Ménorragies et dysménorrhée de l’adolescente

DES GO Ile de France 30/09/2013

Dr Lise DuranteauService d’Endocrino Pédiatrie

CHU Bicêtre

JF 12 ans, vous est adressée pour ménorragies

Hospitalisée en pédiatrie pour Anémie à 5,7g/dl. Transfusion de 2 culots globulaires pédiatriques. Vous est adressée pour prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’anémie.

1.Quels éléments cliniques recherchez vous?2.Demandez-vous des explorations complémentaires ? lesquelles et dans quel but ?3.En fonction des résultats, quelles stratégies thérapeutiques sont préconisées et que proposez-vous?4.Quel suivi à moyen terme recommandez-vous?

30/09/2013 DES GO- Gynécologie Adolescence

Hémorragies génitales à l’adolescence

• saignements génitaux anormaux en abondance, en durée et en fréquence survenant dès la ménarche (2 à 5%)

• peuvent nécessiter une prise en charge en urgence • profil des règles variable

cycle court avec règles hémorragiques cycle non identifiable avec saignement ininterrompu

• évaluation clinique du degré de sévérité interrogatoire: appréciation difficile (adolescente peu habituée),

recherche de caillots évaluation semi-quantitative : score de Higham ou PIBAC

Hémorragies génitales à l’adolescence

• Recherche d’antécédents de saignements anormaux:• personnels et/ou familiaux (maladie de l’hémostase connue dans la

famille)• Hémorragies récidivantes qui évoquent une maladie de la

coagulation: épistaxis, gingivorragies, ecchymoses, accident hémorragique à l’occasion d’une chirurgie, vie gynécologique des femmes de la famille

• Examen du retentissement de l’hémorragie • Examen gynécologique• non nécessaire si les ménorragies sont isolées • indispensable si symptômes associés: douleurs pelviennes,

métrorragies, possibilité de GROSSESSE

10/11/12 L'Odysée de l'espèce, Nice 2012

• InterrogatoireProfil des saignementsHémorragies associées (épistaxis, gingivorragies, ecchymoses, post-traumatiques…)Antécédents familiaux

• Clinique dont vulve, ostium vaginal• βhCG, NFS-plaquettes

• TP, TCA, TT, fibrinogèneAvis expert Hémostase si anomalie

• Echographie pelvienneendomètre /morpho ovarienne / malformation congénitale

30/09/2013 DES GO- Gynécologie Adolescence

30/09/2013 DES GO- Gynécologie Adolescence

Pathologies de l’hémostase 5-20%

Organique 0-5%Hémorragie non isolée

Fonctionnelles 80- 90%

Hémorragies génitales à l’adolescence, causes

Soit connue avant l’apparition des 1ères règles et Maladie sévère Soit à la ménarche et les règles révèlent souvent la maladie

Anovulations/dysovulations (péri-pubertaire+)

Pathologies graves: I hépatique/ I rénaleCauses cervico-vaginales et utérines rares

Etiologies

• Maladie de Willebrand • Conductrice d’Hémophilie• Déficit de facteurs de la coagulation:

V,VII,X • Thrombopathies

– thrombasthénie de Glanzmann – maladie de Bernard Soulier

Pathologies acquises• Thrombopénies centrales des

aplasies médullaires ou au cours des chimiothérapies

• Thrombopénies périphériques: PTI

• Dysfonctions plaquettaires: médicaments…

Pathologies constitutionnelles

Revue (Ahuja, 2010): 8 études (n=25 à 106)

vWD 5-36%Dysfunction Plaquettaire 2-44%Thrombopénies 13-20%Deficit Coagulation 8-9%

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Prévalence des anomalies de l’hémostase

Seravelli, 2013

Traitement des ménorragies chez l’adolescenteConsensus ESHRE, 2007 (HR Update, 2007)

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• De façon générale, en l’absence d’indication à un geste chirurgical,

• les contraceptifs EP sont indiqués:– chez l’adolescente, en 1ère intention (Grade C) – Grade B dans les autres cas (DIU au levonorgestrel/ Ac. Traxénamique, grade A)

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Forme sévère : hémoglobine < à 8 g / dl Pilule dosée à 50 ug d’EE

1 à 3 réparties dans la journée jusqu’à arrêt du saignement puis poursuivre à 1 / jour

relais par estro-progestatif à 30 ug en continu

Associer l’acide tranéxamique Traitement martialRevoir à 3 à 6 mois

Hémorragies génitales à l’adolescence: traitement

10/11/12 L'Odysée de l'espèce, Nice 2012

Options thérapeutiques au long cours

• Contraceptif œstroprogestatifDosé à 30 ug d’éthinyl-œstradiol

* Cas du PTI chez l’adolescente: traitement EP possible que si absence d’auto-AC coagulants

• Contraceptif microprogestatif si ci à l’estrogène / aménorrhée souhaitée

• Progestatif à forte dose: risque de saignements fréquent chez les adolescentes

• DIU au lévonorgestrel problème de tolérance et de surveillance à l’adolescence en attente de la forme short

10/11/12 L'Odysée de l'espèce, Nice 2012

JF 15 ans, vous est adressée pour méno-métrorragies

PTI, dg en 2009 - Thrombopénie stabilisée aux alentours de 50 000/mm3 Bilan auto-immun: FAN 1/80

Ménorragies, traitées par Lutenyl 10 mg

1.Quels éléments cliniques d’interrogatoire rechercherez vous?2.Demandez-vous des explorations complémentaires ? lesquelles et dans quel but ?3.Quelle(s) informations recueillez-vous auprès du médecin hématologiste qui la suit? 4.En fonction de l’ensemble des résultats, vous pensez modifier le traitement. Quelle (s) sont les alternatives thérapeutiques, leurs avantages, leurs inconvénients ?

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JF 11 ans, pour dysménorrhée

C’est la maman qui vous amène Julie en consultation pour dysménorrhée.

1.Quels éléments d’interrogatoire sont utiles au diagnostic?2.Demandez-vous des explorations complémentaires ? lesquelles et dans quel but ?3.En fonction des résultats, quelle stratégie thérapeutique proposez-vous?4.Quelle efficacité-vous espérez-vous de ce traitement?5.Les résultats des explorations ne permettent pas un diagnostic certain. Quel suivi recommandez-vous?

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30/09/2013 DES GO- Gynécologie Adolescence

Dysménorrhée (Cochrane, 2010, 7 RCTs)

30/09/2013 DES GO- Gynécologie Adolescence

Dysménorrhée de l’adolescente: effets des contraceptifs EP

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Endométriose et contraceptifs

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« current users » « past-users » « ever-users »

Cross-sectional 1.09 (0.59-2.01) 0.98 (0.64-1.49)

Cas-controles 0.49 (0.27-0.88) 1.11 (0.49-2.55)

Cohortes 0.57 (0.40-0.80) 1.60 (1.40-1.82)

Ensembles des études

0.63 (0.47-0.87) 1.21 (0.94-1.56) 1.19 (0.89-1.60)

HR Update, 2011

Endométriose de l’adolescente

30/09/2013 DES GO- Gynécologie Adolescence

Endométriose de l’adolescente

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