action de l’insuline• Hormone hypoglycémiante• Fixation sur les récepteurs cellulaires spécifiquesFavorise• La pénétration du sucre dans les cellules• La glycogenèse: stockage du glucose dans le foie et les muscles (aide à la

fabrication d’ATP)• La lipogenèse: synthèse des tissus adipeux, formation des triglycérides et

des acides gras• La synthèse protéique> captation d’acides aminésInhibe• Glycogénolyse : la transformation du glycogène en glucose par le foie• La dégradation des protéines• La lipolyse et la néoglucogenèse : la formation de glucose à partir des

réserve stockées sous forme de graisses (triglycérides et acides gras) et de protéines

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Complications aiguës des diabètes

• L’hypoglycémie

• L’acido cétose et le coma acido cétosique

• Le coma hyper osmolaire

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Hypoglycémie

• Définition difficile • Extrêmement variable

• Tous signes cliniques secondaires à une diminution rapide du taux de glycémie

• Glycémie 0.60g/l ou 3.3 mmol/l

• Étiologie• Erreur de traitement

• Activités physiques inhabituelles

• Erreur de régime

• Mauvaise adaptation des doses d’insuline

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Hypoglycémie

• Signes / apparition brutale

• Modification du comportement, agressivité

• Faim

• Apathie

• Sueurs, troubles visuelles

• Tremblements

• Acétone urinaire /haleine

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Conduite à tenir

• Vérifier l’hypoglycémie• Si absence de trouble de la conscience re-sucrage par voie orale

puis collation mixte• Si trouble de la conscience : injection IM ou SC de Glucagon• Si glucagon inefficace = SAMU = G30% • Rechercher les causes

• Attention aux hypoglycémies nocturnes répétées • Diminuent la sensibilité aux signes de l’hypoglycémie

pendant la journée, • Favorisent la survenue d’hypoglycémies plus

importantes.

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Prévention de l’hypoglycémie

• Reconnaître les signes propres à chaque patient• Toujours avoir 15g de sucre à porté de mains (3 sucres)• Respect des doses et des horaires de traitement• Adaptation des doses d’insuline• Choix du site d’injection• Choix de l’aiguille• Toujours tenter d’identifier la cause : hausse d’activité,

erreur de dose, peu d’apports calorique, zone d’injection

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Prévention de l’hypoglycémie

• En cas d’efforts prolongés d’une durée de quelques heures :• Augmenter la ration de glucides de l’avant dernier et du

dernier repas (pâtes, riz…)

• Prendre 15 à 30g de glucides toutes les 30 à 45mn (barres de céréales, pâtes de fruit...)

• Ajouter 20 à 30g de glucides supplémentaires lors du pique-nique si vous partez en randonnée

• Boire au moins 1/2 litre d’eau par heure d’activité.

• Vérifier sa glycémie 2 heures après la fin de l’activité

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Acidocétose

• Étiologie• Décompensation d’un diabète de type I non diagnostiqué• Erreur de traitement involontaire ou volontaire• Infections, viroses, mycoses• Stress, traumatismes• Physiopathologie• Hyperglycémie due à la carence insulinique

• empêche les cellules d’utiliser le glucose sanguin• empêche la glycogénèse et favorise la glycogénolyse• Provoque la lipolyse avec une production de corps

cétoniques utilisés partiellement par les cellules

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Acidocétose

• Hyperglycémie • D’ou accumulation dans le sang et passage dans les urines

• Glycosurie

• Acétonurie

• Diminution du PH

• Polydipsie et polyurie responsable d’une déshydratation pouvant aller jusqu’au tableau de choc avec collapsus

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Acidocétose

Signes installation progressive

• Phase initiale • Asthénie• Anorexie, sensation de faim• Syndrome poly-uro-dipsique• Amaigrissement• Troubles digestifs

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Acidocétose

• Évolution • coma acido cétosique avec trouble de la conscience

obnubilation, somnolence

• hyper ventilation

• haleine/ pomme de reinette

• CAT• Hydratation et insulinothérapie IV

• Surveillance glycémie capillaire

• Bandelette urinaire horaire avec recherche de la diminution de l’acétonurie

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Coma hyper osmolaire

• Définition• hyperglycémie supérieure à 6g/l

• déshydratation massive

• perte ionique (NA+, K+)

• absence de cétose et d’acidose

• Facteurs favorisants• Sujet âgé après 60 ans

• facteurs hyperglycémiants

• médicaments, déshydratation

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Coma hyper osmolaire

• Signes• AEG, fièvre et polyurie

• Trouble de la conscience + ou - souffrance cérébrale

• Déshydratation

• Troubles digestifs

• Traitement• Réhydrater la moitié dans les 6 premières heures

• Correction des troubles ioniques

• Insuline IV

• +/- héparine

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Complications chroniques des diabètesIl n'y a pas de « pré diabète » ni de « petit diabète »

•Macro angiopathies•Micro angiopathies •Rétinopathie•Neuropathies

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Épidémiologie

• Les complications cardiaques et vasculaires représentent 60 à 70 % des causes de décès, alors que ce pourcentage est de 33 % dans la population générale française.

• Plus de la moitié des interventions chirurgicales sont effectuées au niveau des membres inférieurs

• Chez les personnes qui ont eu une amputation du pied, un diabète est présent dans 5 cas / 6

• Le diabète est la première cause de cécité dans les pays industrialisés

• 1 personne dialysée sur 6 est diabétique

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Facteurs favorisants

• Hyperglycémies répétées et prolongées qui sont àl’origine de l’altération de l’ensemble des vaisseaux sanguins.

• Développement de complications infectieuses du fait d’un milieu favorable à la prolifération microbienne

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Macro-angiopathies

• Non spécifique • Atteinte des artères musculaires allant de l'aorte jusqu'aux

petites artères distales d'un diamètre supérieur à 200 µm.• Prolifération endothéliale et dégénérescence de la média

aboutissant à la médiacalcose• Athérome précoce et diffus • Facteurs de risque

• Hyperglycémie• Dyslipidémie• Tabac• HTA

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Dépistages des macro angiopathies

Atteintes des coronaires: 2 à 3 fois plus fréquentes pour les diabétiques:• Angine de poitrine, IDM, ischémie silencieuse++++,

insuffisance cardiaque à long terme• Dépistage: ECG 1fois par an, ECG d’effort,• Scintigraphie au thallium, • Coronarographie

Atteintes des vaisseaux cérébraux• Sténoses des vaisseaux cervicaux

Dépistage : Doppler des vaisseaux cérébraux

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Dépistages des macro angiopathies

• Hypertension artérielle : • 30% des diabétiques type 1• 60% des diabétiques type 2

• Atteintes des membres inférieurs : • claudication intermittente (stade 2), • ischémie • Dépistage :

• palpation des pouls, • doppler • si besoin, artériographie

• Traitement : • Angioplastie avec+/- stent• Si échec: pontage à la saphène• Si échec: amputation• Attention au soin d’ulcères

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Micro angiopathies

• Épaississement de la membrane basale des petits vaisseaux

• Complications rénales: Néphropathie glomérulaire diabétique

• Complications oculaires : Rétinopathie diabétique

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Néphropathie glomérulaire diabétique

• F.D.R. : Hypertension artérielle• Evolution :

• Micro-albuminurie puis protéinurie puis insuffisance rénale

• Diminution de l’Albumine dans le sang (Oedème Syndrome néphrétique)

• Prise en charge :• Préventive: Equilibre glycémique et traitement de l’HTA

• A plus long terme : Dialyse

• Greffes rénales pour 20 % des diabétiques

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Infections urinaires

• Mode de révélation d’un diabète ou signes de complication du diabète

• Peut être asymptomatique d’où l’importance du BILAN URINAIRE SYSTEMATIQUE

• Infection urinaires hautes et basses: polynéphrite

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Atteintes oculaires

• Plusieurs stades : Rétinopathie débutantes, proliférante, cécité

• Prévalence : • 10% si diabète est inférieur à 5 ans• 40 à 70% si diabète supérieur à 20 ans

• Facteur de survenue: • déséquilibre de la glycémie, • HTA

• Surveillance: • Examen ophtalmique 1fois/an,• angiographie

• Traitement : Laser

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Neuropathies

• Neuropathies périphériques (Polynévrite et mononévrites)

• Très fréquentes

• Etiologies : • Qualité du contrôle glycémique• Age• Durée du diabète

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Neuropathies

• Polynévrites diabétique• Trouble de la sensibilité situé surtout au niveau

• des pieds • et des membres inférieurs

• Douleurs • Diminution de sensibilité profonde et superficielle• Diagnostic: Clinique +++ (Rarement

Electromyogramme)

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Neuropathies végétatives

• Atteinte de l’innervation de certains organes :• Régulation de la pression artérielle : Risque

hypotension orthostatique

• Neuropathie vésicale avec dysurie et impuissance.

• Paralysie vésicale responsable d’infection urinaire

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Neuropathies végétatives

• Système para sympathique: Tachychardie

• Atteinte digestives: gastroparésie, diarrhées

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Pied diabétique

• Responsable d’hospitalisation• Causes

• Diabète déséquilibré avec hyperglycémie • Peau fragilisée par des vaisseaux sanguins abîmés • Perte de la sensibilité douloureuse (due à la

neuropathie), qui favorise les blessures • Tendance à l’infection due à la mauvaise circulation

du sang (hyperglycémie )• Signes

• Pieds froids• Mycoses

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Complication du pied diabétique

• Le mal perforant plantaire

• Atteinte sensitive

• Déminéralisation osseuse (déformations)

• Faiblesse musculaire

• Fragilité de la peau (ulcères)

• Perte de substance indolore aux points d'appui

• Infections voire abcès ou ostéites

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Physiopathologie

• Au départ : de la corne • Le pied appuie trop à un endroit• Neuropathie : l’absence de douleur fait

continuer l’appui sans rien ressentir • Formation d’une poche hydrique sous-

jacente, qui s'infecte et gagne en profondeur vers les os et les tendons

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Mal perforant plantaire

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Gangrène diabétique

• Plaie bénigne évolue défavorablement• Causes• État vasculaire des membres inférieurs • sensibilité aux infections• Signes• Pied inflammatoire• Ischémie autour de la plaie• Peau froide et noire au niveau de la plaie• Traitement• Amputation progressive

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Troubles sexuels

Chez la femme• Sujet peut abordé• Diminution du plaisir

• Diminution de la sensibilitéliée à la neuropathie

• Douleur lors des rapports• Défaut de lubrification du

vagin liée à un trouble de la vascularisation

Chez l’homme• Problèmes vasculaires

• Athérosclérose

• Problèmes neurologiques• Nerf du pénis atteints

• l’érection est impossible

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Troubles sexuels

• Équilibrer le diabète• Prise de traitement augmentant la dilatation des

vaisseaux• Traitement par Viagra* nécessite un bilan

cardiovasculaire préalable. Non remboursé• Traitement locaux : intra caverneuse

• 1ère injection effectuée par l’urologue• Injection ensuite à faire par le patient 5 à 10 minutes

avant le rapport • Durée d’action : 20 minutes• Injection 2 fois par semaine maxi• Injection douloureuse

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Accompagnement des patients pour une intégration de la pathologie dans leur vie

• Annonce du diagnostic• Démarche éducative

• Diagnostic éducatif

• Prévention et prises en charge des complications aiguës et chroniques

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Prévenir une maladie cardiovasculaire1 fois par an

(12 heures de jeûnepréalables sont nécessaires pour le dosage des triglycérides)

Cholestérol total� HDL(bon cholestérol) � LDL(mauvais cholestérol) � Triglycérides

Prévenir une maladie cardio-vasculaire1 fois par anElectrocardiogramme de repos

Prévenir des lésions du piedA chaque consultationExamen du pied

Dépister une éventuelle rétinopathieTraitement par laser si besoin

1 fois par anFonds d'œil (Angiographie rétinienne) Consultation d’OPH

Prévenir une maladie cardio-vasculaire et une neuro pathie végétative (macroangiopathie)

A chaque consultationTension artériellecouchée debout

Prévenir une insuffisance rénaleLa présence d'albumine dans les urines peut être un signe de néphropathie diabétiqueÉvaluer le risque d’apparition d’infection urinaire sans signes cliniques

1 fois par anMicro albuminurie CréatinineECBU (examen cytobactériologique des urines)CréatinineBandelette urinaire

Éviter le déséquilibre des résultat de glycémie Ris que macro angiopathie

3 à 4 moisAlimentation et poids

Évaluer le risque artéritique1 fois par anÉcho doppler

Surveiller la glycémie : les dosages de l'HbA1C éval uent la moyenne des glycémies des 2mois précédant la prise d e sang.

Tous les 2 moisHémoglobine glyquée

Repérer les éventuelles présence de durillons, cors , ou autre…Tester la sensibilité.

1 fois par anPodologue Pédicure

Objectif de l’examenFréquenceExamen

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Éducation du patient

• Connaître son histoire, son mode de révélation de la maladie, son vécu et les répercussions personnelles et professionnelles

• Déterminer les besoins en matière d’éducation du patient et ses capacités d’apprentissage• Evaluer les facteurs de risque afin d’élaborer un

plan d’actions pour les réduire• Évaluer les ressources personnelles et familiales

• Elaborer un plan d’actions individualisées

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Prévention des complications chroniques

L’objectif pour le patient est de:

• Connaître son objectif glycémique• Obtenir le meilleur équilibre glycémique possible • Diminuer au maximum ses autres facteurs de risque (tabac,

alcool, hypertension artérielle,..)

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Prévention des complications chroniques

• L’objectif pour l’infirmière est de

• Adapter son enseignement aux besoins spécifiques du patient.

• Recueillir les données bio-psycho-social de la personne• Repérer les représentations de la maladie ou les idées fausses

du patient sur le sujet.• Rendre le patient autonome plus rapidement possible, • Vérifier aussi souvent que possible le suivi essentiels du

diabète : l’auto-surveillance• De ne pas faire régresser la personne quand elle est

hospitalisée.

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Associations et sites internet

• www.afd.asso.fr: site de l'Association Française des Diabétiques• www.diabete.fr: site des Laboratoires Novo-Nordisk• www.diabetenet.com: site de la Ligue des Diabétiques de l'Ile de

France, autre association de patients• www.infodiabete.com• www.lifescanfrance.com:site des Laboratoires Lifescan• www.lipha.fr :site des Laboratoires Lipha• http://www.mondiabete.net : Site des Laboratoires Lilly• http://diabsurf.free.fr• novodiet.com: site de diététique sur les alimentations étrangères• zoomdiabete.com: site des Laboratoires Aventis

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Réseaux de soins

Réseau ville hôpital destiné à améliorer la prise en charge des diabétiques, afin de réduire le risque des complications directement liées à leur maladie ou aux pathologies associées

• Coordination de la prise en charge des diabétiques concerne les différents professionnels de santé impliqués dans la prévention et le traitement des risques liés à cette pathologie, le lien permanent étant assuré par un dossier médical partagé.

• La formation médicale continue des professionnels de santédu Réseau est assurée.

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Bibliographie

• Amaury Brigitte, • « réalisation du projet éducatif », soins n°633, mars 1999, p55-58.• «rôle éducatif de l ’infirmière en insulinothérapie », soins n°634, avril 1999,

p26-31.• «rôle éducatif de l ’infirmière auprès d ’un patient DNID », soins n°636, juin

1999, p52-55.• «rôle de l’infirmière dans l’auto contrôle » 1ère partie, soins n°638, sept 1999,

p31-34.• «rôle de l’infirmière dans l’auto contrôle » 2ème partie, soins n°639, oct 1999,

p21-32.• Dietzi Évelyne, Ahmed Hadboum,«éducation du patient DNID d’origine

maghrébine », objectif soins, mars 1998, p31-32• Pastel ferry Brigitte, « dossier spécial diabète », infirmière magazine n°165,

janvier 2001 • « le soignant inexpérimenté face à l ’hypoglycémie », objectif soins n°94,

mars 2001, p23-27