Métrorragies du premier trimestre(M1T)

CAT M1T

• Interrogatoire– antcdts, aspect hémorragie, signes sympa. de G,

douleur

• Examen clinique– EG, pouls, TA, abdomen, speculum, TV

• Examens complémentaires– bHCG quantitatifs, NFS, TP-TCA, Gr Rh RAI

– Échographie pelvienne sus-pub. puis endovaginale

A l ’échographie:

• Utérus vide ou contenant un sac ovulaire ?

• Si sac ovulaire intra-utérin : – contours réguliers ou non ?

– hématome ?

– embryon vivant ? AC, LCC

• Si utérus vide : – masse latéro-utérine ?

– épanchement dans le Douglas ?

4 SA et 5j

5-6SA

6SA et 3j (LCC=5.7mm)Vésicule vitellineEmbryonCoelome externe

6SA et 4 jouravec AC

Décollement trophoblastique avec hématome

Œuf clair

Image en tempête de neige

FCS ? Disparition récente des signes sympathiques de grossesse.

Hémorragies franches, de sang rouge, avec caillots et "débris".

Douleurs pelviennes médianes, intermittentes, à type de contractions, "comme des règles".

Col utérin mou, perméable au doigt.

Alors que les culs de sac sont libres et la mobilisation utérine indolore.

• A l’échographie :

– Sac ovulaire intra-utérin bien visible, reconnaissable par sa couronne trophoblastique échogène,

– mais anormal : embryon sans activité cardiaque ou œuf clair, sans écho embryonnaire, souvent aplati, à contours irréguliers, plus petit que ne le voudrait l'âge de la grossesse.

GIU évolutive ?

• Hémorragies isolées, sans douleurs, souvent récidivantes.

• Sac ovulaire intra-utérin d’aspect conforme à l’âge gestationnel, avec embryon vivant présentant une activité cardiaque régulière.

• Les hémorragies sont en rapport avec un hématome décidual : image liquidienne entre les contours de l'œuf et la paroi utérine. L’évolution est parfois longue mais généralement favorable.

Grossesse molaire (maladie trophoblastique) ?

• Exceptionnelle en Occident. Fréquente en Asie du Sud-Est.

• Signes sympathiques de grossesse très intenses.

• Utérus plus gros que ne le voudrait l’âge de la grossesse.

• Taux plasmatiques d’hCG très élevés.

• A l’échographie. – L’utérus est occupé par une masse hétérogène, floconneuse,

contenant de multiples petites vésicules. Il n’y a ni cavité ovulaire, ni embryon visible.

CAT

Si môle:• Dg évoqué à l ’écho, mais nécessité Dg histo

systématique (aspiration curetage)

• Surveillance décroissance bHCG jusqu ’à négativation

• Si non décroissance ou réascension, évoquer môle invasive ou choriocarcinome.

• Centres de référence

• Chimiothérapie après bilan d’extension préalable (échographie hépatique et pelvienne, radiographie pulmonaire et examen vaginal).

Si avortement spontané:

• Expectative si 1ier exam et pas d ’hémorragie

• Prévention de l'iso-immunisation Rh si Rh-

• Banale (10-15% des G., pas de csquence sur avenir obstétrical) mais +++ rassurer la patiente, déculpabiliser

• La cause habituelle (60% des cas) est une anomalie chromosomique de l'embryon

• Expulsion spontanée 80% si expectative +/- ttt médical

CAT avortement spontané

• Ttt médical par PG (Cytotec*) si l’œuf est de petite taille et les hémorragies peu importantes.

• Ttt chirurgical dans les autres cas.– Hospitalisation, bilan pré-opératoire, consultation

d’anesthésie.

– Sous AG ou AL : dilatation du col, aspiration avec une canule.

– Examen histo du produit d’aspiration.

– Sortie le jour même ou le lendemain

FCS à répétition >ou=3

• Malformation utérine (tardif) (écho, HSG)

• Lupus, syndrome des antiphospholipides (sérologie lupique, recherche ACC)

• Causes génétiques (caryotypes)

• Endométrite chronique (PV)

• Causes hormonales et métaboliques (dysovulation, hypothyroïdie, diabète)

• Causes immunologiques, thrombotique (ATIII, Prot C, Prot S, facteur V, facteur II)

• Bilan étiologique est souvent négatif.