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ACADEMIE DE PARIS
Anneacutee 2014 2015
MEMOIRE
pour lrsquoobtention du DES
drsquoAnestheacutesie-Reacuteanimation
Coordonnateur Monsieur le Professeur Didier Journois
par
Solegravene PAUL Neacutee le 05 Feacutevrier 1986
Preacutesenteacute et soutenu le 5 Septembre 2014
Travail effectueacute sous la direction du Professeur Sylvain AUSSET
Evaluation de lrsquoimpact du saignement sur lrsquoischeacutemie myocardique post-opeacuteratoire en chirurgie orthopeacutedique
majeure
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TABLE DES MATIERES
1 LEXIQUE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip p 3
2 ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp 4
3 INTRODUCTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp 5
4 ISCHEMIE MYOCARDIQUE PERIOPERATOIRE ET SAIGNEMENThelliphelliphelliphellipp 6
4 1 Ischeacutemie myocardique peacuteriopeacuteratoire
411 Geacuteneacuteraliteacutes
412 Troponine marqueur diagnostique
4 2 Saignement au cours drsquoune COM
4 3 Facteurs de risque drsquoIMPO et drsquoheacutemorragie
431 IMPO
432 Heacutemorragie
4321 Aneacutemie
4322 Gestion des antiagreacutegants plaquettaires et des anticoagulants
5 MATERIEL ET METHODEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp 18
5 1 Preacutesentation de lrsquoeacutetude
5 2 Population eacutetudieacutee
5 3 Critegravere de jugement
5 4 Analyse des donneacutees
5 4 1 Mesure
5 4 2 Recueil des donneacutees
5 4 3 Analyse statistique
6 RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp 22
61 Caracteacuteristiques des patients
62 Facteurs de risque drsquoIMPO
63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
7 DISCUSSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp 36
71 Facteurs de risque drsquoIMPO
72 Limites de lrsquoeacutetude
8 CONCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp 39
9 REFERENCEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp 40
10 TABLE DES TABLEAUX ET DES FIGUREShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp 47
11 ANNEXEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp 48
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1 LEXIQUE
ACC American College of Cardiology
AG anestheacutesie geacuteneacuterale
AHA American Heart Association
AINS anti-inflammatoire non steacuteroiumldien
ALR anestheacutesie locoreacutegionale
ARA II antagoniste de lrsquoangiotensine II
AVC accident vasculaire ceacutereacutebrale
AVK anti-vitamine K
CS coefficient de saturation de la transferrine
CFT capaciteacute totale de fixation de la transferrine
CGR concentreacute de globules rouges
COM chirurgie orthopeacutedique majeure
EPO erythropoieacutetine
ESC European Society of Cardiology
ETT eacutechographie trans-thoracique
FC freacutequence cardiaque
HAS Haute Autoriteacute de Santeacute
HBPM heacuteparine de bas poids moleacuteculaire
HTA hypertension arteacuterielle
Hte heacutematocrite
IDM infarctus du myocarde
IEC inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion
IFCC International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine
IMPO ischeacutemie myocardique peacuteriopeacuteratoire
INR International Normalized Ratio
IRC insuffisance reacutenale chronique
OR odd ratio
PA pression arteacuterielle
RCRI Revised Cardiac Risk Index (score de Lee)
SCA syndrome coronarien aigu
SFAR Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoAnestheacutesie-Reacuteanimation
TnIc troponine Ic
TnIus troponine Ic ultra-sensible
VST Volume sanguin total
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2 ABSTRACT
Introduction La chirurgie orthopeacutedique majeure (COM) est la deuxiegraveme chirurgie la plus agrave risque
drsquoischeacutemie myocardique postopeacuteratoire (IMPO) apregraves la chirurgie vasculaire majeure Parmi les
explications envisageables le rocircle du volume des pertes sanguines (PS) nrsquoa jamais eacuteteacute eacutetudieacute
Mateacuteriel et Meacutethodes Le but de lrsquoeacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer chez les patients beacuteneacuteficiant drsquoune COM
lrsquoimpact des PS sur la freacutequence des IMPO Les donneacutees cliniques et chirurgicales ainsi que les
dosages de troponine (Tn) de tous les patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune COM programmeacutee ou non ont eacuteteacute
prospectivement recueillis pendant 6 ans dans un mecircme eacutetablissement La Tn eacutetait doseacutee en SSPI ainsi
que les 3 premiers jours post-opeacuteratoires dans le cadre drsquoun protocole de soins Les patients preacutesentant
au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune population de reacutefeacuterence eacutetaient consideacutereacutes
comme preacutesentant une IMPO Les PS ont eacuteteacute eacutevalueacutees par les formules de Mercuriali et de Gross
Reacutesultats 1281 COM ont eacuteteacute incluses 216 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO Apregraves analyse
multivarieacutee les facteurs de risque drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie
en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS Tregraves
scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS supeacuterieure agrave 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO
Conclusion En COM le saignement est un facteur de risque important drsquoIMPO Sa reacuteduction est une
piste de preacutevention des IMPO
Mots-cleacutes
Saignement Pertes sanguines Troponine Ic ultra-sensible Ischeacutemie myocardique peacuteriopeacuteratoire
Chirurgie orthopeacutedique majeure
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3 INTRODUCTION
Lrsquoischeacutemie myocardique est une des principales causes de morbi-mortaliteacute postopeacuteratoire [1] Sur les
200 millions drsquointerventions pratiqueacutees annuellement dans le monde lrsquoincidence des complications
cardio-vasculaires majeures varierait entre 2 et 35 et la mortaliteacute entre 05 et 15 [2 3] Lrsquoischeacutemie
coronaire dominerait largement les eacutetiologies des complications cardiovasculaires majeures [1] Plus
drsquoun tiers des ischeacutemies myocardiques postopeacuteratoires (IMPO) ont lieu apregraves chirurgie orthopeacutedique
qui serait la deuxiegraveme chirurgie la plus agrave risque apregraves la chirurgie vasculaire majeure [4] La chirurgie
orthopeacutedique est consideacutereacutee comme un facteur indeacutependant drsquoIMPO avec un OR agrave 2 49 et la
cardiopathie ischeacutemique est la premiegravere cause de mortaliteacute apregraves chirurgie orthopeacutedique [5 6] Dans
lrsquoeacutetude reacutetrospective drsquoOberweis et al portant sur 3082 patients opeacutereacutes de chirurgie orthopeacutedique
majeure chez qui la prescription des examens eacutetait laisseacutee agrave la discreacutetion des praticiens lrsquoincidence
des IMPO eacutetait de 58 [7] Dans lrsquoeacutetude VISION dans laquelle la troponine eacutetait systeacutematiquement
doseacutee 12 des 3078 patients de chirurgie orthopeacutedique majeure avaient preacutesenteacute une telle
complication [4]
Parmi les explications envisageables le rocircle du volume des pertes sanguines (PS) nrsquoa jamais eacuteteacute
eacutetudieacute En effet la chirurgie orthopeacutedique se distingue des autres disciplines par un fort potentiel
heacutemorragique 18 des anestheacutesies sont associeacutees agrave une transfusion homologue 40 de celles ci ont
lieu en chirurgie orthopeacutedique La transfusion est le seul moyen de gestion de lrsquoaneacutemie dans 83 des
cas [8]
Le but de notre eacutetude est donc drsquoeacutevaluer lrsquoassociation des IMPO avec eacuteleacutevation de la troponine en
fonction du volume des pertes sanguines
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4 ISCHEMIE MYOCARDIQUE PERIOPERATOIRE ET SAIGNEMENT
4 1 Ischeacutemie myocardique peacuteriopeacuteratoire
411 Geacuteneacuteraliteacutes
LrsquoIMPO serait la conseacutequence drsquoune inadeacutequation entre apport et besoin en oxygegravene drsquoorigine
multifactorielle [9] Il rentrerait ainsi dans le cadre de lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) de type 2 du agrave
une inadeacutequation entre les apports et les besoins que ce soit sur coronaire saine atheacuteroscleacuterose ou
vasospasme lieacutee agrave une diminution des apports sur chute du deacutebit cardiaque hypotension ou
hypoxeacutemie ou drsquoune augmentation des besoins sur une tachycardie hyperthermie ou un stress
inflammatoire peacuteriopeacuteratoire [1011] Ce tableau srsquooppose agrave lrsquoIDM de type 1 qui est spontaneacutement lieacute agrave
une eacuterosion etou agrave une rupture une fissuration ou une dissection de plaque drsquoatheacuterome
Seuls 15 des patients victimes drsquoun IDM postopeacuteratoire preacutesentent une douleur thoracique et entre
10 et 30 des modifications eacutelectrocardiographiques [12-14] Si bien que seul un IDM postopeacuteratoire
sur deux serait responsable drsquoune quelconque symptomatologie [1] La deacutefinition habituelle drsquoinfarctus
du myocarde nrsquoest donc pas applicable en post-opeacuteratoire de chirurgie orthopeacutedique [15] Afin de
mettre en eacutevidence une souffrance myocardique il faut donc faire usage de marqueurs myocardiques
tels que la troponine (Tn) [16-18]
La deacutefinition de lrsquoIMPO repose donc sur une ascension isoleacutee de troponine postopeacuteratoire Le deacutefaut
de surveillance de la troponine en post-opeacuteratoire peut faire manquer jusqursquoagrave 80 des IMPO [10] Son
dosage est donc essentiel du fait de la lourde morbiditeacute et mortaliteacute post-opeacuteratoire des IMPO en COM
[19-23] Une meacuteta-analyse publieacutee en 2011 identifiait 14 eacutetudes (3318 patients dont 459 deacutecegraves
postopeacuteratoires) ayant correacuteleacute lrsquoeacuteleacutevation de la Tn avec la mortaliteacute postopeacuteratoire [24] La totaliteacute des
ces eacutetudes retrouvait une correacutelation entre IMPO et deacutecegraves agrave moyen ou long terme avec un odds ratio
supeacuterieur agrave 3 Lorsque la Tn eacutetait doseacutee systeacutematiquement en postopeacuteratoire 18 (min-max 8 ndash
53) des patients preacutesentaient une eacuteleacutevation de ce marqueur [24]
Depuis cette meacuteta-analyse lrsquoanalyse post-hoc de la cohorte de patients de lrsquoeacutetude POISE incluant 8351
patients laquo agrave risque raquo recruteacutes dans 190 centres et 23 pays a retrouveacute une correacutelation entre la survenue
drsquoun pheacutenomegravene ischeacutemique et la mortaliteacute agrave 30 jours ainsi qursquoavec le risque de complication
cardiaque grave Cette correacutelation existait qursquoil srsquoagisse drsquoun infarctus symptomatique (17 des
patients) ou non (33 des patients) ou bien drsquoune eacuteleacutevation isoleacutee drsquoun biomarqueur (83 des
patients) [13] Plus reacutecemment encore lrsquoeacutetude VISION a inclus 15 065 patients de chirurgie non
cardiaque dont 1757 (116) ont preacutesenteacute une eacuteleacutevation postopeacuteratoire de la Tn Lagrave encore la
mortaliteacute agrave 30 jours eacutetait consideacuterablement accrue chez les patients ayant eu une eacuteleacutevation
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postopeacuteratoire de Tn Globalement elle concernait un pour 12 de ces patients soit entre un pour 25 et
un pour 6 selon le taux de troponine [4]
412 Troponine marqueur diagnostique
Afin drsquoameacuteliorer le diagnostic drsquoIMPO la deacutecouverte reacutecente de nouvelles meacutethodes de dosage de la
troponine dite troponine Ic ultrasensible (TnIus) apporte de nouvelles perspectives diagnostiques En
effet agrave la diffeacuterence de la troponine standard le dosage de TnIus permet un diagnostic plus preacutecoce et
une meilleure deacutetection des IMPO du fait drsquoune sensibiliteacute accrue Le dosage de la TnIus permet ainsi
de quantifier une quantiteacute infime de troponine avec une deacutetection de concentration 10 fois plus faible
que les meacutethodes de dosage preacuteceacutedentes Des eacutetudes hors contexte peacuteriopeacuteratoire ont montreacute qursquoune
eacuteleacutevation mecircme minime de la TnIus eacutetait preacutedictive agrave long terme drsquoun risque accru drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires [25-28] Dans le cas preacutecis de la chirurgie orthopeacutedique majeure et notamment
concernant la chirurgie pour fracture de hanche plusieurs eacutetudes attestent du caractegravere peacutejoratif agrave
court moyen et long terme En effet les IMPO seraient associeacutees agrave un accroissement de la mortaliteacute
dans une proportion repreacutesentant 4 agrave 12 fois la mortaliteacute laquo de base raquo et agrave une multiplication par 7 du
risque de complication cardiaque ulteacuterieure [29]
La troponine est un marqueur de neacutecrose myocardique Son dosage a eacutevolueacute durant les derniegraveres
anneacutees La mise en eacutevidence drsquoun continuum de graviteacute proportionnel au taux de troponine seacuterique
parmi les SCA a fait adopter comme seuil le 99egraveme percentile supeacuterieur drsquoune population normale
[30] La deacutecouverte de la troponine dans ses isoformes cardiospeacutecifiques I et T a permis de remplacer
les anciens marqueurs non cardiospeacutecifiques tels que les CPK et la myoglobine La troponine ainsi
devenue le biomarqueur de reacutefeacuterence de la neacutecrose myocardique constitue un eacuteleacutement indispensable
au diagnostic et au pronostic des SCA Les troponines I et T sont des proteacuteines structurelles preacutesentes
exclusivement dans le coeur et leur deacutetection dans le sang indique un dommage myocardique Il existe
deux pools de troponine dans le cardiomyocyte un pool cytosolique de troponine libre qui repreacutesente
moins de 10 de la troponine totale et un pool lieacute au complexe contractile le complexe actine-
myosine-troponine avec les 3 isoformes de troponine T I et C
La troponine libre cytosolique peut ecirctre libeacutereacutee en cas drsquoischeacutemie modeacutereacutee (donc de souffrance
myocardique intense etou prolongeacutee) En revanche en cas de neacutecrose cellulaire le systegraveme contractile
se dissocie et la troponine laquo complexeacutee raquo est eacutegalement libeacutereacutee La troponine augmente en effet degraves 40
minutes de souffrance myocardique et jusqursquoagrave 24 heures apregraves une occlusion coronaire et leacuteleacutevation
persiste jusqursquoagrave 1 semaine lors drsquoIDM alors que sa demi-vie plasmatique est tregraves bregraveve (90 minutes)
[31]
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Libeacuteration de troponine lors drsquoune ischeacutemie myocardique [32]
LrsquoIFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) a publieacute la synthegravese
des caracteacuteristiques analytiques de 21 kits disponibles pour le dosage de la troponine I ou T avec une
classification en 3 groupes en fonction de lrsquoimpreacutecision totale au 99egraveme
percentile
( groupe 1 le 10 acceptable selon les recommandations groupe 2 entre 10 et le 20 donc acceptable
en clinique groupe 3 gt 20 non acceptable) Crsquoest dans ce contexte que la mesure de la troponine dite
ultra-sensible (TnIus ou TnTus) est apparue qui correspond agrave une nouvelle meacutethode de dosage et non agrave
un nouveau biomarqueur [33] Elle permet entre autre de diagnostiquer preacutecoceacutement les souffrances
myocardiques (eacuteleacutevation au bout de la 3egraveme
heure) mais aussi drsquoexclure une ischeacutemie myocardique gracircce
agrave sa forte valeur preacutedictive neacutegative [34 35]
Interpretation de la TnTus selon lrsquoESC et lrsquoACC le 99egraveme
percentile eacutegal agrave 0014 μgL-1
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Dans lrsquoeacutetude VISION la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12h apregraves chirurgie non cardiaque chez 15 065
patients puis agrave J1 J2 et J3 [4] Le taux de mortaliteacute global eacutetait de 19 Les patients qui avaient un pic
de troponine agrave 001 ngml ou moins 002 003-029 et 030 ou plus avaient un taux de mortaliteacute de
1 4 93 and 169 respectivement Ainsi en plus de mettre en eacutevidence des IMPO le dosage
de la troponine est correacuteleacute agrave la mortaliteacute [36] La question de la speacutecificiteacute de ce marqueur se pose donc
leacutegitimement dans la mesure ougrave la troponine peut srsquoeacutelever dans de nombreux tableaux de
complications postopeacuteratoires sans qursquoune eacutetiologie cardiaque soit la cause du deacutecegraves Cette hypothegravese
avait notamment eacuteteacute eacutevoqueacutee par une eacutetude reacutealiseacutee sur une population de chirurgie pour aneacutevrysme de
lrsquoaorte abdominale qui ne retrouvait une eacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine indeacutependante de toute
autre complication majeure ndash septique ou chirurgicale ndash que dans une faible proportion des cas [37]
Cependant lrsquoeacutetude VISION retrouvait que sur les 1 29515 065 patients de chirurgie non cardiaque
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune eacutevaluation clinique de leur IMPO (soit les 8 des patients ayant preacutesenteacute une
eacuteleacutevation de la troponine postopeacuteratoire supeacuterieure agrave 003 ngml) seulement 951295 (7) ayant une
cause extra cardiaque drsquoeacuteleacutevation de la troponine (88 sepsis 5 embolies pulmonaires 2
cardioversions) [4] Seuls 41 des patients ayant preacutesenteacute une eacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine
et ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune recherche systeacutematique des critegraveres OMS de lrsquoIDM postopeacuteratoire
satisfaisaient aux critegraveres diagnostics de lrsquoACC-AHA sans que le pronostique agrave 30 jours diffeacuterait entre
les patients preacutesentant ou non ces critegraveres Ces donneacutees ndash issues de la plus vaste eacutetude jamais reacutealiseacutee
sur la question de lrsquoIDM postopeacuteratoire - concourent agrave voir proposer par de plus en plus drsquoauteurs
lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine comme le laquo gold-standard raquo du diagnostic de lrsquoIMPO La
preacutecision du dosage de la TnUs remet cependant en question les seuils de significativiteacute et par
conseacutequent la deacutefinition de lrsquoIDM peacuteriopeacuteratoire
Le but de notre eacutetude est de deacuteterminer un seuil de troponine en correacutelation avec les pertes sanguines
4 2 Saignements peri-opeacuteratoire de chirurgie orthopeacutedique majeure
Lrsquoaneacutemie est connue comme un facteur de risque de mortaliteacute [38] En effet une eacutetude meneacutee en
France en 2006 a montreacute que pregraves drsquoun quart des deacutecegraves partiellement ou totalement lieacutes agrave lrsquoanestheacutesie
eacutetait dus agrave une mauvaise gestion des pertes sanguines opeacuteratoires [39] Une analyse de ces deacutecegraves a
reacuteveacuteleacute qursquoils survenaient plutocirct au troisiegraveme ou quatriegraveme jour postopeacuteratoire Ils eacutetaient le plus
souvent dus agrave une aneacutemie agrave bas bruit qui augmentait le risque de complications et notamment
drsquoinfarctus du myocarde [40] La source de ces accidents semblait ecirctre bien plus un retard
transfusionnel que la non observation des seuils transfusionnels [41] Ces seuils transfusionnels ont eacuteteacute
deacutefinis par les socieacuteteacutes savantes 7gdl chez les personnes sans anteacuteceacutedents particuliers 8-9gdl chez
les personnes ayant des anteacuteceacutedents cardio-vasculaires 10gdl chez les personnes ne toleacuterant pas
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cliniquement les taux infeacuterieurs ou atteintes drsquoinsuffisance coronaire aigueuml ou drsquoinsuffisance cardiaque
aveacutereacutee [42-43] Le praticien en deacutecidant drsquoun seuil transfusionnel adapteacute agrave lrsquoeacutetat de santeacute du patient et
en connaissant son heacutematocrite peut estimer le saignement maximal envisageable sans recours agrave la
transfusion Ainsi en appliquant la formule de Mercuriali le saignement toleacuterable en mL de globules
rouges peut ecirctre calculeacute en utilisant la fomule suivante VST x Hte initial (J-1) ndash Htefinal (J +
5) ougrave VST est le volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) Un
concentreacute de globule rouge (CGR) a un volume moyen de 250 mL et un heacutematocrite moyen de 60
1 CGR = (250 x 60 ) = 150 mL de CGR Le patient peut donc toleacuterer sans neacutecessiteacute de transfusion
une perte drsquoagrave peu pregraves 2500 mL de sang agrave 30 drsquoheacutematocrite soit environ lrsquoeacutequivalent de 5 agrave 6 CGR
Lorsque lrsquoheacutemoglobine est infeacuterieure agrave 13gdl ou lrsquoheacutematocrite infeacuterieur agrave 39 la mortaliteacute agrave 30 jours
est augmenteacutee [44]
Neacuteanmoins le risque doit non seulement comprendre lrsquoheacutemoglobineacutemie mais eacutegalement prendre en
compte la dureacutee de lrsquoaneacutemie postopeacuteratoire La souffrance myocardique peut ecirctre reacuteversible si elle est
prise en charge preacutecoceacutement En effet le retard transfusionnel augmente le risque de complication
[45] Une eacuteleacutevation de troponine peacuteriopeacuteratoire quelle que soit son importance gregraveve le pronostic des
patients et traduit une souffrance myocardique au niveau histologique avec une diminution du capital
cellulaire [46]
Outre le retard agrave la correction de lrsquoaneacutemie le volume de lrsquoheacutemorragie est agrave prendre en compte En
effet la transfusion per-opeacuteratoire est un facteur protecteur de mortaliteacute quand lrsquoheacutematocrite initial est
infeacuterieur agrave 24 ou infeacuterieur agrave 30 lorsque la perte sanguine peacuteriopeacuteratoire est supeacuterieure ou eacutegale agrave
500 ml [44] Ceci suggegravere une toleacuterance agrave lrsquoaneacutemie variable selon le volume des PS
Lrsquointeacuterecirct principal de notre eacutetude est de rechercher une correacutelation entre le volume de saignement et la
survenue drsquoune IMPO avec libeacuteration de troponine ce qui nrsquoa jamais encore eacuteteacute exploreacute dans la
litteacuterature
43 Facteurs de risque drsquoIMPO et drsquoheacutemorragie
431 Facteurs de risque drsquoIMPO
Depuis le travail de Goldman en 1977 de nombreuses eacutetudes se sont attacheacutees agrave identifier les
deacuteterminants du risque ischeacutemique peacuteriopeacuteratoire aboutissant agrave la constitution de scores prenant en
compte les diffeacuterents facteurs identifieacutes ainsi que leur poids respectif dans le degreacute de risque [47]
Etabli en 1999 sur une cohorte de plus de 4000 patients le score de LEE semble en deacutepit de certaines
limites le score le plus robuste actuellement disponible [48] Il srsquoagit drsquoun index de risque cardiaque se
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basant sur 6 facteurs de risques cardio-vasculaires lrsquoinsuffisance reacutenale lrsquoinsuffisance coronaire le
diabegravete la chirurgie majeure (ici la chirurgie orthopeacutedique majeure) lrsquoinsuffisance cardiaque et les
anteacuteceacutedents drsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) [49 50 Annexe 1] Il peut ecirctre eacutevalueacute lors de la
consultation drsquoanestheacutesie et ainsi conduire agrave des examens compleacutementaires lorsque le score de Lee est
supeacuterieur agrave 2 facteurs de risque
En peri-opeacuteratoire la tachycardie lrsquohypotension ou lrsquohypertension arteacuterielle lrsquohypoxeacutemie
lrsquohypothermie et lrsquoaneacutemie peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune souffrance myocardique La preacutevention de
IMPO repose donc sur lrsquooptimisation de la balance eacutenergeacutetique en limitant la variation de ces
constantes
Facteur de risque Etudes Effectif Population de lrsquoeacutetude
Hypotension Devereaux PJ et al N Engl J Med 2014
(Devereaux Mrkobrada et al 2014
Devereaux Sessler et al 2014)sect
10 010 Patients acircgeacutes de plus de 45 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie non
cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Saignement
majeur
Devereaux PJ et al Ann Intern Med 2011
(Devereaux et al 2011)
Devereaux PJ et al N Engl J Med 2014
(Devereaux Mrkobrada et al 2014
Devereaux Sessler et al 2014)
Beattie WS et al Anesthesiology 2010
(Beattie et al 2010)
8 351
10 010
5 064
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans et agrave risque cardio vasculaire beacuteneacuteficiant
drsquoune chirurgie non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients acircgeacutes de plus de 18 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
non cardiaque requeacuterant une hospitalisation ndash transplantation exclue
Aneacutemie
postopeacuteratoire
Van Klei WA et al Anesthesiology 2009
(Van Klei Bryson Yang amp Forster 2009)dagger
5 158 Patients beacuteneacuteficiant drsquoune arthroplastie de hanche ou de genou
Tachycardie Devereaux PJ et al Ann Intern Med
2011 (Devereaux et al 2011)
Feringa HH et al Circulation 2006
(Feringa et al 2006)
8 351
272
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans et agrave risque cardio vasculaire
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients de chirurgie vasculaire
sect Pression arteacuterielle systeacutemique lt90 mm Hg neacutecessitant une intervention
intSymptomatique ou neacutecessitant une transfusion drsquoau moins deux concentreacutes de globules rouges
paraHeacutemorragies mettant en jeu le pronostic vital baisse du taux drsquoheacutemoglobine neacutecessitant la transfusion drsquoau moins deux concentreacutes
de globules rouges
DaggerChute du taux drsquoheacutemoglobine de plus de 35
daggerPour toute baisse du taux drsquoheacutemoglobine gt1 gdl
Pour tout accroissement de 10 de la freacutequence cardiaque
Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et
associeacutes agrave un surcroit drsquoIMPO
Afin de limiter lrsquoaugmentation de la freacutequence cardiaque chez un patient coronarien des beacuteta-bloquants
peuvent ecirctre prescrits Ils diminuent la consommation en oxygegravene du myocarde par leurs effets inotropes
et chronotropes neacutegatifs Dans un contexte de stimulation adreacutenergique ils limitent la deacutestabilisation des
plaques drsquoatheacuterome Au cours des SCA ils figurent au premier plan des recommandations des socieacuteteacutes
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savantes de cardiologie car leur beacuteneacutefice a eacuteteacute deacutemontreacute dans lrsquoangor stable et lrsquoIDM avec sus-deacutecalage
du segment ST [51] Les beacuteta-bloquants ne doivent jamais ecirctre arrecircteacutes en peacuteri-opeacuteratoire au risque drsquoun
syndrome de sevrage avec augmentation de la freacutequence cardiaque de la tension arteacuterielle et un risque
augmenteacute drsquoischeacutemie cardiaque accru en preacutesence drsquoune aneacutemie [52 53] Lrsquoanalyse post-hoc de lrsquoeacutetude
POISE retrouve une augmentation de 31 des IMPO pour tout accroissement de 10 points de la
freacutequence cardiaque [54] Dans la mecircme eacutetude lrsquoadministration de Meacutetoprolol 2 agrave 4 heures avant la
chirurgie poursuivie pendant 30 jours chez des patients agrave risque cardiaque srsquoaccompagnait drsquoune
diminution de 17 de lrsquoindice associant mortaliteacute IDM ou arrecirct cardiaque non fatal agrave 30 jours (58 vs
69 p = 004) [54]
Lrsquohypoxeacutemie conduit quant-agrave-elle agrave une augmentation du deacutebit cardiaque avant une augmentation de la
freacutequence cardiaque et peut donc ecirctre aussi pourvoyeuse drsquoischeacutemie myocardique En post-opeacuteratoire
lrsquousage de morphiniques agrave lrsquoorigine drsquoune deacutepression respiratoire peut favoriser une hypoxeacutemie et ainsi
une IMPO
Pour maicirctriser la tension arteacuterielle un monitorage invasif peut ecirctre preacutevu afin de limiter au mieux les
variations tensionnelles Chez les patients hypertendus en preacute-opeacuteratoire les traitements anti-
hypertenseurs peuvent ecirctre poursuivis Neacuteanmoins les deacuteriveacutes nitreacutes ne sont indiqueacutes qursquoen cas
drsquohypertension arteacuterielle ou drsquoinsuffisance cardiaque congestive et les inhibiteurs calciques nrsquoont pas
drsquoindication dans les SCA Chez lrsquoinsuffisant cardiaque les IEC et les ARAII doivent ecirctre continueacutes Un
controcircle excessif drsquoune hypertension arteacuterielle peut ecirctre deacuteleacutetegravere sur le plan cardiaque mais aussi
neurologique avec la preacutesence drsquoun nombre plus important drsquoAVC post-opeacuteratoires dans lrsquoeacutetude POISE
ou dans lrsquoeacutetude de Monk et al [54 55] Chez les patients hypertendus avec lrsquoobtention drsquoune pression
arteacuterielle diastolique infeacuterieure agrave 80 mmHg le risque drsquoischeacutemie myocardique est accru dans lrsquoeacutetude de
Messerli et al qui regroupait les reacutesultats de 14 eacutetudes sur des antihypertenseurs incluant 22 576 patients
[56] La clonidine α2 agoniste possegravede des proprieacuteteacutes anti-hyperadreacutenergiques anti-inflammatoires
anxiolytiques analgeacutesiques et anti-frissons qui pourraient reacuteduire le risque cardiaque grave
peacuteriopeacuteratoire Dans lrsquoeacutetude de Devereaux et al elle eacutetait responsable drsquoune augmentation significative
des eacutepisodes laquo cliniquement importants raquo drsquohypotension et de bradycardie Lrsquoincidence des arrecircts
cardiaques reacutecupeacutereacutes eacutetait eacutegalement accrue dans le groupe clonidine Elle nrsquoa donc aucune place pour
le moment en chirurgie geacuteneacuterale [57]
De mecircme chez les patients diabeacutetiques le controcircle de la glyceacutemie permet drsquoameacuteliorer le pronostic des
ischeacutemies myocardiques [58] Au cours des syndromes coronariens aigus la mortaliteacute est correacuteleacutee agrave
lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
Un traitement par statine permettrait une stabilisation voire une reacutegression des plaques drsquoatheacuteroscleacuterose
instables riches en lipides Dans lrsquoeacutetude drsquoHindler et al analysant 223010 patients les statines
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diminuent la mortaliteacute de 44 dans la chirurgie non cardiaque et de 59 dans la chirurgie cardiaque
[59] Dans lrsquoeacutetude de Shouten et al le nombre drsquoIMPO (OR 055 IC 95 034 ndash 088 p = 001) et de
deacutecegraves drsquoorigine cardiaque (OR 047 IC 95 024 ndash 094 p = 003) est abaisseacute chez des patients de
chirurgie vasculaire recevant 80 mg de Fluvastatine plus drsquoun mois avant la chirurgie [60] Chez les
patients agrave haut risque chirurgical comme en chirurgie vasculaire il convient de deacutebuter les statines entre
30 jours et au moins 1 semaine avant la chirurgie A ce titre un traitement par statine agrave forte dose
(Atorvastatine 80 mgjour) est maintenant indiqueacute dans les SCA et en peacuteri-opeacuteratoire toute chirurgie
confondue Lrsquoutilisation de statine lors drsquoun IDM postopeacuteratoire eacutetait associeacutee dans lrsquoeacutetude POISE agrave une
diminution par 4 de la mortaliteacute agrave 30 jours [54]
Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale une prise en charge meacutedicale des IMPO semble beacuteneacuteficier aux patients En
effet lrsquoanalyse drsquoune cohorte de 667 patients de chirugie vasculaire a montreacute que parmi les patients
victimes drsquoIMPO ceux ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune intensification theacuterapeutique ont eu un pronostic
comparable agrave celui des patients indemnes drsquoIMPO [61]
432 Facteurs de risque drsquoheacutemorragie
a Aneacutemie
Selon la deacutefinition OMS lrsquoaneacutemie est un taux drsquoheacutemoglobine infeacuterieur agrave 12 gdl pour les femmes et
infeacuterieur agrave 13 gdl chez les hommes [62]
- Prise en charge preacute-opeacuteratoire
Dans lrsquoeacutetude de Musallam et al 30 des 227425 patients avaient une aneacutemie preacute-opeacuteratoire avec un
risque drsquoischeacutemie myocardique 14 fois plus important qursquoun patient non aneacutemieacute [63] Dans lrsquoeacutetude de
Devereaux et al une perte sanguine seacutevegravere est consideacutereacutee comme un facteur de risque indeacutependant
peacuteri-opeacuteratoire significatif drsquoIMPO (OR 362) [13] Le but en preacute-opeacuteratoire est donc drsquoobtenir une
heacutemoglobine suffisamment haute pour preacutevenir les complications cardio-vasculaires et ainsi eacuteviter
une transfusion en per ou post-opeacuteratoire avec les risques qursquoelle comporte (peacutenurie infection erreur
transfusionnelle)
Dans le Network for Advancement of Transfusion Alternatives guidelines (NATA Guidelines) il est
demandeacute que le taux drsquoheacutemoglobine soit deacutetermineacute 28 jours avant de planifier une proceacutedure
chirurgicale pour les patients eacuteligibles agrave une chirurgie programmeacutee afin de deacutetecter drsquoeacutevaluer et de
prendre en charge les aneacutemies preacuteopeacuteratoires [64 Annexe 4] Les theacuterapeutiques disponibles sont par
exemple le fer les vitamines B9 et B12 ou encore lrsquoeacuterythropoiumleacutetine
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En pratique en consultation drsquoanestheacutesie
- En cas drsquoaneacutemie microcytaire (VGMlt80micro3) il peut srsquoagir drsquoune carence martiale drsquoune
heacutemoglobinopathies ou drsquoune aneacutemie inflammatoire Le traitement repose sur de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine (EPO)
et du fer intra-veineux en preacutesence drsquoune aneacutemie inflammatoire
- En cas drsquoaneacutemie normocytaire il peut srsquoagir drsquoune aneacutemie inflammatoire drsquoune heacutemorragie aigueuml
ou encore drsquoune insuffisance reacutenale Le traitement est le mecircme que lrsquoaneacutemie microcytaire
- En cas drsquoaneacutemie macrocytaire (VGMgt90micro3) il peut srsquoagir drsquoune myeacutelodysplasie drsquoune
heacutepatopathie drsquoun deacuteficit en vitamines B9 et B12 ou encore drsquoune aplasie post-chimiotheacuterapie Le
traitement repose sur un compleacutement en vitamines B9 et B12 et de lrsquoEPO
En consultation preacute-anestheacutesique chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut prescrire 3 semaines
avant la chirurgie de lrsquoEPO permettant drsquoaugmenter lrsquoheacutematocrite de 2 par semaine En effet lrsquousage
drsquoEPO permet de diviser par 2 la transfusion peacuteri-opeacuteratoire (16 avec EPO contre 26 sans EPO)
LrsquoEPO a lrsquoautorisation de mise sur le marcheacute chez les patients ayant une heacutemoglobineacutemie entre 10 et
13 gdl sans carence martiale dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique majeure consideacutereacutee comme
une chirurgie heacutemorragique (saignement supeacuterieur agrave 800 ml en moyenne) Lrsquoadministration consiste en
4 injections de 600 UI kgsemaine en sous-cutaneacute J-21 J-15 J-7 J0 ou sans deacutepasser une
heacutemoglobineacutemie agrave 15gdl (Hte = 45) Dans lrsquoeacutetude de Rosencher et al 2 injections drsquoEPO suffisaient
agrave corriger une aneacutemie modeacutereacutee [65] De ce fait une injection drsquoEPO suffirait lorsque le taux
drsquoheacutemoglobine est agrave 13 gdl 2 injections agrave 12gdl 3 agrave 11 gdl et 4 agrave 10 gdl [66] La stratification des
doses en fonction de lrsquoheacutemoglobineacutemie permet ainsi de diminuer le nombre de thromboses veineuses
profondes LrsquoEPO a de nombreuses contre-indications freacutequemment rencontreacutees dans la population
concerneacutee par la COM HTA seacutevegravere mal controcircleacutee IDM reacutecent AVC reacutecent arteacuterite seacutevegravere steacutenose
carotidienne seacutevegravere toute pathologie arteacuterielle seacutevegravere ou mal eacutequilibreacutee
Lrsquoeacuterythropoiumleacutetine stimule lrsquoeacuterythropoiumlegravese et augmente ainsi les besoins en fer Le fer fixeacute sur la
transferrine est tregraves vite eacutepuiseacute et le fer de reacuteserve (sous forme de ferritine) est mobiliseacute La
mobilisation ne peut se faire que lentement (mecircme si les reacuteserves sont suffisantes) Il est donc conseilleacute
drsquoajouter un apport ferrique afin de diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [67] Crsquoest un traitement de premier
choix de part son faible coucirct et sa faciliteacute drsquoadministration Le fer peut-ecirctre pris per os (200 mgj) mais
aussi en intra-veineux (500 mgsemaine) si lrsquoaneacutemie est seacutevegravere en cas de malabsorption ou en cas
drsquointoleacuterance au fer oral
La transfusion autologue est rarement reacutealiseacutee car elle induit une aneacutemie agrave lrsquoorigine drsquoun risque trois
fois plus eacuteleveacute drsquoecirctre transfuseacute [68] Elle reste indiqueacutee chez les individus ayant un groupe rare des
RAI positifs chez une femme en acircge de procreacuteer ou en cas de peacutenurie importante de sang homologue
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- Prise en charge per-opeacuteratoire
En per-opeacuteratoire il est possible drsquoutiliser des anti-fibrinolytiques afin de diminuer les pertes
sanguines
LrsquoExacyl inhibe lrsquoactiviteacute fibrinolytique de la plasmine La concentration maximale est immeacutediate et
chute agrave le 6egraveme
heure Ce traitement bon marcheacute (moins de 50 centimes) a lrsquoAMM en chirurgie
orthopeacutedique majeure Dans une eacutetude de Sethna lrsquoExacyl permettait de diminuer de 41 les
saignements [69] Dans lrsquoeacutetude CRASH 2 des patients polytraumatiseacutes recevaient 1g drsquoExacyl sur 30
min puis 1g 8h plus tard [70] Avec ce traitement la mortaliteacute eacutetait abaisseacutee de 15 (p= 00035) et le
saignement de 8 (p= 00077) Les contre-indications reposent sur le risque thrombo-embolique
Le traitement de reacutefeacuterence en per-opeacuteratoire reste la transfusion sanguine Les risques drsquoinfection ou
les erreurs humaines existent dans le cas de la transfusion autologue comme homologue
La transfusion homologue est le plus couramment utiliseacutee en cas de saignement majeur en
peropeacuteratoire En fonction de la toleacuterance heacutemodynamique de la cineacutetique de saignement et de
lrsquoheacutemoglobineacutemie la neacutecessiteacute de transfusion peut ecirctre rapidement eacutevalueacutee En effet lrsquoanticipation
drsquoune eacuteventuelle transfusion en comprenant le deacutelai drsquoapprovisionnement permet de limiter les
conseacutequences myocardiques [71]
- Prise en charge post-opeacuteratoire
En post-opeacuteratoire une transfusion sanguine doit ecirctre envisageacutee agrave partir drsquoun heacutematocrite agrave 30 voire
33 car il srsquoagit drsquoun seuil critique qui implique un risque eacuteleveacute drsquoeacutepisodes ischeacutemiques chez les
opeacutereacutes coronariens [72]
Les patients qui prennent un traitement par β-bloquant semblent exposeacutes au risque drsquoinfarctus
postopeacuteratoire pour des valeurs drsquoheacutemoglobine plus eacuteleveacutees (environ 10 gdL-1) [73]
b Gestion des antiagreacutegants et anticoagulants
- Antiagreacutegants
En chirurgie reacutegleacutee lrsquoaspirine est arrecircteacutee 3 agrave 7 jours avant la chirurgie en fonction du rapport
beacuteneacuteficerisque lieacute aux complications cardio-vasculaires Alors que laspirine neacutetait presque plus
jamais arrecircteacutee en France avant une chirurgie non cardiaque lessai de grande envergure de Devereaux
et coll semble remettre en cause agrave la fois le beacuteneacutefice et le risque de la poursuite de lAspirine En effet
lrsquoAspirine augmente habituellement de 50 le risque de saignement peacuteri-opeacuteratoire [74] Dans lrsquoeacutetude
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de Devereaux et al les saignements majeurs en chirurgie non cardiaque sont supeacuterieurs chez les
patients sous Aspirine (230 patients [46] contre 188 patients [38] hazard ratio 123 95 CI
101 to 149 p = 004) sans pour autant drsquoimpact sur la mortaliteacute chez les patients agrave risque cardio-
vasculaire modeacutereacute [75] Chez les patients qui prennent de lrsquoAspirine habituellement au long cours en
preacutevention primaire la poursuite de lAspirine naugmente pas significativement le risque
dheacutemorragies majeures contrairement aux patients ayant commenceacute lrsquoAspirine en preacute-opeacuteratoire
immeacutediat Les heacutemorragies majeures ou mettant en cause le pronostic vital sont des facteurs de risque
indeacutependants dinfarctus du myocarde (RR 182 IC95 140-236 plt0001) Les patients qui saignent
sont donc aussi ceux qui thrombosent Le but est donc de ne pas majorer inutilement le saignement
Lrsquoeacutetude STRATAGEM navait pas non plus montreacute de beacuteneacutefice agrave la poursuite de lAspirine en
peacuteriopeacuteratoire de chirurgie non cardiaque compareacutee agrave 10 jours darrecirct chez des patients traiteacutes par
antiplaquettaires en preacutevention secondaire au risque plus eacuteleveacute 41 eacutetaient coronariens un quart
preacutesentait une arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 24 eacutetaient diabeacutetiques et 13 avaient des
anteacuteceacutedents ceacutereacutebro-vasculaires [76] Ces deux eacutetudes confirment labsence de beacuteneacutefice agrave la poursuite
peacuteriopeacuteratoire de lAspirine chez les patients agrave risque cardiovasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute sans pouvoir
conclure pour les patients agrave tregraves haut risque y compris ceux porteurs de stents Le registre franccedilais
RECO avait en effet montreacute que les patients porteurs de stents deacuteveloppaient des complications
cardiovasculaires dans 11 des cas apregraves une chirurgie non-cardiaque et que larrecirct des
antiplaquettaires de plus de 5 jours eacutetait le principal facteur de risque [77]
En post-opeacuteratoire dans lrsquoeacutetude POISE lrsquousage de lrsquoAspirine lors drsquoun IDM est associeacute agrave une
diminution de moitieacute de la mortaliteacute agrave 30 jours [13] Le traitement drsquoun SCA par des thieacutenopyridines et
des anti-GP-IIbIIIa sont assortis drsquoun risque heacutemorragique important Les thieacutenopyridines nrsquoapportent
qursquoun beacuteneacutefice modeste Les anti-GP-IIbIIIa ne sont prescrits que lorsque qursquoun geste de
revascularisation est neacutecessaire
- Anticoagulants
La validation de lrsquoheacuteparine non fractionneacutee (HNF) dans le traitement des SCA est fragile et sa
supeacuterioriteacute par rapport agrave lrsquoaspirine nrsquoest pas formellement deacutemontreacutee Agrave lrsquoinverse le beacuteneacutefice de
heacuteparines de bas poids moleacuteculaires (HBPM) est clairement eacutetabli notamment chez les patients agrave haut
risque (modification du segment ST signes cliniques troponine eacuteleveacutee) [78]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences et en fonction de lrsquoINR on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de
facteurs vitamino-K deacutependants (complexe prothrombinique PPSB)
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- Autres facteurs influenccedilant la fluiditeacute sanguine
Les AINS mecircme srsquoils augmentent le saignement permettent une meilleure analgeacutesie ainsi que la
preacutevention des ossifications peacuteri-protheacutetiques
Le garrot permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire mais une augmentation post-opeacuteratoire
Une hypothermie per-opeacuteratoire peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements
[79] Elle induit des troubles de lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires Elle
entraicircne une seacutequestration plaquettaire une alteacuteration du meacutetabolisme de lacide arachidonique et une
alteacuteration de la cineacutetique enzymatique ce qui ralentit la coagulation
De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher une aneacutemie (variation de 4-5 de lrsquoheacutematocrite)
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5 MATERIEL ET METHODE
Le but de lrsquoeacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer chez les patients beacuteneacuteficiant drsquoune COM lrsquoimpact des PS sur la
freacutequence des IMPO
5 1 Preacutesentation de lrsquoeacutetude
Afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre IMPO avec libeacuteration de troponine et saignement les donneacutees
recueillies prospectivement drsquoune cohorte observationnelle de patients conseacutecutifs de chirurgie
orthopeacutedique majeure drsquoun hocircpital militaire franccedilais reacutealisant environ 300 interventions orthopeacutediques
majeures par an ont eacuteteacute analyseacutees apregraves accord du comiteacute drsquoeacutethique Apregraves une premiegravere phase de
validation de la pertinence de la mesure systeacutematique de la TnIc entre Octobre 2003 et Octobre 2006
le suivi des patients srsquoest poursuivi jusqursquoen 2012 [23] 1319 patients ont eacuteteacute inclus pendant 6 ans entre
Octobre 2006 et Septembre 2012 Ils avaient tous beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure agrave
savoir soit une pose de prothegravese totale de hanche ou de genou une reprise drsquoarthroplastie ou une
osteacuteosynthegravese de fracture de hanche Chez tous les patients la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12 h post-
opeacuteratoires puis agrave J1 J2 et J3 dans le service de chirurgie orthopeacutedique dans le cadre drsquoun protocole de
soins [23] En effet crsquoest entre j0 et j1 que survient 70 agrave 75 de lrsquoheacutemorragie Le saignement se tarit
agrave partir de j3 [80] La troponine doseacutee eacutetait ultrasensible permettant drsquoabaisser le seuil de deacutetection et
ainsi drsquoaugmenter le nombre drsquoIMPO diagnostiqueacute [81] Seule une eacutetude utilisant la troponine ultra-
sensible en contexte peacuteri-opeacuteratoire a eacuteteacute publieacutee La deacutetection systeacutematique des IMPO apregraves chirurgie
orthopeacutedique majeure eacutetant devenue une pratique stantard de soins lrsquoHIA Percy le consentement des
patients nrsquoa donc pas eacuteteacute neacutecessaire
Lrsquoheacutemoglobine et lrsquoheacutematocrite ont eacuteteacute doseacutes en preacute-opeacuteratoire et en post-opeacuteratoire en mecircme temps
que la troponine Les seuils transfusionnels appliqueacutes eacutetaient ceux des recommandations franccedilaises de
2002 [42]
Les patients preacutesentant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune population de
reacutefeacuterence eacutetaient consideacutereacutes comme eacutetant atteints drsquoune IMPO
Les PS ont eacuteteacute calculeacutees par les formules de Mercuriali et de Gross en tenant compte de lrsquoapport de la
transfusion
La formule de Mercuriali calcule le volume de saignement en mL de globules rouges
Pertes sanguines (PS) = VST x Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) + 150 x nCGR ougrave VST est le
volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) et nCGR le nombre
de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes [82]
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La formule de Gross calcule le volume de saignement en ml de sang en faisant lrsquohypothegravese drsquoun
saignement continu Nous avons utiliseacute sa modification conccedilue par lrsquoadministration des veacuteteacuterans nord-
ameacutericains [44]
PS= VST x (Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) Hte initial (J-1) + Hte final (J + 5)2) +
(26967 x nCGR)
Dans les deux cas le volume sanguin eacutetait fixeacute arbitrairement agrave 65 mlkg chez les femmes et 70 mlkg
chez les hommes
Au bloc opeacuteratoire un monitorage standard recommandeacute selon la SFAR eacutetait installeacute pour tous les
patients incluant un monitorage eacutelectrocardiographique continu du segment ST et un BIS (index bi-
spectral) selon les co-morbiditeacutes
En fin drsquointervention les patients eacutetaient extubeacutes puis transfeacutereacutes en salle de surveillance
postinterventionnelle (SSPI) pour surveillance clinico-biologique et gestion de la douleur
postopeacuteratoire Les prescriptions post-opeacuteratoires eacutetaient reacutealiseacutees selon un protocole publieacute
anteacuterieurement [23]
5 2 Population eacutetudieacutee
1319 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure (prothegravese totale de hanche ou de
genou fracture de la hanche ou reprise drsquoarthroplastie de hanche ou de genou) programmeacutee ou
urgente ont eacuteteacute inclus conseacutecutivement Pendant la consultation preacute-anestheacutesique plusieurs
informations ont eacuteteacute recueillies les anteacuteceacutedents cardiovasculaires (cardiopathie ischeacutemique accident
vasculaire ceacutereacutebral diabegravete insuffisance reacutenale chronique insuffisance cardiaque ou coronaire
lrsquohypertension arteacuterielle dyslipideacutemie tabagisme) lrsquoacircge le sexe le poids le type de chirurgie lrsquousage
de meacutedicaments (aspirine AVK beacuteta-bloquants) A la fin de chaque consultation lrsquoindex de risque
cardiaque reacuteviseacute de Lee et le score ASA ont eacuteteacute calculeacutes [50 Annexes 1 et 2] Tous les traitements ont
eacuteteacute adapteacutes en fonction du deacutelai entre la consultation preacute-anestheacutesique et la chirurgie
- arrecirct des anti-agreacutegants plaquettaires de type PLAVIX ou BRILIQUE 5 jours avant la chirurgie de
lrsquoEFIENT 7 jours avant et de lrsquoAspirine 3 jours preacute-opeacuteratoires en fonction du rapport beacuteneacutefice risque
- relais des AVK par de lrsquoHeacuteparine 5 jours avant lrsquointervention pour le PREVISCAN et la
COUMADINE et 4 jours avant pour le SINTROM [83]
- poursuite des beacuteta-bloquants et des statines administreacutes le matin mecircme de lrsquointervention
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- adaptation des inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) et des inhibiteurs de lrsquoangiotensine II
(ARAII) avec lrsquoarrecirct de ces traitements la veille de lrsquoopeacuteration en lrsquoabsence drsquoinsuffisance cardiaque
- poursuite des inhibiteurs calciques des deacuteriveacutes nitreacutes et des antihypertenseurs centraux
Les patients ont eacuteteacute informeacutes du type drsquoanestheacutesie qui allait ecirctre reacutealiseacutee anestheacutesie geacuteneacuterale (AG) et
anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) Une anestheacutesie locoreacutegionale (ALR) eacutetait reacutealiseacutee en cas
drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de genou par la reacutealisation drsquoun bloc feacutemoral et la mise en
place drsquoun catheacuteter peacuterinerveux feacutemoral en lrsquoabsence de contre-indications Un bloc ilio-fascial eacutetait
reacutealiseacute freacutequemment en cas de fracture de hanche en preacute ou postopeacuteratoire Ce mecircme bloc eacutetait reacutealiseacute
en postopeacuteratoire drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de hanche si lrsquoanestheacutesiste le jugeait
neacutecessaire
5 3 Critegravere de jugement
Le critegravere de jugement principal eacutetait la survenue drsquoIMPO pendant les 3 premiers jours post-
opeacuteratoires en fonction de la perte sanguine LrsquoIMPO eacutetait deacutefinie comme lrsquoeacuteleacutevation de la troponine
au-delagrave du seuil de reacutefeacuterence La perte sanguine eacutetait eacutevalueacutee par les formules de Mercuriali et de
Gross
5 4 Analyse des donneacutees
5 4 1 Mesure
La troponine et la numeacuteration formule sanguine (NFS) ont eacuteteacute doseacutees en SSPI puis les matins des 3
jours suivants lrsquointervention dans le service de chirurgie orthopeacutedique en utilisant un kit de troponine
ultra-sensible Les kits utiliseacutes eacutetaient Vitros ECi (Ortho Clinical Diagnosticstrade) entre Octobre 2006 et
Aoucirct 2011 inclus et Access II (Beckman Coultertrade) entre Septembre 2011 et Juin 2012 Un protocole
de soins incluant une conduite agrave tenir en terme de surveillance clinico-biologique et de lutte contre les
facteurs de risque drsquoIMPO devait ecirctre suivi [Annexe 3 23] Le seuil de positiviteacute de la troponine a eacuteteacute
speacutecifieacute par le fabriquant comme eacutetant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune
population de reacutefeacuterence La mesure eacutetait consideacutereacutee comme deacutetectable degraves lors que la valeur eacutetait
diffeacuterente de 0 Pour chacun des kits respectifs les seuils de significativiteacute eacutetaient de 0034 μgL-1
entre Octobre 2006 et Aoucirct 2011 et de 004 μgL-1 entre Septembre 2011 et Juin 2012 Les dosages
pour la TnIus eacutetaient analyseacutes et mesureacutes par lrsquoautomate Centaur (Siemens Germany) En cas
drsquoeacuteleacutevation isoleacutee de la troponineacutemie un avis cardiologique eacutetait pris et un renforcement des mesures
preacuteceacutedemment citeacutees eacutetait engageacute Lrsquointroduction ou la reacuteintroduction drsquoun traitement agrave viseacutee anti-
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ischeacutemique eacutetait eacutevalueacute au cas cas par de maniegravere colleacutegiale avec lrsquoanestheacutesiste le chirurgien et le
cardiologue toujours en respectant la balance beacuteneacutefice-risque
5 4 2 Recueil des donneacutees
Les donneacutees qualitatives et quantitatives ont eacuteteacute recueillies prospectivement dans un fichier EXCEL agrave
partir des donneacutees des dossiers drsquoanestheacutesie Les donneacutees cliniques (acircge poids sexe date de
naissance numeacutero du dossier meacutedical anteacuteceacutedents traitements) ont pu ecirctre controcircleacutees dans le dossier
des patients Les donneacutees biologiques (troponine creacuteatineacutemie heacutemoglobine heacutematocrite) ont eacuteteacute
retrouveacutees dans le systegraveme informatique de lrsquohocircpital tout comme le nombre de CGR transfuseacutes dans un
logiciel destineacute agrave cet effet (Hemobankreg) Les doublons ont eacuteteacute supprimeacutes pour lrsquoanalyse statistique et
la premiegravere admission drsquoun mecircme patient eacutetait ainsi privileacutegieacutee eacutevitant les interfeacuterences lieacutees aux
impacts chirurgicaux successifs sur lrsquoincidence des IMPO et la mortaliteacute agrave long terme mecircme si dans
de nombreux cas les interventions eacutetaient espaceacutees de plus de 1 an
5 4 3 Analyse statistique
Les moyennes des variables quantitatives ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide du test t Les variables
qualitatives (acircge sexe traitement type de chirurgie insuffisance reacutenale anteacuteceacutedents cardio-
vasculaires score de Lee score ASA type de programmation anneacutee de la chirurgie) ont eacuteteacute analyseacutees
agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression logistique multinomiale Dans un premier temps une analyse univarieacutee a eacuteteacute
meneacutee en ne conservant que les variables associeacutees avec un p lt 025 Puis lrsquoensemble de ces variables
a eacuteteacute introduit dans un modegravele Le modegravele le plus parcimonieux a eacuteteacute seacutelectionneacute selon un mode pas agrave
pas descendant Dans un deuxiegraveme temps les variables ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide drsquoun test du chi2 de
Pearson ou un test exact de Fisher selon les conditions drsquoapplication Lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la
Tn a eacuteteacute traiteacutee comme une variable en trois cateacutegories neacutegative deacutetectable mais infeacuterieure au seuil
(99egraveme
percentile) et supeacuterieure au seuil En effet bien qursquoune eacutetude preacuteceacutedente nrsquoait pas montreacute
drsquoassociation entre mortaliteacute et deacutetectabiliteacute sans positiviteacute il nous a paru plus pertinent drsquoattribuer un
sens diffeacuterent aux trois cateacutegories car les donneacutees de lrsquoeacutetude VISION ne retrouvait pas de seuil en deccedilagrave
duquel aucun pronostic peacutejoratif nrsquoeacutetait deacutefini Les donneacutees eacutetaient traiteacutees informatiquement et
respectaient lrsquoanonymat des patients agrave la fois lors du traitement des donneacutees et lors de la diffusion des
reacutesultats de ce travail
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6 RESULTATS
Au total 1319 patients ayant subi une COM ont eacuteteacute inclus Parmi eux 38 ont eacuteteacute exclus de lrsquoanalyse
multivarieacutee pour cause de donneacutees manquantes La totaliteacute des patients a eu 4 mesures de la
troponineacutemie 216 patients sur 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO [Figure 1] Lrsquoincidence de la TnIus
deacutetectable eacutetait de 385 (soit 494 patients) et 475 (soit 609 patients) des patients avaient une
TnIus indeacutetectable Aucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
61 Caracteacuteristiques des patients
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
000
5000
10000
15000
Incidence de la TnIus
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte (n=1319)
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
100
200
300
Age (anneacutees)
No
mb
re d
e p
atie
nts
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Le tableau 2 reacutesume les caracteacuteristiques principales des patients
Population eacutetudieacutee
Age (ans) lt 65 342 (27) 65-79 569 (44) gt 79 370 (29)
Sexe Femme 730 (60) Homme 551 (40)
ASA 1-2 1065 (83) 3-5 216 (17)
Score de LEE 1 883 (69) 2 305 (24) 3 73 (6) 4 20 (1)
Type drsquoanestheacutesie AG 1041 (81) AG + ALR 214 (17)
ALR 26 (2) Type de chirurgie Arthroplastie 904 (71)
Fracture 247 (19) Reprise 130 (10)
Ratio urgent
programmeacute 284 (22) 997 (78)
Localisation Hanche 927 (72) Genou 354 (28)
Jours de la semaine Lundi Mardi
Mercredi 432 (34)
Jeudi Vendredi 783 (61) Samedi Dimanche 66 (5)
Anneacutee lt2009 435 (34)
2009-2010 488 (38)
2010-2012 358 (28)
Beacuteta-bloquants 297 (23) AVK 98 (8)
Antiagreacutegants 321 (25)
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de 74 ans (eacutecart inter quartile 63 ndash 81) La majoriteacute des patients eacutetait des femmes
(57) Le score ASA meacutedian eacutetait de 2 Le score de LEE meacutedian eacutetait de 1 La majoriteacute des patients a
eacuteteacute opeacutereacutee sous anestheacutesie geacuteneacuterale seule (81) 71 des interventions eacutetaient des arthroplasties 19
des osteacuteosynthegraveses et 10 des reprises chirurgicales Le site chirurgical principal eacutetait la hanche
(72) La majoriteacute des interventions eacutetait programmeacutee et se deacuteroulait en fin de semaine (Jeudi
Vendredi) 25 des patients eacutetaient sous antiagreacutegants plaquettaires 23 sous beacuteta-bloquants et 8
sous AVK
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Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Lrsquoheacutemoglobineacutemie minimale eacutetait de 97 +- 15 gdl (moyenne +- deacuteviation standard) [Figure 3]
- Chirurgie reacutegleacutee le saignement se situait pour la majoriteacute des patients entre un et deux litres de
sang avec une meacutediane aux alentours de 1500 ml [Figure 4]
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles [84]
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
100
200
300
400
Heacutemoglobineacutemie postopeacuteratoire minimale (gdl)
No
mb
re d
e p
atie
nts
Saignement apregraves chirurgie reacutegleacutee
Prothegraves
e de h
anch
e (n=57
7)
Prothegraves
e de g
enou
(n=33
1)
Repr
ises
arth
ropla
stie
0
1000
2000
3000
4000
Type dintervention
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche [84]
Prothegravese de hanche (n=577)
Prothegravese de genou (n=331)
Reprises arthroplastie
Nombre de patients 577 331 127
Pertes sanguines
(ml)
Minimum 98 217 8966 25
Percentile 1194 1200 1025
Mediane 1509 1600 1536 75
Percentile 1945 2051 2230
Maximum 7670 4195 6188
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 [84]
En ce qui concerne les primo-implantations ce saignement eacutetait constant au fil des anneacutees et
leacutegegraverement infeacuterieur aux donneacutees de lrsquoeacutetude Ostheo [Figure 5 Tableau 3 85]
Arthroplastiesanneacutees
Han
che
2006
(n=1
8)
Gen
ou 2
006
Han
che
2007
(n=8
9)
Gen
ou 2
007
2008
(n=9
3)
Gen
ou 2
008
Han
che
2009
(n=1
17)
Gen
ou 2
009
Han
che
2010
(n=1
02)
Gen
ou 2
010
Han
che
2011
(n=9
7)
Gen
ou 2
011
Han
che
2012
(n=61
)
Gen
ou 2
012
0
1000
2000
3000
4000
Saignement des arthroplasties reacutegleacutees par anneacutee
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
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Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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36
5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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39
6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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TABLE DES MATIERES
1 LEXIQUE helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip p 3
2 ABSTRACThelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp 4
3 INTRODUCTIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp 5
4 ISCHEMIE MYOCARDIQUE PERIOPERATOIRE ET SAIGNEMENThelliphelliphelliphellipp 6
4 1 Ischeacutemie myocardique peacuteriopeacuteratoire
411 Geacuteneacuteraliteacutes
412 Troponine marqueur diagnostique
4 2 Saignement au cours drsquoune COM
4 3 Facteurs de risque drsquoIMPO et drsquoheacutemorragie
431 IMPO
432 Heacutemorragie
4321 Aneacutemie
4322 Gestion des antiagreacutegants plaquettaires et des anticoagulants
5 MATERIEL ET METHODEhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp 18
5 1 Preacutesentation de lrsquoeacutetude
5 2 Population eacutetudieacutee
5 3 Critegravere de jugement
5 4 Analyse des donneacutees
5 4 1 Mesure
5 4 2 Recueil des donneacutees
5 4 3 Analyse statistique
6 RESULTATShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp 22
61 Caracteacuteristiques des patients
62 Facteurs de risque drsquoIMPO
63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
7 DISCUSSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp 36
71 Facteurs de risque drsquoIMPO
72 Limites de lrsquoeacutetude
8 CONCLUSIONhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp 39
9 REFERENCEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp 40
10 TABLE DES TABLEAUX ET DES FIGUREShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp 47
11 ANNEXEShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipp 48
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1 LEXIQUE
ACC American College of Cardiology
AG anestheacutesie geacuteneacuterale
AHA American Heart Association
AINS anti-inflammatoire non steacuteroiumldien
ALR anestheacutesie locoreacutegionale
ARA II antagoniste de lrsquoangiotensine II
AVC accident vasculaire ceacutereacutebrale
AVK anti-vitamine K
CS coefficient de saturation de la transferrine
CFT capaciteacute totale de fixation de la transferrine
CGR concentreacute de globules rouges
COM chirurgie orthopeacutedique majeure
EPO erythropoieacutetine
ESC European Society of Cardiology
ETT eacutechographie trans-thoracique
FC freacutequence cardiaque
HAS Haute Autoriteacute de Santeacute
HBPM heacuteparine de bas poids moleacuteculaire
HTA hypertension arteacuterielle
Hte heacutematocrite
IDM infarctus du myocarde
IEC inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion
IFCC International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine
IMPO ischeacutemie myocardique peacuteriopeacuteratoire
INR International Normalized Ratio
IRC insuffisance reacutenale chronique
OR odd ratio
PA pression arteacuterielle
RCRI Revised Cardiac Risk Index (score de Lee)
SCA syndrome coronarien aigu
SFAR Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoAnestheacutesie-Reacuteanimation
TnIc troponine Ic
TnIus troponine Ic ultra-sensible
VST Volume sanguin total
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2 ABSTRACT
Introduction La chirurgie orthopeacutedique majeure (COM) est la deuxiegraveme chirurgie la plus agrave risque
drsquoischeacutemie myocardique postopeacuteratoire (IMPO) apregraves la chirurgie vasculaire majeure Parmi les
explications envisageables le rocircle du volume des pertes sanguines (PS) nrsquoa jamais eacuteteacute eacutetudieacute
Mateacuteriel et Meacutethodes Le but de lrsquoeacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer chez les patients beacuteneacuteficiant drsquoune COM
lrsquoimpact des PS sur la freacutequence des IMPO Les donneacutees cliniques et chirurgicales ainsi que les
dosages de troponine (Tn) de tous les patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune COM programmeacutee ou non ont eacuteteacute
prospectivement recueillis pendant 6 ans dans un mecircme eacutetablissement La Tn eacutetait doseacutee en SSPI ainsi
que les 3 premiers jours post-opeacuteratoires dans le cadre drsquoun protocole de soins Les patients preacutesentant
au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune population de reacutefeacuterence eacutetaient consideacutereacutes
comme preacutesentant une IMPO Les PS ont eacuteteacute eacutevalueacutees par les formules de Mercuriali et de Gross
Reacutesultats 1281 COM ont eacuteteacute incluses 216 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO Apregraves analyse
multivarieacutee les facteurs de risque drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie
en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS Tregraves
scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS supeacuterieure agrave 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO
Conclusion En COM le saignement est un facteur de risque important drsquoIMPO Sa reacuteduction est une
piste de preacutevention des IMPO
Mots-cleacutes
Saignement Pertes sanguines Troponine Ic ultra-sensible Ischeacutemie myocardique peacuteriopeacuteratoire
Chirurgie orthopeacutedique majeure
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3 INTRODUCTION
Lrsquoischeacutemie myocardique est une des principales causes de morbi-mortaliteacute postopeacuteratoire [1] Sur les
200 millions drsquointerventions pratiqueacutees annuellement dans le monde lrsquoincidence des complications
cardio-vasculaires majeures varierait entre 2 et 35 et la mortaliteacute entre 05 et 15 [2 3] Lrsquoischeacutemie
coronaire dominerait largement les eacutetiologies des complications cardiovasculaires majeures [1] Plus
drsquoun tiers des ischeacutemies myocardiques postopeacuteratoires (IMPO) ont lieu apregraves chirurgie orthopeacutedique
qui serait la deuxiegraveme chirurgie la plus agrave risque apregraves la chirurgie vasculaire majeure [4] La chirurgie
orthopeacutedique est consideacutereacutee comme un facteur indeacutependant drsquoIMPO avec un OR agrave 2 49 et la
cardiopathie ischeacutemique est la premiegravere cause de mortaliteacute apregraves chirurgie orthopeacutedique [5 6] Dans
lrsquoeacutetude reacutetrospective drsquoOberweis et al portant sur 3082 patients opeacutereacutes de chirurgie orthopeacutedique
majeure chez qui la prescription des examens eacutetait laisseacutee agrave la discreacutetion des praticiens lrsquoincidence
des IMPO eacutetait de 58 [7] Dans lrsquoeacutetude VISION dans laquelle la troponine eacutetait systeacutematiquement
doseacutee 12 des 3078 patients de chirurgie orthopeacutedique majeure avaient preacutesenteacute une telle
complication [4]
Parmi les explications envisageables le rocircle du volume des pertes sanguines (PS) nrsquoa jamais eacuteteacute
eacutetudieacute En effet la chirurgie orthopeacutedique se distingue des autres disciplines par un fort potentiel
heacutemorragique 18 des anestheacutesies sont associeacutees agrave une transfusion homologue 40 de celles ci ont
lieu en chirurgie orthopeacutedique La transfusion est le seul moyen de gestion de lrsquoaneacutemie dans 83 des
cas [8]
Le but de notre eacutetude est donc drsquoeacutevaluer lrsquoassociation des IMPO avec eacuteleacutevation de la troponine en
fonction du volume des pertes sanguines
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4 ISCHEMIE MYOCARDIQUE PERIOPERATOIRE ET SAIGNEMENT
4 1 Ischeacutemie myocardique peacuteriopeacuteratoire
411 Geacuteneacuteraliteacutes
LrsquoIMPO serait la conseacutequence drsquoune inadeacutequation entre apport et besoin en oxygegravene drsquoorigine
multifactorielle [9] Il rentrerait ainsi dans le cadre de lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) de type 2 du agrave
une inadeacutequation entre les apports et les besoins que ce soit sur coronaire saine atheacuteroscleacuterose ou
vasospasme lieacutee agrave une diminution des apports sur chute du deacutebit cardiaque hypotension ou
hypoxeacutemie ou drsquoune augmentation des besoins sur une tachycardie hyperthermie ou un stress
inflammatoire peacuteriopeacuteratoire [1011] Ce tableau srsquooppose agrave lrsquoIDM de type 1 qui est spontaneacutement lieacute agrave
une eacuterosion etou agrave une rupture une fissuration ou une dissection de plaque drsquoatheacuterome
Seuls 15 des patients victimes drsquoun IDM postopeacuteratoire preacutesentent une douleur thoracique et entre
10 et 30 des modifications eacutelectrocardiographiques [12-14] Si bien que seul un IDM postopeacuteratoire
sur deux serait responsable drsquoune quelconque symptomatologie [1] La deacutefinition habituelle drsquoinfarctus
du myocarde nrsquoest donc pas applicable en post-opeacuteratoire de chirurgie orthopeacutedique [15] Afin de
mettre en eacutevidence une souffrance myocardique il faut donc faire usage de marqueurs myocardiques
tels que la troponine (Tn) [16-18]
La deacutefinition de lrsquoIMPO repose donc sur une ascension isoleacutee de troponine postopeacuteratoire Le deacutefaut
de surveillance de la troponine en post-opeacuteratoire peut faire manquer jusqursquoagrave 80 des IMPO [10] Son
dosage est donc essentiel du fait de la lourde morbiditeacute et mortaliteacute post-opeacuteratoire des IMPO en COM
[19-23] Une meacuteta-analyse publieacutee en 2011 identifiait 14 eacutetudes (3318 patients dont 459 deacutecegraves
postopeacuteratoires) ayant correacuteleacute lrsquoeacuteleacutevation de la Tn avec la mortaliteacute postopeacuteratoire [24] La totaliteacute des
ces eacutetudes retrouvait une correacutelation entre IMPO et deacutecegraves agrave moyen ou long terme avec un odds ratio
supeacuterieur agrave 3 Lorsque la Tn eacutetait doseacutee systeacutematiquement en postopeacuteratoire 18 (min-max 8 ndash
53) des patients preacutesentaient une eacuteleacutevation de ce marqueur [24]
Depuis cette meacuteta-analyse lrsquoanalyse post-hoc de la cohorte de patients de lrsquoeacutetude POISE incluant 8351
patients laquo agrave risque raquo recruteacutes dans 190 centres et 23 pays a retrouveacute une correacutelation entre la survenue
drsquoun pheacutenomegravene ischeacutemique et la mortaliteacute agrave 30 jours ainsi qursquoavec le risque de complication
cardiaque grave Cette correacutelation existait qursquoil srsquoagisse drsquoun infarctus symptomatique (17 des
patients) ou non (33 des patients) ou bien drsquoune eacuteleacutevation isoleacutee drsquoun biomarqueur (83 des
patients) [13] Plus reacutecemment encore lrsquoeacutetude VISION a inclus 15 065 patients de chirurgie non
cardiaque dont 1757 (116) ont preacutesenteacute une eacuteleacutevation postopeacuteratoire de la Tn Lagrave encore la
mortaliteacute agrave 30 jours eacutetait consideacuterablement accrue chez les patients ayant eu une eacuteleacutevation
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postopeacuteratoire de Tn Globalement elle concernait un pour 12 de ces patients soit entre un pour 25 et
un pour 6 selon le taux de troponine [4]
412 Troponine marqueur diagnostique
Afin drsquoameacuteliorer le diagnostic drsquoIMPO la deacutecouverte reacutecente de nouvelles meacutethodes de dosage de la
troponine dite troponine Ic ultrasensible (TnIus) apporte de nouvelles perspectives diagnostiques En
effet agrave la diffeacuterence de la troponine standard le dosage de TnIus permet un diagnostic plus preacutecoce et
une meilleure deacutetection des IMPO du fait drsquoune sensibiliteacute accrue Le dosage de la TnIus permet ainsi
de quantifier une quantiteacute infime de troponine avec une deacutetection de concentration 10 fois plus faible
que les meacutethodes de dosage preacuteceacutedentes Des eacutetudes hors contexte peacuteriopeacuteratoire ont montreacute qursquoune
eacuteleacutevation mecircme minime de la TnIus eacutetait preacutedictive agrave long terme drsquoun risque accru drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires [25-28] Dans le cas preacutecis de la chirurgie orthopeacutedique majeure et notamment
concernant la chirurgie pour fracture de hanche plusieurs eacutetudes attestent du caractegravere peacutejoratif agrave
court moyen et long terme En effet les IMPO seraient associeacutees agrave un accroissement de la mortaliteacute
dans une proportion repreacutesentant 4 agrave 12 fois la mortaliteacute laquo de base raquo et agrave une multiplication par 7 du
risque de complication cardiaque ulteacuterieure [29]
La troponine est un marqueur de neacutecrose myocardique Son dosage a eacutevolueacute durant les derniegraveres
anneacutees La mise en eacutevidence drsquoun continuum de graviteacute proportionnel au taux de troponine seacuterique
parmi les SCA a fait adopter comme seuil le 99egraveme percentile supeacuterieur drsquoune population normale
[30] La deacutecouverte de la troponine dans ses isoformes cardiospeacutecifiques I et T a permis de remplacer
les anciens marqueurs non cardiospeacutecifiques tels que les CPK et la myoglobine La troponine ainsi
devenue le biomarqueur de reacutefeacuterence de la neacutecrose myocardique constitue un eacuteleacutement indispensable
au diagnostic et au pronostic des SCA Les troponines I et T sont des proteacuteines structurelles preacutesentes
exclusivement dans le coeur et leur deacutetection dans le sang indique un dommage myocardique Il existe
deux pools de troponine dans le cardiomyocyte un pool cytosolique de troponine libre qui repreacutesente
moins de 10 de la troponine totale et un pool lieacute au complexe contractile le complexe actine-
myosine-troponine avec les 3 isoformes de troponine T I et C
La troponine libre cytosolique peut ecirctre libeacutereacutee en cas drsquoischeacutemie modeacutereacutee (donc de souffrance
myocardique intense etou prolongeacutee) En revanche en cas de neacutecrose cellulaire le systegraveme contractile
se dissocie et la troponine laquo complexeacutee raquo est eacutegalement libeacutereacutee La troponine augmente en effet degraves 40
minutes de souffrance myocardique et jusqursquoagrave 24 heures apregraves une occlusion coronaire et leacuteleacutevation
persiste jusqursquoagrave 1 semaine lors drsquoIDM alors que sa demi-vie plasmatique est tregraves bregraveve (90 minutes)
[31]
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Libeacuteration de troponine lors drsquoune ischeacutemie myocardique [32]
LrsquoIFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) a publieacute la synthegravese
des caracteacuteristiques analytiques de 21 kits disponibles pour le dosage de la troponine I ou T avec une
classification en 3 groupes en fonction de lrsquoimpreacutecision totale au 99egraveme
percentile
( groupe 1 le 10 acceptable selon les recommandations groupe 2 entre 10 et le 20 donc acceptable
en clinique groupe 3 gt 20 non acceptable) Crsquoest dans ce contexte que la mesure de la troponine dite
ultra-sensible (TnIus ou TnTus) est apparue qui correspond agrave une nouvelle meacutethode de dosage et non agrave
un nouveau biomarqueur [33] Elle permet entre autre de diagnostiquer preacutecoceacutement les souffrances
myocardiques (eacuteleacutevation au bout de la 3egraveme
heure) mais aussi drsquoexclure une ischeacutemie myocardique gracircce
agrave sa forte valeur preacutedictive neacutegative [34 35]
Interpretation de la TnTus selon lrsquoESC et lrsquoACC le 99egraveme
percentile eacutegal agrave 0014 μgL-1
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Dans lrsquoeacutetude VISION la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12h apregraves chirurgie non cardiaque chez 15 065
patients puis agrave J1 J2 et J3 [4] Le taux de mortaliteacute global eacutetait de 19 Les patients qui avaient un pic
de troponine agrave 001 ngml ou moins 002 003-029 et 030 ou plus avaient un taux de mortaliteacute de
1 4 93 and 169 respectivement Ainsi en plus de mettre en eacutevidence des IMPO le dosage
de la troponine est correacuteleacute agrave la mortaliteacute [36] La question de la speacutecificiteacute de ce marqueur se pose donc
leacutegitimement dans la mesure ougrave la troponine peut srsquoeacutelever dans de nombreux tableaux de
complications postopeacuteratoires sans qursquoune eacutetiologie cardiaque soit la cause du deacutecegraves Cette hypothegravese
avait notamment eacuteteacute eacutevoqueacutee par une eacutetude reacutealiseacutee sur une population de chirurgie pour aneacutevrysme de
lrsquoaorte abdominale qui ne retrouvait une eacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine indeacutependante de toute
autre complication majeure ndash septique ou chirurgicale ndash que dans une faible proportion des cas [37]
Cependant lrsquoeacutetude VISION retrouvait que sur les 1 29515 065 patients de chirurgie non cardiaque
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune eacutevaluation clinique de leur IMPO (soit les 8 des patients ayant preacutesenteacute une
eacuteleacutevation de la troponine postopeacuteratoire supeacuterieure agrave 003 ngml) seulement 951295 (7) ayant une
cause extra cardiaque drsquoeacuteleacutevation de la troponine (88 sepsis 5 embolies pulmonaires 2
cardioversions) [4] Seuls 41 des patients ayant preacutesenteacute une eacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine
et ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune recherche systeacutematique des critegraveres OMS de lrsquoIDM postopeacuteratoire
satisfaisaient aux critegraveres diagnostics de lrsquoACC-AHA sans que le pronostique agrave 30 jours diffeacuterait entre
les patients preacutesentant ou non ces critegraveres Ces donneacutees ndash issues de la plus vaste eacutetude jamais reacutealiseacutee
sur la question de lrsquoIDM postopeacuteratoire - concourent agrave voir proposer par de plus en plus drsquoauteurs
lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine comme le laquo gold-standard raquo du diagnostic de lrsquoIMPO La
preacutecision du dosage de la TnUs remet cependant en question les seuils de significativiteacute et par
conseacutequent la deacutefinition de lrsquoIDM peacuteriopeacuteratoire
Le but de notre eacutetude est de deacuteterminer un seuil de troponine en correacutelation avec les pertes sanguines
4 2 Saignements peri-opeacuteratoire de chirurgie orthopeacutedique majeure
Lrsquoaneacutemie est connue comme un facteur de risque de mortaliteacute [38] En effet une eacutetude meneacutee en
France en 2006 a montreacute que pregraves drsquoun quart des deacutecegraves partiellement ou totalement lieacutes agrave lrsquoanestheacutesie
eacutetait dus agrave une mauvaise gestion des pertes sanguines opeacuteratoires [39] Une analyse de ces deacutecegraves a
reacuteveacuteleacute qursquoils survenaient plutocirct au troisiegraveme ou quatriegraveme jour postopeacuteratoire Ils eacutetaient le plus
souvent dus agrave une aneacutemie agrave bas bruit qui augmentait le risque de complications et notamment
drsquoinfarctus du myocarde [40] La source de ces accidents semblait ecirctre bien plus un retard
transfusionnel que la non observation des seuils transfusionnels [41] Ces seuils transfusionnels ont eacuteteacute
deacutefinis par les socieacuteteacutes savantes 7gdl chez les personnes sans anteacuteceacutedents particuliers 8-9gdl chez
les personnes ayant des anteacuteceacutedents cardio-vasculaires 10gdl chez les personnes ne toleacuterant pas
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cliniquement les taux infeacuterieurs ou atteintes drsquoinsuffisance coronaire aigueuml ou drsquoinsuffisance cardiaque
aveacutereacutee [42-43] Le praticien en deacutecidant drsquoun seuil transfusionnel adapteacute agrave lrsquoeacutetat de santeacute du patient et
en connaissant son heacutematocrite peut estimer le saignement maximal envisageable sans recours agrave la
transfusion Ainsi en appliquant la formule de Mercuriali le saignement toleacuterable en mL de globules
rouges peut ecirctre calculeacute en utilisant la fomule suivante VST x Hte initial (J-1) ndash Htefinal (J +
5) ougrave VST est le volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) Un
concentreacute de globule rouge (CGR) a un volume moyen de 250 mL et un heacutematocrite moyen de 60
1 CGR = (250 x 60 ) = 150 mL de CGR Le patient peut donc toleacuterer sans neacutecessiteacute de transfusion
une perte drsquoagrave peu pregraves 2500 mL de sang agrave 30 drsquoheacutematocrite soit environ lrsquoeacutequivalent de 5 agrave 6 CGR
Lorsque lrsquoheacutemoglobine est infeacuterieure agrave 13gdl ou lrsquoheacutematocrite infeacuterieur agrave 39 la mortaliteacute agrave 30 jours
est augmenteacutee [44]
Neacuteanmoins le risque doit non seulement comprendre lrsquoheacutemoglobineacutemie mais eacutegalement prendre en
compte la dureacutee de lrsquoaneacutemie postopeacuteratoire La souffrance myocardique peut ecirctre reacuteversible si elle est
prise en charge preacutecoceacutement En effet le retard transfusionnel augmente le risque de complication
[45] Une eacuteleacutevation de troponine peacuteriopeacuteratoire quelle que soit son importance gregraveve le pronostic des
patients et traduit une souffrance myocardique au niveau histologique avec une diminution du capital
cellulaire [46]
Outre le retard agrave la correction de lrsquoaneacutemie le volume de lrsquoheacutemorragie est agrave prendre en compte En
effet la transfusion per-opeacuteratoire est un facteur protecteur de mortaliteacute quand lrsquoheacutematocrite initial est
infeacuterieur agrave 24 ou infeacuterieur agrave 30 lorsque la perte sanguine peacuteriopeacuteratoire est supeacuterieure ou eacutegale agrave
500 ml [44] Ceci suggegravere une toleacuterance agrave lrsquoaneacutemie variable selon le volume des PS
Lrsquointeacuterecirct principal de notre eacutetude est de rechercher une correacutelation entre le volume de saignement et la
survenue drsquoune IMPO avec libeacuteration de troponine ce qui nrsquoa jamais encore eacuteteacute exploreacute dans la
litteacuterature
43 Facteurs de risque drsquoIMPO et drsquoheacutemorragie
431 Facteurs de risque drsquoIMPO
Depuis le travail de Goldman en 1977 de nombreuses eacutetudes se sont attacheacutees agrave identifier les
deacuteterminants du risque ischeacutemique peacuteriopeacuteratoire aboutissant agrave la constitution de scores prenant en
compte les diffeacuterents facteurs identifieacutes ainsi que leur poids respectif dans le degreacute de risque [47]
Etabli en 1999 sur une cohorte de plus de 4000 patients le score de LEE semble en deacutepit de certaines
limites le score le plus robuste actuellement disponible [48] Il srsquoagit drsquoun index de risque cardiaque se
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basant sur 6 facteurs de risques cardio-vasculaires lrsquoinsuffisance reacutenale lrsquoinsuffisance coronaire le
diabegravete la chirurgie majeure (ici la chirurgie orthopeacutedique majeure) lrsquoinsuffisance cardiaque et les
anteacuteceacutedents drsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) [49 50 Annexe 1] Il peut ecirctre eacutevalueacute lors de la
consultation drsquoanestheacutesie et ainsi conduire agrave des examens compleacutementaires lorsque le score de Lee est
supeacuterieur agrave 2 facteurs de risque
En peri-opeacuteratoire la tachycardie lrsquohypotension ou lrsquohypertension arteacuterielle lrsquohypoxeacutemie
lrsquohypothermie et lrsquoaneacutemie peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune souffrance myocardique La preacutevention de
IMPO repose donc sur lrsquooptimisation de la balance eacutenergeacutetique en limitant la variation de ces
constantes
Facteur de risque Etudes Effectif Population de lrsquoeacutetude
Hypotension Devereaux PJ et al N Engl J Med 2014
(Devereaux Mrkobrada et al 2014
Devereaux Sessler et al 2014)sect
10 010 Patients acircgeacutes de plus de 45 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie non
cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Saignement
majeur
Devereaux PJ et al Ann Intern Med 2011
(Devereaux et al 2011)
Devereaux PJ et al N Engl J Med 2014
(Devereaux Mrkobrada et al 2014
Devereaux Sessler et al 2014)
Beattie WS et al Anesthesiology 2010
(Beattie et al 2010)
8 351
10 010
5 064
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans et agrave risque cardio vasculaire beacuteneacuteficiant
drsquoune chirurgie non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients acircgeacutes de plus de 18 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
non cardiaque requeacuterant une hospitalisation ndash transplantation exclue
Aneacutemie
postopeacuteratoire
Van Klei WA et al Anesthesiology 2009
(Van Klei Bryson Yang amp Forster 2009)dagger
5 158 Patients beacuteneacuteficiant drsquoune arthroplastie de hanche ou de genou
Tachycardie Devereaux PJ et al Ann Intern Med
2011 (Devereaux et al 2011)
Feringa HH et al Circulation 2006
(Feringa et al 2006)
8 351
272
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans et agrave risque cardio vasculaire
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients de chirurgie vasculaire
sect Pression arteacuterielle systeacutemique lt90 mm Hg neacutecessitant une intervention
intSymptomatique ou neacutecessitant une transfusion drsquoau moins deux concentreacutes de globules rouges
paraHeacutemorragies mettant en jeu le pronostic vital baisse du taux drsquoheacutemoglobine neacutecessitant la transfusion drsquoau moins deux concentreacutes
de globules rouges
DaggerChute du taux drsquoheacutemoglobine de plus de 35
daggerPour toute baisse du taux drsquoheacutemoglobine gt1 gdl
Pour tout accroissement de 10 de la freacutequence cardiaque
Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et
associeacutes agrave un surcroit drsquoIMPO
Afin de limiter lrsquoaugmentation de la freacutequence cardiaque chez un patient coronarien des beacuteta-bloquants
peuvent ecirctre prescrits Ils diminuent la consommation en oxygegravene du myocarde par leurs effets inotropes
et chronotropes neacutegatifs Dans un contexte de stimulation adreacutenergique ils limitent la deacutestabilisation des
plaques drsquoatheacuterome Au cours des SCA ils figurent au premier plan des recommandations des socieacuteteacutes
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savantes de cardiologie car leur beacuteneacutefice a eacuteteacute deacutemontreacute dans lrsquoangor stable et lrsquoIDM avec sus-deacutecalage
du segment ST [51] Les beacuteta-bloquants ne doivent jamais ecirctre arrecircteacutes en peacuteri-opeacuteratoire au risque drsquoun
syndrome de sevrage avec augmentation de la freacutequence cardiaque de la tension arteacuterielle et un risque
augmenteacute drsquoischeacutemie cardiaque accru en preacutesence drsquoune aneacutemie [52 53] Lrsquoanalyse post-hoc de lrsquoeacutetude
POISE retrouve une augmentation de 31 des IMPO pour tout accroissement de 10 points de la
freacutequence cardiaque [54] Dans la mecircme eacutetude lrsquoadministration de Meacutetoprolol 2 agrave 4 heures avant la
chirurgie poursuivie pendant 30 jours chez des patients agrave risque cardiaque srsquoaccompagnait drsquoune
diminution de 17 de lrsquoindice associant mortaliteacute IDM ou arrecirct cardiaque non fatal agrave 30 jours (58 vs
69 p = 004) [54]
Lrsquohypoxeacutemie conduit quant-agrave-elle agrave une augmentation du deacutebit cardiaque avant une augmentation de la
freacutequence cardiaque et peut donc ecirctre aussi pourvoyeuse drsquoischeacutemie myocardique En post-opeacuteratoire
lrsquousage de morphiniques agrave lrsquoorigine drsquoune deacutepression respiratoire peut favoriser une hypoxeacutemie et ainsi
une IMPO
Pour maicirctriser la tension arteacuterielle un monitorage invasif peut ecirctre preacutevu afin de limiter au mieux les
variations tensionnelles Chez les patients hypertendus en preacute-opeacuteratoire les traitements anti-
hypertenseurs peuvent ecirctre poursuivis Neacuteanmoins les deacuteriveacutes nitreacutes ne sont indiqueacutes qursquoen cas
drsquohypertension arteacuterielle ou drsquoinsuffisance cardiaque congestive et les inhibiteurs calciques nrsquoont pas
drsquoindication dans les SCA Chez lrsquoinsuffisant cardiaque les IEC et les ARAII doivent ecirctre continueacutes Un
controcircle excessif drsquoune hypertension arteacuterielle peut ecirctre deacuteleacutetegravere sur le plan cardiaque mais aussi
neurologique avec la preacutesence drsquoun nombre plus important drsquoAVC post-opeacuteratoires dans lrsquoeacutetude POISE
ou dans lrsquoeacutetude de Monk et al [54 55] Chez les patients hypertendus avec lrsquoobtention drsquoune pression
arteacuterielle diastolique infeacuterieure agrave 80 mmHg le risque drsquoischeacutemie myocardique est accru dans lrsquoeacutetude de
Messerli et al qui regroupait les reacutesultats de 14 eacutetudes sur des antihypertenseurs incluant 22 576 patients
[56] La clonidine α2 agoniste possegravede des proprieacuteteacutes anti-hyperadreacutenergiques anti-inflammatoires
anxiolytiques analgeacutesiques et anti-frissons qui pourraient reacuteduire le risque cardiaque grave
peacuteriopeacuteratoire Dans lrsquoeacutetude de Devereaux et al elle eacutetait responsable drsquoune augmentation significative
des eacutepisodes laquo cliniquement importants raquo drsquohypotension et de bradycardie Lrsquoincidence des arrecircts
cardiaques reacutecupeacutereacutes eacutetait eacutegalement accrue dans le groupe clonidine Elle nrsquoa donc aucune place pour
le moment en chirurgie geacuteneacuterale [57]
De mecircme chez les patients diabeacutetiques le controcircle de la glyceacutemie permet drsquoameacuteliorer le pronostic des
ischeacutemies myocardiques [58] Au cours des syndromes coronariens aigus la mortaliteacute est correacuteleacutee agrave
lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
Un traitement par statine permettrait une stabilisation voire une reacutegression des plaques drsquoatheacuteroscleacuterose
instables riches en lipides Dans lrsquoeacutetude drsquoHindler et al analysant 223010 patients les statines
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diminuent la mortaliteacute de 44 dans la chirurgie non cardiaque et de 59 dans la chirurgie cardiaque
[59] Dans lrsquoeacutetude de Shouten et al le nombre drsquoIMPO (OR 055 IC 95 034 ndash 088 p = 001) et de
deacutecegraves drsquoorigine cardiaque (OR 047 IC 95 024 ndash 094 p = 003) est abaisseacute chez des patients de
chirurgie vasculaire recevant 80 mg de Fluvastatine plus drsquoun mois avant la chirurgie [60] Chez les
patients agrave haut risque chirurgical comme en chirurgie vasculaire il convient de deacutebuter les statines entre
30 jours et au moins 1 semaine avant la chirurgie A ce titre un traitement par statine agrave forte dose
(Atorvastatine 80 mgjour) est maintenant indiqueacute dans les SCA et en peacuteri-opeacuteratoire toute chirurgie
confondue Lrsquoutilisation de statine lors drsquoun IDM postopeacuteratoire eacutetait associeacutee dans lrsquoeacutetude POISE agrave une
diminution par 4 de la mortaliteacute agrave 30 jours [54]
Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale une prise en charge meacutedicale des IMPO semble beacuteneacuteficier aux patients En
effet lrsquoanalyse drsquoune cohorte de 667 patients de chirugie vasculaire a montreacute que parmi les patients
victimes drsquoIMPO ceux ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune intensification theacuterapeutique ont eu un pronostic
comparable agrave celui des patients indemnes drsquoIMPO [61]
432 Facteurs de risque drsquoheacutemorragie
a Aneacutemie
Selon la deacutefinition OMS lrsquoaneacutemie est un taux drsquoheacutemoglobine infeacuterieur agrave 12 gdl pour les femmes et
infeacuterieur agrave 13 gdl chez les hommes [62]
- Prise en charge preacute-opeacuteratoire
Dans lrsquoeacutetude de Musallam et al 30 des 227425 patients avaient une aneacutemie preacute-opeacuteratoire avec un
risque drsquoischeacutemie myocardique 14 fois plus important qursquoun patient non aneacutemieacute [63] Dans lrsquoeacutetude de
Devereaux et al une perte sanguine seacutevegravere est consideacutereacutee comme un facteur de risque indeacutependant
peacuteri-opeacuteratoire significatif drsquoIMPO (OR 362) [13] Le but en preacute-opeacuteratoire est donc drsquoobtenir une
heacutemoglobine suffisamment haute pour preacutevenir les complications cardio-vasculaires et ainsi eacuteviter
une transfusion en per ou post-opeacuteratoire avec les risques qursquoelle comporte (peacutenurie infection erreur
transfusionnelle)
Dans le Network for Advancement of Transfusion Alternatives guidelines (NATA Guidelines) il est
demandeacute que le taux drsquoheacutemoglobine soit deacutetermineacute 28 jours avant de planifier une proceacutedure
chirurgicale pour les patients eacuteligibles agrave une chirurgie programmeacutee afin de deacutetecter drsquoeacutevaluer et de
prendre en charge les aneacutemies preacuteopeacuteratoires [64 Annexe 4] Les theacuterapeutiques disponibles sont par
exemple le fer les vitamines B9 et B12 ou encore lrsquoeacuterythropoiumleacutetine
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En pratique en consultation drsquoanestheacutesie
- En cas drsquoaneacutemie microcytaire (VGMlt80micro3) il peut srsquoagir drsquoune carence martiale drsquoune
heacutemoglobinopathies ou drsquoune aneacutemie inflammatoire Le traitement repose sur de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine (EPO)
et du fer intra-veineux en preacutesence drsquoune aneacutemie inflammatoire
- En cas drsquoaneacutemie normocytaire il peut srsquoagir drsquoune aneacutemie inflammatoire drsquoune heacutemorragie aigueuml
ou encore drsquoune insuffisance reacutenale Le traitement est le mecircme que lrsquoaneacutemie microcytaire
- En cas drsquoaneacutemie macrocytaire (VGMgt90micro3) il peut srsquoagir drsquoune myeacutelodysplasie drsquoune
heacutepatopathie drsquoun deacuteficit en vitamines B9 et B12 ou encore drsquoune aplasie post-chimiotheacuterapie Le
traitement repose sur un compleacutement en vitamines B9 et B12 et de lrsquoEPO
En consultation preacute-anestheacutesique chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut prescrire 3 semaines
avant la chirurgie de lrsquoEPO permettant drsquoaugmenter lrsquoheacutematocrite de 2 par semaine En effet lrsquousage
drsquoEPO permet de diviser par 2 la transfusion peacuteri-opeacuteratoire (16 avec EPO contre 26 sans EPO)
LrsquoEPO a lrsquoautorisation de mise sur le marcheacute chez les patients ayant une heacutemoglobineacutemie entre 10 et
13 gdl sans carence martiale dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique majeure consideacutereacutee comme
une chirurgie heacutemorragique (saignement supeacuterieur agrave 800 ml en moyenne) Lrsquoadministration consiste en
4 injections de 600 UI kgsemaine en sous-cutaneacute J-21 J-15 J-7 J0 ou sans deacutepasser une
heacutemoglobineacutemie agrave 15gdl (Hte = 45) Dans lrsquoeacutetude de Rosencher et al 2 injections drsquoEPO suffisaient
agrave corriger une aneacutemie modeacutereacutee [65] De ce fait une injection drsquoEPO suffirait lorsque le taux
drsquoheacutemoglobine est agrave 13 gdl 2 injections agrave 12gdl 3 agrave 11 gdl et 4 agrave 10 gdl [66] La stratification des
doses en fonction de lrsquoheacutemoglobineacutemie permet ainsi de diminuer le nombre de thromboses veineuses
profondes LrsquoEPO a de nombreuses contre-indications freacutequemment rencontreacutees dans la population
concerneacutee par la COM HTA seacutevegravere mal controcircleacutee IDM reacutecent AVC reacutecent arteacuterite seacutevegravere steacutenose
carotidienne seacutevegravere toute pathologie arteacuterielle seacutevegravere ou mal eacutequilibreacutee
Lrsquoeacuterythropoiumleacutetine stimule lrsquoeacuterythropoiumlegravese et augmente ainsi les besoins en fer Le fer fixeacute sur la
transferrine est tregraves vite eacutepuiseacute et le fer de reacuteserve (sous forme de ferritine) est mobiliseacute La
mobilisation ne peut se faire que lentement (mecircme si les reacuteserves sont suffisantes) Il est donc conseilleacute
drsquoajouter un apport ferrique afin de diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [67] Crsquoest un traitement de premier
choix de part son faible coucirct et sa faciliteacute drsquoadministration Le fer peut-ecirctre pris per os (200 mgj) mais
aussi en intra-veineux (500 mgsemaine) si lrsquoaneacutemie est seacutevegravere en cas de malabsorption ou en cas
drsquointoleacuterance au fer oral
La transfusion autologue est rarement reacutealiseacutee car elle induit une aneacutemie agrave lrsquoorigine drsquoun risque trois
fois plus eacuteleveacute drsquoecirctre transfuseacute [68] Elle reste indiqueacutee chez les individus ayant un groupe rare des
RAI positifs chez une femme en acircge de procreacuteer ou en cas de peacutenurie importante de sang homologue
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- Prise en charge per-opeacuteratoire
En per-opeacuteratoire il est possible drsquoutiliser des anti-fibrinolytiques afin de diminuer les pertes
sanguines
LrsquoExacyl inhibe lrsquoactiviteacute fibrinolytique de la plasmine La concentration maximale est immeacutediate et
chute agrave le 6egraveme
heure Ce traitement bon marcheacute (moins de 50 centimes) a lrsquoAMM en chirurgie
orthopeacutedique majeure Dans une eacutetude de Sethna lrsquoExacyl permettait de diminuer de 41 les
saignements [69] Dans lrsquoeacutetude CRASH 2 des patients polytraumatiseacutes recevaient 1g drsquoExacyl sur 30
min puis 1g 8h plus tard [70] Avec ce traitement la mortaliteacute eacutetait abaisseacutee de 15 (p= 00035) et le
saignement de 8 (p= 00077) Les contre-indications reposent sur le risque thrombo-embolique
Le traitement de reacutefeacuterence en per-opeacuteratoire reste la transfusion sanguine Les risques drsquoinfection ou
les erreurs humaines existent dans le cas de la transfusion autologue comme homologue
La transfusion homologue est le plus couramment utiliseacutee en cas de saignement majeur en
peropeacuteratoire En fonction de la toleacuterance heacutemodynamique de la cineacutetique de saignement et de
lrsquoheacutemoglobineacutemie la neacutecessiteacute de transfusion peut ecirctre rapidement eacutevalueacutee En effet lrsquoanticipation
drsquoune eacuteventuelle transfusion en comprenant le deacutelai drsquoapprovisionnement permet de limiter les
conseacutequences myocardiques [71]
- Prise en charge post-opeacuteratoire
En post-opeacuteratoire une transfusion sanguine doit ecirctre envisageacutee agrave partir drsquoun heacutematocrite agrave 30 voire
33 car il srsquoagit drsquoun seuil critique qui implique un risque eacuteleveacute drsquoeacutepisodes ischeacutemiques chez les
opeacutereacutes coronariens [72]
Les patients qui prennent un traitement par β-bloquant semblent exposeacutes au risque drsquoinfarctus
postopeacuteratoire pour des valeurs drsquoheacutemoglobine plus eacuteleveacutees (environ 10 gdL-1) [73]
b Gestion des antiagreacutegants et anticoagulants
- Antiagreacutegants
En chirurgie reacutegleacutee lrsquoaspirine est arrecircteacutee 3 agrave 7 jours avant la chirurgie en fonction du rapport
beacuteneacuteficerisque lieacute aux complications cardio-vasculaires Alors que laspirine neacutetait presque plus
jamais arrecircteacutee en France avant une chirurgie non cardiaque lessai de grande envergure de Devereaux
et coll semble remettre en cause agrave la fois le beacuteneacutefice et le risque de la poursuite de lAspirine En effet
lrsquoAspirine augmente habituellement de 50 le risque de saignement peacuteri-opeacuteratoire [74] Dans lrsquoeacutetude
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de Devereaux et al les saignements majeurs en chirurgie non cardiaque sont supeacuterieurs chez les
patients sous Aspirine (230 patients [46] contre 188 patients [38] hazard ratio 123 95 CI
101 to 149 p = 004) sans pour autant drsquoimpact sur la mortaliteacute chez les patients agrave risque cardio-
vasculaire modeacutereacute [75] Chez les patients qui prennent de lrsquoAspirine habituellement au long cours en
preacutevention primaire la poursuite de lAspirine naugmente pas significativement le risque
dheacutemorragies majeures contrairement aux patients ayant commenceacute lrsquoAspirine en preacute-opeacuteratoire
immeacutediat Les heacutemorragies majeures ou mettant en cause le pronostic vital sont des facteurs de risque
indeacutependants dinfarctus du myocarde (RR 182 IC95 140-236 plt0001) Les patients qui saignent
sont donc aussi ceux qui thrombosent Le but est donc de ne pas majorer inutilement le saignement
Lrsquoeacutetude STRATAGEM navait pas non plus montreacute de beacuteneacutefice agrave la poursuite de lAspirine en
peacuteriopeacuteratoire de chirurgie non cardiaque compareacutee agrave 10 jours darrecirct chez des patients traiteacutes par
antiplaquettaires en preacutevention secondaire au risque plus eacuteleveacute 41 eacutetaient coronariens un quart
preacutesentait une arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 24 eacutetaient diabeacutetiques et 13 avaient des
anteacuteceacutedents ceacutereacutebro-vasculaires [76] Ces deux eacutetudes confirment labsence de beacuteneacutefice agrave la poursuite
peacuteriopeacuteratoire de lAspirine chez les patients agrave risque cardiovasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute sans pouvoir
conclure pour les patients agrave tregraves haut risque y compris ceux porteurs de stents Le registre franccedilais
RECO avait en effet montreacute que les patients porteurs de stents deacuteveloppaient des complications
cardiovasculaires dans 11 des cas apregraves une chirurgie non-cardiaque et que larrecirct des
antiplaquettaires de plus de 5 jours eacutetait le principal facteur de risque [77]
En post-opeacuteratoire dans lrsquoeacutetude POISE lrsquousage de lrsquoAspirine lors drsquoun IDM est associeacute agrave une
diminution de moitieacute de la mortaliteacute agrave 30 jours [13] Le traitement drsquoun SCA par des thieacutenopyridines et
des anti-GP-IIbIIIa sont assortis drsquoun risque heacutemorragique important Les thieacutenopyridines nrsquoapportent
qursquoun beacuteneacutefice modeste Les anti-GP-IIbIIIa ne sont prescrits que lorsque qursquoun geste de
revascularisation est neacutecessaire
- Anticoagulants
La validation de lrsquoheacuteparine non fractionneacutee (HNF) dans le traitement des SCA est fragile et sa
supeacuterioriteacute par rapport agrave lrsquoaspirine nrsquoest pas formellement deacutemontreacutee Agrave lrsquoinverse le beacuteneacutefice de
heacuteparines de bas poids moleacuteculaires (HBPM) est clairement eacutetabli notamment chez les patients agrave haut
risque (modification du segment ST signes cliniques troponine eacuteleveacutee) [78]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences et en fonction de lrsquoINR on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de
facteurs vitamino-K deacutependants (complexe prothrombinique PPSB)
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- Autres facteurs influenccedilant la fluiditeacute sanguine
Les AINS mecircme srsquoils augmentent le saignement permettent une meilleure analgeacutesie ainsi que la
preacutevention des ossifications peacuteri-protheacutetiques
Le garrot permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire mais une augmentation post-opeacuteratoire
Une hypothermie per-opeacuteratoire peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements
[79] Elle induit des troubles de lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires Elle
entraicircne une seacutequestration plaquettaire une alteacuteration du meacutetabolisme de lacide arachidonique et une
alteacuteration de la cineacutetique enzymatique ce qui ralentit la coagulation
De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher une aneacutemie (variation de 4-5 de lrsquoheacutematocrite)
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5 MATERIEL ET METHODE
Le but de lrsquoeacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer chez les patients beacuteneacuteficiant drsquoune COM lrsquoimpact des PS sur la
freacutequence des IMPO
5 1 Preacutesentation de lrsquoeacutetude
Afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre IMPO avec libeacuteration de troponine et saignement les donneacutees
recueillies prospectivement drsquoune cohorte observationnelle de patients conseacutecutifs de chirurgie
orthopeacutedique majeure drsquoun hocircpital militaire franccedilais reacutealisant environ 300 interventions orthopeacutediques
majeures par an ont eacuteteacute analyseacutees apregraves accord du comiteacute drsquoeacutethique Apregraves une premiegravere phase de
validation de la pertinence de la mesure systeacutematique de la TnIc entre Octobre 2003 et Octobre 2006
le suivi des patients srsquoest poursuivi jusqursquoen 2012 [23] 1319 patients ont eacuteteacute inclus pendant 6 ans entre
Octobre 2006 et Septembre 2012 Ils avaient tous beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure agrave
savoir soit une pose de prothegravese totale de hanche ou de genou une reprise drsquoarthroplastie ou une
osteacuteosynthegravese de fracture de hanche Chez tous les patients la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12 h post-
opeacuteratoires puis agrave J1 J2 et J3 dans le service de chirurgie orthopeacutedique dans le cadre drsquoun protocole de
soins [23] En effet crsquoest entre j0 et j1 que survient 70 agrave 75 de lrsquoheacutemorragie Le saignement se tarit
agrave partir de j3 [80] La troponine doseacutee eacutetait ultrasensible permettant drsquoabaisser le seuil de deacutetection et
ainsi drsquoaugmenter le nombre drsquoIMPO diagnostiqueacute [81] Seule une eacutetude utilisant la troponine ultra-
sensible en contexte peacuteri-opeacuteratoire a eacuteteacute publieacutee La deacutetection systeacutematique des IMPO apregraves chirurgie
orthopeacutedique majeure eacutetant devenue une pratique stantard de soins lrsquoHIA Percy le consentement des
patients nrsquoa donc pas eacuteteacute neacutecessaire
Lrsquoheacutemoglobine et lrsquoheacutematocrite ont eacuteteacute doseacutes en preacute-opeacuteratoire et en post-opeacuteratoire en mecircme temps
que la troponine Les seuils transfusionnels appliqueacutes eacutetaient ceux des recommandations franccedilaises de
2002 [42]
Les patients preacutesentant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune population de
reacutefeacuterence eacutetaient consideacutereacutes comme eacutetant atteints drsquoune IMPO
Les PS ont eacuteteacute calculeacutees par les formules de Mercuriali et de Gross en tenant compte de lrsquoapport de la
transfusion
La formule de Mercuriali calcule le volume de saignement en mL de globules rouges
Pertes sanguines (PS) = VST x Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) + 150 x nCGR ougrave VST est le
volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) et nCGR le nombre
de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes [82]
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La formule de Gross calcule le volume de saignement en ml de sang en faisant lrsquohypothegravese drsquoun
saignement continu Nous avons utiliseacute sa modification conccedilue par lrsquoadministration des veacuteteacuterans nord-
ameacutericains [44]
PS= VST x (Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) Hte initial (J-1) + Hte final (J + 5)2) +
(26967 x nCGR)
Dans les deux cas le volume sanguin eacutetait fixeacute arbitrairement agrave 65 mlkg chez les femmes et 70 mlkg
chez les hommes
Au bloc opeacuteratoire un monitorage standard recommandeacute selon la SFAR eacutetait installeacute pour tous les
patients incluant un monitorage eacutelectrocardiographique continu du segment ST et un BIS (index bi-
spectral) selon les co-morbiditeacutes
En fin drsquointervention les patients eacutetaient extubeacutes puis transfeacutereacutes en salle de surveillance
postinterventionnelle (SSPI) pour surveillance clinico-biologique et gestion de la douleur
postopeacuteratoire Les prescriptions post-opeacuteratoires eacutetaient reacutealiseacutees selon un protocole publieacute
anteacuterieurement [23]
5 2 Population eacutetudieacutee
1319 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure (prothegravese totale de hanche ou de
genou fracture de la hanche ou reprise drsquoarthroplastie de hanche ou de genou) programmeacutee ou
urgente ont eacuteteacute inclus conseacutecutivement Pendant la consultation preacute-anestheacutesique plusieurs
informations ont eacuteteacute recueillies les anteacuteceacutedents cardiovasculaires (cardiopathie ischeacutemique accident
vasculaire ceacutereacutebral diabegravete insuffisance reacutenale chronique insuffisance cardiaque ou coronaire
lrsquohypertension arteacuterielle dyslipideacutemie tabagisme) lrsquoacircge le sexe le poids le type de chirurgie lrsquousage
de meacutedicaments (aspirine AVK beacuteta-bloquants) A la fin de chaque consultation lrsquoindex de risque
cardiaque reacuteviseacute de Lee et le score ASA ont eacuteteacute calculeacutes [50 Annexes 1 et 2] Tous les traitements ont
eacuteteacute adapteacutes en fonction du deacutelai entre la consultation preacute-anestheacutesique et la chirurgie
- arrecirct des anti-agreacutegants plaquettaires de type PLAVIX ou BRILIQUE 5 jours avant la chirurgie de
lrsquoEFIENT 7 jours avant et de lrsquoAspirine 3 jours preacute-opeacuteratoires en fonction du rapport beacuteneacutefice risque
- relais des AVK par de lrsquoHeacuteparine 5 jours avant lrsquointervention pour le PREVISCAN et la
COUMADINE et 4 jours avant pour le SINTROM [83]
- poursuite des beacuteta-bloquants et des statines administreacutes le matin mecircme de lrsquointervention
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- adaptation des inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) et des inhibiteurs de lrsquoangiotensine II
(ARAII) avec lrsquoarrecirct de ces traitements la veille de lrsquoopeacuteration en lrsquoabsence drsquoinsuffisance cardiaque
- poursuite des inhibiteurs calciques des deacuteriveacutes nitreacutes et des antihypertenseurs centraux
Les patients ont eacuteteacute informeacutes du type drsquoanestheacutesie qui allait ecirctre reacutealiseacutee anestheacutesie geacuteneacuterale (AG) et
anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) Une anestheacutesie locoreacutegionale (ALR) eacutetait reacutealiseacutee en cas
drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de genou par la reacutealisation drsquoun bloc feacutemoral et la mise en
place drsquoun catheacuteter peacuterinerveux feacutemoral en lrsquoabsence de contre-indications Un bloc ilio-fascial eacutetait
reacutealiseacute freacutequemment en cas de fracture de hanche en preacute ou postopeacuteratoire Ce mecircme bloc eacutetait reacutealiseacute
en postopeacuteratoire drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de hanche si lrsquoanestheacutesiste le jugeait
neacutecessaire
5 3 Critegravere de jugement
Le critegravere de jugement principal eacutetait la survenue drsquoIMPO pendant les 3 premiers jours post-
opeacuteratoires en fonction de la perte sanguine LrsquoIMPO eacutetait deacutefinie comme lrsquoeacuteleacutevation de la troponine
au-delagrave du seuil de reacutefeacuterence La perte sanguine eacutetait eacutevalueacutee par les formules de Mercuriali et de
Gross
5 4 Analyse des donneacutees
5 4 1 Mesure
La troponine et la numeacuteration formule sanguine (NFS) ont eacuteteacute doseacutees en SSPI puis les matins des 3
jours suivants lrsquointervention dans le service de chirurgie orthopeacutedique en utilisant un kit de troponine
ultra-sensible Les kits utiliseacutes eacutetaient Vitros ECi (Ortho Clinical Diagnosticstrade) entre Octobre 2006 et
Aoucirct 2011 inclus et Access II (Beckman Coultertrade) entre Septembre 2011 et Juin 2012 Un protocole
de soins incluant une conduite agrave tenir en terme de surveillance clinico-biologique et de lutte contre les
facteurs de risque drsquoIMPO devait ecirctre suivi [Annexe 3 23] Le seuil de positiviteacute de la troponine a eacuteteacute
speacutecifieacute par le fabriquant comme eacutetant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune
population de reacutefeacuterence La mesure eacutetait consideacutereacutee comme deacutetectable degraves lors que la valeur eacutetait
diffeacuterente de 0 Pour chacun des kits respectifs les seuils de significativiteacute eacutetaient de 0034 μgL-1
entre Octobre 2006 et Aoucirct 2011 et de 004 μgL-1 entre Septembre 2011 et Juin 2012 Les dosages
pour la TnIus eacutetaient analyseacutes et mesureacutes par lrsquoautomate Centaur (Siemens Germany) En cas
drsquoeacuteleacutevation isoleacutee de la troponineacutemie un avis cardiologique eacutetait pris et un renforcement des mesures
preacuteceacutedemment citeacutees eacutetait engageacute Lrsquointroduction ou la reacuteintroduction drsquoun traitement agrave viseacutee anti-
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ischeacutemique eacutetait eacutevalueacute au cas cas par de maniegravere colleacutegiale avec lrsquoanestheacutesiste le chirurgien et le
cardiologue toujours en respectant la balance beacuteneacutefice-risque
5 4 2 Recueil des donneacutees
Les donneacutees qualitatives et quantitatives ont eacuteteacute recueillies prospectivement dans un fichier EXCEL agrave
partir des donneacutees des dossiers drsquoanestheacutesie Les donneacutees cliniques (acircge poids sexe date de
naissance numeacutero du dossier meacutedical anteacuteceacutedents traitements) ont pu ecirctre controcircleacutees dans le dossier
des patients Les donneacutees biologiques (troponine creacuteatineacutemie heacutemoglobine heacutematocrite) ont eacuteteacute
retrouveacutees dans le systegraveme informatique de lrsquohocircpital tout comme le nombre de CGR transfuseacutes dans un
logiciel destineacute agrave cet effet (Hemobankreg) Les doublons ont eacuteteacute supprimeacutes pour lrsquoanalyse statistique et
la premiegravere admission drsquoun mecircme patient eacutetait ainsi privileacutegieacutee eacutevitant les interfeacuterences lieacutees aux
impacts chirurgicaux successifs sur lrsquoincidence des IMPO et la mortaliteacute agrave long terme mecircme si dans
de nombreux cas les interventions eacutetaient espaceacutees de plus de 1 an
5 4 3 Analyse statistique
Les moyennes des variables quantitatives ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide du test t Les variables
qualitatives (acircge sexe traitement type de chirurgie insuffisance reacutenale anteacuteceacutedents cardio-
vasculaires score de Lee score ASA type de programmation anneacutee de la chirurgie) ont eacuteteacute analyseacutees
agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression logistique multinomiale Dans un premier temps une analyse univarieacutee a eacuteteacute
meneacutee en ne conservant que les variables associeacutees avec un p lt 025 Puis lrsquoensemble de ces variables
a eacuteteacute introduit dans un modegravele Le modegravele le plus parcimonieux a eacuteteacute seacutelectionneacute selon un mode pas agrave
pas descendant Dans un deuxiegraveme temps les variables ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide drsquoun test du chi2 de
Pearson ou un test exact de Fisher selon les conditions drsquoapplication Lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la
Tn a eacuteteacute traiteacutee comme une variable en trois cateacutegories neacutegative deacutetectable mais infeacuterieure au seuil
(99egraveme
percentile) et supeacuterieure au seuil En effet bien qursquoune eacutetude preacuteceacutedente nrsquoait pas montreacute
drsquoassociation entre mortaliteacute et deacutetectabiliteacute sans positiviteacute il nous a paru plus pertinent drsquoattribuer un
sens diffeacuterent aux trois cateacutegories car les donneacutees de lrsquoeacutetude VISION ne retrouvait pas de seuil en deccedilagrave
duquel aucun pronostic peacutejoratif nrsquoeacutetait deacutefini Les donneacutees eacutetaient traiteacutees informatiquement et
respectaient lrsquoanonymat des patients agrave la fois lors du traitement des donneacutees et lors de la diffusion des
reacutesultats de ce travail
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6 RESULTATS
Au total 1319 patients ayant subi une COM ont eacuteteacute inclus Parmi eux 38 ont eacuteteacute exclus de lrsquoanalyse
multivarieacutee pour cause de donneacutees manquantes La totaliteacute des patients a eu 4 mesures de la
troponineacutemie 216 patients sur 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO [Figure 1] Lrsquoincidence de la TnIus
deacutetectable eacutetait de 385 (soit 494 patients) et 475 (soit 609 patients) des patients avaient une
TnIus indeacutetectable Aucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
61 Caracteacuteristiques des patients
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
000
5000
10000
15000
Incidence de la TnIus
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte (n=1319)
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
100
200
300
Age (anneacutees)
No
mb
re d
e p
atie
nts
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Le tableau 2 reacutesume les caracteacuteristiques principales des patients
Population eacutetudieacutee
Age (ans) lt 65 342 (27) 65-79 569 (44) gt 79 370 (29)
Sexe Femme 730 (60) Homme 551 (40)
ASA 1-2 1065 (83) 3-5 216 (17)
Score de LEE 1 883 (69) 2 305 (24) 3 73 (6) 4 20 (1)
Type drsquoanestheacutesie AG 1041 (81) AG + ALR 214 (17)
ALR 26 (2) Type de chirurgie Arthroplastie 904 (71)
Fracture 247 (19) Reprise 130 (10)
Ratio urgent
programmeacute 284 (22) 997 (78)
Localisation Hanche 927 (72) Genou 354 (28)
Jours de la semaine Lundi Mardi
Mercredi 432 (34)
Jeudi Vendredi 783 (61) Samedi Dimanche 66 (5)
Anneacutee lt2009 435 (34)
2009-2010 488 (38)
2010-2012 358 (28)
Beacuteta-bloquants 297 (23) AVK 98 (8)
Antiagreacutegants 321 (25)
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de 74 ans (eacutecart inter quartile 63 ndash 81) La majoriteacute des patients eacutetait des femmes
(57) Le score ASA meacutedian eacutetait de 2 Le score de LEE meacutedian eacutetait de 1 La majoriteacute des patients a
eacuteteacute opeacutereacutee sous anestheacutesie geacuteneacuterale seule (81) 71 des interventions eacutetaient des arthroplasties 19
des osteacuteosynthegraveses et 10 des reprises chirurgicales Le site chirurgical principal eacutetait la hanche
(72) La majoriteacute des interventions eacutetait programmeacutee et se deacuteroulait en fin de semaine (Jeudi
Vendredi) 25 des patients eacutetaient sous antiagreacutegants plaquettaires 23 sous beacuteta-bloquants et 8
sous AVK
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Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Lrsquoheacutemoglobineacutemie minimale eacutetait de 97 +- 15 gdl (moyenne +- deacuteviation standard) [Figure 3]
- Chirurgie reacutegleacutee le saignement se situait pour la majoriteacute des patients entre un et deux litres de
sang avec une meacutediane aux alentours de 1500 ml [Figure 4]
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles [84]
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
100
200
300
400
Heacutemoglobineacutemie postopeacuteratoire minimale (gdl)
No
mb
re d
e p
atie
nts
Saignement apregraves chirurgie reacutegleacutee
Prothegraves
e de h
anch
e (n=57
7)
Prothegraves
e de g
enou
(n=33
1)
Repr
ises
arth
ropla
stie
0
1000
2000
3000
4000
Type dintervention
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche [84]
Prothegravese de hanche (n=577)
Prothegravese de genou (n=331)
Reprises arthroplastie
Nombre de patients 577 331 127
Pertes sanguines
(ml)
Minimum 98 217 8966 25
Percentile 1194 1200 1025
Mediane 1509 1600 1536 75
Percentile 1945 2051 2230
Maximum 7670 4195 6188
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 [84]
En ce qui concerne les primo-implantations ce saignement eacutetait constant au fil des anneacutees et
leacutegegraverement infeacuterieur aux donneacutees de lrsquoeacutetude Ostheo [Figure 5 Tableau 3 85]
Arthroplastiesanneacutees
Han
che
2006
(n=1
8)
Gen
ou 2
006
Han
che
2007
(n=8
9)
Gen
ou 2
007
2008
(n=9
3)
Gen
ou 2
008
Han
che
2009
(n=1
17)
Gen
ou 2
009
Han
che
2010
(n=1
02)
Gen
ou 2
010
Han
che
2011
(n=9
7)
Gen
ou 2
011
Han
che
2012
(n=61
)
Gen
ou 2
012
0
1000
2000
3000
4000
Saignement des arthroplasties reacutegleacutees par anneacutee
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
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Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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s13 (by-shy‐nc-shy‐sa)13 13
32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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1 LEXIQUE
ACC American College of Cardiology
AG anestheacutesie geacuteneacuterale
AHA American Heart Association
AINS anti-inflammatoire non steacuteroiumldien
ALR anestheacutesie locoreacutegionale
ARA II antagoniste de lrsquoangiotensine II
AVC accident vasculaire ceacutereacutebrale
AVK anti-vitamine K
CS coefficient de saturation de la transferrine
CFT capaciteacute totale de fixation de la transferrine
CGR concentreacute de globules rouges
COM chirurgie orthopeacutedique majeure
EPO erythropoieacutetine
ESC European Society of Cardiology
ETT eacutechographie trans-thoracique
FC freacutequence cardiaque
HAS Haute Autoriteacute de Santeacute
HBPM heacuteparine de bas poids moleacuteculaire
HTA hypertension arteacuterielle
Hte heacutematocrite
IDM infarctus du myocarde
IEC inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion
IFCC International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine
IMPO ischeacutemie myocardique peacuteriopeacuteratoire
INR International Normalized Ratio
IRC insuffisance reacutenale chronique
OR odd ratio
PA pression arteacuterielle
RCRI Revised Cardiac Risk Index (score de Lee)
SCA syndrome coronarien aigu
SFAR Socieacuteteacute Franccedilaise drsquoAnestheacutesie-Reacuteanimation
TnIc troponine Ic
TnIus troponine Ic ultra-sensible
VST Volume sanguin total
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2 ABSTRACT
Introduction La chirurgie orthopeacutedique majeure (COM) est la deuxiegraveme chirurgie la plus agrave risque
drsquoischeacutemie myocardique postopeacuteratoire (IMPO) apregraves la chirurgie vasculaire majeure Parmi les
explications envisageables le rocircle du volume des pertes sanguines (PS) nrsquoa jamais eacuteteacute eacutetudieacute
Mateacuteriel et Meacutethodes Le but de lrsquoeacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer chez les patients beacuteneacuteficiant drsquoune COM
lrsquoimpact des PS sur la freacutequence des IMPO Les donneacutees cliniques et chirurgicales ainsi que les
dosages de troponine (Tn) de tous les patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune COM programmeacutee ou non ont eacuteteacute
prospectivement recueillis pendant 6 ans dans un mecircme eacutetablissement La Tn eacutetait doseacutee en SSPI ainsi
que les 3 premiers jours post-opeacuteratoires dans le cadre drsquoun protocole de soins Les patients preacutesentant
au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune population de reacutefeacuterence eacutetaient consideacutereacutes
comme preacutesentant une IMPO Les PS ont eacuteteacute eacutevalueacutees par les formules de Mercuriali et de Gross
Reacutesultats 1281 COM ont eacuteteacute incluses 216 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO Apregraves analyse
multivarieacutee les facteurs de risque drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie
en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS Tregraves
scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS supeacuterieure agrave 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO
Conclusion En COM le saignement est un facteur de risque important drsquoIMPO Sa reacuteduction est une
piste de preacutevention des IMPO
Mots-cleacutes
Saignement Pertes sanguines Troponine Ic ultra-sensible Ischeacutemie myocardique peacuteriopeacuteratoire
Chirurgie orthopeacutedique majeure
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3 INTRODUCTION
Lrsquoischeacutemie myocardique est une des principales causes de morbi-mortaliteacute postopeacuteratoire [1] Sur les
200 millions drsquointerventions pratiqueacutees annuellement dans le monde lrsquoincidence des complications
cardio-vasculaires majeures varierait entre 2 et 35 et la mortaliteacute entre 05 et 15 [2 3] Lrsquoischeacutemie
coronaire dominerait largement les eacutetiologies des complications cardiovasculaires majeures [1] Plus
drsquoun tiers des ischeacutemies myocardiques postopeacuteratoires (IMPO) ont lieu apregraves chirurgie orthopeacutedique
qui serait la deuxiegraveme chirurgie la plus agrave risque apregraves la chirurgie vasculaire majeure [4] La chirurgie
orthopeacutedique est consideacutereacutee comme un facteur indeacutependant drsquoIMPO avec un OR agrave 2 49 et la
cardiopathie ischeacutemique est la premiegravere cause de mortaliteacute apregraves chirurgie orthopeacutedique [5 6] Dans
lrsquoeacutetude reacutetrospective drsquoOberweis et al portant sur 3082 patients opeacutereacutes de chirurgie orthopeacutedique
majeure chez qui la prescription des examens eacutetait laisseacutee agrave la discreacutetion des praticiens lrsquoincidence
des IMPO eacutetait de 58 [7] Dans lrsquoeacutetude VISION dans laquelle la troponine eacutetait systeacutematiquement
doseacutee 12 des 3078 patients de chirurgie orthopeacutedique majeure avaient preacutesenteacute une telle
complication [4]
Parmi les explications envisageables le rocircle du volume des pertes sanguines (PS) nrsquoa jamais eacuteteacute
eacutetudieacute En effet la chirurgie orthopeacutedique se distingue des autres disciplines par un fort potentiel
heacutemorragique 18 des anestheacutesies sont associeacutees agrave une transfusion homologue 40 de celles ci ont
lieu en chirurgie orthopeacutedique La transfusion est le seul moyen de gestion de lrsquoaneacutemie dans 83 des
cas [8]
Le but de notre eacutetude est donc drsquoeacutevaluer lrsquoassociation des IMPO avec eacuteleacutevation de la troponine en
fonction du volume des pertes sanguines
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4 ISCHEMIE MYOCARDIQUE PERIOPERATOIRE ET SAIGNEMENT
4 1 Ischeacutemie myocardique peacuteriopeacuteratoire
411 Geacuteneacuteraliteacutes
LrsquoIMPO serait la conseacutequence drsquoune inadeacutequation entre apport et besoin en oxygegravene drsquoorigine
multifactorielle [9] Il rentrerait ainsi dans le cadre de lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) de type 2 du agrave
une inadeacutequation entre les apports et les besoins que ce soit sur coronaire saine atheacuteroscleacuterose ou
vasospasme lieacutee agrave une diminution des apports sur chute du deacutebit cardiaque hypotension ou
hypoxeacutemie ou drsquoune augmentation des besoins sur une tachycardie hyperthermie ou un stress
inflammatoire peacuteriopeacuteratoire [1011] Ce tableau srsquooppose agrave lrsquoIDM de type 1 qui est spontaneacutement lieacute agrave
une eacuterosion etou agrave une rupture une fissuration ou une dissection de plaque drsquoatheacuterome
Seuls 15 des patients victimes drsquoun IDM postopeacuteratoire preacutesentent une douleur thoracique et entre
10 et 30 des modifications eacutelectrocardiographiques [12-14] Si bien que seul un IDM postopeacuteratoire
sur deux serait responsable drsquoune quelconque symptomatologie [1] La deacutefinition habituelle drsquoinfarctus
du myocarde nrsquoest donc pas applicable en post-opeacuteratoire de chirurgie orthopeacutedique [15] Afin de
mettre en eacutevidence une souffrance myocardique il faut donc faire usage de marqueurs myocardiques
tels que la troponine (Tn) [16-18]
La deacutefinition de lrsquoIMPO repose donc sur une ascension isoleacutee de troponine postopeacuteratoire Le deacutefaut
de surveillance de la troponine en post-opeacuteratoire peut faire manquer jusqursquoagrave 80 des IMPO [10] Son
dosage est donc essentiel du fait de la lourde morbiditeacute et mortaliteacute post-opeacuteratoire des IMPO en COM
[19-23] Une meacuteta-analyse publieacutee en 2011 identifiait 14 eacutetudes (3318 patients dont 459 deacutecegraves
postopeacuteratoires) ayant correacuteleacute lrsquoeacuteleacutevation de la Tn avec la mortaliteacute postopeacuteratoire [24] La totaliteacute des
ces eacutetudes retrouvait une correacutelation entre IMPO et deacutecegraves agrave moyen ou long terme avec un odds ratio
supeacuterieur agrave 3 Lorsque la Tn eacutetait doseacutee systeacutematiquement en postopeacuteratoire 18 (min-max 8 ndash
53) des patients preacutesentaient une eacuteleacutevation de ce marqueur [24]
Depuis cette meacuteta-analyse lrsquoanalyse post-hoc de la cohorte de patients de lrsquoeacutetude POISE incluant 8351
patients laquo agrave risque raquo recruteacutes dans 190 centres et 23 pays a retrouveacute une correacutelation entre la survenue
drsquoun pheacutenomegravene ischeacutemique et la mortaliteacute agrave 30 jours ainsi qursquoavec le risque de complication
cardiaque grave Cette correacutelation existait qursquoil srsquoagisse drsquoun infarctus symptomatique (17 des
patients) ou non (33 des patients) ou bien drsquoune eacuteleacutevation isoleacutee drsquoun biomarqueur (83 des
patients) [13] Plus reacutecemment encore lrsquoeacutetude VISION a inclus 15 065 patients de chirurgie non
cardiaque dont 1757 (116) ont preacutesenteacute une eacuteleacutevation postopeacuteratoire de la Tn Lagrave encore la
mortaliteacute agrave 30 jours eacutetait consideacuterablement accrue chez les patients ayant eu une eacuteleacutevation
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postopeacuteratoire de Tn Globalement elle concernait un pour 12 de ces patients soit entre un pour 25 et
un pour 6 selon le taux de troponine [4]
412 Troponine marqueur diagnostique
Afin drsquoameacuteliorer le diagnostic drsquoIMPO la deacutecouverte reacutecente de nouvelles meacutethodes de dosage de la
troponine dite troponine Ic ultrasensible (TnIus) apporte de nouvelles perspectives diagnostiques En
effet agrave la diffeacuterence de la troponine standard le dosage de TnIus permet un diagnostic plus preacutecoce et
une meilleure deacutetection des IMPO du fait drsquoune sensibiliteacute accrue Le dosage de la TnIus permet ainsi
de quantifier une quantiteacute infime de troponine avec une deacutetection de concentration 10 fois plus faible
que les meacutethodes de dosage preacuteceacutedentes Des eacutetudes hors contexte peacuteriopeacuteratoire ont montreacute qursquoune
eacuteleacutevation mecircme minime de la TnIus eacutetait preacutedictive agrave long terme drsquoun risque accru drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires [25-28] Dans le cas preacutecis de la chirurgie orthopeacutedique majeure et notamment
concernant la chirurgie pour fracture de hanche plusieurs eacutetudes attestent du caractegravere peacutejoratif agrave
court moyen et long terme En effet les IMPO seraient associeacutees agrave un accroissement de la mortaliteacute
dans une proportion repreacutesentant 4 agrave 12 fois la mortaliteacute laquo de base raquo et agrave une multiplication par 7 du
risque de complication cardiaque ulteacuterieure [29]
La troponine est un marqueur de neacutecrose myocardique Son dosage a eacutevolueacute durant les derniegraveres
anneacutees La mise en eacutevidence drsquoun continuum de graviteacute proportionnel au taux de troponine seacuterique
parmi les SCA a fait adopter comme seuil le 99egraveme percentile supeacuterieur drsquoune population normale
[30] La deacutecouverte de la troponine dans ses isoformes cardiospeacutecifiques I et T a permis de remplacer
les anciens marqueurs non cardiospeacutecifiques tels que les CPK et la myoglobine La troponine ainsi
devenue le biomarqueur de reacutefeacuterence de la neacutecrose myocardique constitue un eacuteleacutement indispensable
au diagnostic et au pronostic des SCA Les troponines I et T sont des proteacuteines structurelles preacutesentes
exclusivement dans le coeur et leur deacutetection dans le sang indique un dommage myocardique Il existe
deux pools de troponine dans le cardiomyocyte un pool cytosolique de troponine libre qui repreacutesente
moins de 10 de la troponine totale et un pool lieacute au complexe contractile le complexe actine-
myosine-troponine avec les 3 isoformes de troponine T I et C
La troponine libre cytosolique peut ecirctre libeacutereacutee en cas drsquoischeacutemie modeacutereacutee (donc de souffrance
myocardique intense etou prolongeacutee) En revanche en cas de neacutecrose cellulaire le systegraveme contractile
se dissocie et la troponine laquo complexeacutee raquo est eacutegalement libeacutereacutee La troponine augmente en effet degraves 40
minutes de souffrance myocardique et jusqursquoagrave 24 heures apregraves une occlusion coronaire et leacuteleacutevation
persiste jusqursquoagrave 1 semaine lors drsquoIDM alors que sa demi-vie plasmatique est tregraves bregraveve (90 minutes)
[31]
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Libeacuteration de troponine lors drsquoune ischeacutemie myocardique [32]
LrsquoIFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) a publieacute la synthegravese
des caracteacuteristiques analytiques de 21 kits disponibles pour le dosage de la troponine I ou T avec une
classification en 3 groupes en fonction de lrsquoimpreacutecision totale au 99egraveme
percentile
( groupe 1 le 10 acceptable selon les recommandations groupe 2 entre 10 et le 20 donc acceptable
en clinique groupe 3 gt 20 non acceptable) Crsquoest dans ce contexte que la mesure de la troponine dite
ultra-sensible (TnIus ou TnTus) est apparue qui correspond agrave une nouvelle meacutethode de dosage et non agrave
un nouveau biomarqueur [33] Elle permet entre autre de diagnostiquer preacutecoceacutement les souffrances
myocardiques (eacuteleacutevation au bout de la 3egraveme
heure) mais aussi drsquoexclure une ischeacutemie myocardique gracircce
agrave sa forte valeur preacutedictive neacutegative [34 35]
Interpretation de la TnTus selon lrsquoESC et lrsquoACC le 99egraveme
percentile eacutegal agrave 0014 μgL-1
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Dans lrsquoeacutetude VISION la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12h apregraves chirurgie non cardiaque chez 15 065
patients puis agrave J1 J2 et J3 [4] Le taux de mortaliteacute global eacutetait de 19 Les patients qui avaient un pic
de troponine agrave 001 ngml ou moins 002 003-029 et 030 ou plus avaient un taux de mortaliteacute de
1 4 93 and 169 respectivement Ainsi en plus de mettre en eacutevidence des IMPO le dosage
de la troponine est correacuteleacute agrave la mortaliteacute [36] La question de la speacutecificiteacute de ce marqueur se pose donc
leacutegitimement dans la mesure ougrave la troponine peut srsquoeacutelever dans de nombreux tableaux de
complications postopeacuteratoires sans qursquoune eacutetiologie cardiaque soit la cause du deacutecegraves Cette hypothegravese
avait notamment eacuteteacute eacutevoqueacutee par une eacutetude reacutealiseacutee sur une population de chirurgie pour aneacutevrysme de
lrsquoaorte abdominale qui ne retrouvait une eacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine indeacutependante de toute
autre complication majeure ndash septique ou chirurgicale ndash que dans une faible proportion des cas [37]
Cependant lrsquoeacutetude VISION retrouvait que sur les 1 29515 065 patients de chirurgie non cardiaque
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune eacutevaluation clinique de leur IMPO (soit les 8 des patients ayant preacutesenteacute une
eacuteleacutevation de la troponine postopeacuteratoire supeacuterieure agrave 003 ngml) seulement 951295 (7) ayant une
cause extra cardiaque drsquoeacuteleacutevation de la troponine (88 sepsis 5 embolies pulmonaires 2
cardioversions) [4] Seuls 41 des patients ayant preacutesenteacute une eacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine
et ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune recherche systeacutematique des critegraveres OMS de lrsquoIDM postopeacuteratoire
satisfaisaient aux critegraveres diagnostics de lrsquoACC-AHA sans que le pronostique agrave 30 jours diffeacuterait entre
les patients preacutesentant ou non ces critegraveres Ces donneacutees ndash issues de la plus vaste eacutetude jamais reacutealiseacutee
sur la question de lrsquoIDM postopeacuteratoire - concourent agrave voir proposer par de plus en plus drsquoauteurs
lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine comme le laquo gold-standard raquo du diagnostic de lrsquoIMPO La
preacutecision du dosage de la TnUs remet cependant en question les seuils de significativiteacute et par
conseacutequent la deacutefinition de lrsquoIDM peacuteriopeacuteratoire
Le but de notre eacutetude est de deacuteterminer un seuil de troponine en correacutelation avec les pertes sanguines
4 2 Saignements peri-opeacuteratoire de chirurgie orthopeacutedique majeure
Lrsquoaneacutemie est connue comme un facteur de risque de mortaliteacute [38] En effet une eacutetude meneacutee en
France en 2006 a montreacute que pregraves drsquoun quart des deacutecegraves partiellement ou totalement lieacutes agrave lrsquoanestheacutesie
eacutetait dus agrave une mauvaise gestion des pertes sanguines opeacuteratoires [39] Une analyse de ces deacutecegraves a
reacuteveacuteleacute qursquoils survenaient plutocirct au troisiegraveme ou quatriegraveme jour postopeacuteratoire Ils eacutetaient le plus
souvent dus agrave une aneacutemie agrave bas bruit qui augmentait le risque de complications et notamment
drsquoinfarctus du myocarde [40] La source de ces accidents semblait ecirctre bien plus un retard
transfusionnel que la non observation des seuils transfusionnels [41] Ces seuils transfusionnels ont eacuteteacute
deacutefinis par les socieacuteteacutes savantes 7gdl chez les personnes sans anteacuteceacutedents particuliers 8-9gdl chez
les personnes ayant des anteacuteceacutedents cardio-vasculaires 10gdl chez les personnes ne toleacuterant pas
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cliniquement les taux infeacuterieurs ou atteintes drsquoinsuffisance coronaire aigueuml ou drsquoinsuffisance cardiaque
aveacutereacutee [42-43] Le praticien en deacutecidant drsquoun seuil transfusionnel adapteacute agrave lrsquoeacutetat de santeacute du patient et
en connaissant son heacutematocrite peut estimer le saignement maximal envisageable sans recours agrave la
transfusion Ainsi en appliquant la formule de Mercuriali le saignement toleacuterable en mL de globules
rouges peut ecirctre calculeacute en utilisant la fomule suivante VST x Hte initial (J-1) ndash Htefinal (J +
5) ougrave VST est le volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) Un
concentreacute de globule rouge (CGR) a un volume moyen de 250 mL et un heacutematocrite moyen de 60
1 CGR = (250 x 60 ) = 150 mL de CGR Le patient peut donc toleacuterer sans neacutecessiteacute de transfusion
une perte drsquoagrave peu pregraves 2500 mL de sang agrave 30 drsquoheacutematocrite soit environ lrsquoeacutequivalent de 5 agrave 6 CGR
Lorsque lrsquoheacutemoglobine est infeacuterieure agrave 13gdl ou lrsquoheacutematocrite infeacuterieur agrave 39 la mortaliteacute agrave 30 jours
est augmenteacutee [44]
Neacuteanmoins le risque doit non seulement comprendre lrsquoheacutemoglobineacutemie mais eacutegalement prendre en
compte la dureacutee de lrsquoaneacutemie postopeacuteratoire La souffrance myocardique peut ecirctre reacuteversible si elle est
prise en charge preacutecoceacutement En effet le retard transfusionnel augmente le risque de complication
[45] Une eacuteleacutevation de troponine peacuteriopeacuteratoire quelle que soit son importance gregraveve le pronostic des
patients et traduit une souffrance myocardique au niveau histologique avec une diminution du capital
cellulaire [46]
Outre le retard agrave la correction de lrsquoaneacutemie le volume de lrsquoheacutemorragie est agrave prendre en compte En
effet la transfusion per-opeacuteratoire est un facteur protecteur de mortaliteacute quand lrsquoheacutematocrite initial est
infeacuterieur agrave 24 ou infeacuterieur agrave 30 lorsque la perte sanguine peacuteriopeacuteratoire est supeacuterieure ou eacutegale agrave
500 ml [44] Ceci suggegravere une toleacuterance agrave lrsquoaneacutemie variable selon le volume des PS
Lrsquointeacuterecirct principal de notre eacutetude est de rechercher une correacutelation entre le volume de saignement et la
survenue drsquoune IMPO avec libeacuteration de troponine ce qui nrsquoa jamais encore eacuteteacute exploreacute dans la
litteacuterature
43 Facteurs de risque drsquoIMPO et drsquoheacutemorragie
431 Facteurs de risque drsquoIMPO
Depuis le travail de Goldman en 1977 de nombreuses eacutetudes se sont attacheacutees agrave identifier les
deacuteterminants du risque ischeacutemique peacuteriopeacuteratoire aboutissant agrave la constitution de scores prenant en
compte les diffeacuterents facteurs identifieacutes ainsi que leur poids respectif dans le degreacute de risque [47]
Etabli en 1999 sur une cohorte de plus de 4000 patients le score de LEE semble en deacutepit de certaines
limites le score le plus robuste actuellement disponible [48] Il srsquoagit drsquoun index de risque cardiaque se
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basant sur 6 facteurs de risques cardio-vasculaires lrsquoinsuffisance reacutenale lrsquoinsuffisance coronaire le
diabegravete la chirurgie majeure (ici la chirurgie orthopeacutedique majeure) lrsquoinsuffisance cardiaque et les
anteacuteceacutedents drsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) [49 50 Annexe 1] Il peut ecirctre eacutevalueacute lors de la
consultation drsquoanestheacutesie et ainsi conduire agrave des examens compleacutementaires lorsque le score de Lee est
supeacuterieur agrave 2 facteurs de risque
En peri-opeacuteratoire la tachycardie lrsquohypotension ou lrsquohypertension arteacuterielle lrsquohypoxeacutemie
lrsquohypothermie et lrsquoaneacutemie peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune souffrance myocardique La preacutevention de
IMPO repose donc sur lrsquooptimisation de la balance eacutenergeacutetique en limitant la variation de ces
constantes
Facteur de risque Etudes Effectif Population de lrsquoeacutetude
Hypotension Devereaux PJ et al N Engl J Med 2014
(Devereaux Mrkobrada et al 2014
Devereaux Sessler et al 2014)sect
10 010 Patients acircgeacutes de plus de 45 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie non
cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Saignement
majeur
Devereaux PJ et al Ann Intern Med 2011
(Devereaux et al 2011)
Devereaux PJ et al N Engl J Med 2014
(Devereaux Mrkobrada et al 2014
Devereaux Sessler et al 2014)
Beattie WS et al Anesthesiology 2010
(Beattie et al 2010)
8 351
10 010
5 064
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans et agrave risque cardio vasculaire beacuteneacuteficiant
drsquoune chirurgie non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients acircgeacutes de plus de 18 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
non cardiaque requeacuterant une hospitalisation ndash transplantation exclue
Aneacutemie
postopeacuteratoire
Van Klei WA et al Anesthesiology 2009
(Van Klei Bryson Yang amp Forster 2009)dagger
5 158 Patients beacuteneacuteficiant drsquoune arthroplastie de hanche ou de genou
Tachycardie Devereaux PJ et al Ann Intern Med
2011 (Devereaux et al 2011)
Feringa HH et al Circulation 2006
(Feringa et al 2006)
8 351
272
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans et agrave risque cardio vasculaire
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients de chirurgie vasculaire
sect Pression arteacuterielle systeacutemique lt90 mm Hg neacutecessitant une intervention
intSymptomatique ou neacutecessitant une transfusion drsquoau moins deux concentreacutes de globules rouges
paraHeacutemorragies mettant en jeu le pronostic vital baisse du taux drsquoheacutemoglobine neacutecessitant la transfusion drsquoau moins deux concentreacutes
de globules rouges
DaggerChute du taux drsquoheacutemoglobine de plus de 35
daggerPour toute baisse du taux drsquoheacutemoglobine gt1 gdl
Pour tout accroissement de 10 de la freacutequence cardiaque
Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et
associeacutes agrave un surcroit drsquoIMPO
Afin de limiter lrsquoaugmentation de la freacutequence cardiaque chez un patient coronarien des beacuteta-bloquants
peuvent ecirctre prescrits Ils diminuent la consommation en oxygegravene du myocarde par leurs effets inotropes
et chronotropes neacutegatifs Dans un contexte de stimulation adreacutenergique ils limitent la deacutestabilisation des
plaques drsquoatheacuterome Au cours des SCA ils figurent au premier plan des recommandations des socieacuteteacutes
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savantes de cardiologie car leur beacuteneacutefice a eacuteteacute deacutemontreacute dans lrsquoangor stable et lrsquoIDM avec sus-deacutecalage
du segment ST [51] Les beacuteta-bloquants ne doivent jamais ecirctre arrecircteacutes en peacuteri-opeacuteratoire au risque drsquoun
syndrome de sevrage avec augmentation de la freacutequence cardiaque de la tension arteacuterielle et un risque
augmenteacute drsquoischeacutemie cardiaque accru en preacutesence drsquoune aneacutemie [52 53] Lrsquoanalyse post-hoc de lrsquoeacutetude
POISE retrouve une augmentation de 31 des IMPO pour tout accroissement de 10 points de la
freacutequence cardiaque [54] Dans la mecircme eacutetude lrsquoadministration de Meacutetoprolol 2 agrave 4 heures avant la
chirurgie poursuivie pendant 30 jours chez des patients agrave risque cardiaque srsquoaccompagnait drsquoune
diminution de 17 de lrsquoindice associant mortaliteacute IDM ou arrecirct cardiaque non fatal agrave 30 jours (58 vs
69 p = 004) [54]
Lrsquohypoxeacutemie conduit quant-agrave-elle agrave une augmentation du deacutebit cardiaque avant une augmentation de la
freacutequence cardiaque et peut donc ecirctre aussi pourvoyeuse drsquoischeacutemie myocardique En post-opeacuteratoire
lrsquousage de morphiniques agrave lrsquoorigine drsquoune deacutepression respiratoire peut favoriser une hypoxeacutemie et ainsi
une IMPO
Pour maicirctriser la tension arteacuterielle un monitorage invasif peut ecirctre preacutevu afin de limiter au mieux les
variations tensionnelles Chez les patients hypertendus en preacute-opeacuteratoire les traitements anti-
hypertenseurs peuvent ecirctre poursuivis Neacuteanmoins les deacuteriveacutes nitreacutes ne sont indiqueacutes qursquoen cas
drsquohypertension arteacuterielle ou drsquoinsuffisance cardiaque congestive et les inhibiteurs calciques nrsquoont pas
drsquoindication dans les SCA Chez lrsquoinsuffisant cardiaque les IEC et les ARAII doivent ecirctre continueacutes Un
controcircle excessif drsquoune hypertension arteacuterielle peut ecirctre deacuteleacutetegravere sur le plan cardiaque mais aussi
neurologique avec la preacutesence drsquoun nombre plus important drsquoAVC post-opeacuteratoires dans lrsquoeacutetude POISE
ou dans lrsquoeacutetude de Monk et al [54 55] Chez les patients hypertendus avec lrsquoobtention drsquoune pression
arteacuterielle diastolique infeacuterieure agrave 80 mmHg le risque drsquoischeacutemie myocardique est accru dans lrsquoeacutetude de
Messerli et al qui regroupait les reacutesultats de 14 eacutetudes sur des antihypertenseurs incluant 22 576 patients
[56] La clonidine α2 agoniste possegravede des proprieacuteteacutes anti-hyperadreacutenergiques anti-inflammatoires
anxiolytiques analgeacutesiques et anti-frissons qui pourraient reacuteduire le risque cardiaque grave
peacuteriopeacuteratoire Dans lrsquoeacutetude de Devereaux et al elle eacutetait responsable drsquoune augmentation significative
des eacutepisodes laquo cliniquement importants raquo drsquohypotension et de bradycardie Lrsquoincidence des arrecircts
cardiaques reacutecupeacutereacutes eacutetait eacutegalement accrue dans le groupe clonidine Elle nrsquoa donc aucune place pour
le moment en chirurgie geacuteneacuterale [57]
De mecircme chez les patients diabeacutetiques le controcircle de la glyceacutemie permet drsquoameacuteliorer le pronostic des
ischeacutemies myocardiques [58] Au cours des syndromes coronariens aigus la mortaliteacute est correacuteleacutee agrave
lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
Un traitement par statine permettrait une stabilisation voire une reacutegression des plaques drsquoatheacuteroscleacuterose
instables riches en lipides Dans lrsquoeacutetude drsquoHindler et al analysant 223010 patients les statines
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diminuent la mortaliteacute de 44 dans la chirurgie non cardiaque et de 59 dans la chirurgie cardiaque
[59] Dans lrsquoeacutetude de Shouten et al le nombre drsquoIMPO (OR 055 IC 95 034 ndash 088 p = 001) et de
deacutecegraves drsquoorigine cardiaque (OR 047 IC 95 024 ndash 094 p = 003) est abaisseacute chez des patients de
chirurgie vasculaire recevant 80 mg de Fluvastatine plus drsquoun mois avant la chirurgie [60] Chez les
patients agrave haut risque chirurgical comme en chirurgie vasculaire il convient de deacutebuter les statines entre
30 jours et au moins 1 semaine avant la chirurgie A ce titre un traitement par statine agrave forte dose
(Atorvastatine 80 mgjour) est maintenant indiqueacute dans les SCA et en peacuteri-opeacuteratoire toute chirurgie
confondue Lrsquoutilisation de statine lors drsquoun IDM postopeacuteratoire eacutetait associeacutee dans lrsquoeacutetude POISE agrave une
diminution par 4 de la mortaliteacute agrave 30 jours [54]
Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale une prise en charge meacutedicale des IMPO semble beacuteneacuteficier aux patients En
effet lrsquoanalyse drsquoune cohorte de 667 patients de chirugie vasculaire a montreacute que parmi les patients
victimes drsquoIMPO ceux ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune intensification theacuterapeutique ont eu un pronostic
comparable agrave celui des patients indemnes drsquoIMPO [61]
432 Facteurs de risque drsquoheacutemorragie
a Aneacutemie
Selon la deacutefinition OMS lrsquoaneacutemie est un taux drsquoheacutemoglobine infeacuterieur agrave 12 gdl pour les femmes et
infeacuterieur agrave 13 gdl chez les hommes [62]
- Prise en charge preacute-opeacuteratoire
Dans lrsquoeacutetude de Musallam et al 30 des 227425 patients avaient une aneacutemie preacute-opeacuteratoire avec un
risque drsquoischeacutemie myocardique 14 fois plus important qursquoun patient non aneacutemieacute [63] Dans lrsquoeacutetude de
Devereaux et al une perte sanguine seacutevegravere est consideacutereacutee comme un facteur de risque indeacutependant
peacuteri-opeacuteratoire significatif drsquoIMPO (OR 362) [13] Le but en preacute-opeacuteratoire est donc drsquoobtenir une
heacutemoglobine suffisamment haute pour preacutevenir les complications cardio-vasculaires et ainsi eacuteviter
une transfusion en per ou post-opeacuteratoire avec les risques qursquoelle comporte (peacutenurie infection erreur
transfusionnelle)
Dans le Network for Advancement of Transfusion Alternatives guidelines (NATA Guidelines) il est
demandeacute que le taux drsquoheacutemoglobine soit deacutetermineacute 28 jours avant de planifier une proceacutedure
chirurgicale pour les patients eacuteligibles agrave une chirurgie programmeacutee afin de deacutetecter drsquoeacutevaluer et de
prendre en charge les aneacutemies preacuteopeacuteratoires [64 Annexe 4] Les theacuterapeutiques disponibles sont par
exemple le fer les vitamines B9 et B12 ou encore lrsquoeacuterythropoiumleacutetine
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En pratique en consultation drsquoanestheacutesie
- En cas drsquoaneacutemie microcytaire (VGMlt80micro3) il peut srsquoagir drsquoune carence martiale drsquoune
heacutemoglobinopathies ou drsquoune aneacutemie inflammatoire Le traitement repose sur de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine (EPO)
et du fer intra-veineux en preacutesence drsquoune aneacutemie inflammatoire
- En cas drsquoaneacutemie normocytaire il peut srsquoagir drsquoune aneacutemie inflammatoire drsquoune heacutemorragie aigueuml
ou encore drsquoune insuffisance reacutenale Le traitement est le mecircme que lrsquoaneacutemie microcytaire
- En cas drsquoaneacutemie macrocytaire (VGMgt90micro3) il peut srsquoagir drsquoune myeacutelodysplasie drsquoune
heacutepatopathie drsquoun deacuteficit en vitamines B9 et B12 ou encore drsquoune aplasie post-chimiotheacuterapie Le
traitement repose sur un compleacutement en vitamines B9 et B12 et de lrsquoEPO
En consultation preacute-anestheacutesique chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut prescrire 3 semaines
avant la chirurgie de lrsquoEPO permettant drsquoaugmenter lrsquoheacutematocrite de 2 par semaine En effet lrsquousage
drsquoEPO permet de diviser par 2 la transfusion peacuteri-opeacuteratoire (16 avec EPO contre 26 sans EPO)
LrsquoEPO a lrsquoautorisation de mise sur le marcheacute chez les patients ayant une heacutemoglobineacutemie entre 10 et
13 gdl sans carence martiale dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique majeure consideacutereacutee comme
une chirurgie heacutemorragique (saignement supeacuterieur agrave 800 ml en moyenne) Lrsquoadministration consiste en
4 injections de 600 UI kgsemaine en sous-cutaneacute J-21 J-15 J-7 J0 ou sans deacutepasser une
heacutemoglobineacutemie agrave 15gdl (Hte = 45) Dans lrsquoeacutetude de Rosencher et al 2 injections drsquoEPO suffisaient
agrave corriger une aneacutemie modeacutereacutee [65] De ce fait une injection drsquoEPO suffirait lorsque le taux
drsquoheacutemoglobine est agrave 13 gdl 2 injections agrave 12gdl 3 agrave 11 gdl et 4 agrave 10 gdl [66] La stratification des
doses en fonction de lrsquoheacutemoglobineacutemie permet ainsi de diminuer le nombre de thromboses veineuses
profondes LrsquoEPO a de nombreuses contre-indications freacutequemment rencontreacutees dans la population
concerneacutee par la COM HTA seacutevegravere mal controcircleacutee IDM reacutecent AVC reacutecent arteacuterite seacutevegravere steacutenose
carotidienne seacutevegravere toute pathologie arteacuterielle seacutevegravere ou mal eacutequilibreacutee
Lrsquoeacuterythropoiumleacutetine stimule lrsquoeacuterythropoiumlegravese et augmente ainsi les besoins en fer Le fer fixeacute sur la
transferrine est tregraves vite eacutepuiseacute et le fer de reacuteserve (sous forme de ferritine) est mobiliseacute La
mobilisation ne peut se faire que lentement (mecircme si les reacuteserves sont suffisantes) Il est donc conseilleacute
drsquoajouter un apport ferrique afin de diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [67] Crsquoest un traitement de premier
choix de part son faible coucirct et sa faciliteacute drsquoadministration Le fer peut-ecirctre pris per os (200 mgj) mais
aussi en intra-veineux (500 mgsemaine) si lrsquoaneacutemie est seacutevegravere en cas de malabsorption ou en cas
drsquointoleacuterance au fer oral
La transfusion autologue est rarement reacutealiseacutee car elle induit une aneacutemie agrave lrsquoorigine drsquoun risque trois
fois plus eacuteleveacute drsquoecirctre transfuseacute [68] Elle reste indiqueacutee chez les individus ayant un groupe rare des
RAI positifs chez une femme en acircge de procreacuteer ou en cas de peacutenurie importante de sang homologue
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- Prise en charge per-opeacuteratoire
En per-opeacuteratoire il est possible drsquoutiliser des anti-fibrinolytiques afin de diminuer les pertes
sanguines
LrsquoExacyl inhibe lrsquoactiviteacute fibrinolytique de la plasmine La concentration maximale est immeacutediate et
chute agrave le 6egraveme
heure Ce traitement bon marcheacute (moins de 50 centimes) a lrsquoAMM en chirurgie
orthopeacutedique majeure Dans une eacutetude de Sethna lrsquoExacyl permettait de diminuer de 41 les
saignements [69] Dans lrsquoeacutetude CRASH 2 des patients polytraumatiseacutes recevaient 1g drsquoExacyl sur 30
min puis 1g 8h plus tard [70] Avec ce traitement la mortaliteacute eacutetait abaisseacutee de 15 (p= 00035) et le
saignement de 8 (p= 00077) Les contre-indications reposent sur le risque thrombo-embolique
Le traitement de reacutefeacuterence en per-opeacuteratoire reste la transfusion sanguine Les risques drsquoinfection ou
les erreurs humaines existent dans le cas de la transfusion autologue comme homologue
La transfusion homologue est le plus couramment utiliseacutee en cas de saignement majeur en
peropeacuteratoire En fonction de la toleacuterance heacutemodynamique de la cineacutetique de saignement et de
lrsquoheacutemoglobineacutemie la neacutecessiteacute de transfusion peut ecirctre rapidement eacutevalueacutee En effet lrsquoanticipation
drsquoune eacuteventuelle transfusion en comprenant le deacutelai drsquoapprovisionnement permet de limiter les
conseacutequences myocardiques [71]
- Prise en charge post-opeacuteratoire
En post-opeacuteratoire une transfusion sanguine doit ecirctre envisageacutee agrave partir drsquoun heacutematocrite agrave 30 voire
33 car il srsquoagit drsquoun seuil critique qui implique un risque eacuteleveacute drsquoeacutepisodes ischeacutemiques chez les
opeacutereacutes coronariens [72]
Les patients qui prennent un traitement par β-bloquant semblent exposeacutes au risque drsquoinfarctus
postopeacuteratoire pour des valeurs drsquoheacutemoglobine plus eacuteleveacutees (environ 10 gdL-1) [73]
b Gestion des antiagreacutegants et anticoagulants
- Antiagreacutegants
En chirurgie reacutegleacutee lrsquoaspirine est arrecircteacutee 3 agrave 7 jours avant la chirurgie en fonction du rapport
beacuteneacuteficerisque lieacute aux complications cardio-vasculaires Alors que laspirine neacutetait presque plus
jamais arrecircteacutee en France avant une chirurgie non cardiaque lessai de grande envergure de Devereaux
et coll semble remettre en cause agrave la fois le beacuteneacutefice et le risque de la poursuite de lAspirine En effet
lrsquoAspirine augmente habituellement de 50 le risque de saignement peacuteri-opeacuteratoire [74] Dans lrsquoeacutetude
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de Devereaux et al les saignements majeurs en chirurgie non cardiaque sont supeacuterieurs chez les
patients sous Aspirine (230 patients [46] contre 188 patients [38] hazard ratio 123 95 CI
101 to 149 p = 004) sans pour autant drsquoimpact sur la mortaliteacute chez les patients agrave risque cardio-
vasculaire modeacutereacute [75] Chez les patients qui prennent de lrsquoAspirine habituellement au long cours en
preacutevention primaire la poursuite de lAspirine naugmente pas significativement le risque
dheacutemorragies majeures contrairement aux patients ayant commenceacute lrsquoAspirine en preacute-opeacuteratoire
immeacutediat Les heacutemorragies majeures ou mettant en cause le pronostic vital sont des facteurs de risque
indeacutependants dinfarctus du myocarde (RR 182 IC95 140-236 plt0001) Les patients qui saignent
sont donc aussi ceux qui thrombosent Le but est donc de ne pas majorer inutilement le saignement
Lrsquoeacutetude STRATAGEM navait pas non plus montreacute de beacuteneacutefice agrave la poursuite de lAspirine en
peacuteriopeacuteratoire de chirurgie non cardiaque compareacutee agrave 10 jours darrecirct chez des patients traiteacutes par
antiplaquettaires en preacutevention secondaire au risque plus eacuteleveacute 41 eacutetaient coronariens un quart
preacutesentait une arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 24 eacutetaient diabeacutetiques et 13 avaient des
anteacuteceacutedents ceacutereacutebro-vasculaires [76] Ces deux eacutetudes confirment labsence de beacuteneacutefice agrave la poursuite
peacuteriopeacuteratoire de lAspirine chez les patients agrave risque cardiovasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute sans pouvoir
conclure pour les patients agrave tregraves haut risque y compris ceux porteurs de stents Le registre franccedilais
RECO avait en effet montreacute que les patients porteurs de stents deacuteveloppaient des complications
cardiovasculaires dans 11 des cas apregraves une chirurgie non-cardiaque et que larrecirct des
antiplaquettaires de plus de 5 jours eacutetait le principal facteur de risque [77]
En post-opeacuteratoire dans lrsquoeacutetude POISE lrsquousage de lrsquoAspirine lors drsquoun IDM est associeacute agrave une
diminution de moitieacute de la mortaliteacute agrave 30 jours [13] Le traitement drsquoun SCA par des thieacutenopyridines et
des anti-GP-IIbIIIa sont assortis drsquoun risque heacutemorragique important Les thieacutenopyridines nrsquoapportent
qursquoun beacuteneacutefice modeste Les anti-GP-IIbIIIa ne sont prescrits que lorsque qursquoun geste de
revascularisation est neacutecessaire
- Anticoagulants
La validation de lrsquoheacuteparine non fractionneacutee (HNF) dans le traitement des SCA est fragile et sa
supeacuterioriteacute par rapport agrave lrsquoaspirine nrsquoest pas formellement deacutemontreacutee Agrave lrsquoinverse le beacuteneacutefice de
heacuteparines de bas poids moleacuteculaires (HBPM) est clairement eacutetabli notamment chez les patients agrave haut
risque (modification du segment ST signes cliniques troponine eacuteleveacutee) [78]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences et en fonction de lrsquoINR on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de
facteurs vitamino-K deacutependants (complexe prothrombinique PPSB)
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- Autres facteurs influenccedilant la fluiditeacute sanguine
Les AINS mecircme srsquoils augmentent le saignement permettent une meilleure analgeacutesie ainsi que la
preacutevention des ossifications peacuteri-protheacutetiques
Le garrot permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire mais une augmentation post-opeacuteratoire
Une hypothermie per-opeacuteratoire peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements
[79] Elle induit des troubles de lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires Elle
entraicircne une seacutequestration plaquettaire une alteacuteration du meacutetabolisme de lacide arachidonique et une
alteacuteration de la cineacutetique enzymatique ce qui ralentit la coagulation
De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher une aneacutemie (variation de 4-5 de lrsquoheacutematocrite)
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5 MATERIEL ET METHODE
Le but de lrsquoeacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer chez les patients beacuteneacuteficiant drsquoune COM lrsquoimpact des PS sur la
freacutequence des IMPO
5 1 Preacutesentation de lrsquoeacutetude
Afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre IMPO avec libeacuteration de troponine et saignement les donneacutees
recueillies prospectivement drsquoune cohorte observationnelle de patients conseacutecutifs de chirurgie
orthopeacutedique majeure drsquoun hocircpital militaire franccedilais reacutealisant environ 300 interventions orthopeacutediques
majeures par an ont eacuteteacute analyseacutees apregraves accord du comiteacute drsquoeacutethique Apregraves une premiegravere phase de
validation de la pertinence de la mesure systeacutematique de la TnIc entre Octobre 2003 et Octobre 2006
le suivi des patients srsquoest poursuivi jusqursquoen 2012 [23] 1319 patients ont eacuteteacute inclus pendant 6 ans entre
Octobre 2006 et Septembre 2012 Ils avaient tous beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure agrave
savoir soit une pose de prothegravese totale de hanche ou de genou une reprise drsquoarthroplastie ou une
osteacuteosynthegravese de fracture de hanche Chez tous les patients la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12 h post-
opeacuteratoires puis agrave J1 J2 et J3 dans le service de chirurgie orthopeacutedique dans le cadre drsquoun protocole de
soins [23] En effet crsquoest entre j0 et j1 que survient 70 agrave 75 de lrsquoheacutemorragie Le saignement se tarit
agrave partir de j3 [80] La troponine doseacutee eacutetait ultrasensible permettant drsquoabaisser le seuil de deacutetection et
ainsi drsquoaugmenter le nombre drsquoIMPO diagnostiqueacute [81] Seule une eacutetude utilisant la troponine ultra-
sensible en contexte peacuteri-opeacuteratoire a eacuteteacute publieacutee La deacutetection systeacutematique des IMPO apregraves chirurgie
orthopeacutedique majeure eacutetant devenue une pratique stantard de soins lrsquoHIA Percy le consentement des
patients nrsquoa donc pas eacuteteacute neacutecessaire
Lrsquoheacutemoglobine et lrsquoheacutematocrite ont eacuteteacute doseacutes en preacute-opeacuteratoire et en post-opeacuteratoire en mecircme temps
que la troponine Les seuils transfusionnels appliqueacutes eacutetaient ceux des recommandations franccedilaises de
2002 [42]
Les patients preacutesentant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune population de
reacutefeacuterence eacutetaient consideacutereacutes comme eacutetant atteints drsquoune IMPO
Les PS ont eacuteteacute calculeacutees par les formules de Mercuriali et de Gross en tenant compte de lrsquoapport de la
transfusion
La formule de Mercuriali calcule le volume de saignement en mL de globules rouges
Pertes sanguines (PS) = VST x Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) + 150 x nCGR ougrave VST est le
volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) et nCGR le nombre
de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes [82]
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La formule de Gross calcule le volume de saignement en ml de sang en faisant lrsquohypothegravese drsquoun
saignement continu Nous avons utiliseacute sa modification conccedilue par lrsquoadministration des veacuteteacuterans nord-
ameacutericains [44]
PS= VST x (Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) Hte initial (J-1) + Hte final (J + 5)2) +
(26967 x nCGR)
Dans les deux cas le volume sanguin eacutetait fixeacute arbitrairement agrave 65 mlkg chez les femmes et 70 mlkg
chez les hommes
Au bloc opeacuteratoire un monitorage standard recommandeacute selon la SFAR eacutetait installeacute pour tous les
patients incluant un monitorage eacutelectrocardiographique continu du segment ST et un BIS (index bi-
spectral) selon les co-morbiditeacutes
En fin drsquointervention les patients eacutetaient extubeacutes puis transfeacutereacutes en salle de surveillance
postinterventionnelle (SSPI) pour surveillance clinico-biologique et gestion de la douleur
postopeacuteratoire Les prescriptions post-opeacuteratoires eacutetaient reacutealiseacutees selon un protocole publieacute
anteacuterieurement [23]
5 2 Population eacutetudieacutee
1319 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure (prothegravese totale de hanche ou de
genou fracture de la hanche ou reprise drsquoarthroplastie de hanche ou de genou) programmeacutee ou
urgente ont eacuteteacute inclus conseacutecutivement Pendant la consultation preacute-anestheacutesique plusieurs
informations ont eacuteteacute recueillies les anteacuteceacutedents cardiovasculaires (cardiopathie ischeacutemique accident
vasculaire ceacutereacutebral diabegravete insuffisance reacutenale chronique insuffisance cardiaque ou coronaire
lrsquohypertension arteacuterielle dyslipideacutemie tabagisme) lrsquoacircge le sexe le poids le type de chirurgie lrsquousage
de meacutedicaments (aspirine AVK beacuteta-bloquants) A la fin de chaque consultation lrsquoindex de risque
cardiaque reacuteviseacute de Lee et le score ASA ont eacuteteacute calculeacutes [50 Annexes 1 et 2] Tous les traitements ont
eacuteteacute adapteacutes en fonction du deacutelai entre la consultation preacute-anestheacutesique et la chirurgie
- arrecirct des anti-agreacutegants plaquettaires de type PLAVIX ou BRILIQUE 5 jours avant la chirurgie de
lrsquoEFIENT 7 jours avant et de lrsquoAspirine 3 jours preacute-opeacuteratoires en fonction du rapport beacuteneacutefice risque
- relais des AVK par de lrsquoHeacuteparine 5 jours avant lrsquointervention pour le PREVISCAN et la
COUMADINE et 4 jours avant pour le SINTROM [83]
- poursuite des beacuteta-bloquants et des statines administreacutes le matin mecircme de lrsquointervention
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- adaptation des inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) et des inhibiteurs de lrsquoangiotensine II
(ARAII) avec lrsquoarrecirct de ces traitements la veille de lrsquoopeacuteration en lrsquoabsence drsquoinsuffisance cardiaque
- poursuite des inhibiteurs calciques des deacuteriveacutes nitreacutes et des antihypertenseurs centraux
Les patients ont eacuteteacute informeacutes du type drsquoanestheacutesie qui allait ecirctre reacutealiseacutee anestheacutesie geacuteneacuterale (AG) et
anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) Une anestheacutesie locoreacutegionale (ALR) eacutetait reacutealiseacutee en cas
drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de genou par la reacutealisation drsquoun bloc feacutemoral et la mise en
place drsquoun catheacuteter peacuterinerveux feacutemoral en lrsquoabsence de contre-indications Un bloc ilio-fascial eacutetait
reacutealiseacute freacutequemment en cas de fracture de hanche en preacute ou postopeacuteratoire Ce mecircme bloc eacutetait reacutealiseacute
en postopeacuteratoire drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de hanche si lrsquoanestheacutesiste le jugeait
neacutecessaire
5 3 Critegravere de jugement
Le critegravere de jugement principal eacutetait la survenue drsquoIMPO pendant les 3 premiers jours post-
opeacuteratoires en fonction de la perte sanguine LrsquoIMPO eacutetait deacutefinie comme lrsquoeacuteleacutevation de la troponine
au-delagrave du seuil de reacutefeacuterence La perte sanguine eacutetait eacutevalueacutee par les formules de Mercuriali et de
Gross
5 4 Analyse des donneacutees
5 4 1 Mesure
La troponine et la numeacuteration formule sanguine (NFS) ont eacuteteacute doseacutees en SSPI puis les matins des 3
jours suivants lrsquointervention dans le service de chirurgie orthopeacutedique en utilisant un kit de troponine
ultra-sensible Les kits utiliseacutes eacutetaient Vitros ECi (Ortho Clinical Diagnosticstrade) entre Octobre 2006 et
Aoucirct 2011 inclus et Access II (Beckman Coultertrade) entre Septembre 2011 et Juin 2012 Un protocole
de soins incluant une conduite agrave tenir en terme de surveillance clinico-biologique et de lutte contre les
facteurs de risque drsquoIMPO devait ecirctre suivi [Annexe 3 23] Le seuil de positiviteacute de la troponine a eacuteteacute
speacutecifieacute par le fabriquant comme eacutetant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune
population de reacutefeacuterence La mesure eacutetait consideacutereacutee comme deacutetectable degraves lors que la valeur eacutetait
diffeacuterente de 0 Pour chacun des kits respectifs les seuils de significativiteacute eacutetaient de 0034 μgL-1
entre Octobre 2006 et Aoucirct 2011 et de 004 μgL-1 entre Septembre 2011 et Juin 2012 Les dosages
pour la TnIus eacutetaient analyseacutes et mesureacutes par lrsquoautomate Centaur (Siemens Germany) En cas
drsquoeacuteleacutevation isoleacutee de la troponineacutemie un avis cardiologique eacutetait pris et un renforcement des mesures
preacuteceacutedemment citeacutees eacutetait engageacute Lrsquointroduction ou la reacuteintroduction drsquoun traitement agrave viseacutee anti-
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ischeacutemique eacutetait eacutevalueacute au cas cas par de maniegravere colleacutegiale avec lrsquoanestheacutesiste le chirurgien et le
cardiologue toujours en respectant la balance beacuteneacutefice-risque
5 4 2 Recueil des donneacutees
Les donneacutees qualitatives et quantitatives ont eacuteteacute recueillies prospectivement dans un fichier EXCEL agrave
partir des donneacutees des dossiers drsquoanestheacutesie Les donneacutees cliniques (acircge poids sexe date de
naissance numeacutero du dossier meacutedical anteacuteceacutedents traitements) ont pu ecirctre controcircleacutees dans le dossier
des patients Les donneacutees biologiques (troponine creacuteatineacutemie heacutemoglobine heacutematocrite) ont eacuteteacute
retrouveacutees dans le systegraveme informatique de lrsquohocircpital tout comme le nombre de CGR transfuseacutes dans un
logiciel destineacute agrave cet effet (Hemobankreg) Les doublons ont eacuteteacute supprimeacutes pour lrsquoanalyse statistique et
la premiegravere admission drsquoun mecircme patient eacutetait ainsi privileacutegieacutee eacutevitant les interfeacuterences lieacutees aux
impacts chirurgicaux successifs sur lrsquoincidence des IMPO et la mortaliteacute agrave long terme mecircme si dans
de nombreux cas les interventions eacutetaient espaceacutees de plus de 1 an
5 4 3 Analyse statistique
Les moyennes des variables quantitatives ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide du test t Les variables
qualitatives (acircge sexe traitement type de chirurgie insuffisance reacutenale anteacuteceacutedents cardio-
vasculaires score de Lee score ASA type de programmation anneacutee de la chirurgie) ont eacuteteacute analyseacutees
agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression logistique multinomiale Dans un premier temps une analyse univarieacutee a eacuteteacute
meneacutee en ne conservant que les variables associeacutees avec un p lt 025 Puis lrsquoensemble de ces variables
a eacuteteacute introduit dans un modegravele Le modegravele le plus parcimonieux a eacuteteacute seacutelectionneacute selon un mode pas agrave
pas descendant Dans un deuxiegraveme temps les variables ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide drsquoun test du chi2 de
Pearson ou un test exact de Fisher selon les conditions drsquoapplication Lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la
Tn a eacuteteacute traiteacutee comme une variable en trois cateacutegories neacutegative deacutetectable mais infeacuterieure au seuil
(99egraveme
percentile) et supeacuterieure au seuil En effet bien qursquoune eacutetude preacuteceacutedente nrsquoait pas montreacute
drsquoassociation entre mortaliteacute et deacutetectabiliteacute sans positiviteacute il nous a paru plus pertinent drsquoattribuer un
sens diffeacuterent aux trois cateacutegories car les donneacutees de lrsquoeacutetude VISION ne retrouvait pas de seuil en deccedilagrave
duquel aucun pronostic peacutejoratif nrsquoeacutetait deacutefini Les donneacutees eacutetaient traiteacutees informatiquement et
respectaient lrsquoanonymat des patients agrave la fois lors du traitement des donneacutees et lors de la diffusion des
reacutesultats de ce travail
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6 RESULTATS
Au total 1319 patients ayant subi une COM ont eacuteteacute inclus Parmi eux 38 ont eacuteteacute exclus de lrsquoanalyse
multivarieacutee pour cause de donneacutees manquantes La totaliteacute des patients a eu 4 mesures de la
troponineacutemie 216 patients sur 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO [Figure 1] Lrsquoincidence de la TnIus
deacutetectable eacutetait de 385 (soit 494 patients) et 475 (soit 609 patients) des patients avaient une
TnIus indeacutetectable Aucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
61 Caracteacuteristiques des patients
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
000
5000
10000
15000
Incidence de la TnIus
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte (n=1319)
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
100
200
300
Age (anneacutees)
No
mb
re d
e p
atie
nts
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Le tableau 2 reacutesume les caracteacuteristiques principales des patients
Population eacutetudieacutee
Age (ans) lt 65 342 (27) 65-79 569 (44) gt 79 370 (29)
Sexe Femme 730 (60) Homme 551 (40)
ASA 1-2 1065 (83) 3-5 216 (17)
Score de LEE 1 883 (69) 2 305 (24) 3 73 (6) 4 20 (1)
Type drsquoanestheacutesie AG 1041 (81) AG + ALR 214 (17)
ALR 26 (2) Type de chirurgie Arthroplastie 904 (71)
Fracture 247 (19) Reprise 130 (10)
Ratio urgent
programmeacute 284 (22) 997 (78)
Localisation Hanche 927 (72) Genou 354 (28)
Jours de la semaine Lundi Mardi
Mercredi 432 (34)
Jeudi Vendredi 783 (61) Samedi Dimanche 66 (5)
Anneacutee lt2009 435 (34)
2009-2010 488 (38)
2010-2012 358 (28)
Beacuteta-bloquants 297 (23) AVK 98 (8)
Antiagreacutegants 321 (25)
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de 74 ans (eacutecart inter quartile 63 ndash 81) La majoriteacute des patients eacutetait des femmes
(57) Le score ASA meacutedian eacutetait de 2 Le score de LEE meacutedian eacutetait de 1 La majoriteacute des patients a
eacuteteacute opeacutereacutee sous anestheacutesie geacuteneacuterale seule (81) 71 des interventions eacutetaient des arthroplasties 19
des osteacuteosynthegraveses et 10 des reprises chirurgicales Le site chirurgical principal eacutetait la hanche
(72) La majoriteacute des interventions eacutetait programmeacutee et se deacuteroulait en fin de semaine (Jeudi
Vendredi) 25 des patients eacutetaient sous antiagreacutegants plaquettaires 23 sous beacuteta-bloquants et 8
sous AVK
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Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Lrsquoheacutemoglobineacutemie minimale eacutetait de 97 +- 15 gdl (moyenne +- deacuteviation standard) [Figure 3]
- Chirurgie reacutegleacutee le saignement se situait pour la majoriteacute des patients entre un et deux litres de
sang avec une meacutediane aux alentours de 1500 ml [Figure 4]
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles [84]
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
100
200
300
400
Heacutemoglobineacutemie postopeacuteratoire minimale (gdl)
No
mb
re d
e p
atie
nts
Saignement apregraves chirurgie reacutegleacutee
Prothegraves
e de h
anch
e (n=57
7)
Prothegraves
e de g
enou
(n=33
1)
Repr
ises
arth
ropla
stie
0
1000
2000
3000
4000
Type dintervention
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche [84]
Prothegravese de hanche (n=577)
Prothegravese de genou (n=331)
Reprises arthroplastie
Nombre de patients 577 331 127
Pertes sanguines
(ml)
Minimum 98 217 8966 25
Percentile 1194 1200 1025
Mediane 1509 1600 1536 75
Percentile 1945 2051 2230
Maximum 7670 4195 6188
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 [84]
En ce qui concerne les primo-implantations ce saignement eacutetait constant au fil des anneacutees et
leacutegegraverement infeacuterieur aux donneacutees de lrsquoeacutetude Ostheo [Figure 5 Tableau 3 85]
Arthroplastiesanneacutees
Han
che
2006
(n=1
8)
Gen
ou 2
006
Han
che
2007
(n=8
9)
Gen
ou 2
007
2008
(n=9
3)
Gen
ou 2
008
Han
che
2009
(n=1
17)
Gen
ou 2
009
Han
che
2010
(n=1
02)
Gen
ou 2
010
Han
che
2011
(n=9
7)
Gen
ou 2
011
Han
che
2012
(n=61
)
Gen
ou 2
012
0
1000
2000
3000
4000
Saignement des arthroplasties reacutegleacutees par anneacutee
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
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Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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36
5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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39
6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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2 ABSTRACT
Introduction La chirurgie orthopeacutedique majeure (COM) est la deuxiegraveme chirurgie la plus agrave risque
drsquoischeacutemie myocardique postopeacuteratoire (IMPO) apregraves la chirurgie vasculaire majeure Parmi les
explications envisageables le rocircle du volume des pertes sanguines (PS) nrsquoa jamais eacuteteacute eacutetudieacute
Mateacuteriel et Meacutethodes Le but de lrsquoeacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer chez les patients beacuteneacuteficiant drsquoune COM
lrsquoimpact des PS sur la freacutequence des IMPO Les donneacutees cliniques et chirurgicales ainsi que les
dosages de troponine (Tn) de tous les patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune COM programmeacutee ou non ont eacuteteacute
prospectivement recueillis pendant 6 ans dans un mecircme eacutetablissement La Tn eacutetait doseacutee en SSPI ainsi
que les 3 premiers jours post-opeacuteratoires dans le cadre drsquoun protocole de soins Les patients preacutesentant
au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune population de reacutefeacuterence eacutetaient consideacutereacutes
comme preacutesentant une IMPO Les PS ont eacuteteacute eacutevalueacutees par les formules de Mercuriali et de Gross
Reacutesultats 1281 COM ont eacuteteacute incluses 216 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO Apregraves analyse
multivarieacutee les facteurs de risque drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie
en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS Tregraves
scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS supeacuterieure agrave 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO
Conclusion En COM le saignement est un facteur de risque important drsquoIMPO Sa reacuteduction est une
piste de preacutevention des IMPO
Mots-cleacutes
Saignement Pertes sanguines Troponine Ic ultra-sensible Ischeacutemie myocardique peacuteriopeacuteratoire
Chirurgie orthopeacutedique majeure
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3 INTRODUCTION
Lrsquoischeacutemie myocardique est une des principales causes de morbi-mortaliteacute postopeacuteratoire [1] Sur les
200 millions drsquointerventions pratiqueacutees annuellement dans le monde lrsquoincidence des complications
cardio-vasculaires majeures varierait entre 2 et 35 et la mortaliteacute entre 05 et 15 [2 3] Lrsquoischeacutemie
coronaire dominerait largement les eacutetiologies des complications cardiovasculaires majeures [1] Plus
drsquoun tiers des ischeacutemies myocardiques postopeacuteratoires (IMPO) ont lieu apregraves chirurgie orthopeacutedique
qui serait la deuxiegraveme chirurgie la plus agrave risque apregraves la chirurgie vasculaire majeure [4] La chirurgie
orthopeacutedique est consideacutereacutee comme un facteur indeacutependant drsquoIMPO avec un OR agrave 2 49 et la
cardiopathie ischeacutemique est la premiegravere cause de mortaliteacute apregraves chirurgie orthopeacutedique [5 6] Dans
lrsquoeacutetude reacutetrospective drsquoOberweis et al portant sur 3082 patients opeacutereacutes de chirurgie orthopeacutedique
majeure chez qui la prescription des examens eacutetait laisseacutee agrave la discreacutetion des praticiens lrsquoincidence
des IMPO eacutetait de 58 [7] Dans lrsquoeacutetude VISION dans laquelle la troponine eacutetait systeacutematiquement
doseacutee 12 des 3078 patients de chirurgie orthopeacutedique majeure avaient preacutesenteacute une telle
complication [4]
Parmi les explications envisageables le rocircle du volume des pertes sanguines (PS) nrsquoa jamais eacuteteacute
eacutetudieacute En effet la chirurgie orthopeacutedique se distingue des autres disciplines par un fort potentiel
heacutemorragique 18 des anestheacutesies sont associeacutees agrave une transfusion homologue 40 de celles ci ont
lieu en chirurgie orthopeacutedique La transfusion est le seul moyen de gestion de lrsquoaneacutemie dans 83 des
cas [8]
Le but de notre eacutetude est donc drsquoeacutevaluer lrsquoassociation des IMPO avec eacuteleacutevation de la troponine en
fonction du volume des pertes sanguines
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4 ISCHEMIE MYOCARDIQUE PERIOPERATOIRE ET SAIGNEMENT
4 1 Ischeacutemie myocardique peacuteriopeacuteratoire
411 Geacuteneacuteraliteacutes
LrsquoIMPO serait la conseacutequence drsquoune inadeacutequation entre apport et besoin en oxygegravene drsquoorigine
multifactorielle [9] Il rentrerait ainsi dans le cadre de lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) de type 2 du agrave
une inadeacutequation entre les apports et les besoins que ce soit sur coronaire saine atheacuteroscleacuterose ou
vasospasme lieacutee agrave une diminution des apports sur chute du deacutebit cardiaque hypotension ou
hypoxeacutemie ou drsquoune augmentation des besoins sur une tachycardie hyperthermie ou un stress
inflammatoire peacuteriopeacuteratoire [1011] Ce tableau srsquooppose agrave lrsquoIDM de type 1 qui est spontaneacutement lieacute agrave
une eacuterosion etou agrave une rupture une fissuration ou une dissection de plaque drsquoatheacuterome
Seuls 15 des patients victimes drsquoun IDM postopeacuteratoire preacutesentent une douleur thoracique et entre
10 et 30 des modifications eacutelectrocardiographiques [12-14] Si bien que seul un IDM postopeacuteratoire
sur deux serait responsable drsquoune quelconque symptomatologie [1] La deacutefinition habituelle drsquoinfarctus
du myocarde nrsquoest donc pas applicable en post-opeacuteratoire de chirurgie orthopeacutedique [15] Afin de
mettre en eacutevidence une souffrance myocardique il faut donc faire usage de marqueurs myocardiques
tels que la troponine (Tn) [16-18]
La deacutefinition de lrsquoIMPO repose donc sur une ascension isoleacutee de troponine postopeacuteratoire Le deacutefaut
de surveillance de la troponine en post-opeacuteratoire peut faire manquer jusqursquoagrave 80 des IMPO [10] Son
dosage est donc essentiel du fait de la lourde morbiditeacute et mortaliteacute post-opeacuteratoire des IMPO en COM
[19-23] Une meacuteta-analyse publieacutee en 2011 identifiait 14 eacutetudes (3318 patients dont 459 deacutecegraves
postopeacuteratoires) ayant correacuteleacute lrsquoeacuteleacutevation de la Tn avec la mortaliteacute postopeacuteratoire [24] La totaliteacute des
ces eacutetudes retrouvait une correacutelation entre IMPO et deacutecegraves agrave moyen ou long terme avec un odds ratio
supeacuterieur agrave 3 Lorsque la Tn eacutetait doseacutee systeacutematiquement en postopeacuteratoire 18 (min-max 8 ndash
53) des patients preacutesentaient une eacuteleacutevation de ce marqueur [24]
Depuis cette meacuteta-analyse lrsquoanalyse post-hoc de la cohorte de patients de lrsquoeacutetude POISE incluant 8351
patients laquo agrave risque raquo recruteacutes dans 190 centres et 23 pays a retrouveacute une correacutelation entre la survenue
drsquoun pheacutenomegravene ischeacutemique et la mortaliteacute agrave 30 jours ainsi qursquoavec le risque de complication
cardiaque grave Cette correacutelation existait qursquoil srsquoagisse drsquoun infarctus symptomatique (17 des
patients) ou non (33 des patients) ou bien drsquoune eacuteleacutevation isoleacutee drsquoun biomarqueur (83 des
patients) [13] Plus reacutecemment encore lrsquoeacutetude VISION a inclus 15 065 patients de chirurgie non
cardiaque dont 1757 (116) ont preacutesenteacute une eacuteleacutevation postopeacuteratoire de la Tn Lagrave encore la
mortaliteacute agrave 30 jours eacutetait consideacuterablement accrue chez les patients ayant eu une eacuteleacutevation
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postopeacuteratoire de Tn Globalement elle concernait un pour 12 de ces patients soit entre un pour 25 et
un pour 6 selon le taux de troponine [4]
412 Troponine marqueur diagnostique
Afin drsquoameacuteliorer le diagnostic drsquoIMPO la deacutecouverte reacutecente de nouvelles meacutethodes de dosage de la
troponine dite troponine Ic ultrasensible (TnIus) apporte de nouvelles perspectives diagnostiques En
effet agrave la diffeacuterence de la troponine standard le dosage de TnIus permet un diagnostic plus preacutecoce et
une meilleure deacutetection des IMPO du fait drsquoune sensibiliteacute accrue Le dosage de la TnIus permet ainsi
de quantifier une quantiteacute infime de troponine avec une deacutetection de concentration 10 fois plus faible
que les meacutethodes de dosage preacuteceacutedentes Des eacutetudes hors contexte peacuteriopeacuteratoire ont montreacute qursquoune
eacuteleacutevation mecircme minime de la TnIus eacutetait preacutedictive agrave long terme drsquoun risque accru drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires [25-28] Dans le cas preacutecis de la chirurgie orthopeacutedique majeure et notamment
concernant la chirurgie pour fracture de hanche plusieurs eacutetudes attestent du caractegravere peacutejoratif agrave
court moyen et long terme En effet les IMPO seraient associeacutees agrave un accroissement de la mortaliteacute
dans une proportion repreacutesentant 4 agrave 12 fois la mortaliteacute laquo de base raquo et agrave une multiplication par 7 du
risque de complication cardiaque ulteacuterieure [29]
La troponine est un marqueur de neacutecrose myocardique Son dosage a eacutevolueacute durant les derniegraveres
anneacutees La mise en eacutevidence drsquoun continuum de graviteacute proportionnel au taux de troponine seacuterique
parmi les SCA a fait adopter comme seuil le 99egraveme percentile supeacuterieur drsquoune population normale
[30] La deacutecouverte de la troponine dans ses isoformes cardiospeacutecifiques I et T a permis de remplacer
les anciens marqueurs non cardiospeacutecifiques tels que les CPK et la myoglobine La troponine ainsi
devenue le biomarqueur de reacutefeacuterence de la neacutecrose myocardique constitue un eacuteleacutement indispensable
au diagnostic et au pronostic des SCA Les troponines I et T sont des proteacuteines structurelles preacutesentes
exclusivement dans le coeur et leur deacutetection dans le sang indique un dommage myocardique Il existe
deux pools de troponine dans le cardiomyocyte un pool cytosolique de troponine libre qui repreacutesente
moins de 10 de la troponine totale et un pool lieacute au complexe contractile le complexe actine-
myosine-troponine avec les 3 isoformes de troponine T I et C
La troponine libre cytosolique peut ecirctre libeacutereacutee en cas drsquoischeacutemie modeacutereacutee (donc de souffrance
myocardique intense etou prolongeacutee) En revanche en cas de neacutecrose cellulaire le systegraveme contractile
se dissocie et la troponine laquo complexeacutee raquo est eacutegalement libeacutereacutee La troponine augmente en effet degraves 40
minutes de souffrance myocardique et jusqursquoagrave 24 heures apregraves une occlusion coronaire et leacuteleacutevation
persiste jusqursquoagrave 1 semaine lors drsquoIDM alors que sa demi-vie plasmatique est tregraves bregraveve (90 minutes)
[31]
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Libeacuteration de troponine lors drsquoune ischeacutemie myocardique [32]
LrsquoIFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) a publieacute la synthegravese
des caracteacuteristiques analytiques de 21 kits disponibles pour le dosage de la troponine I ou T avec une
classification en 3 groupes en fonction de lrsquoimpreacutecision totale au 99egraveme
percentile
( groupe 1 le 10 acceptable selon les recommandations groupe 2 entre 10 et le 20 donc acceptable
en clinique groupe 3 gt 20 non acceptable) Crsquoest dans ce contexte que la mesure de la troponine dite
ultra-sensible (TnIus ou TnTus) est apparue qui correspond agrave une nouvelle meacutethode de dosage et non agrave
un nouveau biomarqueur [33] Elle permet entre autre de diagnostiquer preacutecoceacutement les souffrances
myocardiques (eacuteleacutevation au bout de la 3egraveme
heure) mais aussi drsquoexclure une ischeacutemie myocardique gracircce
agrave sa forte valeur preacutedictive neacutegative [34 35]
Interpretation de la TnTus selon lrsquoESC et lrsquoACC le 99egraveme
percentile eacutegal agrave 0014 μgL-1
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Dans lrsquoeacutetude VISION la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12h apregraves chirurgie non cardiaque chez 15 065
patients puis agrave J1 J2 et J3 [4] Le taux de mortaliteacute global eacutetait de 19 Les patients qui avaient un pic
de troponine agrave 001 ngml ou moins 002 003-029 et 030 ou plus avaient un taux de mortaliteacute de
1 4 93 and 169 respectivement Ainsi en plus de mettre en eacutevidence des IMPO le dosage
de la troponine est correacuteleacute agrave la mortaliteacute [36] La question de la speacutecificiteacute de ce marqueur se pose donc
leacutegitimement dans la mesure ougrave la troponine peut srsquoeacutelever dans de nombreux tableaux de
complications postopeacuteratoires sans qursquoune eacutetiologie cardiaque soit la cause du deacutecegraves Cette hypothegravese
avait notamment eacuteteacute eacutevoqueacutee par une eacutetude reacutealiseacutee sur une population de chirurgie pour aneacutevrysme de
lrsquoaorte abdominale qui ne retrouvait une eacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine indeacutependante de toute
autre complication majeure ndash septique ou chirurgicale ndash que dans une faible proportion des cas [37]
Cependant lrsquoeacutetude VISION retrouvait que sur les 1 29515 065 patients de chirurgie non cardiaque
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune eacutevaluation clinique de leur IMPO (soit les 8 des patients ayant preacutesenteacute une
eacuteleacutevation de la troponine postopeacuteratoire supeacuterieure agrave 003 ngml) seulement 951295 (7) ayant une
cause extra cardiaque drsquoeacuteleacutevation de la troponine (88 sepsis 5 embolies pulmonaires 2
cardioversions) [4] Seuls 41 des patients ayant preacutesenteacute une eacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine
et ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune recherche systeacutematique des critegraveres OMS de lrsquoIDM postopeacuteratoire
satisfaisaient aux critegraveres diagnostics de lrsquoACC-AHA sans que le pronostique agrave 30 jours diffeacuterait entre
les patients preacutesentant ou non ces critegraveres Ces donneacutees ndash issues de la plus vaste eacutetude jamais reacutealiseacutee
sur la question de lrsquoIDM postopeacuteratoire - concourent agrave voir proposer par de plus en plus drsquoauteurs
lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine comme le laquo gold-standard raquo du diagnostic de lrsquoIMPO La
preacutecision du dosage de la TnUs remet cependant en question les seuils de significativiteacute et par
conseacutequent la deacutefinition de lrsquoIDM peacuteriopeacuteratoire
Le but de notre eacutetude est de deacuteterminer un seuil de troponine en correacutelation avec les pertes sanguines
4 2 Saignements peri-opeacuteratoire de chirurgie orthopeacutedique majeure
Lrsquoaneacutemie est connue comme un facteur de risque de mortaliteacute [38] En effet une eacutetude meneacutee en
France en 2006 a montreacute que pregraves drsquoun quart des deacutecegraves partiellement ou totalement lieacutes agrave lrsquoanestheacutesie
eacutetait dus agrave une mauvaise gestion des pertes sanguines opeacuteratoires [39] Une analyse de ces deacutecegraves a
reacuteveacuteleacute qursquoils survenaient plutocirct au troisiegraveme ou quatriegraveme jour postopeacuteratoire Ils eacutetaient le plus
souvent dus agrave une aneacutemie agrave bas bruit qui augmentait le risque de complications et notamment
drsquoinfarctus du myocarde [40] La source de ces accidents semblait ecirctre bien plus un retard
transfusionnel que la non observation des seuils transfusionnels [41] Ces seuils transfusionnels ont eacuteteacute
deacutefinis par les socieacuteteacutes savantes 7gdl chez les personnes sans anteacuteceacutedents particuliers 8-9gdl chez
les personnes ayant des anteacuteceacutedents cardio-vasculaires 10gdl chez les personnes ne toleacuterant pas
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cliniquement les taux infeacuterieurs ou atteintes drsquoinsuffisance coronaire aigueuml ou drsquoinsuffisance cardiaque
aveacutereacutee [42-43] Le praticien en deacutecidant drsquoun seuil transfusionnel adapteacute agrave lrsquoeacutetat de santeacute du patient et
en connaissant son heacutematocrite peut estimer le saignement maximal envisageable sans recours agrave la
transfusion Ainsi en appliquant la formule de Mercuriali le saignement toleacuterable en mL de globules
rouges peut ecirctre calculeacute en utilisant la fomule suivante VST x Hte initial (J-1) ndash Htefinal (J +
5) ougrave VST est le volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) Un
concentreacute de globule rouge (CGR) a un volume moyen de 250 mL et un heacutematocrite moyen de 60
1 CGR = (250 x 60 ) = 150 mL de CGR Le patient peut donc toleacuterer sans neacutecessiteacute de transfusion
une perte drsquoagrave peu pregraves 2500 mL de sang agrave 30 drsquoheacutematocrite soit environ lrsquoeacutequivalent de 5 agrave 6 CGR
Lorsque lrsquoheacutemoglobine est infeacuterieure agrave 13gdl ou lrsquoheacutematocrite infeacuterieur agrave 39 la mortaliteacute agrave 30 jours
est augmenteacutee [44]
Neacuteanmoins le risque doit non seulement comprendre lrsquoheacutemoglobineacutemie mais eacutegalement prendre en
compte la dureacutee de lrsquoaneacutemie postopeacuteratoire La souffrance myocardique peut ecirctre reacuteversible si elle est
prise en charge preacutecoceacutement En effet le retard transfusionnel augmente le risque de complication
[45] Une eacuteleacutevation de troponine peacuteriopeacuteratoire quelle que soit son importance gregraveve le pronostic des
patients et traduit une souffrance myocardique au niveau histologique avec une diminution du capital
cellulaire [46]
Outre le retard agrave la correction de lrsquoaneacutemie le volume de lrsquoheacutemorragie est agrave prendre en compte En
effet la transfusion per-opeacuteratoire est un facteur protecteur de mortaliteacute quand lrsquoheacutematocrite initial est
infeacuterieur agrave 24 ou infeacuterieur agrave 30 lorsque la perte sanguine peacuteriopeacuteratoire est supeacuterieure ou eacutegale agrave
500 ml [44] Ceci suggegravere une toleacuterance agrave lrsquoaneacutemie variable selon le volume des PS
Lrsquointeacuterecirct principal de notre eacutetude est de rechercher une correacutelation entre le volume de saignement et la
survenue drsquoune IMPO avec libeacuteration de troponine ce qui nrsquoa jamais encore eacuteteacute exploreacute dans la
litteacuterature
43 Facteurs de risque drsquoIMPO et drsquoheacutemorragie
431 Facteurs de risque drsquoIMPO
Depuis le travail de Goldman en 1977 de nombreuses eacutetudes se sont attacheacutees agrave identifier les
deacuteterminants du risque ischeacutemique peacuteriopeacuteratoire aboutissant agrave la constitution de scores prenant en
compte les diffeacuterents facteurs identifieacutes ainsi que leur poids respectif dans le degreacute de risque [47]
Etabli en 1999 sur une cohorte de plus de 4000 patients le score de LEE semble en deacutepit de certaines
limites le score le plus robuste actuellement disponible [48] Il srsquoagit drsquoun index de risque cardiaque se
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basant sur 6 facteurs de risques cardio-vasculaires lrsquoinsuffisance reacutenale lrsquoinsuffisance coronaire le
diabegravete la chirurgie majeure (ici la chirurgie orthopeacutedique majeure) lrsquoinsuffisance cardiaque et les
anteacuteceacutedents drsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) [49 50 Annexe 1] Il peut ecirctre eacutevalueacute lors de la
consultation drsquoanestheacutesie et ainsi conduire agrave des examens compleacutementaires lorsque le score de Lee est
supeacuterieur agrave 2 facteurs de risque
En peri-opeacuteratoire la tachycardie lrsquohypotension ou lrsquohypertension arteacuterielle lrsquohypoxeacutemie
lrsquohypothermie et lrsquoaneacutemie peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune souffrance myocardique La preacutevention de
IMPO repose donc sur lrsquooptimisation de la balance eacutenergeacutetique en limitant la variation de ces
constantes
Facteur de risque Etudes Effectif Population de lrsquoeacutetude
Hypotension Devereaux PJ et al N Engl J Med 2014
(Devereaux Mrkobrada et al 2014
Devereaux Sessler et al 2014)sect
10 010 Patients acircgeacutes de plus de 45 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie non
cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Saignement
majeur
Devereaux PJ et al Ann Intern Med 2011
(Devereaux et al 2011)
Devereaux PJ et al N Engl J Med 2014
(Devereaux Mrkobrada et al 2014
Devereaux Sessler et al 2014)
Beattie WS et al Anesthesiology 2010
(Beattie et al 2010)
8 351
10 010
5 064
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans et agrave risque cardio vasculaire beacuteneacuteficiant
drsquoune chirurgie non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients acircgeacutes de plus de 18 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
non cardiaque requeacuterant une hospitalisation ndash transplantation exclue
Aneacutemie
postopeacuteratoire
Van Klei WA et al Anesthesiology 2009
(Van Klei Bryson Yang amp Forster 2009)dagger
5 158 Patients beacuteneacuteficiant drsquoune arthroplastie de hanche ou de genou
Tachycardie Devereaux PJ et al Ann Intern Med
2011 (Devereaux et al 2011)
Feringa HH et al Circulation 2006
(Feringa et al 2006)
8 351
272
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans et agrave risque cardio vasculaire
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients de chirurgie vasculaire
sect Pression arteacuterielle systeacutemique lt90 mm Hg neacutecessitant une intervention
intSymptomatique ou neacutecessitant une transfusion drsquoau moins deux concentreacutes de globules rouges
paraHeacutemorragies mettant en jeu le pronostic vital baisse du taux drsquoheacutemoglobine neacutecessitant la transfusion drsquoau moins deux concentreacutes
de globules rouges
DaggerChute du taux drsquoheacutemoglobine de plus de 35
daggerPour toute baisse du taux drsquoheacutemoglobine gt1 gdl
Pour tout accroissement de 10 de la freacutequence cardiaque
Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et
associeacutes agrave un surcroit drsquoIMPO
Afin de limiter lrsquoaugmentation de la freacutequence cardiaque chez un patient coronarien des beacuteta-bloquants
peuvent ecirctre prescrits Ils diminuent la consommation en oxygegravene du myocarde par leurs effets inotropes
et chronotropes neacutegatifs Dans un contexte de stimulation adreacutenergique ils limitent la deacutestabilisation des
plaques drsquoatheacuterome Au cours des SCA ils figurent au premier plan des recommandations des socieacuteteacutes
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savantes de cardiologie car leur beacuteneacutefice a eacuteteacute deacutemontreacute dans lrsquoangor stable et lrsquoIDM avec sus-deacutecalage
du segment ST [51] Les beacuteta-bloquants ne doivent jamais ecirctre arrecircteacutes en peacuteri-opeacuteratoire au risque drsquoun
syndrome de sevrage avec augmentation de la freacutequence cardiaque de la tension arteacuterielle et un risque
augmenteacute drsquoischeacutemie cardiaque accru en preacutesence drsquoune aneacutemie [52 53] Lrsquoanalyse post-hoc de lrsquoeacutetude
POISE retrouve une augmentation de 31 des IMPO pour tout accroissement de 10 points de la
freacutequence cardiaque [54] Dans la mecircme eacutetude lrsquoadministration de Meacutetoprolol 2 agrave 4 heures avant la
chirurgie poursuivie pendant 30 jours chez des patients agrave risque cardiaque srsquoaccompagnait drsquoune
diminution de 17 de lrsquoindice associant mortaliteacute IDM ou arrecirct cardiaque non fatal agrave 30 jours (58 vs
69 p = 004) [54]
Lrsquohypoxeacutemie conduit quant-agrave-elle agrave une augmentation du deacutebit cardiaque avant une augmentation de la
freacutequence cardiaque et peut donc ecirctre aussi pourvoyeuse drsquoischeacutemie myocardique En post-opeacuteratoire
lrsquousage de morphiniques agrave lrsquoorigine drsquoune deacutepression respiratoire peut favoriser une hypoxeacutemie et ainsi
une IMPO
Pour maicirctriser la tension arteacuterielle un monitorage invasif peut ecirctre preacutevu afin de limiter au mieux les
variations tensionnelles Chez les patients hypertendus en preacute-opeacuteratoire les traitements anti-
hypertenseurs peuvent ecirctre poursuivis Neacuteanmoins les deacuteriveacutes nitreacutes ne sont indiqueacutes qursquoen cas
drsquohypertension arteacuterielle ou drsquoinsuffisance cardiaque congestive et les inhibiteurs calciques nrsquoont pas
drsquoindication dans les SCA Chez lrsquoinsuffisant cardiaque les IEC et les ARAII doivent ecirctre continueacutes Un
controcircle excessif drsquoune hypertension arteacuterielle peut ecirctre deacuteleacutetegravere sur le plan cardiaque mais aussi
neurologique avec la preacutesence drsquoun nombre plus important drsquoAVC post-opeacuteratoires dans lrsquoeacutetude POISE
ou dans lrsquoeacutetude de Monk et al [54 55] Chez les patients hypertendus avec lrsquoobtention drsquoune pression
arteacuterielle diastolique infeacuterieure agrave 80 mmHg le risque drsquoischeacutemie myocardique est accru dans lrsquoeacutetude de
Messerli et al qui regroupait les reacutesultats de 14 eacutetudes sur des antihypertenseurs incluant 22 576 patients
[56] La clonidine α2 agoniste possegravede des proprieacuteteacutes anti-hyperadreacutenergiques anti-inflammatoires
anxiolytiques analgeacutesiques et anti-frissons qui pourraient reacuteduire le risque cardiaque grave
peacuteriopeacuteratoire Dans lrsquoeacutetude de Devereaux et al elle eacutetait responsable drsquoune augmentation significative
des eacutepisodes laquo cliniquement importants raquo drsquohypotension et de bradycardie Lrsquoincidence des arrecircts
cardiaques reacutecupeacutereacutes eacutetait eacutegalement accrue dans le groupe clonidine Elle nrsquoa donc aucune place pour
le moment en chirurgie geacuteneacuterale [57]
De mecircme chez les patients diabeacutetiques le controcircle de la glyceacutemie permet drsquoameacuteliorer le pronostic des
ischeacutemies myocardiques [58] Au cours des syndromes coronariens aigus la mortaliteacute est correacuteleacutee agrave
lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
Un traitement par statine permettrait une stabilisation voire une reacutegression des plaques drsquoatheacuteroscleacuterose
instables riches en lipides Dans lrsquoeacutetude drsquoHindler et al analysant 223010 patients les statines
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diminuent la mortaliteacute de 44 dans la chirurgie non cardiaque et de 59 dans la chirurgie cardiaque
[59] Dans lrsquoeacutetude de Shouten et al le nombre drsquoIMPO (OR 055 IC 95 034 ndash 088 p = 001) et de
deacutecegraves drsquoorigine cardiaque (OR 047 IC 95 024 ndash 094 p = 003) est abaisseacute chez des patients de
chirurgie vasculaire recevant 80 mg de Fluvastatine plus drsquoun mois avant la chirurgie [60] Chez les
patients agrave haut risque chirurgical comme en chirurgie vasculaire il convient de deacutebuter les statines entre
30 jours et au moins 1 semaine avant la chirurgie A ce titre un traitement par statine agrave forte dose
(Atorvastatine 80 mgjour) est maintenant indiqueacute dans les SCA et en peacuteri-opeacuteratoire toute chirurgie
confondue Lrsquoutilisation de statine lors drsquoun IDM postopeacuteratoire eacutetait associeacutee dans lrsquoeacutetude POISE agrave une
diminution par 4 de la mortaliteacute agrave 30 jours [54]
Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale une prise en charge meacutedicale des IMPO semble beacuteneacuteficier aux patients En
effet lrsquoanalyse drsquoune cohorte de 667 patients de chirugie vasculaire a montreacute que parmi les patients
victimes drsquoIMPO ceux ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune intensification theacuterapeutique ont eu un pronostic
comparable agrave celui des patients indemnes drsquoIMPO [61]
432 Facteurs de risque drsquoheacutemorragie
a Aneacutemie
Selon la deacutefinition OMS lrsquoaneacutemie est un taux drsquoheacutemoglobine infeacuterieur agrave 12 gdl pour les femmes et
infeacuterieur agrave 13 gdl chez les hommes [62]
- Prise en charge preacute-opeacuteratoire
Dans lrsquoeacutetude de Musallam et al 30 des 227425 patients avaient une aneacutemie preacute-opeacuteratoire avec un
risque drsquoischeacutemie myocardique 14 fois plus important qursquoun patient non aneacutemieacute [63] Dans lrsquoeacutetude de
Devereaux et al une perte sanguine seacutevegravere est consideacutereacutee comme un facteur de risque indeacutependant
peacuteri-opeacuteratoire significatif drsquoIMPO (OR 362) [13] Le but en preacute-opeacuteratoire est donc drsquoobtenir une
heacutemoglobine suffisamment haute pour preacutevenir les complications cardio-vasculaires et ainsi eacuteviter
une transfusion en per ou post-opeacuteratoire avec les risques qursquoelle comporte (peacutenurie infection erreur
transfusionnelle)
Dans le Network for Advancement of Transfusion Alternatives guidelines (NATA Guidelines) il est
demandeacute que le taux drsquoheacutemoglobine soit deacutetermineacute 28 jours avant de planifier une proceacutedure
chirurgicale pour les patients eacuteligibles agrave une chirurgie programmeacutee afin de deacutetecter drsquoeacutevaluer et de
prendre en charge les aneacutemies preacuteopeacuteratoires [64 Annexe 4] Les theacuterapeutiques disponibles sont par
exemple le fer les vitamines B9 et B12 ou encore lrsquoeacuterythropoiumleacutetine
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En pratique en consultation drsquoanestheacutesie
- En cas drsquoaneacutemie microcytaire (VGMlt80micro3) il peut srsquoagir drsquoune carence martiale drsquoune
heacutemoglobinopathies ou drsquoune aneacutemie inflammatoire Le traitement repose sur de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine (EPO)
et du fer intra-veineux en preacutesence drsquoune aneacutemie inflammatoire
- En cas drsquoaneacutemie normocytaire il peut srsquoagir drsquoune aneacutemie inflammatoire drsquoune heacutemorragie aigueuml
ou encore drsquoune insuffisance reacutenale Le traitement est le mecircme que lrsquoaneacutemie microcytaire
- En cas drsquoaneacutemie macrocytaire (VGMgt90micro3) il peut srsquoagir drsquoune myeacutelodysplasie drsquoune
heacutepatopathie drsquoun deacuteficit en vitamines B9 et B12 ou encore drsquoune aplasie post-chimiotheacuterapie Le
traitement repose sur un compleacutement en vitamines B9 et B12 et de lrsquoEPO
En consultation preacute-anestheacutesique chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut prescrire 3 semaines
avant la chirurgie de lrsquoEPO permettant drsquoaugmenter lrsquoheacutematocrite de 2 par semaine En effet lrsquousage
drsquoEPO permet de diviser par 2 la transfusion peacuteri-opeacuteratoire (16 avec EPO contre 26 sans EPO)
LrsquoEPO a lrsquoautorisation de mise sur le marcheacute chez les patients ayant une heacutemoglobineacutemie entre 10 et
13 gdl sans carence martiale dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique majeure consideacutereacutee comme
une chirurgie heacutemorragique (saignement supeacuterieur agrave 800 ml en moyenne) Lrsquoadministration consiste en
4 injections de 600 UI kgsemaine en sous-cutaneacute J-21 J-15 J-7 J0 ou sans deacutepasser une
heacutemoglobineacutemie agrave 15gdl (Hte = 45) Dans lrsquoeacutetude de Rosencher et al 2 injections drsquoEPO suffisaient
agrave corriger une aneacutemie modeacutereacutee [65] De ce fait une injection drsquoEPO suffirait lorsque le taux
drsquoheacutemoglobine est agrave 13 gdl 2 injections agrave 12gdl 3 agrave 11 gdl et 4 agrave 10 gdl [66] La stratification des
doses en fonction de lrsquoheacutemoglobineacutemie permet ainsi de diminuer le nombre de thromboses veineuses
profondes LrsquoEPO a de nombreuses contre-indications freacutequemment rencontreacutees dans la population
concerneacutee par la COM HTA seacutevegravere mal controcircleacutee IDM reacutecent AVC reacutecent arteacuterite seacutevegravere steacutenose
carotidienne seacutevegravere toute pathologie arteacuterielle seacutevegravere ou mal eacutequilibreacutee
Lrsquoeacuterythropoiumleacutetine stimule lrsquoeacuterythropoiumlegravese et augmente ainsi les besoins en fer Le fer fixeacute sur la
transferrine est tregraves vite eacutepuiseacute et le fer de reacuteserve (sous forme de ferritine) est mobiliseacute La
mobilisation ne peut se faire que lentement (mecircme si les reacuteserves sont suffisantes) Il est donc conseilleacute
drsquoajouter un apport ferrique afin de diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [67] Crsquoest un traitement de premier
choix de part son faible coucirct et sa faciliteacute drsquoadministration Le fer peut-ecirctre pris per os (200 mgj) mais
aussi en intra-veineux (500 mgsemaine) si lrsquoaneacutemie est seacutevegravere en cas de malabsorption ou en cas
drsquointoleacuterance au fer oral
La transfusion autologue est rarement reacutealiseacutee car elle induit une aneacutemie agrave lrsquoorigine drsquoun risque trois
fois plus eacuteleveacute drsquoecirctre transfuseacute [68] Elle reste indiqueacutee chez les individus ayant un groupe rare des
RAI positifs chez une femme en acircge de procreacuteer ou en cas de peacutenurie importante de sang homologue
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- Prise en charge per-opeacuteratoire
En per-opeacuteratoire il est possible drsquoutiliser des anti-fibrinolytiques afin de diminuer les pertes
sanguines
LrsquoExacyl inhibe lrsquoactiviteacute fibrinolytique de la plasmine La concentration maximale est immeacutediate et
chute agrave le 6egraveme
heure Ce traitement bon marcheacute (moins de 50 centimes) a lrsquoAMM en chirurgie
orthopeacutedique majeure Dans une eacutetude de Sethna lrsquoExacyl permettait de diminuer de 41 les
saignements [69] Dans lrsquoeacutetude CRASH 2 des patients polytraumatiseacutes recevaient 1g drsquoExacyl sur 30
min puis 1g 8h plus tard [70] Avec ce traitement la mortaliteacute eacutetait abaisseacutee de 15 (p= 00035) et le
saignement de 8 (p= 00077) Les contre-indications reposent sur le risque thrombo-embolique
Le traitement de reacutefeacuterence en per-opeacuteratoire reste la transfusion sanguine Les risques drsquoinfection ou
les erreurs humaines existent dans le cas de la transfusion autologue comme homologue
La transfusion homologue est le plus couramment utiliseacutee en cas de saignement majeur en
peropeacuteratoire En fonction de la toleacuterance heacutemodynamique de la cineacutetique de saignement et de
lrsquoheacutemoglobineacutemie la neacutecessiteacute de transfusion peut ecirctre rapidement eacutevalueacutee En effet lrsquoanticipation
drsquoune eacuteventuelle transfusion en comprenant le deacutelai drsquoapprovisionnement permet de limiter les
conseacutequences myocardiques [71]
- Prise en charge post-opeacuteratoire
En post-opeacuteratoire une transfusion sanguine doit ecirctre envisageacutee agrave partir drsquoun heacutematocrite agrave 30 voire
33 car il srsquoagit drsquoun seuil critique qui implique un risque eacuteleveacute drsquoeacutepisodes ischeacutemiques chez les
opeacutereacutes coronariens [72]
Les patients qui prennent un traitement par β-bloquant semblent exposeacutes au risque drsquoinfarctus
postopeacuteratoire pour des valeurs drsquoheacutemoglobine plus eacuteleveacutees (environ 10 gdL-1) [73]
b Gestion des antiagreacutegants et anticoagulants
- Antiagreacutegants
En chirurgie reacutegleacutee lrsquoaspirine est arrecircteacutee 3 agrave 7 jours avant la chirurgie en fonction du rapport
beacuteneacuteficerisque lieacute aux complications cardio-vasculaires Alors que laspirine neacutetait presque plus
jamais arrecircteacutee en France avant une chirurgie non cardiaque lessai de grande envergure de Devereaux
et coll semble remettre en cause agrave la fois le beacuteneacutefice et le risque de la poursuite de lAspirine En effet
lrsquoAspirine augmente habituellement de 50 le risque de saignement peacuteri-opeacuteratoire [74] Dans lrsquoeacutetude
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de Devereaux et al les saignements majeurs en chirurgie non cardiaque sont supeacuterieurs chez les
patients sous Aspirine (230 patients [46] contre 188 patients [38] hazard ratio 123 95 CI
101 to 149 p = 004) sans pour autant drsquoimpact sur la mortaliteacute chez les patients agrave risque cardio-
vasculaire modeacutereacute [75] Chez les patients qui prennent de lrsquoAspirine habituellement au long cours en
preacutevention primaire la poursuite de lAspirine naugmente pas significativement le risque
dheacutemorragies majeures contrairement aux patients ayant commenceacute lrsquoAspirine en preacute-opeacuteratoire
immeacutediat Les heacutemorragies majeures ou mettant en cause le pronostic vital sont des facteurs de risque
indeacutependants dinfarctus du myocarde (RR 182 IC95 140-236 plt0001) Les patients qui saignent
sont donc aussi ceux qui thrombosent Le but est donc de ne pas majorer inutilement le saignement
Lrsquoeacutetude STRATAGEM navait pas non plus montreacute de beacuteneacutefice agrave la poursuite de lAspirine en
peacuteriopeacuteratoire de chirurgie non cardiaque compareacutee agrave 10 jours darrecirct chez des patients traiteacutes par
antiplaquettaires en preacutevention secondaire au risque plus eacuteleveacute 41 eacutetaient coronariens un quart
preacutesentait une arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 24 eacutetaient diabeacutetiques et 13 avaient des
anteacuteceacutedents ceacutereacutebro-vasculaires [76] Ces deux eacutetudes confirment labsence de beacuteneacutefice agrave la poursuite
peacuteriopeacuteratoire de lAspirine chez les patients agrave risque cardiovasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute sans pouvoir
conclure pour les patients agrave tregraves haut risque y compris ceux porteurs de stents Le registre franccedilais
RECO avait en effet montreacute que les patients porteurs de stents deacuteveloppaient des complications
cardiovasculaires dans 11 des cas apregraves une chirurgie non-cardiaque et que larrecirct des
antiplaquettaires de plus de 5 jours eacutetait le principal facteur de risque [77]
En post-opeacuteratoire dans lrsquoeacutetude POISE lrsquousage de lrsquoAspirine lors drsquoun IDM est associeacute agrave une
diminution de moitieacute de la mortaliteacute agrave 30 jours [13] Le traitement drsquoun SCA par des thieacutenopyridines et
des anti-GP-IIbIIIa sont assortis drsquoun risque heacutemorragique important Les thieacutenopyridines nrsquoapportent
qursquoun beacuteneacutefice modeste Les anti-GP-IIbIIIa ne sont prescrits que lorsque qursquoun geste de
revascularisation est neacutecessaire
- Anticoagulants
La validation de lrsquoheacuteparine non fractionneacutee (HNF) dans le traitement des SCA est fragile et sa
supeacuterioriteacute par rapport agrave lrsquoaspirine nrsquoest pas formellement deacutemontreacutee Agrave lrsquoinverse le beacuteneacutefice de
heacuteparines de bas poids moleacuteculaires (HBPM) est clairement eacutetabli notamment chez les patients agrave haut
risque (modification du segment ST signes cliniques troponine eacuteleveacutee) [78]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences et en fonction de lrsquoINR on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de
facteurs vitamino-K deacutependants (complexe prothrombinique PPSB)
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- Autres facteurs influenccedilant la fluiditeacute sanguine
Les AINS mecircme srsquoils augmentent le saignement permettent une meilleure analgeacutesie ainsi que la
preacutevention des ossifications peacuteri-protheacutetiques
Le garrot permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire mais une augmentation post-opeacuteratoire
Une hypothermie per-opeacuteratoire peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements
[79] Elle induit des troubles de lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires Elle
entraicircne une seacutequestration plaquettaire une alteacuteration du meacutetabolisme de lacide arachidonique et une
alteacuteration de la cineacutetique enzymatique ce qui ralentit la coagulation
De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher une aneacutemie (variation de 4-5 de lrsquoheacutematocrite)
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5 MATERIEL ET METHODE
Le but de lrsquoeacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer chez les patients beacuteneacuteficiant drsquoune COM lrsquoimpact des PS sur la
freacutequence des IMPO
5 1 Preacutesentation de lrsquoeacutetude
Afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre IMPO avec libeacuteration de troponine et saignement les donneacutees
recueillies prospectivement drsquoune cohorte observationnelle de patients conseacutecutifs de chirurgie
orthopeacutedique majeure drsquoun hocircpital militaire franccedilais reacutealisant environ 300 interventions orthopeacutediques
majeures par an ont eacuteteacute analyseacutees apregraves accord du comiteacute drsquoeacutethique Apregraves une premiegravere phase de
validation de la pertinence de la mesure systeacutematique de la TnIc entre Octobre 2003 et Octobre 2006
le suivi des patients srsquoest poursuivi jusqursquoen 2012 [23] 1319 patients ont eacuteteacute inclus pendant 6 ans entre
Octobre 2006 et Septembre 2012 Ils avaient tous beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure agrave
savoir soit une pose de prothegravese totale de hanche ou de genou une reprise drsquoarthroplastie ou une
osteacuteosynthegravese de fracture de hanche Chez tous les patients la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12 h post-
opeacuteratoires puis agrave J1 J2 et J3 dans le service de chirurgie orthopeacutedique dans le cadre drsquoun protocole de
soins [23] En effet crsquoest entre j0 et j1 que survient 70 agrave 75 de lrsquoheacutemorragie Le saignement se tarit
agrave partir de j3 [80] La troponine doseacutee eacutetait ultrasensible permettant drsquoabaisser le seuil de deacutetection et
ainsi drsquoaugmenter le nombre drsquoIMPO diagnostiqueacute [81] Seule une eacutetude utilisant la troponine ultra-
sensible en contexte peacuteri-opeacuteratoire a eacuteteacute publieacutee La deacutetection systeacutematique des IMPO apregraves chirurgie
orthopeacutedique majeure eacutetant devenue une pratique stantard de soins lrsquoHIA Percy le consentement des
patients nrsquoa donc pas eacuteteacute neacutecessaire
Lrsquoheacutemoglobine et lrsquoheacutematocrite ont eacuteteacute doseacutes en preacute-opeacuteratoire et en post-opeacuteratoire en mecircme temps
que la troponine Les seuils transfusionnels appliqueacutes eacutetaient ceux des recommandations franccedilaises de
2002 [42]
Les patients preacutesentant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune population de
reacutefeacuterence eacutetaient consideacutereacutes comme eacutetant atteints drsquoune IMPO
Les PS ont eacuteteacute calculeacutees par les formules de Mercuriali et de Gross en tenant compte de lrsquoapport de la
transfusion
La formule de Mercuriali calcule le volume de saignement en mL de globules rouges
Pertes sanguines (PS) = VST x Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) + 150 x nCGR ougrave VST est le
volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) et nCGR le nombre
de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes [82]
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La formule de Gross calcule le volume de saignement en ml de sang en faisant lrsquohypothegravese drsquoun
saignement continu Nous avons utiliseacute sa modification conccedilue par lrsquoadministration des veacuteteacuterans nord-
ameacutericains [44]
PS= VST x (Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) Hte initial (J-1) + Hte final (J + 5)2) +
(26967 x nCGR)
Dans les deux cas le volume sanguin eacutetait fixeacute arbitrairement agrave 65 mlkg chez les femmes et 70 mlkg
chez les hommes
Au bloc opeacuteratoire un monitorage standard recommandeacute selon la SFAR eacutetait installeacute pour tous les
patients incluant un monitorage eacutelectrocardiographique continu du segment ST et un BIS (index bi-
spectral) selon les co-morbiditeacutes
En fin drsquointervention les patients eacutetaient extubeacutes puis transfeacutereacutes en salle de surveillance
postinterventionnelle (SSPI) pour surveillance clinico-biologique et gestion de la douleur
postopeacuteratoire Les prescriptions post-opeacuteratoires eacutetaient reacutealiseacutees selon un protocole publieacute
anteacuterieurement [23]
5 2 Population eacutetudieacutee
1319 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure (prothegravese totale de hanche ou de
genou fracture de la hanche ou reprise drsquoarthroplastie de hanche ou de genou) programmeacutee ou
urgente ont eacuteteacute inclus conseacutecutivement Pendant la consultation preacute-anestheacutesique plusieurs
informations ont eacuteteacute recueillies les anteacuteceacutedents cardiovasculaires (cardiopathie ischeacutemique accident
vasculaire ceacutereacutebral diabegravete insuffisance reacutenale chronique insuffisance cardiaque ou coronaire
lrsquohypertension arteacuterielle dyslipideacutemie tabagisme) lrsquoacircge le sexe le poids le type de chirurgie lrsquousage
de meacutedicaments (aspirine AVK beacuteta-bloquants) A la fin de chaque consultation lrsquoindex de risque
cardiaque reacuteviseacute de Lee et le score ASA ont eacuteteacute calculeacutes [50 Annexes 1 et 2] Tous les traitements ont
eacuteteacute adapteacutes en fonction du deacutelai entre la consultation preacute-anestheacutesique et la chirurgie
- arrecirct des anti-agreacutegants plaquettaires de type PLAVIX ou BRILIQUE 5 jours avant la chirurgie de
lrsquoEFIENT 7 jours avant et de lrsquoAspirine 3 jours preacute-opeacuteratoires en fonction du rapport beacuteneacutefice risque
- relais des AVK par de lrsquoHeacuteparine 5 jours avant lrsquointervention pour le PREVISCAN et la
COUMADINE et 4 jours avant pour le SINTROM [83]
- poursuite des beacuteta-bloquants et des statines administreacutes le matin mecircme de lrsquointervention
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- adaptation des inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) et des inhibiteurs de lrsquoangiotensine II
(ARAII) avec lrsquoarrecirct de ces traitements la veille de lrsquoopeacuteration en lrsquoabsence drsquoinsuffisance cardiaque
- poursuite des inhibiteurs calciques des deacuteriveacutes nitreacutes et des antihypertenseurs centraux
Les patients ont eacuteteacute informeacutes du type drsquoanestheacutesie qui allait ecirctre reacutealiseacutee anestheacutesie geacuteneacuterale (AG) et
anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) Une anestheacutesie locoreacutegionale (ALR) eacutetait reacutealiseacutee en cas
drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de genou par la reacutealisation drsquoun bloc feacutemoral et la mise en
place drsquoun catheacuteter peacuterinerveux feacutemoral en lrsquoabsence de contre-indications Un bloc ilio-fascial eacutetait
reacutealiseacute freacutequemment en cas de fracture de hanche en preacute ou postopeacuteratoire Ce mecircme bloc eacutetait reacutealiseacute
en postopeacuteratoire drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de hanche si lrsquoanestheacutesiste le jugeait
neacutecessaire
5 3 Critegravere de jugement
Le critegravere de jugement principal eacutetait la survenue drsquoIMPO pendant les 3 premiers jours post-
opeacuteratoires en fonction de la perte sanguine LrsquoIMPO eacutetait deacutefinie comme lrsquoeacuteleacutevation de la troponine
au-delagrave du seuil de reacutefeacuterence La perte sanguine eacutetait eacutevalueacutee par les formules de Mercuriali et de
Gross
5 4 Analyse des donneacutees
5 4 1 Mesure
La troponine et la numeacuteration formule sanguine (NFS) ont eacuteteacute doseacutees en SSPI puis les matins des 3
jours suivants lrsquointervention dans le service de chirurgie orthopeacutedique en utilisant un kit de troponine
ultra-sensible Les kits utiliseacutes eacutetaient Vitros ECi (Ortho Clinical Diagnosticstrade) entre Octobre 2006 et
Aoucirct 2011 inclus et Access II (Beckman Coultertrade) entre Septembre 2011 et Juin 2012 Un protocole
de soins incluant une conduite agrave tenir en terme de surveillance clinico-biologique et de lutte contre les
facteurs de risque drsquoIMPO devait ecirctre suivi [Annexe 3 23] Le seuil de positiviteacute de la troponine a eacuteteacute
speacutecifieacute par le fabriquant comme eacutetant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune
population de reacutefeacuterence La mesure eacutetait consideacutereacutee comme deacutetectable degraves lors que la valeur eacutetait
diffeacuterente de 0 Pour chacun des kits respectifs les seuils de significativiteacute eacutetaient de 0034 μgL-1
entre Octobre 2006 et Aoucirct 2011 et de 004 μgL-1 entre Septembre 2011 et Juin 2012 Les dosages
pour la TnIus eacutetaient analyseacutes et mesureacutes par lrsquoautomate Centaur (Siemens Germany) En cas
drsquoeacuteleacutevation isoleacutee de la troponineacutemie un avis cardiologique eacutetait pris et un renforcement des mesures
preacuteceacutedemment citeacutees eacutetait engageacute Lrsquointroduction ou la reacuteintroduction drsquoun traitement agrave viseacutee anti-
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ischeacutemique eacutetait eacutevalueacute au cas cas par de maniegravere colleacutegiale avec lrsquoanestheacutesiste le chirurgien et le
cardiologue toujours en respectant la balance beacuteneacutefice-risque
5 4 2 Recueil des donneacutees
Les donneacutees qualitatives et quantitatives ont eacuteteacute recueillies prospectivement dans un fichier EXCEL agrave
partir des donneacutees des dossiers drsquoanestheacutesie Les donneacutees cliniques (acircge poids sexe date de
naissance numeacutero du dossier meacutedical anteacuteceacutedents traitements) ont pu ecirctre controcircleacutees dans le dossier
des patients Les donneacutees biologiques (troponine creacuteatineacutemie heacutemoglobine heacutematocrite) ont eacuteteacute
retrouveacutees dans le systegraveme informatique de lrsquohocircpital tout comme le nombre de CGR transfuseacutes dans un
logiciel destineacute agrave cet effet (Hemobankreg) Les doublons ont eacuteteacute supprimeacutes pour lrsquoanalyse statistique et
la premiegravere admission drsquoun mecircme patient eacutetait ainsi privileacutegieacutee eacutevitant les interfeacuterences lieacutees aux
impacts chirurgicaux successifs sur lrsquoincidence des IMPO et la mortaliteacute agrave long terme mecircme si dans
de nombreux cas les interventions eacutetaient espaceacutees de plus de 1 an
5 4 3 Analyse statistique
Les moyennes des variables quantitatives ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide du test t Les variables
qualitatives (acircge sexe traitement type de chirurgie insuffisance reacutenale anteacuteceacutedents cardio-
vasculaires score de Lee score ASA type de programmation anneacutee de la chirurgie) ont eacuteteacute analyseacutees
agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression logistique multinomiale Dans un premier temps une analyse univarieacutee a eacuteteacute
meneacutee en ne conservant que les variables associeacutees avec un p lt 025 Puis lrsquoensemble de ces variables
a eacuteteacute introduit dans un modegravele Le modegravele le plus parcimonieux a eacuteteacute seacutelectionneacute selon un mode pas agrave
pas descendant Dans un deuxiegraveme temps les variables ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide drsquoun test du chi2 de
Pearson ou un test exact de Fisher selon les conditions drsquoapplication Lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la
Tn a eacuteteacute traiteacutee comme une variable en trois cateacutegories neacutegative deacutetectable mais infeacuterieure au seuil
(99egraveme
percentile) et supeacuterieure au seuil En effet bien qursquoune eacutetude preacuteceacutedente nrsquoait pas montreacute
drsquoassociation entre mortaliteacute et deacutetectabiliteacute sans positiviteacute il nous a paru plus pertinent drsquoattribuer un
sens diffeacuterent aux trois cateacutegories car les donneacutees de lrsquoeacutetude VISION ne retrouvait pas de seuil en deccedilagrave
duquel aucun pronostic peacutejoratif nrsquoeacutetait deacutefini Les donneacutees eacutetaient traiteacutees informatiquement et
respectaient lrsquoanonymat des patients agrave la fois lors du traitement des donneacutees et lors de la diffusion des
reacutesultats de ce travail
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22
6 RESULTATS
Au total 1319 patients ayant subi une COM ont eacuteteacute inclus Parmi eux 38 ont eacuteteacute exclus de lrsquoanalyse
multivarieacutee pour cause de donneacutees manquantes La totaliteacute des patients a eu 4 mesures de la
troponineacutemie 216 patients sur 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO [Figure 1] Lrsquoincidence de la TnIus
deacutetectable eacutetait de 385 (soit 494 patients) et 475 (soit 609 patients) des patients avaient une
TnIus indeacutetectable Aucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
61 Caracteacuteristiques des patients
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
000
5000
10000
15000
Incidence de la TnIus
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte (n=1319)
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
100
200
300
Age (anneacutees)
No
mb
re d
e p
atie
nts
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Le tableau 2 reacutesume les caracteacuteristiques principales des patients
Population eacutetudieacutee
Age (ans) lt 65 342 (27) 65-79 569 (44) gt 79 370 (29)
Sexe Femme 730 (60) Homme 551 (40)
ASA 1-2 1065 (83) 3-5 216 (17)
Score de LEE 1 883 (69) 2 305 (24) 3 73 (6) 4 20 (1)
Type drsquoanestheacutesie AG 1041 (81) AG + ALR 214 (17)
ALR 26 (2) Type de chirurgie Arthroplastie 904 (71)
Fracture 247 (19) Reprise 130 (10)
Ratio urgent
programmeacute 284 (22) 997 (78)
Localisation Hanche 927 (72) Genou 354 (28)
Jours de la semaine Lundi Mardi
Mercredi 432 (34)
Jeudi Vendredi 783 (61) Samedi Dimanche 66 (5)
Anneacutee lt2009 435 (34)
2009-2010 488 (38)
2010-2012 358 (28)
Beacuteta-bloquants 297 (23) AVK 98 (8)
Antiagreacutegants 321 (25)
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de 74 ans (eacutecart inter quartile 63 ndash 81) La majoriteacute des patients eacutetait des femmes
(57) Le score ASA meacutedian eacutetait de 2 Le score de LEE meacutedian eacutetait de 1 La majoriteacute des patients a
eacuteteacute opeacutereacutee sous anestheacutesie geacuteneacuterale seule (81) 71 des interventions eacutetaient des arthroplasties 19
des osteacuteosynthegraveses et 10 des reprises chirurgicales Le site chirurgical principal eacutetait la hanche
(72) La majoriteacute des interventions eacutetait programmeacutee et se deacuteroulait en fin de semaine (Jeudi
Vendredi) 25 des patients eacutetaient sous antiagreacutegants plaquettaires 23 sous beacuteta-bloquants et 8
sous AVK
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Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Lrsquoheacutemoglobineacutemie minimale eacutetait de 97 +- 15 gdl (moyenne +- deacuteviation standard) [Figure 3]
- Chirurgie reacutegleacutee le saignement se situait pour la majoriteacute des patients entre un et deux litres de
sang avec une meacutediane aux alentours de 1500 ml [Figure 4]
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles [84]
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
100
200
300
400
Heacutemoglobineacutemie postopeacuteratoire minimale (gdl)
No
mb
re d
e p
atie
nts
Saignement apregraves chirurgie reacutegleacutee
Prothegraves
e de h
anch
e (n=57
7)
Prothegraves
e de g
enou
(n=33
1)
Repr
ises
arth
ropla
stie
0
1000
2000
3000
4000
Type dintervention
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche [84]
Prothegravese de hanche (n=577)
Prothegravese de genou (n=331)
Reprises arthroplastie
Nombre de patients 577 331 127
Pertes sanguines
(ml)
Minimum 98 217 8966 25
Percentile 1194 1200 1025
Mediane 1509 1600 1536 75
Percentile 1945 2051 2230
Maximum 7670 4195 6188
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 [84]
En ce qui concerne les primo-implantations ce saignement eacutetait constant au fil des anneacutees et
leacutegegraverement infeacuterieur aux donneacutees de lrsquoeacutetude Ostheo [Figure 5 Tableau 3 85]
Arthroplastiesanneacutees
Han
che
2006
(n=1
8)
Gen
ou 2
006
Han
che
2007
(n=8
9)
Gen
ou 2
007
2008
(n=9
3)
Gen
ou 2
008
Han
che
2009
(n=1
17)
Gen
ou 2
009
Han
che
2010
(n=1
02)
Gen
ou 2
010
Han
che
2011
(n=9
7)
Gen
ou 2
011
Han
che
2012
(n=61
)
Gen
ou 2
012
0
1000
2000
3000
4000
Saignement des arthroplasties reacutegleacutees par anneacutee
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
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Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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40
7 REFERENCES
INTRODUCTION
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long-term cardiovascular outcomes among patients undergoing noncardiac surgery Anesthesiology
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[3] European Society of Cardiology (ESC) Poldermans D Bax JJ Boersma E and al Guidelines for
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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5
3 INTRODUCTION
Lrsquoischeacutemie myocardique est une des principales causes de morbi-mortaliteacute postopeacuteratoire [1] Sur les
200 millions drsquointerventions pratiqueacutees annuellement dans le monde lrsquoincidence des complications
cardio-vasculaires majeures varierait entre 2 et 35 et la mortaliteacute entre 05 et 15 [2 3] Lrsquoischeacutemie
coronaire dominerait largement les eacutetiologies des complications cardiovasculaires majeures [1] Plus
drsquoun tiers des ischeacutemies myocardiques postopeacuteratoires (IMPO) ont lieu apregraves chirurgie orthopeacutedique
qui serait la deuxiegraveme chirurgie la plus agrave risque apregraves la chirurgie vasculaire majeure [4] La chirurgie
orthopeacutedique est consideacutereacutee comme un facteur indeacutependant drsquoIMPO avec un OR agrave 2 49 et la
cardiopathie ischeacutemique est la premiegravere cause de mortaliteacute apregraves chirurgie orthopeacutedique [5 6] Dans
lrsquoeacutetude reacutetrospective drsquoOberweis et al portant sur 3082 patients opeacutereacutes de chirurgie orthopeacutedique
majeure chez qui la prescription des examens eacutetait laisseacutee agrave la discreacutetion des praticiens lrsquoincidence
des IMPO eacutetait de 58 [7] Dans lrsquoeacutetude VISION dans laquelle la troponine eacutetait systeacutematiquement
doseacutee 12 des 3078 patients de chirurgie orthopeacutedique majeure avaient preacutesenteacute une telle
complication [4]
Parmi les explications envisageables le rocircle du volume des pertes sanguines (PS) nrsquoa jamais eacuteteacute
eacutetudieacute En effet la chirurgie orthopeacutedique se distingue des autres disciplines par un fort potentiel
heacutemorragique 18 des anestheacutesies sont associeacutees agrave une transfusion homologue 40 de celles ci ont
lieu en chirurgie orthopeacutedique La transfusion est le seul moyen de gestion de lrsquoaneacutemie dans 83 des
cas [8]
Le but de notre eacutetude est donc drsquoeacutevaluer lrsquoassociation des IMPO avec eacuteleacutevation de la troponine en
fonction du volume des pertes sanguines
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4 ISCHEMIE MYOCARDIQUE PERIOPERATOIRE ET SAIGNEMENT
4 1 Ischeacutemie myocardique peacuteriopeacuteratoire
411 Geacuteneacuteraliteacutes
LrsquoIMPO serait la conseacutequence drsquoune inadeacutequation entre apport et besoin en oxygegravene drsquoorigine
multifactorielle [9] Il rentrerait ainsi dans le cadre de lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) de type 2 du agrave
une inadeacutequation entre les apports et les besoins que ce soit sur coronaire saine atheacuteroscleacuterose ou
vasospasme lieacutee agrave une diminution des apports sur chute du deacutebit cardiaque hypotension ou
hypoxeacutemie ou drsquoune augmentation des besoins sur une tachycardie hyperthermie ou un stress
inflammatoire peacuteriopeacuteratoire [1011] Ce tableau srsquooppose agrave lrsquoIDM de type 1 qui est spontaneacutement lieacute agrave
une eacuterosion etou agrave une rupture une fissuration ou une dissection de plaque drsquoatheacuterome
Seuls 15 des patients victimes drsquoun IDM postopeacuteratoire preacutesentent une douleur thoracique et entre
10 et 30 des modifications eacutelectrocardiographiques [12-14] Si bien que seul un IDM postopeacuteratoire
sur deux serait responsable drsquoune quelconque symptomatologie [1] La deacutefinition habituelle drsquoinfarctus
du myocarde nrsquoest donc pas applicable en post-opeacuteratoire de chirurgie orthopeacutedique [15] Afin de
mettre en eacutevidence une souffrance myocardique il faut donc faire usage de marqueurs myocardiques
tels que la troponine (Tn) [16-18]
La deacutefinition de lrsquoIMPO repose donc sur une ascension isoleacutee de troponine postopeacuteratoire Le deacutefaut
de surveillance de la troponine en post-opeacuteratoire peut faire manquer jusqursquoagrave 80 des IMPO [10] Son
dosage est donc essentiel du fait de la lourde morbiditeacute et mortaliteacute post-opeacuteratoire des IMPO en COM
[19-23] Une meacuteta-analyse publieacutee en 2011 identifiait 14 eacutetudes (3318 patients dont 459 deacutecegraves
postopeacuteratoires) ayant correacuteleacute lrsquoeacuteleacutevation de la Tn avec la mortaliteacute postopeacuteratoire [24] La totaliteacute des
ces eacutetudes retrouvait une correacutelation entre IMPO et deacutecegraves agrave moyen ou long terme avec un odds ratio
supeacuterieur agrave 3 Lorsque la Tn eacutetait doseacutee systeacutematiquement en postopeacuteratoire 18 (min-max 8 ndash
53) des patients preacutesentaient une eacuteleacutevation de ce marqueur [24]
Depuis cette meacuteta-analyse lrsquoanalyse post-hoc de la cohorte de patients de lrsquoeacutetude POISE incluant 8351
patients laquo agrave risque raquo recruteacutes dans 190 centres et 23 pays a retrouveacute une correacutelation entre la survenue
drsquoun pheacutenomegravene ischeacutemique et la mortaliteacute agrave 30 jours ainsi qursquoavec le risque de complication
cardiaque grave Cette correacutelation existait qursquoil srsquoagisse drsquoun infarctus symptomatique (17 des
patients) ou non (33 des patients) ou bien drsquoune eacuteleacutevation isoleacutee drsquoun biomarqueur (83 des
patients) [13] Plus reacutecemment encore lrsquoeacutetude VISION a inclus 15 065 patients de chirurgie non
cardiaque dont 1757 (116) ont preacutesenteacute une eacuteleacutevation postopeacuteratoire de la Tn Lagrave encore la
mortaliteacute agrave 30 jours eacutetait consideacuterablement accrue chez les patients ayant eu une eacuteleacutevation
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postopeacuteratoire de Tn Globalement elle concernait un pour 12 de ces patients soit entre un pour 25 et
un pour 6 selon le taux de troponine [4]
412 Troponine marqueur diagnostique
Afin drsquoameacuteliorer le diagnostic drsquoIMPO la deacutecouverte reacutecente de nouvelles meacutethodes de dosage de la
troponine dite troponine Ic ultrasensible (TnIus) apporte de nouvelles perspectives diagnostiques En
effet agrave la diffeacuterence de la troponine standard le dosage de TnIus permet un diagnostic plus preacutecoce et
une meilleure deacutetection des IMPO du fait drsquoune sensibiliteacute accrue Le dosage de la TnIus permet ainsi
de quantifier une quantiteacute infime de troponine avec une deacutetection de concentration 10 fois plus faible
que les meacutethodes de dosage preacuteceacutedentes Des eacutetudes hors contexte peacuteriopeacuteratoire ont montreacute qursquoune
eacuteleacutevation mecircme minime de la TnIus eacutetait preacutedictive agrave long terme drsquoun risque accru drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires [25-28] Dans le cas preacutecis de la chirurgie orthopeacutedique majeure et notamment
concernant la chirurgie pour fracture de hanche plusieurs eacutetudes attestent du caractegravere peacutejoratif agrave
court moyen et long terme En effet les IMPO seraient associeacutees agrave un accroissement de la mortaliteacute
dans une proportion repreacutesentant 4 agrave 12 fois la mortaliteacute laquo de base raquo et agrave une multiplication par 7 du
risque de complication cardiaque ulteacuterieure [29]
La troponine est un marqueur de neacutecrose myocardique Son dosage a eacutevolueacute durant les derniegraveres
anneacutees La mise en eacutevidence drsquoun continuum de graviteacute proportionnel au taux de troponine seacuterique
parmi les SCA a fait adopter comme seuil le 99egraveme percentile supeacuterieur drsquoune population normale
[30] La deacutecouverte de la troponine dans ses isoformes cardiospeacutecifiques I et T a permis de remplacer
les anciens marqueurs non cardiospeacutecifiques tels que les CPK et la myoglobine La troponine ainsi
devenue le biomarqueur de reacutefeacuterence de la neacutecrose myocardique constitue un eacuteleacutement indispensable
au diagnostic et au pronostic des SCA Les troponines I et T sont des proteacuteines structurelles preacutesentes
exclusivement dans le coeur et leur deacutetection dans le sang indique un dommage myocardique Il existe
deux pools de troponine dans le cardiomyocyte un pool cytosolique de troponine libre qui repreacutesente
moins de 10 de la troponine totale et un pool lieacute au complexe contractile le complexe actine-
myosine-troponine avec les 3 isoformes de troponine T I et C
La troponine libre cytosolique peut ecirctre libeacutereacutee en cas drsquoischeacutemie modeacutereacutee (donc de souffrance
myocardique intense etou prolongeacutee) En revanche en cas de neacutecrose cellulaire le systegraveme contractile
se dissocie et la troponine laquo complexeacutee raquo est eacutegalement libeacutereacutee La troponine augmente en effet degraves 40
minutes de souffrance myocardique et jusqursquoagrave 24 heures apregraves une occlusion coronaire et leacuteleacutevation
persiste jusqursquoagrave 1 semaine lors drsquoIDM alors que sa demi-vie plasmatique est tregraves bregraveve (90 minutes)
[31]
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Libeacuteration de troponine lors drsquoune ischeacutemie myocardique [32]
LrsquoIFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) a publieacute la synthegravese
des caracteacuteristiques analytiques de 21 kits disponibles pour le dosage de la troponine I ou T avec une
classification en 3 groupes en fonction de lrsquoimpreacutecision totale au 99egraveme
percentile
( groupe 1 le 10 acceptable selon les recommandations groupe 2 entre 10 et le 20 donc acceptable
en clinique groupe 3 gt 20 non acceptable) Crsquoest dans ce contexte que la mesure de la troponine dite
ultra-sensible (TnIus ou TnTus) est apparue qui correspond agrave une nouvelle meacutethode de dosage et non agrave
un nouveau biomarqueur [33] Elle permet entre autre de diagnostiquer preacutecoceacutement les souffrances
myocardiques (eacuteleacutevation au bout de la 3egraveme
heure) mais aussi drsquoexclure une ischeacutemie myocardique gracircce
agrave sa forte valeur preacutedictive neacutegative [34 35]
Interpretation de la TnTus selon lrsquoESC et lrsquoACC le 99egraveme
percentile eacutegal agrave 0014 μgL-1
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Dans lrsquoeacutetude VISION la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12h apregraves chirurgie non cardiaque chez 15 065
patients puis agrave J1 J2 et J3 [4] Le taux de mortaliteacute global eacutetait de 19 Les patients qui avaient un pic
de troponine agrave 001 ngml ou moins 002 003-029 et 030 ou plus avaient un taux de mortaliteacute de
1 4 93 and 169 respectivement Ainsi en plus de mettre en eacutevidence des IMPO le dosage
de la troponine est correacuteleacute agrave la mortaliteacute [36] La question de la speacutecificiteacute de ce marqueur se pose donc
leacutegitimement dans la mesure ougrave la troponine peut srsquoeacutelever dans de nombreux tableaux de
complications postopeacuteratoires sans qursquoune eacutetiologie cardiaque soit la cause du deacutecegraves Cette hypothegravese
avait notamment eacuteteacute eacutevoqueacutee par une eacutetude reacutealiseacutee sur une population de chirurgie pour aneacutevrysme de
lrsquoaorte abdominale qui ne retrouvait une eacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine indeacutependante de toute
autre complication majeure ndash septique ou chirurgicale ndash que dans une faible proportion des cas [37]
Cependant lrsquoeacutetude VISION retrouvait que sur les 1 29515 065 patients de chirurgie non cardiaque
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune eacutevaluation clinique de leur IMPO (soit les 8 des patients ayant preacutesenteacute une
eacuteleacutevation de la troponine postopeacuteratoire supeacuterieure agrave 003 ngml) seulement 951295 (7) ayant une
cause extra cardiaque drsquoeacuteleacutevation de la troponine (88 sepsis 5 embolies pulmonaires 2
cardioversions) [4] Seuls 41 des patients ayant preacutesenteacute une eacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine
et ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune recherche systeacutematique des critegraveres OMS de lrsquoIDM postopeacuteratoire
satisfaisaient aux critegraveres diagnostics de lrsquoACC-AHA sans que le pronostique agrave 30 jours diffeacuterait entre
les patients preacutesentant ou non ces critegraveres Ces donneacutees ndash issues de la plus vaste eacutetude jamais reacutealiseacutee
sur la question de lrsquoIDM postopeacuteratoire - concourent agrave voir proposer par de plus en plus drsquoauteurs
lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine comme le laquo gold-standard raquo du diagnostic de lrsquoIMPO La
preacutecision du dosage de la TnUs remet cependant en question les seuils de significativiteacute et par
conseacutequent la deacutefinition de lrsquoIDM peacuteriopeacuteratoire
Le but de notre eacutetude est de deacuteterminer un seuil de troponine en correacutelation avec les pertes sanguines
4 2 Saignements peri-opeacuteratoire de chirurgie orthopeacutedique majeure
Lrsquoaneacutemie est connue comme un facteur de risque de mortaliteacute [38] En effet une eacutetude meneacutee en
France en 2006 a montreacute que pregraves drsquoun quart des deacutecegraves partiellement ou totalement lieacutes agrave lrsquoanestheacutesie
eacutetait dus agrave une mauvaise gestion des pertes sanguines opeacuteratoires [39] Une analyse de ces deacutecegraves a
reacuteveacuteleacute qursquoils survenaient plutocirct au troisiegraveme ou quatriegraveme jour postopeacuteratoire Ils eacutetaient le plus
souvent dus agrave une aneacutemie agrave bas bruit qui augmentait le risque de complications et notamment
drsquoinfarctus du myocarde [40] La source de ces accidents semblait ecirctre bien plus un retard
transfusionnel que la non observation des seuils transfusionnels [41] Ces seuils transfusionnels ont eacuteteacute
deacutefinis par les socieacuteteacutes savantes 7gdl chez les personnes sans anteacuteceacutedents particuliers 8-9gdl chez
les personnes ayant des anteacuteceacutedents cardio-vasculaires 10gdl chez les personnes ne toleacuterant pas
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cliniquement les taux infeacuterieurs ou atteintes drsquoinsuffisance coronaire aigueuml ou drsquoinsuffisance cardiaque
aveacutereacutee [42-43] Le praticien en deacutecidant drsquoun seuil transfusionnel adapteacute agrave lrsquoeacutetat de santeacute du patient et
en connaissant son heacutematocrite peut estimer le saignement maximal envisageable sans recours agrave la
transfusion Ainsi en appliquant la formule de Mercuriali le saignement toleacuterable en mL de globules
rouges peut ecirctre calculeacute en utilisant la fomule suivante VST x Hte initial (J-1) ndash Htefinal (J +
5) ougrave VST est le volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) Un
concentreacute de globule rouge (CGR) a un volume moyen de 250 mL et un heacutematocrite moyen de 60
1 CGR = (250 x 60 ) = 150 mL de CGR Le patient peut donc toleacuterer sans neacutecessiteacute de transfusion
une perte drsquoagrave peu pregraves 2500 mL de sang agrave 30 drsquoheacutematocrite soit environ lrsquoeacutequivalent de 5 agrave 6 CGR
Lorsque lrsquoheacutemoglobine est infeacuterieure agrave 13gdl ou lrsquoheacutematocrite infeacuterieur agrave 39 la mortaliteacute agrave 30 jours
est augmenteacutee [44]
Neacuteanmoins le risque doit non seulement comprendre lrsquoheacutemoglobineacutemie mais eacutegalement prendre en
compte la dureacutee de lrsquoaneacutemie postopeacuteratoire La souffrance myocardique peut ecirctre reacuteversible si elle est
prise en charge preacutecoceacutement En effet le retard transfusionnel augmente le risque de complication
[45] Une eacuteleacutevation de troponine peacuteriopeacuteratoire quelle que soit son importance gregraveve le pronostic des
patients et traduit une souffrance myocardique au niveau histologique avec une diminution du capital
cellulaire [46]
Outre le retard agrave la correction de lrsquoaneacutemie le volume de lrsquoheacutemorragie est agrave prendre en compte En
effet la transfusion per-opeacuteratoire est un facteur protecteur de mortaliteacute quand lrsquoheacutematocrite initial est
infeacuterieur agrave 24 ou infeacuterieur agrave 30 lorsque la perte sanguine peacuteriopeacuteratoire est supeacuterieure ou eacutegale agrave
500 ml [44] Ceci suggegravere une toleacuterance agrave lrsquoaneacutemie variable selon le volume des PS
Lrsquointeacuterecirct principal de notre eacutetude est de rechercher une correacutelation entre le volume de saignement et la
survenue drsquoune IMPO avec libeacuteration de troponine ce qui nrsquoa jamais encore eacuteteacute exploreacute dans la
litteacuterature
43 Facteurs de risque drsquoIMPO et drsquoheacutemorragie
431 Facteurs de risque drsquoIMPO
Depuis le travail de Goldman en 1977 de nombreuses eacutetudes se sont attacheacutees agrave identifier les
deacuteterminants du risque ischeacutemique peacuteriopeacuteratoire aboutissant agrave la constitution de scores prenant en
compte les diffeacuterents facteurs identifieacutes ainsi que leur poids respectif dans le degreacute de risque [47]
Etabli en 1999 sur une cohorte de plus de 4000 patients le score de LEE semble en deacutepit de certaines
limites le score le plus robuste actuellement disponible [48] Il srsquoagit drsquoun index de risque cardiaque se
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basant sur 6 facteurs de risques cardio-vasculaires lrsquoinsuffisance reacutenale lrsquoinsuffisance coronaire le
diabegravete la chirurgie majeure (ici la chirurgie orthopeacutedique majeure) lrsquoinsuffisance cardiaque et les
anteacuteceacutedents drsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) [49 50 Annexe 1] Il peut ecirctre eacutevalueacute lors de la
consultation drsquoanestheacutesie et ainsi conduire agrave des examens compleacutementaires lorsque le score de Lee est
supeacuterieur agrave 2 facteurs de risque
En peri-opeacuteratoire la tachycardie lrsquohypotension ou lrsquohypertension arteacuterielle lrsquohypoxeacutemie
lrsquohypothermie et lrsquoaneacutemie peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune souffrance myocardique La preacutevention de
IMPO repose donc sur lrsquooptimisation de la balance eacutenergeacutetique en limitant la variation de ces
constantes
Facteur de risque Etudes Effectif Population de lrsquoeacutetude
Hypotension Devereaux PJ et al N Engl J Med 2014
(Devereaux Mrkobrada et al 2014
Devereaux Sessler et al 2014)sect
10 010 Patients acircgeacutes de plus de 45 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie non
cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Saignement
majeur
Devereaux PJ et al Ann Intern Med 2011
(Devereaux et al 2011)
Devereaux PJ et al N Engl J Med 2014
(Devereaux Mrkobrada et al 2014
Devereaux Sessler et al 2014)
Beattie WS et al Anesthesiology 2010
(Beattie et al 2010)
8 351
10 010
5 064
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans et agrave risque cardio vasculaire beacuteneacuteficiant
drsquoune chirurgie non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients acircgeacutes de plus de 18 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
non cardiaque requeacuterant une hospitalisation ndash transplantation exclue
Aneacutemie
postopeacuteratoire
Van Klei WA et al Anesthesiology 2009
(Van Klei Bryson Yang amp Forster 2009)dagger
5 158 Patients beacuteneacuteficiant drsquoune arthroplastie de hanche ou de genou
Tachycardie Devereaux PJ et al Ann Intern Med
2011 (Devereaux et al 2011)
Feringa HH et al Circulation 2006
(Feringa et al 2006)
8 351
272
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans et agrave risque cardio vasculaire
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients de chirurgie vasculaire
sect Pression arteacuterielle systeacutemique lt90 mm Hg neacutecessitant une intervention
intSymptomatique ou neacutecessitant une transfusion drsquoau moins deux concentreacutes de globules rouges
paraHeacutemorragies mettant en jeu le pronostic vital baisse du taux drsquoheacutemoglobine neacutecessitant la transfusion drsquoau moins deux concentreacutes
de globules rouges
DaggerChute du taux drsquoheacutemoglobine de plus de 35
daggerPour toute baisse du taux drsquoheacutemoglobine gt1 gdl
Pour tout accroissement de 10 de la freacutequence cardiaque
Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et
associeacutes agrave un surcroit drsquoIMPO
Afin de limiter lrsquoaugmentation de la freacutequence cardiaque chez un patient coronarien des beacuteta-bloquants
peuvent ecirctre prescrits Ils diminuent la consommation en oxygegravene du myocarde par leurs effets inotropes
et chronotropes neacutegatifs Dans un contexte de stimulation adreacutenergique ils limitent la deacutestabilisation des
plaques drsquoatheacuterome Au cours des SCA ils figurent au premier plan des recommandations des socieacuteteacutes
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savantes de cardiologie car leur beacuteneacutefice a eacuteteacute deacutemontreacute dans lrsquoangor stable et lrsquoIDM avec sus-deacutecalage
du segment ST [51] Les beacuteta-bloquants ne doivent jamais ecirctre arrecircteacutes en peacuteri-opeacuteratoire au risque drsquoun
syndrome de sevrage avec augmentation de la freacutequence cardiaque de la tension arteacuterielle et un risque
augmenteacute drsquoischeacutemie cardiaque accru en preacutesence drsquoune aneacutemie [52 53] Lrsquoanalyse post-hoc de lrsquoeacutetude
POISE retrouve une augmentation de 31 des IMPO pour tout accroissement de 10 points de la
freacutequence cardiaque [54] Dans la mecircme eacutetude lrsquoadministration de Meacutetoprolol 2 agrave 4 heures avant la
chirurgie poursuivie pendant 30 jours chez des patients agrave risque cardiaque srsquoaccompagnait drsquoune
diminution de 17 de lrsquoindice associant mortaliteacute IDM ou arrecirct cardiaque non fatal agrave 30 jours (58 vs
69 p = 004) [54]
Lrsquohypoxeacutemie conduit quant-agrave-elle agrave une augmentation du deacutebit cardiaque avant une augmentation de la
freacutequence cardiaque et peut donc ecirctre aussi pourvoyeuse drsquoischeacutemie myocardique En post-opeacuteratoire
lrsquousage de morphiniques agrave lrsquoorigine drsquoune deacutepression respiratoire peut favoriser une hypoxeacutemie et ainsi
une IMPO
Pour maicirctriser la tension arteacuterielle un monitorage invasif peut ecirctre preacutevu afin de limiter au mieux les
variations tensionnelles Chez les patients hypertendus en preacute-opeacuteratoire les traitements anti-
hypertenseurs peuvent ecirctre poursuivis Neacuteanmoins les deacuteriveacutes nitreacutes ne sont indiqueacutes qursquoen cas
drsquohypertension arteacuterielle ou drsquoinsuffisance cardiaque congestive et les inhibiteurs calciques nrsquoont pas
drsquoindication dans les SCA Chez lrsquoinsuffisant cardiaque les IEC et les ARAII doivent ecirctre continueacutes Un
controcircle excessif drsquoune hypertension arteacuterielle peut ecirctre deacuteleacutetegravere sur le plan cardiaque mais aussi
neurologique avec la preacutesence drsquoun nombre plus important drsquoAVC post-opeacuteratoires dans lrsquoeacutetude POISE
ou dans lrsquoeacutetude de Monk et al [54 55] Chez les patients hypertendus avec lrsquoobtention drsquoune pression
arteacuterielle diastolique infeacuterieure agrave 80 mmHg le risque drsquoischeacutemie myocardique est accru dans lrsquoeacutetude de
Messerli et al qui regroupait les reacutesultats de 14 eacutetudes sur des antihypertenseurs incluant 22 576 patients
[56] La clonidine α2 agoniste possegravede des proprieacuteteacutes anti-hyperadreacutenergiques anti-inflammatoires
anxiolytiques analgeacutesiques et anti-frissons qui pourraient reacuteduire le risque cardiaque grave
peacuteriopeacuteratoire Dans lrsquoeacutetude de Devereaux et al elle eacutetait responsable drsquoune augmentation significative
des eacutepisodes laquo cliniquement importants raquo drsquohypotension et de bradycardie Lrsquoincidence des arrecircts
cardiaques reacutecupeacutereacutes eacutetait eacutegalement accrue dans le groupe clonidine Elle nrsquoa donc aucune place pour
le moment en chirurgie geacuteneacuterale [57]
De mecircme chez les patients diabeacutetiques le controcircle de la glyceacutemie permet drsquoameacuteliorer le pronostic des
ischeacutemies myocardiques [58] Au cours des syndromes coronariens aigus la mortaliteacute est correacuteleacutee agrave
lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
Un traitement par statine permettrait une stabilisation voire une reacutegression des plaques drsquoatheacuteroscleacuterose
instables riches en lipides Dans lrsquoeacutetude drsquoHindler et al analysant 223010 patients les statines
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diminuent la mortaliteacute de 44 dans la chirurgie non cardiaque et de 59 dans la chirurgie cardiaque
[59] Dans lrsquoeacutetude de Shouten et al le nombre drsquoIMPO (OR 055 IC 95 034 ndash 088 p = 001) et de
deacutecegraves drsquoorigine cardiaque (OR 047 IC 95 024 ndash 094 p = 003) est abaisseacute chez des patients de
chirurgie vasculaire recevant 80 mg de Fluvastatine plus drsquoun mois avant la chirurgie [60] Chez les
patients agrave haut risque chirurgical comme en chirurgie vasculaire il convient de deacutebuter les statines entre
30 jours et au moins 1 semaine avant la chirurgie A ce titre un traitement par statine agrave forte dose
(Atorvastatine 80 mgjour) est maintenant indiqueacute dans les SCA et en peacuteri-opeacuteratoire toute chirurgie
confondue Lrsquoutilisation de statine lors drsquoun IDM postopeacuteratoire eacutetait associeacutee dans lrsquoeacutetude POISE agrave une
diminution par 4 de la mortaliteacute agrave 30 jours [54]
Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale une prise en charge meacutedicale des IMPO semble beacuteneacuteficier aux patients En
effet lrsquoanalyse drsquoune cohorte de 667 patients de chirugie vasculaire a montreacute que parmi les patients
victimes drsquoIMPO ceux ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune intensification theacuterapeutique ont eu un pronostic
comparable agrave celui des patients indemnes drsquoIMPO [61]
432 Facteurs de risque drsquoheacutemorragie
a Aneacutemie
Selon la deacutefinition OMS lrsquoaneacutemie est un taux drsquoheacutemoglobine infeacuterieur agrave 12 gdl pour les femmes et
infeacuterieur agrave 13 gdl chez les hommes [62]
- Prise en charge preacute-opeacuteratoire
Dans lrsquoeacutetude de Musallam et al 30 des 227425 patients avaient une aneacutemie preacute-opeacuteratoire avec un
risque drsquoischeacutemie myocardique 14 fois plus important qursquoun patient non aneacutemieacute [63] Dans lrsquoeacutetude de
Devereaux et al une perte sanguine seacutevegravere est consideacutereacutee comme un facteur de risque indeacutependant
peacuteri-opeacuteratoire significatif drsquoIMPO (OR 362) [13] Le but en preacute-opeacuteratoire est donc drsquoobtenir une
heacutemoglobine suffisamment haute pour preacutevenir les complications cardio-vasculaires et ainsi eacuteviter
une transfusion en per ou post-opeacuteratoire avec les risques qursquoelle comporte (peacutenurie infection erreur
transfusionnelle)
Dans le Network for Advancement of Transfusion Alternatives guidelines (NATA Guidelines) il est
demandeacute que le taux drsquoheacutemoglobine soit deacutetermineacute 28 jours avant de planifier une proceacutedure
chirurgicale pour les patients eacuteligibles agrave une chirurgie programmeacutee afin de deacutetecter drsquoeacutevaluer et de
prendre en charge les aneacutemies preacuteopeacuteratoires [64 Annexe 4] Les theacuterapeutiques disponibles sont par
exemple le fer les vitamines B9 et B12 ou encore lrsquoeacuterythropoiumleacutetine
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En pratique en consultation drsquoanestheacutesie
- En cas drsquoaneacutemie microcytaire (VGMlt80micro3) il peut srsquoagir drsquoune carence martiale drsquoune
heacutemoglobinopathies ou drsquoune aneacutemie inflammatoire Le traitement repose sur de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine (EPO)
et du fer intra-veineux en preacutesence drsquoune aneacutemie inflammatoire
- En cas drsquoaneacutemie normocytaire il peut srsquoagir drsquoune aneacutemie inflammatoire drsquoune heacutemorragie aigueuml
ou encore drsquoune insuffisance reacutenale Le traitement est le mecircme que lrsquoaneacutemie microcytaire
- En cas drsquoaneacutemie macrocytaire (VGMgt90micro3) il peut srsquoagir drsquoune myeacutelodysplasie drsquoune
heacutepatopathie drsquoun deacuteficit en vitamines B9 et B12 ou encore drsquoune aplasie post-chimiotheacuterapie Le
traitement repose sur un compleacutement en vitamines B9 et B12 et de lrsquoEPO
En consultation preacute-anestheacutesique chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut prescrire 3 semaines
avant la chirurgie de lrsquoEPO permettant drsquoaugmenter lrsquoheacutematocrite de 2 par semaine En effet lrsquousage
drsquoEPO permet de diviser par 2 la transfusion peacuteri-opeacuteratoire (16 avec EPO contre 26 sans EPO)
LrsquoEPO a lrsquoautorisation de mise sur le marcheacute chez les patients ayant une heacutemoglobineacutemie entre 10 et
13 gdl sans carence martiale dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique majeure consideacutereacutee comme
une chirurgie heacutemorragique (saignement supeacuterieur agrave 800 ml en moyenne) Lrsquoadministration consiste en
4 injections de 600 UI kgsemaine en sous-cutaneacute J-21 J-15 J-7 J0 ou sans deacutepasser une
heacutemoglobineacutemie agrave 15gdl (Hte = 45) Dans lrsquoeacutetude de Rosencher et al 2 injections drsquoEPO suffisaient
agrave corriger une aneacutemie modeacutereacutee [65] De ce fait une injection drsquoEPO suffirait lorsque le taux
drsquoheacutemoglobine est agrave 13 gdl 2 injections agrave 12gdl 3 agrave 11 gdl et 4 agrave 10 gdl [66] La stratification des
doses en fonction de lrsquoheacutemoglobineacutemie permet ainsi de diminuer le nombre de thromboses veineuses
profondes LrsquoEPO a de nombreuses contre-indications freacutequemment rencontreacutees dans la population
concerneacutee par la COM HTA seacutevegravere mal controcircleacutee IDM reacutecent AVC reacutecent arteacuterite seacutevegravere steacutenose
carotidienne seacutevegravere toute pathologie arteacuterielle seacutevegravere ou mal eacutequilibreacutee
Lrsquoeacuterythropoiumleacutetine stimule lrsquoeacuterythropoiumlegravese et augmente ainsi les besoins en fer Le fer fixeacute sur la
transferrine est tregraves vite eacutepuiseacute et le fer de reacuteserve (sous forme de ferritine) est mobiliseacute La
mobilisation ne peut se faire que lentement (mecircme si les reacuteserves sont suffisantes) Il est donc conseilleacute
drsquoajouter un apport ferrique afin de diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [67] Crsquoest un traitement de premier
choix de part son faible coucirct et sa faciliteacute drsquoadministration Le fer peut-ecirctre pris per os (200 mgj) mais
aussi en intra-veineux (500 mgsemaine) si lrsquoaneacutemie est seacutevegravere en cas de malabsorption ou en cas
drsquointoleacuterance au fer oral
La transfusion autologue est rarement reacutealiseacutee car elle induit une aneacutemie agrave lrsquoorigine drsquoun risque trois
fois plus eacuteleveacute drsquoecirctre transfuseacute [68] Elle reste indiqueacutee chez les individus ayant un groupe rare des
RAI positifs chez une femme en acircge de procreacuteer ou en cas de peacutenurie importante de sang homologue
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- Prise en charge per-opeacuteratoire
En per-opeacuteratoire il est possible drsquoutiliser des anti-fibrinolytiques afin de diminuer les pertes
sanguines
LrsquoExacyl inhibe lrsquoactiviteacute fibrinolytique de la plasmine La concentration maximale est immeacutediate et
chute agrave le 6egraveme
heure Ce traitement bon marcheacute (moins de 50 centimes) a lrsquoAMM en chirurgie
orthopeacutedique majeure Dans une eacutetude de Sethna lrsquoExacyl permettait de diminuer de 41 les
saignements [69] Dans lrsquoeacutetude CRASH 2 des patients polytraumatiseacutes recevaient 1g drsquoExacyl sur 30
min puis 1g 8h plus tard [70] Avec ce traitement la mortaliteacute eacutetait abaisseacutee de 15 (p= 00035) et le
saignement de 8 (p= 00077) Les contre-indications reposent sur le risque thrombo-embolique
Le traitement de reacutefeacuterence en per-opeacuteratoire reste la transfusion sanguine Les risques drsquoinfection ou
les erreurs humaines existent dans le cas de la transfusion autologue comme homologue
La transfusion homologue est le plus couramment utiliseacutee en cas de saignement majeur en
peropeacuteratoire En fonction de la toleacuterance heacutemodynamique de la cineacutetique de saignement et de
lrsquoheacutemoglobineacutemie la neacutecessiteacute de transfusion peut ecirctre rapidement eacutevalueacutee En effet lrsquoanticipation
drsquoune eacuteventuelle transfusion en comprenant le deacutelai drsquoapprovisionnement permet de limiter les
conseacutequences myocardiques [71]
- Prise en charge post-opeacuteratoire
En post-opeacuteratoire une transfusion sanguine doit ecirctre envisageacutee agrave partir drsquoun heacutematocrite agrave 30 voire
33 car il srsquoagit drsquoun seuil critique qui implique un risque eacuteleveacute drsquoeacutepisodes ischeacutemiques chez les
opeacutereacutes coronariens [72]
Les patients qui prennent un traitement par β-bloquant semblent exposeacutes au risque drsquoinfarctus
postopeacuteratoire pour des valeurs drsquoheacutemoglobine plus eacuteleveacutees (environ 10 gdL-1) [73]
b Gestion des antiagreacutegants et anticoagulants
- Antiagreacutegants
En chirurgie reacutegleacutee lrsquoaspirine est arrecircteacutee 3 agrave 7 jours avant la chirurgie en fonction du rapport
beacuteneacuteficerisque lieacute aux complications cardio-vasculaires Alors que laspirine neacutetait presque plus
jamais arrecircteacutee en France avant une chirurgie non cardiaque lessai de grande envergure de Devereaux
et coll semble remettre en cause agrave la fois le beacuteneacutefice et le risque de la poursuite de lAspirine En effet
lrsquoAspirine augmente habituellement de 50 le risque de saignement peacuteri-opeacuteratoire [74] Dans lrsquoeacutetude
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de Devereaux et al les saignements majeurs en chirurgie non cardiaque sont supeacuterieurs chez les
patients sous Aspirine (230 patients [46] contre 188 patients [38] hazard ratio 123 95 CI
101 to 149 p = 004) sans pour autant drsquoimpact sur la mortaliteacute chez les patients agrave risque cardio-
vasculaire modeacutereacute [75] Chez les patients qui prennent de lrsquoAspirine habituellement au long cours en
preacutevention primaire la poursuite de lAspirine naugmente pas significativement le risque
dheacutemorragies majeures contrairement aux patients ayant commenceacute lrsquoAspirine en preacute-opeacuteratoire
immeacutediat Les heacutemorragies majeures ou mettant en cause le pronostic vital sont des facteurs de risque
indeacutependants dinfarctus du myocarde (RR 182 IC95 140-236 plt0001) Les patients qui saignent
sont donc aussi ceux qui thrombosent Le but est donc de ne pas majorer inutilement le saignement
Lrsquoeacutetude STRATAGEM navait pas non plus montreacute de beacuteneacutefice agrave la poursuite de lAspirine en
peacuteriopeacuteratoire de chirurgie non cardiaque compareacutee agrave 10 jours darrecirct chez des patients traiteacutes par
antiplaquettaires en preacutevention secondaire au risque plus eacuteleveacute 41 eacutetaient coronariens un quart
preacutesentait une arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 24 eacutetaient diabeacutetiques et 13 avaient des
anteacuteceacutedents ceacutereacutebro-vasculaires [76] Ces deux eacutetudes confirment labsence de beacuteneacutefice agrave la poursuite
peacuteriopeacuteratoire de lAspirine chez les patients agrave risque cardiovasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute sans pouvoir
conclure pour les patients agrave tregraves haut risque y compris ceux porteurs de stents Le registre franccedilais
RECO avait en effet montreacute que les patients porteurs de stents deacuteveloppaient des complications
cardiovasculaires dans 11 des cas apregraves une chirurgie non-cardiaque et que larrecirct des
antiplaquettaires de plus de 5 jours eacutetait le principal facteur de risque [77]
En post-opeacuteratoire dans lrsquoeacutetude POISE lrsquousage de lrsquoAspirine lors drsquoun IDM est associeacute agrave une
diminution de moitieacute de la mortaliteacute agrave 30 jours [13] Le traitement drsquoun SCA par des thieacutenopyridines et
des anti-GP-IIbIIIa sont assortis drsquoun risque heacutemorragique important Les thieacutenopyridines nrsquoapportent
qursquoun beacuteneacutefice modeste Les anti-GP-IIbIIIa ne sont prescrits que lorsque qursquoun geste de
revascularisation est neacutecessaire
- Anticoagulants
La validation de lrsquoheacuteparine non fractionneacutee (HNF) dans le traitement des SCA est fragile et sa
supeacuterioriteacute par rapport agrave lrsquoaspirine nrsquoest pas formellement deacutemontreacutee Agrave lrsquoinverse le beacuteneacutefice de
heacuteparines de bas poids moleacuteculaires (HBPM) est clairement eacutetabli notamment chez les patients agrave haut
risque (modification du segment ST signes cliniques troponine eacuteleveacutee) [78]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences et en fonction de lrsquoINR on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de
facteurs vitamino-K deacutependants (complexe prothrombinique PPSB)
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- Autres facteurs influenccedilant la fluiditeacute sanguine
Les AINS mecircme srsquoils augmentent le saignement permettent une meilleure analgeacutesie ainsi que la
preacutevention des ossifications peacuteri-protheacutetiques
Le garrot permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire mais une augmentation post-opeacuteratoire
Une hypothermie per-opeacuteratoire peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements
[79] Elle induit des troubles de lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires Elle
entraicircne une seacutequestration plaquettaire une alteacuteration du meacutetabolisme de lacide arachidonique et une
alteacuteration de la cineacutetique enzymatique ce qui ralentit la coagulation
De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher une aneacutemie (variation de 4-5 de lrsquoheacutematocrite)
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5 MATERIEL ET METHODE
Le but de lrsquoeacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer chez les patients beacuteneacuteficiant drsquoune COM lrsquoimpact des PS sur la
freacutequence des IMPO
5 1 Preacutesentation de lrsquoeacutetude
Afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre IMPO avec libeacuteration de troponine et saignement les donneacutees
recueillies prospectivement drsquoune cohorte observationnelle de patients conseacutecutifs de chirurgie
orthopeacutedique majeure drsquoun hocircpital militaire franccedilais reacutealisant environ 300 interventions orthopeacutediques
majeures par an ont eacuteteacute analyseacutees apregraves accord du comiteacute drsquoeacutethique Apregraves une premiegravere phase de
validation de la pertinence de la mesure systeacutematique de la TnIc entre Octobre 2003 et Octobre 2006
le suivi des patients srsquoest poursuivi jusqursquoen 2012 [23] 1319 patients ont eacuteteacute inclus pendant 6 ans entre
Octobre 2006 et Septembre 2012 Ils avaient tous beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure agrave
savoir soit une pose de prothegravese totale de hanche ou de genou une reprise drsquoarthroplastie ou une
osteacuteosynthegravese de fracture de hanche Chez tous les patients la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12 h post-
opeacuteratoires puis agrave J1 J2 et J3 dans le service de chirurgie orthopeacutedique dans le cadre drsquoun protocole de
soins [23] En effet crsquoest entre j0 et j1 que survient 70 agrave 75 de lrsquoheacutemorragie Le saignement se tarit
agrave partir de j3 [80] La troponine doseacutee eacutetait ultrasensible permettant drsquoabaisser le seuil de deacutetection et
ainsi drsquoaugmenter le nombre drsquoIMPO diagnostiqueacute [81] Seule une eacutetude utilisant la troponine ultra-
sensible en contexte peacuteri-opeacuteratoire a eacuteteacute publieacutee La deacutetection systeacutematique des IMPO apregraves chirurgie
orthopeacutedique majeure eacutetant devenue une pratique stantard de soins lrsquoHIA Percy le consentement des
patients nrsquoa donc pas eacuteteacute neacutecessaire
Lrsquoheacutemoglobine et lrsquoheacutematocrite ont eacuteteacute doseacutes en preacute-opeacuteratoire et en post-opeacuteratoire en mecircme temps
que la troponine Les seuils transfusionnels appliqueacutes eacutetaient ceux des recommandations franccedilaises de
2002 [42]
Les patients preacutesentant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune population de
reacutefeacuterence eacutetaient consideacutereacutes comme eacutetant atteints drsquoune IMPO
Les PS ont eacuteteacute calculeacutees par les formules de Mercuriali et de Gross en tenant compte de lrsquoapport de la
transfusion
La formule de Mercuriali calcule le volume de saignement en mL de globules rouges
Pertes sanguines (PS) = VST x Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) + 150 x nCGR ougrave VST est le
volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) et nCGR le nombre
de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes [82]
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La formule de Gross calcule le volume de saignement en ml de sang en faisant lrsquohypothegravese drsquoun
saignement continu Nous avons utiliseacute sa modification conccedilue par lrsquoadministration des veacuteteacuterans nord-
ameacutericains [44]
PS= VST x (Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) Hte initial (J-1) + Hte final (J + 5)2) +
(26967 x nCGR)
Dans les deux cas le volume sanguin eacutetait fixeacute arbitrairement agrave 65 mlkg chez les femmes et 70 mlkg
chez les hommes
Au bloc opeacuteratoire un monitorage standard recommandeacute selon la SFAR eacutetait installeacute pour tous les
patients incluant un monitorage eacutelectrocardiographique continu du segment ST et un BIS (index bi-
spectral) selon les co-morbiditeacutes
En fin drsquointervention les patients eacutetaient extubeacutes puis transfeacutereacutes en salle de surveillance
postinterventionnelle (SSPI) pour surveillance clinico-biologique et gestion de la douleur
postopeacuteratoire Les prescriptions post-opeacuteratoires eacutetaient reacutealiseacutees selon un protocole publieacute
anteacuterieurement [23]
5 2 Population eacutetudieacutee
1319 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure (prothegravese totale de hanche ou de
genou fracture de la hanche ou reprise drsquoarthroplastie de hanche ou de genou) programmeacutee ou
urgente ont eacuteteacute inclus conseacutecutivement Pendant la consultation preacute-anestheacutesique plusieurs
informations ont eacuteteacute recueillies les anteacuteceacutedents cardiovasculaires (cardiopathie ischeacutemique accident
vasculaire ceacutereacutebral diabegravete insuffisance reacutenale chronique insuffisance cardiaque ou coronaire
lrsquohypertension arteacuterielle dyslipideacutemie tabagisme) lrsquoacircge le sexe le poids le type de chirurgie lrsquousage
de meacutedicaments (aspirine AVK beacuteta-bloquants) A la fin de chaque consultation lrsquoindex de risque
cardiaque reacuteviseacute de Lee et le score ASA ont eacuteteacute calculeacutes [50 Annexes 1 et 2] Tous les traitements ont
eacuteteacute adapteacutes en fonction du deacutelai entre la consultation preacute-anestheacutesique et la chirurgie
- arrecirct des anti-agreacutegants plaquettaires de type PLAVIX ou BRILIQUE 5 jours avant la chirurgie de
lrsquoEFIENT 7 jours avant et de lrsquoAspirine 3 jours preacute-opeacuteratoires en fonction du rapport beacuteneacutefice risque
- relais des AVK par de lrsquoHeacuteparine 5 jours avant lrsquointervention pour le PREVISCAN et la
COUMADINE et 4 jours avant pour le SINTROM [83]
- poursuite des beacuteta-bloquants et des statines administreacutes le matin mecircme de lrsquointervention
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- adaptation des inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) et des inhibiteurs de lrsquoangiotensine II
(ARAII) avec lrsquoarrecirct de ces traitements la veille de lrsquoopeacuteration en lrsquoabsence drsquoinsuffisance cardiaque
- poursuite des inhibiteurs calciques des deacuteriveacutes nitreacutes et des antihypertenseurs centraux
Les patients ont eacuteteacute informeacutes du type drsquoanestheacutesie qui allait ecirctre reacutealiseacutee anestheacutesie geacuteneacuterale (AG) et
anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) Une anestheacutesie locoreacutegionale (ALR) eacutetait reacutealiseacutee en cas
drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de genou par la reacutealisation drsquoun bloc feacutemoral et la mise en
place drsquoun catheacuteter peacuterinerveux feacutemoral en lrsquoabsence de contre-indications Un bloc ilio-fascial eacutetait
reacutealiseacute freacutequemment en cas de fracture de hanche en preacute ou postopeacuteratoire Ce mecircme bloc eacutetait reacutealiseacute
en postopeacuteratoire drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de hanche si lrsquoanestheacutesiste le jugeait
neacutecessaire
5 3 Critegravere de jugement
Le critegravere de jugement principal eacutetait la survenue drsquoIMPO pendant les 3 premiers jours post-
opeacuteratoires en fonction de la perte sanguine LrsquoIMPO eacutetait deacutefinie comme lrsquoeacuteleacutevation de la troponine
au-delagrave du seuil de reacutefeacuterence La perte sanguine eacutetait eacutevalueacutee par les formules de Mercuriali et de
Gross
5 4 Analyse des donneacutees
5 4 1 Mesure
La troponine et la numeacuteration formule sanguine (NFS) ont eacuteteacute doseacutees en SSPI puis les matins des 3
jours suivants lrsquointervention dans le service de chirurgie orthopeacutedique en utilisant un kit de troponine
ultra-sensible Les kits utiliseacutes eacutetaient Vitros ECi (Ortho Clinical Diagnosticstrade) entre Octobre 2006 et
Aoucirct 2011 inclus et Access II (Beckman Coultertrade) entre Septembre 2011 et Juin 2012 Un protocole
de soins incluant une conduite agrave tenir en terme de surveillance clinico-biologique et de lutte contre les
facteurs de risque drsquoIMPO devait ecirctre suivi [Annexe 3 23] Le seuil de positiviteacute de la troponine a eacuteteacute
speacutecifieacute par le fabriquant comme eacutetant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune
population de reacutefeacuterence La mesure eacutetait consideacutereacutee comme deacutetectable degraves lors que la valeur eacutetait
diffeacuterente de 0 Pour chacun des kits respectifs les seuils de significativiteacute eacutetaient de 0034 μgL-1
entre Octobre 2006 et Aoucirct 2011 et de 004 μgL-1 entre Septembre 2011 et Juin 2012 Les dosages
pour la TnIus eacutetaient analyseacutes et mesureacutes par lrsquoautomate Centaur (Siemens Germany) En cas
drsquoeacuteleacutevation isoleacutee de la troponineacutemie un avis cardiologique eacutetait pris et un renforcement des mesures
preacuteceacutedemment citeacutees eacutetait engageacute Lrsquointroduction ou la reacuteintroduction drsquoun traitement agrave viseacutee anti-
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ischeacutemique eacutetait eacutevalueacute au cas cas par de maniegravere colleacutegiale avec lrsquoanestheacutesiste le chirurgien et le
cardiologue toujours en respectant la balance beacuteneacutefice-risque
5 4 2 Recueil des donneacutees
Les donneacutees qualitatives et quantitatives ont eacuteteacute recueillies prospectivement dans un fichier EXCEL agrave
partir des donneacutees des dossiers drsquoanestheacutesie Les donneacutees cliniques (acircge poids sexe date de
naissance numeacutero du dossier meacutedical anteacuteceacutedents traitements) ont pu ecirctre controcircleacutees dans le dossier
des patients Les donneacutees biologiques (troponine creacuteatineacutemie heacutemoglobine heacutematocrite) ont eacuteteacute
retrouveacutees dans le systegraveme informatique de lrsquohocircpital tout comme le nombre de CGR transfuseacutes dans un
logiciel destineacute agrave cet effet (Hemobankreg) Les doublons ont eacuteteacute supprimeacutes pour lrsquoanalyse statistique et
la premiegravere admission drsquoun mecircme patient eacutetait ainsi privileacutegieacutee eacutevitant les interfeacuterences lieacutees aux
impacts chirurgicaux successifs sur lrsquoincidence des IMPO et la mortaliteacute agrave long terme mecircme si dans
de nombreux cas les interventions eacutetaient espaceacutees de plus de 1 an
5 4 3 Analyse statistique
Les moyennes des variables quantitatives ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide du test t Les variables
qualitatives (acircge sexe traitement type de chirurgie insuffisance reacutenale anteacuteceacutedents cardio-
vasculaires score de Lee score ASA type de programmation anneacutee de la chirurgie) ont eacuteteacute analyseacutees
agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression logistique multinomiale Dans un premier temps une analyse univarieacutee a eacuteteacute
meneacutee en ne conservant que les variables associeacutees avec un p lt 025 Puis lrsquoensemble de ces variables
a eacuteteacute introduit dans un modegravele Le modegravele le plus parcimonieux a eacuteteacute seacutelectionneacute selon un mode pas agrave
pas descendant Dans un deuxiegraveme temps les variables ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide drsquoun test du chi2 de
Pearson ou un test exact de Fisher selon les conditions drsquoapplication Lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la
Tn a eacuteteacute traiteacutee comme une variable en trois cateacutegories neacutegative deacutetectable mais infeacuterieure au seuil
(99egraveme
percentile) et supeacuterieure au seuil En effet bien qursquoune eacutetude preacuteceacutedente nrsquoait pas montreacute
drsquoassociation entre mortaliteacute et deacutetectabiliteacute sans positiviteacute il nous a paru plus pertinent drsquoattribuer un
sens diffeacuterent aux trois cateacutegories car les donneacutees de lrsquoeacutetude VISION ne retrouvait pas de seuil en deccedilagrave
duquel aucun pronostic peacutejoratif nrsquoeacutetait deacutefini Les donneacutees eacutetaient traiteacutees informatiquement et
respectaient lrsquoanonymat des patients agrave la fois lors du traitement des donneacutees et lors de la diffusion des
reacutesultats de ce travail
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6 RESULTATS
Au total 1319 patients ayant subi une COM ont eacuteteacute inclus Parmi eux 38 ont eacuteteacute exclus de lrsquoanalyse
multivarieacutee pour cause de donneacutees manquantes La totaliteacute des patients a eu 4 mesures de la
troponineacutemie 216 patients sur 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO [Figure 1] Lrsquoincidence de la TnIus
deacutetectable eacutetait de 385 (soit 494 patients) et 475 (soit 609 patients) des patients avaient une
TnIus indeacutetectable Aucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
61 Caracteacuteristiques des patients
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
000
5000
10000
15000
Incidence de la TnIus
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte (n=1319)
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
100
200
300
Age (anneacutees)
No
mb
re d
e p
atie
nts
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Le tableau 2 reacutesume les caracteacuteristiques principales des patients
Population eacutetudieacutee
Age (ans) lt 65 342 (27) 65-79 569 (44) gt 79 370 (29)
Sexe Femme 730 (60) Homme 551 (40)
ASA 1-2 1065 (83) 3-5 216 (17)
Score de LEE 1 883 (69) 2 305 (24) 3 73 (6) 4 20 (1)
Type drsquoanestheacutesie AG 1041 (81) AG + ALR 214 (17)
ALR 26 (2) Type de chirurgie Arthroplastie 904 (71)
Fracture 247 (19) Reprise 130 (10)
Ratio urgent
programmeacute 284 (22) 997 (78)
Localisation Hanche 927 (72) Genou 354 (28)
Jours de la semaine Lundi Mardi
Mercredi 432 (34)
Jeudi Vendredi 783 (61) Samedi Dimanche 66 (5)
Anneacutee lt2009 435 (34)
2009-2010 488 (38)
2010-2012 358 (28)
Beacuteta-bloquants 297 (23) AVK 98 (8)
Antiagreacutegants 321 (25)
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de 74 ans (eacutecart inter quartile 63 ndash 81) La majoriteacute des patients eacutetait des femmes
(57) Le score ASA meacutedian eacutetait de 2 Le score de LEE meacutedian eacutetait de 1 La majoriteacute des patients a
eacuteteacute opeacutereacutee sous anestheacutesie geacuteneacuterale seule (81) 71 des interventions eacutetaient des arthroplasties 19
des osteacuteosynthegraveses et 10 des reprises chirurgicales Le site chirurgical principal eacutetait la hanche
(72) La majoriteacute des interventions eacutetait programmeacutee et se deacuteroulait en fin de semaine (Jeudi
Vendredi) 25 des patients eacutetaient sous antiagreacutegants plaquettaires 23 sous beacuteta-bloquants et 8
sous AVK
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24
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Lrsquoheacutemoglobineacutemie minimale eacutetait de 97 +- 15 gdl (moyenne +- deacuteviation standard) [Figure 3]
- Chirurgie reacutegleacutee le saignement se situait pour la majoriteacute des patients entre un et deux litres de
sang avec une meacutediane aux alentours de 1500 ml [Figure 4]
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles [84]
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
100
200
300
400
Heacutemoglobineacutemie postopeacuteratoire minimale (gdl)
No
mb
re d
e p
atie
nts
Saignement apregraves chirurgie reacutegleacutee
Prothegraves
e de h
anch
e (n=57
7)
Prothegraves
e de g
enou
(n=33
1)
Repr
ises
arth
ropla
stie
0
1000
2000
3000
4000
Type dintervention
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche [84]
Prothegravese de hanche (n=577)
Prothegravese de genou (n=331)
Reprises arthroplastie
Nombre de patients 577 331 127
Pertes sanguines
(ml)
Minimum 98 217 8966 25
Percentile 1194 1200 1025
Mediane 1509 1600 1536 75
Percentile 1945 2051 2230
Maximum 7670 4195 6188
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 [84]
En ce qui concerne les primo-implantations ce saignement eacutetait constant au fil des anneacutees et
leacutegegraverement infeacuterieur aux donneacutees de lrsquoeacutetude Ostheo [Figure 5 Tableau 3 85]
Arthroplastiesanneacutees
Han
che
2006
(n=1
8)
Gen
ou 2
006
Han
che
2007
(n=8
9)
Gen
ou 2
007
2008
(n=9
3)
Gen
ou 2
008
Han
che
2009
(n=1
17)
Gen
ou 2
009
Han
che
2010
(n=1
02)
Gen
ou 2
010
Han
che
2011
(n=9
7)
Gen
ou 2
011
Han
che
2012
(n=61
)
Gen
ou 2
012
0
1000
2000
3000
4000
Saignement des arthroplasties reacutegleacutees par anneacutee
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
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Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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28
62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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29
freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
onorg]13 Do
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s13 (by-shy‐nc-shy‐sa)13 13
33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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4 ISCHEMIE MYOCARDIQUE PERIOPERATOIRE ET SAIGNEMENT
4 1 Ischeacutemie myocardique peacuteriopeacuteratoire
411 Geacuteneacuteraliteacutes
LrsquoIMPO serait la conseacutequence drsquoune inadeacutequation entre apport et besoin en oxygegravene drsquoorigine
multifactorielle [9] Il rentrerait ainsi dans le cadre de lrsquoinfarctus du myocarde (IDM) de type 2 du agrave
une inadeacutequation entre les apports et les besoins que ce soit sur coronaire saine atheacuteroscleacuterose ou
vasospasme lieacutee agrave une diminution des apports sur chute du deacutebit cardiaque hypotension ou
hypoxeacutemie ou drsquoune augmentation des besoins sur une tachycardie hyperthermie ou un stress
inflammatoire peacuteriopeacuteratoire [1011] Ce tableau srsquooppose agrave lrsquoIDM de type 1 qui est spontaneacutement lieacute agrave
une eacuterosion etou agrave une rupture une fissuration ou une dissection de plaque drsquoatheacuterome
Seuls 15 des patients victimes drsquoun IDM postopeacuteratoire preacutesentent une douleur thoracique et entre
10 et 30 des modifications eacutelectrocardiographiques [12-14] Si bien que seul un IDM postopeacuteratoire
sur deux serait responsable drsquoune quelconque symptomatologie [1] La deacutefinition habituelle drsquoinfarctus
du myocarde nrsquoest donc pas applicable en post-opeacuteratoire de chirurgie orthopeacutedique [15] Afin de
mettre en eacutevidence une souffrance myocardique il faut donc faire usage de marqueurs myocardiques
tels que la troponine (Tn) [16-18]
La deacutefinition de lrsquoIMPO repose donc sur une ascension isoleacutee de troponine postopeacuteratoire Le deacutefaut
de surveillance de la troponine en post-opeacuteratoire peut faire manquer jusqursquoagrave 80 des IMPO [10] Son
dosage est donc essentiel du fait de la lourde morbiditeacute et mortaliteacute post-opeacuteratoire des IMPO en COM
[19-23] Une meacuteta-analyse publieacutee en 2011 identifiait 14 eacutetudes (3318 patients dont 459 deacutecegraves
postopeacuteratoires) ayant correacuteleacute lrsquoeacuteleacutevation de la Tn avec la mortaliteacute postopeacuteratoire [24] La totaliteacute des
ces eacutetudes retrouvait une correacutelation entre IMPO et deacutecegraves agrave moyen ou long terme avec un odds ratio
supeacuterieur agrave 3 Lorsque la Tn eacutetait doseacutee systeacutematiquement en postopeacuteratoire 18 (min-max 8 ndash
53) des patients preacutesentaient une eacuteleacutevation de ce marqueur [24]
Depuis cette meacuteta-analyse lrsquoanalyse post-hoc de la cohorte de patients de lrsquoeacutetude POISE incluant 8351
patients laquo agrave risque raquo recruteacutes dans 190 centres et 23 pays a retrouveacute une correacutelation entre la survenue
drsquoun pheacutenomegravene ischeacutemique et la mortaliteacute agrave 30 jours ainsi qursquoavec le risque de complication
cardiaque grave Cette correacutelation existait qursquoil srsquoagisse drsquoun infarctus symptomatique (17 des
patients) ou non (33 des patients) ou bien drsquoune eacuteleacutevation isoleacutee drsquoun biomarqueur (83 des
patients) [13] Plus reacutecemment encore lrsquoeacutetude VISION a inclus 15 065 patients de chirurgie non
cardiaque dont 1757 (116) ont preacutesenteacute une eacuteleacutevation postopeacuteratoire de la Tn Lagrave encore la
mortaliteacute agrave 30 jours eacutetait consideacuterablement accrue chez les patients ayant eu une eacuteleacutevation
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postopeacuteratoire de Tn Globalement elle concernait un pour 12 de ces patients soit entre un pour 25 et
un pour 6 selon le taux de troponine [4]
412 Troponine marqueur diagnostique
Afin drsquoameacuteliorer le diagnostic drsquoIMPO la deacutecouverte reacutecente de nouvelles meacutethodes de dosage de la
troponine dite troponine Ic ultrasensible (TnIus) apporte de nouvelles perspectives diagnostiques En
effet agrave la diffeacuterence de la troponine standard le dosage de TnIus permet un diagnostic plus preacutecoce et
une meilleure deacutetection des IMPO du fait drsquoune sensibiliteacute accrue Le dosage de la TnIus permet ainsi
de quantifier une quantiteacute infime de troponine avec une deacutetection de concentration 10 fois plus faible
que les meacutethodes de dosage preacuteceacutedentes Des eacutetudes hors contexte peacuteriopeacuteratoire ont montreacute qursquoune
eacuteleacutevation mecircme minime de la TnIus eacutetait preacutedictive agrave long terme drsquoun risque accru drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires [25-28] Dans le cas preacutecis de la chirurgie orthopeacutedique majeure et notamment
concernant la chirurgie pour fracture de hanche plusieurs eacutetudes attestent du caractegravere peacutejoratif agrave
court moyen et long terme En effet les IMPO seraient associeacutees agrave un accroissement de la mortaliteacute
dans une proportion repreacutesentant 4 agrave 12 fois la mortaliteacute laquo de base raquo et agrave une multiplication par 7 du
risque de complication cardiaque ulteacuterieure [29]
La troponine est un marqueur de neacutecrose myocardique Son dosage a eacutevolueacute durant les derniegraveres
anneacutees La mise en eacutevidence drsquoun continuum de graviteacute proportionnel au taux de troponine seacuterique
parmi les SCA a fait adopter comme seuil le 99egraveme percentile supeacuterieur drsquoune population normale
[30] La deacutecouverte de la troponine dans ses isoformes cardiospeacutecifiques I et T a permis de remplacer
les anciens marqueurs non cardiospeacutecifiques tels que les CPK et la myoglobine La troponine ainsi
devenue le biomarqueur de reacutefeacuterence de la neacutecrose myocardique constitue un eacuteleacutement indispensable
au diagnostic et au pronostic des SCA Les troponines I et T sont des proteacuteines structurelles preacutesentes
exclusivement dans le coeur et leur deacutetection dans le sang indique un dommage myocardique Il existe
deux pools de troponine dans le cardiomyocyte un pool cytosolique de troponine libre qui repreacutesente
moins de 10 de la troponine totale et un pool lieacute au complexe contractile le complexe actine-
myosine-troponine avec les 3 isoformes de troponine T I et C
La troponine libre cytosolique peut ecirctre libeacutereacutee en cas drsquoischeacutemie modeacutereacutee (donc de souffrance
myocardique intense etou prolongeacutee) En revanche en cas de neacutecrose cellulaire le systegraveme contractile
se dissocie et la troponine laquo complexeacutee raquo est eacutegalement libeacutereacutee La troponine augmente en effet degraves 40
minutes de souffrance myocardique et jusqursquoagrave 24 heures apregraves une occlusion coronaire et leacuteleacutevation
persiste jusqursquoagrave 1 semaine lors drsquoIDM alors que sa demi-vie plasmatique est tregraves bregraveve (90 minutes)
[31]
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Libeacuteration de troponine lors drsquoune ischeacutemie myocardique [32]
LrsquoIFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) a publieacute la synthegravese
des caracteacuteristiques analytiques de 21 kits disponibles pour le dosage de la troponine I ou T avec une
classification en 3 groupes en fonction de lrsquoimpreacutecision totale au 99egraveme
percentile
( groupe 1 le 10 acceptable selon les recommandations groupe 2 entre 10 et le 20 donc acceptable
en clinique groupe 3 gt 20 non acceptable) Crsquoest dans ce contexte que la mesure de la troponine dite
ultra-sensible (TnIus ou TnTus) est apparue qui correspond agrave une nouvelle meacutethode de dosage et non agrave
un nouveau biomarqueur [33] Elle permet entre autre de diagnostiquer preacutecoceacutement les souffrances
myocardiques (eacuteleacutevation au bout de la 3egraveme
heure) mais aussi drsquoexclure une ischeacutemie myocardique gracircce
agrave sa forte valeur preacutedictive neacutegative [34 35]
Interpretation de la TnTus selon lrsquoESC et lrsquoACC le 99egraveme
percentile eacutegal agrave 0014 μgL-1
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Dans lrsquoeacutetude VISION la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12h apregraves chirurgie non cardiaque chez 15 065
patients puis agrave J1 J2 et J3 [4] Le taux de mortaliteacute global eacutetait de 19 Les patients qui avaient un pic
de troponine agrave 001 ngml ou moins 002 003-029 et 030 ou plus avaient un taux de mortaliteacute de
1 4 93 and 169 respectivement Ainsi en plus de mettre en eacutevidence des IMPO le dosage
de la troponine est correacuteleacute agrave la mortaliteacute [36] La question de la speacutecificiteacute de ce marqueur se pose donc
leacutegitimement dans la mesure ougrave la troponine peut srsquoeacutelever dans de nombreux tableaux de
complications postopeacuteratoires sans qursquoune eacutetiologie cardiaque soit la cause du deacutecegraves Cette hypothegravese
avait notamment eacuteteacute eacutevoqueacutee par une eacutetude reacutealiseacutee sur une population de chirurgie pour aneacutevrysme de
lrsquoaorte abdominale qui ne retrouvait une eacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine indeacutependante de toute
autre complication majeure ndash septique ou chirurgicale ndash que dans une faible proportion des cas [37]
Cependant lrsquoeacutetude VISION retrouvait que sur les 1 29515 065 patients de chirurgie non cardiaque
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune eacutevaluation clinique de leur IMPO (soit les 8 des patients ayant preacutesenteacute une
eacuteleacutevation de la troponine postopeacuteratoire supeacuterieure agrave 003 ngml) seulement 951295 (7) ayant une
cause extra cardiaque drsquoeacuteleacutevation de la troponine (88 sepsis 5 embolies pulmonaires 2
cardioversions) [4] Seuls 41 des patients ayant preacutesenteacute une eacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine
et ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune recherche systeacutematique des critegraveres OMS de lrsquoIDM postopeacuteratoire
satisfaisaient aux critegraveres diagnostics de lrsquoACC-AHA sans que le pronostique agrave 30 jours diffeacuterait entre
les patients preacutesentant ou non ces critegraveres Ces donneacutees ndash issues de la plus vaste eacutetude jamais reacutealiseacutee
sur la question de lrsquoIDM postopeacuteratoire - concourent agrave voir proposer par de plus en plus drsquoauteurs
lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine comme le laquo gold-standard raquo du diagnostic de lrsquoIMPO La
preacutecision du dosage de la TnUs remet cependant en question les seuils de significativiteacute et par
conseacutequent la deacutefinition de lrsquoIDM peacuteriopeacuteratoire
Le but de notre eacutetude est de deacuteterminer un seuil de troponine en correacutelation avec les pertes sanguines
4 2 Saignements peri-opeacuteratoire de chirurgie orthopeacutedique majeure
Lrsquoaneacutemie est connue comme un facteur de risque de mortaliteacute [38] En effet une eacutetude meneacutee en
France en 2006 a montreacute que pregraves drsquoun quart des deacutecegraves partiellement ou totalement lieacutes agrave lrsquoanestheacutesie
eacutetait dus agrave une mauvaise gestion des pertes sanguines opeacuteratoires [39] Une analyse de ces deacutecegraves a
reacuteveacuteleacute qursquoils survenaient plutocirct au troisiegraveme ou quatriegraveme jour postopeacuteratoire Ils eacutetaient le plus
souvent dus agrave une aneacutemie agrave bas bruit qui augmentait le risque de complications et notamment
drsquoinfarctus du myocarde [40] La source de ces accidents semblait ecirctre bien plus un retard
transfusionnel que la non observation des seuils transfusionnels [41] Ces seuils transfusionnels ont eacuteteacute
deacutefinis par les socieacuteteacutes savantes 7gdl chez les personnes sans anteacuteceacutedents particuliers 8-9gdl chez
les personnes ayant des anteacuteceacutedents cardio-vasculaires 10gdl chez les personnes ne toleacuterant pas
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cliniquement les taux infeacuterieurs ou atteintes drsquoinsuffisance coronaire aigueuml ou drsquoinsuffisance cardiaque
aveacutereacutee [42-43] Le praticien en deacutecidant drsquoun seuil transfusionnel adapteacute agrave lrsquoeacutetat de santeacute du patient et
en connaissant son heacutematocrite peut estimer le saignement maximal envisageable sans recours agrave la
transfusion Ainsi en appliquant la formule de Mercuriali le saignement toleacuterable en mL de globules
rouges peut ecirctre calculeacute en utilisant la fomule suivante VST x Hte initial (J-1) ndash Htefinal (J +
5) ougrave VST est le volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) Un
concentreacute de globule rouge (CGR) a un volume moyen de 250 mL et un heacutematocrite moyen de 60
1 CGR = (250 x 60 ) = 150 mL de CGR Le patient peut donc toleacuterer sans neacutecessiteacute de transfusion
une perte drsquoagrave peu pregraves 2500 mL de sang agrave 30 drsquoheacutematocrite soit environ lrsquoeacutequivalent de 5 agrave 6 CGR
Lorsque lrsquoheacutemoglobine est infeacuterieure agrave 13gdl ou lrsquoheacutematocrite infeacuterieur agrave 39 la mortaliteacute agrave 30 jours
est augmenteacutee [44]
Neacuteanmoins le risque doit non seulement comprendre lrsquoheacutemoglobineacutemie mais eacutegalement prendre en
compte la dureacutee de lrsquoaneacutemie postopeacuteratoire La souffrance myocardique peut ecirctre reacuteversible si elle est
prise en charge preacutecoceacutement En effet le retard transfusionnel augmente le risque de complication
[45] Une eacuteleacutevation de troponine peacuteriopeacuteratoire quelle que soit son importance gregraveve le pronostic des
patients et traduit une souffrance myocardique au niveau histologique avec une diminution du capital
cellulaire [46]
Outre le retard agrave la correction de lrsquoaneacutemie le volume de lrsquoheacutemorragie est agrave prendre en compte En
effet la transfusion per-opeacuteratoire est un facteur protecteur de mortaliteacute quand lrsquoheacutematocrite initial est
infeacuterieur agrave 24 ou infeacuterieur agrave 30 lorsque la perte sanguine peacuteriopeacuteratoire est supeacuterieure ou eacutegale agrave
500 ml [44] Ceci suggegravere une toleacuterance agrave lrsquoaneacutemie variable selon le volume des PS
Lrsquointeacuterecirct principal de notre eacutetude est de rechercher une correacutelation entre le volume de saignement et la
survenue drsquoune IMPO avec libeacuteration de troponine ce qui nrsquoa jamais encore eacuteteacute exploreacute dans la
litteacuterature
43 Facteurs de risque drsquoIMPO et drsquoheacutemorragie
431 Facteurs de risque drsquoIMPO
Depuis le travail de Goldman en 1977 de nombreuses eacutetudes se sont attacheacutees agrave identifier les
deacuteterminants du risque ischeacutemique peacuteriopeacuteratoire aboutissant agrave la constitution de scores prenant en
compte les diffeacuterents facteurs identifieacutes ainsi que leur poids respectif dans le degreacute de risque [47]
Etabli en 1999 sur une cohorte de plus de 4000 patients le score de LEE semble en deacutepit de certaines
limites le score le plus robuste actuellement disponible [48] Il srsquoagit drsquoun index de risque cardiaque se
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basant sur 6 facteurs de risques cardio-vasculaires lrsquoinsuffisance reacutenale lrsquoinsuffisance coronaire le
diabegravete la chirurgie majeure (ici la chirurgie orthopeacutedique majeure) lrsquoinsuffisance cardiaque et les
anteacuteceacutedents drsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) [49 50 Annexe 1] Il peut ecirctre eacutevalueacute lors de la
consultation drsquoanestheacutesie et ainsi conduire agrave des examens compleacutementaires lorsque le score de Lee est
supeacuterieur agrave 2 facteurs de risque
En peri-opeacuteratoire la tachycardie lrsquohypotension ou lrsquohypertension arteacuterielle lrsquohypoxeacutemie
lrsquohypothermie et lrsquoaneacutemie peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune souffrance myocardique La preacutevention de
IMPO repose donc sur lrsquooptimisation de la balance eacutenergeacutetique en limitant la variation de ces
constantes
Facteur de risque Etudes Effectif Population de lrsquoeacutetude
Hypotension Devereaux PJ et al N Engl J Med 2014
(Devereaux Mrkobrada et al 2014
Devereaux Sessler et al 2014)sect
10 010 Patients acircgeacutes de plus de 45 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie non
cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Saignement
majeur
Devereaux PJ et al Ann Intern Med 2011
(Devereaux et al 2011)
Devereaux PJ et al N Engl J Med 2014
(Devereaux Mrkobrada et al 2014
Devereaux Sessler et al 2014)
Beattie WS et al Anesthesiology 2010
(Beattie et al 2010)
8 351
10 010
5 064
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans et agrave risque cardio vasculaire beacuteneacuteficiant
drsquoune chirurgie non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients acircgeacutes de plus de 18 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
non cardiaque requeacuterant une hospitalisation ndash transplantation exclue
Aneacutemie
postopeacuteratoire
Van Klei WA et al Anesthesiology 2009
(Van Klei Bryson Yang amp Forster 2009)dagger
5 158 Patients beacuteneacuteficiant drsquoune arthroplastie de hanche ou de genou
Tachycardie Devereaux PJ et al Ann Intern Med
2011 (Devereaux et al 2011)
Feringa HH et al Circulation 2006
(Feringa et al 2006)
8 351
272
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans et agrave risque cardio vasculaire
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients de chirurgie vasculaire
sect Pression arteacuterielle systeacutemique lt90 mm Hg neacutecessitant une intervention
intSymptomatique ou neacutecessitant une transfusion drsquoau moins deux concentreacutes de globules rouges
paraHeacutemorragies mettant en jeu le pronostic vital baisse du taux drsquoheacutemoglobine neacutecessitant la transfusion drsquoau moins deux concentreacutes
de globules rouges
DaggerChute du taux drsquoheacutemoglobine de plus de 35
daggerPour toute baisse du taux drsquoheacutemoglobine gt1 gdl
Pour tout accroissement de 10 de la freacutequence cardiaque
Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et
associeacutes agrave un surcroit drsquoIMPO
Afin de limiter lrsquoaugmentation de la freacutequence cardiaque chez un patient coronarien des beacuteta-bloquants
peuvent ecirctre prescrits Ils diminuent la consommation en oxygegravene du myocarde par leurs effets inotropes
et chronotropes neacutegatifs Dans un contexte de stimulation adreacutenergique ils limitent la deacutestabilisation des
plaques drsquoatheacuterome Au cours des SCA ils figurent au premier plan des recommandations des socieacuteteacutes
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savantes de cardiologie car leur beacuteneacutefice a eacuteteacute deacutemontreacute dans lrsquoangor stable et lrsquoIDM avec sus-deacutecalage
du segment ST [51] Les beacuteta-bloquants ne doivent jamais ecirctre arrecircteacutes en peacuteri-opeacuteratoire au risque drsquoun
syndrome de sevrage avec augmentation de la freacutequence cardiaque de la tension arteacuterielle et un risque
augmenteacute drsquoischeacutemie cardiaque accru en preacutesence drsquoune aneacutemie [52 53] Lrsquoanalyse post-hoc de lrsquoeacutetude
POISE retrouve une augmentation de 31 des IMPO pour tout accroissement de 10 points de la
freacutequence cardiaque [54] Dans la mecircme eacutetude lrsquoadministration de Meacutetoprolol 2 agrave 4 heures avant la
chirurgie poursuivie pendant 30 jours chez des patients agrave risque cardiaque srsquoaccompagnait drsquoune
diminution de 17 de lrsquoindice associant mortaliteacute IDM ou arrecirct cardiaque non fatal agrave 30 jours (58 vs
69 p = 004) [54]
Lrsquohypoxeacutemie conduit quant-agrave-elle agrave une augmentation du deacutebit cardiaque avant une augmentation de la
freacutequence cardiaque et peut donc ecirctre aussi pourvoyeuse drsquoischeacutemie myocardique En post-opeacuteratoire
lrsquousage de morphiniques agrave lrsquoorigine drsquoune deacutepression respiratoire peut favoriser une hypoxeacutemie et ainsi
une IMPO
Pour maicirctriser la tension arteacuterielle un monitorage invasif peut ecirctre preacutevu afin de limiter au mieux les
variations tensionnelles Chez les patients hypertendus en preacute-opeacuteratoire les traitements anti-
hypertenseurs peuvent ecirctre poursuivis Neacuteanmoins les deacuteriveacutes nitreacutes ne sont indiqueacutes qursquoen cas
drsquohypertension arteacuterielle ou drsquoinsuffisance cardiaque congestive et les inhibiteurs calciques nrsquoont pas
drsquoindication dans les SCA Chez lrsquoinsuffisant cardiaque les IEC et les ARAII doivent ecirctre continueacutes Un
controcircle excessif drsquoune hypertension arteacuterielle peut ecirctre deacuteleacutetegravere sur le plan cardiaque mais aussi
neurologique avec la preacutesence drsquoun nombre plus important drsquoAVC post-opeacuteratoires dans lrsquoeacutetude POISE
ou dans lrsquoeacutetude de Monk et al [54 55] Chez les patients hypertendus avec lrsquoobtention drsquoune pression
arteacuterielle diastolique infeacuterieure agrave 80 mmHg le risque drsquoischeacutemie myocardique est accru dans lrsquoeacutetude de
Messerli et al qui regroupait les reacutesultats de 14 eacutetudes sur des antihypertenseurs incluant 22 576 patients
[56] La clonidine α2 agoniste possegravede des proprieacuteteacutes anti-hyperadreacutenergiques anti-inflammatoires
anxiolytiques analgeacutesiques et anti-frissons qui pourraient reacuteduire le risque cardiaque grave
peacuteriopeacuteratoire Dans lrsquoeacutetude de Devereaux et al elle eacutetait responsable drsquoune augmentation significative
des eacutepisodes laquo cliniquement importants raquo drsquohypotension et de bradycardie Lrsquoincidence des arrecircts
cardiaques reacutecupeacutereacutes eacutetait eacutegalement accrue dans le groupe clonidine Elle nrsquoa donc aucune place pour
le moment en chirurgie geacuteneacuterale [57]
De mecircme chez les patients diabeacutetiques le controcircle de la glyceacutemie permet drsquoameacuteliorer le pronostic des
ischeacutemies myocardiques [58] Au cours des syndromes coronariens aigus la mortaliteacute est correacuteleacutee agrave
lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
Un traitement par statine permettrait une stabilisation voire une reacutegression des plaques drsquoatheacuteroscleacuterose
instables riches en lipides Dans lrsquoeacutetude drsquoHindler et al analysant 223010 patients les statines
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diminuent la mortaliteacute de 44 dans la chirurgie non cardiaque et de 59 dans la chirurgie cardiaque
[59] Dans lrsquoeacutetude de Shouten et al le nombre drsquoIMPO (OR 055 IC 95 034 ndash 088 p = 001) et de
deacutecegraves drsquoorigine cardiaque (OR 047 IC 95 024 ndash 094 p = 003) est abaisseacute chez des patients de
chirurgie vasculaire recevant 80 mg de Fluvastatine plus drsquoun mois avant la chirurgie [60] Chez les
patients agrave haut risque chirurgical comme en chirurgie vasculaire il convient de deacutebuter les statines entre
30 jours et au moins 1 semaine avant la chirurgie A ce titre un traitement par statine agrave forte dose
(Atorvastatine 80 mgjour) est maintenant indiqueacute dans les SCA et en peacuteri-opeacuteratoire toute chirurgie
confondue Lrsquoutilisation de statine lors drsquoun IDM postopeacuteratoire eacutetait associeacutee dans lrsquoeacutetude POISE agrave une
diminution par 4 de la mortaliteacute agrave 30 jours [54]
Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale une prise en charge meacutedicale des IMPO semble beacuteneacuteficier aux patients En
effet lrsquoanalyse drsquoune cohorte de 667 patients de chirugie vasculaire a montreacute que parmi les patients
victimes drsquoIMPO ceux ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune intensification theacuterapeutique ont eu un pronostic
comparable agrave celui des patients indemnes drsquoIMPO [61]
432 Facteurs de risque drsquoheacutemorragie
a Aneacutemie
Selon la deacutefinition OMS lrsquoaneacutemie est un taux drsquoheacutemoglobine infeacuterieur agrave 12 gdl pour les femmes et
infeacuterieur agrave 13 gdl chez les hommes [62]
- Prise en charge preacute-opeacuteratoire
Dans lrsquoeacutetude de Musallam et al 30 des 227425 patients avaient une aneacutemie preacute-opeacuteratoire avec un
risque drsquoischeacutemie myocardique 14 fois plus important qursquoun patient non aneacutemieacute [63] Dans lrsquoeacutetude de
Devereaux et al une perte sanguine seacutevegravere est consideacutereacutee comme un facteur de risque indeacutependant
peacuteri-opeacuteratoire significatif drsquoIMPO (OR 362) [13] Le but en preacute-opeacuteratoire est donc drsquoobtenir une
heacutemoglobine suffisamment haute pour preacutevenir les complications cardio-vasculaires et ainsi eacuteviter
une transfusion en per ou post-opeacuteratoire avec les risques qursquoelle comporte (peacutenurie infection erreur
transfusionnelle)
Dans le Network for Advancement of Transfusion Alternatives guidelines (NATA Guidelines) il est
demandeacute que le taux drsquoheacutemoglobine soit deacutetermineacute 28 jours avant de planifier une proceacutedure
chirurgicale pour les patients eacuteligibles agrave une chirurgie programmeacutee afin de deacutetecter drsquoeacutevaluer et de
prendre en charge les aneacutemies preacuteopeacuteratoires [64 Annexe 4] Les theacuterapeutiques disponibles sont par
exemple le fer les vitamines B9 et B12 ou encore lrsquoeacuterythropoiumleacutetine
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En pratique en consultation drsquoanestheacutesie
- En cas drsquoaneacutemie microcytaire (VGMlt80micro3) il peut srsquoagir drsquoune carence martiale drsquoune
heacutemoglobinopathies ou drsquoune aneacutemie inflammatoire Le traitement repose sur de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine (EPO)
et du fer intra-veineux en preacutesence drsquoune aneacutemie inflammatoire
- En cas drsquoaneacutemie normocytaire il peut srsquoagir drsquoune aneacutemie inflammatoire drsquoune heacutemorragie aigueuml
ou encore drsquoune insuffisance reacutenale Le traitement est le mecircme que lrsquoaneacutemie microcytaire
- En cas drsquoaneacutemie macrocytaire (VGMgt90micro3) il peut srsquoagir drsquoune myeacutelodysplasie drsquoune
heacutepatopathie drsquoun deacuteficit en vitamines B9 et B12 ou encore drsquoune aplasie post-chimiotheacuterapie Le
traitement repose sur un compleacutement en vitamines B9 et B12 et de lrsquoEPO
En consultation preacute-anestheacutesique chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut prescrire 3 semaines
avant la chirurgie de lrsquoEPO permettant drsquoaugmenter lrsquoheacutematocrite de 2 par semaine En effet lrsquousage
drsquoEPO permet de diviser par 2 la transfusion peacuteri-opeacuteratoire (16 avec EPO contre 26 sans EPO)
LrsquoEPO a lrsquoautorisation de mise sur le marcheacute chez les patients ayant une heacutemoglobineacutemie entre 10 et
13 gdl sans carence martiale dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique majeure consideacutereacutee comme
une chirurgie heacutemorragique (saignement supeacuterieur agrave 800 ml en moyenne) Lrsquoadministration consiste en
4 injections de 600 UI kgsemaine en sous-cutaneacute J-21 J-15 J-7 J0 ou sans deacutepasser une
heacutemoglobineacutemie agrave 15gdl (Hte = 45) Dans lrsquoeacutetude de Rosencher et al 2 injections drsquoEPO suffisaient
agrave corriger une aneacutemie modeacutereacutee [65] De ce fait une injection drsquoEPO suffirait lorsque le taux
drsquoheacutemoglobine est agrave 13 gdl 2 injections agrave 12gdl 3 agrave 11 gdl et 4 agrave 10 gdl [66] La stratification des
doses en fonction de lrsquoheacutemoglobineacutemie permet ainsi de diminuer le nombre de thromboses veineuses
profondes LrsquoEPO a de nombreuses contre-indications freacutequemment rencontreacutees dans la population
concerneacutee par la COM HTA seacutevegravere mal controcircleacutee IDM reacutecent AVC reacutecent arteacuterite seacutevegravere steacutenose
carotidienne seacutevegravere toute pathologie arteacuterielle seacutevegravere ou mal eacutequilibreacutee
Lrsquoeacuterythropoiumleacutetine stimule lrsquoeacuterythropoiumlegravese et augmente ainsi les besoins en fer Le fer fixeacute sur la
transferrine est tregraves vite eacutepuiseacute et le fer de reacuteserve (sous forme de ferritine) est mobiliseacute La
mobilisation ne peut se faire que lentement (mecircme si les reacuteserves sont suffisantes) Il est donc conseilleacute
drsquoajouter un apport ferrique afin de diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [67] Crsquoest un traitement de premier
choix de part son faible coucirct et sa faciliteacute drsquoadministration Le fer peut-ecirctre pris per os (200 mgj) mais
aussi en intra-veineux (500 mgsemaine) si lrsquoaneacutemie est seacutevegravere en cas de malabsorption ou en cas
drsquointoleacuterance au fer oral
La transfusion autologue est rarement reacutealiseacutee car elle induit une aneacutemie agrave lrsquoorigine drsquoun risque trois
fois plus eacuteleveacute drsquoecirctre transfuseacute [68] Elle reste indiqueacutee chez les individus ayant un groupe rare des
RAI positifs chez une femme en acircge de procreacuteer ou en cas de peacutenurie importante de sang homologue
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- Prise en charge per-opeacuteratoire
En per-opeacuteratoire il est possible drsquoutiliser des anti-fibrinolytiques afin de diminuer les pertes
sanguines
LrsquoExacyl inhibe lrsquoactiviteacute fibrinolytique de la plasmine La concentration maximale est immeacutediate et
chute agrave le 6egraveme
heure Ce traitement bon marcheacute (moins de 50 centimes) a lrsquoAMM en chirurgie
orthopeacutedique majeure Dans une eacutetude de Sethna lrsquoExacyl permettait de diminuer de 41 les
saignements [69] Dans lrsquoeacutetude CRASH 2 des patients polytraumatiseacutes recevaient 1g drsquoExacyl sur 30
min puis 1g 8h plus tard [70] Avec ce traitement la mortaliteacute eacutetait abaisseacutee de 15 (p= 00035) et le
saignement de 8 (p= 00077) Les contre-indications reposent sur le risque thrombo-embolique
Le traitement de reacutefeacuterence en per-opeacuteratoire reste la transfusion sanguine Les risques drsquoinfection ou
les erreurs humaines existent dans le cas de la transfusion autologue comme homologue
La transfusion homologue est le plus couramment utiliseacutee en cas de saignement majeur en
peropeacuteratoire En fonction de la toleacuterance heacutemodynamique de la cineacutetique de saignement et de
lrsquoheacutemoglobineacutemie la neacutecessiteacute de transfusion peut ecirctre rapidement eacutevalueacutee En effet lrsquoanticipation
drsquoune eacuteventuelle transfusion en comprenant le deacutelai drsquoapprovisionnement permet de limiter les
conseacutequences myocardiques [71]
- Prise en charge post-opeacuteratoire
En post-opeacuteratoire une transfusion sanguine doit ecirctre envisageacutee agrave partir drsquoun heacutematocrite agrave 30 voire
33 car il srsquoagit drsquoun seuil critique qui implique un risque eacuteleveacute drsquoeacutepisodes ischeacutemiques chez les
opeacutereacutes coronariens [72]
Les patients qui prennent un traitement par β-bloquant semblent exposeacutes au risque drsquoinfarctus
postopeacuteratoire pour des valeurs drsquoheacutemoglobine plus eacuteleveacutees (environ 10 gdL-1) [73]
b Gestion des antiagreacutegants et anticoagulants
- Antiagreacutegants
En chirurgie reacutegleacutee lrsquoaspirine est arrecircteacutee 3 agrave 7 jours avant la chirurgie en fonction du rapport
beacuteneacuteficerisque lieacute aux complications cardio-vasculaires Alors que laspirine neacutetait presque plus
jamais arrecircteacutee en France avant une chirurgie non cardiaque lessai de grande envergure de Devereaux
et coll semble remettre en cause agrave la fois le beacuteneacutefice et le risque de la poursuite de lAspirine En effet
lrsquoAspirine augmente habituellement de 50 le risque de saignement peacuteri-opeacuteratoire [74] Dans lrsquoeacutetude
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de Devereaux et al les saignements majeurs en chirurgie non cardiaque sont supeacuterieurs chez les
patients sous Aspirine (230 patients [46] contre 188 patients [38] hazard ratio 123 95 CI
101 to 149 p = 004) sans pour autant drsquoimpact sur la mortaliteacute chez les patients agrave risque cardio-
vasculaire modeacutereacute [75] Chez les patients qui prennent de lrsquoAspirine habituellement au long cours en
preacutevention primaire la poursuite de lAspirine naugmente pas significativement le risque
dheacutemorragies majeures contrairement aux patients ayant commenceacute lrsquoAspirine en preacute-opeacuteratoire
immeacutediat Les heacutemorragies majeures ou mettant en cause le pronostic vital sont des facteurs de risque
indeacutependants dinfarctus du myocarde (RR 182 IC95 140-236 plt0001) Les patients qui saignent
sont donc aussi ceux qui thrombosent Le but est donc de ne pas majorer inutilement le saignement
Lrsquoeacutetude STRATAGEM navait pas non plus montreacute de beacuteneacutefice agrave la poursuite de lAspirine en
peacuteriopeacuteratoire de chirurgie non cardiaque compareacutee agrave 10 jours darrecirct chez des patients traiteacutes par
antiplaquettaires en preacutevention secondaire au risque plus eacuteleveacute 41 eacutetaient coronariens un quart
preacutesentait une arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 24 eacutetaient diabeacutetiques et 13 avaient des
anteacuteceacutedents ceacutereacutebro-vasculaires [76] Ces deux eacutetudes confirment labsence de beacuteneacutefice agrave la poursuite
peacuteriopeacuteratoire de lAspirine chez les patients agrave risque cardiovasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute sans pouvoir
conclure pour les patients agrave tregraves haut risque y compris ceux porteurs de stents Le registre franccedilais
RECO avait en effet montreacute que les patients porteurs de stents deacuteveloppaient des complications
cardiovasculaires dans 11 des cas apregraves une chirurgie non-cardiaque et que larrecirct des
antiplaquettaires de plus de 5 jours eacutetait le principal facteur de risque [77]
En post-opeacuteratoire dans lrsquoeacutetude POISE lrsquousage de lrsquoAspirine lors drsquoun IDM est associeacute agrave une
diminution de moitieacute de la mortaliteacute agrave 30 jours [13] Le traitement drsquoun SCA par des thieacutenopyridines et
des anti-GP-IIbIIIa sont assortis drsquoun risque heacutemorragique important Les thieacutenopyridines nrsquoapportent
qursquoun beacuteneacutefice modeste Les anti-GP-IIbIIIa ne sont prescrits que lorsque qursquoun geste de
revascularisation est neacutecessaire
- Anticoagulants
La validation de lrsquoheacuteparine non fractionneacutee (HNF) dans le traitement des SCA est fragile et sa
supeacuterioriteacute par rapport agrave lrsquoaspirine nrsquoest pas formellement deacutemontreacutee Agrave lrsquoinverse le beacuteneacutefice de
heacuteparines de bas poids moleacuteculaires (HBPM) est clairement eacutetabli notamment chez les patients agrave haut
risque (modification du segment ST signes cliniques troponine eacuteleveacutee) [78]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences et en fonction de lrsquoINR on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de
facteurs vitamino-K deacutependants (complexe prothrombinique PPSB)
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- Autres facteurs influenccedilant la fluiditeacute sanguine
Les AINS mecircme srsquoils augmentent le saignement permettent une meilleure analgeacutesie ainsi que la
preacutevention des ossifications peacuteri-protheacutetiques
Le garrot permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire mais une augmentation post-opeacuteratoire
Une hypothermie per-opeacuteratoire peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements
[79] Elle induit des troubles de lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires Elle
entraicircne une seacutequestration plaquettaire une alteacuteration du meacutetabolisme de lacide arachidonique et une
alteacuteration de la cineacutetique enzymatique ce qui ralentit la coagulation
De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher une aneacutemie (variation de 4-5 de lrsquoheacutematocrite)
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5 MATERIEL ET METHODE
Le but de lrsquoeacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer chez les patients beacuteneacuteficiant drsquoune COM lrsquoimpact des PS sur la
freacutequence des IMPO
5 1 Preacutesentation de lrsquoeacutetude
Afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre IMPO avec libeacuteration de troponine et saignement les donneacutees
recueillies prospectivement drsquoune cohorte observationnelle de patients conseacutecutifs de chirurgie
orthopeacutedique majeure drsquoun hocircpital militaire franccedilais reacutealisant environ 300 interventions orthopeacutediques
majeures par an ont eacuteteacute analyseacutees apregraves accord du comiteacute drsquoeacutethique Apregraves une premiegravere phase de
validation de la pertinence de la mesure systeacutematique de la TnIc entre Octobre 2003 et Octobre 2006
le suivi des patients srsquoest poursuivi jusqursquoen 2012 [23] 1319 patients ont eacuteteacute inclus pendant 6 ans entre
Octobre 2006 et Septembre 2012 Ils avaient tous beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure agrave
savoir soit une pose de prothegravese totale de hanche ou de genou une reprise drsquoarthroplastie ou une
osteacuteosynthegravese de fracture de hanche Chez tous les patients la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12 h post-
opeacuteratoires puis agrave J1 J2 et J3 dans le service de chirurgie orthopeacutedique dans le cadre drsquoun protocole de
soins [23] En effet crsquoest entre j0 et j1 que survient 70 agrave 75 de lrsquoheacutemorragie Le saignement se tarit
agrave partir de j3 [80] La troponine doseacutee eacutetait ultrasensible permettant drsquoabaisser le seuil de deacutetection et
ainsi drsquoaugmenter le nombre drsquoIMPO diagnostiqueacute [81] Seule une eacutetude utilisant la troponine ultra-
sensible en contexte peacuteri-opeacuteratoire a eacuteteacute publieacutee La deacutetection systeacutematique des IMPO apregraves chirurgie
orthopeacutedique majeure eacutetant devenue une pratique stantard de soins lrsquoHIA Percy le consentement des
patients nrsquoa donc pas eacuteteacute neacutecessaire
Lrsquoheacutemoglobine et lrsquoheacutematocrite ont eacuteteacute doseacutes en preacute-opeacuteratoire et en post-opeacuteratoire en mecircme temps
que la troponine Les seuils transfusionnels appliqueacutes eacutetaient ceux des recommandations franccedilaises de
2002 [42]
Les patients preacutesentant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune population de
reacutefeacuterence eacutetaient consideacutereacutes comme eacutetant atteints drsquoune IMPO
Les PS ont eacuteteacute calculeacutees par les formules de Mercuriali et de Gross en tenant compte de lrsquoapport de la
transfusion
La formule de Mercuriali calcule le volume de saignement en mL de globules rouges
Pertes sanguines (PS) = VST x Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) + 150 x nCGR ougrave VST est le
volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) et nCGR le nombre
de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes [82]
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La formule de Gross calcule le volume de saignement en ml de sang en faisant lrsquohypothegravese drsquoun
saignement continu Nous avons utiliseacute sa modification conccedilue par lrsquoadministration des veacuteteacuterans nord-
ameacutericains [44]
PS= VST x (Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) Hte initial (J-1) + Hte final (J + 5)2) +
(26967 x nCGR)
Dans les deux cas le volume sanguin eacutetait fixeacute arbitrairement agrave 65 mlkg chez les femmes et 70 mlkg
chez les hommes
Au bloc opeacuteratoire un monitorage standard recommandeacute selon la SFAR eacutetait installeacute pour tous les
patients incluant un monitorage eacutelectrocardiographique continu du segment ST et un BIS (index bi-
spectral) selon les co-morbiditeacutes
En fin drsquointervention les patients eacutetaient extubeacutes puis transfeacutereacutes en salle de surveillance
postinterventionnelle (SSPI) pour surveillance clinico-biologique et gestion de la douleur
postopeacuteratoire Les prescriptions post-opeacuteratoires eacutetaient reacutealiseacutees selon un protocole publieacute
anteacuterieurement [23]
5 2 Population eacutetudieacutee
1319 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure (prothegravese totale de hanche ou de
genou fracture de la hanche ou reprise drsquoarthroplastie de hanche ou de genou) programmeacutee ou
urgente ont eacuteteacute inclus conseacutecutivement Pendant la consultation preacute-anestheacutesique plusieurs
informations ont eacuteteacute recueillies les anteacuteceacutedents cardiovasculaires (cardiopathie ischeacutemique accident
vasculaire ceacutereacutebral diabegravete insuffisance reacutenale chronique insuffisance cardiaque ou coronaire
lrsquohypertension arteacuterielle dyslipideacutemie tabagisme) lrsquoacircge le sexe le poids le type de chirurgie lrsquousage
de meacutedicaments (aspirine AVK beacuteta-bloquants) A la fin de chaque consultation lrsquoindex de risque
cardiaque reacuteviseacute de Lee et le score ASA ont eacuteteacute calculeacutes [50 Annexes 1 et 2] Tous les traitements ont
eacuteteacute adapteacutes en fonction du deacutelai entre la consultation preacute-anestheacutesique et la chirurgie
- arrecirct des anti-agreacutegants plaquettaires de type PLAVIX ou BRILIQUE 5 jours avant la chirurgie de
lrsquoEFIENT 7 jours avant et de lrsquoAspirine 3 jours preacute-opeacuteratoires en fonction du rapport beacuteneacutefice risque
- relais des AVK par de lrsquoHeacuteparine 5 jours avant lrsquointervention pour le PREVISCAN et la
COUMADINE et 4 jours avant pour le SINTROM [83]
- poursuite des beacuteta-bloquants et des statines administreacutes le matin mecircme de lrsquointervention
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- adaptation des inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) et des inhibiteurs de lrsquoangiotensine II
(ARAII) avec lrsquoarrecirct de ces traitements la veille de lrsquoopeacuteration en lrsquoabsence drsquoinsuffisance cardiaque
- poursuite des inhibiteurs calciques des deacuteriveacutes nitreacutes et des antihypertenseurs centraux
Les patients ont eacuteteacute informeacutes du type drsquoanestheacutesie qui allait ecirctre reacutealiseacutee anestheacutesie geacuteneacuterale (AG) et
anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) Une anestheacutesie locoreacutegionale (ALR) eacutetait reacutealiseacutee en cas
drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de genou par la reacutealisation drsquoun bloc feacutemoral et la mise en
place drsquoun catheacuteter peacuterinerveux feacutemoral en lrsquoabsence de contre-indications Un bloc ilio-fascial eacutetait
reacutealiseacute freacutequemment en cas de fracture de hanche en preacute ou postopeacuteratoire Ce mecircme bloc eacutetait reacutealiseacute
en postopeacuteratoire drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de hanche si lrsquoanestheacutesiste le jugeait
neacutecessaire
5 3 Critegravere de jugement
Le critegravere de jugement principal eacutetait la survenue drsquoIMPO pendant les 3 premiers jours post-
opeacuteratoires en fonction de la perte sanguine LrsquoIMPO eacutetait deacutefinie comme lrsquoeacuteleacutevation de la troponine
au-delagrave du seuil de reacutefeacuterence La perte sanguine eacutetait eacutevalueacutee par les formules de Mercuriali et de
Gross
5 4 Analyse des donneacutees
5 4 1 Mesure
La troponine et la numeacuteration formule sanguine (NFS) ont eacuteteacute doseacutees en SSPI puis les matins des 3
jours suivants lrsquointervention dans le service de chirurgie orthopeacutedique en utilisant un kit de troponine
ultra-sensible Les kits utiliseacutes eacutetaient Vitros ECi (Ortho Clinical Diagnosticstrade) entre Octobre 2006 et
Aoucirct 2011 inclus et Access II (Beckman Coultertrade) entre Septembre 2011 et Juin 2012 Un protocole
de soins incluant une conduite agrave tenir en terme de surveillance clinico-biologique et de lutte contre les
facteurs de risque drsquoIMPO devait ecirctre suivi [Annexe 3 23] Le seuil de positiviteacute de la troponine a eacuteteacute
speacutecifieacute par le fabriquant comme eacutetant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune
population de reacutefeacuterence La mesure eacutetait consideacutereacutee comme deacutetectable degraves lors que la valeur eacutetait
diffeacuterente de 0 Pour chacun des kits respectifs les seuils de significativiteacute eacutetaient de 0034 μgL-1
entre Octobre 2006 et Aoucirct 2011 et de 004 μgL-1 entre Septembre 2011 et Juin 2012 Les dosages
pour la TnIus eacutetaient analyseacutes et mesureacutes par lrsquoautomate Centaur (Siemens Germany) En cas
drsquoeacuteleacutevation isoleacutee de la troponineacutemie un avis cardiologique eacutetait pris et un renforcement des mesures
preacuteceacutedemment citeacutees eacutetait engageacute Lrsquointroduction ou la reacuteintroduction drsquoun traitement agrave viseacutee anti-
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ischeacutemique eacutetait eacutevalueacute au cas cas par de maniegravere colleacutegiale avec lrsquoanestheacutesiste le chirurgien et le
cardiologue toujours en respectant la balance beacuteneacutefice-risque
5 4 2 Recueil des donneacutees
Les donneacutees qualitatives et quantitatives ont eacuteteacute recueillies prospectivement dans un fichier EXCEL agrave
partir des donneacutees des dossiers drsquoanestheacutesie Les donneacutees cliniques (acircge poids sexe date de
naissance numeacutero du dossier meacutedical anteacuteceacutedents traitements) ont pu ecirctre controcircleacutees dans le dossier
des patients Les donneacutees biologiques (troponine creacuteatineacutemie heacutemoglobine heacutematocrite) ont eacuteteacute
retrouveacutees dans le systegraveme informatique de lrsquohocircpital tout comme le nombre de CGR transfuseacutes dans un
logiciel destineacute agrave cet effet (Hemobankreg) Les doublons ont eacuteteacute supprimeacutes pour lrsquoanalyse statistique et
la premiegravere admission drsquoun mecircme patient eacutetait ainsi privileacutegieacutee eacutevitant les interfeacuterences lieacutees aux
impacts chirurgicaux successifs sur lrsquoincidence des IMPO et la mortaliteacute agrave long terme mecircme si dans
de nombreux cas les interventions eacutetaient espaceacutees de plus de 1 an
5 4 3 Analyse statistique
Les moyennes des variables quantitatives ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide du test t Les variables
qualitatives (acircge sexe traitement type de chirurgie insuffisance reacutenale anteacuteceacutedents cardio-
vasculaires score de Lee score ASA type de programmation anneacutee de la chirurgie) ont eacuteteacute analyseacutees
agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression logistique multinomiale Dans un premier temps une analyse univarieacutee a eacuteteacute
meneacutee en ne conservant que les variables associeacutees avec un p lt 025 Puis lrsquoensemble de ces variables
a eacuteteacute introduit dans un modegravele Le modegravele le plus parcimonieux a eacuteteacute seacutelectionneacute selon un mode pas agrave
pas descendant Dans un deuxiegraveme temps les variables ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide drsquoun test du chi2 de
Pearson ou un test exact de Fisher selon les conditions drsquoapplication Lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la
Tn a eacuteteacute traiteacutee comme une variable en trois cateacutegories neacutegative deacutetectable mais infeacuterieure au seuil
(99egraveme
percentile) et supeacuterieure au seuil En effet bien qursquoune eacutetude preacuteceacutedente nrsquoait pas montreacute
drsquoassociation entre mortaliteacute et deacutetectabiliteacute sans positiviteacute il nous a paru plus pertinent drsquoattribuer un
sens diffeacuterent aux trois cateacutegories car les donneacutees de lrsquoeacutetude VISION ne retrouvait pas de seuil en deccedilagrave
duquel aucun pronostic peacutejoratif nrsquoeacutetait deacutefini Les donneacutees eacutetaient traiteacutees informatiquement et
respectaient lrsquoanonymat des patients agrave la fois lors du traitement des donneacutees et lors de la diffusion des
reacutesultats de ce travail
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6 RESULTATS
Au total 1319 patients ayant subi une COM ont eacuteteacute inclus Parmi eux 38 ont eacuteteacute exclus de lrsquoanalyse
multivarieacutee pour cause de donneacutees manquantes La totaliteacute des patients a eu 4 mesures de la
troponineacutemie 216 patients sur 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO [Figure 1] Lrsquoincidence de la TnIus
deacutetectable eacutetait de 385 (soit 494 patients) et 475 (soit 609 patients) des patients avaient une
TnIus indeacutetectable Aucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
61 Caracteacuteristiques des patients
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
000
5000
10000
15000
Incidence de la TnIus
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte (n=1319)
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
100
200
300
Age (anneacutees)
No
mb
re d
e p
atie
nts
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Le tableau 2 reacutesume les caracteacuteristiques principales des patients
Population eacutetudieacutee
Age (ans) lt 65 342 (27) 65-79 569 (44) gt 79 370 (29)
Sexe Femme 730 (60) Homme 551 (40)
ASA 1-2 1065 (83) 3-5 216 (17)
Score de LEE 1 883 (69) 2 305 (24) 3 73 (6) 4 20 (1)
Type drsquoanestheacutesie AG 1041 (81) AG + ALR 214 (17)
ALR 26 (2) Type de chirurgie Arthroplastie 904 (71)
Fracture 247 (19) Reprise 130 (10)
Ratio urgent
programmeacute 284 (22) 997 (78)
Localisation Hanche 927 (72) Genou 354 (28)
Jours de la semaine Lundi Mardi
Mercredi 432 (34)
Jeudi Vendredi 783 (61) Samedi Dimanche 66 (5)
Anneacutee lt2009 435 (34)
2009-2010 488 (38)
2010-2012 358 (28)
Beacuteta-bloquants 297 (23) AVK 98 (8)
Antiagreacutegants 321 (25)
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de 74 ans (eacutecart inter quartile 63 ndash 81) La majoriteacute des patients eacutetait des femmes
(57) Le score ASA meacutedian eacutetait de 2 Le score de LEE meacutedian eacutetait de 1 La majoriteacute des patients a
eacuteteacute opeacutereacutee sous anestheacutesie geacuteneacuterale seule (81) 71 des interventions eacutetaient des arthroplasties 19
des osteacuteosynthegraveses et 10 des reprises chirurgicales Le site chirurgical principal eacutetait la hanche
(72) La majoriteacute des interventions eacutetait programmeacutee et se deacuteroulait en fin de semaine (Jeudi
Vendredi) 25 des patients eacutetaient sous antiagreacutegants plaquettaires 23 sous beacuteta-bloquants et 8
sous AVK
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Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Lrsquoheacutemoglobineacutemie minimale eacutetait de 97 +- 15 gdl (moyenne +- deacuteviation standard) [Figure 3]
- Chirurgie reacutegleacutee le saignement se situait pour la majoriteacute des patients entre un et deux litres de
sang avec une meacutediane aux alentours de 1500 ml [Figure 4]
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles [84]
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
100
200
300
400
Heacutemoglobineacutemie postopeacuteratoire minimale (gdl)
No
mb
re d
e p
atie
nts
Saignement apregraves chirurgie reacutegleacutee
Prothegraves
e de h
anch
e (n=57
7)
Prothegraves
e de g
enou
(n=33
1)
Repr
ises
arth
ropla
stie
0
1000
2000
3000
4000
Type dintervention
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche [84]
Prothegravese de hanche (n=577)
Prothegravese de genou (n=331)
Reprises arthroplastie
Nombre de patients 577 331 127
Pertes sanguines
(ml)
Minimum 98 217 8966 25
Percentile 1194 1200 1025
Mediane 1509 1600 1536 75
Percentile 1945 2051 2230
Maximum 7670 4195 6188
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 [84]
En ce qui concerne les primo-implantations ce saignement eacutetait constant au fil des anneacutees et
leacutegegraverement infeacuterieur aux donneacutees de lrsquoeacutetude Ostheo [Figure 5 Tableau 3 85]
Arthroplastiesanneacutees
Han
che
2006
(n=1
8)
Gen
ou 2
006
Han
che
2007
(n=8
9)
Gen
ou 2
007
2008
(n=9
3)
Gen
ou 2
008
Han
che
2009
(n=1
17)
Gen
ou 2
009
Han
che
2010
(n=1
02)
Gen
ou 2
010
Han
che
2011
(n=9
7)
Gen
ou 2
011
Han
che
2012
(n=61
)
Gen
ou 2
012
0
1000
2000
3000
4000
Saignement des arthroplasties reacutegleacutees par anneacutee
Sa
ign
em
en
t (m
l)
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
onorg]13 Do
cumen
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26
Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
onorg]13 Do
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27
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
ign
em
en
t (m
l)
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
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28
62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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29
freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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30
- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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31
- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
onorg]13 Do
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
onorg]13 Do
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s13 Licen
se13 Crea
ve13 Com
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s13 (by-shy‐nc-shy‐sa)13 13
34
63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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postopeacuteratoire de Tn Globalement elle concernait un pour 12 de ces patients soit entre un pour 25 et
un pour 6 selon le taux de troponine [4]
412 Troponine marqueur diagnostique
Afin drsquoameacuteliorer le diagnostic drsquoIMPO la deacutecouverte reacutecente de nouvelles meacutethodes de dosage de la
troponine dite troponine Ic ultrasensible (TnIus) apporte de nouvelles perspectives diagnostiques En
effet agrave la diffeacuterence de la troponine standard le dosage de TnIus permet un diagnostic plus preacutecoce et
une meilleure deacutetection des IMPO du fait drsquoune sensibiliteacute accrue Le dosage de la TnIus permet ainsi
de quantifier une quantiteacute infime de troponine avec une deacutetection de concentration 10 fois plus faible
que les meacutethodes de dosage preacuteceacutedentes Des eacutetudes hors contexte peacuteriopeacuteratoire ont montreacute qursquoune
eacuteleacutevation mecircme minime de la TnIus eacutetait preacutedictive agrave long terme drsquoun risque accru drsquoeacuteveacutenements
cardiovasculaires [25-28] Dans le cas preacutecis de la chirurgie orthopeacutedique majeure et notamment
concernant la chirurgie pour fracture de hanche plusieurs eacutetudes attestent du caractegravere peacutejoratif agrave
court moyen et long terme En effet les IMPO seraient associeacutees agrave un accroissement de la mortaliteacute
dans une proportion repreacutesentant 4 agrave 12 fois la mortaliteacute laquo de base raquo et agrave une multiplication par 7 du
risque de complication cardiaque ulteacuterieure [29]
La troponine est un marqueur de neacutecrose myocardique Son dosage a eacutevolueacute durant les derniegraveres
anneacutees La mise en eacutevidence drsquoun continuum de graviteacute proportionnel au taux de troponine seacuterique
parmi les SCA a fait adopter comme seuil le 99egraveme percentile supeacuterieur drsquoune population normale
[30] La deacutecouverte de la troponine dans ses isoformes cardiospeacutecifiques I et T a permis de remplacer
les anciens marqueurs non cardiospeacutecifiques tels que les CPK et la myoglobine La troponine ainsi
devenue le biomarqueur de reacutefeacuterence de la neacutecrose myocardique constitue un eacuteleacutement indispensable
au diagnostic et au pronostic des SCA Les troponines I et T sont des proteacuteines structurelles preacutesentes
exclusivement dans le coeur et leur deacutetection dans le sang indique un dommage myocardique Il existe
deux pools de troponine dans le cardiomyocyte un pool cytosolique de troponine libre qui repreacutesente
moins de 10 de la troponine totale et un pool lieacute au complexe contractile le complexe actine-
myosine-troponine avec les 3 isoformes de troponine T I et C
La troponine libre cytosolique peut ecirctre libeacutereacutee en cas drsquoischeacutemie modeacutereacutee (donc de souffrance
myocardique intense etou prolongeacutee) En revanche en cas de neacutecrose cellulaire le systegraveme contractile
se dissocie et la troponine laquo complexeacutee raquo est eacutegalement libeacutereacutee La troponine augmente en effet degraves 40
minutes de souffrance myocardique et jusqursquoagrave 24 heures apregraves une occlusion coronaire et leacuteleacutevation
persiste jusqursquoagrave 1 semaine lors drsquoIDM alors que sa demi-vie plasmatique est tregraves bregraveve (90 minutes)
[31]
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Libeacuteration de troponine lors drsquoune ischeacutemie myocardique [32]
LrsquoIFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) a publieacute la synthegravese
des caracteacuteristiques analytiques de 21 kits disponibles pour le dosage de la troponine I ou T avec une
classification en 3 groupes en fonction de lrsquoimpreacutecision totale au 99egraveme
percentile
( groupe 1 le 10 acceptable selon les recommandations groupe 2 entre 10 et le 20 donc acceptable
en clinique groupe 3 gt 20 non acceptable) Crsquoest dans ce contexte que la mesure de la troponine dite
ultra-sensible (TnIus ou TnTus) est apparue qui correspond agrave une nouvelle meacutethode de dosage et non agrave
un nouveau biomarqueur [33] Elle permet entre autre de diagnostiquer preacutecoceacutement les souffrances
myocardiques (eacuteleacutevation au bout de la 3egraveme
heure) mais aussi drsquoexclure une ischeacutemie myocardique gracircce
agrave sa forte valeur preacutedictive neacutegative [34 35]
Interpretation de la TnTus selon lrsquoESC et lrsquoACC le 99egraveme
percentile eacutegal agrave 0014 μgL-1
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Dans lrsquoeacutetude VISION la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12h apregraves chirurgie non cardiaque chez 15 065
patients puis agrave J1 J2 et J3 [4] Le taux de mortaliteacute global eacutetait de 19 Les patients qui avaient un pic
de troponine agrave 001 ngml ou moins 002 003-029 et 030 ou plus avaient un taux de mortaliteacute de
1 4 93 and 169 respectivement Ainsi en plus de mettre en eacutevidence des IMPO le dosage
de la troponine est correacuteleacute agrave la mortaliteacute [36] La question de la speacutecificiteacute de ce marqueur se pose donc
leacutegitimement dans la mesure ougrave la troponine peut srsquoeacutelever dans de nombreux tableaux de
complications postopeacuteratoires sans qursquoune eacutetiologie cardiaque soit la cause du deacutecegraves Cette hypothegravese
avait notamment eacuteteacute eacutevoqueacutee par une eacutetude reacutealiseacutee sur une population de chirurgie pour aneacutevrysme de
lrsquoaorte abdominale qui ne retrouvait une eacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine indeacutependante de toute
autre complication majeure ndash septique ou chirurgicale ndash que dans une faible proportion des cas [37]
Cependant lrsquoeacutetude VISION retrouvait que sur les 1 29515 065 patients de chirurgie non cardiaque
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune eacutevaluation clinique de leur IMPO (soit les 8 des patients ayant preacutesenteacute une
eacuteleacutevation de la troponine postopeacuteratoire supeacuterieure agrave 003 ngml) seulement 951295 (7) ayant une
cause extra cardiaque drsquoeacuteleacutevation de la troponine (88 sepsis 5 embolies pulmonaires 2
cardioversions) [4] Seuls 41 des patients ayant preacutesenteacute une eacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine
et ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune recherche systeacutematique des critegraveres OMS de lrsquoIDM postopeacuteratoire
satisfaisaient aux critegraveres diagnostics de lrsquoACC-AHA sans que le pronostique agrave 30 jours diffeacuterait entre
les patients preacutesentant ou non ces critegraveres Ces donneacutees ndash issues de la plus vaste eacutetude jamais reacutealiseacutee
sur la question de lrsquoIDM postopeacuteratoire - concourent agrave voir proposer par de plus en plus drsquoauteurs
lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine comme le laquo gold-standard raquo du diagnostic de lrsquoIMPO La
preacutecision du dosage de la TnUs remet cependant en question les seuils de significativiteacute et par
conseacutequent la deacutefinition de lrsquoIDM peacuteriopeacuteratoire
Le but de notre eacutetude est de deacuteterminer un seuil de troponine en correacutelation avec les pertes sanguines
4 2 Saignements peri-opeacuteratoire de chirurgie orthopeacutedique majeure
Lrsquoaneacutemie est connue comme un facteur de risque de mortaliteacute [38] En effet une eacutetude meneacutee en
France en 2006 a montreacute que pregraves drsquoun quart des deacutecegraves partiellement ou totalement lieacutes agrave lrsquoanestheacutesie
eacutetait dus agrave une mauvaise gestion des pertes sanguines opeacuteratoires [39] Une analyse de ces deacutecegraves a
reacuteveacuteleacute qursquoils survenaient plutocirct au troisiegraveme ou quatriegraveme jour postopeacuteratoire Ils eacutetaient le plus
souvent dus agrave une aneacutemie agrave bas bruit qui augmentait le risque de complications et notamment
drsquoinfarctus du myocarde [40] La source de ces accidents semblait ecirctre bien plus un retard
transfusionnel que la non observation des seuils transfusionnels [41] Ces seuils transfusionnels ont eacuteteacute
deacutefinis par les socieacuteteacutes savantes 7gdl chez les personnes sans anteacuteceacutedents particuliers 8-9gdl chez
les personnes ayant des anteacuteceacutedents cardio-vasculaires 10gdl chez les personnes ne toleacuterant pas
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cliniquement les taux infeacuterieurs ou atteintes drsquoinsuffisance coronaire aigueuml ou drsquoinsuffisance cardiaque
aveacutereacutee [42-43] Le praticien en deacutecidant drsquoun seuil transfusionnel adapteacute agrave lrsquoeacutetat de santeacute du patient et
en connaissant son heacutematocrite peut estimer le saignement maximal envisageable sans recours agrave la
transfusion Ainsi en appliquant la formule de Mercuriali le saignement toleacuterable en mL de globules
rouges peut ecirctre calculeacute en utilisant la fomule suivante VST x Hte initial (J-1) ndash Htefinal (J +
5) ougrave VST est le volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) Un
concentreacute de globule rouge (CGR) a un volume moyen de 250 mL et un heacutematocrite moyen de 60
1 CGR = (250 x 60 ) = 150 mL de CGR Le patient peut donc toleacuterer sans neacutecessiteacute de transfusion
une perte drsquoagrave peu pregraves 2500 mL de sang agrave 30 drsquoheacutematocrite soit environ lrsquoeacutequivalent de 5 agrave 6 CGR
Lorsque lrsquoheacutemoglobine est infeacuterieure agrave 13gdl ou lrsquoheacutematocrite infeacuterieur agrave 39 la mortaliteacute agrave 30 jours
est augmenteacutee [44]
Neacuteanmoins le risque doit non seulement comprendre lrsquoheacutemoglobineacutemie mais eacutegalement prendre en
compte la dureacutee de lrsquoaneacutemie postopeacuteratoire La souffrance myocardique peut ecirctre reacuteversible si elle est
prise en charge preacutecoceacutement En effet le retard transfusionnel augmente le risque de complication
[45] Une eacuteleacutevation de troponine peacuteriopeacuteratoire quelle que soit son importance gregraveve le pronostic des
patients et traduit une souffrance myocardique au niveau histologique avec une diminution du capital
cellulaire [46]
Outre le retard agrave la correction de lrsquoaneacutemie le volume de lrsquoheacutemorragie est agrave prendre en compte En
effet la transfusion per-opeacuteratoire est un facteur protecteur de mortaliteacute quand lrsquoheacutematocrite initial est
infeacuterieur agrave 24 ou infeacuterieur agrave 30 lorsque la perte sanguine peacuteriopeacuteratoire est supeacuterieure ou eacutegale agrave
500 ml [44] Ceci suggegravere une toleacuterance agrave lrsquoaneacutemie variable selon le volume des PS
Lrsquointeacuterecirct principal de notre eacutetude est de rechercher une correacutelation entre le volume de saignement et la
survenue drsquoune IMPO avec libeacuteration de troponine ce qui nrsquoa jamais encore eacuteteacute exploreacute dans la
litteacuterature
43 Facteurs de risque drsquoIMPO et drsquoheacutemorragie
431 Facteurs de risque drsquoIMPO
Depuis le travail de Goldman en 1977 de nombreuses eacutetudes se sont attacheacutees agrave identifier les
deacuteterminants du risque ischeacutemique peacuteriopeacuteratoire aboutissant agrave la constitution de scores prenant en
compte les diffeacuterents facteurs identifieacutes ainsi que leur poids respectif dans le degreacute de risque [47]
Etabli en 1999 sur une cohorte de plus de 4000 patients le score de LEE semble en deacutepit de certaines
limites le score le plus robuste actuellement disponible [48] Il srsquoagit drsquoun index de risque cardiaque se
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basant sur 6 facteurs de risques cardio-vasculaires lrsquoinsuffisance reacutenale lrsquoinsuffisance coronaire le
diabegravete la chirurgie majeure (ici la chirurgie orthopeacutedique majeure) lrsquoinsuffisance cardiaque et les
anteacuteceacutedents drsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) [49 50 Annexe 1] Il peut ecirctre eacutevalueacute lors de la
consultation drsquoanestheacutesie et ainsi conduire agrave des examens compleacutementaires lorsque le score de Lee est
supeacuterieur agrave 2 facteurs de risque
En peri-opeacuteratoire la tachycardie lrsquohypotension ou lrsquohypertension arteacuterielle lrsquohypoxeacutemie
lrsquohypothermie et lrsquoaneacutemie peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune souffrance myocardique La preacutevention de
IMPO repose donc sur lrsquooptimisation de la balance eacutenergeacutetique en limitant la variation de ces
constantes
Facteur de risque Etudes Effectif Population de lrsquoeacutetude
Hypotension Devereaux PJ et al N Engl J Med 2014
(Devereaux Mrkobrada et al 2014
Devereaux Sessler et al 2014)sect
10 010 Patients acircgeacutes de plus de 45 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie non
cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Saignement
majeur
Devereaux PJ et al Ann Intern Med 2011
(Devereaux et al 2011)
Devereaux PJ et al N Engl J Med 2014
(Devereaux Mrkobrada et al 2014
Devereaux Sessler et al 2014)
Beattie WS et al Anesthesiology 2010
(Beattie et al 2010)
8 351
10 010
5 064
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans et agrave risque cardio vasculaire beacuteneacuteficiant
drsquoune chirurgie non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients acircgeacutes de plus de 18 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
non cardiaque requeacuterant une hospitalisation ndash transplantation exclue
Aneacutemie
postopeacuteratoire
Van Klei WA et al Anesthesiology 2009
(Van Klei Bryson Yang amp Forster 2009)dagger
5 158 Patients beacuteneacuteficiant drsquoune arthroplastie de hanche ou de genou
Tachycardie Devereaux PJ et al Ann Intern Med
2011 (Devereaux et al 2011)
Feringa HH et al Circulation 2006
(Feringa et al 2006)
8 351
272
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans et agrave risque cardio vasculaire
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients de chirurgie vasculaire
sect Pression arteacuterielle systeacutemique lt90 mm Hg neacutecessitant une intervention
intSymptomatique ou neacutecessitant une transfusion drsquoau moins deux concentreacutes de globules rouges
paraHeacutemorragies mettant en jeu le pronostic vital baisse du taux drsquoheacutemoglobine neacutecessitant la transfusion drsquoau moins deux concentreacutes
de globules rouges
DaggerChute du taux drsquoheacutemoglobine de plus de 35
daggerPour toute baisse du taux drsquoheacutemoglobine gt1 gdl
Pour tout accroissement de 10 de la freacutequence cardiaque
Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et
associeacutes agrave un surcroit drsquoIMPO
Afin de limiter lrsquoaugmentation de la freacutequence cardiaque chez un patient coronarien des beacuteta-bloquants
peuvent ecirctre prescrits Ils diminuent la consommation en oxygegravene du myocarde par leurs effets inotropes
et chronotropes neacutegatifs Dans un contexte de stimulation adreacutenergique ils limitent la deacutestabilisation des
plaques drsquoatheacuterome Au cours des SCA ils figurent au premier plan des recommandations des socieacuteteacutes
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savantes de cardiologie car leur beacuteneacutefice a eacuteteacute deacutemontreacute dans lrsquoangor stable et lrsquoIDM avec sus-deacutecalage
du segment ST [51] Les beacuteta-bloquants ne doivent jamais ecirctre arrecircteacutes en peacuteri-opeacuteratoire au risque drsquoun
syndrome de sevrage avec augmentation de la freacutequence cardiaque de la tension arteacuterielle et un risque
augmenteacute drsquoischeacutemie cardiaque accru en preacutesence drsquoune aneacutemie [52 53] Lrsquoanalyse post-hoc de lrsquoeacutetude
POISE retrouve une augmentation de 31 des IMPO pour tout accroissement de 10 points de la
freacutequence cardiaque [54] Dans la mecircme eacutetude lrsquoadministration de Meacutetoprolol 2 agrave 4 heures avant la
chirurgie poursuivie pendant 30 jours chez des patients agrave risque cardiaque srsquoaccompagnait drsquoune
diminution de 17 de lrsquoindice associant mortaliteacute IDM ou arrecirct cardiaque non fatal agrave 30 jours (58 vs
69 p = 004) [54]
Lrsquohypoxeacutemie conduit quant-agrave-elle agrave une augmentation du deacutebit cardiaque avant une augmentation de la
freacutequence cardiaque et peut donc ecirctre aussi pourvoyeuse drsquoischeacutemie myocardique En post-opeacuteratoire
lrsquousage de morphiniques agrave lrsquoorigine drsquoune deacutepression respiratoire peut favoriser une hypoxeacutemie et ainsi
une IMPO
Pour maicirctriser la tension arteacuterielle un monitorage invasif peut ecirctre preacutevu afin de limiter au mieux les
variations tensionnelles Chez les patients hypertendus en preacute-opeacuteratoire les traitements anti-
hypertenseurs peuvent ecirctre poursuivis Neacuteanmoins les deacuteriveacutes nitreacutes ne sont indiqueacutes qursquoen cas
drsquohypertension arteacuterielle ou drsquoinsuffisance cardiaque congestive et les inhibiteurs calciques nrsquoont pas
drsquoindication dans les SCA Chez lrsquoinsuffisant cardiaque les IEC et les ARAII doivent ecirctre continueacutes Un
controcircle excessif drsquoune hypertension arteacuterielle peut ecirctre deacuteleacutetegravere sur le plan cardiaque mais aussi
neurologique avec la preacutesence drsquoun nombre plus important drsquoAVC post-opeacuteratoires dans lrsquoeacutetude POISE
ou dans lrsquoeacutetude de Monk et al [54 55] Chez les patients hypertendus avec lrsquoobtention drsquoune pression
arteacuterielle diastolique infeacuterieure agrave 80 mmHg le risque drsquoischeacutemie myocardique est accru dans lrsquoeacutetude de
Messerli et al qui regroupait les reacutesultats de 14 eacutetudes sur des antihypertenseurs incluant 22 576 patients
[56] La clonidine α2 agoniste possegravede des proprieacuteteacutes anti-hyperadreacutenergiques anti-inflammatoires
anxiolytiques analgeacutesiques et anti-frissons qui pourraient reacuteduire le risque cardiaque grave
peacuteriopeacuteratoire Dans lrsquoeacutetude de Devereaux et al elle eacutetait responsable drsquoune augmentation significative
des eacutepisodes laquo cliniquement importants raquo drsquohypotension et de bradycardie Lrsquoincidence des arrecircts
cardiaques reacutecupeacutereacutes eacutetait eacutegalement accrue dans le groupe clonidine Elle nrsquoa donc aucune place pour
le moment en chirurgie geacuteneacuterale [57]
De mecircme chez les patients diabeacutetiques le controcircle de la glyceacutemie permet drsquoameacuteliorer le pronostic des
ischeacutemies myocardiques [58] Au cours des syndromes coronariens aigus la mortaliteacute est correacuteleacutee agrave
lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
Un traitement par statine permettrait une stabilisation voire une reacutegression des plaques drsquoatheacuteroscleacuterose
instables riches en lipides Dans lrsquoeacutetude drsquoHindler et al analysant 223010 patients les statines
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diminuent la mortaliteacute de 44 dans la chirurgie non cardiaque et de 59 dans la chirurgie cardiaque
[59] Dans lrsquoeacutetude de Shouten et al le nombre drsquoIMPO (OR 055 IC 95 034 ndash 088 p = 001) et de
deacutecegraves drsquoorigine cardiaque (OR 047 IC 95 024 ndash 094 p = 003) est abaisseacute chez des patients de
chirurgie vasculaire recevant 80 mg de Fluvastatine plus drsquoun mois avant la chirurgie [60] Chez les
patients agrave haut risque chirurgical comme en chirurgie vasculaire il convient de deacutebuter les statines entre
30 jours et au moins 1 semaine avant la chirurgie A ce titre un traitement par statine agrave forte dose
(Atorvastatine 80 mgjour) est maintenant indiqueacute dans les SCA et en peacuteri-opeacuteratoire toute chirurgie
confondue Lrsquoutilisation de statine lors drsquoun IDM postopeacuteratoire eacutetait associeacutee dans lrsquoeacutetude POISE agrave une
diminution par 4 de la mortaliteacute agrave 30 jours [54]
Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale une prise en charge meacutedicale des IMPO semble beacuteneacuteficier aux patients En
effet lrsquoanalyse drsquoune cohorte de 667 patients de chirugie vasculaire a montreacute que parmi les patients
victimes drsquoIMPO ceux ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune intensification theacuterapeutique ont eu un pronostic
comparable agrave celui des patients indemnes drsquoIMPO [61]
432 Facteurs de risque drsquoheacutemorragie
a Aneacutemie
Selon la deacutefinition OMS lrsquoaneacutemie est un taux drsquoheacutemoglobine infeacuterieur agrave 12 gdl pour les femmes et
infeacuterieur agrave 13 gdl chez les hommes [62]
- Prise en charge preacute-opeacuteratoire
Dans lrsquoeacutetude de Musallam et al 30 des 227425 patients avaient une aneacutemie preacute-opeacuteratoire avec un
risque drsquoischeacutemie myocardique 14 fois plus important qursquoun patient non aneacutemieacute [63] Dans lrsquoeacutetude de
Devereaux et al une perte sanguine seacutevegravere est consideacutereacutee comme un facteur de risque indeacutependant
peacuteri-opeacuteratoire significatif drsquoIMPO (OR 362) [13] Le but en preacute-opeacuteratoire est donc drsquoobtenir une
heacutemoglobine suffisamment haute pour preacutevenir les complications cardio-vasculaires et ainsi eacuteviter
une transfusion en per ou post-opeacuteratoire avec les risques qursquoelle comporte (peacutenurie infection erreur
transfusionnelle)
Dans le Network for Advancement of Transfusion Alternatives guidelines (NATA Guidelines) il est
demandeacute que le taux drsquoheacutemoglobine soit deacutetermineacute 28 jours avant de planifier une proceacutedure
chirurgicale pour les patients eacuteligibles agrave une chirurgie programmeacutee afin de deacutetecter drsquoeacutevaluer et de
prendre en charge les aneacutemies preacuteopeacuteratoires [64 Annexe 4] Les theacuterapeutiques disponibles sont par
exemple le fer les vitamines B9 et B12 ou encore lrsquoeacuterythropoiumleacutetine
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En pratique en consultation drsquoanestheacutesie
- En cas drsquoaneacutemie microcytaire (VGMlt80micro3) il peut srsquoagir drsquoune carence martiale drsquoune
heacutemoglobinopathies ou drsquoune aneacutemie inflammatoire Le traitement repose sur de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine (EPO)
et du fer intra-veineux en preacutesence drsquoune aneacutemie inflammatoire
- En cas drsquoaneacutemie normocytaire il peut srsquoagir drsquoune aneacutemie inflammatoire drsquoune heacutemorragie aigueuml
ou encore drsquoune insuffisance reacutenale Le traitement est le mecircme que lrsquoaneacutemie microcytaire
- En cas drsquoaneacutemie macrocytaire (VGMgt90micro3) il peut srsquoagir drsquoune myeacutelodysplasie drsquoune
heacutepatopathie drsquoun deacuteficit en vitamines B9 et B12 ou encore drsquoune aplasie post-chimiotheacuterapie Le
traitement repose sur un compleacutement en vitamines B9 et B12 et de lrsquoEPO
En consultation preacute-anestheacutesique chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut prescrire 3 semaines
avant la chirurgie de lrsquoEPO permettant drsquoaugmenter lrsquoheacutematocrite de 2 par semaine En effet lrsquousage
drsquoEPO permet de diviser par 2 la transfusion peacuteri-opeacuteratoire (16 avec EPO contre 26 sans EPO)
LrsquoEPO a lrsquoautorisation de mise sur le marcheacute chez les patients ayant une heacutemoglobineacutemie entre 10 et
13 gdl sans carence martiale dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique majeure consideacutereacutee comme
une chirurgie heacutemorragique (saignement supeacuterieur agrave 800 ml en moyenne) Lrsquoadministration consiste en
4 injections de 600 UI kgsemaine en sous-cutaneacute J-21 J-15 J-7 J0 ou sans deacutepasser une
heacutemoglobineacutemie agrave 15gdl (Hte = 45) Dans lrsquoeacutetude de Rosencher et al 2 injections drsquoEPO suffisaient
agrave corriger une aneacutemie modeacutereacutee [65] De ce fait une injection drsquoEPO suffirait lorsque le taux
drsquoheacutemoglobine est agrave 13 gdl 2 injections agrave 12gdl 3 agrave 11 gdl et 4 agrave 10 gdl [66] La stratification des
doses en fonction de lrsquoheacutemoglobineacutemie permet ainsi de diminuer le nombre de thromboses veineuses
profondes LrsquoEPO a de nombreuses contre-indications freacutequemment rencontreacutees dans la population
concerneacutee par la COM HTA seacutevegravere mal controcircleacutee IDM reacutecent AVC reacutecent arteacuterite seacutevegravere steacutenose
carotidienne seacutevegravere toute pathologie arteacuterielle seacutevegravere ou mal eacutequilibreacutee
Lrsquoeacuterythropoiumleacutetine stimule lrsquoeacuterythropoiumlegravese et augmente ainsi les besoins en fer Le fer fixeacute sur la
transferrine est tregraves vite eacutepuiseacute et le fer de reacuteserve (sous forme de ferritine) est mobiliseacute La
mobilisation ne peut se faire que lentement (mecircme si les reacuteserves sont suffisantes) Il est donc conseilleacute
drsquoajouter un apport ferrique afin de diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [67] Crsquoest un traitement de premier
choix de part son faible coucirct et sa faciliteacute drsquoadministration Le fer peut-ecirctre pris per os (200 mgj) mais
aussi en intra-veineux (500 mgsemaine) si lrsquoaneacutemie est seacutevegravere en cas de malabsorption ou en cas
drsquointoleacuterance au fer oral
La transfusion autologue est rarement reacutealiseacutee car elle induit une aneacutemie agrave lrsquoorigine drsquoun risque trois
fois plus eacuteleveacute drsquoecirctre transfuseacute [68] Elle reste indiqueacutee chez les individus ayant un groupe rare des
RAI positifs chez une femme en acircge de procreacuteer ou en cas de peacutenurie importante de sang homologue
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- Prise en charge per-opeacuteratoire
En per-opeacuteratoire il est possible drsquoutiliser des anti-fibrinolytiques afin de diminuer les pertes
sanguines
LrsquoExacyl inhibe lrsquoactiviteacute fibrinolytique de la plasmine La concentration maximale est immeacutediate et
chute agrave le 6egraveme
heure Ce traitement bon marcheacute (moins de 50 centimes) a lrsquoAMM en chirurgie
orthopeacutedique majeure Dans une eacutetude de Sethna lrsquoExacyl permettait de diminuer de 41 les
saignements [69] Dans lrsquoeacutetude CRASH 2 des patients polytraumatiseacutes recevaient 1g drsquoExacyl sur 30
min puis 1g 8h plus tard [70] Avec ce traitement la mortaliteacute eacutetait abaisseacutee de 15 (p= 00035) et le
saignement de 8 (p= 00077) Les contre-indications reposent sur le risque thrombo-embolique
Le traitement de reacutefeacuterence en per-opeacuteratoire reste la transfusion sanguine Les risques drsquoinfection ou
les erreurs humaines existent dans le cas de la transfusion autologue comme homologue
La transfusion homologue est le plus couramment utiliseacutee en cas de saignement majeur en
peropeacuteratoire En fonction de la toleacuterance heacutemodynamique de la cineacutetique de saignement et de
lrsquoheacutemoglobineacutemie la neacutecessiteacute de transfusion peut ecirctre rapidement eacutevalueacutee En effet lrsquoanticipation
drsquoune eacuteventuelle transfusion en comprenant le deacutelai drsquoapprovisionnement permet de limiter les
conseacutequences myocardiques [71]
- Prise en charge post-opeacuteratoire
En post-opeacuteratoire une transfusion sanguine doit ecirctre envisageacutee agrave partir drsquoun heacutematocrite agrave 30 voire
33 car il srsquoagit drsquoun seuil critique qui implique un risque eacuteleveacute drsquoeacutepisodes ischeacutemiques chez les
opeacutereacutes coronariens [72]
Les patients qui prennent un traitement par β-bloquant semblent exposeacutes au risque drsquoinfarctus
postopeacuteratoire pour des valeurs drsquoheacutemoglobine plus eacuteleveacutees (environ 10 gdL-1) [73]
b Gestion des antiagreacutegants et anticoagulants
- Antiagreacutegants
En chirurgie reacutegleacutee lrsquoaspirine est arrecircteacutee 3 agrave 7 jours avant la chirurgie en fonction du rapport
beacuteneacuteficerisque lieacute aux complications cardio-vasculaires Alors que laspirine neacutetait presque plus
jamais arrecircteacutee en France avant une chirurgie non cardiaque lessai de grande envergure de Devereaux
et coll semble remettre en cause agrave la fois le beacuteneacutefice et le risque de la poursuite de lAspirine En effet
lrsquoAspirine augmente habituellement de 50 le risque de saignement peacuteri-opeacuteratoire [74] Dans lrsquoeacutetude
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de Devereaux et al les saignements majeurs en chirurgie non cardiaque sont supeacuterieurs chez les
patients sous Aspirine (230 patients [46] contre 188 patients [38] hazard ratio 123 95 CI
101 to 149 p = 004) sans pour autant drsquoimpact sur la mortaliteacute chez les patients agrave risque cardio-
vasculaire modeacutereacute [75] Chez les patients qui prennent de lrsquoAspirine habituellement au long cours en
preacutevention primaire la poursuite de lAspirine naugmente pas significativement le risque
dheacutemorragies majeures contrairement aux patients ayant commenceacute lrsquoAspirine en preacute-opeacuteratoire
immeacutediat Les heacutemorragies majeures ou mettant en cause le pronostic vital sont des facteurs de risque
indeacutependants dinfarctus du myocarde (RR 182 IC95 140-236 plt0001) Les patients qui saignent
sont donc aussi ceux qui thrombosent Le but est donc de ne pas majorer inutilement le saignement
Lrsquoeacutetude STRATAGEM navait pas non plus montreacute de beacuteneacutefice agrave la poursuite de lAspirine en
peacuteriopeacuteratoire de chirurgie non cardiaque compareacutee agrave 10 jours darrecirct chez des patients traiteacutes par
antiplaquettaires en preacutevention secondaire au risque plus eacuteleveacute 41 eacutetaient coronariens un quart
preacutesentait une arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 24 eacutetaient diabeacutetiques et 13 avaient des
anteacuteceacutedents ceacutereacutebro-vasculaires [76] Ces deux eacutetudes confirment labsence de beacuteneacutefice agrave la poursuite
peacuteriopeacuteratoire de lAspirine chez les patients agrave risque cardiovasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute sans pouvoir
conclure pour les patients agrave tregraves haut risque y compris ceux porteurs de stents Le registre franccedilais
RECO avait en effet montreacute que les patients porteurs de stents deacuteveloppaient des complications
cardiovasculaires dans 11 des cas apregraves une chirurgie non-cardiaque et que larrecirct des
antiplaquettaires de plus de 5 jours eacutetait le principal facteur de risque [77]
En post-opeacuteratoire dans lrsquoeacutetude POISE lrsquousage de lrsquoAspirine lors drsquoun IDM est associeacute agrave une
diminution de moitieacute de la mortaliteacute agrave 30 jours [13] Le traitement drsquoun SCA par des thieacutenopyridines et
des anti-GP-IIbIIIa sont assortis drsquoun risque heacutemorragique important Les thieacutenopyridines nrsquoapportent
qursquoun beacuteneacutefice modeste Les anti-GP-IIbIIIa ne sont prescrits que lorsque qursquoun geste de
revascularisation est neacutecessaire
- Anticoagulants
La validation de lrsquoheacuteparine non fractionneacutee (HNF) dans le traitement des SCA est fragile et sa
supeacuterioriteacute par rapport agrave lrsquoaspirine nrsquoest pas formellement deacutemontreacutee Agrave lrsquoinverse le beacuteneacutefice de
heacuteparines de bas poids moleacuteculaires (HBPM) est clairement eacutetabli notamment chez les patients agrave haut
risque (modification du segment ST signes cliniques troponine eacuteleveacutee) [78]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences et en fonction de lrsquoINR on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de
facteurs vitamino-K deacutependants (complexe prothrombinique PPSB)
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- Autres facteurs influenccedilant la fluiditeacute sanguine
Les AINS mecircme srsquoils augmentent le saignement permettent une meilleure analgeacutesie ainsi que la
preacutevention des ossifications peacuteri-protheacutetiques
Le garrot permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire mais une augmentation post-opeacuteratoire
Une hypothermie per-opeacuteratoire peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements
[79] Elle induit des troubles de lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires Elle
entraicircne une seacutequestration plaquettaire une alteacuteration du meacutetabolisme de lacide arachidonique et une
alteacuteration de la cineacutetique enzymatique ce qui ralentit la coagulation
De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher une aneacutemie (variation de 4-5 de lrsquoheacutematocrite)
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5 MATERIEL ET METHODE
Le but de lrsquoeacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer chez les patients beacuteneacuteficiant drsquoune COM lrsquoimpact des PS sur la
freacutequence des IMPO
5 1 Preacutesentation de lrsquoeacutetude
Afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre IMPO avec libeacuteration de troponine et saignement les donneacutees
recueillies prospectivement drsquoune cohorte observationnelle de patients conseacutecutifs de chirurgie
orthopeacutedique majeure drsquoun hocircpital militaire franccedilais reacutealisant environ 300 interventions orthopeacutediques
majeures par an ont eacuteteacute analyseacutees apregraves accord du comiteacute drsquoeacutethique Apregraves une premiegravere phase de
validation de la pertinence de la mesure systeacutematique de la TnIc entre Octobre 2003 et Octobre 2006
le suivi des patients srsquoest poursuivi jusqursquoen 2012 [23] 1319 patients ont eacuteteacute inclus pendant 6 ans entre
Octobre 2006 et Septembre 2012 Ils avaient tous beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure agrave
savoir soit une pose de prothegravese totale de hanche ou de genou une reprise drsquoarthroplastie ou une
osteacuteosynthegravese de fracture de hanche Chez tous les patients la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12 h post-
opeacuteratoires puis agrave J1 J2 et J3 dans le service de chirurgie orthopeacutedique dans le cadre drsquoun protocole de
soins [23] En effet crsquoest entre j0 et j1 que survient 70 agrave 75 de lrsquoheacutemorragie Le saignement se tarit
agrave partir de j3 [80] La troponine doseacutee eacutetait ultrasensible permettant drsquoabaisser le seuil de deacutetection et
ainsi drsquoaugmenter le nombre drsquoIMPO diagnostiqueacute [81] Seule une eacutetude utilisant la troponine ultra-
sensible en contexte peacuteri-opeacuteratoire a eacuteteacute publieacutee La deacutetection systeacutematique des IMPO apregraves chirurgie
orthopeacutedique majeure eacutetant devenue une pratique stantard de soins lrsquoHIA Percy le consentement des
patients nrsquoa donc pas eacuteteacute neacutecessaire
Lrsquoheacutemoglobine et lrsquoheacutematocrite ont eacuteteacute doseacutes en preacute-opeacuteratoire et en post-opeacuteratoire en mecircme temps
que la troponine Les seuils transfusionnels appliqueacutes eacutetaient ceux des recommandations franccedilaises de
2002 [42]
Les patients preacutesentant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune population de
reacutefeacuterence eacutetaient consideacutereacutes comme eacutetant atteints drsquoune IMPO
Les PS ont eacuteteacute calculeacutees par les formules de Mercuriali et de Gross en tenant compte de lrsquoapport de la
transfusion
La formule de Mercuriali calcule le volume de saignement en mL de globules rouges
Pertes sanguines (PS) = VST x Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) + 150 x nCGR ougrave VST est le
volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) et nCGR le nombre
de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes [82]
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La formule de Gross calcule le volume de saignement en ml de sang en faisant lrsquohypothegravese drsquoun
saignement continu Nous avons utiliseacute sa modification conccedilue par lrsquoadministration des veacuteteacuterans nord-
ameacutericains [44]
PS= VST x (Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) Hte initial (J-1) + Hte final (J + 5)2) +
(26967 x nCGR)
Dans les deux cas le volume sanguin eacutetait fixeacute arbitrairement agrave 65 mlkg chez les femmes et 70 mlkg
chez les hommes
Au bloc opeacuteratoire un monitorage standard recommandeacute selon la SFAR eacutetait installeacute pour tous les
patients incluant un monitorage eacutelectrocardiographique continu du segment ST et un BIS (index bi-
spectral) selon les co-morbiditeacutes
En fin drsquointervention les patients eacutetaient extubeacutes puis transfeacutereacutes en salle de surveillance
postinterventionnelle (SSPI) pour surveillance clinico-biologique et gestion de la douleur
postopeacuteratoire Les prescriptions post-opeacuteratoires eacutetaient reacutealiseacutees selon un protocole publieacute
anteacuterieurement [23]
5 2 Population eacutetudieacutee
1319 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure (prothegravese totale de hanche ou de
genou fracture de la hanche ou reprise drsquoarthroplastie de hanche ou de genou) programmeacutee ou
urgente ont eacuteteacute inclus conseacutecutivement Pendant la consultation preacute-anestheacutesique plusieurs
informations ont eacuteteacute recueillies les anteacuteceacutedents cardiovasculaires (cardiopathie ischeacutemique accident
vasculaire ceacutereacutebral diabegravete insuffisance reacutenale chronique insuffisance cardiaque ou coronaire
lrsquohypertension arteacuterielle dyslipideacutemie tabagisme) lrsquoacircge le sexe le poids le type de chirurgie lrsquousage
de meacutedicaments (aspirine AVK beacuteta-bloquants) A la fin de chaque consultation lrsquoindex de risque
cardiaque reacuteviseacute de Lee et le score ASA ont eacuteteacute calculeacutes [50 Annexes 1 et 2] Tous les traitements ont
eacuteteacute adapteacutes en fonction du deacutelai entre la consultation preacute-anestheacutesique et la chirurgie
- arrecirct des anti-agreacutegants plaquettaires de type PLAVIX ou BRILIQUE 5 jours avant la chirurgie de
lrsquoEFIENT 7 jours avant et de lrsquoAspirine 3 jours preacute-opeacuteratoires en fonction du rapport beacuteneacutefice risque
- relais des AVK par de lrsquoHeacuteparine 5 jours avant lrsquointervention pour le PREVISCAN et la
COUMADINE et 4 jours avant pour le SINTROM [83]
- poursuite des beacuteta-bloquants et des statines administreacutes le matin mecircme de lrsquointervention
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- adaptation des inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) et des inhibiteurs de lrsquoangiotensine II
(ARAII) avec lrsquoarrecirct de ces traitements la veille de lrsquoopeacuteration en lrsquoabsence drsquoinsuffisance cardiaque
- poursuite des inhibiteurs calciques des deacuteriveacutes nitreacutes et des antihypertenseurs centraux
Les patients ont eacuteteacute informeacutes du type drsquoanestheacutesie qui allait ecirctre reacutealiseacutee anestheacutesie geacuteneacuterale (AG) et
anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) Une anestheacutesie locoreacutegionale (ALR) eacutetait reacutealiseacutee en cas
drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de genou par la reacutealisation drsquoun bloc feacutemoral et la mise en
place drsquoun catheacuteter peacuterinerveux feacutemoral en lrsquoabsence de contre-indications Un bloc ilio-fascial eacutetait
reacutealiseacute freacutequemment en cas de fracture de hanche en preacute ou postopeacuteratoire Ce mecircme bloc eacutetait reacutealiseacute
en postopeacuteratoire drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de hanche si lrsquoanestheacutesiste le jugeait
neacutecessaire
5 3 Critegravere de jugement
Le critegravere de jugement principal eacutetait la survenue drsquoIMPO pendant les 3 premiers jours post-
opeacuteratoires en fonction de la perte sanguine LrsquoIMPO eacutetait deacutefinie comme lrsquoeacuteleacutevation de la troponine
au-delagrave du seuil de reacutefeacuterence La perte sanguine eacutetait eacutevalueacutee par les formules de Mercuriali et de
Gross
5 4 Analyse des donneacutees
5 4 1 Mesure
La troponine et la numeacuteration formule sanguine (NFS) ont eacuteteacute doseacutees en SSPI puis les matins des 3
jours suivants lrsquointervention dans le service de chirurgie orthopeacutedique en utilisant un kit de troponine
ultra-sensible Les kits utiliseacutes eacutetaient Vitros ECi (Ortho Clinical Diagnosticstrade) entre Octobre 2006 et
Aoucirct 2011 inclus et Access II (Beckman Coultertrade) entre Septembre 2011 et Juin 2012 Un protocole
de soins incluant une conduite agrave tenir en terme de surveillance clinico-biologique et de lutte contre les
facteurs de risque drsquoIMPO devait ecirctre suivi [Annexe 3 23] Le seuil de positiviteacute de la troponine a eacuteteacute
speacutecifieacute par le fabriquant comme eacutetant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune
population de reacutefeacuterence La mesure eacutetait consideacutereacutee comme deacutetectable degraves lors que la valeur eacutetait
diffeacuterente de 0 Pour chacun des kits respectifs les seuils de significativiteacute eacutetaient de 0034 μgL-1
entre Octobre 2006 et Aoucirct 2011 et de 004 μgL-1 entre Septembre 2011 et Juin 2012 Les dosages
pour la TnIus eacutetaient analyseacutes et mesureacutes par lrsquoautomate Centaur (Siemens Germany) En cas
drsquoeacuteleacutevation isoleacutee de la troponineacutemie un avis cardiologique eacutetait pris et un renforcement des mesures
preacuteceacutedemment citeacutees eacutetait engageacute Lrsquointroduction ou la reacuteintroduction drsquoun traitement agrave viseacutee anti-
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ischeacutemique eacutetait eacutevalueacute au cas cas par de maniegravere colleacutegiale avec lrsquoanestheacutesiste le chirurgien et le
cardiologue toujours en respectant la balance beacuteneacutefice-risque
5 4 2 Recueil des donneacutees
Les donneacutees qualitatives et quantitatives ont eacuteteacute recueillies prospectivement dans un fichier EXCEL agrave
partir des donneacutees des dossiers drsquoanestheacutesie Les donneacutees cliniques (acircge poids sexe date de
naissance numeacutero du dossier meacutedical anteacuteceacutedents traitements) ont pu ecirctre controcircleacutees dans le dossier
des patients Les donneacutees biologiques (troponine creacuteatineacutemie heacutemoglobine heacutematocrite) ont eacuteteacute
retrouveacutees dans le systegraveme informatique de lrsquohocircpital tout comme le nombre de CGR transfuseacutes dans un
logiciel destineacute agrave cet effet (Hemobankreg) Les doublons ont eacuteteacute supprimeacutes pour lrsquoanalyse statistique et
la premiegravere admission drsquoun mecircme patient eacutetait ainsi privileacutegieacutee eacutevitant les interfeacuterences lieacutees aux
impacts chirurgicaux successifs sur lrsquoincidence des IMPO et la mortaliteacute agrave long terme mecircme si dans
de nombreux cas les interventions eacutetaient espaceacutees de plus de 1 an
5 4 3 Analyse statistique
Les moyennes des variables quantitatives ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide du test t Les variables
qualitatives (acircge sexe traitement type de chirurgie insuffisance reacutenale anteacuteceacutedents cardio-
vasculaires score de Lee score ASA type de programmation anneacutee de la chirurgie) ont eacuteteacute analyseacutees
agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression logistique multinomiale Dans un premier temps une analyse univarieacutee a eacuteteacute
meneacutee en ne conservant que les variables associeacutees avec un p lt 025 Puis lrsquoensemble de ces variables
a eacuteteacute introduit dans un modegravele Le modegravele le plus parcimonieux a eacuteteacute seacutelectionneacute selon un mode pas agrave
pas descendant Dans un deuxiegraveme temps les variables ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide drsquoun test du chi2 de
Pearson ou un test exact de Fisher selon les conditions drsquoapplication Lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la
Tn a eacuteteacute traiteacutee comme une variable en trois cateacutegories neacutegative deacutetectable mais infeacuterieure au seuil
(99egraveme
percentile) et supeacuterieure au seuil En effet bien qursquoune eacutetude preacuteceacutedente nrsquoait pas montreacute
drsquoassociation entre mortaliteacute et deacutetectabiliteacute sans positiviteacute il nous a paru plus pertinent drsquoattribuer un
sens diffeacuterent aux trois cateacutegories car les donneacutees de lrsquoeacutetude VISION ne retrouvait pas de seuil en deccedilagrave
duquel aucun pronostic peacutejoratif nrsquoeacutetait deacutefini Les donneacutees eacutetaient traiteacutees informatiquement et
respectaient lrsquoanonymat des patients agrave la fois lors du traitement des donneacutees et lors de la diffusion des
reacutesultats de ce travail
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6 RESULTATS
Au total 1319 patients ayant subi une COM ont eacuteteacute inclus Parmi eux 38 ont eacuteteacute exclus de lrsquoanalyse
multivarieacutee pour cause de donneacutees manquantes La totaliteacute des patients a eu 4 mesures de la
troponineacutemie 216 patients sur 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO [Figure 1] Lrsquoincidence de la TnIus
deacutetectable eacutetait de 385 (soit 494 patients) et 475 (soit 609 patients) des patients avaient une
TnIus indeacutetectable Aucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
61 Caracteacuteristiques des patients
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
000
5000
10000
15000
Incidence de la TnIus
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte (n=1319)
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
100
200
300
Age (anneacutees)
No
mb
re d
e p
atie
nts
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Le tableau 2 reacutesume les caracteacuteristiques principales des patients
Population eacutetudieacutee
Age (ans) lt 65 342 (27) 65-79 569 (44) gt 79 370 (29)
Sexe Femme 730 (60) Homme 551 (40)
ASA 1-2 1065 (83) 3-5 216 (17)
Score de LEE 1 883 (69) 2 305 (24) 3 73 (6) 4 20 (1)
Type drsquoanestheacutesie AG 1041 (81) AG + ALR 214 (17)
ALR 26 (2) Type de chirurgie Arthroplastie 904 (71)
Fracture 247 (19) Reprise 130 (10)
Ratio urgent
programmeacute 284 (22) 997 (78)
Localisation Hanche 927 (72) Genou 354 (28)
Jours de la semaine Lundi Mardi
Mercredi 432 (34)
Jeudi Vendredi 783 (61) Samedi Dimanche 66 (5)
Anneacutee lt2009 435 (34)
2009-2010 488 (38)
2010-2012 358 (28)
Beacuteta-bloquants 297 (23) AVK 98 (8)
Antiagreacutegants 321 (25)
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de 74 ans (eacutecart inter quartile 63 ndash 81) La majoriteacute des patients eacutetait des femmes
(57) Le score ASA meacutedian eacutetait de 2 Le score de LEE meacutedian eacutetait de 1 La majoriteacute des patients a
eacuteteacute opeacutereacutee sous anestheacutesie geacuteneacuterale seule (81) 71 des interventions eacutetaient des arthroplasties 19
des osteacuteosynthegraveses et 10 des reprises chirurgicales Le site chirurgical principal eacutetait la hanche
(72) La majoriteacute des interventions eacutetait programmeacutee et se deacuteroulait en fin de semaine (Jeudi
Vendredi) 25 des patients eacutetaient sous antiagreacutegants plaquettaires 23 sous beacuteta-bloquants et 8
sous AVK
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Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Lrsquoheacutemoglobineacutemie minimale eacutetait de 97 +- 15 gdl (moyenne +- deacuteviation standard) [Figure 3]
- Chirurgie reacutegleacutee le saignement se situait pour la majoriteacute des patients entre un et deux litres de
sang avec une meacutediane aux alentours de 1500 ml [Figure 4]
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles [84]
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
100
200
300
400
Heacutemoglobineacutemie postopeacuteratoire minimale (gdl)
No
mb
re d
e p
atie
nts
Saignement apregraves chirurgie reacutegleacutee
Prothegraves
e de h
anch
e (n=57
7)
Prothegraves
e de g
enou
(n=33
1)
Repr
ises
arth
ropla
stie
0
1000
2000
3000
4000
Type dintervention
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche [84]
Prothegravese de hanche (n=577)
Prothegravese de genou (n=331)
Reprises arthroplastie
Nombre de patients 577 331 127
Pertes sanguines
(ml)
Minimum 98 217 8966 25
Percentile 1194 1200 1025
Mediane 1509 1600 1536 75
Percentile 1945 2051 2230
Maximum 7670 4195 6188
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 [84]
En ce qui concerne les primo-implantations ce saignement eacutetait constant au fil des anneacutees et
leacutegegraverement infeacuterieur aux donneacutees de lrsquoeacutetude Ostheo [Figure 5 Tableau 3 85]
Arthroplastiesanneacutees
Han
che
2006
(n=1
8)
Gen
ou 2
006
Han
che
2007
(n=8
9)
Gen
ou 2
007
2008
(n=9
3)
Gen
ou 2
008
Han
che
2009
(n=1
17)
Gen
ou 2
009
Han
che
2010
(n=1
02)
Gen
ou 2
010
Han
che
2011
(n=9
7)
Gen
ou 2
011
Han
che
2012
(n=61
)
Gen
ou 2
012
0
1000
2000
3000
4000
Saignement des arthroplasties reacutegleacutees par anneacutee
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
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Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
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Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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37
meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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Libeacuteration de troponine lors drsquoune ischeacutemie myocardique [32]
LrsquoIFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) a publieacute la synthegravese
des caracteacuteristiques analytiques de 21 kits disponibles pour le dosage de la troponine I ou T avec une
classification en 3 groupes en fonction de lrsquoimpreacutecision totale au 99egraveme
percentile
( groupe 1 le 10 acceptable selon les recommandations groupe 2 entre 10 et le 20 donc acceptable
en clinique groupe 3 gt 20 non acceptable) Crsquoest dans ce contexte que la mesure de la troponine dite
ultra-sensible (TnIus ou TnTus) est apparue qui correspond agrave une nouvelle meacutethode de dosage et non agrave
un nouveau biomarqueur [33] Elle permet entre autre de diagnostiquer preacutecoceacutement les souffrances
myocardiques (eacuteleacutevation au bout de la 3egraveme
heure) mais aussi drsquoexclure une ischeacutemie myocardique gracircce
agrave sa forte valeur preacutedictive neacutegative [34 35]
Interpretation de la TnTus selon lrsquoESC et lrsquoACC le 99egraveme
percentile eacutegal agrave 0014 μgL-1
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Dans lrsquoeacutetude VISION la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12h apregraves chirurgie non cardiaque chez 15 065
patients puis agrave J1 J2 et J3 [4] Le taux de mortaliteacute global eacutetait de 19 Les patients qui avaient un pic
de troponine agrave 001 ngml ou moins 002 003-029 et 030 ou plus avaient un taux de mortaliteacute de
1 4 93 and 169 respectivement Ainsi en plus de mettre en eacutevidence des IMPO le dosage
de la troponine est correacuteleacute agrave la mortaliteacute [36] La question de la speacutecificiteacute de ce marqueur se pose donc
leacutegitimement dans la mesure ougrave la troponine peut srsquoeacutelever dans de nombreux tableaux de
complications postopeacuteratoires sans qursquoune eacutetiologie cardiaque soit la cause du deacutecegraves Cette hypothegravese
avait notamment eacuteteacute eacutevoqueacutee par une eacutetude reacutealiseacutee sur une population de chirurgie pour aneacutevrysme de
lrsquoaorte abdominale qui ne retrouvait une eacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine indeacutependante de toute
autre complication majeure ndash septique ou chirurgicale ndash que dans une faible proportion des cas [37]
Cependant lrsquoeacutetude VISION retrouvait que sur les 1 29515 065 patients de chirurgie non cardiaque
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune eacutevaluation clinique de leur IMPO (soit les 8 des patients ayant preacutesenteacute une
eacuteleacutevation de la troponine postopeacuteratoire supeacuterieure agrave 003 ngml) seulement 951295 (7) ayant une
cause extra cardiaque drsquoeacuteleacutevation de la troponine (88 sepsis 5 embolies pulmonaires 2
cardioversions) [4] Seuls 41 des patients ayant preacutesenteacute une eacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine
et ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune recherche systeacutematique des critegraveres OMS de lrsquoIDM postopeacuteratoire
satisfaisaient aux critegraveres diagnostics de lrsquoACC-AHA sans que le pronostique agrave 30 jours diffeacuterait entre
les patients preacutesentant ou non ces critegraveres Ces donneacutees ndash issues de la plus vaste eacutetude jamais reacutealiseacutee
sur la question de lrsquoIDM postopeacuteratoire - concourent agrave voir proposer par de plus en plus drsquoauteurs
lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine comme le laquo gold-standard raquo du diagnostic de lrsquoIMPO La
preacutecision du dosage de la TnUs remet cependant en question les seuils de significativiteacute et par
conseacutequent la deacutefinition de lrsquoIDM peacuteriopeacuteratoire
Le but de notre eacutetude est de deacuteterminer un seuil de troponine en correacutelation avec les pertes sanguines
4 2 Saignements peri-opeacuteratoire de chirurgie orthopeacutedique majeure
Lrsquoaneacutemie est connue comme un facteur de risque de mortaliteacute [38] En effet une eacutetude meneacutee en
France en 2006 a montreacute que pregraves drsquoun quart des deacutecegraves partiellement ou totalement lieacutes agrave lrsquoanestheacutesie
eacutetait dus agrave une mauvaise gestion des pertes sanguines opeacuteratoires [39] Une analyse de ces deacutecegraves a
reacuteveacuteleacute qursquoils survenaient plutocirct au troisiegraveme ou quatriegraveme jour postopeacuteratoire Ils eacutetaient le plus
souvent dus agrave une aneacutemie agrave bas bruit qui augmentait le risque de complications et notamment
drsquoinfarctus du myocarde [40] La source de ces accidents semblait ecirctre bien plus un retard
transfusionnel que la non observation des seuils transfusionnels [41] Ces seuils transfusionnels ont eacuteteacute
deacutefinis par les socieacuteteacutes savantes 7gdl chez les personnes sans anteacuteceacutedents particuliers 8-9gdl chez
les personnes ayant des anteacuteceacutedents cardio-vasculaires 10gdl chez les personnes ne toleacuterant pas
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cliniquement les taux infeacuterieurs ou atteintes drsquoinsuffisance coronaire aigueuml ou drsquoinsuffisance cardiaque
aveacutereacutee [42-43] Le praticien en deacutecidant drsquoun seuil transfusionnel adapteacute agrave lrsquoeacutetat de santeacute du patient et
en connaissant son heacutematocrite peut estimer le saignement maximal envisageable sans recours agrave la
transfusion Ainsi en appliquant la formule de Mercuriali le saignement toleacuterable en mL de globules
rouges peut ecirctre calculeacute en utilisant la fomule suivante VST x Hte initial (J-1) ndash Htefinal (J +
5) ougrave VST est le volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) Un
concentreacute de globule rouge (CGR) a un volume moyen de 250 mL et un heacutematocrite moyen de 60
1 CGR = (250 x 60 ) = 150 mL de CGR Le patient peut donc toleacuterer sans neacutecessiteacute de transfusion
une perte drsquoagrave peu pregraves 2500 mL de sang agrave 30 drsquoheacutematocrite soit environ lrsquoeacutequivalent de 5 agrave 6 CGR
Lorsque lrsquoheacutemoglobine est infeacuterieure agrave 13gdl ou lrsquoheacutematocrite infeacuterieur agrave 39 la mortaliteacute agrave 30 jours
est augmenteacutee [44]
Neacuteanmoins le risque doit non seulement comprendre lrsquoheacutemoglobineacutemie mais eacutegalement prendre en
compte la dureacutee de lrsquoaneacutemie postopeacuteratoire La souffrance myocardique peut ecirctre reacuteversible si elle est
prise en charge preacutecoceacutement En effet le retard transfusionnel augmente le risque de complication
[45] Une eacuteleacutevation de troponine peacuteriopeacuteratoire quelle que soit son importance gregraveve le pronostic des
patients et traduit une souffrance myocardique au niveau histologique avec une diminution du capital
cellulaire [46]
Outre le retard agrave la correction de lrsquoaneacutemie le volume de lrsquoheacutemorragie est agrave prendre en compte En
effet la transfusion per-opeacuteratoire est un facteur protecteur de mortaliteacute quand lrsquoheacutematocrite initial est
infeacuterieur agrave 24 ou infeacuterieur agrave 30 lorsque la perte sanguine peacuteriopeacuteratoire est supeacuterieure ou eacutegale agrave
500 ml [44] Ceci suggegravere une toleacuterance agrave lrsquoaneacutemie variable selon le volume des PS
Lrsquointeacuterecirct principal de notre eacutetude est de rechercher une correacutelation entre le volume de saignement et la
survenue drsquoune IMPO avec libeacuteration de troponine ce qui nrsquoa jamais encore eacuteteacute exploreacute dans la
litteacuterature
43 Facteurs de risque drsquoIMPO et drsquoheacutemorragie
431 Facteurs de risque drsquoIMPO
Depuis le travail de Goldman en 1977 de nombreuses eacutetudes se sont attacheacutees agrave identifier les
deacuteterminants du risque ischeacutemique peacuteriopeacuteratoire aboutissant agrave la constitution de scores prenant en
compte les diffeacuterents facteurs identifieacutes ainsi que leur poids respectif dans le degreacute de risque [47]
Etabli en 1999 sur une cohorte de plus de 4000 patients le score de LEE semble en deacutepit de certaines
limites le score le plus robuste actuellement disponible [48] Il srsquoagit drsquoun index de risque cardiaque se
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basant sur 6 facteurs de risques cardio-vasculaires lrsquoinsuffisance reacutenale lrsquoinsuffisance coronaire le
diabegravete la chirurgie majeure (ici la chirurgie orthopeacutedique majeure) lrsquoinsuffisance cardiaque et les
anteacuteceacutedents drsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) [49 50 Annexe 1] Il peut ecirctre eacutevalueacute lors de la
consultation drsquoanestheacutesie et ainsi conduire agrave des examens compleacutementaires lorsque le score de Lee est
supeacuterieur agrave 2 facteurs de risque
En peri-opeacuteratoire la tachycardie lrsquohypotension ou lrsquohypertension arteacuterielle lrsquohypoxeacutemie
lrsquohypothermie et lrsquoaneacutemie peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune souffrance myocardique La preacutevention de
IMPO repose donc sur lrsquooptimisation de la balance eacutenergeacutetique en limitant la variation de ces
constantes
Facteur de risque Etudes Effectif Population de lrsquoeacutetude
Hypotension Devereaux PJ et al N Engl J Med 2014
(Devereaux Mrkobrada et al 2014
Devereaux Sessler et al 2014)sect
10 010 Patients acircgeacutes de plus de 45 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie non
cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Saignement
majeur
Devereaux PJ et al Ann Intern Med 2011
(Devereaux et al 2011)
Devereaux PJ et al N Engl J Med 2014
(Devereaux Mrkobrada et al 2014
Devereaux Sessler et al 2014)
Beattie WS et al Anesthesiology 2010
(Beattie et al 2010)
8 351
10 010
5 064
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans et agrave risque cardio vasculaire beacuteneacuteficiant
drsquoune chirurgie non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients acircgeacutes de plus de 18 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
non cardiaque requeacuterant une hospitalisation ndash transplantation exclue
Aneacutemie
postopeacuteratoire
Van Klei WA et al Anesthesiology 2009
(Van Klei Bryson Yang amp Forster 2009)dagger
5 158 Patients beacuteneacuteficiant drsquoune arthroplastie de hanche ou de genou
Tachycardie Devereaux PJ et al Ann Intern Med
2011 (Devereaux et al 2011)
Feringa HH et al Circulation 2006
(Feringa et al 2006)
8 351
272
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans et agrave risque cardio vasculaire
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients de chirurgie vasculaire
sect Pression arteacuterielle systeacutemique lt90 mm Hg neacutecessitant une intervention
intSymptomatique ou neacutecessitant une transfusion drsquoau moins deux concentreacutes de globules rouges
paraHeacutemorragies mettant en jeu le pronostic vital baisse du taux drsquoheacutemoglobine neacutecessitant la transfusion drsquoau moins deux concentreacutes
de globules rouges
DaggerChute du taux drsquoheacutemoglobine de plus de 35
daggerPour toute baisse du taux drsquoheacutemoglobine gt1 gdl
Pour tout accroissement de 10 de la freacutequence cardiaque
Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et
associeacutes agrave un surcroit drsquoIMPO
Afin de limiter lrsquoaugmentation de la freacutequence cardiaque chez un patient coronarien des beacuteta-bloquants
peuvent ecirctre prescrits Ils diminuent la consommation en oxygegravene du myocarde par leurs effets inotropes
et chronotropes neacutegatifs Dans un contexte de stimulation adreacutenergique ils limitent la deacutestabilisation des
plaques drsquoatheacuterome Au cours des SCA ils figurent au premier plan des recommandations des socieacuteteacutes
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savantes de cardiologie car leur beacuteneacutefice a eacuteteacute deacutemontreacute dans lrsquoangor stable et lrsquoIDM avec sus-deacutecalage
du segment ST [51] Les beacuteta-bloquants ne doivent jamais ecirctre arrecircteacutes en peacuteri-opeacuteratoire au risque drsquoun
syndrome de sevrage avec augmentation de la freacutequence cardiaque de la tension arteacuterielle et un risque
augmenteacute drsquoischeacutemie cardiaque accru en preacutesence drsquoune aneacutemie [52 53] Lrsquoanalyse post-hoc de lrsquoeacutetude
POISE retrouve une augmentation de 31 des IMPO pour tout accroissement de 10 points de la
freacutequence cardiaque [54] Dans la mecircme eacutetude lrsquoadministration de Meacutetoprolol 2 agrave 4 heures avant la
chirurgie poursuivie pendant 30 jours chez des patients agrave risque cardiaque srsquoaccompagnait drsquoune
diminution de 17 de lrsquoindice associant mortaliteacute IDM ou arrecirct cardiaque non fatal agrave 30 jours (58 vs
69 p = 004) [54]
Lrsquohypoxeacutemie conduit quant-agrave-elle agrave une augmentation du deacutebit cardiaque avant une augmentation de la
freacutequence cardiaque et peut donc ecirctre aussi pourvoyeuse drsquoischeacutemie myocardique En post-opeacuteratoire
lrsquousage de morphiniques agrave lrsquoorigine drsquoune deacutepression respiratoire peut favoriser une hypoxeacutemie et ainsi
une IMPO
Pour maicirctriser la tension arteacuterielle un monitorage invasif peut ecirctre preacutevu afin de limiter au mieux les
variations tensionnelles Chez les patients hypertendus en preacute-opeacuteratoire les traitements anti-
hypertenseurs peuvent ecirctre poursuivis Neacuteanmoins les deacuteriveacutes nitreacutes ne sont indiqueacutes qursquoen cas
drsquohypertension arteacuterielle ou drsquoinsuffisance cardiaque congestive et les inhibiteurs calciques nrsquoont pas
drsquoindication dans les SCA Chez lrsquoinsuffisant cardiaque les IEC et les ARAII doivent ecirctre continueacutes Un
controcircle excessif drsquoune hypertension arteacuterielle peut ecirctre deacuteleacutetegravere sur le plan cardiaque mais aussi
neurologique avec la preacutesence drsquoun nombre plus important drsquoAVC post-opeacuteratoires dans lrsquoeacutetude POISE
ou dans lrsquoeacutetude de Monk et al [54 55] Chez les patients hypertendus avec lrsquoobtention drsquoune pression
arteacuterielle diastolique infeacuterieure agrave 80 mmHg le risque drsquoischeacutemie myocardique est accru dans lrsquoeacutetude de
Messerli et al qui regroupait les reacutesultats de 14 eacutetudes sur des antihypertenseurs incluant 22 576 patients
[56] La clonidine α2 agoniste possegravede des proprieacuteteacutes anti-hyperadreacutenergiques anti-inflammatoires
anxiolytiques analgeacutesiques et anti-frissons qui pourraient reacuteduire le risque cardiaque grave
peacuteriopeacuteratoire Dans lrsquoeacutetude de Devereaux et al elle eacutetait responsable drsquoune augmentation significative
des eacutepisodes laquo cliniquement importants raquo drsquohypotension et de bradycardie Lrsquoincidence des arrecircts
cardiaques reacutecupeacutereacutes eacutetait eacutegalement accrue dans le groupe clonidine Elle nrsquoa donc aucune place pour
le moment en chirurgie geacuteneacuterale [57]
De mecircme chez les patients diabeacutetiques le controcircle de la glyceacutemie permet drsquoameacuteliorer le pronostic des
ischeacutemies myocardiques [58] Au cours des syndromes coronariens aigus la mortaliteacute est correacuteleacutee agrave
lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
Un traitement par statine permettrait une stabilisation voire une reacutegression des plaques drsquoatheacuteroscleacuterose
instables riches en lipides Dans lrsquoeacutetude drsquoHindler et al analysant 223010 patients les statines
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diminuent la mortaliteacute de 44 dans la chirurgie non cardiaque et de 59 dans la chirurgie cardiaque
[59] Dans lrsquoeacutetude de Shouten et al le nombre drsquoIMPO (OR 055 IC 95 034 ndash 088 p = 001) et de
deacutecegraves drsquoorigine cardiaque (OR 047 IC 95 024 ndash 094 p = 003) est abaisseacute chez des patients de
chirurgie vasculaire recevant 80 mg de Fluvastatine plus drsquoun mois avant la chirurgie [60] Chez les
patients agrave haut risque chirurgical comme en chirurgie vasculaire il convient de deacutebuter les statines entre
30 jours et au moins 1 semaine avant la chirurgie A ce titre un traitement par statine agrave forte dose
(Atorvastatine 80 mgjour) est maintenant indiqueacute dans les SCA et en peacuteri-opeacuteratoire toute chirurgie
confondue Lrsquoutilisation de statine lors drsquoun IDM postopeacuteratoire eacutetait associeacutee dans lrsquoeacutetude POISE agrave une
diminution par 4 de la mortaliteacute agrave 30 jours [54]
Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale une prise en charge meacutedicale des IMPO semble beacuteneacuteficier aux patients En
effet lrsquoanalyse drsquoune cohorte de 667 patients de chirugie vasculaire a montreacute que parmi les patients
victimes drsquoIMPO ceux ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune intensification theacuterapeutique ont eu un pronostic
comparable agrave celui des patients indemnes drsquoIMPO [61]
432 Facteurs de risque drsquoheacutemorragie
a Aneacutemie
Selon la deacutefinition OMS lrsquoaneacutemie est un taux drsquoheacutemoglobine infeacuterieur agrave 12 gdl pour les femmes et
infeacuterieur agrave 13 gdl chez les hommes [62]
- Prise en charge preacute-opeacuteratoire
Dans lrsquoeacutetude de Musallam et al 30 des 227425 patients avaient une aneacutemie preacute-opeacuteratoire avec un
risque drsquoischeacutemie myocardique 14 fois plus important qursquoun patient non aneacutemieacute [63] Dans lrsquoeacutetude de
Devereaux et al une perte sanguine seacutevegravere est consideacutereacutee comme un facteur de risque indeacutependant
peacuteri-opeacuteratoire significatif drsquoIMPO (OR 362) [13] Le but en preacute-opeacuteratoire est donc drsquoobtenir une
heacutemoglobine suffisamment haute pour preacutevenir les complications cardio-vasculaires et ainsi eacuteviter
une transfusion en per ou post-opeacuteratoire avec les risques qursquoelle comporte (peacutenurie infection erreur
transfusionnelle)
Dans le Network for Advancement of Transfusion Alternatives guidelines (NATA Guidelines) il est
demandeacute que le taux drsquoheacutemoglobine soit deacutetermineacute 28 jours avant de planifier une proceacutedure
chirurgicale pour les patients eacuteligibles agrave une chirurgie programmeacutee afin de deacutetecter drsquoeacutevaluer et de
prendre en charge les aneacutemies preacuteopeacuteratoires [64 Annexe 4] Les theacuterapeutiques disponibles sont par
exemple le fer les vitamines B9 et B12 ou encore lrsquoeacuterythropoiumleacutetine
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En pratique en consultation drsquoanestheacutesie
- En cas drsquoaneacutemie microcytaire (VGMlt80micro3) il peut srsquoagir drsquoune carence martiale drsquoune
heacutemoglobinopathies ou drsquoune aneacutemie inflammatoire Le traitement repose sur de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine (EPO)
et du fer intra-veineux en preacutesence drsquoune aneacutemie inflammatoire
- En cas drsquoaneacutemie normocytaire il peut srsquoagir drsquoune aneacutemie inflammatoire drsquoune heacutemorragie aigueuml
ou encore drsquoune insuffisance reacutenale Le traitement est le mecircme que lrsquoaneacutemie microcytaire
- En cas drsquoaneacutemie macrocytaire (VGMgt90micro3) il peut srsquoagir drsquoune myeacutelodysplasie drsquoune
heacutepatopathie drsquoun deacuteficit en vitamines B9 et B12 ou encore drsquoune aplasie post-chimiotheacuterapie Le
traitement repose sur un compleacutement en vitamines B9 et B12 et de lrsquoEPO
En consultation preacute-anestheacutesique chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut prescrire 3 semaines
avant la chirurgie de lrsquoEPO permettant drsquoaugmenter lrsquoheacutematocrite de 2 par semaine En effet lrsquousage
drsquoEPO permet de diviser par 2 la transfusion peacuteri-opeacuteratoire (16 avec EPO contre 26 sans EPO)
LrsquoEPO a lrsquoautorisation de mise sur le marcheacute chez les patients ayant une heacutemoglobineacutemie entre 10 et
13 gdl sans carence martiale dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique majeure consideacutereacutee comme
une chirurgie heacutemorragique (saignement supeacuterieur agrave 800 ml en moyenne) Lrsquoadministration consiste en
4 injections de 600 UI kgsemaine en sous-cutaneacute J-21 J-15 J-7 J0 ou sans deacutepasser une
heacutemoglobineacutemie agrave 15gdl (Hte = 45) Dans lrsquoeacutetude de Rosencher et al 2 injections drsquoEPO suffisaient
agrave corriger une aneacutemie modeacutereacutee [65] De ce fait une injection drsquoEPO suffirait lorsque le taux
drsquoheacutemoglobine est agrave 13 gdl 2 injections agrave 12gdl 3 agrave 11 gdl et 4 agrave 10 gdl [66] La stratification des
doses en fonction de lrsquoheacutemoglobineacutemie permet ainsi de diminuer le nombre de thromboses veineuses
profondes LrsquoEPO a de nombreuses contre-indications freacutequemment rencontreacutees dans la population
concerneacutee par la COM HTA seacutevegravere mal controcircleacutee IDM reacutecent AVC reacutecent arteacuterite seacutevegravere steacutenose
carotidienne seacutevegravere toute pathologie arteacuterielle seacutevegravere ou mal eacutequilibreacutee
Lrsquoeacuterythropoiumleacutetine stimule lrsquoeacuterythropoiumlegravese et augmente ainsi les besoins en fer Le fer fixeacute sur la
transferrine est tregraves vite eacutepuiseacute et le fer de reacuteserve (sous forme de ferritine) est mobiliseacute La
mobilisation ne peut se faire que lentement (mecircme si les reacuteserves sont suffisantes) Il est donc conseilleacute
drsquoajouter un apport ferrique afin de diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [67] Crsquoest un traitement de premier
choix de part son faible coucirct et sa faciliteacute drsquoadministration Le fer peut-ecirctre pris per os (200 mgj) mais
aussi en intra-veineux (500 mgsemaine) si lrsquoaneacutemie est seacutevegravere en cas de malabsorption ou en cas
drsquointoleacuterance au fer oral
La transfusion autologue est rarement reacutealiseacutee car elle induit une aneacutemie agrave lrsquoorigine drsquoun risque trois
fois plus eacuteleveacute drsquoecirctre transfuseacute [68] Elle reste indiqueacutee chez les individus ayant un groupe rare des
RAI positifs chez une femme en acircge de procreacuteer ou en cas de peacutenurie importante de sang homologue
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- Prise en charge per-opeacuteratoire
En per-opeacuteratoire il est possible drsquoutiliser des anti-fibrinolytiques afin de diminuer les pertes
sanguines
LrsquoExacyl inhibe lrsquoactiviteacute fibrinolytique de la plasmine La concentration maximale est immeacutediate et
chute agrave le 6egraveme
heure Ce traitement bon marcheacute (moins de 50 centimes) a lrsquoAMM en chirurgie
orthopeacutedique majeure Dans une eacutetude de Sethna lrsquoExacyl permettait de diminuer de 41 les
saignements [69] Dans lrsquoeacutetude CRASH 2 des patients polytraumatiseacutes recevaient 1g drsquoExacyl sur 30
min puis 1g 8h plus tard [70] Avec ce traitement la mortaliteacute eacutetait abaisseacutee de 15 (p= 00035) et le
saignement de 8 (p= 00077) Les contre-indications reposent sur le risque thrombo-embolique
Le traitement de reacutefeacuterence en per-opeacuteratoire reste la transfusion sanguine Les risques drsquoinfection ou
les erreurs humaines existent dans le cas de la transfusion autologue comme homologue
La transfusion homologue est le plus couramment utiliseacutee en cas de saignement majeur en
peropeacuteratoire En fonction de la toleacuterance heacutemodynamique de la cineacutetique de saignement et de
lrsquoheacutemoglobineacutemie la neacutecessiteacute de transfusion peut ecirctre rapidement eacutevalueacutee En effet lrsquoanticipation
drsquoune eacuteventuelle transfusion en comprenant le deacutelai drsquoapprovisionnement permet de limiter les
conseacutequences myocardiques [71]
- Prise en charge post-opeacuteratoire
En post-opeacuteratoire une transfusion sanguine doit ecirctre envisageacutee agrave partir drsquoun heacutematocrite agrave 30 voire
33 car il srsquoagit drsquoun seuil critique qui implique un risque eacuteleveacute drsquoeacutepisodes ischeacutemiques chez les
opeacutereacutes coronariens [72]
Les patients qui prennent un traitement par β-bloquant semblent exposeacutes au risque drsquoinfarctus
postopeacuteratoire pour des valeurs drsquoheacutemoglobine plus eacuteleveacutees (environ 10 gdL-1) [73]
b Gestion des antiagreacutegants et anticoagulants
- Antiagreacutegants
En chirurgie reacutegleacutee lrsquoaspirine est arrecircteacutee 3 agrave 7 jours avant la chirurgie en fonction du rapport
beacuteneacuteficerisque lieacute aux complications cardio-vasculaires Alors que laspirine neacutetait presque plus
jamais arrecircteacutee en France avant une chirurgie non cardiaque lessai de grande envergure de Devereaux
et coll semble remettre en cause agrave la fois le beacuteneacutefice et le risque de la poursuite de lAspirine En effet
lrsquoAspirine augmente habituellement de 50 le risque de saignement peacuteri-opeacuteratoire [74] Dans lrsquoeacutetude
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de Devereaux et al les saignements majeurs en chirurgie non cardiaque sont supeacuterieurs chez les
patients sous Aspirine (230 patients [46] contre 188 patients [38] hazard ratio 123 95 CI
101 to 149 p = 004) sans pour autant drsquoimpact sur la mortaliteacute chez les patients agrave risque cardio-
vasculaire modeacutereacute [75] Chez les patients qui prennent de lrsquoAspirine habituellement au long cours en
preacutevention primaire la poursuite de lAspirine naugmente pas significativement le risque
dheacutemorragies majeures contrairement aux patients ayant commenceacute lrsquoAspirine en preacute-opeacuteratoire
immeacutediat Les heacutemorragies majeures ou mettant en cause le pronostic vital sont des facteurs de risque
indeacutependants dinfarctus du myocarde (RR 182 IC95 140-236 plt0001) Les patients qui saignent
sont donc aussi ceux qui thrombosent Le but est donc de ne pas majorer inutilement le saignement
Lrsquoeacutetude STRATAGEM navait pas non plus montreacute de beacuteneacutefice agrave la poursuite de lAspirine en
peacuteriopeacuteratoire de chirurgie non cardiaque compareacutee agrave 10 jours darrecirct chez des patients traiteacutes par
antiplaquettaires en preacutevention secondaire au risque plus eacuteleveacute 41 eacutetaient coronariens un quart
preacutesentait une arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 24 eacutetaient diabeacutetiques et 13 avaient des
anteacuteceacutedents ceacutereacutebro-vasculaires [76] Ces deux eacutetudes confirment labsence de beacuteneacutefice agrave la poursuite
peacuteriopeacuteratoire de lAspirine chez les patients agrave risque cardiovasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute sans pouvoir
conclure pour les patients agrave tregraves haut risque y compris ceux porteurs de stents Le registre franccedilais
RECO avait en effet montreacute que les patients porteurs de stents deacuteveloppaient des complications
cardiovasculaires dans 11 des cas apregraves une chirurgie non-cardiaque et que larrecirct des
antiplaquettaires de plus de 5 jours eacutetait le principal facteur de risque [77]
En post-opeacuteratoire dans lrsquoeacutetude POISE lrsquousage de lrsquoAspirine lors drsquoun IDM est associeacute agrave une
diminution de moitieacute de la mortaliteacute agrave 30 jours [13] Le traitement drsquoun SCA par des thieacutenopyridines et
des anti-GP-IIbIIIa sont assortis drsquoun risque heacutemorragique important Les thieacutenopyridines nrsquoapportent
qursquoun beacuteneacutefice modeste Les anti-GP-IIbIIIa ne sont prescrits que lorsque qursquoun geste de
revascularisation est neacutecessaire
- Anticoagulants
La validation de lrsquoheacuteparine non fractionneacutee (HNF) dans le traitement des SCA est fragile et sa
supeacuterioriteacute par rapport agrave lrsquoaspirine nrsquoest pas formellement deacutemontreacutee Agrave lrsquoinverse le beacuteneacutefice de
heacuteparines de bas poids moleacuteculaires (HBPM) est clairement eacutetabli notamment chez les patients agrave haut
risque (modification du segment ST signes cliniques troponine eacuteleveacutee) [78]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences et en fonction de lrsquoINR on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de
facteurs vitamino-K deacutependants (complexe prothrombinique PPSB)
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- Autres facteurs influenccedilant la fluiditeacute sanguine
Les AINS mecircme srsquoils augmentent le saignement permettent une meilleure analgeacutesie ainsi que la
preacutevention des ossifications peacuteri-protheacutetiques
Le garrot permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire mais une augmentation post-opeacuteratoire
Une hypothermie per-opeacuteratoire peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements
[79] Elle induit des troubles de lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires Elle
entraicircne une seacutequestration plaquettaire une alteacuteration du meacutetabolisme de lacide arachidonique et une
alteacuteration de la cineacutetique enzymatique ce qui ralentit la coagulation
De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher une aneacutemie (variation de 4-5 de lrsquoheacutematocrite)
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5 MATERIEL ET METHODE
Le but de lrsquoeacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer chez les patients beacuteneacuteficiant drsquoune COM lrsquoimpact des PS sur la
freacutequence des IMPO
5 1 Preacutesentation de lrsquoeacutetude
Afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre IMPO avec libeacuteration de troponine et saignement les donneacutees
recueillies prospectivement drsquoune cohorte observationnelle de patients conseacutecutifs de chirurgie
orthopeacutedique majeure drsquoun hocircpital militaire franccedilais reacutealisant environ 300 interventions orthopeacutediques
majeures par an ont eacuteteacute analyseacutees apregraves accord du comiteacute drsquoeacutethique Apregraves une premiegravere phase de
validation de la pertinence de la mesure systeacutematique de la TnIc entre Octobre 2003 et Octobre 2006
le suivi des patients srsquoest poursuivi jusqursquoen 2012 [23] 1319 patients ont eacuteteacute inclus pendant 6 ans entre
Octobre 2006 et Septembre 2012 Ils avaient tous beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure agrave
savoir soit une pose de prothegravese totale de hanche ou de genou une reprise drsquoarthroplastie ou une
osteacuteosynthegravese de fracture de hanche Chez tous les patients la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12 h post-
opeacuteratoires puis agrave J1 J2 et J3 dans le service de chirurgie orthopeacutedique dans le cadre drsquoun protocole de
soins [23] En effet crsquoest entre j0 et j1 que survient 70 agrave 75 de lrsquoheacutemorragie Le saignement se tarit
agrave partir de j3 [80] La troponine doseacutee eacutetait ultrasensible permettant drsquoabaisser le seuil de deacutetection et
ainsi drsquoaugmenter le nombre drsquoIMPO diagnostiqueacute [81] Seule une eacutetude utilisant la troponine ultra-
sensible en contexte peacuteri-opeacuteratoire a eacuteteacute publieacutee La deacutetection systeacutematique des IMPO apregraves chirurgie
orthopeacutedique majeure eacutetant devenue une pratique stantard de soins lrsquoHIA Percy le consentement des
patients nrsquoa donc pas eacuteteacute neacutecessaire
Lrsquoheacutemoglobine et lrsquoheacutematocrite ont eacuteteacute doseacutes en preacute-opeacuteratoire et en post-opeacuteratoire en mecircme temps
que la troponine Les seuils transfusionnels appliqueacutes eacutetaient ceux des recommandations franccedilaises de
2002 [42]
Les patients preacutesentant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune population de
reacutefeacuterence eacutetaient consideacutereacutes comme eacutetant atteints drsquoune IMPO
Les PS ont eacuteteacute calculeacutees par les formules de Mercuriali et de Gross en tenant compte de lrsquoapport de la
transfusion
La formule de Mercuriali calcule le volume de saignement en mL de globules rouges
Pertes sanguines (PS) = VST x Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) + 150 x nCGR ougrave VST est le
volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) et nCGR le nombre
de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes [82]
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La formule de Gross calcule le volume de saignement en ml de sang en faisant lrsquohypothegravese drsquoun
saignement continu Nous avons utiliseacute sa modification conccedilue par lrsquoadministration des veacuteteacuterans nord-
ameacutericains [44]
PS= VST x (Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) Hte initial (J-1) + Hte final (J + 5)2) +
(26967 x nCGR)
Dans les deux cas le volume sanguin eacutetait fixeacute arbitrairement agrave 65 mlkg chez les femmes et 70 mlkg
chez les hommes
Au bloc opeacuteratoire un monitorage standard recommandeacute selon la SFAR eacutetait installeacute pour tous les
patients incluant un monitorage eacutelectrocardiographique continu du segment ST et un BIS (index bi-
spectral) selon les co-morbiditeacutes
En fin drsquointervention les patients eacutetaient extubeacutes puis transfeacutereacutes en salle de surveillance
postinterventionnelle (SSPI) pour surveillance clinico-biologique et gestion de la douleur
postopeacuteratoire Les prescriptions post-opeacuteratoires eacutetaient reacutealiseacutees selon un protocole publieacute
anteacuterieurement [23]
5 2 Population eacutetudieacutee
1319 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure (prothegravese totale de hanche ou de
genou fracture de la hanche ou reprise drsquoarthroplastie de hanche ou de genou) programmeacutee ou
urgente ont eacuteteacute inclus conseacutecutivement Pendant la consultation preacute-anestheacutesique plusieurs
informations ont eacuteteacute recueillies les anteacuteceacutedents cardiovasculaires (cardiopathie ischeacutemique accident
vasculaire ceacutereacutebral diabegravete insuffisance reacutenale chronique insuffisance cardiaque ou coronaire
lrsquohypertension arteacuterielle dyslipideacutemie tabagisme) lrsquoacircge le sexe le poids le type de chirurgie lrsquousage
de meacutedicaments (aspirine AVK beacuteta-bloquants) A la fin de chaque consultation lrsquoindex de risque
cardiaque reacuteviseacute de Lee et le score ASA ont eacuteteacute calculeacutes [50 Annexes 1 et 2] Tous les traitements ont
eacuteteacute adapteacutes en fonction du deacutelai entre la consultation preacute-anestheacutesique et la chirurgie
- arrecirct des anti-agreacutegants plaquettaires de type PLAVIX ou BRILIQUE 5 jours avant la chirurgie de
lrsquoEFIENT 7 jours avant et de lrsquoAspirine 3 jours preacute-opeacuteratoires en fonction du rapport beacuteneacutefice risque
- relais des AVK par de lrsquoHeacuteparine 5 jours avant lrsquointervention pour le PREVISCAN et la
COUMADINE et 4 jours avant pour le SINTROM [83]
- poursuite des beacuteta-bloquants et des statines administreacutes le matin mecircme de lrsquointervention
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- adaptation des inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) et des inhibiteurs de lrsquoangiotensine II
(ARAII) avec lrsquoarrecirct de ces traitements la veille de lrsquoopeacuteration en lrsquoabsence drsquoinsuffisance cardiaque
- poursuite des inhibiteurs calciques des deacuteriveacutes nitreacutes et des antihypertenseurs centraux
Les patients ont eacuteteacute informeacutes du type drsquoanestheacutesie qui allait ecirctre reacutealiseacutee anestheacutesie geacuteneacuterale (AG) et
anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) Une anestheacutesie locoreacutegionale (ALR) eacutetait reacutealiseacutee en cas
drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de genou par la reacutealisation drsquoun bloc feacutemoral et la mise en
place drsquoun catheacuteter peacuterinerveux feacutemoral en lrsquoabsence de contre-indications Un bloc ilio-fascial eacutetait
reacutealiseacute freacutequemment en cas de fracture de hanche en preacute ou postopeacuteratoire Ce mecircme bloc eacutetait reacutealiseacute
en postopeacuteratoire drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de hanche si lrsquoanestheacutesiste le jugeait
neacutecessaire
5 3 Critegravere de jugement
Le critegravere de jugement principal eacutetait la survenue drsquoIMPO pendant les 3 premiers jours post-
opeacuteratoires en fonction de la perte sanguine LrsquoIMPO eacutetait deacutefinie comme lrsquoeacuteleacutevation de la troponine
au-delagrave du seuil de reacutefeacuterence La perte sanguine eacutetait eacutevalueacutee par les formules de Mercuriali et de
Gross
5 4 Analyse des donneacutees
5 4 1 Mesure
La troponine et la numeacuteration formule sanguine (NFS) ont eacuteteacute doseacutees en SSPI puis les matins des 3
jours suivants lrsquointervention dans le service de chirurgie orthopeacutedique en utilisant un kit de troponine
ultra-sensible Les kits utiliseacutes eacutetaient Vitros ECi (Ortho Clinical Diagnosticstrade) entre Octobre 2006 et
Aoucirct 2011 inclus et Access II (Beckman Coultertrade) entre Septembre 2011 et Juin 2012 Un protocole
de soins incluant une conduite agrave tenir en terme de surveillance clinico-biologique et de lutte contre les
facteurs de risque drsquoIMPO devait ecirctre suivi [Annexe 3 23] Le seuil de positiviteacute de la troponine a eacuteteacute
speacutecifieacute par le fabriquant comme eacutetant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune
population de reacutefeacuterence La mesure eacutetait consideacutereacutee comme deacutetectable degraves lors que la valeur eacutetait
diffeacuterente de 0 Pour chacun des kits respectifs les seuils de significativiteacute eacutetaient de 0034 μgL-1
entre Octobre 2006 et Aoucirct 2011 et de 004 μgL-1 entre Septembre 2011 et Juin 2012 Les dosages
pour la TnIus eacutetaient analyseacutes et mesureacutes par lrsquoautomate Centaur (Siemens Germany) En cas
drsquoeacuteleacutevation isoleacutee de la troponineacutemie un avis cardiologique eacutetait pris et un renforcement des mesures
preacuteceacutedemment citeacutees eacutetait engageacute Lrsquointroduction ou la reacuteintroduction drsquoun traitement agrave viseacutee anti-
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ischeacutemique eacutetait eacutevalueacute au cas cas par de maniegravere colleacutegiale avec lrsquoanestheacutesiste le chirurgien et le
cardiologue toujours en respectant la balance beacuteneacutefice-risque
5 4 2 Recueil des donneacutees
Les donneacutees qualitatives et quantitatives ont eacuteteacute recueillies prospectivement dans un fichier EXCEL agrave
partir des donneacutees des dossiers drsquoanestheacutesie Les donneacutees cliniques (acircge poids sexe date de
naissance numeacutero du dossier meacutedical anteacuteceacutedents traitements) ont pu ecirctre controcircleacutees dans le dossier
des patients Les donneacutees biologiques (troponine creacuteatineacutemie heacutemoglobine heacutematocrite) ont eacuteteacute
retrouveacutees dans le systegraveme informatique de lrsquohocircpital tout comme le nombre de CGR transfuseacutes dans un
logiciel destineacute agrave cet effet (Hemobankreg) Les doublons ont eacuteteacute supprimeacutes pour lrsquoanalyse statistique et
la premiegravere admission drsquoun mecircme patient eacutetait ainsi privileacutegieacutee eacutevitant les interfeacuterences lieacutees aux
impacts chirurgicaux successifs sur lrsquoincidence des IMPO et la mortaliteacute agrave long terme mecircme si dans
de nombreux cas les interventions eacutetaient espaceacutees de plus de 1 an
5 4 3 Analyse statistique
Les moyennes des variables quantitatives ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide du test t Les variables
qualitatives (acircge sexe traitement type de chirurgie insuffisance reacutenale anteacuteceacutedents cardio-
vasculaires score de Lee score ASA type de programmation anneacutee de la chirurgie) ont eacuteteacute analyseacutees
agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression logistique multinomiale Dans un premier temps une analyse univarieacutee a eacuteteacute
meneacutee en ne conservant que les variables associeacutees avec un p lt 025 Puis lrsquoensemble de ces variables
a eacuteteacute introduit dans un modegravele Le modegravele le plus parcimonieux a eacuteteacute seacutelectionneacute selon un mode pas agrave
pas descendant Dans un deuxiegraveme temps les variables ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide drsquoun test du chi2 de
Pearson ou un test exact de Fisher selon les conditions drsquoapplication Lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la
Tn a eacuteteacute traiteacutee comme une variable en trois cateacutegories neacutegative deacutetectable mais infeacuterieure au seuil
(99egraveme
percentile) et supeacuterieure au seuil En effet bien qursquoune eacutetude preacuteceacutedente nrsquoait pas montreacute
drsquoassociation entre mortaliteacute et deacutetectabiliteacute sans positiviteacute il nous a paru plus pertinent drsquoattribuer un
sens diffeacuterent aux trois cateacutegories car les donneacutees de lrsquoeacutetude VISION ne retrouvait pas de seuil en deccedilagrave
duquel aucun pronostic peacutejoratif nrsquoeacutetait deacutefini Les donneacutees eacutetaient traiteacutees informatiquement et
respectaient lrsquoanonymat des patients agrave la fois lors du traitement des donneacutees et lors de la diffusion des
reacutesultats de ce travail
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6 RESULTATS
Au total 1319 patients ayant subi une COM ont eacuteteacute inclus Parmi eux 38 ont eacuteteacute exclus de lrsquoanalyse
multivarieacutee pour cause de donneacutees manquantes La totaliteacute des patients a eu 4 mesures de la
troponineacutemie 216 patients sur 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO [Figure 1] Lrsquoincidence de la TnIus
deacutetectable eacutetait de 385 (soit 494 patients) et 475 (soit 609 patients) des patients avaient une
TnIus indeacutetectable Aucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
61 Caracteacuteristiques des patients
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
000
5000
10000
15000
Incidence de la TnIus
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte (n=1319)
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
100
200
300
Age (anneacutees)
No
mb
re d
e p
atie
nts
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Le tableau 2 reacutesume les caracteacuteristiques principales des patients
Population eacutetudieacutee
Age (ans) lt 65 342 (27) 65-79 569 (44) gt 79 370 (29)
Sexe Femme 730 (60) Homme 551 (40)
ASA 1-2 1065 (83) 3-5 216 (17)
Score de LEE 1 883 (69) 2 305 (24) 3 73 (6) 4 20 (1)
Type drsquoanestheacutesie AG 1041 (81) AG + ALR 214 (17)
ALR 26 (2) Type de chirurgie Arthroplastie 904 (71)
Fracture 247 (19) Reprise 130 (10)
Ratio urgent
programmeacute 284 (22) 997 (78)
Localisation Hanche 927 (72) Genou 354 (28)
Jours de la semaine Lundi Mardi
Mercredi 432 (34)
Jeudi Vendredi 783 (61) Samedi Dimanche 66 (5)
Anneacutee lt2009 435 (34)
2009-2010 488 (38)
2010-2012 358 (28)
Beacuteta-bloquants 297 (23) AVK 98 (8)
Antiagreacutegants 321 (25)
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de 74 ans (eacutecart inter quartile 63 ndash 81) La majoriteacute des patients eacutetait des femmes
(57) Le score ASA meacutedian eacutetait de 2 Le score de LEE meacutedian eacutetait de 1 La majoriteacute des patients a
eacuteteacute opeacutereacutee sous anestheacutesie geacuteneacuterale seule (81) 71 des interventions eacutetaient des arthroplasties 19
des osteacuteosynthegraveses et 10 des reprises chirurgicales Le site chirurgical principal eacutetait la hanche
(72) La majoriteacute des interventions eacutetait programmeacutee et se deacuteroulait en fin de semaine (Jeudi
Vendredi) 25 des patients eacutetaient sous antiagreacutegants plaquettaires 23 sous beacuteta-bloquants et 8
sous AVK
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Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Lrsquoheacutemoglobineacutemie minimale eacutetait de 97 +- 15 gdl (moyenne +- deacuteviation standard) [Figure 3]
- Chirurgie reacutegleacutee le saignement se situait pour la majoriteacute des patients entre un et deux litres de
sang avec une meacutediane aux alentours de 1500 ml [Figure 4]
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles [84]
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
100
200
300
400
Heacutemoglobineacutemie postopeacuteratoire minimale (gdl)
No
mb
re d
e p
atie
nts
Saignement apregraves chirurgie reacutegleacutee
Prothegraves
e de h
anch
e (n=57
7)
Prothegraves
e de g
enou
(n=33
1)
Repr
ises
arth
ropla
stie
0
1000
2000
3000
4000
Type dintervention
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche [84]
Prothegravese de hanche (n=577)
Prothegravese de genou (n=331)
Reprises arthroplastie
Nombre de patients 577 331 127
Pertes sanguines
(ml)
Minimum 98 217 8966 25
Percentile 1194 1200 1025
Mediane 1509 1600 1536 75
Percentile 1945 2051 2230
Maximum 7670 4195 6188
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 [84]
En ce qui concerne les primo-implantations ce saignement eacutetait constant au fil des anneacutees et
leacutegegraverement infeacuterieur aux donneacutees de lrsquoeacutetude Ostheo [Figure 5 Tableau 3 85]
Arthroplastiesanneacutees
Han
che
2006
(n=1
8)
Gen
ou 2
006
Han
che
2007
(n=8
9)
Gen
ou 2
007
2008
(n=9
3)
Gen
ou 2
008
Han
che
2009
(n=1
17)
Gen
ou 2
009
Han
che
2010
(n=1
02)
Gen
ou 2
010
Han
che
2011
(n=9
7)
Gen
ou 2
011
Han
che
2012
(n=61
)
Gen
ou 2
012
0
1000
2000
3000
4000
Saignement des arthroplasties reacutegleacutees par anneacutee
Sa
ign
em
en
t (m
l)
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
onorg]13 Do
cumen
t13 sou
s13 Licen
se13 Crea
ve13 Com
mon
s13 (by-shy‐nc-shy‐sa)13 13
26
Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
onorg]13 Do
cumen
t13 sou
s13 Licen
se13 Crea
ve13 Com
mon
s13 (by-shy‐nc-shy‐sa)13 13
27
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
ign
em
en
t (m
l)
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
onorg]13 Do
cumen
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s13 Licen
se13 Crea
ve13 Com
mon
s13 (by-shy‐nc-shy‐sa)13 13
28
62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
onorg]13 Do
cumen
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ve13 Com
mon
s13 (by-shy‐nc-shy‐sa)13 13
29
freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
onorg]13 Do
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30
- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
onorg]13 Do
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s13 (by-shy‐nc-shy‐sa)13 13
31
- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
onorg]13 Do
cumen
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s13 Licen
se13 Crea
ve13 Com
mon
s13 (by-shy‐nc-shy‐sa)13 13
32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
onorg]13 Do
cumen
t13 sou
s13 Licen
se13 Crea
ve13 Com
mon
s13 (by-shy‐nc-shy‐sa)13 13
33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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Dans lrsquoeacutetude VISION la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12h apregraves chirurgie non cardiaque chez 15 065
patients puis agrave J1 J2 et J3 [4] Le taux de mortaliteacute global eacutetait de 19 Les patients qui avaient un pic
de troponine agrave 001 ngml ou moins 002 003-029 et 030 ou plus avaient un taux de mortaliteacute de
1 4 93 and 169 respectivement Ainsi en plus de mettre en eacutevidence des IMPO le dosage
de la troponine est correacuteleacute agrave la mortaliteacute [36] La question de la speacutecificiteacute de ce marqueur se pose donc
leacutegitimement dans la mesure ougrave la troponine peut srsquoeacutelever dans de nombreux tableaux de
complications postopeacuteratoires sans qursquoune eacutetiologie cardiaque soit la cause du deacutecegraves Cette hypothegravese
avait notamment eacuteteacute eacutevoqueacutee par une eacutetude reacutealiseacutee sur une population de chirurgie pour aneacutevrysme de
lrsquoaorte abdominale qui ne retrouvait une eacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine indeacutependante de toute
autre complication majeure ndash septique ou chirurgicale ndash que dans une faible proportion des cas [37]
Cependant lrsquoeacutetude VISION retrouvait que sur les 1 29515 065 patients de chirurgie non cardiaque
ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune eacutevaluation clinique de leur IMPO (soit les 8 des patients ayant preacutesenteacute une
eacuteleacutevation de la troponine postopeacuteratoire supeacuterieure agrave 003 ngml) seulement 951295 (7) ayant une
cause extra cardiaque drsquoeacuteleacutevation de la troponine (88 sepsis 5 embolies pulmonaires 2
cardioversions) [4] Seuls 41 des patients ayant preacutesenteacute une eacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine
et ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune recherche systeacutematique des critegraveres OMS de lrsquoIDM postopeacuteratoire
satisfaisaient aux critegraveres diagnostics de lrsquoACC-AHA sans que le pronostique agrave 30 jours diffeacuterait entre
les patients preacutesentant ou non ces critegraveres Ces donneacutees ndash issues de la plus vaste eacutetude jamais reacutealiseacutee
sur la question de lrsquoIDM postopeacuteratoire - concourent agrave voir proposer par de plus en plus drsquoauteurs
lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la troponine comme le laquo gold-standard raquo du diagnostic de lrsquoIMPO La
preacutecision du dosage de la TnUs remet cependant en question les seuils de significativiteacute et par
conseacutequent la deacutefinition de lrsquoIDM peacuteriopeacuteratoire
Le but de notre eacutetude est de deacuteterminer un seuil de troponine en correacutelation avec les pertes sanguines
4 2 Saignements peri-opeacuteratoire de chirurgie orthopeacutedique majeure
Lrsquoaneacutemie est connue comme un facteur de risque de mortaliteacute [38] En effet une eacutetude meneacutee en
France en 2006 a montreacute que pregraves drsquoun quart des deacutecegraves partiellement ou totalement lieacutes agrave lrsquoanestheacutesie
eacutetait dus agrave une mauvaise gestion des pertes sanguines opeacuteratoires [39] Une analyse de ces deacutecegraves a
reacuteveacuteleacute qursquoils survenaient plutocirct au troisiegraveme ou quatriegraveme jour postopeacuteratoire Ils eacutetaient le plus
souvent dus agrave une aneacutemie agrave bas bruit qui augmentait le risque de complications et notamment
drsquoinfarctus du myocarde [40] La source de ces accidents semblait ecirctre bien plus un retard
transfusionnel que la non observation des seuils transfusionnels [41] Ces seuils transfusionnels ont eacuteteacute
deacutefinis par les socieacuteteacutes savantes 7gdl chez les personnes sans anteacuteceacutedents particuliers 8-9gdl chez
les personnes ayant des anteacuteceacutedents cardio-vasculaires 10gdl chez les personnes ne toleacuterant pas
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cliniquement les taux infeacuterieurs ou atteintes drsquoinsuffisance coronaire aigueuml ou drsquoinsuffisance cardiaque
aveacutereacutee [42-43] Le praticien en deacutecidant drsquoun seuil transfusionnel adapteacute agrave lrsquoeacutetat de santeacute du patient et
en connaissant son heacutematocrite peut estimer le saignement maximal envisageable sans recours agrave la
transfusion Ainsi en appliquant la formule de Mercuriali le saignement toleacuterable en mL de globules
rouges peut ecirctre calculeacute en utilisant la fomule suivante VST x Hte initial (J-1) ndash Htefinal (J +
5) ougrave VST est le volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) Un
concentreacute de globule rouge (CGR) a un volume moyen de 250 mL et un heacutematocrite moyen de 60
1 CGR = (250 x 60 ) = 150 mL de CGR Le patient peut donc toleacuterer sans neacutecessiteacute de transfusion
une perte drsquoagrave peu pregraves 2500 mL de sang agrave 30 drsquoheacutematocrite soit environ lrsquoeacutequivalent de 5 agrave 6 CGR
Lorsque lrsquoheacutemoglobine est infeacuterieure agrave 13gdl ou lrsquoheacutematocrite infeacuterieur agrave 39 la mortaliteacute agrave 30 jours
est augmenteacutee [44]
Neacuteanmoins le risque doit non seulement comprendre lrsquoheacutemoglobineacutemie mais eacutegalement prendre en
compte la dureacutee de lrsquoaneacutemie postopeacuteratoire La souffrance myocardique peut ecirctre reacuteversible si elle est
prise en charge preacutecoceacutement En effet le retard transfusionnel augmente le risque de complication
[45] Une eacuteleacutevation de troponine peacuteriopeacuteratoire quelle que soit son importance gregraveve le pronostic des
patients et traduit une souffrance myocardique au niveau histologique avec une diminution du capital
cellulaire [46]
Outre le retard agrave la correction de lrsquoaneacutemie le volume de lrsquoheacutemorragie est agrave prendre en compte En
effet la transfusion per-opeacuteratoire est un facteur protecteur de mortaliteacute quand lrsquoheacutematocrite initial est
infeacuterieur agrave 24 ou infeacuterieur agrave 30 lorsque la perte sanguine peacuteriopeacuteratoire est supeacuterieure ou eacutegale agrave
500 ml [44] Ceci suggegravere une toleacuterance agrave lrsquoaneacutemie variable selon le volume des PS
Lrsquointeacuterecirct principal de notre eacutetude est de rechercher une correacutelation entre le volume de saignement et la
survenue drsquoune IMPO avec libeacuteration de troponine ce qui nrsquoa jamais encore eacuteteacute exploreacute dans la
litteacuterature
43 Facteurs de risque drsquoIMPO et drsquoheacutemorragie
431 Facteurs de risque drsquoIMPO
Depuis le travail de Goldman en 1977 de nombreuses eacutetudes se sont attacheacutees agrave identifier les
deacuteterminants du risque ischeacutemique peacuteriopeacuteratoire aboutissant agrave la constitution de scores prenant en
compte les diffeacuterents facteurs identifieacutes ainsi que leur poids respectif dans le degreacute de risque [47]
Etabli en 1999 sur une cohorte de plus de 4000 patients le score de LEE semble en deacutepit de certaines
limites le score le plus robuste actuellement disponible [48] Il srsquoagit drsquoun index de risque cardiaque se
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basant sur 6 facteurs de risques cardio-vasculaires lrsquoinsuffisance reacutenale lrsquoinsuffisance coronaire le
diabegravete la chirurgie majeure (ici la chirurgie orthopeacutedique majeure) lrsquoinsuffisance cardiaque et les
anteacuteceacutedents drsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) [49 50 Annexe 1] Il peut ecirctre eacutevalueacute lors de la
consultation drsquoanestheacutesie et ainsi conduire agrave des examens compleacutementaires lorsque le score de Lee est
supeacuterieur agrave 2 facteurs de risque
En peri-opeacuteratoire la tachycardie lrsquohypotension ou lrsquohypertension arteacuterielle lrsquohypoxeacutemie
lrsquohypothermie et lrsquoaneacutemie peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune souffrance myocardique La preacutevention de
IMPO repose donc sur lrsquooptimisation de la balance eacutenergeacutetique en limitant la variation de ces
constantes
Facteur de risque Etudes Effectif Population de lrsquoeacutetude
Hypotension Devereaux PJ et al N Engl J Med 2014
(Devereaux Mrkobrada et al 2014
Devereaux Sessler et al 2014)sect
10 010 Patients acircgeacutes de plus de 45 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie non
cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Saignement
majeur
Devereaux PJ et al Ann Intern Med 2011
(Devereaux et al 2011)
Devereaux PJ et al N Engl J Med 2014
(Devereaux Mrkobrada et al 2014
Devereaux Sessler et al 2014)
Beattie WS et al Anesthesiology 2010
(Beattie et al 2010)
8 351
10 010
5 064
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans et agrave risque cardio vasculaire beacuteneacuteficiant
drsquoune chirurgie non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients acircgeacutes de plus de 18 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
non cardiaque requeacuterant une hospitalisation ndash transplantation exclue
Aneacutemie
postopeacuteratoire
Van Klei WA et al Anesthesiology 2009
(Van Klei Bryson Yang amp Forster 2009)dagger
5 158 Patients beacuteneacuteficiant drsquoune arthroplastie de hanche ou de genou
Tachycardie Devereaux PJ et al Ann Intern Med
2011 (Devereaux et al 2011)
Feringa HH et al Circulation 2006
(Feringa et al 2006)
8 351
272
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans et agrave risque cardio vasculaire
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients de chirurgie vasculaire
sect Pression arteacuterielle systeacutemique lt90 mm Hg neacutecessitant une intervention
intSymptomatique ou neacutecessitant une transfusion drsquoau moins deux concentreacutes de globules rouges
paraHeacutemorragies mettant en jeu le pronostic vital baisse du taux drsquoheacutemoglobine neacutecessitant la transfusion drsquoau moins deux concentreacutes
de globules rouges
DaggerChute du taux drsquoheacutemoglobine de plus de 35
daggerPour toute baisse du taux drsquoheacutemoglobine gt1 gdl
Pour tout accroissement de 10 de la freacutequence cardiaque
Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et
associeacutes agrave un surcroit drsquoIMPO
Afin de limiter lrsquoaugmentation de la freacutequence cardiaque chez un patient coronarien des beacuteta-bloquants
peuvent ecirctre prescrits Ils diminuent la consommation en oxygegravene du myocarde par leurs effets inotropes
et chronotropes neacutegatifs Dans un contexte de stimulation adreacutenergique ils limitent la deacutestabilisation des
plaques drsquoatheacuterome Au cours des SCA ils figurent au premier plan des recommandations des socieacuteteacutes
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savantes de cardiologie car leur beacuteneacutefice a eacuteteacute deacutemontreacute dans lrsquoangor stable et lrsquoIDM avec sus-deacutecalage
du segment ST [51] Les beacuteta-bloquants ne doivent jamais ecirctre arrecircteacutes en peacuteri-opeacuteratoire au risque drsquoun
syndrome de sevrage avec augmentation de la freacutequence cardiaque de la tension arteacuterielle et un risque
augmenteacute drsquoischeacutemie cardiaque accru en preacutesence drsquoune aneacutemie [52 53] Lrsquoanalyse post-hoc de lrsquoeacutetude
POISE retrouve une augmentation de 31 des IMPO pour tout accroissement de 10 points de la
freacutequence cardiaque [54] Dans la mecircme eacutetude lrsquoadministration de Meacutetoprolol 2 agrave 4 heures avant la
chirurgie poursuivie pendant 30 jours chez des patients agrave risque cardiaque srsquoaccompagnait drsquoune
diminution de 17 de lrsquoindice associant mortaliteacute IDM ou arrecirct cardiaque non fatal agrave 30 jours (58 vs
69 p = 004) [54]
Lrsquohypoxeacutemie conduit quant-agrave-elle agrave une augmentation du deacutebit cardiaque avant une augmentation de la
freacutequence cardiaque et peut donc ecirctre aussi pourvoyeuse drsquoischeacutemie myocardique En post-opeacuteratoire
lrsquousage de morphiniques agrave lrsquoorigine drsquoune deacutepression respiratoire peut favoriser une hypoxeacutemie et ainsi
une IMPO
Pour maicirctriser la tension arteacuterielle un monitorage invasif peut ecirctre preacutevu afin de limiter au mieux les
variations tensionnelles Chez les patients hypertendus en preacute-opeacuteratoire les traitements anti-
hypertenseurs peuvent ecirctre poursuivis Neacuteanmoins les deacuteriveacutes nitreacutes ne sont indiqueacutes qursquoen cas
drsquohypertension arteacuterielle ou drsquoinsuffisance cardiaque congestive et les inhibiteurs calciques nrsquoont pas
drsquoindication dans les SCA Chez lrsquoinsuffisant cardiaque les IEC et les ARAII doivent ecirctre continueacutes Un
controcircle excessif drsquoune hypertension arteacuterielle peut ecirctre deacuteleacutetegravere sur le plan cardiaque mais aussi
neurologique avec la preacutesence drsquoun nombre plus important drsquoAVC post-opeacuteratoires dans lrsquoeacutetude POISE
ou dans lrsquoeacutetude de Monk et al [54 55] Chez les patients hypertendus avec lrsquoobtention drsquoune pression
arteacuterielle diastolique infeacuterieure agrave 80 mmHg le risque drsquoischeacutemie myocardique est accru dans lrsquoeacutetude de
Messerli et al qui regroupait les reacutesultats de 14 eacutetudes sur des antihypertenseurs incluant 22 576 patients
[56] La clonidine α2 agoniste possegravede des proprieacuteteacutes anti-hyperadreacutenergiques anti-inflammatoires
anxiolytiques analgeacutesiques et anti-frissons qui pourraient reacuteduire le risque cardiaque grave
peacuteriopeacuteratoire Dans lrsquoeacutetude de Devereaux et al elle eacutetait responsable drsquoune augmentation significative
des eacutepisodes laquo cliniquement importants raquo drsquohypotension et de bradycardie Lrsquoincidence des arrecircts
cardiaques reacutecupeacutereacutes eacutetait eacutegalement accrue dans le groupe clonidine Elle nrsquoa donc aucune place pour
le moment en chirurgie geacuteneacuterale [57]
De mecircme chez les patients diabeacutetiques le controcircle de la glyceacutemie permet drsquoameacuteliorer le pronostic des
ischeacutemies myocardiques [58] Au cours des syndromes coronariens aigus la mortaliteacute est correacuteleacutee agrave
lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
Un traitement par statine permettrait une stabilisation voire une reacutegression des plaques drsquoatheacuteroscleacuterose
instables riches en lipides Dans lrsquoeacutetude drsquoHindler et al analysant 223010 patients les statines
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diminuent la mortaliteacute de 44 dans la chirurgie non cardiaque et de 59 dans la chirurgie cardiaque
[59] Dans lrsquoeacutetude de Shouten et al le nombre drsquoIMPO (OR 055 IC 95 034 ndash 088 p = 001) et de
deacutecegraves drsquoorigine cardiaque (OR 047 IC 95 024 ndash 094 p = 003) est abaisseacute chez des patients de
chirurgie vasculaire recevant 80 mg de Fluvastatine plus drsquoun mois avant la chirurgie [60] Chez les
patients agrave haut risque chirurgical comme en chirurgie vasculaire il convient de deacutebuter les statines entre
30 jours et au moins 1 semaine avant la chirurgie A ce titre un traitement par statine agrave forte dose
(Atorvastatine 80 mgjour) est maintenant indiqueacute dans les SCA et en peacuteri-opeacuteratoire toute chirurgie
confondue Lrsquoutilisation de statine lors drsquoun IDM postopeacuteratoire eacutetait associeacutee dans lrsquoeacutetude POISE agrave une
diminution par 4 de la mortaliteacute agrave 30 jours [54]
Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale une prise en charge meacutedicale des IMPO semble beacuteneacuteficier aux patients En
effet lrsquoanalyse drsquoune cohorte de 667 patients de chirugie vasculaire a montreacute que parmi les patients
victimes drsquoIMPO ceux ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune intensification theacuterapeutique ont eu un pronostic
comparable agrave celui des patients indemnes drsquoIMPO [61]
432 Facteurs de risque drsquoheacutemorragie
a Aneacutemie
Selon la deacutefinition OMS lrsquoaneacutemie est un taux drsquoheacutemoglobine infeacuterieur agrave 12 gdl pour les femmes et
infeacuterieur agrave 13 gdl chez les hommes [62]
- Prise en charge preacute-opeacuteratoire
Dans lrsquoeacutetude de Musallam et al 30 des 227425 patients avaient une aneacutemie preacute-opeacuteratoire avec un
risque drsquoischeacutemie myocardique 14 fois plus important qursquoun patient non aneacutemieacute [63] Dans lrsquoeacutetude de
Devereaux et al une perte sanguine seacutevegravere est consideacutereacutee comme un facteur de risque indeacutependant
peacuteri-opeacuteratoire significatif drsquoIMPO (OR 362) [13] Le but en preacute-opeacuteratoire est donc drsquoobtenir une
heacutemoglobine suffisamment haute pour preacutevenir les complications cardio-vasculaires et ainsi eacuteviter
une transfusion en per ou post-opeacuteratoire avec les risques qursquoelle comporte (peacutenurie infection erreur
transfusionnelle)
Dans le Network for Advancement of Transfusion Alternatives guidelines (NATA Guidelines) il est
demandeacute que le taux drsquoheacutemoglobine soit deacutetermineacute 28 jours avant de planifier une proceacutedure
chirurgicale pour les patients eacuteligibles agrave une chirurgie programmeacutee afin de deacutetecter drsquoeacutevaluer et de
prendre en charge les aneacutemies preacuteopeacuteratoires [64 Annexe 4] Les theacuterapeutiques disponibles sont par
exemple le fer les vitamines B9 et B12 ou encore lrsquoeacuterythropoiumleacutetine
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En pratique en consultation drsquoanestheacutesie
- En cas drsquoaneacutemie microcytaire (VGMlt80micro3) il peut srsquoagir drsquoune carence martiale drsquoune
heacutemoglobinopathies ou drsquoune aneacutemie inflammatoire Le traitement repose sur de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine (EPO)
et du fer intra-veineux en preacutesence drsquoune aneacutemie inflammatoire
- En cas drsquoaneacutemie normocytaire il peut srsquoagir drsquoune aneacutemie inflammatoire drsquoune heacutemorragie aigueuml
ou encore drsquoune insuffisance reacutenale Le traitement est le mecircme que lrsquoaneacutemie microcytaire
- En cas drsquoaneacutemie macrocytaire (VGMgt90micro3) il peut srsquoagir drsquoune myeacutelodysplasie drsquoune
heacutepatopathie drsquoun deacuteficit en vitamines B9 et B12 ou encore drsquoune aplasie post-chimiotheacuterapie Le
traitement repose sur un compleacutement en vitamines B9 et B12 et de lrsquoEPO
En consultation preacute-anestheacutesique chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut prescrire 3 semaines
avant la chirurgie de lrsquoEPO permettant drsquoaugmenter lrsquoheacutematocrite de 2 par semaine En effet lrsquousage
drsquoEPO permet de diviser par 2 la transfusion peacuteri-opeacuteratoire (16 avec EPO contre 26 sans EPO)
LrsquoEPO a lrsquoautorisation de mise sur le marcheacute chez les patients ayant une heacutemoglobineacutemie entre 10 et
13 gdl sans carence martiale dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique majeure consideacutereacutee comme
une chirurgie heacutemorragique (saignement supeacuterieur agrave 800 ml en moyenne) Lrsquoadministration consiste en
4 injections de 600 UI kgsemaine en sous-cutaneacute J-21 J-15 J-7 J0 ou sans deacutepasser une
heacutemoglobineacutemie agrave 15gdl (Hte = 45) Dans lrsquoeacutetude de Rosencher et al 2 injections drsquoEPO suffisaient
agrave corriger une aneacutemie modeacutereacutee [65] De ce fait une injection drsquoEPO suffirait lorsque le taux
drsquoheacutemoglobine est agrave 13 gdl 2 injections agrave 12gdl 3 agrave 11 gdl et 4 agrave 10 gdl [66] La stratification des
doses en fonction de lrsquoheacutemoglobineacutemie permet ainsi de diminuer le nombre de thromboses veineuses
profondes LrsquoEPO a de nombreuses contre-indications freacutequemment rencontreacutees dans la population
concerneacutee par la COM HTA seacutevegravere mal controcircleacutee IDM reacutecent AVC reacutecent arteacuterite seacutevegravere steacutenose
carotidienne seacutevegravere toute pathologie arteacuterielle seacutevegravere ou mal eacutequilibreacutee
Lrsquoeacuterythropoiumleacutetine stimule lrsquoeacuterythropoiumlegravese et augmente ainsi les besoins en fer Le fer fixeacute sur la
transferrine est tregraves vite eacutepuiseacute et le fer de reacuteserve (sous forme de ferritine) est mobiliseacute La
mobilisation ne peut se faire que lentement (mecircme si les reacuteserves sont suffisantes) Il est donc conseilleacute
drsquoajouter un apport ferrique afin de diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [67] Crsquoest un traitement de premier
choix de part son faible coucirct et sa faciliteacute drsquoadministration Le fer peut-ecirctre pris per os (200 mgj) mais
aussi en intra-veineux (500 mgsemaine) si lrsquoaneacutemie est seacutevegravere en cas de malabsorption ou en cas
drsquointoleacuterance au fer oral
La transfusion autologue est rarement reacutealiseacutee car elle induit une aneacutemie agrave lrsquoorigine drsquoun risque trois
fois plus eacuteleveacute drsquoecirctre transfuseacute [68] Elle reste indiqueacutee chez les individus ayant un groupe rare des
RAI positifs chez une femme en acircge de procreacuteer ou en cas de peacutenurie importante de sang homologue
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- Prise en charge per-opeacuteratoire
En per-opeacuteratoire il est possible drsquoutiliser des anti-fibrinolytiques afin de diminuer les pertes
sanguines
LrsquoExacyl inhibe lrsquoactiviteacute fibrinolytique de la plasmine La concentration maximale est immeacutediate et
chute agrave le 6egraveme
heure Ce traitement bon marcheacute (moins de 50 centimes) a lrsquoAMM en chirurgie
orthopeacutedique majeure Dans une eacutetude de Sethna lrsquoExacyl permettait de diminuer de 41 les
saignements [69] Dans lrsquoeacutetude CRASH 2 des patients polytraumatiseacutes recevaient 1g drsquoExacyl sur 30
min puis 1g 8h plus tard [70] Avec ce traitement la mortaliteacute eacutetait abaisseacutee de 15 (p= 00035) et le
saignement de 8 (p= 00077) Les contre-indications reposent sur le risque thrombo-embolique
Le traitement de reacutefeacuterence en per-opeacuteratoire reste la transfusion sanguine Les risques drsquoinfection ou
les erreurs humaines existent dans le cas de la transfusion autologue comme homologue
La transfusion homologue est le plus couramment utiliseacutee en cas de saignement majeur en
peropeacuteratoire En fonction de la toleacuterance heacutemodynamique de la cineacutetique de saignement et de
lrsquoheacutemoglobineacutemie la neacutecessiteacute de transfusion peut ecirctre rapidement eacutevalueacutee En effet lrsquoanticipation
drsquoune eacuteventuelle transfusion en comprenant le deacutelai drsquoapprovisionnement permet de limiter les
conseacutequences myocardiques [71]
- Prise en charge post-opeacuteratoire
En post-opeacuteratoire une transfusion sanguine doit ecirctre envisageacutee agrave partir drsquoun heacutematocrite agrave 30 voire
33 car il srsquoagit drsquoun seuil critique qui implique un risque eacuteleveacute drsquoeacutepisodes ischeacutemiques chez les
opeacutereacutes coronariens [72]
Les patients qui prennent un traitement par β-bloquant semblent exposeacutes au risque drsquoinfarctus
postopeacuteratoire pour des valeurs drsquoheacutemoglobine plus eacuteleveacutees (environ 10 gdL-1) [73]
b Gestion des antiagreacutegants et anticoagulants
- Antiagreacutegants
En chirurgie reacutegleacutee lrsquoaspirine est arrecircteacutee 3 agrave 7 jours avant la chirurgie en fonction du rapport
beacuteneacuteficerisque lieacute aux complications cardio-vasculaires Alors que laspirine neacutetait presque plus
jamais arrecircteacutee en France avant une chirurgie non cardiaque lessai de grande envergure de Devereaux
et coll semble remettre en cause agrave la fois le beacuteneacutefice et le risque de la poursuite de lAspirine En effet
lrsquoAspirine augmente habituellement de 50 le risque de saignement peacuteri-opeacuteratoire [74] Dans lrsquoeacutetude
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de Devereaux et al les saignements majeurs en chirurgie non cardiaque sont supeacuterieurs chez les
patients sous Aspirine (230 patients [46] contre 188 patients [38] hazard ratio 123 95 CI
101 to 149 p = 004) sans pour autant drsquoimpact sur la mortaliteacute chez les patients agrave risque cardio-
vasculaire modeacutereacute [75] Chez les patients qui prennent de lrsquoAspirine habituellement au long cours en
preacutevention primaire la poursuite de lAspirine naugmente pas significativement le risque
dheacutemorragies majeures contrairement aux patients ayant commenceacute lrsquoAspirine en preacute-opeacuteratoire
immeacutediat Les heacutemorragies majeures ou mettant en cause le pronostic vital sont des facteurs de risque
indeacutependants dinfarctus du myocarde (RR 182 IC95 140-236 plt0001) Les patients qui saignent
sont donc aussi ceux qui thrombosent Le but est donc de ne pas majorer inutilement le saignement
Lrsquoeacutetude STRATAGEM navait pas non plus montreacute de beacuteneacutefice agrave la poursuite de lAspirine en
peacuteriopeacuteratoire de chirurgie non cardiaque compareacutee agrave 10 jours darrecirct chez des patients traiteacutes par
antiplaquettaires en preacutevention secondaire au risque plus eacuteleveacute 41 eacutetaient coronariens un quart
preacutesentait une arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 24 eacutetaient diabeacutetiques et 13 avaient des
anteacuteceacutedents ceacutereacutebro-vasculaires [76] Ces deux eacutetudes confirment labsence de beacuteneacutefice agrave la poursuite
peacuteriopeacuteratoire de lAspirine chez les patients agrave risque cardiovasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute sans pouvoir
conclure pour les patients agrave tregraves haut risque y compris ceux porteurs de stents Le registre franccedilais
RECO avait en effet montreacute que les patients porteurs de stents deacuteveloppaient des complications
cardiovasculaires dans 11 des cas apregraves une chirurgie non-cardiaque et que larrecirct des
antiplaquettaires de plus de 5 jours eacutetait le principal facteur de risque [77]
En post-opeacuteratoire dans lrsquoeacutetude POISE lrsquousage de lrsquoAspirine lors drsquoun IDM est associeacute agrave une
diminution de moitieacute de la mortaliteacute agrave 30 jours [13] Le traitement drsquoun SCA par des thieacutenopyridines et
des anti-GP-IIbIIIa sont assortis drsquoun risque heacutemorragique important Les thieacutenopyridines nrsquoapportent
qursquoun beacuteneacutefice modeste Les anti-GP-IIbIIIa ne sont prescrits que lorsque qursquoun geste de
revascularisation est neacutecessaire
- Anticoagulants
La validation de lrsquoheacuteparine non fractionneacutee (HNF) dans le traitement des SCA est fragile et sa
supeacuterioriteacute par rapport agrave lrsquoaspirine nrsquoest pas formellement deacutemontreacutee Agrave lrsquoinverse le beacuteneacutefice de
heacuteparines de bas poids moleacuteculaires (HBPM) est clairement eacutetabli notamment chez les patients agrave haut
risque (modification du segment ST signes cliniques troponine eacuteleveacutee) [78]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences et en fonction de lrsquoINR on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de
facteurs vitamino-K deacutependants (complexe prothrombinique PPSB)
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- Autres facteurs influenccedilant la fluiditeacute sanguine
Les AINS mecircme srsquoils augmentent le saignement permettent une meilleure analgeacutesie ainsi que la
preacutevention des ossifications peacuteri-protheacutetiques
Le garrot permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire mais une augmentation post-opeacuteratoire
Une hypothermie per-opeacuteratoire peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements
[79] Elle induit des troubles de lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires Elle
entraicircne une seacutequestration plaquettaire une alteacuteration du meacutetabolisme de lacide arachidonique et une
alteacuteration de la cineacutetique enzymatique ce qui ralentit la coagulation
De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher une aneacutemie (variation de 4-5 de lrsquoheacutematocrite)
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5 MATERIEL ET METHODE
Le but de lrsquoeacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer chez les patients beacuteneacuteficiant drsquoune COM lrsquoimpact des PS sur la
freacutequence des IMPO
5 1 Preacutesentation de lrsquoeacutetude
Afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre IMPO avec libeacuteration de troponine et saignement les donneacutees
recueillies prospectivement drsquoune cohorte observationnelle de patients conseacutecutifs de chirurgie
orthopeacutedique majeure drsquoun hocircpital militaire franccedilais reacutealisant environ 300 interventions orthopeacutediques
majeures par an ont eacuteteacute analyseacutees apregraves accord du comiteacute drsquoeacutethique Apregraves une premiegravere phase de
validation de la pertinence de la mesure systeacutematique de la TnIc entre Octobre 2003 et Octobre 2006
le suivi des patients srsquoest poursuivi jusqursquoen 2012 [23] 1319 patients ont eacuteteacute inclus pendant 6 ans entre
Octobre 2006 et Septembre 2012 Ils avaient tous beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure agrave
savoir soit une pose de prothegravese totale de hanche ou de genou une reprise drsquoarthroplastie ou une
osteacuteosynthegravese de fracture de hanche Chez tous les patients la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12 h post-
opeacuteratoires puis agrave J1 J2 et J3 dans le service de chirurgie orthopeacutedique dans le cadre drsquoun protocole de
soins [23] En effet crsquoest entre j0 et j1 que survient 70 agrave 75 de lrsquoheacutemorragie Le saignement se tarit
agrave partir de j3 [80] La troponine doseacutee eacutetait ultrasensible permettant drsquoabaisser le seuil de deacutetection et
ainsi drsquoaugmenter le nombre drsquoIMPO diagnostiqueacute [81] Seule une eacutetude utilisant la troponine ultra-
sensible en contexte peacuteri-opeacuteratoire a eacuteteacute publieacutee La deacutetection systeacutematique des IMPO apregraves chirurgie
orthopeacutedique majeure eacutetant devenue une pratique stantard de soins lrsquoHIA Percy le consentement des
patients nrsquoa donc pas eacuteteacute neacutecessaire
Lrsquoheacutemoglobine et lrsquoheacutematocrite ont eacuteteacute doseacutes en preacute-opeacuteratoire et en post-opeacuteratoire en mecircme temps
que la troponine Les seuils transfusionnels appliqueacutes eacutetaient ceux des recommandations franccedilaises de
2002 [42]
Les patients preacutesentant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune population de
reacutefeacuterence eacutetaient consideacutereacutes comme eacutetant atteints drsquoune IMPO
Les PS ont eacuteteacute calculeacutees par les formules de Mercuriali et de Gross en tenant compte de lrsquoapport de la
transfusion
La formule de Mercuriali calcule le volume de saignement en mL de globules rouges
Pertes sanguines (PS) = VST x Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) + 150 x nCGR ougrave VST est le
volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) et nCGR le nombre
de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes [82]
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La formule de Gross calcule le volume de saignement en ml de sang en faisant lrsquohypothegravese drsquoun
saignement continu Nous avons utiliseacute sa modification conccedilue par lrsquoadministration des veacuteteacuterans nord-
ameacutericains [44]
PS= VST x (Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) Hte initial (J-1) + Hte final (J + 5)2) +
(26967 x nCGR)
Dans les deux cas le volume sanguin eacutetait fixeacute arbitrairement agrave 65 mlkg chez les femmes et 70 mlkg
chez les hommes
Au bloc opeacuteratoire un monitorage standard recommandeacute selon la SFAR eacutetait installeacute pour tous les
patients incluant un monitorage eacutelectrocardiographique continu du segment ST et un BIS (index bi-
spectral) selon les co-morbiditeacutes
En fin drsquointervention les patients eacutetaient extubeacutes puis transfeacutereacutes en salle de surveillance
postinterventionnelle (SSPI) pour surveillance clinico-biologique et gestion de la douleur
postopeacuteratoire Les prescriptions post-opeacuteratoires eacutetaient reacutealiseacutees selon un protocole publieacute
anteacuterieurement [23]
5 2 Population eacutetudieacutee
1319 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure (prothegravese totale de hanche ou de
genou fracture de la hanche ou reprise drsquoarthroplastie de hanche ou de genou) programmeacutee ou
urgente ont eacuteteacute inclus conseacutecutivement Pendant la consultation preacute-anestheacutesique plusieurs
informations ont eacuteteacute recueillies les anteacuteceacutedents cardiovasculaires (cardiopathie ischeacutemique accident
vasculaire ceacutereacutebral diabegravete insuffisance reacutenale chronique insuffisance cardiaque ou coronaire
lrsquohypertension arteacuterielle dyslipideacutemie tabagisme) lrsquoacircge le sexe le poids le type de chirurgie lrsquousage
de meacutedicaments (aspirine AVK beacuteta-bloquants) A la fin de chaque consultation lrsquoindex de risque
cardiaque reacuteviseacute de Lee et le score ASA ont eacuteteacute calculeacutes [50 Annexes 1 et 2] Tous les traitements ont
eacuteteacute adapteacutes en fonction du deacutelai entre la consultation preacute-anestheacutesique et la chirurgie
- arrecirct des anti-agreacutegants plaquettaires de type PLAVIX ou BRILIQUE 5 jours avant la chirurgie de
lrsquoEFIENT 7 jours avant et de lrsquoAspirine 3 jours preacute-opeacuteratoires en fonction du rapport beacuteneacutefice risque
- relais des AVK par de lrsquoHeacuteparine 5 jours avant lrsquointervention pour le PREVISCAN et la
COUMADINE et 4 jours avant pour le SINTROM [83]
- poursuite des beacuteta-bloquants et des statines administreacutes le matin mecircme de lrsquointervention
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- adaptation des inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) et des inhibiteurs de lrsquoangiotensine II
(ARAII) avec lrsquoarrecirct de ces traitements la veille de lrsquoopeacuteration en lrsquoabsence drsquoinsuffisance cardiaque
- poursuite des inhibiteurs calciques des deacuteriveacutes nitreacutes et des antihypertenseurs centraux
Les patients ont eacuteteacute informeacutes du type drsquoanestheacutesie qui allait ecirctre reacutealiseacutee anestheacutesie geacuteneacuterale (AG) et
anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) Une anestheacutesie locoreacutegionale (ALR) eacutetait reacutealiseacutee en cas
drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de genou par la reacutealisation drsquoun bloc feacutemoral et la mise en
place drsquoun catheacuteter peacuterinerveux feacutemoral en lrsquoabsence de contre-indications Un bloc ilio-fascial eacutetait
reacutealiseacute freacutequemment en cas de fracture de hanche en preacute ou postopeacuteratoire Ce mecircme bloc eacutetait reacutealiseacute
en postopeacuteratoire drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de hanche si lrsquoanestheacutesiste le jugeait
neacutecessaire
5 3 Critegravere de jugement
Le critegravere de jugement principal eacutetait la survenue drsquoIMPO pendant les 3 premiers jours post-
opeacuteratoires en fonction de la perte sanguine LrsquoIMPO eacutetait deacutefinie comme lrsquoeacuteleacutevation de la troponine
au-delagrave du seuil de reacutefeacuterence La perte sanguine eacutetait eacutevalueacutee par les formules de Mercuriali et de
Gross
5 4 Analyse des donneacutees
5 4 1 Mesure
La troponine et la numeacuteration formule sanguine (NFS) ont eacuteteacute doseacutees en SSPI puis les matins des 3
jours suivants lrsquointervention dans le service de chirurgie orthopeacutedique en utilisant un kit de troponine
ultra-sensible Les kits utiliseacutes eacutetaient Vitros ECi (Ortho Clinical Diagnosticstrade) entre Octobre 2006 et
Aoucirct 2011 inclus et Access II (Beckman Coultertrade) entre Septembre 2011 et Juin 2012 Un protocole
de soins incluant une conduite agrave tenir en terme de surveillance clinico-biologique et de lutte contre les
facteurs de risque drsquoIMPO devait ecirctre suivi [Annexe 3 23] Le seuil de positiviteacute de la troponine a eacuteteacute
speacutecifieacute par le fabriquant comme eacutetant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune
population de reacutefeacuterence La mesure eacutetait consideacutereacutee comme deacutetectable degraves lors que la valeur eacutetait
diffeacuterente de 0 Pour chacun des kits respectifs les seuils de significativiteacute eacutetaient de 0034 μgL-1
entre Octobre 2006 et Aoucirct 2011 et de 004 μgL-1 entre Septembre 2011 et Juin 2012 Les dosages
pour la TnIus eacutetaient analyseacutes et mesureacutes par lrsquoautomate Centaur (Siemens Germany) En cas
drsquoeacuteleacutevation isoleacutee de la troponineacutemie un avis cardiologique eacutetait pris et un renforcement des mesures
preacuteceacutedemment citeacutees eacutetait engageacute Lrsquointroduction ou la reacuteintroduction drsquoun traitement agrave viseacutee anti-
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ischeacutemique eacutetait eacutevalueacute au cas cas par de maniegravere colleacutegiale avec lrsquoanestheacutesiste le chirurgien et le
cardiologue toujours en respectant la balance beacuteneacutefice-risque
5 4 2 Recueil des donneacutees
Les donneacutees qualitatives et quantitatives ont eacuteteacute recueillies prospectivement dans un fichier EXCEL agrave
partir des donneacutees des dossiers drsquoanestheacutesie Les donneacutees cliniques (acircge poids sexe date de
naissance numeacutero du dossier meacutedical anteacuteceacutedents traitements) ont pu ecirctre controcircleacutees dans le dossier
des patients Les donneacutees biologiques (troponine creacuteatineacutemie heacutemoglobine heacutematocrite) ont eacuteteacute
retrouveacutees dans le systegraveme informatique de lrsquohocircpital tout comme le nombre de CGR transfuseacutes dans un
logiciel destineacute agrave cet effet (Hemobankreg) Les doublons ont eacuteteacute supprimeacutes pour lrsquoanalyse statistique et
la premiegravere admission drsquoun mecircme patient eacutetait ainsi privileacutegieacutee eacutevitant les interfeacuterences lieacutees aux
impacts chirurgicaux successifs sur lrsquoincidence des IMPO et la mortaliteacute agrave long terme mecircme si dans
de nombreux cas les interventions eacutetaient espaceacutees de plus de 1 an
5 4 3 Analyse statistique
Les moyennes des variables quantitatives ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide du test t Les variables
qualitatives (acircge sexe traitement type de chirurgie insuffisance reacutenale anteacuteceacutedents cardio-
vasculaires score de Lee score ASA type de programmation anneacutee de la chirurgie) ont eacuteteacute analyseacutees
agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression logistique multinomiale Dans un premier temps une analyse univarieacutee a eacuteteacute
meneacutee en ne conservant que les variables associeacutees avec un p lt 025 Puis lrsquoensemble de ces variables
a eacuteteacute introduit dans un modegravele Le modegravele le plus parcimonieux a eacuteteacute seacutelectionneacute selon un mode pas agrave
pas descendant Dans un deuxiegraveme temps les variables ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide drsquoun test du chi2 de
Pearson ou un test exact de Fisher selon les conditions drsquoapplication Lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la
Tn a eacuteteacute traiteacutee comme une variable en trois cateacutegories neacutegative deacutetectable mais infeacuterieure au seuil
(99egraveme
percentile) et supeacuterieure au seuil En effet bien qursquoune eacutetude preacuteceacutedente nrsquoait pas montreacute
drsquoassociation entre mortaliteacute et deacutetectabiliteacute sans positiviteacute il nous a paru plus pertinent drsquoattribuer un
sens diffeacuterent aux trois cateacutegories car les donneacutees de lrsquoeacutetude VISION ne retrouvait pas de seuil en deccedilagrave
duquel aucun pronostic peacutejoratif nrsquoeacutetait deacutefini Les donneacutees eacutetaient traiteacutees informatiquement et
respectaient lrsquoanonymat des patients agrave la fois lors du traitement des donneacutees et lors de la diffusion des
reacutesultats de ce travail
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6 RESULTATS
Au total 1319 patients ayant subi une COM ont eacuteteacute inclus Parmi eux 38 ont eacuteteacute exclus de lrsquoanalyse
multivarieacutee pour cause de donneacutees manquantes La totaliteacute des patients a eu 4 mesures de la
troponineacutemie 216 patients sur 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO [Figure 1] Lrsquoincidence de la TnIus
deacutetectable eacutetait de 385 (soit 494 patients) et 475 (soit 609 patients) des patients avaient une
TnIus indeacutetectable Aucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
61 Caracteacuteristiques des patients
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
000
5000
10000
15000
Incidence de la TnIus
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte (n=1319)
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
100
200
300
Age (anneacutees)
No
mb
re d
e p
atie
nts
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Le tableau 2 reacutesume les caracteacuteristiques principales des patients
Population eacutetudieacutee
Age (ans) lt 65 342 (27) 65-79 569 (44) gt 79 370 (29)
Sexe Femme 730 (60) Homme 551 (40)
ASA 1-2 1065 (83) 3-5 216 (17)
Score de LEE 1 883 (69) 2 305 (24) 3 73 (6) 4 20 (1)
Type drsquoanestheacutesie AG 1041 (81) AG + ALR 214 (17)
ALR 26 (2) Type de chirurgie Arthroplastie 904 (71)
Fracture 247 (19) Reprise 130 (10)
Ratio urgent
programmeacute 284 (22) 997 (78)
Localisation Hanche 927 (72) Genou 354 (28)
Jours de la semaine Lundi Mardi
Mercredi 432 (34)
Jeudi Vendredi 783 (61) Samedi Dimanche 66 (5)
Anneacutee lt2009 435 (34)
2009-2010 488 (38)
2010-2012 358 (28)
Beacuteta-bloquants 297 (23) AVK 98 (8)
Antiagreacutegants 321 (25)
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de 74 ans (eacutecart inter quartile 63 ndash 81) La majoriteacute des patients eacutetait des femmes
(57) Le score ASA meacutedian eacutetait de 2 Le score de LEE meacutedian eacutetait de 1 La majoriteacute des patients a
eacuteteacute opeacutereacutee sous anestheacutesie geacuteneacuterale seule (81) 71 des interventions eacutetaient des arthroplasties 19
des osteacuteosynthegraveses et 10 des reprises chirurgicales Le site chirurgical principal eacutetait la hanche
(72) La majoriteacute des interventions eacutetait programmeacutee et se deacuteroulait en fin de semaine (Jeudi
Vendredi) 25 des patients eacutetaient sous antiagreacutegants plaquettaires 23 sous beacuteta-bloquants et 8
sous AVK
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Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Lrsquoheacutemoglobineacutemie minimale eacutetait de 97 +- 15 gdl (moyenne +- deacuteviation standard) [Figure 3]
- Chirurgie reacutegleacutee le saignement se situait pour la majoriteacute des patients entre un et deux litres de
sang avec une meacutediane aux alentours de 1500 ml [Figure 4]
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles [84]
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
100
200
300
400
Heacutemoglobineacutemie postopeacuteratoire minimale (gdl)
No
mb
re d
e p
atie
nts
Saignement apregraves chirurgie reacutegleacutee
Prothegraves
e de h
anch
e (n=57
7)
Prothegraves
e de g
enou
(n=33
1)
Repr
ises
arth
ropla
stie
0
1000
2000
3000
4000
Type dintervention
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche [84]
Prothegravese de hanche (n=577)
Prothegravese de genou (n=331)
Reprises arthroplastie
Nombre de patients 577 331 127
Pertes sanguines
(ml)
Minimum 98 217 8966 25
Percentile 1194 1200 1025
Mediane 1509 1600 1536 75
Percentile 1945 2051 2230
Maximum 7670 4195 6188
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 [84]
En ce qui concerne les primo-implantations ce saignement eacutetait constant au fil des anneacutees et
leacutegegraverement infeacuterieur aux donneacutees de lrsquoeacutetude Ostheo [Figure 5 Tableau 3 85]
Arthroplastiesanneacutees
Han
che
2006
(n=1
8)
Gen
ou 2
006
Han
che
2007
(n=8
9)
Gen
ou 2
007
2008
(n=9
3)
Gen
ou 2
008
Han
che
2009
(n=1
17)
Gen
ou 2
009
Han
che
2010
(n=1
02)
Gen
ou 2
010
Han
che
2011
(n=9
7)
Gen
ou 2
011
Han
che
2012
(n=61
)
Gen
ou 2
012
0
1000
2000
3000
4000
Saignement des arthroplasties reacutegleacutees par anneacutee
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
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Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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36
5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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39
6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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cliniquement les taux infeacuterieurs ou atteintes drsquoinsuffisance coronaire aigueuml ou drsquoinsuffisance cardiaque
aveacutereacutee [42-43] Le praticien en deacutecidant drsquoun seuil transfusionnel adapteacute agrave lrsquoeacutetat de santeacute du patient et
en connaissant son heacutematocrite peut estimer le saignement maximal envisageable sans recours agrave la
transfusion Ainsi en appliquant la formule de Mercuriali le saignement toleacuterable en mL de globules
rouges peut ecirctre calculeacute en utilisant la fomule suivante VST x Hte initial (J-1) ndash Htefinal (J +
5) ougrave VST est le volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) Un
concentreacute de globule rouge (CGR) a un volume moyen de 250 mL et un heacutematocrite moyen de 60
1 CGR = (250 x 60 ) = 150 mL de CGR Le patient peut donc toleacuterer sans neacutecessiteacute de transfusion
une perte drsquoagrave peu pregraves 2500 mL de sang agrave 30 drsquoheacutematocrite soit environ lrsquoeacutequivalent de 5 agrave 6 CGR
Lorsque lrsquoheacutemoglobine est infeacuterieure agrave 13gdl ou lrsquoheacutematocrite infeacuterieur agrave 39 la mortaliteacute agrave 30 jours
est augmenteacutee [44]
Neacuteanmoins le risque doit non seulement comprendre lrsquoheacutemoglobineacutemie mais eacutegalement prendre en
compte la dureacutee de lrsquoaneacutemie postopeacuteratoire La souffrance myocardique peut ecirctre reacuteversible si elle est
prise en charge preacutecoceacutement En effet le retard transfusionnel augmente le risque de complication
[45] Une eacuteleacutevation de troponine peacuteriopeacuteratoire quelle que soit son importance gregraveve le pronostic des
patients et traduit une souffrance myocardique au niveau histologique avec une diminution du capital
cellulaire [46]
Outre le retard agrave la correction de lrsquoaneacutemie le volume de lrsquoheacutemorragie est agrave prendre en compte En
effet la transfusion per-opeacuteratoire est un facteur protecteur de mortaliteacute quand lrsquoheacutematocrite initial est
infeacuterieur agrave 24 ou infeacuterieur agrave 30 lorsque la perte sanguine peacuteriopeacuteratoire est supeacuterieure ou eacutegale agrave
500 ml [44] Ceci suggegravere une toleacuterance agrave lrsquoaneacutemie variable selon le volume des PS
Lrsquointeacuterecirct principal de notre eacutetude est de rechercher une correacutelation entre le volume de saignement et la
survenue drsquoune IMPO avec libeacuteration de troponine ce qui nrsquoa jamais encore eacuteteacute exploreacute dans la
litteacuterature
43 Facteurs de risque drsquoIMPO et drsquoheacutemorragie
431 Facteurs de risque drsquoIMPO
Depuis le travail de Goldman en 1977 de nombreuses eacutetudes se sont attacheacutees agrave identifier les
deacuteterminants du risque ischeacutemique peacuteriopeacuteratoire aboutissant agrave la constitution de scores prenant en
compte les diffeacuterents facteurs identifieacutes ainsi que leur poids respectif dans le degreacute de risque [47]
Etabli en 1999 sur une cohorte de plus de 4000 patients le score de LEE semble en deacutepit de certaines
limites le score le plus robuste actuellement disponible [48] Il srsquoagit drsquoun index de risque cardiaque se
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basant sur 6 facteurs de risques cardio-vasculaires lrsquoinsuffisance reacutenale lrsquoinsuffisance coronaire le
diabegravete la chirurgie majeure (ici la chirurgie orthopeacutedique majeure) lrsquoinsuffisance cardiaque et les
anteacuteceacutedents drsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) [49 50 Annexe 1] Il peut ecirctre eacutevalueacute lors de la
consultation drsquoanestheacutesie et ainsi conduire agrave des examens compleacutementaires lorsque le score de Lee est
supeacuterieur agrave 2 facteurs de risque
En peri-opeacuteratoire la tachycardie lrsquohypotension ou lrsquohypertension arteacuterielle lrsquohypoxeacutemie
lrsquohypothermie et lrsquoaneacutemie peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune souffrance myocardique La preacutevention de
IMPO repose donc sur lrsquooptimisation de la balance eacutenergeacutetique en limitant la variation de ces
constantes
Facteur de risque Etudes Effectif Population de lrsquoeacutetude
Hypotension Devereaux PJ et al N Engl J Med 2014
(Devereaux Mrkobrada et al 2014
Devereaux Sessler et al 2014)sect
10 010 Patients acircgeacutes de plus de 45 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie non
cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Saignement
majeur
Devereaux PJ et al Ann Intern Med 2011
(Devereaux et al 2011)
Devereaux PJ et al N Engl J Med 2014
(Devereaux Mrkobrada et al 2014
Devereaux Sessler et al 2014)
Beattie WS et al Anesthesiology 2010
(Beattie et al 2010)
8 351
10 010
5 064
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans et agrave risque cardio vasculaire beacuteneacuteficiant
drsquoune chirurgie non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients acircgeacutes de plus de 18 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
non cardiaque requeacuterant une hospitalisation ndash transplantation exclue
Aneacutemie
postopeacuteratoire
Van Klei WA et al Anesthesiology 2009
(Van Klei Bryson Yang amp Forster 2009)dagger
5 158 Patients beacuteneacuteficiant drsquoune arthroplastie de hanche ou de genou
Tachycardie Devereaux PJ et al Ann Intern Med
2011 (Devereaux et al 2011)
Feringa HH et al Circulation 2006
(Feringa et al 2006)
8 351
272
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans et agrave risque cardio vasculaire
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients de chirurgie vasculaire
sect Pression arteacuterielle systeacutemique lt90 mm Hg neacutecessitant une intervention
intSymptomatique ou neacutecessitant une transfusion drsquoau moins deux concentreacutes de globules rouges
paraHeacutemorragies mettant en jeu le pronostic vital baisse du taux drsquoheacutemoglobine neacutecessitant la transfusion drsquoau moins deux concentreacutes
de globules rouges
DaggerChute du taux drsquoheacutemoglobine de plus de 35
daggerPour toute baisse du taux drsquoheacutemoglobine gt1 gdl
Pour tout accroissement de 10 de la freacutequence cardiaque
Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et
associeacutes agrave un surcroit drsquoIMPO
Afin de limiter lrsquoaugmentation de la freacutequence cardiaque chez un patient coronarien des beacuteta-bloquants
peuvent ecirctre prescrits Ils diminuent la consommation en oxygegravene du myocarde par leurs effets inotropes
et chronotropes neacutegatifs Dans un contexte de stimulation adreacutenergique ils limitent la deacutestabilisation des
plaques drsquoatheacuterome Au cours des SCA ils figurent au premier plan des recommandations des socieacuteteacutes
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savantes de cardiologie car leur beacuteneacutefice a eacuteteacute deacutemontreacute dans lrsquoangor stable et lrsquoIDM avec sus-deacutecalage
du segment ST [51] Les beacuteta-bloquants ne doivent jamais ecirctre arrecircteacutes en peacuteri-opeacuteratoire au risque drsquoun
syndrome de sevrage avec augmentation de la freacutequence cardiaque de la tension arteacuterielle et un risque
augmenteacute drsquoischeacutemie cardiaque accru en preacutesence drsquoune aneacutemie [52 53] Lrsquoanalyse post-hoc de lrsquoeacutetude
POISE retrouve une augmentation de 31 des IMPO pour tout accroissement de 10 points de la
freacutequence cardiaque [54] Dans la mecircme eacutetude lrsquoadministration de Meacutetoprolol 2 agrave 4 heures avant la
chirurgie poursuivie pendant 30 jours chez des patients agrave risque cardiaque srsquoaccompagnait drsquoune
diminution de 17 de lrsquoindice associant mortaliteacute IDM ou arrecirct cardiaque non fatal agrave 30 jours (58 vs
69 p = 004) [54]
Lrsquohypoxeacutemie conduit quant-agrave-elle agrave une augmentation du deacutebit cardiaque avant une augmentation de la
freacutequence cardiaque et peut donc ecirctre aussi pourvoyeuse drsquoischeacutemie myocardique En post-opeacuteratoire
lrsquousage de morphiniques agrave lrsquoorigine drsquoune deacutepression respiratoire peut favoriser une hypoxeacutemie et ainsi
une IMPO
Pour maicirctriser la tension arteacuterielle un monitorage invasif peut ecirctre preacutevu afin de limiter au mieux les
variations tensionnelles Chez les patients hypertendus en preacute-opeacuteratoire les traitements anti-
hypertenseurs peuvent ecirctre poursuivis Neacuteanmoins les deacuteriveacutes nitreacutes ne sont indiqueacutes qursquoen cas
drsquohypertension arteacuterielle ou drsquoinsuffisance cardiaque congestive et les inhibiteurs calciques nrsquoont pas
drsquoindication dans les SCA Chez lrsquoinsuffisant cardiaque les IEC et les ARAII doivent ecirctre continueacutes Un
controcircle excessif drsquoune hypertension arteacuterielle peut ecirctre deacuteleacutetegravere sur le plan cardiaque mais aussi
neurologique avec la preacutesence drsquoun nombre plus important drsquoAVC post-opeacuteratoires dans lrsquoeacutetude POISE
ou dans lrsquoeacutetude de Monk et al [54 55] Chez les patients hypertendus avec lrsquoobtention drsquoune pression
arteacuterielle diastolique infeacuterieure agrave 80 mmHg le risque drsquoischeacutemie myocardique est accru dans lrsquoeacutetude de
Messerli et al qui regroupait les reacutesultats de 14 eacutetudes sur des antihypertenseurs incluant 22 576 patients
[56] La clonidine α2 agoniste possegravede des proprieacuteteacutes anti-hyperadreacutenergiques anti-inflammatoires
anxiolytiques analgeacutesiques et anti-frissons qui pourraient reacuteduire le risque cardiaque grave
peacuteriopeacuteratoire Dans lrsquoeacutetude de Devereaux et al elle eacutetait responsable drsquoune augmentation significative
des eacutepisodes laquo cliniquement importants raquo drsquohypotension et de bradycardie Lrsquoincidence des arrecircts
cardiaques reacutecupeacutereacutes eacutetait eacutegalement accrue dans le groupe clonidine Elle nrsquoa donc aucune place pour
le moment en chirurgie geacuteneacuterale [57]
De mecircme chez les patients diabeacutetiques le controcircle de la glyceacutemie permet drsquoameacuteliorer le pronostic des
ischeacutemies myocardiques [58] Au cours des syndromes coronariens aigus la mortaliteacute est correacuteleacutee agrave
lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
Un traitement par statine permettrait une stabilisation voire une reacutegression des plaques drsquoatheacuteroscleacuterose
instables riches en lipides Dans lrsquoeacutetude drsquoHindler et al analysant 223010 patients les statines
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diminuent la mortaliteacute de 44 dans la chirurgie non cardiaque et de 59 dans la chirurgie cardiaque
[59] Dans lrsquoeacutetude de Shouten et al le nombre drsquoIMPO (OR 055 IC 95 034 ndash 088 p = 001) et de
deacutecegraves drsquoorigine cardiaque (OR 047 IC 95 024 ndash 094 p = 003) est abaisseacute chez des patients de
chirurgie vasculaire recevant 80 mg de Fluvastatine plus drsquoun mois avant la chirurgie [60] Chez les
patients agrave haut risque chirurgical comme en chirurgie vasculaire il convient de deacutebuter les statines entre
30 jours et au moins 1 semaine avant la chirurgie A ce titre un traitement par statine agrave forte dose
(Atorvastatine 80 mgjour) est maintenant indiqueacute dans les SCA et en peacuteri-opeacuteratoire toute chirurgie
confondue Lrsquoutilisation de statine lors drsquoun IDM postopeacuteratoire eacutetait associeacutee dans lrsquoeacutetude POISE agrave une
diminution par 4 de la mortaliteacute agrave 30 jours [54]
Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale une prise en charge meacutedicale des IMPO semble beacuteneacuteficier aux patients En
effet lrsquoanalyse drsquoune cohorte de 667 patients de chirugie vasculaire a montreacute que parmi les patients
victimes drsquoIMPO ceux ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune intensification theacuterapeutique ont eu un pronostic
comparable agrave celui des patients indemnes drsquoIMPO [61]
432 Facteurs de risque drsquoheacutemorragie
a Aneacutemie
Selon la deacutefinition OMS lrsquoaneacutemie est un taux drsquoheacutemoglobine infeacuterieur agrave 12 gdl pour les femmes et
infeacuterieur agrave 13 gdl chez les hommes [62]
- Prise en charge preacute-opeacuteratoire
Dans lrsquoeacutetude de Musallam et al 30 des 227425 patients avaient une aneacutemie preacute-opeacuteratoire avec un
risque drsquoischeacutemie myocardique 14 fois plus important qursquoun patient non aneacutemieacute [63] Dans lrsquoeacutetude de
Devereaux et al une perte sanguine seacutevegravere est consideacutereacutee comme un facteur de risque indeacutependant
peacuteri-opeacuteratoire significatif drsquoIMPO (OR 362) [13] Le but en preacute-opeacuteratoire est donc drsquoobtenir une
heacutemoglobine suffisamment haute pour preacutevenir les complications cardio-vasculaires et ainsi eacuteviter
une transfusion en per ou post-opeacuteratoire avec les risques qursquoelle comporte (peacutenurie infection erreur
transfusionnelle)
Dans le Network for Advancement of Transfusion Alternatives guidelines (NATA Guidelines) il est
demandeacute que le taux drsquoheacutemoglobine soit deacutetermineacute 28 jours avant de planifier une proceacutedure
chirurgicale pour les patients eacuteligibles agrave une chirurgie programmeacutee afin de deacutetecter drsquoeacutevaluer et de
prendre en charge les aneacutemies preacuteopeacuteratoires [64 Annexe 4] Les theacuterapeutiques disponibles sont par
exemple le fer les vitamines B9 et B12 ou encore lrsquoeacuterythropoiumleacutetine
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En pratique en consultation drsquoanestheacutesie
- En cas drsquoaneacutemie microcytaire (VGMlt80micro3) il peut srsquoagir drsquoune carence martiale drsquoune
heacutemoglobinopathies ou drsquoune aneacutemie inflammatoire Le traitement repose sur de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine (EPO)
et du fer intra-veineux en preacutesence drsquoune aneacutemie inflammatoire
- En cas drsquoaneacutemie normocytaire il peut srsquoagir drsquoune aneacutemie inflammatoire drsquoune heacutemorragie aigueuml
ou encore drsquoune insuffisance reacutenale Le traitement est le mecircme que lrsquoaneacutemie microcytaire
- En cas drsquoaneacutemie macrocytaire (VGMgt90micro3) il peut srsquoagir drsquoune myeacutelodysplasie drsquoune
heacutepatopathie drsquoun deacuteficit en vitamines B9 et B12 ou encore drsquoune aplasie post-chimiotheacuterapie Le
traitement repose sur un compleacutement en vitamines B9 et B12 et de lrsquoEPO
En consultation preacute-anestheacutesique chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut prescrire 3 semaines
avant la chirurgie de lrsquoEPO permettant drsquoaugmenter lrsquoheacutematocrite de 2 par semaine En effet lrsquousage
drsquoEPO permet de diviser par 2 la transfusion peacuteri-opeacuteratoire (16 avec EPO contre 26 sans EPO)
LrsquoEPO a lrsquoautorisation de mise sur le marcheacute chez les patients ayant une heacutemoglobineacutemie entre 10 et
13 gdl sans carence martiale dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique majeure consideacutereacutee comme
une chirurgie heacutemorragique (saignement supeacuterieur agrave 800 ml en moyenne) Lrsquoadministration consiste en
4 injections de 600 UI kgsemaine en sous-cutaneacute J-21 J-15 J-7 J0 ou sans deacutepasser une
heacutemoglobineacutemie agrave 15gdl (Hte = 45) Dans lrsquoeacutetude de Rosencher et al 2 injections drsquoEPO suffisaient
agrave corriger une aneacutemie modeacutereacutee [65] De ce fait une injection drsquoEPO suffirait lorsque le taux
drsquoheacutemoglobine est agrave 13 gdl 2 injections agrave 12gdl 3 agrave 11 gdl et 4 agrave 10 gdl [66] La stratification des
doses en fonction de lrsquoheacutemoglobineacutemie permet ainsi de diminuer le nombre de thromboses veineuses
profondes LrsquoEPO a de nombreuses contre-indications freacutequemment rencontreacutees dans la population
concerneacutee par la COM HTA seacutevegravere mal controcircleacutee IDM reacutecent AVC reacutecent arteacuterite seacutevegravere steacutenose
carotidienne seacutevegravere toute pathologie arteacuterielle seacutevegravere ou mal eacutequilibreacutee
Lrsquoeacuterythropoiumleacutetine stimule lrsquoeacuterythropoiumlegravese et augmente ainsi les besoins en fer Le fer fixeacute sur la
transferrine est tregraves vite eacutepuiseacute et le fer de reacuteserve (sous forme de ferritine) est mobiliseacute La
mobilisation ne peut se faire que lentement (mecircme si les reacuteserves sont suffisantes) Il est donc conseilleacute
drsquoajouter un apport ferrique afin de diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [67] Crsquoest un traitement de premier
choix de part son faible coucirct et sa faciliteacute drsquoadministration Le fer peut-ecirctre pris per os (200 mgj) mais
aussi en intra-veineux (500 mgsemaine) si lrsquoaneacutemie est seacutevegravere en cas de malabsorption ou en cas
drsquointoleacuterance au fer oral
La transfusion autologue est rarement reacutealiseacutee car elle induit une aneacutemie agrave lrsquoorigine drsquoun risque trois
fois plus eacuteleveacute drsquoecirctre transfuseacute [68] Elle reste indiqueacutee chez les individus ayant un groupe rare des
RAI positifs chez une femme en acircge de procreacuteer ou en cas de peacutenurie importante de sang homologue
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- Prise en charge per-opeacuteratoire
En per-opeacuteratoire il est possible drsquoutiliser des anti-fibrinolytiques afin de diminuer les pertes
sanguines
LrsquoExacyl inhibe lrsquoactiviteacute fibrinolytique de la plasmine La concentration maximale est immeacutediate et
chute agrave le 6egraveme
heure Ce traitement bon marcheacute (moins de 50 centimes) a lrsquoAMM en chirurgie
orthopeacutedique majeure Dans une eacutetude de Sethna lrsquoExacyl permettait de diminuer de 41 les
saignements [69] Dans lrsquoeacutetude CRASH 2 des patients polytraumatiseacutes recevaient 1g drsquoExacyl sur 30
min puis 1g 8h plus tard [70] Avec ce traitement la mortaliteacute eacutetait abaisseacutee de 15 (p= 00035) et le
saignement de 8 (p= 00077) Les contre-indications reposent sur le risque thrombo-embolique
Le traitement de reacutefeacuterence en per-opeacuteratoire reste la transfusion sanguine Les risques drsquoinfection ou
les erreurs humaines existent dans le cas de la transfusion autologue comme homologue
La transfusion homologue est le plus couramment utiliseacutee en cas de saignement majeur en
peropeacuteratoire En fonction de la toleacuterance heacutemodynamique de la cineacutetique de saignement et de
lrsquoheacutemoglobineacutemie la neacutecessiteacute de transfusion peut ecirctre rapidement eacutevalueacutee En effet lrsquoanticipation
drsquoune eacuteventuelle transfusion en comprenant le deacutelai drsquoapprovisionnement permet de limiter les
conseacutequences myocardiques [71]
- Prise en charge post-opeacuteratoire
En post-opeacuteratoire une transfusion sanguine doit ecirctre envisageacutee agrave partir drsquoun heacutematocrite agrave 30 voire
33 car il srsquoagit drsquoun seuil critique qui implique un risque eacuteleveacute drsquoeacutepisodes ischeacutemiques chez les
opeacutereacutes coronariens [72]
Les patients qui prennent un traitement par β-bloquant semblent exposeacutes au risque drsquoinfarctus
postopeacuteratoire pour des valeurs drsquoheacutemoglobine plus eacuteleveacutees (environ 10 gdL-1) [73]
b Gestion des antiagreacutegants et anticoagulants
- Antiagreacutegants
En chirurgie reacutegleacutee lrsquoaspirine est arrecircteacutee 3 agrave 7 jours avant la chirurgie en fonction du rapport
beacuteneacuteficerisque lieacute aux complications cardio-vasculaires Alors que laspirine neacutetait presque plus
jamais arrecircteacutee en France avant une chirurgie non cardiaque lessai de grande envergure de Devereaux
et coll semble remettre en cause agrave la fois le beacuteneacutefice et le risque de la poursuite de lAspirine En effet
lrsquoAspirine augmente habituellement de 50 le risque de saignement peacuteri-opeacuteratoire [74] Dans lrsquoeacutetude
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de Devereaux et al les saignements majeurs en chirurgie non cardiaque sont supeacuterieurs chez les
patients sous Aspirine (230 patients [46] contre 188 patients [38] hazard ratio 123 95 CI
101 to 149 p = 004) sans pour autant drsquoimpact sur la mortaliteacute chez les patients agrave risque cardio-
vasculaire modeacutereacute [75] Chez les patients qui prennent de lrsquoAspirine habituellement au long cours en
preacutevention primaire la poursuite de lAspirine naugmente pas significativement le risque
dheacutemorragies majeures contrairement aux patients ayant commenceacute lrsquoAspirine en preacute-opeacuteratoire
immeacutediat Les heacutemorragies majeures ou mettant en cause le pronostic vital sont des facteurs de risque
indeacutependants dinfarctus du myocarde (RR 182 IC95 140-236 plt0001) Les patients qui saignent
sont donc aussi ceux qui thrombosent Le but est donc de ne pas majorer inutilement le saignement
Lrsquoeacutetude STRATAGEM navait pas non plus montreacute de beacuteneacutefice agrave la poursuite de lAspirine en
peacuteriopeacuteratoire de chirurgie non cardiaque compareacutee agrave 10 jours darrecirct chez des patients traiteacutes par
antiplaquettaires en preacutevention secondaire au risque plus eacuteleveacute 41 eacutetaient coronariens un quart
preacutesentait une arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 24 eacutetaient diabeacutetiques et 13 avaient des
anteacuteceacutedents ceacutereacutebro-vasculaires [76] Ces deux eacutetudes confirment labsence de beacuteneacutefice agrave la poursuite
peacuteriopeacuteratoire de lAspirine chez les patients agrave risque cardiovasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute sans pouvoir
conclure pour les patients agrave tregraves haut risque y compris ceux porteurs de stents Le registre franccedilais
RECO avait en effet montreacute que les patients porteurs de stents deacuteveloppaient des complications
cardiovasculaires dans 11 des cas apregraves une chirurgie non-cardiaque et que larrecirct des
antiplaquettaires de plus de 5 jours eacutetait le principal facteur de risque [77]
En post-opeacuteratoire dans lrsquoeacutetude POISE lrsquousage de lrsquoAspirine lors drsquoun IDM est associeacute agrave une
diminution de moitieacute de la mortaliteacute agrave 30 jours [13] Le traitement drsquoun SCA par des thieacutenopyridines et
des anti-GP-IIbIIIa sont assortis drsquoun risque heacutemorragique important Les thieacutenopyridines nrsquoapportent
qursquoun beacuteneacutefice modeste Les anti-GP-IIbIIIa ne sont prescrits que lorsque qursquoun geste de
revascularisation est neacutecessaire
- Anticoagulants
La validation de lrsquoheacuteparine non fractionneacutee (HNF) dans le traitement des SCA est fragile et sa
supeacuterioriteacute par rapport agrave lrsquoaspirine nrsquoest pas formellement deacutemontreacutee Agrave lrsquoinverse le beacuteneacutefice de
heacuteparines de bas poids moleacuteculaires (HBPM) est clairement eacutetabli notamment chez les patients agrave haut
risque (modification du segment ST signes cliniques troponine eacuteleveacutee) [78]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences et en fonction de lrsquoINR on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de
facteurs vitamino-K deacutependants (complexe prothrombinique PPSB)
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- Autres facteurs influenccedilant la fluiditeacute sanguine
Les AINS mecircme srsquoils augmentent le saignement permettent une meilleure analgeacutesie ainsi que la
preacutevention des ossifications peacuteri-protheacutetiques
Le garrot permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire mais une augmentation post-opeacuteratoire
Une hypothermie per-opeacuteratoire peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements
[79] Elle induit des troubles de lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires Elle
entraicircne une seacutequestration plaquettaire une alteacuteration du meacutetabolisme de lacide arachidonique et une
alteacuteration de la cineacutetique enzymatique ce qui ralentit la coagulation
De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher une aneacutemie (variation de 4-5 de lrsquoheacutematocrite)
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5 MATERIEL ET METHODE
Le but de lrsquoeacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer chez les patients beacuteneacuteficiant drsquoune COM lrsquoimpact des PS sur la
freacutequence des IMPO
5 1 Preacutesentation de lrsquoeacutetude
Afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre IMPO avec libeacuteration de troponine et saignement les donneacutees
recueillies prospectivement drsquoune cohorte observationnelle de patients conseacutecutifs de chirurgie
orthopeacutedique majeure drsquoun hocircpital militaire franccedilais reacutealisant environ 300 interventions orthopeacutediques
majeures par an ont eacuteteacute analyseacutees apregraves accord du comiteacute drsquoeacutethique Apregraves une premiegravere phase de
validation de la pertinence de la mesure systeacutematique de la TnIc entre Octobre 2003 et Octobre 2006
le suivi des patients srsquoest poursuivi jusqursquoen 2012 [23] 1319 patients ont eacuteteacute inclus pendant 6 ans entre
Octobre 2006 et Septembre 2012 Ils avaient tous beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure agrave
savoir soit une pose de prothegravese totale de hanche ou de genou une reprise drsquoarthroplastie ou une
osteacuteosynthegravese de fracture de hanche Chez tous les patients la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12 h post-
opeacuteratoires puis agrave J1 J2 et J3 dans le service de chirurgie orthopeacutedique dans le cadre drsquoun protocole de
soins [23] En effet crsquoest entre j0 et j1 que survient 70 agrave 75 de lrsquoheacutemorragie Le saignement se tarit
agrave partir de j3 [80] La troponine doseacutee eacutetait ultrasensible permettant drsquoabaisser le seuil de deacutetection et
ainsi drsquoaugmenter le nombre drsquoIMPO diagnostiqueacute [81] Seule une eacutetude utilisant la troponine ultra-
sensible en contexte peacuteri-opeacuteratoire a eacuteteacute publieacutee La deacutetection systeacutematique des IMPO apregraves chirurgie
orthopeacutedique majeure eacutetant devenue une pratique stantard de soins lrsquoHIA Percy le consentement des
patients nrsquoa donc pas eacuteteacute neacutecessaire
Lrsquoheacutemoglobine et lrsquoheacutematocrite ont eacuteteacute doseacutes en preacute-opeacuteratoire et en post-opeacuteratoire en mecircme temps
que la troponine Les seuils transfusionnels appliqueacutes eacutetaient ceux des recommandations franccedilaises de
2002 [42]
Les patients preacutesentant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune population de
reacutefeacuterence eacutetaient consideacutereacutes comme eacutetant atteints drsquoune IMPO
Les PS ont eacuteteacute calculeacutees par les formules de Mercuriali et de Gross en tenant compte de lrsquoapport de la
transfusion
La formule de Mercuriali calcule le volume de saignement en mL de globules rouges
Pertes sanguines (PS) = VST x Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) + 150 x nCGR ougrave VST est le
volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) et nCGR le nombre
de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes [82]
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La formule de Gross calcule le volume de saignement en ml de sang en faisant lrsquohypothegravese drsquoun
saignement continu Nous avons utiliseacute sa modification conccedilue par lrsquoadministration des veacuteteacuterans nord-
ameacutericains [44]
PS= VST x (Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) Hte initial (J-1) + Hte final (J + 5)2) +
(26967 x nCGR)
Dans les deux cas le volume sanguin eacutetait fixeacute arbitrairement agrave 65 mlkg chez les femmes et 70 mlkg
chez les hommes
Au bloc opeacuteratoire un monitorage standard recommandeacute selon la SFAR eacutetait installeacute pour tous les
patients incluant un monitorage eacutelectrocardiographique continu du segment ST et un BIS (index bi-
spectral) selon les co-morbiditeacutes
En fin drsquointervention les patients eacutetaient extubeacutes puis transfeacutereacutes en salle de surveillance
postinterventionnelle (SSPI) pour surveillance clinico-biologique et gestion de la douleur
postopeacuteratoire Les prescriptions post-opeacuteratoires eacutetaient reacutealiseacutees selon un protocole publieacute
anteacuterieurement [23]
5 2 Population eacutetudieacutee
1319 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure (prothegravese totale de hanche ou de
genou fracture de la hanche ou reprise drsquoarthroplastie de hanche ou de genou) programmeacutee ou
urgente ont eacuteteacute inclus conseacutecutivement Pendant la consultation preacute-anestheacutesique plusieurs
informations ont eacuteteacute recueillies les anteacuteceacutedents cardiovasculaires (cardiopathie ischeacutemique accident
vasculaire ceacutereacutebral diabegravete insuffisance reacutenale chronique insuffisance cardiaque ou coronaire
lrsquohypertension arteacuterielle dyslipideacutemie tabagisme) lrsquoacircge le sexe le poids le type de chirurgie lrsquousage
de meacutedicaments (aspirine AVK beacuteta-bloquants) A la fin de chaque consultation lrsquoindex de risque
cardiaque reacuteviseacute de Lee et le score ASA ont eacuteteacute calculeacutes [50 Annexes 1 et 2] Tous les traitements ont
eacuteteacute adapteacutes en fonction du deacutelai entre la consultation preacute-anestheacutesique et la chirurgie
- arrecirct des anti-agreacutegants plaquettaires de type PLAVIX ou BRILIQUE 5 jours avant la chirurgie de
lrsquoEFIENT 7 jours avant et de lrsquoAspirine 3 jours preacute-opeacuteratoires en fonction du rapport beacuteneacutefice risque
- relais des AVK par de lrsquoHeacuteparine 5 jours avant lrsquointervention pour le PREVISCAN et la
COUMADINE et 4 jours avant pour le SINTROM [83]
- poursuite des beacuteta-bloquants et des statines administreacutes le matin mecircme de lrsquointervention
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- adaptation des inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) et des inhibiteurs de lrsquoangiotensine II
(ARAII) avec lrsquoarrecirct de ces traitements la veille de lrsquoopeacuteration en lrsquoabsence drsquoinsuffisance cardiaque
- poursuite des inhibiteurs calciques des deacuteriveacutes nitreacutes et des antihypertenseurs centraux
Les patients ont eacuteteacute informeacutes du type drsquoanestheacutesie qui allait ecirctre reacutealiseacutee anestheacutesie geacuteneacuterale (AG) et
anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) Une anestheacutesie locoreacutegionale (ALR) eacutetait reacutealiseacutee en cas
drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de genou par la reacutealisation drsquoun bloc feacutemoral et la mise en
place drsquoun catheacuteter peacuterinerveux feacutemoral en lrsquoabsence de contre-indications Un bloc ilio-fascial eacutetait
reacutealiseacute freacutequemment en cas de fracture de hanche en preacute ou postopeacuteratoire Ce mecircme bloc eacutetait reacutealiseacute
en postopeacuteratoire drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de hanche si lrsquoanestheacutesiste le jugeait
neacutecessaire
5 3 Critegravere de jugement
Le critegravere de jugement principal eacutetait la survenue drsquoIMPO pendant les 3 premiers jours post-
opeacuteratoires en fonction de la perte sanguine LrsquoIMPO eacutetait deacutefinie comme lrsquoeacuteleacutevation de la troponine
au-delagrave du seuil de reacutefeacuterence La perte sanguine eacutetait eacutevalueacutee par les formules de Mercuriali et de
Gross
5 4 Analyse des donneacutees
5 4 1 Mesure
La troponine et la numeacuteration formule sanguine (NFS) ont eacuteteacute doseacutees en SSPI puis les matins des 3
jours suivants lrsquointervention dans le service de chirurgie orthopeacutedique en utilisant un kit de troponine
ultra-sensible Les kits utiliseacutes eacutetaient Vitros ECi (Ortho Clinical Diagnosticstrade) entre Octobre 2006 et
Aoucirct 2011 inclus et Access II (Beckman Coultertrade) entre Septembre 2011 et Juin 2012 Un protocole
de soins incluant une conduite agrave tenir en terme de surveillance clinico-biologique et de lutte contre les
facteurs de risque drsquoIMPO devait ecirctre suivi [Annexe 3 23] Le seuil de positiviteacute de la troponine a eacuteteacute
speacutecifieacute par le fabriquant comme eacutetant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune
population de reacutefeacuterence La mesure eacutetait consideacutereacutee comme deacutetectable degraves lors que la valeur eacutetait
diffeacuterente de 0 Pour chacun des kits respectifs les seuils de significativiteacute eacutetaient de 0034 μgL-1
entre Octobre 2006 et Aoucirct 2011 et de 004 μgL-1 entre Septembre 2011 et Juin 2012 Les dosages
pour la TnIus eacutetaient analyseacutes et mesureacutes par lrsquoautomate Centaur (Siemens Germany) En cas
drsquoeacuteleacutevation isoleacutee de la troponineacutemie un avis cardiologique eacutetait pris et un renforcement des mesures
preacuteceacutedemment citeacutees eacutetait engageacute Lrsquointroduction ou la reacuteintroduction drsquoun traitement agrave viseacutee anti-
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ischeacutemique eacutetait eacutevalueacute au cas cas par de maniegravere colleacutegiale avec lrsquoanestheacutesiste le chirurgien et le
cardiologue toujours en respectant la balance beacuteneacutefice-risque
5 4 2 Recueil des donneacutees
Les donneacutees qualitatives et quantitatives ont eacuteteacute recueillies prospectivement dans un fichier EXCEL agrave
partir des donneacutees des dossiers drsquoanestheacutesie Les donneacutees cliniques (acircge poids sexe date de
naissance numeacutero du dossier meacutedical anteacuteceacutedents traitements) ont pu ecirctre controcircleacutees dans le dossier
des patients Les donneacutees biologiques (troponine creacuteatineacutemie heacutemoglobine heacutematocrite) ont eacuteteacute
retrouveacutees dans le systegraveme informatique de lrsquohocircpital tout comme le nombre de CGR transfuseacutes dans un
logiciel destineacute agrave cet effet (Hemobankreg) Les doublons ont eacuteteacute supprimeacutes pour lrsquoanalyse statistique et
la premiegravere admission drsquoun mecircme patient eacutetait ainsi privileacutegieacutee eacutevitant les interfeacuterences lieacutees aux
impacts chirurgicaux successifs sur lrsquoincidence des IMPO et la mortaliteacute agrave long terme mecircme si dans
de nombreux cas les interventions eacutetaient espaceacutees de plus de 1 an
5 4 3 Analyse statistique
Les moyennes des variables quantitatives ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide du test t Les variables
qualitatives (acircge sexe traitement type de chirurgie insuffisance reacutenale anteacuteceacutedents cardio-
vasculaires score de Lee score ASA type de programmation anneacutee de la chirurgie) ont eacuteteacute analyseacutees
agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression logistique multinomiale Dans un premier temps une analyse univarieacutee a eacuteteacute
meneacutee en ne conservant que les variables associeacutees avec un p lt 025 Puis lrsquoensemble de ces variables
a eacuteteacute introduit dans un modegravele Le modegravele le plus parcimonieux a eacuteteacute seacutelectionneacute selon un mode pas agrave
pas descendant Dans un deuxiegraveme temps les variables ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide drsquoun test du chi2 de
Pearson ou un test exact de Fisher selon les conditions drsquoapplication Lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la
Tn a eacuteteacute traiteacutee comme une variable en trois cateacutegories neacutegative deacutetectable mais infeacuterieure au seuil
(99egraveme
percentile) et supeacuterieure au seuil En effet bien qursquoune eacutetude preacuteceacutedente nrsquoait pas montreacute
drsquoassociation entre mortaliteacute et deacutetectabiliteacute sans positiviteacute il nous a paru plus pertinent drsquoattribuer un
sens diffeacuterent aux trois cateacutegories car les donneacutees de lrsquoeacutetude VISION ne retrouvait pas de seuil en deccedilagrave
duquel aucun pronostic peacutejoratif nrsquoeacutetait deacutefini Les donneacutees eacutetaient traiteacutees informatiquement et
respectaient lrsquoanonymat des patients agrave la fois lors du traitement des donneacutees et lors de la diffusion des
reacutesultats de ce travail
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6 RESULTATS
Au total 1319 patients ayant subi une COM ont eacuteteacute inclus Parmi eux 38 ont eacuteteacute exclus de lrsquoanalyse
multivarieacutee pour cause de donneacutees manquantes La totaliteacute des patients a eu 4 mesures de la
troponineacutemie 216 patients sur 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO [Figure 1] Lrsquoincidence de la TnIus
deacutetectable eacutetait de 385 (soit 494 patients) et 475 (soit 609 patients) des patients avaient une
TnIus indeacutetectable Aucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
61 Caracteacuteristiques des patients
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
000
5000
10000
15000
Incidence de la TnIus
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte (n=1319)
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
100
200
300
Age (anneacutees)
No
mb
re d
e p
atie
nts
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Le tableau 2 reacutesume les caracteacuteristiques principales des patients
Population eacutetudieacutee
Age (ans) lt 65 342 (27) 65-79 569 (44) gt 79 370 (29)
Sexe Femme 730 (60) Homme 551 (40)
ASA 1-2 1065 (83) 3-5 216 (17)
Score de LEE 1 883 (69) 2 305 (24) 3 73 (6) 4 20 (1)
Type drsquoanestheacutesie AG 1041 (81) AG + ALR 214 (17)
ALR 26 (2) Type de chirurgie Arthroplastie 904 (71)
Fracture 247 (19) Reprise 130 (10)
Ratio urgent
programmeacute 284 (22) 997 (78)
Localisation Hanche 927 (72) Genou 354 (28)
Jours de la semaine Lundi Mardi
Mercredi 432 (34)
Jeudi Vendredi 783 (61) Samedi Dimanche 66 (5)
Anneacutee lt2009 435 (34)
2009-2010 488 (38)
2010-2012 358 (28)
Beacuteta-bloquants 297 (23) AVK 98 (8)
Antiagreacutegants 321 (25)
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de 74 ans (eacutecart inter quartile 63 ndash 81) La majoriteacute des patients eacutetait des femmes
(57) Le score ASA meacutedian eacutetait de 2 Le score de LEE meacutedian eacutetait de 1 La majoriteacute des patients a
eacuteteacute opeacutereacutee sous anestheacutesie geacuteneacuterale seule (81) 71 des interventions eacutetaient des arthroplasties 19
des osteacuteosynthegraveses et 10 des reprises chirurgicales Le site chirurgical principal eacutetait la hanche
(72) La majoriteacute des interventions eacutetait programmeacutee et se deacuteroulait en fin de semaine (Jeudi
Vendredi) 25 des patients eacutetaient sous antiagreacutegants plaquettaires 23 sous beacuteta-bloquants et 8
sous AVK
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Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Lrsquoheacutemoglobineacutemie minimale eacutetait de 97 +- 15 gdl (moyenne +- deacuteviation standard) [Figure 3]
- Chirurgie reacutegleacutee le saignement se situait pour la majoriteacute des patients entre un et deux litres de
sang avec une meacutediane aux alentours de 1500 ml [Figure 4]
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles [84]
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
100
200
300
400
Heacutemoglobineacutemie postopeacuteratoire minimale (gdl)
No
mb
re d
e p
atie
nts
Saignement apregraves chirurgie reacutegleacutee
Prothegraves
e de h
anch
e (n=57
7)
Prothegraves
e de g
enou
(n=33
1)
Repr
ises
arth
ropla
stie
0
1000
2000
3000
4000
Type dintervention
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche [84]
Prothegravese de hanche (n=577)
Prothegravese de genou (n=331)
Reprises arthroplastie
Nombre de patients 577 331 127
Pertes sanguines
(ml)
Minimum 98 217 8966 25
Percentile 1194 1200 1025
Mediane 1509 1600 1536 75
Percentile 1945 2051 2230
Maximum 7670 4195 6188
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 [84]
En ce qui concerne les primo-implantations ce saignement eacutetait constant au fil des anneacutees et
leacutegegraverement infeacuterieur aux donneacutees de lrsquoeacutetude Ostheo [Figure 5 Tableau 3 85]
Arthroplastiesanneacutees
Han
che
2006
(n=1
8)
Gen
ou 2
006
Han
che
2007
(n=8
9)
Gen
ou 2
007
2008
(n=9
3)
Gen
ou 2
008
Han
che
2009
(n=1
17)
Gen
ou 2
009
Han
che
2010
(n=1
02)
Gen
ou 2
010
Han
che
2011
(n=9
7)
Gen
ou 2
011
Han
che
2012
(n=61
)
Gen
ou 2
012
0
1000
2000
3000
4000
Saignement des arthroplasties reacutegleacutees par anneacutee
Sa
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en
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Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
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Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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29
freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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30
- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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31
- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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34
63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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35
Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
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36
5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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RESULTATS
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DISCUSSION
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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basant sur 6 facteurs de risques cardio-vasculaires lrsquoinsuffisance reacutenale lrsquoinsuffisance coronaire le
diabegravete la chirurgie majeure (ici la chirurgie orthopeacutedique majeure) lrsquoinsuffisance cardiaque et les
anteacuteceacutedents drsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) [49 50 Annexe 1] Il peut ecirctre eacutevalueacute lors de la
consultation drsquoanestheacutesie et ainsi conduire agrave des examens compleacutementaires lorsque le score de Lee est
supeacuterieur agrave 2 facteurs de risque
En peri-opeacuteratoire la tachycardie lrsquohypotension ou lrsquohypertension arteacuterielle lrsquohypoxeacutemie
lrsquohypothermie et lrsquoaneacutemie peuvent ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune souffrance myocardique La preacutevention de
IMPO repose donc sur lrsquooptimisation de la balance eacutenergeacutetique en limitant la variation de ces
constantes
Facteur de risque Etudes Effectif Population de lrsquoeacutetude
Hypotension Devereaux PJ et al N Engl J Med 2014
(Devereaux Mrkobrada et al 2014
Devereaux Sessler et al 2014)sect
10 010 Patients acircgeacutes de plus de 45 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie non
cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Saignement
majeur
Devereaux PJ et al Ann Intern Med 2011
(Devereaux et al 2011)
Devereaux PJ et al N Engl J Med 2014
(Devereaux Mrkobrada et al 2014
Devereaux Sessler et al 2014)
Beattie WS et al Anesthesiology 2010
(Beattie et al 2010)
8 351
10 010
5 064
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans et agrave risque cardio vasculaire beacuteneacuteficiant
drsquoune chirurgie non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients acircgeacutes de plus de 18 ans beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie
non cardiaque requeacuterant une hospitalisation ndash transplantation exclue
Aneacutemie
postopeacuteratoire
Van Klei WA et al Anesthesiology 2009
(Van Klei Bryson Yang amp Forster 2009)dagger
5 158 Patients beacuteneacuteficiant drsquoune arthroplastie de hanche ou de genou
Tachycardie Devereaux PJ et al Ann Intern Med
2011 (Devereaux et al 2011)
Feringa HH et al Circulation 2006
(Feringa et al 2006)
8 351
272
Patients acircgeacutes de plus de 45 ans et agrave risque cardio vasculaire
beacuteneacuteficiant drsquoune chirurgie non cardiaque requeacuterant une hospitalisation
Patients de chirurgie vasculaire
sect Pression arteacuterielle systeacutemique lt90 mm Hg neacutecessitant une intervention
intSymptomatique ou neacutecessitant une transfusion drsquoau moins deux concentreacutes de globules rouges
paraHeacutemorragies mettant en jeu le pronostic vital baisse du taux drsquoheacutemoglobine neacutecessitant la transfusion drsquoau moins deux concentreacutes
de globules rouges
DaggerChute du taux drsquoheacutemoglobine de plus de 35
daggerPour toute baisse du taux drsquoheacutemoglobine gt1 gdl
Pour tout accroissement de 10 de la freacutequence cardiaque
Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et
associeacutes agrave un surcroit drsquoIMPO
Afin de limiter lrsquoaugmentation de la freacutequence cardiaque chez un patient coronarien des beacuteta-bloquants
peuvent ecirctre prescrits Ils diminuent la consommation en oxygegravene du myocarde par leurs effets inotropes
et chronotropes neacutegatifs Dans un contexte de stimulation adreacutenergique ils limitent la deacutestabilisation des
plaques drsquoatheacuterome Au cours des SCA ils figurent au premier plan des recommandations des socieacuteteacutes
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savantes de cardiologie car leur beacuteneacutefice a eacuteteacute deacutemontreacute dans lrsquoangor stable et lrsquoIDM avec sus-deacutecalage
du segment ST [51] Les beacuteta-bloquants ne doivent jamais ecirctre arrecircteacutes en peacuteri-opeacuteratoire au risque drsquoun
syndrome de sevrage avec augmentation de la freacutequence cardiaque de la tension arteacuterielle et un risque
augmenteacute drsquoischeacutemie cardiaque accru en preacutesence drsquoune aneacutemie [52 53] Lrsquoanalyse post-hoc de lrsquoeacutetude
POISE retrouve une augmentation de 31 des IMPO pour tout accroissement de 10 points de la
freacutequence cardiaque [54] Dans la mecircme eacutetude lrsquoadministration de Meacutetoprolol 2 agrave 4 heures avant la
chirurgie poursuivie pendant 30 jours chez des patients agrave risque cardiaque srsquoaccompagnait drsquoune
diminution de 17 de lrsquoindice associant mortaliteacute IDM ou arrecirct cardiaque non fatal agrave 30 jours (58 vs
69 p = 004) [54]
Lrsquohypoxeacutemie conduit quant-agrave-elle agrave une augmentation du deacutebit cardiaque avant une augmentation de la
freacutequence cardiaque et peut donc ecirctre aussi pourvoyeuse drsquoischeacutemie myocardique En post-opeacuteratoire
lrsquousage de morphiniques agrave lrsquoorigine drsquoune deacutepression respiratoire peut favoriser une hypoxeacutemie et ainsi
une IMPO
Pour maicirctriser la tension arteacuterielle un monitorage invasif peut ecirctre preacutevu afin de limiter au mieux les
variations tensionnelles Chez les patients hypertendus en preacute-opeacuteratoire les traitements anti-
hypertenseurs peuvent ecirctre poursuivis Neacuteanmoins les deacuteriveacutes nitreacutes ne sont indiqueacutes qursquoen cas
drsquohypertension arteacuterielle ou drsquoinsuffisance cardiaque congestive et les inhibiteurs calciques nrsquoont pas
drsquoindication dans les SCA Chez lrsquoinsuffisant cardiaque les IEC et les ARAII doivent ecirctre continueacutes Un
controcircle excessif drsquoune hypertension arteacuterielle peut ecirctre deacuteleacutetegravere sur le plan cardiaque mais aussi
neurologique avec la preacutesence drsquoun nombre plus important drsquoAVC post-opeacuteratoires dans lrsquoeacutetude POISE
ou dans lrsquoeacutetude de Monk et al [54 55] Chez les patients hypertendus avec lrsquoobtention drsquoune pression
arteacuterielle diastolique infeacuterieure agrave 80 mmHg le risque drsquoischeacutemie myocardique est accru dans lrsquoeacutetude de
Messerli et al qui regroupait les reacutesultats de 14 eacutetudes sur des antihypertenseurs incluant 22 576 patients
[56] La clonidine α2 agoniste possegravede des proprieacuteteacutes anti-hyperadreacutenergiques anti-inflammatoires
anxiolytiques analgeacutesiques et anti-frissons qui pourraient reacuteduire le risque cardiaque grave
peacuteriopeacuteratoire Dans lrsquoeacutetude de Devereaux et al elle eacutetait responsable drsquoune augmentation significative
des eacutepisodes laquo cliniquement importants raquo drsquohypotension et de bradycardie Lrsquoincidence des arrecircts
cardiaques reacutecupeacutereacutes eacutetait eacutegalement accrue dans le groupe clonidine Elle nrsquoa donc aucune place pour
le moment en chirurgie geacuteneacuterale [57]
De mecircme chez les patients diabeacutetiques le controcircle de la glyceacutemie permet drsquoameacuteliorer le pronostic des
ischeacutemies myocardiques [58] Au cours des syndromes coronariens aigus la mortaliteacute est correacuteleacutee agrave
lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
Un traitement par statine permettrait une stabilisation voire une reacutegression des plaques drsquoatheacuteroscleacuterose
instables riches en lipides Dans lrsquoeacutetude drsquoHindler et al analysant 223010 patients les statines
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diminuent la mortaliteacute de 44 dans la chirurgie non cardiaque et de 59 dans la chirurgie cardiaque
[59] Dans lrsquoeacutetude de Shouten et al le nombre drsquoIMPO (OR 055 IC 95 034 ndash 088 p = 001) et de
deacutecegraves drsquoorigine cardiaque (OR 047 IC 95 024 ndash 094 p = 003) est abaisseacute chez des patients de
chirurgie vasculaire recevant 80 mg de Fluvastatine plus drsquoun mois avant la chirurgie [60] Chez les
patients agrave haut risque chirurgical comme en chirurgie vasculaire il convient de deacutebuter les statines entre
30 jours et au moins 1 semaine avant la chirurgie A ce titre un traitement par statine agrave forte dose
(Atorvastatine 80 mgjour) est maintenant indiqueacute dans les SCA et en peacuteri-opeacuteratoire toute chirurgie
confondue Lrsquoutilisation de statine lors drsquoun IDM postopeacuteratoire eacutetait associeacutee dans lrsquoeacutetude POISE agrave une
diminution par 4 de la mortaliteacute agrave 30 jours [54]
Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale une prise en charge meacutedicale des IMPO semble beacuteneacuteficier aux patients En
effet lrsquoanalyse drsquoune cohorte de 667 patients de chirugie vasculaire a montreacute que parmi les patients
victimes drsquoIMPO ceux ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune intensification theacuterapeutique ont eu un pronostic
comparable agrave celui des patients indemnes drsquoIMPO [61]
432 Facteurs de risque drsquoheacutemorragie
a Aneacutemie
Selon la deacutefinition OMS lrsquoaneacutemie est un taux drsquoheacutemoglobine infeacuterieur agrave 12 gdl pour les femmes et
infeacuterieur agrave 13 gdl chez les hommes [62]
- Prise en charge preacute-opeacuteratoire
Dans lrsquoeacutetude de Musallam et al 30 des 227425 patients avaient une aneacutemie preacute-opeacuteratoire avec un
risque drsquoischeacutemie myocardique 14 fois plus important qursquoun patient non aneacutemieacute [63] Dans lrsquoeacutetude de
Devereaux et al une perte sanguine seacutevegravere est consideacutereacutee comme un facteur de risque indeacutependant
peacuteri-opeacuteratoire significatif drsquoIMPO (OR 362) [13] Le but en preacute-opeacuteratoire est donc drsquoobtenir une
heacutemoglobine suffisamment haute pour preacutevenir les complications cardio-vasculaires et ainsi eacuteviter
une transfusion en per ou post-opeacuteratoire avec les risques qursquoelle comporte (peacutenurie infection erreur
transfusionnelle)
Dans le Network for Advancement of Transfusion Alternatives guidelines (NATA Guidelines) il est
demandeacute que le taux drsquoheacutemoglobine soit deacutetermineacute 28 jours avant de planifier une proceacutedure
chirurgicale pour les patients eacuteligibles agrave une chirurgie programmeacutee afin de deacutetecter drsquoeacutevaluer et de
prendre en charge les aneacutemies preacuteopeacuteratoires [64 Annexe 4] Les theacuterapeutiques disponibles sont par
exemple le fer les vitamines B9 et B12 ou encore lrsquoeacuterythropoiumleacutetine
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En pratique en consultation drsquoanestheacutesie
- En cas drsquoaneacutemie microcytaire (VGMlt80micro3) il peut srsquoagir drsquoune carence martiale drsquoune
heacutemoglobinopathies ou drsquoune aneacutemie inflammatoire Le traitement repose sur de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine (EPO)
et du fer intra-veineux en preacutesence drsquoune aneacutemie inflammatoire
- En cas drsquoaneacutemie normocytaire il peut srsquoagir drsquoune aneacutemie inflammatoire drsquoune heacutemorragie aigueuml
ou encore drsquoune insuffisance reacutenale Le traitement est le mecircme que lrsquoaneacutemie microcytaire
- En cas drsquoaneacutemie macrocytaire (VGMgt90micro3) il peut srsquoagir drsquoune myeacutelodysplasie drsquoune
heacutepatopathie drsquoun deacuteficit en vitamines B9 et B12 ou encore drsquoune aplasie post-chimiotheacuterapie Le
traitement repose sur un compleacutement en vitamines B9 et B12 et de lrsquoEPO
En consultation preacute-anestheacutesique chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut prescrire 3 semaines
avant la chirurgie de lrsquoEPO permettant drsquoaugmenter lrsquoheacutematocrite de 2 par semaine En effet lrsquousage
drsquoEPO permet de diviser par 2 la transfusion peacuteri-opeacuteratoire (16 avec EPO contre 26 sans EPO)
LrsquoEPO a lrsquoautorisation de mise sur le marcheacute chez les patients ayant une heacutemoglobineacutemie entre 10 et
13 gdl sans carence martiale dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique majeure consideacutereacutee comme
une chirurgie heacutemorragique (saignement supeacuterieur agrave 800 ml en moyenne) Lrsquoadministration consiste en
4 injections de 600 UI kgsemaine en sous-cutaneacute J-21 J-15 J-7 J0 ou sans deacutepasser une
heacutemoglobineacutemie agrave 15gdl (Hte = 45) Dans lrsquoeacutetude de Rosencher et al 2 injections drsquoEPO suffisaient
agrave corriger une aneacutemie modeacutereacutee [65] De ce fait une injection drsquoEPO suffirait lorsque le taux
drsquoheacutemoglobine est agrave 13 gdl 2 injections agrave 12gdl 3 agrave 11 gdl et 4 agrave 10 gdl [66] La stratification des
doses en fonction de lrsquoheacutemoglobineacutemie permet ainsi de diminuer le nombre de thromboses veineuses
profondes LrsquoEPO a de nombreuses contre-indications freacutequemment rencontreacutees dans la population
concerneacutee par la COM HTA seacutevegravere mal controcircleacutee IDM reacutecent AVC reacutecent arteacuterite seacutevegravere steacutenose
carotidienne seacutevegravere toute pathologie arteacuterielle seacutevegravere ou mal eacutequilibreacutee
Lrsquoeacuterythropoiumleacutetine stimule lrsquoeacuterythropoiumlegravese et augmente ainsi les besoins en fer Le fer fixeacute sur la
transferrine est tregraves vite eacutepuiseacute et le fer de reacuteserve (sous forme de ferritine) est mobiliseacute La
mobilisation ne peut se faire que lentement (mecircme si les reacuteserves sont suffisantes) Il est donc conseilleacute
drsquoajouter un apport ferrique afin de diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [67] Crsquoest un traitement de premier
choix de part son faible coucirct et sa faciliteacute drsquoadministration Le fer peut-ecirctre pris per os (200 mgj) mais
aussi en intra-veineux (500 mgsemaine) si lrsquoaneacutemie est seacutevegravere en cas de malabsorption ou en cas
drsquointoleacuterance au fer oral
La transfusion autologue est rarement reacutealiseacutee car elle induit une aneacutemie agrave lrsquoorigine drsquoun risque trois
fois plus eacuteleveacute drsquoecirctre transfuseacute [68] Elle reste indiqueacutee chez les individus ayant un groupe rare des
RAI positifs chez une femme en acircge de procreacuteer ou en cas de peacutenurie importante de sang homologue
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- Prise en charge per-opeacuteratoire
En per-opeacuteratoire il est possible drsquoutiliser des anti-fibrinolytiques afin de diminuer les pertes
sanguines
LrsquoExacyl inhibe lrsquoactiviteacute fibrinolytique de la plasmine La concentration maximale est immeacutediate et
chute agrave le 6egraveme
heure Ce traitement bon marcheacute (moins de 50 centimes) a lrsquoAMM en chirurgie
orthopeacutedique majeure Dans une eacutetude de Sethna lrsquoExacyl permettait de diminuer de 41 les
saignements [69] Dans lrsquoeacutetude CRASH 2 des patients polytraumatiseacutes recevaient 1g drsquoExacyl sur 30
min puis 1g 8h plus tard [70] Avec ce traitement la mortaliteacute eacutetait abaisseacutee de 15 (p= 00035) et le
saignement de 8 (p= 00077) Les contre-indications reposent sur le risque thrombo-embolique
Le traitement de reacutefeacuterence en per-opeacuteratoire reste la transfusion sanguine Les risques drsquoinfection ou
les erreurs humaines existent dans le cas de la transfusion autologue comme homologue
La transfusion homologue est le plus couramment utiliseacutee en cas de saignement majeur en
peropeacuteratoire En fonction de la toleacuterance heacutemodynamique de la cineacutetique de saignement et de
lrsquoheacutemoglobineacutemie la neacutecessiteacute de transfusion peut ecirctre rapidement eacutevalueacutee En effet lrsquoanticipation
drsquoune eacuteventuelle transfusion en comprenant le deacutelai drsquoapprovisionnement permet de limiter les
conseacutequences myocardiques [71]
- Prise en charge post-opeacuteratoire
En post-opeacuteratoire une transfusion sanguine doit ecirctre envisageacutee agrave partir drsquoun heacutematocrite agrave 30 voire
33 car il srsquoagit drsquoun seuil critique qui implique un risque eacuteleveacute drsquoeacutepisodes ischeacutemiques chez les
opeacutereacutes coronariens [72]
Les patients qui prennent un traitement par β-bloquant semblent exposeacutes au risque drsquoinfarctus
postopeacuteratoire pour des valeurs drsquoheacutemoglobine plus eacuteleveacutees (environ 10 gdL-1) [73]
b Gestion des antiagreacutegants et anticoagulants
- Antiagreacutegants
En chirurgie reacutegleacutee lrsquoaspirine est arrecircteacutee 3 agrave 7 jours avant la chirurgie en fonction du rapport
beacuteneacuteficerisque lieacute aux complications cardio-vasculaires Alors que laspirine neacutetait presque plus
jamais arrecircteacutee en France avant une chirurgie non cardiaque lessai de grande envergure de Devereaux
et coll semble remettre en cause agrave la fois le beacuteneacutefice et le risque de la poursuite de lAspirine En effet
lrsquoAspirine augmente habituellement de 50 le risque de saignement peacuteri-opeacuteratoire [74] Dans lrsquoeacutetude
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de Devereaux et al les saignements majeurs en chirurgie non cardiaque sont supeacuterieurs chez les
patients sous Aspirine (230 patients [46] contre 188 patients [38] hazard ratio 123 95 CI
101 to 149 p = 004) sans pour autant drsquoimpact sur la mortaliteacute chez les patients agrave risque cardio-
vasculaire modeacutereacute [75] Chez les patients qui prennent de lrsquoAspirine habituellement au long cours en
preacutevention primaire la poursuite de lAspirine naugmente pas significativement le risque
dheacutemorragies majeures contrairement aux patients ayant commenceacute lrsquoAspirine en preacute-opeacuteratoire
immeacutediat Les heacutemorragies majeures ou mettant en cause le pronostic vital sont des facteurs de risque
indeacutependants dinfarctus du myocarde (RR 182 IC95 140-236 plt0001) Les patients qui saignent
sont donc aussi ceux qui thrombosent Le but est donc de ne pas majorer inutilement le saignement
Lrsquoeacutetude STRATAGEM navait pas non plus montreacute de beacuteneacutefice agrave la poursuite de lAspirine en
peacuteriopeacuteratoire de chirurgie non cardiaque compareacutee agrave 10 jours darrecirct chez des patients traiteacutes par
antiplaquettaires en preacutevention secondaire au risque plus eacuteleveacute 41 eacutetaient coronariens un quart
preacutesentait une arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 24 eacutetaient diabeacutetiques et 13 avaient des
anteacuteceacutedents ceacutereacutebro-vasculaires [76] Ces deux eacutetudes confirment labsence de beacuteneacutefice agrave la poursuite
peacuteriopeacuteratoire de lAspirine chez les patients agrave risque cardiovasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute sans pouvoir
conclure pour les patients agrave tregraves haut risque y compris ceux porteurs de stents Le registre franccedilais
RECO avait en effet montreacute que les patients porteurs de stents deacuteveloppaient des complications
cardiovasculaires dans 11 des cas apregraves une chirurgie non-cardiaque et que larrecirct des
antiplaquettaires de plus de 5 jours eacutetait le principal facteur de risque [77]
En post-opeacuteratoire dans lrsquoeacutetude POISE lrsquousage de lrsquoAspirine lors drsquoun IDM est associeacute agrave une
diminution de moitieacute de la mortaliteacute agrave 30 jours [13] Le traitement drsquoun SCA par des thieacutenopyridines et
des anti-GP-IIbIIIa sont assortis drsquoun risque heacutemorragique important Les thieacutenopyridines nrsquoapportent
qursquoun beacuteneacutefice modeste Les anti-GP-IIbIIIa ne sont prescrits que lorsque qursquoun geste de
revascularisation est neacutecessaire
- Anticoagulants
La validation de lrsquoheacuteparine non fractionneacutee (HNF) dans le traitement des SCA est fragile et sa
supeacuterioriteacute par rapport agrave lrsquoaspirine nrsquoest pas formellement deacutemontreacutee Agrave lrsquoinverse le beacuteneacutefice de
heacuteparines de bas poids moleacuteculaires (HBPM) est clairement eacutetabli notamment chez les patients agrave haut
risque (modification du segment ST signes cliniques troponine eacuteleveacutee) [78]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences et en fonction de lrsquoINR on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de
facteurs vitamino-K deacutependants (complexe prothrombinique PPSB)
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- Autres facteurs influenccedilant la fluiditeacute sanguine
Les AINS mecircme srsquoils augmentent le saignement permettent une meilleure analgeacutesie ainsi que la
preacutevention des ossifications peacuteri-protheacutetiques
Le garrot permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire mais une augmentation post-opeacuteratoire
Une hypothermie per-opeacuteratoire peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements
[79] Elle induit des troubles de lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires Elle
entraicircne une seacutequestration plaquettaire une alteacuteration du meacutetabolisme de lacide arachidonique et une
alteacuteration de la cineacutetique enzymatique ce qui ralentit la coagulation
De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher une aneacutemie (variation de 4-5 de lrsquoheacutematocrite)
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5 MATERIEL ET METHODE
Le but de lrsquoeacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer chez les patients beacuteneacuteficiant drsquoune COM lrsquoimpact des PS sur la
freacutequence des IMPO
5 1 Preacutesentation de lrsquoeacutetude
Afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre IMPO avec libeacuteration de troponine et saignement les donneacutees
recueillies prospectivement drsquoune cohorte observationnelle de patients conseacutecutifs de chirurgie
orthopeacutedique majeure drsquoun hocircpital militaire franccedilais reacutealisant environ 300 interventions orthopeacutediques
majeures par an ont eacuteteacute analyseacutees apregraves accord du comiteacute drsquoeacutethique Apregraves une premiegravere phase de
validation de la pertinence de la mesure systeacutematique de la TnIc entre Octobre 2003 et Octobre 2006
le suivi des patients srsquoest poursuivi jusqursquoen 2012 [23] 1319 patients ont eacuteteacute inclus pendant 6 ans entre
Octobre 2006 et Septembre 2012 Ils avaient tous beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure agrave
savoir soit une pose de prothegravese totale de hanche ou de genou une reprise drsquoarthroplastie ou une
osteacuteosynthegravese de fracture de hanche Chez tous les patients la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12 h post-
opeacuteratoires puis agrave J1 J2 et J3 dans le service de chirurgie orthopeacutedique dans le cadre drsquoun protocole de
soins [23] En effet crsquoest entre j0 et j1 que survient 70 agrave 75 de lrsquoheacutemorragie Le saignement se tarit
agrave partir de j3 [80] La troponine doseacutee eacutetait ultrasensible permettant drsquoabaisser le seuil de deacutetection et
ainsi drsquoaugmenter le nombre drsquoIMPO diagnostiqueacute [81] Seule une eacutetude utilisant la troponine ultra-
sensible en contexte peacuteri-opeacuteratoire a eacuteteacute publieacutee La deacutetection systeacutematique des IMPO apregraves chirurgie
orthopeacutedique majeure eacutetant devenue une pratique stantard de soins lrsquoHIA Percy le consentement des
patients nrsquoa donc pas eacuteteacute neacutecessaire
Lrsquoheacutemoglobine et lrsquoheacutematocrite ont eacuteteacute doseacutes en preacute-opeacuteratoire et en post-opeacuteratoire en mecircme temps
que la troponine Les seuils transfusionnels appliqueacutes eacutetaient ceux des recommandations franccedilaises de
2002 [42]
Les patients preacutesentant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune population de
reacutefeacuterence eacutetaient consideacutereacutes comme eacutetant atteints drsquoune IMPO
Les PS ont eacuteteacute calculeacutees par les formules de Mercuriali et de Gross en tenant compte de lrsquoapport de la
transfusion
La formule de Mercuriali calcule le volume de saignement en mL de globules rouges
Pertes sanguines (PS) = VST x Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) + 150 x nCGR ougrave VST est le
volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) et nCGR le nombre
de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes [82]
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La formule de Gross calcule le volume de saignement en ml de sang en faisant lrsquohypothegravese drsquoun
saignement continu Nous avons utiliseacute sa modification conccedilue par lrsquoadministration des veacuteteacuterans nord-
ameacutericains [44]
PS= VST x (Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) Hte initial (J-1) + Hte final (J + 5)2) +
(26967 x nCGR)
Dans les deux cas le volume sanguin eacutetait fixeacute arbitrairement agrave 65 mlkg chez les femmes et 70 mlkg
chez les hommes
Au bloc opeacuteratoire un monitorage standard recommandeacute selon la SFAR eacutetait installeacute pour tous les
patients incluant un monitorage eacutelectrocardiographique continu du segment ST et un BIS (index bi-
spectral) selon les co-morbiditeacutes
En fin drsquointervention les patients eacutetaient extubeacutes puis transfeacutereacutes en salle de surveillance
postinterventionnelle (SSPI) pour surveillance clinico-biologique et gestion de la douleur
postopeacuteratoire Les prescriptions post-opeacuteratoires eacutetaient reacutealiseacutees selon un protocole publieacute
anteacuterieurement [23]
5 2 Population eacutetudieacutee
1319 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure (prothegravese totale de hanche ou de
genou fracture de la hanche ou reprise drsquoarthroplastie de hanche ou de genou) programmeacutee ou
urgente ont eacuteteacute inclus conseacutecutivement Pendant la consultation preacute-anestheacutesique plusieurs
informations ont eacuteteacute recueillies les anteacuteceacutedents cardiovasculaires (cardiopathie ischeacutemique accident
vasculaire ceacutereacutebral diabegravete insuffisance reacutenale chronique insuffisance cardiaque ou coronaire
lrsquohypertension arteacuterielle dyslipideacutemie tabagisme) lrsquoacircge le sexe le poids le type de chirurgie lrsquousage
de meacutedicaments (aspirine AVK beacuteta-bloquants) A la fin de chaque consultation lrsquoindex de risque
cardiaque reacuteviseacute de Lee et le score ASA ont eacuteteacute calculeacutes [50 Annexes 1 et 2] Tous les traitements ont
eacuteteacute adapteacutes en fonction du deacutelai entre la consultation preacute-anestheacutesique et la chirurgie
- arrecirct des anti-agreacutegants plaquettaires de type PLAVIX ou BRILIQUE 5 jours avant la chirurgie de
lrsquoEFIENT 7 jours avant et de lrsquoAspirine 3 jours preacute-opeacuteratoires en fonction du rapport beacuteneacutefice risque
- relais des AVK par de lrsquoHeacuteparine 5 jours avant lrsquointervention pour le PREVISCAN et la
COUMADINE et 4 jours avant pour le SINTROM [83]
- poursuite des beacuteta-bloquants et des statines administreacutes le matin mecircme de lrsquointervention
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- adaptation des inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) et des inhibiteurs de lrsquoangiotensine II
(ARAII) avec lrsquoarrecirct de ces traitements la veille de lrsquoopeacuteration en lrsquoabsence drsquoinsuffisance cardiaque
- poursuite des inhibiteurs calciques des deacuteriveacutes nitreacutes et des antihypertenseurs centraux
Les patients ont eacuteteacute informeacutes du type drsquoanestheacutesie qui allait ecirctre reacutealiseacutee anestheacutesie geacuteneacuterale (AG) et
anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) Une anestheacutesie locoreacutegionale (ALR) eacutetait reacutealiseacutee en cas
drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de genou par la reacutealisation drsquoun bloc feacutemoral et la mise en
place drsquoun catheacuteter peacuterinerveux feacutemoral en lrsquoabsence de contre-indications Un bloc ilio-fascial eacutetait
reacutealiseacute freacutequemment en cas de fracture de hanche en preacute ou postopeacuteratoire Ce mecircme bloc eacutetait reacutealiseacute
en postopeacuteratoire drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de hanche si lrsquoanestheacutesiste le jugeait
neacutecessaire
5 3 Critegravere de jugement
Le critegravere de jugement principal eacutetait la survenue drsquoIMPO pendant les 3 premiers jours post-
opeacuteratoires en fonction de la perte sanguine LrsquoIMPO eacutetait deacutefinie comme lrsquoeacuteleacutevation de la troponine
au-delagrave du seuil de reacutefeacuterence La perte sanguine eacutetait eacutevalueacutee par les formules de Mercuriali et de
Gross
5 4 Analyse des donneacutees
5 4 1 Mesure
La troponine et la numeacuteration formule sanguine (NFS) ont eacuteteacute doseacutees en SSPI puis les matins des 3
jours suivants lrsquointervention dans le service de chirurgie orthopeacutedique en utilisant un kit de troponine
ultra-sensible Les kits utiliseacutes eacutetaient Vitros ECi (Ortho Clinical Diagnosticstrade) entre Octobre 2006 et
Aoucirct 2011 inclus et Access II (Beckman Coultertrade) entre Septembre 2011 et Juin 2012 Un protocole
de soins incluant une conduite agrave tenir en terme de surveillance clinico-biologique et de lutte contre les
facteurs de risque drsquoIMPO devait ecirctre suivi [Annexe 3 23] Le seuil de positiviteacute de la troponine a eacuteteacute
speacutecifieacute par le fabriquant comme eacutetant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune
population de reacutefeacuterence La mesure eacutetait consideacutereacutee comme deacutetectable degraves lors que la valeur eacutetait
diffeacuterente de 0 Pour chacun des kits respectifs les seuils de significativiteacute eacutetaient de 0034 μgL-1
entre Octobre 2006 et Aoucirct 2011 et de 004 μgL-1 entre Septembre 2011 et Juin 2012 Les dosages
pour la TnIus eacutetaient analyseacutes et mesureacutes par lrsquoautomate Centaur (Siemens Germany) En cas
drsquoeacuteleacutevation isoleacutee de la troponineacutemie un avis cardiologique eacutetait pris et un renforcement des mesures
preacuteceacutedemment citeacutees eacutetait engageacute Lrsquointroduction ou la reacuteintroduction drsquoun traitement agrave viseacutee anti-
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ischeacutemique eacutetait eacutevalueacute au cas cas par de maniegravere colleacutegiale avec lrsquoanestheacutesiste le chirurgien et le
cardiologue toujours en respectant la balance beacuteneacutefice-risque
5 4 2 Recueil des donneacutees
Les donneacutees qualitatives et quantitatives ont eacuteteacute recueillies prospectivement dans un fichier EXCEL agrave
partir des donneacutees des dossiers drsquoanestheacutesie Les donneacutees cliniques (acircge poids sexe date de
naissance numeacutero du dossier meacutedical anteacuteceacutedents traitements) ont pu ecirctre controcircleacutees dans le dossier
des patients Les donneacutees biologiques (troponine creacuteatineacutemie heacutemoglobine heacutematocrite) ont eacuteteacute
retrouveacutees dans le systegraveme informatique de lrsquohocircpital tout comme le nombre de CGR transfuseacutes dans un
logiciel destineacute agrave cet effet (Hemobankreg) Les doublons ont eacuteteacute supprimeacutes pour lrsquoanalyse statistique et
la premiegravere admission drsquoun mecircme patient eacutetait ainsi privileacutegieacutee eacutevitant les interfeacuterences lieacutees aux
impacts chirurgicaux successifs sur lrsquoincidence des IMPO et la mortaliteacute agrave long terme mecircme si dans
de nombreux cas les interventions eacutetaient espaceacutees de plus de 1 an
5 4 3 Analyse statistique
Les moyennes des variables quantitatives ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide du test t Les variables
qualitatives (acircge sexe traitement type de chirurgie insuffisance reacutenale anteacuteceacutedents cardio-
vasculaires score de Lee score ASA type de programmation anneacutee de la chirurgie) ont eacuteteacute analyseacutees
agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression logistique multinomiale Dans un premier temps une analyse univarieacutee a eacuteteacute
meneacutee en ne conservant que les variables associeacutees avec un p lt 025 Puis lrsquoensemble de ces variables
a eacuteteacute introduit dans un modegravele Le modegravele le plus parcimonieux a eacuteteacute seacutelectionneacute selon un mode pas agrave
pas descendant Dans un deuxiegraveme temps les variables ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide drsquoun test du chi2 de
Pearson ou un test exact de Fisher selon les conditions drsquoapplication Lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la
Tn a eacuteteacute traiteacutee comme une variable en trois cateacutegories neacutegative deacutetectable mais infeacuterieure au seuil
(99egraveme
percentile) et supeacuterieure au seuil En effet bien qursquoune eacutetude preacuteceacutedente nrsquoait pas montreacute
drsquoassociation entre mortaliteacute et deacutetectabiliteacute sans positiviteacute il nous a paru plus pertinent drsquoattribuer un
sens diffeacuterent aux trois cateacutegories car les donneacutees de lrsquoeacutetude VISION ne retrouvait pas de seuil en deccedilagrave
duquel aucun pronostic peacutejoratif nrsquoeacutetait deacutefini Les donneacutees eacutetaient traiteacutees informatiquement et
respectaient lrsquoanonymat des patients agrave la fois lors du traitement des donneacutees et lors de la diffusion des
reacutesultats de ce travail
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6 RESULTATS
Au total 1319 patients ayant subi une COM ont eacuteteacute inclus Parmi eux 38 ont eacuteteacute exclus de lrsquoanalyse
multivarieacutee pour cause de donneacutees manquantes La totaliteacute des patients a eu 4 mesures de la
troponineacutemie 216 patients sur 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO [Figure 1] Lrsquoincidence de la TnIus
deacutetectable eacutetait de 385 (soit 494 patients) et 475 (soit 609 patients) des patients avaient une
TnIus indeacutetectable Aucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
61 Caracteacuteristiques des patients
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
000
5000
10000
15000
Incidence de la TnIus
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte (n=1319)
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
100
200
300
Age (anneacutees)
No
mb
re d
e p
atie
nts
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Le tableau 2 reacutesume les caracteacuteristiques principales des patients
Population eacutetudieacutee
Age (ans) lt 65 342 (27) 65-79 569 (44) gt 79 370 (29)
Sexe Femme 730 (60) Homme 551 (40)
ASA 1-2 1065 (83) 3-5 216 (17)
Score de LEE 1 883 (69) 2 305 (24) 3 73 (6) 4 20 (1)
Type drsquoanestheacutesie AG 1041 (81) AG + ALR 214 (17)
ALR 26 (2) Type de chirurgie Arthroplastie 904 (71)
Fracture 247 (19) Reprise 130 (10)
Ratio urgent
programmeacute 284 (22) 997 (78)
Localisation Hanche 927 (72) Genou 354 (28)
Jours de la semaine Lundi Mardi
Mercredi 432 (34)
Jeudi Vendredi 783 (61) Samedi Dimanche 66 (5)
Anneacutee lt2009 435 (34)
2009-2010 488 (38)
2010-2012 358 (28)
Beacuteta-bloquants 297 (23) AVK 98 (8)
Antiagreacutegants 321 (25)
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de 74 ans (eacutecart inter quartile 63 ndash 81) La majoriteacute des patients eacutetait des femmes
(57) Le score ASA meacutedian eacutetait de 2 Le score de LEE meacutedian eacutetait de 1 La majoriteacute des patients a
eacuteteacute opeacutereacutee sous anestheacutesie geacuteneacuterale seule (81) 71 des interventions eacutetaient des arthroplasties 19
des osteacuteosynthegraveses et 10 des reprises chirurgicales Le site chirurgical principal eacutetait la hanche
(72) La majoriteacute des interventions eacutetait programmeacutee et se deacuteroulait en fin de semaine (Jeudi
Vendredi) 25 des patients eacutetaient sous antiagreacutegants plaquettaires 23 sous beacuteta-bloquants et 8
sous AVK
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Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Lrsquoheacutemoglobineacutemie minimale eacutetait de 97 +- 15 gdl (moyenne +- deacuteviation standard) [Figure 3]
- Chirurgie reacutegleacutee le saignement se situait pour la majoriteacute des patients entre un et deux litres de
sang avec une meacutediane aux alentours de 1500 ml [Figure 4]
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles [84]
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
100
200
300
400
Heacutemoglobineacutemie postopeacuteratoire minimale (gdl)
No
mb
re d
e p
atie
nts
Saignement apregraves chirurgie reacutegleacutee
Prothegraves
e de h
anch
e (n=57
7)
Prothegraves
e de g
enou
(n=33
1)
Repr
ises
arth
ropla
stie
0
1000
2000
3000
4000
Type dintervention
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche [84]
Prothegravese de hanche (n=577)
Prothegravese de genou (n=331)
Reprises arthroplastie
Nombre de patients 577 331 127
Pertes sanguines
(ml)
Minimum 98 217 8966 25
Percentile 1194 1200 1025
Mediane 1509 1600 1536 75
Percentile 1945 2051 2230
Maximum 7670 4195 6188
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 [84]
En ce qui concerne les primo-implantations ce saignement eacutetait constant au fil des anneacutees et
leacutegegraverement infeacuterieur aux donneacutees de lrsquoeacutetude Ostheo [Figure 5 Tableau 3 85]
Arthroplastiesanneacutees
Han
che
2006
(n=1
8)
Gen
ou 2
006
Han
che
2007
(n=8
9)
Gen
ou 2
007
2008
(n=9
3)
Gen
ou 2
008
Han
che
2009
(n=1
17)
Gen
ou 2
009
Han
che
2010
(n=1
02)
Gen
ou 2
010
Han
che
2011
(n=9
7)
Gen
ou 2
011
Han
che
2012
(n=61
)
Gen
ou 2
012
0
1000
2000
3000
4000
Saignement des arthroplasties reacutegleacutees par anneacutee
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
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27
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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28
62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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29
freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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30
- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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31
- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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34
63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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savantes de cardiologie car leur beacuteneacutefice a eacuteteacute deacutemontreacute dans lrsquoangor stable et lrsquoIDM avec sus-deacutecalage
du segment ST [51] Les beacuteta-bloquants ne doivent jamais ecirctre arrecircteacutes en peacuteri-opeacuteratoire au risque drsquoun
syndrome de sevrage avec augmentation de la freacutequence cardiaque de la tension arteacuterielle et un risque
augmenteacute drsquoischeacutemie cardiaque accru en preacutesence drsquoune aneacutemie [52 53] Lrsquoanalyse post-hoc de lrsquoeacutetude
POISE retrouve une augmentation de 31 des IMPO pour tout accroissement de 10 points de la
freacutequence cardiaque [54] Dans la mecircme eacutetude lrsquoadministration de Meacutetoprolol 2 agrave 4 heures avant la
chirurgie poursuivie pendant 30 jours chez des patients agrave risque cardiaque srsquoaccompagnait drsquoune
diminution de 17 de lrsquoindice associant mortaliteacute IDM ou arrecirct cardiaque non fatal agrave 30 jours (58 vs
69 p = 004) [54]
Lrsquohypoxeacutemie conduit quant-agrave-elle agrave une augmentation du deacutebit cardiaque avant une augmentation de la
freacutequence cardiaque et peut donc ecirctre aussi pourvoyeuse drsquoischeacutemie myocardique En post-opeacuteratoire
lrsquousage de morphiniques agrave lrsquoorigine drsquoune deacutepression respiratoire peut favoriser une hypoxeacutemie et ainsi
une IMPO
Pour maicirctriser la tension arteacuterielle un monitorage invasif peut ecirctre preacutevu afin de limiter au mieux les
variations tensionnelles Chez les patients hypertendus en preacute-opeacuteratoire les traitements anti-
hypertenseurs peuvent ecirctre poursuivis Neacuteanmoins les deacuteriveacutes nitreacutes ne sont indiqueacutes qursquoen cas
drsquohypertension arteacuterielle ou drsquoinsuffisance cardiaque congestive et les inhibiteurs calciques nrsquoont pas
drsquoindication dans les SCA Chez lrsquoinsuffisant cardiaque les IEC et les ARAII doivent ecirctre continueacutes Un
controcircle excessif drsquoune hypertension arteacuterielle peut ecirctre deacuteleacutetegravere sur le plan cardiaque mais aussi
neurologique avec la preacutesence drsquoun nombre plus important drsquoAVC post-opeacuteratoires dans lrsquoeacutetude POISE
ou dans lrsquoeacutetude de Monk et al [54 55] Chez les patients hypertendus avec lrsquoobtention drsquoune pression
arteacuterielle diastolique infeacuterieure agrave 80 mmHg le risque drsquoischeacutemie myocardique est accru dans lrsquoeacutetude de
Messerli et al qui regroupait les reacutesultats de 14 eacutetudes sur des antihypertenseurs incluant 22 576 patients
[56] La clonidine α2 agoniste possegravede des proprieacuteteacutes anti-hyperadreacutenergiques anti-inflammatoires
anxiolytiques analgeacutesiques et anti-frissons qui pourraient reacuteduire le risque cardiaque grave
peacuteriopeacuteratoire Dans lrsquoeacutetude de Devereaux et al elle eacutetait responsable drsquoune augmentation significative
des eacutepisodes laquo cliniquement importants raquo drsquohypotension et de bradycardie Lrsquoincidence des arrecircts
cardiaques reacutecupeacutereacutes eacutetait eacutegalement accrue dans le groupe clonidine Elle nrsquoa donc aucune place pour
le moment en chirurgie geacuteneacuterale [57]
De mecircme chez les patients diabeacutetiques le controcircle de la glyceacutemie permet drsquoameacuteliorer le pronostic des
ischeacutemies myocardiques [58] Au cours des syndromes coronariens aigus la mortaliteacute est correacuteleacutee agrave
lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
Un traitement par statine permettrait une stabilisation voire une reacutegression des plaques drsquoatheacuteroscleacuterose
instables riches en lipides Dans lrsquoeacutetude drsquoHindler et al analysant 223010 patients les statines
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diminuent la mortaliteacute de 44 dans la chirurgie non cardiaque et de 59 dans la chirurgie cardiaque
[59] Dans lrsquoeacutetude de Shouten et al le nombre drsquoIMPO (OR 055 IC 95 034 ndash 088 p = 001) et de
deacutecegraves drsquoorigine cardiaque (OR 047 IC 95 024 ndash 094 p = 003) est abaisseacute chez des patients de
chirurgie vasculaire recevant 80 mg de Fluvastatine plus drsquoun mois avant la chirurgie [60] Chez les
patients agrave haut risque chirurgical comme en chirurgie vasculaire il convient de deacutebuter les statines entre
30 jours et au moins 1 semaine avant la chirurgie A ce titre un traitement par statine agrave forte dose
(Atorvastatine 80 mgjour) est maintenant indiqueacute dans les SCA et en peacuteri-opeacuteratoire toute chirurgie
confondue Lrsquoutilisation de statine lors drsquoun IDM postopeacuteratoire eacutetait associeacutee dans lrsquoeacutetude POISE agrave une
diminution par 4 de la mortaliteacute agrave 30 jours [54]
Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale une prise en charge meacutedicale des IMPO semble beacuteneacuteficier aux patients En
effet lrsquoanalyse drsquoune cohorte de 667 patients de chirugie vasculaire a montreacute que parmi les patients
victimes drsquoIMPO ceux ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune intensification theacuterapeutique ont eu un pronostic
comparable agrave celui des patients indemnes drsquoIMPO [61]
432 Facteurs de risque drsquoheacutemorragie
a Aneacutemie
Selon la deacutefinition OMS lrsquoaneacutemie est un taux drsquoheacutemoglobine infeacuterieur agrave 12 gdl pour les femmes et
infeacuterieur agrave 13 gdl chez les hommes [62]
- Prise en charge preacute-opeacuteratoire
Dans lrsquoeacutetude de Musallam et al 30 des 227425 patients avaient une aneacutemie preacute-opeacuteratoire avec un
risque drsquoischeacutemie myocardique 14 fois plus important qursquoun patient non aneacutemieacute [63] Dans lrsquoeacutetude de
Devereaux et al une perte sanguine seacutevegravere est consideacutereacutee comme un facteur de risque indeacutependant
peacuteri-opeacuteratoire significatif drsquoIMPO (OR 362) [13] Le but en preacute-opeacuteratoire est donc drsquoobtenir une
heacutemoglobine suffisamment haute pour preacutevenir les complications cardio-vasculaires et ainsi eacuteviter
une transfusion en per ou post-opeacuteratoire avec les risques qursquoelle comporte (peacutenurie infection erreur
transfusionnelle)
Dans le Network for Advancement of Transfusion Alternatives guidelines (NATA Guidelines) il est
demandeacute que le taux drsquoheacutemoglobine soit deacutetermineacute 28 jours avant de planifier une proceacutedure
chirurgicale pour les patients eacuteligibles agrave une chirurgie programmeacutee afin de deacutetecter drsquoeacutevaluer et de
prendre en charge les aneacutemies preacuteopeacuteratoires [64 Annexe 4] Les theacuterapeutiques disponibles sont par
exemple le fer les vitamines B9 et B12 ou encore lrsquoeacuterythropoiumleacutetine
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En pratique en consultation drsquoanestheacutesie
- En cas drsquoaneacutemie microcytaire (VGMlt80micro3) il peut srsquoagir drsquoune carence martiale drsquoune
heacutemoglobinopathies ou drsquoune aneacutemie inflammatoire Le traitement repose sur de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine (EPO)
et du fer intra-veineux en preacutesence drsquoune aneacutemie inflammatoire
- En cas drsquoaneacutemie normocytaire il peut srsquoagir drsquoune aneacutemie inflammatoire drsquoune heacutemorragie aigueuml
ou encore drsquoune insuffisance reacutenale Le traitement est le mecircme que lrsquoaneacutemie microcytaire
- En cas drsquoaneacutemie macrocytaire (VGMgt90micro3) il peut srsquoagir drsquoune myeacutelodysplasie drsquoune
heacutepatopathie drsquoun deacuteficit en vitamines B9 et B12 ou encore drsquoune aplasie post-chimiotheacuterapie Le
traitement repose sur un compleacutement en vitamines B9 et B12 et de lrsquoEPO
En consultation preacute-anestheacutesique chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut prescrire 3 semaines
avant la chirurgie de lrsquoEPO permettant drsquoaugmenter lrsquoheacutematocrite de 2 par semaine En effet lrsquousage
drsquoEPO permet de diviser par 2 la transfusion peacuteri-opeacuteratoire (16 avec EPO contre 26 sans EPO)
LrsquoEPO a lrsquoautorisation de mise sur le marcheacute chez les patients ayant une heacutemoglobineacutemie entre 10 et
13 gdl sans carence martiale dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique majeure consideacutereacutee comme
une chirurgie heacutemorragique (saignement supeacuterieur agrave 800 ml en moyenne) Lrsquoadministration consiste en
4 injections de 600 UI kgsemaine en sous-cutaneacute J-21 J-15 J-7 J0 ou sans deacutepasser une
heacutemoglobineacutemie agrave 15gdl (Hte = 45) Dans lrsquoeacutetude de Rosencher et al 2 injections drsquoEPO suffisaient
agrave corriger une aneacutemie modeacutereacutee [65] De ce fait une injection drsquoEPO suffirait lorsque le taux
drsquoheacutemoglobine est agrave 13 gdl 2 injections agrave 12gdl 3 agrave 11 gdl et 4 agrave 10 gdl [66] La stratification des
doses en fonction de lrsquoheacutemoglobineacutemie permet ainsi de diminuer le nombre de thromboses veineuses
profondes LrsquoEPO a de nombreuses contre-indications freacutequemment rencontreacutees dans la population
concerneacutee par la COM HTA seacutevegravere mal controcircleacutee IDM reacutecent AVC reacutecent arteacuterite seacutevegravere steacutenose
carotidienne seacutevegravere toute pathologie arteacuterielle seacutevegravere ou mal eacutequilibreacutee
Lrsquoeacuterythropoiumleacutetine stimule lrsquoeacuterythropoiumlegravese et augmente ainsi les besoins en fer Le fer fixeacute sur la
transferrine est tregraves vite eacutepuiseacute et le fer de reacuteserve (sous forme de ferritine) est mobiliseacute La
mobilisation ne peut se faire que lentement (mecircme si les reacuteserves sont suffisantes) Il est donc conseilleacute
drsquoajouter un apport ferrique afin de diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [67] Crsquoest un traitement de premier
choix de part son faible coucirct et sa faciliteacute drsquoadministration Le fer peut-ecirctre pris per os (200 mgj) mais
aussi en intra-veineux (500 mgsemaine) si lrsquoaneacutemie est seacutevegravere en cas de malabsorption ou en cas
drsquointoleacuterance au fer oral
La transfusion autologue est rarement reacutealiseacutee car elle induit une aneacutemie agrave lrsquoorigine drsquoun risque trois
fois plus eacuteleveacute drsquoecirctre transfuseacute [68] Elle reste indiqueacutee chez les individus ayant un groupe rare des
RAI positifs chez une femme en acircge de procreacuteer ou en cas de peacutenurie importante de sang homologue
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- Prise en charge per-opeacuteratoire
En per-opeacuteratoire il est possible drsquoutiliser des anti-fibrinolytiques afin de diminuer les pertes
sanguines
LrsquoExacyl inhibe lrsquoactiviteacute fibrinolytique de la plasmine La concentration maximale est immeacutediate et
chute agrave le 6egraveme
heure Ce traitement bon marcheacute (moins de 50 centimes) a lrsquoAMM en chirurgie
orthopeacutedique majeure Dans une eacutetude de Sethna lrsquoExacyl permettait de diminuer de 41 les
saignements [69] Dans lrsquoeacutetude CRASH 2 des patients polytraumatiseacutes recevaient 1g drsquoExacyl sur 30
min puis 1g 8h plus tard [70] Avec ce traitement la mortaliteacute eacutetait abaisseacutee de 15 (p= 00035) et le
saignement de 8 (p= 00077) Les contre-indications reposent sur le risque thrombo-embolique
Le traitement de reacutefeacuterence en per-opeacuteratoire reste la transfusion sanguine Les risques drsquoinfection ou
les erreurs humaines existent dans le cas de la transfusion autologue comme homologue
La transfusion homologue est le plus couramment utiliseacutee en cas de saignement majeur en
peropeacuteratoire En fonction de la toleacuterance heacutemodynamique de la cineacutetique de saignement et de
lrsquoheacutemoglobineacutemie la neacutecessiteacute de transfusion peut ecirctre rapidement eacutevalueacutee En effet lrsquoanticipation
drsquoune eacuteventuelle transfusion en comprenant le deacutelai drsquoapprovisionnement permet de limiter les
conseacutequences myocardiques [71]
- Prise en charge post-opeacuteratoire
En post-opeacuteratoire une transfusion sanguine doit ecirctre envisageacutee agrave partir drsquoun heacutematocrite agrave 30 voire
33 car il srsquoagit drsquoun seuil critique qui implique un risque eacuteleveacute drsquoeacutepisodes ischeacutemiques chez les
opeacutereacutes coronariens [72]
Les patients qui prennent un traitement par β-bloquant semblent exposeacutes au risque drsquoinfarctus
postopeacuteratoire pour des valeurs drsquoheacutemoglobine plus eacuteleveacutees (environ 10 gdL-1) [73]
b Gestion des antiagreacutegants et anticoagulants
- Antiagreacutegants
En chirurgie reacutegleacutee lrsquoaspirine est arrecircteacutee 3 agrave 7 jours avant la chirurgie en fonction du rapport
beacuteneacuteficerisque lieacute aux complications cardio-vasculaires Alors que laspirine neacutetait presque plus
jamais arrecircteacutee en France avant une chirurgie non cardiaque lessai de grande envergure de Devereaux
et coll semble remettre en cause agrave la fois le beacuteneacutefice et le risque de la poursuite de lAspirine En effet
lrsquoAspirine augmente habituellement de 50 le risque de saignement peacuteri-opeacuteratoire [74] Dans lrsquoeacutetude
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de Devereaux et al les saignements majeurs en chirurgie non cardiaque sont supeacuterieurs chez les
patients sous Aspirine (230 patients [46] contre 188 patients [38] hazard ratio 123 95 CI
101 to 149 p = 004) sans pour autant drsquoimpact sur la mortaliteacute chez les patients agrave risque cardio-
vasculaire modeacutereacute [75] Chez les patients qui prennent de lrsquoAspirine habituellement au long cours en
preacutevention primaire la poursuite de lAspirine naugmente pas significativement le risque
dheacutemorragies majeures contrairement aux patients ayant commenceacute lrsquoAspirine en preacute-opeacuteratoire
immeacutediat Les heacutemorragies majeures ou mettant en cause le pronostic vital sont des facteurs de risque
indeacutependants dinfarctus du myocarde (RR 182 IC95 140-236 plt0001) Les patients qui saignent
sont donc aussi ceux qui thrombosent Le but est donc de ne pas majorer inutilement le saignement
Lrsquoeacutetude STRATAGEM navait pas non plus montreacute de beacuteneacutefice agrave la poursuite de lAspirine en
peacuteriopeacuteratoire de chirurgie non cardiaque compareacutee agrave 10 jours darrecirct chez des patients traiteacutes par
antiplaquettaires en preacutevention secondaire au risque plus eacuteleveacute 41 eacutetaient coronariens un quart
preacutesentait une arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 24 eacutetaient diabeacutetiques et 13 avaient des
anteacuteceacutedents ceacutereacutebro-vasculaires [76] Ces deux eacutetudes confirment labsence de beacuteneacutefice agrave la poursuite
peacuteriopeacuteratoire de lAspirine chez les patients agrave risque cardiovasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute sans pouvoir
conclure pour les patients agrave tregraves haut risque y compris ceux porteurs de stents Le registre franccedilais
RECO avait en effet montreacute que les patients porteurs de stents deacuteveloppaient des complications
cardiovasculaires dans 11 des cas apregraves une chirurgie non-cardiaque et que larrecirct des
antiplaquettaires de plus de 5 jours eacutetait le principal facteur de risque [77]
En post-opeacuteratoire dans lrsquoeacutetude POISE lrsquousage de lrsquoAspirine lors drsquoun IDM est associeacute agrave une
diminution de moitieacute de la mortaliteacute agrave 30 jours [13] Le traitement drsquoun SCA par des thieacutenopyridines et
des anti-GP-IIbIIIa sont assortis drsquoun risque heacutemorragique important Les thieacutenopyridines nrsquoapportent
qursquoun beacuteneacutefice modeste Les anti-GP-IIbIIIa ne sont prescrits que lorsque qursquoun geste de
revascularisation est neacutecessaire
- Anticoagulants
La validation de lrsquoheacuteparine non fractionneacutee (HNF) dans le traitement des SCA est fragile et sa
supeacuterioriteacute par rapport agrave lrsquoaspirine nrsquoest pas formellement deacutemontreacutee Agrave lrsquoinverse le beacuteneacutefice de
heacuteparines de bas poids moleacuteculaires (HBPM) est clairement eacutetabli notamment chez les patients agrave haut
risque (modification du segment ST signes cliniques troponine eacuteleveacutee) [78]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences et en fonction de lrsquoINR on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de
facteurs vitamino-K deacutependants (complexe prothrombinique PPSB)
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- Autres facteurs influenccedilant la fluiditeacute sanguine
Les AINS mecircme srsquoils augmentent le saignement permettent une meilleure analgeacutesie ainsi que la
preacutevention des ossifications peacuteri-protheacutetiques
Le garrot permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire mais une augmentation post-opeacuteratoire
Une hypothermie per-opeacuteratoire peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements
[79] Elle induit des troubles de lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires Elle
entraicircne une seacutequestration plaquettaire une alteacuteration du meacutetabolisme de lacide arachidonique et une
alteacuteration de la cineacutetique enzymatique ce qui ralentit la coagulation
De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher une aneacutemie (variation de 4-5 de lrsquoheacutematocrite)
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5 MATERIEL ET METHODE
Le but de lrsquoeacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer chez les patients beacuteneacuteficiant drsquoune COM lrsquoimpact des PS sur la
freacutequence des IMPO
5 1 Preacutesentation de lrsquoeacutetude
Afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre IMPO avec libeacuteration de troponine et saignement les donneacutees
recueillies prospectivement drsquoune cohorte observationnelle de patients conseacutecutifs de chirurgie
orthopeacutedique majeure drsquoun hocircpital militaire franccedilais reacutealisant environ 300 interventions orthopeacutediques
majeures par an ont eacuteteacute analyseacutees apregraves accord du comiteacute drsquoeacutethique Apregraves une premiegravere phase de
validation de la pertinence de la mesure systeacutematique de la TnIc entre Octobre 2003 et Octobre 2006
le suivi des patients srsquoest poursuivi jusqursquoen 2012 [23] 1319 patients ont eacuteteacute inclus pendant 6 ans entre
Octobre 2006 et Septembre 2012 Ils avaient tous beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure agrave
savoir soit une pose de prothegravese totale de hanche ou de genou une reprise drsquoarthroplastie ou une
osteacuteosynthegravese de fracture de hanche Chez tous les patients la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12 h post-
opeacuteratoires puis agrave J1 J2 et J3 dans le service de chirurgie orthopeacutedique dans le cadre drsquoun protocole de
soins [23] En effet crsquoest entre j0 et j1 que survient 70 agrave 75 de lrsquoheacutemorragie Le saignement se tarit
agrave partir de j3 [80] La troponine doseacutee eacutetait ultrasensible permettant drsquoabaisser le seuil de deacutetection et
ainsi drsquoaugmenter le nombre drsquoIMPO diagnostiqueacute [81] Seule une eacutetude utilisant la troponine ultra-
sensible en contexte peacuteri-opeacuteratoire a eacuteteacute publieacutee La deacutetection systeacutematique des IMPO apregraves chirurgie
orthopeacutedique majeure eacutetant devenue une pratique stantard de soins lrsquoHIA Percy le consentement des
patients nrsquoa donc pas eacuteteacute neacutecessaire
Lrsquoheacutemoglobine et lrsquoheacutematocrite ont eacuteteacute doseacutes en preacute-opeacuteratoire et en post-opeacuteratoire en mecircme temps
que la troponine Les seuils transfusionnels appliqueacutes eacutetaient ceux des recommandations franccedilaises de
2002 [42]
Les patients preacutesentant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune population de
reacutefeacuterence eacutetaient consideacutereacutes comme eacutetant atteints drsquoune IMPO
Les PS ont eacuteteacute calculeacutees par les formules de Mercuriali et de Gross en tenant compte de lrsquoapport de la
transfusion
La formule de Mercuriali calcule le volume de saignement en mL de globules rouges
Pertes sanguines (PS) = VST x Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) + 150 x nCGR ougrave VST est le
volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) et nCGR le nombre
de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes [82]
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La formule de Gross calcule le volume de saignement en ml de sang en faisant lrsquohypothegravese drsquoun
saignement continu Nous avons utiliseacute sa modification conccedilue par lrsquoadministration des veacuteteacuterans nord-
ameacutericains [44]
PS= VST x (Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) Hte initial (J-1) + Hte final (J + 5)2) +
(26967 x nCGR)
Dans les deux cas le volume sanguin eacutetait fixeacute arbitrairement agrave 65 mlkg chez les femmes et 70 mlkg
chez les hommes
Au bloc opeacuteratoire un monitorage standard recommandeacute selon la SFAR eacutetait installeacute pour tous les
patients incluant un monitorage eacutelectrocardiographique continu du segment ST et un BIS (index bi-
spectral) selon les co-morbiditeacutes
En fin drsquointervention les patients eacutetaient extubeacutes puis transfeacutereacutes en salle de surveillance
postinterventionnelle (SSPI) pour surveillance clinico-biologique et gestion de la douleur
postopeacuteratoire Les prescriptions post-opeacuteratoires eacutetaient reacutealiseacutees selon un protocole publieacute
anteacuterieurement [23]
5 2 Population eacutetudieacutee
1319 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure (prothegravese totale de hanche ou de
genou fracture de la hanche ou reprise drsquoarthroplastie de hanche ou de genou) programmeacutee ou
urgente ont eacuteteacute inclus conseacutecutivement Pendant la consultation preacute-anestheacutesique plusieurs
informations ont eacuteteacute recueillies les anteacuteceacutedents cardiovasculaires (cardiopathie ischeacutemique accident
vasculaire ceacutereacutebral diabegravete insuffisance reacutenale chronique insuffisance cardiaque ou coronaire
lrsquohypertension arteacuterielle dyslipideacutemie tabagisme) lrsquoacircge le sexe le poids le type de chirurgie lrsquousage
de meacutedicaments (aspirine AVK beacuteta-bloquants) A la fin de chaque consultation lrsquoindex de risque
cardiaque reacuteviseacute de Lee et le score ASA ont eacuteteacute calculeacutes [50 Annexes 1 et 2] Tous les traitements ont
eacuteteacute adapteacutes en fonction du deacutelai entre la consultation preacute-anestheacutesique et la chirurgie
- arrecirct des anti-agreacutegants plaquettaires de type PLAVIX ou BRILIQUE 5 jours avant la chirurgie de
lrsquoEFIENT 7 jours avant et de lrsquoAspirine 3 jours preacute-opeacuteratoires en fonction du rapport beacuteneacutefice risque
- relais des AVK par de lrsquoHeacuteparine 5 jours avant lrsquointervention pour le PREVISCAN et la
COUMADINE et 4 jours avant pour le SINTROM [83]
- poursuite des beacuteta-bloquants et des statines administreacutes le matin mecircme de lrsquointervention
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- adaptation des inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) et des inhibiteurs de lrsquoangiotensine II
(ARAII) avec lrsquoarrecirct de ces traitements la veille de lrsquoopeacuteration en lrsquoabsence drsquoinsuffisance cardiaque
- poursuite des inhibiteurs calciques des deacuteriveacutes nitreacutes et des antihypertenseurs centraux
Les patients ont eacuteteacute informeacutes du type drsquoanestheacutesie qui allait ecirctre reacutealiseacutee anestheacutesie geacuteneacuterale (AG) et
anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) Une anestheacutesie locoreacutegionale (ALR) eacutetait reacutealiseacutee en cas
drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de genou par la reacutealisation drsquoun bloc feacutemoral et la mise en
place drsquoun catheacuteter peacuterinerveux feacutemoral en lrsquoabsence de contre-indications Un bloc ilio-fascial eacutetait
reacutealiseacute freacutequemment en cas de fracture de hanche en preacute ou postopeacuteratoire Ce mecircme bloc eacutetait reacutealiseacute
en postopeacuteratoire drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de hanche si lrsquoanestheacutesiste le jugeait
neacutecessaire
5 3 Critegravere de jugement
Le critegravere de jugement principal eacutetait la survenue drsquoIMPO pendant les 3 premiers jours post-
opeacuteratoires en fonction de la perte sanguine LrsquoIMPO eacutetait deacutefinie comme lrsquoeacuteleacutevation de la troponine
au-delagrave du seuil de reacutefeacuterence La perte sanguine eacutetait eacutevalueacutee par les formules de Mercuriali et de
Gross
5 4 Analyse des donneacutees
5 4 1 Mesure
La troponine et la numeacuteration formule sanguine (NFS) ont eacuteteacute doseacutees en SSPI puis les matins des 3
jours suivants lrsquointervention dans le service de chirurgie orthopeacutedique en utilisant un kit de troponine
ultra-sensible Les kits utiliseacutes eacutetaient Vitros ECi (Ortho Clinical Diagnosticstrade) entre Octobre 2006 et
Aoucirct 2011 inclus et Access II (Beckman Coultertrade) entre Septembre 2011 et Juin 2012 Un protocole
de soins incluant une conduite agrave tenir en terme de surveillance clinico-biologique et de lutte contre les
facteurs de risque drsquoIMPO devait ecirctre suivi [Annexe 3 23] Le seuil de positiviteacute de la troponine a eacuteteacute
speacutecifieacute par le fabriquant comme eacutetant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune
population de reacutefeacuterence La mesure eacutetait consideacutereacutee comme deacutetectable degraves lors que la valeur eacutetait
diffeacuterente de 0 Pour chacun des kits respectifs les seuils de significativiteacute eacutetaient de 0034 μgL-1
entre Octobre 2006 et Aoucirct 2011 et de 004 μgL-1 entre Septembre 2011 et Juin 2012 Les dosages
pour la TnIus eacutetaient analyseacutes et mesureacutes par lrsquoautomate Centaur (Siemens Germany) En cas
drsquoeacuteleacutevation isoleacutee de la troponineacutemie un avis cardiologique eacutetait pris et un renforcement des mesures
preacuteceacutedemment citeacutees eacutetait engageacute Lrsquointroduction ou la reacuteintroduction drsquoun traitement agrave viseacutee anti-
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ischeacutemique eacutetait eacutevalueacute au cas cas par de maniegravere colleacutegiale avec lrsquoanestheacutesiste le chirurgien et le
cardiologue toujours en respectant la balance beacuteneacutefice-risque
5 4 2 Recueil des donneacutees
Les donneacutees qualitatives et quantitatives ont eacuteteacute recueillies prospectivement dans un fichier EXCEL agrave
partir des donneacutees des dossiers drsquoanestheacutesie Les donneacutees cliniques (acircge poids sexe date de
naissance numeacutero du dossier meacutedical anteacuteceacutedents traitements) ont pu ecirctre controcircleacutees dans le dossier
des patients Les donneacutees biologiques (troponine creacuteatineacutemie heacutemoglobine heacutematocrite) ont eacuteteacute
retrouveacutees dans le systegraveme informatique de lrsquohocircpital tout comme le nombre de CGR transfuseacutes dans un
logiciel destineacute agrave cet effet (Hemobankreg) Les doublons ont eacuteteacute supprimeacutes pour lrsquoanalyse statistique et
la premiegravere admission drsquoun mecircme patient eacutetait ainsi privileacutegieacutee eacutevitant les interfeacuterences lieacutees aux
impacts chirurgicaux successifs sur lrsquoincidence des IMPO et la mortaliteacute agrave long terme mecircme si dans
de nombreux cas les interventions eacutetaient espaceacutees de plus de 1 an
5 4 3 Analyse statistique
Les moyennes des variables quantitatives ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide du test t Les variables
qualitatives (acircge sexe traitement type de chirurgie insuffisance reacutenale anteacuteceacutedents cardio-
vasculaires score de Lee score ASA type de programmation anneacutee de la chirurgie) ont eacuteteacute analyseacutees
agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression logistique multinomiale Dans un premier temps une analyse univarieacutee a eacuteteacute
meneacutee en ne conservant que les variables associeacutees avec un p lt 025 Puis lrsquoensemble de ces variables
a eacuteteacute introduit dans un modegravele Le modegravele le plus parcimonieux a eacuteteacute seacutelectionneacute selon un mode pas agrave
pas descendant Dans un deuxiegraveme temps les variables ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide drsquoun test du chi2 de
Pearson ou un test exact de Fisher selon les conditions drsquoapplication Lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la
Tn a eacuteteacute traiteacutee comme une variable en trois cateacutegories neacutegative deacutetectable mais infeacuterieure au seuil
(99egraveme
percentile) et supeacuterieure au seuil En effet bien qursquoune eacutetude preacuteceacutedente nrsquoait pas montreacute
drsquoassociation entre mortaliteacute et deacutetectabiliteacute sans positiviteacute il nous a paru plus pertinent drsquoattribuer un
sens diffeacuterent aux trois cateacutegories car les donneacutees de lrsquoeacutetude VISION ne retrouvait pas de seuil en deccedilagrave
duquel aucun pronostic peacutejoratif nrsquoeacutetait deacutefini Les donneacutees eacutetaient traiteacutees informatiquement et
respectaient lrsquoanonymat des patients agrave la fois lors du traitement des donneacutees et lors de la diffusion des
reacutesultats de ce travail
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6 RESULTATS
Au total 1319 patients ayant subi une COM ont eacuteteacute inclus Parmi eux 38 ont eacuteteacute exclus de lrsquoanalyse
multivarieacutee pour cause de donneacutees manquantes La totaliteacute des patients a eu 4 mesures de la
troponineacutemie 216 patients sur 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO [Figure 1] Lrsquoincidence de la TnIus
deacutetectable eacutetait de 385 (soit 494 patients) et 475 (soit 609 patients) des patients avaient une
TnIus indeacutetectable Aucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
61 Caracteacuteristiques des patients
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
000
5000
10000
15000
Incidence de la TnIus
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte (n=1319)
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
100
200
300
Age (anneacutees)
No
mb
re d
e p
atie
nts
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Le tableau 2 reacutesume les caracteacuteristiques principales des patients
Population eacutetudieacutee
Age (ans) lt 65 342 (27) 65-79 569 (44) gt 79 370 (29)
Sexe Femme 730 (60) Homme 551 (40)
ASA 1-2 1065 (83) 3-5 216 (17)
Score de LEE 1 883 (69) 2 305 (24) 3 73 (6) 4 20 (1)
Type drsquoanestheacutesie AG 1041 (81) AG + ALR 214 (17)
ALR 26 (2) Type de chirurgie Arthroplastie 904 (71)
Fracture 247 (19) Reprise 130 (10)
Ratio urgent
programmeacute 284 (22) 997 (78)
Localisation Hanche 927 (72) Genou 354 (28)
Jours de la semaine Lundi Mardi
Mercredi 432 (34)
Jeudi Vendredi 783 (61) Samedi Dimanche 66 (5)
Anneacutee lt2009 435 (34)
2009-2010 488 (38)
2010-2012 358 (28)
Beacuteta-bloquants 297 (23) AVK 98 (8)
Antiagreacutegants 321 (25)
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de 74 ans (eacutecart inter quartile 63 ndash 81) La majoriteacute des patients eacutetait des femmes
(57) Le score ASA meacutedian eacutetait de 2 Le score de LEE meacutedian eacutetait de 1 La majoriteacute des patients a
eacuteteacute opeacutereacutee sous anestheacutesie geacuteneacuterale seule (81) 71 des interventions eacutetaient des arthroplasties 19
des osteacuteosynthegraveses et 10 des reprises chirurgicales Le site chirurgical principal eacutetait la hanche
(72) La majoriteacute des interventions eacutetait programmeacutee et se deacuteroulait en fin de semaine (Jeudi
Vendredi) 25 des patients eacutetaient sous antiagreacutegants plaquettaires 23 sous beacuteta-bloquants et 8
sous AVK
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Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Lrsquoheacutemoglobineacutemie minimale eacutetait de 97 +- 15 gdl (moyenne +- deacuteviation standard) [Figure 3]
- Chirurgie reacutegleacutee le saignement se situait pour la majoriteacute des patients entre un et deux litres de
sang avec une meacutediane aux alentours de 1500 ml [Figure 4]
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles [84]
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
100
200
300
400
Heacutemoglobineacutemie postopeacuteratoire minimale (gdl)
No
mb
re d
e p
atie
nts
Saignement apregraves chirurgie reacutegleacutee
Prothegraves
e de h
anch
e (n=57
7)
Prothegraves
e de g
enou
(n=33
1)
Repr
ises
arth
ropla
stie
0
1000
2000
3000
4000
Type dintervention
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche [84]
Prothegravese de hanche (n=577)
Prothegravese de genou (n=331)
Reprises arthroplastie
Nombre de patients 577 331 127
Pertes sanguines
(ml)
Minimum 98 217 8966 25
Percentile 1194 1200 1025
Mediane 1509 1600 1536 75
Percentile 1945 2051 2230
Maximum 7670 4195 6188
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 [84]
En ce qui concerne les primo-implantations ce saignement eacutetait constant au fil des anneacutees et
leacutegegraverement infeacuterieur aux donneacutees de lrsquoeacutetude Ostheo [Figure 5 Tableau 3 85]
Arthroplastiesanneacutees
Han
che
2006
(n=1
8)
Gen
ou 2
006
Han
che
2007
(n=8
9)
Gen
ou 2
007
2008
(n=9
3)
Gen
ou 2
008
Han
che
2009
(n=1
17)
Gen
ou 2
009
Han
che
2010
(n=1
02)
Gen
ou 2
010
Han
che
2011
(n=9
7)
Gen
ou 2
011
Han
che
2012
(n=61
)
Gen
ou 2
012
0
1000
2000
3000
4000
Saignement des arthroplasties reacutegleacutees par anneacutee
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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26
Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
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27
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
ign
em
en
t (m
l)
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
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28
62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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29
freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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30
- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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31
- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
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34
63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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diminuent la mortaliteacute de 44 dans la chirurgie non cardiaque et de 59 dans la chirurgie cardiaque
[59] Dans lrsquoeacutetude de Shouten et al le nombre drsquoIMPO (OR 055 IC 95 034 ndash 088 p = 001) et de
deacutecegraves drsquoorigine cardiaque (OR 047 IC 95 024 ndash 094 p = 003) est abaisseacute chez des patients de
chirurgie vasculaire recevant 80 mg de Fluvastatine plus drsquoun mois avant la chirurgie [60] Chez les
patients agrave haut risque chirurgical comme en chirurgie vasculaire il convient de deacutebuter les statines entre
30 jours et au moins 1 semaine avant la chirurgie A ce titre un traitement par statine agrave forte dose
(Atorvastatine 80 mgjour) est maintenant indiqueacute dans les SCA et en peacuteri-opeacuteratoire toute chirurgie
confondue Lrsquoutilisation de statine lors drsquoun IDM postopeacuteratoire eacutetait associeacutee dans lrsquoeacutetude POISE agrave une
diminution par 4 de la mortaliteacute agrave 30 jours [54]
Drsquoune maniegravere geacuteneacuterale une prise en charge meacutedicale des IMPO semble beacuteneacuteficier aux patients En
effet lrsquoanalyse drsquoune cohorte de 667 patients de chirugie vasculaire a montreacute que parmi les patients
victimes drsquoIMPO ceux ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune intensification theacuterapeutique ont eu un pronostic
comparable agrave celui des patients indemnes drsquoIMPO [61]
432 Facteurs de risque drsquoheacutemorragie
a Aneacutemie
Selon la deacutefinition OMS lrsquoaneacutemie est un taux drsquoheacutemoglobine infeacuterieur agrave 12 gdl pour les femmes et
infeacuterieur agrave 13 gdl chez les hommes [62]
- Prise en charge preacute-opeacuteratoire
Dans lrsquoeacutetude de Musallam et al 30 des 227425 patients avaient une aneacutemie preacute-opeacuteratoire avec un
risque drsquoischeacutemie myocardique 14 fois plus important qursquoun patient non aneacutemieacute [63] Dans lrsquoeacutetude de
Devereaux et al une perte sanguine seacutevegravere est consideacutereacutee comme un facteur de risque indeacutependant
peacuteri-opeacuteratoire significatif drsquoIMPO (OR 362) [13] Le but en preacute-opeacuteratoire est donc drsquoobtenir une
heacutemoglobine suffisamment haute pour preacutevenir les complications cardio-vasculaires et ainsi eacuteviter
une transfusion en per ou post-opeacuteratoire avec les risques qursquoelle comporte (peacutenurie infection erreur
transfusionnelle)
Dans le Network for Advancement of Transfusion Alternatives guidelines (NATA Guidelines) il est
demandeacute que le taux drsquoheacutemoglobine soit deacutetermineacute 28 jours avant de planifier une proceacutedure
chirurgicale pour les patients eacuteligibles agrave une chirurgie programmeacutee afin de deacutetecter drsquoeacutevaluer et de
prendre en charge les aneacutemies preacuteopeacuteratoires [64 Annexe 4] Les theacuterapeutiques disponibles sont par
exemple le fer les vitamines B9 et B12 ou encore lrsquoeacuterythropoiumleacutetine
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En pratique en consultation drsquoanestheacutesie
- En cas drsquoaneacutemie microcytaire (VGMlt80micro3) il peut srsquoagir drsquoune carence martiale drsquoune
heacutemoglobinopathies ou drsquoune aneacutemie inflammatoire Le traitement repose sur de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine (EPO)
et du fer intra-veineux en preacutesence drsquoune aneacutemie inflammatoire
- En cas drsquoaneacutemie normocytaire il peut srsquoagir drsquoune aneacutemie inflammatoire drsquoune heacutemorragie aigueuml
ou encore drsquoune insuffisance reacutenale Le traitement est le mecircme que lrsquoaneacutemie microcytaire
- En cas drsquoaneacutemie macrocytaire (VGMgt90micro3) il peut srsquoagir drsquoune myeacutelodysplasie drsquoune
heacutepatopathie drsquoun deacuteficit en vitamines B9 et B12 ou encore drsquoune aplasie post-chimiotheacuterapie Le
traitement repose sur un compleacutement en vitamines B9 et B12 et de lrsquoEPO
En consultation preacute-anestheacutesique chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut prescrire 3 semaines
avant la chirurgie de lrsquoEPO permettant drsquoaugmenter lrsquoheacutematocrite de 2 par semaine En effet lrsquousage
drsquoEPO permet de diviser par 2 la transfusion peacuteri-opeacuteratoire (16 avec EPO contre 26 sans EPO)
LrsquoEPO a lrsquoautorisation de mise sur le marcheacute chez les patients ayant une heacutemoglobineacutemie entre 10 et
13 gdl sans carence martiale dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique majeure consideacutereacutee comme
une chirurgie heacutemorragique (saignement supeacuterieur agrave 800 ml en moyenne) Lrsquoadministration consiste en
4 injections de 600 UI kgsemaine en sous-cutaneacute J-21 J-15 J-7 J0 ou sans deacutepasser une
heacutemoglobineacutemie agrave 15gdl (Hte = 45) Dans lrsquoeacutetude de Rosencher et al 2 injections drsquoEPO suffisaient
agrave corriger une aneacutemie modeacutereacutee [65] De ce fait une injection drsquoEPO suffirait lorsque le taux
drsquoheacutemoglobine est agrave 13 gdl 2 injections agrave 12gdl 3 agrave 11 gdl et 4 agrave 10 gdl [66] La stratification des
doses en fonction de lrsquoheacutemoglobineacutemie permet ainsi de diminuer le nombre de thromboses veineuses
profondes LrsquoEPO a de nombreuses contre-indications freacutequemment rencontreacutees dans la population
concerneacutee par la COM HTA seacutevegravere mal controcircleacutee IDM reacutecent AVC reacutecent arteacuterite seacutevegravere steacutenose
carotidienne seacutevegravere toute pathologie arteacuterielle seacutevegravere ou mal eacutequilibreacutee
Lrsquoeacuterythropoiumleacutetine stimule lrsquoeacuterythropoiumlegravese et augmente ainsi les besoins en fer Le fer fixeacute sur la
transferrine est tregraves vite eacutepuiseacute et le fer de reacuteserve (sous forme de ferritine) est mobiliseacute La
mobilisation ne peut se faire que lentement (mecircme si les reacuteserves sont suffisantes) Il est donc conseilleacute
drsquoajouter un apport ferrique afin de diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [67] Crsquoest un traitement de premier
choix de part son faible coucirct et sa faciliteacute drsquoadministration Le fer peut-ecirctre pris per os (200 mgj) mais
aussi en intra-veineux (500 mgsemaine) si lrsquoaneacutemie est seacutevegravere en cas de malabsorption ou en cas
drsquointoleacuterance au fer oral
La transfusion autologue est rarement reacutealiseacutee car elle induit une aneacutemie agrave lrsquoorigine drsquoun risque trois
fois plus eacuteleveacute drsquoecirctre transfuseacute [68] Elle reste indiqueacutee chez les individus ayant un groupe rare des
RAI positifs chez une femme en acircge de procreacuteer ou en cas de peacutenurie importante de sang homologue
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- Prise en charge per-opeacuteratoire
En per-opeacuteratoire il est possible drsquoutiliser des anti-fibrinolytiques afin de diminuer les pertes
sanguines
LrsquoExacyl inhibe lrsquoactiviteacute fibrinolytique de la plasmine La concentration maximale est immeacutediate et
chute agrave le 6egraveme
heure Ce traitement bon marcheacute (moins de 50 centimes) a lrsquoAMM en chirurgie
orthopeacutedique majeure Dans une eacutetude de Sethna lrsquoExacyl permettait de diminuer de 41 les
saignements [69] Dans lrsquoeacutetude CRASH 2 des patients polytraumatiseacutes recevaient 1g drsquoExacyl sur 30
min puis 1g 8h plus tard [70] Avec ce traitement la mortaliteacute eacutetait abaisseacutee de 15 (p= 00035) et le
saignement de 8 (p= 00077) Les contre-indications reposent sur le risque thrombo-embolique
Le traitement de reacutefeacuterence en per-opeacuteratoire reste la transfusion sanguine Les risques drsquoinfection ou
les erreurs humaines existent dans le cas de la transfusion autologue comme homologue
La transfusion homologue est le plus couramment utiliseacutee en cas de saignement majeur en
peropeacuteratoire En fonction de la toleacuterance heacutemodynamique de la cineacutetique de saignement et de
lrsquoheacutemoglobineacutemie la neacutecessiteacute de transfusion peut ecirctre rapidement eacutevalueacutee En effet lrsquoanticipation
drsquoune eacuteventuelle transfusion en comprenant le deacutelai drsquoapprovisionnement permet de limiter les
conseacutequences myocardiques [71]
- Prise en charge post-opeacuteratoire
En post-opeacuteratoire une transfusion sanguine doit ecirctre envisageacutee agrave partir drsquoun heacutematocrite agrave 30 voire
33 car il srsquoagit drsquoun seuil critique qui implique un risque eacuteleveacute drsquoeacutepisodes ischeacutemiques chez les
opeacutereacutes coronariens [72]
Les patients qui prennent un traitement par β-bloquant semblent exposeacutes au risque drsquoinfarctus
postopeacuteratoire pour des valeurs drsquoheacutemoglobine plus eacuteleveacutees (environ 10 gdL-1) [73]
b Gestion des antiagreacutegants et anticoagulants
- Antiagreacutegants
En chirurgie reacutegleacutee lrsquoaspirine est arrecircteacutee 3 agrave 7 jours avant la chirurgie en fonction du rapport
beacuteneacuteficerisque lieacute aux complications cardio-vasculaires Alors que laspirine neacutetait presque plus
jamais arrecircteacutee en France avant une chirurgie non cardiaque lessai de grande envergure de Devereaux
et coll semble remettre en cause agrave la fois le beacuteneacutefice et le risque de la poursuite de lAspirine En effet
lrsquoAspirine augmente habituellement de 50 le risque de saignement peacuteri-opeacuteratoire [74] Dans lrsquoeacutetude
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de Devereaux et al les saignements majeurs en chirurgie non cardiaque sont supeacuterieurs chez les
patients sous Aspirine (230 patients [46] contre 188 patients [38] hazard ratio 123 95 CI
101 to 149 p = 004) sans pour autant drsquoimpact sur la mortaliteacute chez les patients agrave risque cardio-
vasculaire modeacutereacute [75] Chez les patients qui prennent de lrsquoAspirine habituellement au long cours en
preacutevention primaire la poursuite de lAspirine naugmente pas significativement le risque
dheacutemorragies majeures contrairement aux patients ayant commenceacute lrsquoAspirine en preacute-opeacuteratoire
immeacutediat Les heacutemorragies majeures ou mettant en cause le pronostic vital sont des facteurs de risque
indeacutependants dinfarctus du myocarde (RR 182 IC95 140-236 plt0001) Les patients qui saignent
sont donc aussi ceux qui thrombosent Le but est donc de ne pas majorer inutilement le saignement
Lrsquoeacutetude STRATAGEM navait pas non plus montreacute de beacuteneacutefice agrave la poursuite de lAspirine en
peacuteriopeacuteratoire de chirurgie non cardiaque compareacutee agrave 10 jours darrecirct chez des patients traiteacutes par
antiplaquettaires en preacutevention secondaire au risque plus eacuteleveacute 41 eacutetaient coronariens un quart
preacutesentait une arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 24 eacutetaient diabeacutetiques et 13 avaient des
anteacuteceacutedents ceacutereacutebro-vasculaires [76] Ces deux eacutetudes confirment labsence de beacuteneacutefice agrave la poursuite
peacuteriopeacuteratoire de lAspirine chez les patients agrave risque cardiovasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute sans pouvoir
conclure pour les patients agrave tregraves haut risque y compris ceux porteurs de stents Le registre franccedilais
RECO avait en effet montreacute que les patients porteurs de stents deacuteveloppaient des complications
cardiovasculaires dans 11 des cas apregraves une chirurgie non-cardiaque et que larrecirct des
antiplaquettaires de plus de 5 jours eacutetait le principal facteur de risque [77]
En post-opeacuteratoire dans lrsquoeacutetude POISE lrsquousage de lrsquoAspirine lors drsquoun IDM est associeacute agrave une
diminution de moitieacute de la mortaliteacute agrave 30 jours [13] Le traitement drsquoun SCA par des thieacutenopyridines et
des anti-GP-IIbIIIa sont assortis drsquoun risque heacutemorragique important Les thieacutenopyridines nrsquoapportent
qursquoun beacuteneacutefice modeste Les anti-GP-IIbIIIa ne sont prescrits que lorsque qursquoun geste de
revascularisation est neacutecessaire
- Anticoagulants
La validation de lrsquoheacuteparine non fractionneacutee (HNF) dans le traitement des SCA est fragile et sa
supeacuterioriteacute par rapport agrave lrsquoaspirine nrsquoest pas formellement deacutemontreacutee Agrave lrsquoinverse le beacuteneacutefice de
heacuteparines de bas poids moleacuteculaires (HBPM) est clairement eacutetabli notamment chez les patients agrave haut
risque (modification du segment ST signes cliniques troponine eacuteleveacutee) [78]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences et en fonction de lrsquoINR on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de
facteurs vitamino-K deacutependants (complexe prothrombinique PPSB)
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- Autres facteurs influenccedilant la fluiditeacute sanguine
Les AINS mecircme srsquoils augmentent le saignement permettent une meilleure analgeacutesie ainsi que la
preacutevention des ossifications peacuteri-protheacutetiques
Le garrot permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire mais une augmentation post-opeacuteratoire
Une hypothermie per-opeacuteratoire peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements
[79] Elle induit des troubles de lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires Elle
entraicircne une seacutequestration plaquettaire une alteacuteration du meacutetabolisme de lacide arachidonique et une
alteacuteration de la cineacutetique enzymatique ce qui ralentit la coagulation
De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher une aneacutemie (variation de 4-5 de lrsquoheacutematocrite)
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5 MATERIEL ET METHODE
Le but de lrsquoeacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer chez les patients beacuteneacuteficiant drsquoune COM lrsquoimpact des PS sur la
freacutequence des IMPO
5 1 Preacutesentation de lrsquoeacutetude
Afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre IMPO avec libeacuteration de troponine et saignement les donneacutees
recueillies prospectivement drsquoune cohorte observationnelle de patients conseacutecutifs de chirurgie
orthopeacutedique majeure drsquoun hocircpital militaire franccedilais reacutealisant environ 300 interventions orthopeacutediques
majeures par an ont eacuteteacute analyseacutees apregraves accord du comiteacute drsquoeacutethique Apregraves une premiegravere phase de
validation de la pertinence de la mesure systeacutematique de la TnIc entre Octobre 2003 et Octobre 2006
le suivi des patients srsquoest poursuivi jusqursquoen 2012 [23] 1319 patients ont eacuteteacute inclus pendant 6 ans entre
Octobre 2006 et Septembre 2012 Ils avaient tous beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure agrave
savoir soit une pose de prothegravese totale de hanche ou de genou une reprise drsquoarthroplastie ou une
osteacuteosynthegravese de fracture de hanche Chez tous les patients la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12 h post-
opeacuteratoires puis agrave J1 J2 et J3 dans le service de chirurgie orthopeacutedique dans le cadre drsquoun protocole de
soins [23] En effet crsquoest entre j0 et j1 que survient 70 agrave 75 de lrsquoheacutemorragie Le saignement se tarit
agrave partir de j3 [80] La troponine doseacutee eacutetait ultrasensible permettant drsquoabaisser le seuil de deacutetection et
ainsi drsquoaugmenter le nombre drsquoIMPO diagnostiqueacute [81] Seule une eacutetude utilisant la troponine ultra-
sensible en contexte peacuteri-opeacuteratoire a eacuteteacute publieacutee La deacutetection systeacutematique des IMPO apregraves chirurgie
orthopeacutedique majeure eacutetant devenue une pratique stantard de soins lrsquoHIA Percy le consentement des
patients nrsquoa donc pas eacuteteacute neacutecessaire
Lrsquoheacutemoglobine et lrsquoheacutematocrite ont eacuteteacute doseacutes en preacute-opeacuteratoire et en post-opeacuteratoire en mecircme temps
que la troponine Les seuils transfusionnels appliqueacutes eacutetaient ceux des recommandations franccedilaises de
2002 [42]
Les patients preacutesentant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune population de
reacutefeacuterence eacutetaient consideacutereacutes comme eacutetant atteints drsquoune IMPO
Les PS ont eacuteteacute calculeacutees par les formules de Mercuriali et de Gross en tenant compte de lrsquoapport de la
transfusion
La formule de Mercuriali calcule le volume de saignement en mL de globules rouges
Pertes sanguines (PS) = VST x Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) + 150 x nCGR ougrave VST est le
volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) et nCGR le nombre
de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes [82]
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La formule de Gross calcule le volume de saignement en ml de sang en faisant lrsquohypothegravese drsquoun
saignement continu Nous avons utiliseacute sa modification conccedilue par lrsquoadministration des veacuteteacuterans nord-
ameacutericains [44]
PS= VST x (Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) Hte initial (J-1) + Hte final (J + 5)2) +
(26967 x nCGR)
Dans les deux cas le volume sanguin eacutetait fixeacute arbitrairement agrave 65 mlkg chez les femmes et 70 mlkg
chez les hommes
Au bloc opeacuteratoire un monitorage standard recommandeacute selon la SFAR eacutetait installeacute pour tous les
patients incluant un monitorage eacutelectrocardiographique continu du segment ST et un BIS (index bi-
spectral) selon les co-morbiditeacutes
En fin drsquointervention les patients eacutetaient extubeacutes puis transfeacutereacutes en salle de surveillance
postinterventionnelle (SSPI) pour surveillance clinico-biologique et gestion de la douleur
postopeacuteratoire Les prescriptions post-opeacuteratoires eacutetaient reacutealiseacutees selon un protocole publieacute
anteacuterieurement [23]
5 2 Population eacutetudieacutee
1319 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure (prothegravese totale de hanche ou de
genou fracture de la hanche ou reprise drsquoarthroplastie de hanche ou de genou) programmeacutee ou
urgente ont eacuteteacute inclus conseacutecutivement Pendant la consultation preacute-anestheacutesique plusieurs
informations ont eacuteteacute recueillies les anteacuteceacutedents cardiovasculaires (cardiopathie ischeacutemique accident
vasculaire ceacutereacutebral diabegravete insuffisance reacutenale chronique insuffisance cardiaque ou coronaire
lrsquohypertension arteacuterielle dyslipideacutemie tabagisme) lrsquoacircge le sexe le poids le type de chirurgie lrsquousage
de meacutedicaments (aspirine AVK beacuteta-bloquants) A la fin de chaque consultation lrsquoindex de risque
cardiaque reacuteviseacute de Lee et le score ASA ont eacuteteacute calculeacutes [50 Annexes 1 et 2] Tous les traitements ont
eacuteteacute adapteacutes en fonction du deacutelai entre la consultation preacute-anestheacutesique et la chirurgie
- arrecirct des anti-agreacutegants plaquettaires de type PLAVIX ou BRILIQUE 5 jours avant la chirurgie de
lrsquoEFIENT 7 jours avant et de lrsquoAspirine 3 jours preacute-opeacuteratoires en fonction du rapport beacuteneacutefice risque
- relais des AVK par de lrsquoHeacuteparine 5 jours avant lrsquointervention pour le PREVISCAN et la
COUMADINE et 4 jours avant pour le SINTROM [83]
- poursuite des beacuteta-bloquants et des statines administreacutes le matin mecircme de lrsquointervention
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- adaptation des inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) et des inhibiteurs de lrsquoangiotensine II
(ARAII) avec lrsquoarrecirct de ces traitements la veille de lrsquoopeacuteration en lrsquoabsence drsquoinsuffisance cardiaque
- poursuite des inhibiteurs calciques des deacuteriveacutes nitreacutes et des antihypertenseurs centraux
Les patients ont eacuteteacute informeacutes du type drsquoanestheacutesie qui allait ecirctre reacutealiseacutee anestheacutesie geacuteneacuterale (AG) et
anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) Une anestheacutesie locoreacutegionale (ALR) eacutetait reacutealiseacutee en cas
drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de genou par la reacutealisation drsquoun bloc feacutemoral et la mise en
place drsquoun catheacuteter peacuterinerveux feacutemoral en lrsquoabsence de contre-indications Un bloc ilio-fascial eacutetait
reacutealiseacute freacutequemment en cas de fracture de hanche en preacute ou postopeacuteratoire Ce mecircme bloc eacutetait reacutealiseacute
en postopeacuteratoire drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de hanche si lrsquoanestheacutesiste le jugeait
neacutecessaire
5 3 Critegravere de jugement
Le critegravere de jugement principal eacutetait la survenue drsquoIMPO pendant les 3 premiers jours post-
opeacuteratoires en fonction de la perte sanguine LrsquoIMPO eacutetait deacutefinie comme lrsquoeacuteleacutevation de la troponine
au-delagrave du seuil de reacutefeacuterence La perte sanguine eacutetait eacutevalueacutee par les formules de Mercuriali et de
Gross
5 4 Analyse des donneacutees
5 4 1 Mesure
La troponine et la numeacuteration formule sanguine (NFS) ont eacuteteacute doseacutees en SSPI puis les matins des 3
jours suivants lrsquointervention dans le service de chirurgie orthopeacutedique en utilisant un kit de troponine
ultra-sensible Les kits utiliseacutes eacutetaient Vitros ECi (Ortho Clinical Diagnosticstrade) entre Octobre 2006 et
Aoucirct 2011 inclus et Access II (Beckman Coultertrade) entre Septembre 2011 et Juin 2012 Un protocole
de soins incluant une conduite agrave tenir en terme de surveillance clinico-biologique et de lutte contre les
facteurs de risque drsquoIMPO devait ecirctre suivi [Annexe 3 23] Le seuil de positiviteacute de la troponine a eacuteteacute
speacutecifieacute par le fabriquant comme eacutetant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune
population de reacutefeacuterence La mesure eacutetait consideacutereacutee comme deacutetectable degraves lors que la valeur eacutetait
diffeacuterente de 0 Pour chacun des kits respectifs les seuils de significativiteacute eacutetaient de 0034 μgL-1
entre Octobre 2006 et Aoucirct 2011 et de 004 μgL-1 entre Septembre 2011 et Juin 2012 Les dosages
pour la TnIus eacutetaient analyseacutes et mesureacutes par lrsquoautomate Centaur (Siemens Germany) En cas
drsquoeacuteleacutevation isoleacutee de la troponineacutemie un avis cardiologique eacutetait pris et un renforcement des mesures
preacuteceacutedemment citeacutees eacutetait engageacute Lrsquointroduction ou la reacuteintroduction drsquoun traitement agrave viseacutee anti-
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ischeacutemique eacutetait eacutevalueacute au cas cas par de maniegravere colleacutegiale avec lrsquoanestheacutesiste le chirurgien et le
cardiologue toujours en respectant la balance beacuteneacutefice-risque
5 4 2 Recueil des donneacutees
Les donneacutees qualitatives et quantitatives ont eacuteteacute recueillies prospectivement dans un fichier EXCEL agrave
partir des donneacutees des dossiers drsquoanestheacutesie Les donneacutees cliniques (acircge poids sexe date de
naissance numeacutero du dossier meacutedical anteacuteceacutedents traitements) ont pu ecirctre controcircleacutees dans le dossier
des patients Les donneacutees biologiques (troponine creacuteatineacutemie heacutemoglobine heacutematocrite) ont eacuteteacute
retrouveacutees dans le systegraveme informatique de lrsquohocircpital tout comme le nombre de CGR transfuseacutes dans un
logiciel destineacute agrave cet effet (Hemobankreg) Les doublons ont eacuteteacute supprimeacutes pour lrsquoanalyse statistique et
la premiegravere admission drsquoun mecircme patient eacutetait ainsi privileacutegieacutee eacutevitant les interfeacuterences lieacutees aux
impacts chirurgicaux successifs sur lrsquoincidence des IMPO et la mortaliteacute agrave long terme mecircme si dans
de nombreux cas les interventions eacutetaient espaceacutees de plus de 1 an
5 4 3 Analyse statistique
Les moyennes des variables quantitatives ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide du test t Les variables
qualitatives (acircge sexe traitement type de chirurgie insuffisance reacutenale anteacuteceacutedents cardio-
vasculaires score de Lee score ASA type de programmation anneacutee de la chirurgie) ont eacuteteacute analyseacutees
agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression logistique multinomiale Dans un premier temps une analyse univarieacutee a eacuteteacute
meneacutee en ne conservant que les variables associeacutees avec un p lt 025 Puis lrsquoensemble de ces variables
a eacuteteacute introduit dans un modegravele Le modegravele le plus parcimonieux a eacuteteacute seacutelectionneacute selon un mode pas agrave
pas descendant Dans un deuxiegraveme temps les variables ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide drsquoun test du chi2 de
Pearson ou un test exact de Fisher selon les conditions drsquoapplication Lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la
Tn a eacuteteacute traiteacutee comme une variable en trois cateacutegories neacutegative deacutetectable mais infeacuterieure au seuil
(99egraveme
percentile) et supeacuterieure au seuil En effet bien qursquoune eacutetude preacuteceacutedente nrsquoait pas montreacute
drsquoassociation entre mortaliteacute et deacutetectabiliteacute sans positiviteacute il nous a paru plus pertinent drsquoattribuer un
sens diffeacuterent aux trois cateacutegories car les donneacutees de lrsquoeacutetude VISION ne retrouvait pas de seuil en deccedilagrave
duquel aucun pronostic peacutejoratif nrsquoeacutetait deacutefini Les donneacutees eacutetaient traiteacutees informatiquement et
respectaient lrsquoanonymat des patients agrave la fois lors du traitement des donneacutees et lors de la diffusion des
reacutesultats de ce travail
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6 RESULTATS
Au total 1319 patients ayant subi une COM ont eacuteteacute inclus Parmi eux 38 ont eacuteteacute exclus de lrsquoanalyse
multivarieacutee pour cause de donneacutees manquantes La totaliteacute des patients a eu 4 mesures de la
troponineacutemie 216 patients sur 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO [Figure 1] Lrsquoincidence de la TnIus
deacutetectable eacutetait de 385 (soit 494 patients) et 475 (soit 609 patients) des patients avaient une
TnIus indeacutetectable Aucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
61 Caracteacuteristiques des patients
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
000
5000
10000
15000
Incidence de la TnIus
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte (n=1319)
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
100
200
300
Age (anneacutees)
No
mb
re d
e p
atie
nts
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Le tableau 2 reacutesume les caracteacuteristiques principales des patients
Population eacutetudieacutee
Age (ans) lt 65 342 (27) 65-79 569 (44) gt 79 370 (29)
Sexe Femme 730 (60) Homme 551 (40)
ASA 1-2 1065 (83) 3-5 216 (17)
Score de LEE 1 883 (69) 2 305 (24) 3 73 (6) 4 20 (1)
Type drsquoanestheacutesie AG 1041 (81) AG + ALR 214 (17)
ALR 26 (2) Type de chirurgie Arthroplastie 904 (71)
Fracture 247 (19) Reprise 130 (10)
Ratio urgent
programmeacute 284 (22) 997 (78)
Localisation Hanche 927 (72) Genou 354 (28)
Jours de la semaine Lundi Mardi
Mercredi 432 (34)
Jeudi Vendredi 783 (61) Samedi Dimanche 66 (5)
Anneacutee lt2009 435 (34)
2009-2010 488 (38)
2010-2012 358 (28)
Beacuteta-bloquants 297 (23) AVK 98 (8)
Antiagreacutegants 321 (25)
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de 74 ans (eacutecart inter quartile 63 ndash 81) La majoriteacute des patients eacutetait des femmes
(57) Le score ASA meacutedian eacutetait de 2 Le score de LEE meacutedian eacutetait de 1 La majoriteacute des patients a
eacuteteacute opeacutereacutee sous anestheacutesie geacuteneacuterale seule (81) 71 des interventions eacutetaient des arthroplasties 19
des osteacuteosynthegraveses et 10 des reprises chirurgicales Le site chirurgical principal eacutetait la hanche
(72) La majoriteacute des interventions eacutetait programmeacutee et se deacuteroulait en fin de semaine (Jeudi
Vendredi) 25 des patients eacutetaient sous antiagreacutegants plaquettaires 23 sous beacuteta-bloquants et 8
sous AVK
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Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Lrsquoheacutemoglobineacutemie minimale eacutetait de 97 +- 15 gdl (moyenne +- deacuteviation standard) [Figure 3]
- Chirurgie reacutegleacutee le saignement se situait pour la majoriteacute des patients entre un et deux litres de
sang avec une meacutediane aux alentours de 1500 ml [Figure 4]
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles [84]
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
100
200
300
400
Heacutemoglobineacutemie postopeacuteratoire minimale (gdl)
No
mb
re d
e p
atie
nts
Saignement apregraves chirurgie reacutegleacutee
Prothegraves
e de h
anch
e (n=57
7)
Prothegraves
e de g
enou
(n=33
1)
Repr
ises
arth
ropla
stie
0
1000
2000
3000
4000
Type dintervention
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche [84]
Prothegravese de hanche (n=577)
Prothegravese de genou (n=331)
Reprises arthroplastie
Nombre de patients 577 331 127
Pertes sanguines
(ml)
Minimum 98 217 8966 25
Percentile 1194 1200 1025
Mediane 1509 1600 1536 75
Percentile 1945 2051 2230
Maximum 7670 4195 6188
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 [84]
En ce qui concerne les primo-implantations ce saignement eacutetait constant au fil des anneacutees et
leacutegegraverement infeacuterieur aux donneacutees de lrsquoeacutetude Ostheo [Figure 5 Tableau 3 85]
Arthroplastiesanneacutees
Han
che
2006
(n=1
8)
Gen
ou 2
006
Han
che
2007
(n=8
9)
Gen
ou 2
007
2008
(n=9
3)
Gen
ou 2
008
Han
che
2009
(n=1
17)
Gen
ou 2
009
Han
che
2010
(n=1
02)
Gen
ou 2
010
Han
che
2011
(n=9
7)
Gen
ou 2
011
Han
che
2012
(n=61
)
Gen
ou 2
012
0
1000
2000
3000
4000
Saignement des arthroplasties reacutegleacutees par anneacutee
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
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Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
ign
em
en
t (m
l)
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
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28
62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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29
freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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30
- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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31
- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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34
63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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35
Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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50
Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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En pratique en consultation drsquoanestheacutesie
- En cas drsquoaneacutemie microcytaire (VGMlt80micro3) il peut srsquoagir drsquoune carence martiale drsquoune
heacutemoglobinopathies ou drsquoune aneacutemie inflammatoire Le traitement repose sur de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine (EPO)
et du fer intra-veineux en preacutesence drsquoune aneacutemie inflammatoire
- En cas drsquoaneacutemie normocytaire il peut srsquoagir drsquoune aneacutemie inflammatoire drsquoune heacutemorragie aigueuml
ou encore drsquoune insuffisance reacutenale Le traitement est le mecircme que lrsquoaneacutemie microcytaire
- En cas drsquoaneacutemie macrocytaire (VGMgt90micro3) il peut srsquoagir drsquoune myeacutelodysplasie drsquoune
heacutepatopathie drsquoun deacuteficit en vitamines B9 et B12 ou encore drsquoune aplasie post-chimiotheacuterapie Le
traitement repose sur un compleacutement en vitamines B9 et B12 et de lrsquoEPO
En consultation preacute-anestheacutesique chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut prescrire 3 semaines
avant la chirurgie de lrsquoEPO permettant drsquoaugmenter lrsquoheacutematocrite de 2 par semaine En effet lrsquousage
drsquoEPO permet de diviser par 2 la transfusion peacuteri-opeacuteratoire (16 avec EPO contre 26 sans EPO)
LrsquoEPO a lrsquoautorisation de mise sur le marcheacute chez les patients ayant une heacutemoglobineacutemie entre 10 et
13 gdl sans carence martiale dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique majeure consideacutereacutee comme
une chirurgie heacutemorragique (saignement supeacuterieur agrave 800 ml en moyenne) Lrsquoadministration consiste en
4 injections de 600 UI kgsemaine en sous-cutaneacute J-21 J-15 J-7 J0 ou sans deacutepasser une
heacutemoglobineacutemie agrave 15gdl (Hte = 45) Dans lrsquoeacutetude de Rosencher et al 2 injections drsquoEPO suffisaient
agrave corriger une aneacutemie modeacutereacutee [65] De ce fait une injection drsquoEPO suffirait lorsque le taux
drsquoheacutemoglobine est agrave 13 gdl 2 injections agrave 12gdl 3 agrave 11 gdl et 4 agrave 10 gdl [66] La stratification des
doses en fonction de lrsquoheacutemoglobineacutemie permet ainsi de diminuer le nombre de thromboses veineuses
profondes LrsquoEPO a de nombreuses contre-indications freacutequemment rencontreacutees dans la population
concerneacutee par la COM HTA seacutevegravere mal controcircleacutee IDM reacutecent AVC reacutecent arteacuterite seacutevegravere steacutenose
carotidienne seacutevegravere toute pathologie arteacuterielle seacutevegravere ou mal eacutequilibreacutee
Lrsquoeacuterythropoiumleacutetine stimule lrsquoeacuterythropoiumlegravese et augmente ainsi les besoins en fer Le fer fixeacute sur la
transferrine est tregraves vite eacutepuiseacute et le fer de reacuteserve (sous forme de ferritine) est mobiliseacute La
mobilisation ne peut se faire que lentement (mecircme si les reacuteserves sont suffisantes) Il est donc conseilleacute
drsquoajouter un apport ferrique afin de diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [67] Crsquoest un traitement de premier
choix de part son faible coucirct et sa faciliteacute drsquoadministration Le fer peut-ecirctre pris per os (200 mgj) mais
aussi en intra-veineux (500 mgsemaine) si lrsquoaneacutemie est seacutevegravere en cas de malabsorption ou en cas
drsquointoleacuterance au fer oral
La transfusion autologue est rarement reacutealiseacutee car elle induit une aneacutemie agrave lrsquoorigine drsquoun risque trois
fois plus eacuteleveacute drsquoecirctre transfuseacute [68] Elle reste indiqueacutee chez les individus ayant un groupe rare des
RAI positifs chez une femme en acircge de procreacuteer ou en cas de peacutenurie importante de sang homologue
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- Prise en charge per-opeacuteratoire
En per-opeacuteratoire il est possible drsquoutiliser des anti-fibrinolytiques afin de diminuer les pertes
sanguines
LrsquoExacyl inhibe lrsquoactiviteacute fibrinolytique de la plasmine La concentration maximale est immeacutediate et
chute agrave le 6egraveme
heure Ce traitement bon marcheacute (moins de 50 centimes) a lrsquoAMM en chirurgie
orthopeacutedique majeure Dans une eacutetude de Sethna lrsquoExacyl permettait de diminuer de 41 les
saignements [69] Dans lrsquoeacutetude CRASH 2 des patients polytraumatiseacutes recevaient 1g drsquoExacyl sur 30
min puis 1g 8h plus tard [70] Avec ce traitement la mortaliteacute eacutetait abaisseacutee de 15 (p= 00035) et le
saignement de 8 (p= 00077) Les contre-indications reposent sur le risque thrombo-embolique
Le traitement de reacutefeacuterence en per-opeacuteratoire reste la transfusion sanguine Les risques drsquoinfection ou
les erreurs humaines existent dans le cas de la transfusion autologue comme homologue
La transfusion homologue est le plus couramment utiliseacutee en cas de saignement majeur en
peropeacuteratoire En fonction de la toleacuterance heacutemodynamique de la cineacutetique de saignement et de
lrsquoheacutemoglobineacutemie la neacutecessiteacute de transfusion peut ecirctre rapidement eacutevalueacutee En effet lrsquoanticipation
drsquoune eacuteventuelle transfusion en comprenant le deacutelai drsquoapprovisionnement permet de limiter les
conseacutequences myocardiques [71]
- Prise en charge post-opeacuteratoire
En post-opeacuteratoire une transfusion sanguine doit ecirctre envisageacutee agrave partir drsquoun heacutematocrite agrave 30 voire
33 car il srsquoagit drsquoun seuil critique qui implique un risque eacuteleveacute drsquoeacutepisodes ischeacutemiques chez les
opeacutereacutes coronariens [72]
Les patients qui prennent un traitement par β-bloquant semblent exposeacutes au risque drsquoinfarctus
postopeacuteratoire pour des valeurs drsquoheacutemoglobine plus eacuteleveacutees (environ 10 gdL-1) [73]
b Gestion des antiagreacutegants et anticoagulants
- Antiagreacutegants
En chirurgie reacutegleacutee lrsquoaspirine est arrecircteacutee 3 agrave 7 jours avant la chirurgie en fonction du rapport
beacuteneacuteficerisque lieacute aux complications cardio-vasculaires Alors que laspirine neacutetait presque plus
jamais arrecircteacutee en France avant une chirurgie non cardiaque lessai de grande envergure de Devereaux
et coll semble remettre en cause agrave la fois le beacuteneacutefice et le risque de la poursuite de lAspirine En effet
lrsquoAspirine augmente habituellement de 50 le risque de saignement peacuteri-opeacuteratoire [74] Dans lrsquoeacutetude
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de Devereaux et al les saignements majeurs en chirurgie non cardiaque sont supeacuterieurs chez les
patients sous Aspirine (230 patients [46] contre 188 patients [38] hazard ratio 123 95 CI
101 to 149 p = 004) sans pour autant drsquoimpact sur la mortaliteacute chez les patients agrave risque cardio-
vasculaire modeacutereacute [75] Chez les patients qui prennent de lrsquoAspirine habituellement au long cours en
preacutevention primaire la poursuite de lAspirine naugmente pas significativement le risque
dheacutemorragies majeures contrairement aux patients ayant commenceacute lrsquoAspirine en preacute-opeacuteratoire
immeacutediat Les heacutemorragies majeures ou mettant en cause le pronostic vital sont des facteurs de risque
indeacutependants dinfarctus du myocarde (RR 182 IC95 140-236 plt0001) Les patients qui saignent
sont donc aussi ceux qui thrombosent Le but est donc de ne pas majorer inutilement le saignement
Lrsquoeacutetude STRATAGEM navait pas non plus montreacute de beacuteneacutefice agrave la poursuite de lAspirine en
peacuteriopeacuteratoire de chirurgie non cardiaque compareacutee agrave 10 jours darrecirct chez des patients traiteacutes par
antiplaquettaires en preacutevention secondaire au risque plus eacuteleveacute 41 eacutetaient coronariens un quart
preacutesentait une arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 24 eacutetaient diabeacutetiques et 13 avaient des
anteacuteceacutedents ceacutereacutebro-vasculaires [76] Ces deux eacutetudes confirment labsence de beacuteneacutefice agrave la poursuite
peacuteriopeacuteratoire de lAspirine chez les patients agrave risque cardiovasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute sans pouvoir
conclure pour les patients agrave tregraves haut risque y compris ceux porteurs de stents Le registre franccedilais
RECO avait en effet montreacute que les patients porteurs de stents deacuteveloppaient des complications
cardiovasculaires dans 11 des cas apregraves une chirurgie non-cardiaque et que larrecirct des
antiplaquettaires de plus de 5 jours eacutetait le principal facteur de risque [77]
En post-opeacuteratoire dans lrsquoeacutetude POISE lrsquousage de lrsquoAspirine lors drsquoun IDM est associeacute agrave une
diminution de moitieacute de la mortaliteacute agrave 30 jours [13] Le traitement drsquoun SCA par des thieacutenopyridines et
des anti-GP-IIbIIIa sont assortis drsquoun risque heacutemorragique important Les thieacutenopyridines nrsquoapportent
qursquoun beacuteneacutefice modeste Les anti-GP-IIbIIIa ne sont prescrits que lorsque qursquoun geste de
revascularisation est neacutecessaire
- Anticoagulants
La validation de lrsquoheacuteparine non fractionneacutee (HNF) dans le traitement des SCA est fragile et sa
supeacuterioriteacute par rapport agrave lrsquoaspirine nrsquoest pas formellement deacutemontreacutee Agrave lrsquoinverse le beacuteneacutefice de
heacuteparines de bas poids moleacuteculaires (HBPM) est clairement eacutetabli notamment chez les patients agrave haut
risque (modification du segment ST signes cliniques troponine eacuteleveacutee) [78]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences et en fonction de lrsquoINR on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de
facteurs vitamino-K deacutependants (complexe prothrombinique PPSB)
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- Autres facteurs influenccedilant la fluiditeacute sanguine
Les AINS mecircme srsquoils augmentent le saignement permettent une meilleure analgeacutesie ainsi que la
preacutevention des ossifications peacuteri-protheacutetiques
Le garrot permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire mais une augmentation post-opeacuteratoire
Une hypothermie per-opeacuteratoire peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements
[79] Elle induit des troubles de lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires Elle
entraicircne une seacutequestration plaquettaire une alteacuteration du meacutetabolisme de lacide arachidonique et une
alteacuteration de la cineacutetique enzymatique ce qui ralentit la coagulation
De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher une aneacutemie (variation de 4-5 de lrsquoheacutematocrite)
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5 MATERIEL ET METHODE
Le but de lrsquoeacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer chez les patients beacuteneacuteficiant drsquoune COM lrsquoimpact des PS sur la
freacutequence des IMPO
5 1 Preacutesentation de lrsquoeacutetude
Afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre IMPO avec libeacuteration de troponine et saignement les donneacutees
recueillies prospectivement drsquoune cohorte observationnelle de patients conseacutecutifs de chirurgie
orthopeacutedique majeure drsquoun hocircpital militaire franccedilais reacutealisant environ 300 interventions orthopeacutediques
majeures par an ont eacuteteacute analyseacutees apregraves accord du comiteacute drsquoeacutethique Apregraves une premiegravere phase de
validation de la pertinence de la mesure systeacutematique de la TnIc entre Octobre 2003 et Octobre 2006
le suivi des patients srsquoest poursuivi jusqursquoen 2012 [23] 1319 patients ont eacuteteacute inclus pendant 6 ans entre
Octobre 2006 et Septembre 2012 Ils avaient tous beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure agrave
savoir soit une pose de prothegravese totale de hanche ou de genou une reprise drsquoarthroplastie ou une
osteacuteosynthegravese de fracture de hanche Chez tous les patients la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12 h post-
opeacuteratoires puis agrave J1 J2 et J3 dans le service de chirurgie orthopeacutedique dans le cadre drsquoun protocole de
soins [23] En effet crsquoest entre j0 et j1 que survient 70 agrave 75 de lrsquoheacutemorragie Le saignement se tarit
agrave partir de j3 [80] La troponine doseacutee eacutetait ultrasensible permettant drsquoabaisser le seuil de deacutetection et
ainsi drsquoaugmenter le nombre drsquoIMPO diagnostiqueacute [81] Seule une eacutetude utilisant la troponine ultra-
sensible en contexte peacuteri-opeacuteratoire a eacuteteacute publieacutee La deacutetection systeacutematique des IMPO apregraves chirurgie
orthopeacutedique majeure eacutetant devenue une pratique stantard de soins lrsquoHIA Percy le consentement des
patients nrsquoa donc pas eacuteteacute neacutecessaire
Lrsquoheacutemoglobine et lrsquoheacutematocrite ont eacuteteacute doseacutes en preacute-opeacuteratoire et en post-opeacuteratoire en mecircme temps
que la troponine Les seuils transfusionnels appliqueacutes eacutetaient ceux des recommandations franccedilaises de
2002 [42]
Les patients preacutesentant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune population de
reacutefeacuterence eacutetaient consideacutereacutes comme eacutetant atteints drsquoune IMPO
Les PS ont eacuteteacute calculeacutees par les formules de Mercuriali et de Gross en tenant compte de lrsquoapport de la
transfusion
La formule de Mercuriali calcule le volume de saignement en mL de globules rouges
Pertes sanguines (PS) = VST x Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) + 150 x nCGR ougrave VST est le
volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) et nCGR le nombre
de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes [82]
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La formule de Gross calcule le volume de saignement en ml de sang en faisant lrsquohypothegravese drsquoun
saignement continu Nous avons utiliseacute sa modification conccedilue par lrsquoadministration des veacuteteacuterans nord-
ameacutericains [44]
PS= VST x (Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) Hte initial (J-1) + Hte final (J + 5)2) +
(26967 x nCGR)
Dans les deux cas le volume sanguin eacutetait fixeacute arbitrairement agrave 65 mlkg chez les femmes et 70 mlkg
chez les hommes
Au bloc opeacuteratoire un monitorage standard recommandeacute selon la SFAR eacutetait installeacute pour tous les
patients incluant un monitorage eacutelectrocardiographique continu du segment ST et un BIS (index bi-
spectral) selon les co-morbiditeacutes
En fin drsquointervention les patients eacutetaient extubeacutes puis transfeacutereacutes en salle de surveillance
postinterventionnelle (SSPI) pour surveillance clinico-biologique et gestion de la douleur
postopeacuteratoire Les prescriptions post-opeacuteratoires eacutetaient reacutealiseacutees selon un protocole publieacute
anteacuterieurement [23]
5 2 Population eacutetudieacutee
1319 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure (prothegravese totale de hanche ou de
genou fracture de la hanche ou reprise drsquoarthroplastie de hanche ou de genou) programmeacutee ou
urgente ont eacuteteacute inclus conseacutecutivement Pendant la consultation preacute-anestheacutesique plusieurs
informations ont eacuteteacute recueillies les anteacuteceacutedents cardiovasculaires (cardiopathie ischeacutemique accident
vasculaire ceacutereacutebral diabegravete insuffisance reacutenale chronique insuffisance cardiaque ou coronaire
lrsquohypertension arteacuterielle dyslipideacutemie tabagisme) lrsquoacircge le sexe le poids le type de chirurgie lrsquousage
de meacutedicaments (aspirine AVK beacuteta-bloquants) A la fin de chaque consultation lrsquoindex de risque
cardiaque reacuteviseacute de Lee et le score ASA ont eacuteteacute calculeacutes [50 Annexes 1 et 2] Tous les traitements ont
eacuteteacute adapteacutes en fonction du deacutelai entre la consultation preacute-anestheacutesique et la chirurgie
- arrecirct des anti-agreacutegants plaquettaires de type PLAVIX ou BRILIQUE 5 jours avant la chirurgie de
lrsquoEFIENT 7 jours avant et de lrsquoAspirine 3 jours preacute-opeacuteratoires en fonction du rapport beacuteneacutefice risque
- relais des AVK par de lrsquoHeacuteparine 5 jours avant lrsquointervention pour le PREVISCAN et la
COUMADINE et 4 jours avant pour le SINTROM [83]
- poursuite des beacuteta-bloquants et des statines administreacutes le matin mecircme de lrsquointervention
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- adaptation des inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) et des inhibiteurs de lrsquoangiotensine II
(ARAII) avec lrsquoarrecirct de ces traitements la veille de lrsquoopeacuteration en lrsquoabsence drsquoinsuffisance cardiaque
- poursuite des inhibiteurs calciques des deacuteriveacutes nitreacutes et des antihypertenseurs centraux
Les patients ont eacuteteacute informeacutes du type drsquoanestheacutesie qui allait ecirctre reacutealiseacutee anestheacutesie geacuteneacuterale (AG) et
anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) Une anestheacutesie locoreacutegionale (ALR) eacutetait reacutealiseacutee en cas
drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de genou par la reacutealisation drsquoun bloc feacutemoral et la mise en
place drsquoun catheacuteter peacuterinerveux feacutemoral en lrsquoabsence de contre-indications Un bloc ilio-fascial eacutetait
reacutealiseacute freacutequemment en cas de fracture de hanche en preacute ou postopeacuteratoire Ce mecircme bloc eacutetait reacutealiseacute
en postopeacuteratoire drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de hanche si lrsquoanestheacutesiste le jugeait
neacutecessaire
5 3 Critegravere de jugement
Le critegravere de jugement principal eacutetait la survenue drsquoIMPO pendant les 3 premiers jours post-
opeacuteratoires en fonction de la perte sanguine LrsquoIMPO eacutetait deacutefinie comme lrsquoeacuteleacutevation de la troponine
au-delagrave du seuil de reacutefeacuterence La perte sanguine eacutetait eacutevalueacutee par les formules de Mercuriali et de
Gross
5 4 Analyse des donneacutees
5 4 1 Mesure
La troponine et la numeacuteration formule sanguine (NFS) ont eacuteteacute doseacutees en SSPI puis les matins des 3
jours suivants lrsquointervention dans le service de chirurgie orthopeacutedique en utilisant un kit de troponine
ultra-sensible Les kits utiliseacutes eacutetaient Vitros ECi (Ortho Clinical Diagnosticstrade) entre Octobre 2006 et
Aoucirct 2011 inclus et Access II (Beckman Coultertrade) entre Septembre 2011 et Juin 2012 Un protocole
de soins incluant une conduite agrave tenir en terme de surveillance clinico-biologique et de lutte contre les
facteurs de risque drsquoIMPO devait ecirctre suivi [Annexe 3 23] Le seuil de positiviteacute de la troponine a eacuteteacute
speacutecifieacute par le fabriquant comme eacutetant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune
population de reacutefeacuterence La mesure eacutetait consideacutereacutee comme deacutetectable degraves lors que la valeur eacutetait
diffeacuterente de 0 Pour chacun des kits respectifs les seuils de significativiteacute eacutetaient de 0034 μgL-1
entre Octobre 2006 et Aoucirct 2011 et de 004 μgL-1 entre Septembre 2011 et Juin 2012 Les dosages
pour la TnIus eacutetaient analyseacutes et mesureacutes par lrsquoautomate Centaur (Siemens Germany) En cas
drsquoeacuteleacutevation isoleacutee de la troponineacutemie un avis cardiologique eacutetait pris et un renforcement des mesures
preacuteceacutedemment citeacutees eacutetait engageacute Lrsquointroduction ou la reacuteintroduction drsquoun traitement agrave viseacutee anti-
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ischeacutemique eacutetait eacutevalueacute au cas cas par de maniegravere colleacutegiale avec lrsquoanestheacutesiste le chirurgien et le
cardiologue toujours en respectant la balance beacuteneacutefice-risque
5 4 2 Recueil des donneacutees
Les donneacutees qualitatives et quantitatives ont eacuteteacute recueillies prospectivement dans un fichier EXCEL agrave
partir des donneacutees des dossiers drsquoanestheacutesie Les donneacutees cliniques (acircge poids sexe date de
naissance numeacutero du dossier meacutedical anteacuteceacutedents traitements) ont pu ecirctre controcircleacutees dans le dossier
des patients Les donneacutees biologiques (troponine creacuteatineacutemie heacutemoglobine heacutematocrite) ont eacuteteacute
retrouveacutees dans le systegraveme informatique de lrsquohocircpital tout comme le nombre de CGR transfuseacutes dans un
logiciel destineacute agrave cet effet (Hemobankreg) Les doublons ont eacuteteacute supprimeacutes pour lrsquoanalyse statistique et
la premiegravere admission drsquoun mecircme patient eacutetait ainsi privileacutegieacutee eacutevitant les interfeacuterences lieacutees aux
impacts chirurgicaux successifs sur lrsquoincidence des IMPO et la mortaliteacute agrave long terme mecircme si dans
de nombreux cas les interventions eacutetaient espaceacutees de plus de 1 an
5 4 3 Analyse statistique
Les moyennes des variables quantitatives ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide du test t Les variables
qualitatives (acircge sexe traitement type de chirurgie insuffisance reacutenale anteacuteceacutedents cardio-
vasculaires score de Lee score ASA type de programmation anneacutee de la chirurgie) ont eacuteteacute analyseacutees
agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression logistique multinomiale Dans un premier temps une analyse univarieacutee a eacuteteacute
meneacutee en ne conservant que les variables associeacutees avec un p lt 025 Puis lrsquoensemble de ces variables
a eacuteteacute introduit dans un modegravele Le modegravele le plus parcimonieux a eacuteteacute seacutelectionneacute selon un mode pas agrave
pas descendant Dans un deuxiegraveme temps les variables ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide drsquoun test du chi2 de
Pearson ou un test exact de Fisher selon les conditions drsquoapplication Lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la
Tn a eacuteteacute traiteacutee comme une variable en trois cateacutegories neacutegative deacutetectable mais infeacuterieure au seuil
(99egraveme
percentile) et supeacuterieure au seuil En effet bien qursquoune eacutetude preacuteceacutedente nrsquoait pas montreacute
drsquoassociation entre mortaliteacute et deacutetectabiliteacute sans positiviteacute il nous a paru plus pertinent drsquoattribuer un
sens diffeacuterent aux trois cateacutegories car les donneacutees de lrsquoeacutetude VISION ne retrouvait pas de seuil en deccedilagrave
duquel aucun pronostic peacutejoratif nrsquoeacutetait deacutefini Les donneacutees eacutetaient traiteacutees informatiquement et
respectaient lrsquoanonymat des patients agrave la fois lors du traitement des donneacutees et lors de la diffusion des
reacutesultats de ce travail
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6 RESULTATS
Au total 1319 patients ayant subi une COM ont eacuteteacute inclus Parmi eux 38 ont eacuteteacute exclus de lrsquoanalyse
multivarieacutee pour cause de donneacutees manquantes La totaliteacute des patients a eu 4 mesures de la
troponineacutemie 216 patients sur 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO [Figure 1] Lrsquoincidence de la TnIus
deacutetectable eacutetait de 385 (soit 494 patients) et 475 (soit 609 patients) des patients avaient une
TnIus indeacutetectable Aucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
61 Caracteacuteristiques des patients
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
000
5000
10000
15000
Incidence de la TnIus
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte (n=1319)
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
100
200
300
Age (anneacutees)
No
mb
re d
e p
atie
nts
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Le tableau 2 reacutesume les caracteacuteristiques principales des patients
Population eacutetudieacutee
Age (ans) lt 65 342 (27) 65-79 569 (44) gt 79 370 (29)
Sexe Femme 730 (60) Homme 551 (40)
ASA 1-2 1065 (83) 3-5 216 (17)
Score de LEE 1 883 (69) 2 305 (24) 3 73 (6) 4 20 (1)
Type drsquoanestheacutesie AG 1041 (81) AG + ALR 214 (17)
ALR 26 (2) Type de chirurgie Arthroplastie 904 (71)
Fracture 247 (19) Reprise 130 (10)
Ratio urgent
programmeacute 284 (22) 997 (78)
Localisation Hanche 927 (72) Genou 354 (28)
Jours de la semaine Lundi Mardi
Mercredi 432 (34)
Jeudi Vendredi 783 (61) Samedi Dimanche 66 (5)
Anneacutee lt2009 435 (34)
2009-2010 488 (38)
2010-2012 358 (28)
Beacuteta-bloquants 297 (23) AVK 98 (8)
Antiagreacutegants 321 (25)
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de 74 ans (eacutecart inter quartile 63 ndash 81) La majoriteacute des patients eacutetait des femmes
(57) Le score ASA meacutedian eacutetait de 2 Le score de LEE meacutedian eacutetait de 1 La majoriteacute des patients a
eacuteteacute opeacutereacutee sous anestheacutesie geacuteneacuterale seule (81) 71 des interventions eacutetaient des arthroplasties 19
des osteacuteosynthegraveses et 10 des reprises chirurgicales Le site chirurgical principal eacutetait la hanche
(72) La majoriteacute des interventions eacutetait programmeacutee et se deacuteroulait en fin de semaine (Jeudi
Vendredi) 25 des patients eacutetaient sous antiagreacutegants plaquettaires 23 sous beacuteta-bloquants et 8
sous AVK
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Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Lrsquoheacutemoglobineacutemie minimale eacutetait de 97 +- 15 gdl (moyenne +- deacuteviation standard) [Figure 3]
- Chirurgie reacutegleacutee le saignement se situait pour la majoriteacute des patients entre un et deux litres de
sang avec une meacutediane aux alentours de 1500 ml [Figure 4]
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles [84]
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
100
200
300
400
Heacutemoglobineacutemie postopeacuteratoire minimale (gdl)
No
mb
re d
e p
atie
nts
Saignement apregraves chirurgie reacutegleacutee
Prothegraves
e de h
anch
e (n=57
7)
Prothegraves
e de g
enou
(n=33
1)
Repr
ises
arth
ropla
stie
0
1000
2000
3000
4000
Type dintervention
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche [84]
Prothegravese de hanche (n=577)
Prothegravese de genou (n=331)
Reprises arthroplastie
Nombre de patients 577 331 127
Pertes sanguines
(ml)
Minimum 98 217 8966 25
Percentile 1194 1200 1025
Mediane 1509 1600 1536 75
Percentile 1945 2051 2230
Maximum 7670 4195 6188
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 [84]
En ce qui concerne les primo-implantations ce saignement eacutetait constant au fil des anneacutees et
leacutegegraverement infeacuterieur aux donneacutees de lrsquoeacutetude Ostheo [Figure 5 Tableau 3 85]
Arthroplastiesanneacutees
Han
che
2006
(n=1
8)
Gen
ou 2
006
Han
che
2007
(n=8
9)
Gen
ou 2
007
2008
(n=9
3)
Gen
ou 2
008
Han
che
2009
(n=1
17)
Gen
ou 2
009
Han
che
2010
(n=1
02)
Gen
ou 2
010
Han
che
2011
(n=9
7)
Gen
ou 2
011
Han
che
2012
(n=61
)
Gen
ou 2
012
0
1000
2000
3000
4000
Saignement des arthroplasties reacutegleacutees par anneacutee
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
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Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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31
- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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37
meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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- Prise en charge per-opeacuteratoire
En per-opeacuteratoire il est possible drsquoutiliser des anti-fibrinolytiques afin de diminuer les pertes
sanguines
LrsquoExacyl inhibe lrsquoactiviteacute fibrinolytique de la plasmine La concentration maximale est immeacutediate et
chute agrave le 6egraveme
heure Ce traitement bon marcheacute (moins de 50 centimes) a lrsquoAMM en chirurgie
orthopeacutedique majeure Dans une eacutetude de Sethna lrsquoExacyl permettait de diminuer de 41 les
saignements [69] Dans lrsquoeacutetude CRASH 2 des patients polytraumatiseacutes recevaient 1g drsquoExacyl sur 30
min puis 1g 8h plus tard [70] Avec ce traitement la mortaliteacute eacutetait abaisseacutee de 15 (p= 00035) et le
saignement de 8 (p= 00077) Les contre-indications reposent sur le risque thrombo-embolique
Le traitement de reacutefeacuterence en per-opeacuteratoire reste la transfusion sanguine Les risques drsquoinfection ou
les erreurs humaines existent dans le cas de la transfusion autologue comme homologue
La transfusion homologue est le plus couramment utiliseacutee en cas de saignement majeur en
peropeacuteratoire En fonction de la toleacuterance heacutemodynamique de la cineacutetique de saignement et de
lrsquoheacutemoglobineacutemie la neacutecessiteacute de transfusion peut ecirctre rapidement eacutevalueacutee En effet lrsquoanticipation
drsquoune eacuteventuelle transfusion en comprenant le deacutelai drsquoapprovisionnement permet de limiter les
conseacutequences myocardiques [71]
- Prise en charge post-opeacuteratoire
En post-opeacuteratoire une transfusion sanguine doit ecirctre envisageacutee agrave partir drsquoun heacutematocrite agrave 30 voire
33 car il srsquoagit drsquoun seuil critique qui implique un risque eacuteleveacute drsquoeacutepisodes ischeacutemiques chez les
opeacutereacutes coronariens [72]
Les patients qui prennent un traitement par β-bloquant semblent exposeacutes au risque drsquoinfarctus
postopeacuteratoire pour des valeurs drsquoheacutemoglobine plus eacuteleveacutees (environ 10 gdL-1) [73]
b Gestion des antiagreacutegants et anticoagulants
- Antiagreacutegants
En chirurgie reacutegleacutee lrsquoaspirine est arrecircteacutee 3 agrave 7 jours avant la chirurgie en fonction du rapport
beacuteneacuteficerisque lieacute aux complications cardio-vasculaires Alors que laspirine neacutetait presque plus
jamais arrecircteacutee en France avant une chirurgie non cardiaque lessai de grande envergure de Devereaux
et coll semble remettre en cause agrave la fois le beacuteneacutefice et le risque de la poursuite de lAspirine En effet
lrsquoAspirine augmente habituellement de 50 le risque de saignement peacuteri-opeacuteratoire [74] Dans lrsquoeacutetude
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de Devereaux et al les saignements majeurs en chirurgie non cardiaque sont supeacuterieurs chez les
patients sous Aspirine (230 patients [46] contre 188 patients [38] hazard ratio 123 95 CI
101 to 149 p = 004) sans pour autant drsquoimpact sur la mortaliteacute chez les patients agrave risque cardio-
vasculaire modeacutereacute [75] Chez les patients qui prennent de lrsquoAspirine habituellement au long cours en
preacutevention primaire la poursuite de lAspirine naugmente pas significativement le risque
dheacutemorragies majeures contrairement aux patients ayant commenceacute lrsquoAspirine en preacute-opeacuteratoire
immeacutediat Les heacutemorragies majeures ou mettant en cause le pronostic vital sont des facteurs de risque
indeacutependants dinfarctus du myocarde (RR 182 IC95 140-236 plt0001) Les patients qui saignent
sont donc aussi ceux qui thrombosent Le but est donc de ne pas majorer inutilement le saignement
Lrsquoeacutetude STRATAGEM navait pas non plus montreacute de beacuteneacutefice agrave la poursuite de lAspirine en
peacuteriopeacuteratoire de chirurgie non cardiaque compareacutee agrave 10 jours darrecirct chez des patients traiteacutes par
antiplaquettaires en preacutevention secondaire au risque plus eacuteleveacute 41 eacutetaient coronariens un quart
preacutesentait une arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 24 eacutetaient diabeacutetiques et 13 avaient des
anteacuteceacutedents ceacutereacutebro-vasculaires [76] Ces deux eacutetudes confirment labsence de beacuteneacutefice agrave la poursuite
peacuteriopeacuteratoire de lAspirine chez les patients agrave risque cardiovasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute sans pouvoir
conclure pour les patients agrave tregraves haut risque y compris ceux porteurs de stents Le registre franccedilais
RECO avait en effet montreacute que les patients porteurs de stents deacuteveloppaient des complications
cardiovasculaires dans 11 des cas apregraves une chirurgie non-cardiaque et que larrecirct des
antiplaquettaires de plus de 5 jours eacutetait le principal facteur de risque [77]
En post-opeacuteratoire dans lrsquoeacutetude POISE lrsquousage de lrsquoAspirine lors drsquoun IDM est associeacute agrave une
diminution de moitieacute de la mortaliteacute agrave 30 jours [13] Le traitement drsquoun SCA par des thieacutenopyridines et
des anti-GP-IIbIIIa sont assortis drsquoun risque heacutemorragique important Les thieacutenopyridines nrsquoapportent
qursquoun beacuteneacutefice modeste Les anti-GP-IIbIIIa ne sont prescrits que lorsque qursquoun geste de
revascularisation est neacutecessaire
- Anticoagulants
La validation de lrsquoheacuteparine non fractionneacutee (HNF) dans le traitement des SCA est fragile et sa
supeacuterioriteacute par rapport agrave lrsquoaspirine nrsquoest pas formellement deacutemontreacutee Agrave lrsquoinverse le beacuteneacutefice de
heacuteparines de bas poids moleacuteculaires (HBPM) est clairement eacutetabli notamment chez les patients agrave haut
risque (modification du segment ST signes cliniques troponine eacuteleveacutee) [78]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences et en fonction de lrsquoINR on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de
facteurs vitamino-K deacutependants (complexe prothrombinique PPSB)
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- Autres facteurs influenccedilant la fluiditeacute sanguine
Les AINS mecircme srsquoils augmentent le saignement permettent une meilleure analgeacutesie ainsi que la
preacutevention des ossifications peacuteri-protheacutetiques
Le garrot permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire mais une augmentation post-opeacuteratoire
Une hypothermie per-opeacuteratoire peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements
[79] Elle induit des troubles de lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires Elle
entraicircne une seacutequestration plaquettaire une alteacuteration du meacutetabolisme de lacide arachidonique et une
alteacuteration de la cineacutetique enzymatique ce qui ralentit la coagulation
De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher une aneacutemie (variation de 4-5 de lrsquoheacutematocrite)
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5 MATERIEL ET METHODE
Le but de lrsquoeacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer chez les patients beacuteneacuteficiant drsquoune COM lrsquoimpact des PS sur la
freacutequence des IMPO
5 1 Preacutesentation de lrsquoeacutetude
Afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre IMPO avec libeacuteration de troponine et saignement les donneacutees
recueillies prospectivement drsquoune cohorte observationnelle de patients conseacutecutifs de chirurgie
orthopeacutedique majeure drsquoun hocircpital militaire franccedilais reacutealisant environ 300 interventions orthopeacutediques
majeures par an ont eacuteteacute analyseacutees apregraves accord du comiteacute drsquoeacutethique Apregraves une premiegravere phase de
validation de la pertinence de la mesure systeacutematique de la TnIc entre Octobre 2003 et Octobre 2006
le suivi des patients srsquoest poursuivi jusqursquoen 2012 [23] 1319 patients ont eacuteteacute inclus pendant 6 ans entre
Octobre 2006 et Septembre 2012 Ils avaient tous beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure agrave
savoir soit une pose de prothegravese totale de hanche ou de genou une reprise drsquoarthroplastie ou une
osteacuteosynthegravese de fracture de hanche Chez tous les patients la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12 h post-
opeacuteratoires puis agrave J1 J2 et J3 dans le service de chirurgie orthopeacutedique dans le cadre drsquoun protocole de
soins [23] En effet crsquoest entre j0 et j1 que survient 70 agrave 75 de lrsquoheacutemorragie Le saignement se tarit
agrave partir de j3 [80] La troponine doseacutee eacutetait ultrasensible permettant drsquoabaisser le seuil de deacutetection et
ainsi drsquoaugmenter le nombre drsquoIMPO diagnostiqueacute [81] Seule une eacutetude utilisant la troponine ultra-
sensible en contexte peacuteri-opeacuteratoire a eacuteteacute publieacutee La deacutetection systeacutematique des IMPO apregraves chirurgie
orthopeacutedique majeure eacutetant devenue une pratique stantard de soins lrsquoHIA Percy le consentement des
patients nrsquoa donc pas eacuteteacute neacutecessaire
Lrsquoheacutemoglobine et lrsquoheacutematocrite ont eacuteteacute doseacutes en preacute-opeacuteratoire et en post-opeacuteratoire en mecircme temps
que la troponine Les seuils transfusionnels appliqueacutes eacutetaient ceux des recommandations franccedilaises de
2002 [42]
Les patients preacutesentant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune population de
reacutefeacuterence eacutetaient consideacutereacutes comme eacutetant atteints drsquoune IMPO
Les PS ont eacuteteacute calculeacutees par les formules de Mercuriali et de Gross en tenant compte de lrsquoapport de la
transfusion
La formule de Mercuriali calcule le volume de saignement en mL de globules rouges
Pertes sanguines (PS) = VST x Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) + 150 x nCGR ougrave VST est le
volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) et nCGR le nombre
de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes [82]
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La formule de Gross calcule le volume de saignement en ml de sang en faisant lrsquohypothegravese drsquoun
saignement continu Nous avons utiliseacute sa modification conccedilue par lrsquoadministration des veacuteteacuterans nord-
ameacutericains [44]
PS= VST x (Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) Hte initial (J-1) + Hte final (J + 5)2) +
(26967 x nCGR)
Dans les deux cas le volume sanguin eacutetait fixeacute arbitrairement agrave 65 mlkg chez les femmes et 70 mlkg
chez les hommes
Au bloc opeacuteratoire un monitorage standard recommandeacute selon la SFAR eacutetait installeacute pour tous les
patients incluant un monitorage eacutelectrocardiographique continu du segment ST et un BIS (index bi-
spectral) selon les co-morbiditeacutes
En fin drsquointervention les patients eacutetaient extubeacutes puis transfeacutereacutes en salle de surveillance
postinterventionnelle (SSPI) pour surveillance clinico-biologique et gestion de la douleur
postopeacuteratoire Les prescriptions post-opeacuteratoires eacutetaient reacutealiseacutees selon un protocole publieacute
anteacuterieurement [23]
5 2 Population eacutetudieacutee
1319 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure (prothegravese totale de hanche ou de
genou fracture de la hanche ou reprise drsquoarthroplastie de hanche ou de genou) programmeacutee ou
urgente ont eacuteteacute inclus conseacutecutivement Pendant la consultation preacute-anestheacutesique plusieurs
informations ont eacuteteacute recueillies les anteacuteceacutedents cardiovasculaires (cardiopathie ischeacutemique accident
vasculaire ceacutereacutebral diabegravete insuffisance reacutenale chronique insuffisance cardiaque ou coronaire
lrsquohypertension arteacuterielle dyslipideacutemie tabagisme) lrsquoacircge le sexe le poids le type de chirurgie lrsquousage
de meacutedicaments (aspirine AVK beacuteta-bloquants) A la fin de chaque consultation lrsquoindex de risque
cardiaque reacuteviseacute de Lee et le score ASA ont eacuteteacute calculeacutes [50 Annexes 1 et 2] Tous les traitements ont
eacuteteacute adapteacutes en fonction du deacutelai entre la consultation preacute-anestheacutesique et la chirurgie
- arrecirct des anti-agreacutegants plaquettaires de type PLAVIX ou BRILIQUE 5 jours avant la chirurgie de
lrsquoEFIENT 7 jours avant et de lrsquoAspirine 3 jours preacute-opeacuteratoires en fonction du rapport beacuteneacutefice risque
- relais des AVK par de lrsquoHeacuteparine 5 jours avant lrsquointervention pour le PREVISCAN et la
COUMADINE et 4 jours avant pour le SINTROM [83]
- poursuite des beacuteta-bloquants et des statines administreacutes le matin mecircme de lrsquointervention
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- adaptation des inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) et des inhibiteurs de lrsquoangiotensine II
(ARAII) avec lrsquoarrecirct de ces traitements la veille de lrsquoopeacuteration en lrsquoabsence drsquoinsuffisance cardiaque
- poursuite des inhibiteurs calciques des deacuteriveacutes nitreacutes et des antihypertenseurs centraux
Les patients ont eacuteteacute informeacutes du type drsquoanestheacutesie qui allait ecirctre reacutealiseacutee anestheacutesie geacuteneacuterale (AG) et
anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) Une anestheacutesie locoreacutegionale (ALR) eacutetait reacutealiseacutee en cas
drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de genou par la reacutealisation drsquoun bloc feacutemoral et la mise en
place drsquoun catheacuteter peacuterinerveux feacutemoral en lrsquoabsence de contre-indications Un bloc ilio-fascial eacutetait
reacutealiseacute freacutequemment en cas de fracture de hanche en preacute ou postopeacuteratoire Ce mecircme bloc eacutetait reacutealiseacute
en postopeacuteratoire drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de hanche si lrsquoanestheacutesiste le jugeait
neacutecessaire
5 3 Critegravere de jugement
Le critegravere de jugement principal eacutetait la survenue drsquoIMPO pendant les 3 premiers jours post-
opeacuteratoires en fonction de la perte sanguine LrsquoIMPO eacutetait deacutefinie comme lrsquoeacuteleacutevation de la troponine
au-delagrave du seuil de reacutefeacuterence La perte sanguine eacutetait eacutevalueacutee par les formules de Mercuriali et de
Gross
5 4 Analyse des donneacutees
5 4 1 Mesure
La troponine et la numeacuteration formule sanguine (NFS) ont eacuteteacute doseacutees en SSPI puis les matins des 3
jours suivants lrsquointervention dans le service de chirurgie orthopeacutedique en utilisant un kit de troponine
ultra-sensible Les kits utiliseacutes eacutetaient Vitros ECi (Ortho Clinical Diagnosticstrade) entre Octobre 2006 et
Aoucirct 2011 inclus et Access II (Beckman Coultertrade) entre Septembre 2011 et Juin 2012 Un protocole
de soins incluant une conduite agrave tenir en terme de surveillance clinico-biologique et de lutte contre les
facteurs de risque drsquoIMPO devait ecirctre suivi [Annexe 3 23] Le seuil de positiviteacute de la troponine a eacuteteacute
speacutecifieacute par le fabriquant comme eacutetant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune
population de reacutefeacuterence La mesure eacutetait consideacutereacutee comme deacutetectable degraves lors que la valeur eacutetait
diffeacuterente de 0 Pour chacun des kits respectifs les seuils de significativiteacute eacutetaient de 0034 μgL-1
entre Octobre 2006 et Aoucirct 2011 et de 004 μgL-1 entre Septembre 2011 et Juin 2012 Les dosages
pour la TnIus eacutetaient analyseacutes et mesureacutes par lrsquoautomate Centaur (Siemens Germany) En cas
drsquoeacuteleacutevation isoleacutee de la troponineacutemie un avis cardiologique eacutetait pris et un renforcement des mesures
preacuteceacutedemment citeacutees eacutetait engageacute Lrsquointroduction ou la reacuteintroduction drsquoun traitement agrave viseacutee anti-
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ischeacutemique eacutetait eacutevalueacute au cas cas par de maniegravere colleacutegiale avec lrsquoanestheacutesiste le chirurgien et le
cardiologue toujours en respectant la balance beacuteneacutefice-risque
5 4 2 Recueil des donneacutees
Les donneacutees qualitatives et quantitatives ont eacuteteacute recueillies prospectivement dans un fichier EXCEL agrave
partir des donneacutees des dossiers drsquoanestheacutesie Les donneacutees cliniques (acircge poids sexe date de
naissance numeacutero du dossier meacutedical anteacuteceacutedents traitements) ont pu ecirctre controcircleacutees dans le dossier
des patients Les donneacutees biologiques (troponine creacuteatineacutemie heacutemoglobine heacutematocrite) ont eacuteteacute
retrouveacutees dans le systegraveme informatique de lrsquohocircpital tout comme le nombre de CGR transfuseacutes dans un
logiciel destineacute agrave cet effet (Hemobankreg) Les doublons ont eacuteteacute supprimeacutes pour lrsquoanalyse statistique et
la premiegravere admission drsquoun mecircme patient eacutetait ainsi privileacutegieacutee eacutevitant les interfeacuterences lieacutees aux
impacts chirurgicaux successifs sur lrsquoincidence des IMPO et la mortaliteacute agrave long terme mecircme si dans
de nombreux cas les interventions eacutetaient espaceacutees de plus de 1 an
5 4 3 Analyse statistique
Les moyennes des variables quantitatives ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide du test t Les variables
qualitatives (acircge sexe traitement type de chirurgie insuffisance reacutenale anteacuteceacutedents cardio-
vasculaires score de Lee score ASA type de programmation anneacutee de la chirurgie) ont eacuteteacute analyseacutees
agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression logistique multinomiale Dans un premier temps une analyse univarieacutee a eacuteteacute
meneacutee en ne conservant que les variables associeacutees avec un p lt 025 Puis lrsquoensemble de ces variables
a eacuteteacute introduit dans un modegravele Le modegravele le plus parcimonieux a eacuteteacute seacutelectionneacute selon un mode pas agrave
pas descendant Dans un deuxiegraveme temps les variables ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide drsquoun test du chi2 de
Pearson ou un test exact de Fisher selon les conditions drsquoapplication Lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la
Tn a eacuteteacute traiteacutee comme une variable en trois cateacutegories neacutegative deacutetectable mais infeacuterieure au seuil
(99egraveme
percentile) et supeacuterieure au seuil En effet bien qursquoune eacutetude preacuteceacutedente nrsquoait pas montreacute
drsquoassociation entre mortaliteacute et deacutetectabiliteacute sans positiviteacute il nous a paru plus pertinent drsquoattribuer un
sens diffeacuterent aux trois cateacutegories car les donneacutees de lrsquoeacutetude VISION ne retrouvait pas de seuil en deccedilagrave
duquel aucun pronostic peacutejoratif nrsquoeacutetait deacutefini Les donneacutees eacutetaient traiteacutees informatiquement et
respectaient lrsquoanonymat des patients agrave la fois lors du traitement des donneacutees et lors de la diffusion des
reacutesultats de ce travail
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6 RESULTATS
Au total 1319 patients ayant subi une COM ont eacuteteacute inclus Parmi eux 38 ont eacuteteacute exclus de lrsquoanalyse
multivarieacutee pour cause de donneacutees manquantes La totaliteacute des patients a eu 4 mesures de la
troponineacutemie 216 patients sur 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO [Figure 1] Lrsquoincidence de la TnIus
deacutetectable eacutetait de 385 (soit 494 patients) et 475 (soit 609 patients) des patients avaient une
TnIus indeacutetectable Aucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
61 Caracteacuteristiques des patients
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
000
5000
10000
15000
Incidence de la TnIus
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte (n=1319)
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
100
200
300
Age (anneacutees)
No
mb
re d
e p
atie
nts
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Le tableau 2 reacutesume les caracteacuteristiques principales des patients
Population eacutetudieacutee
Age (ans) lt 65 342 (27) 65-79 569 (44) gt 79 370 (29)
Sexe Femme 730 (60) Homme 551 (40)
ASA 1-2 1065 (83) 3-5 216 (17)
Score de LEE 1 883 (69) 2 305 (24) 3 73 (6) 4 20 (1)
Type drsquoanestheacutesie AG 1041 (81) AG + ALR 214 (17)
ALR 26 (2) Type de chirurgie Arthroplastie 904 (71)
Fracture 247 (19) Reprise 130 (10)
Ratio urgent
programmeacute 284 (22) 997 (78)
Localisation Hanche 927 (72) Genou 354 (28)
Jours de la semaine Lundi Mardi
Mercredi 432 (34)
Jeudi Vendredi 783 (61) Samedi Dimanche 66 (5)
Anneacutee lt2009 435 (34)
2009-2010 488 (38)
2010-2012 358 (28)
Beacuteta-bloquants 297 (23) AVK 98 (8)
Antiagreacutegants 321 (25)
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de 74 ans (eacutecart inter quartile 63 ndash 81) La majoriteacute des patients eacutetait des femmes
(57) Le score ASA meacutedian eacutetait de 2 Le score de LEE meacutedian eacutetait de 1 La majoriteacute des patients a
eacuteteacute opeacutereacutee sous anestheacutesie geacuteneacuterale seule (81) 71 des interventions eacutetaient des arthroplasties 19
des osteacuteosynthegraveses et 10 des reprises chirurgicales Le site chirurgical principal eacutetait la hanche
(72) La majoriteacute des interventions eacutetait programmeacutee et se deacuteroulait en fin de semaine (Jeudi
Vendredi) 25 des patients eacutetaient sous antiagreacutegants plaquettaires 23 sous beacuteta-bloquants et 8
sous AVK
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24
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Lrsquoheacutemoglobineacutemie minimale eacutetait de 97 +- 15 gdl (moyenne +- deacuteviation standard) [Figure 3]
- Chirurgie reacutegleacutee le saignement se situait pour la majoriteacute des patients entre un et deux litres de
sang avec une meacutediane aux alentours de 1500 ml [Figure 4]
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles [84]
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
100
200
300
400
Heacutemoglobineacutemie postopeacuteratoire minimale (gdl)
No
mb
re d
e p
atie
nts
Saignement apregraves chirurgie reacutegleacutee
Prothegraves
e de h
anch
e (n=57
7)
Prothegraves
e de g
enou
(n=33
1)
Repr
ises
arth
ropla
stie
0
1000
2000
3000
4000
Type dintervention
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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25
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche [84]
Prothegravese de hanche (n=577)
Prothegravese de genou (n=331)
Reprises arthroplastie
Nombre de patients 577 331 127
Pertes sanguines
(ml)
Minimum 98 217 8966 25
Percentile 1194 1200 1025
Mediane 1509 1600 1536 75
Percentile 1945 2051 2230
Maximum 7670 4195 6188
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 [84]
En ce qui concerne les primo-implantations ce saignement eacutetait constant au fil des anneacutees et
leacutegegraverement infeacuterieur aux donneacutees de lrsquoeacutetude Ostheo [Figure 5 Tableau 3 85]
Arthroplastiesanneacutees
Han
che
2006
(n=1
8)
Gen
ou 2
006
Han
che
2007
(n=8
9)
Gen
ou 2
007
2008
(n=9
3)
Gen
ou 2
008
Han
che
2009
(n=1
17)
Gen
ou 2
009
Han
che
2010
(n=1
02)
Gen
ou 2
010
Han
che
2011
(n=9
7)
Gen
ou 2
011
Han
che
2012
(n=61
)
Gen
ou 2
012
0
1000
2000
3000
4000
Saignement des arthroplasties reacutegleacutees par anneacutee
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
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Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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30
- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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31
- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
onorg]13 Do
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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de Devereaux et al les saignements majeurs en chirurgie non cardiaque sont supeacuterieurs chez les
patients sous Aspirine (230 patients [46] contre 188 patients [38] hazard ratio 123 95 CI
101 to 149 p = 004) sans pour autant drsquoimpact sur la mortaliteacute chez les patients agrave risque cardio-
vasculaire modeacutereacute [75] Chez les patients qui prennent de lrsquoAspirine habituellement au long cours en
preacutevention primaire la poursuite de lAspirine naugmente pas significativement le risque
dheacutemorragies majeures contrairement aux patients ayant commenceacute lrsquoAspirine en preacute-opeacuteratoire
immeacutediat Les heacutemorragies majeures ou mettant en cause le pronostic vital sont des facteurs de risque
indeacutependants dinfarctus du myocarde (RR 182 IC95 140-236 plt0001) Les patients qui saignent
sont donc aussi ceux qui thrombosent Le but est donc de ne pas majorer inutilement le saignement
Lrsquoeacutetude STRATAGEM navait pas non plus montreacute de beacuteneacutefice agrave la poursuite de lAspirine en
peacuteriopeacuteratoire de chirurgie non cardiaque compareacutee agrave 10 jours darrecirct chez des patients traiteacutes par
antiplaquettaires en preacutevention secondaire au risque plus eacuteleveacute 41 eacutetaient coronariens un quart
preacutesentait une arteacuteriopathie des membres infeacuterieurs 24 eacutetaient diabeacutetiques et 13 avaient des
anteacuteceacutedents ceacutereacutebro-vasculaires [76] Ces deux eacutetudes confirment labsence de beacuteneacutefice agrave la poursuite
peacuteriopeacuteratoire de lAspirine chez les patients agrave risque cardiovasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute sans pouvoir
conclure pour les patients agrave tregraves haut risque y compris ceux porteurs de stents Le registre franccedilais
RECO avait en effet montreacute que les patients porteurs de stents deacuteveloppaient des complications
cardiovasculaires dans 11 des cas apregraves une chirurgie non-cardiaque et que larrecirct des
antiplaquettaires de plus de 5 jours eacutetait le principal facteur de risque [77]
En post-opeacuteratoire dans lrsquoeacutetude POISE lrsquousage de lrsquoAspirine lors drsquoun IDM est associeacute agrave une
diminution de moitieacute de la mortaliteacute agrave 30 jours [13] Le traitement drsquoun SCA par des thieacutenopyridines et
des anti-GP-IIbIIIa sont assortis drsquoun risque heacutemorragique important Les thieacutenopyridines nrsquoapportent
qursquoun beacuteneacutefice modeste Les anti-GP-IIbIIIa ne sont prescrits que lorsque qursquoun geste de
revascularisation est neacutecessaire
- Anticoagulants
La validation de lrsquoheacuteparine non fractionneacutee (HNF) dans le traitement des SCA est fragile et sa
supeacuterioriteacute par rapport agrave lrsquoaspirine nrsquoest pas formellement deacutemontreacutee Agrave lrsquoinverse le beacuteneacutefice de
heacuteparines de bas poids moleacuteculaires (HBPM) est clairement eacutetabli notamment chez les patients agrave haut
risque (modification du segment ST signes cliniques troponine eacuteleveacutee) [78]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences et en fonction de lrsquoINR on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de
facteurs vitamino-K deacutependants (complexe prothrombinique PPSB)
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- Autres facteurs influenccedilant la fluiditeacute sanguine
Les AINS mecircme srsquoils augmentent le saignement permettent une meilleure analgeacutesie ainsi que la
preacutevention des ossifications peacuteri-protheacutetiques
Le garrot permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire mais une augmentation post-opeacuteratoire
Une hypothermie per-opeacuteratoire peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements
[79] Elle induit des troubles de lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires Elle
entraicircne une seacutequestration plaquettaire une alteacuteration du meacutetabolisme de lacide arachidonique et une
alteacuteration de la cineacutetique enzymatique ce qui ralentit la coagulation
De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher une aneacutemie (variation de 4-5 de lrsquoheacutematocrite)
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5 MATERIEL ET METHODE
Le but de lrsquoeacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer chez les patients beacuteneacuteficiant drsquoune COM lrsquoimpact des PS sur la
freacutequence des IMPO
5 1 Preacutesentation de lrsquoeacutetude
Afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre IMPO avec libeacuteration de troponine et saignement les donneacutees
recueillies prospectivement drsquoune cohorte observationnelle de patients conseacutecutifs de chirurgie
orthopeacutedique majeure drsquoun hocircpital militaire franccedilais reacutealisant environ 300 interventions orthopeacutediques
majeures par an ont eacuteteacute analyseacutees apregraves accord du comiteacute drsquoeacutethique Apregraves une premiegravere phase de
validation de la pertinence de la mesure systeacutematique de la TnIc entre Octobre 2003 et Octobre 2006
le suivi des patients srsquoest poursuivi jusqursquoen 2012 [23] 1319 patients ont eacuteteacute inclus pendant 6 ans entre
Octobre 2006 et Septembre 2012 Ils avaient tous beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure agrave
savoir soit une pose de prothegravese totale de hanche ou de genou une reprise drsquoarthroplastie ou une
osteacuteosynthegravese de fracture de hanche Chez tous les patients la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12 h post-
opeacuteratoires puis agrave J1 J2 et J3 dans le service de chirurgie orthopeacutedique dans le cadre drsquoun protocole de
soins [23] En effet crsquoest entre j0 et j1 que survient 70 agrave 75 de lrsquoheacutemorragie Le saignement se tarit
agrave partir de j3 [80] La troponine doseacutee eacutetait ultrasensible permettant drsquoabaisser le seuil de deacutetection et
ainsi drsquoaugmenter le nombre drsquoIMPO diagnostiqueacute [81] Seule une eacutetude utilisant la troponine ultra-
sensible en contexte peacuteri-opeacuteratoire a eacuteteacute publieacutee La deacutetection systeacutematique des IMPO apregraves chirurgie
orthopeacutedique majeure eacutetant devenue une pratique stantard de soins lrsquoHIA Percy le consentement des
patients nrsquoa donc pas eacuteteacute neacutecessaire
Lrsquoheacutemoglobine et lrsquoheacutematocrite ont eacuteteacute doseacutes en preacute-opeacuteratoire et en post-opeacuteratoire en mecircme temps
que la troponine Les seuils transfusionnels appliqueacutes eacutetaient ceux des recommandations franccedilaises de
2002 [42]
Les patients preacutesentant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune population de
reacutefeacuterence eacutetaient consideacutereacutes comme eacutetant atteints drsquoune IMPO
Les PS ont eacuteteacute calculeacutees par les formules de Mercuriali et de Gross en tenant compte de lrsquoapport de la
transfusion
La formule de Mercuriali calcule le volume de saignement en mL de globules rouges
Pertes sanguines (PS) = VST x Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) + 150 x nCGR ougrave VST est le
volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) et nCGR le nombre
de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes [82]
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La formule de Gross calcule le volume de saignement en ml de sang en faisant lrsquohypothegravese drsquoun
saignement continu Nous avons utiliseacute sa modification conccedilue par lrsquoadministration des veacuteteacuterans nord-
ameacutericains [44]
PS= VST x (Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) Hte initial (J-1) + Hte final (J + 5)2) +
(26967 x nCGR)
Dans les deux cas le volume sanguin eacutetait fixeacute arbitrairement agrave 65 mlkg chez les femmes et 70 mlkg
chez les hommes
Au bloc opeacuteratoire un monitorage standard recommandeacute selon la SFAR eacutetait installeacute pour tous les
patients incluant un monitorage eacutelectrocardiographique continu du segment ST et un BIS (index bi-
spectral) selon les co-morbiditeacutes
En fin drsquointervention les patients eacutetaient extubeacutes puis transfeacutereacutes en salle de surveillance
postinterventionnelle (SSPI) pour surveillance clinico-biologique et gestion de la douleur
postopeacuteratoire Les prescriptions post-opeacuteratoires eacutetaient reacutealiseacutees selon un protocole publieacute
anteacuterieurement [23]
5 2 Population eacutetudieacutee
1319 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure (prothegravese totale de hanche ou de
genou fracture de la hanche ou reprise drsquoarthroplastie de hanche ou de genou) programmeacutee ou
urgente ont eacuteteacute inclus conseacutecutivement Pendant la consultation preacute-anestheacutesique plusieurs
informations ont eacuteteacute recueillies les anteacuteceacutedents cardiovasculaires (cardiopathie ischeacutemique accident
vasculaire ceacutereacutebral diabegravete insuffisance reacutenale chronique insuffisance cardiaque ou coronaire
lrsquohypertension arteacuterielle dyslipideacutemie tabagisme) lrsquoacircge le sexe le poids le type de chirurgie lrsquousage
de meacutedicaments (aspirine AVK beacuteta-bloquants) A la fin de chaque consultation lrsquoindex de risque
cardiaque reacuteviseacute de Lee et le score ASA ont eacuteteacute calculeacutes [50 Annexes 1 et 2] Tous les traitements ont
eacuteteacute adapteacutes en fonction du deacutelai entre la consultation preacute-anestheacutesique et la chirurgie
- arrecirct des anti-agreacutegants plaquettaires de type PLAVIX ou BRILIQUE 5 jours avant la chirurgie de
lrsquoEFIENT 7 jours avant et de lrsquoAspirine 3 jours preacute-opeacuteratoires en fonction du rapport beacuteneacutefice risque
- relais des AVK par de lrsquoHeacuteparine 5 jours avant lrsquointervention pour le PREVISCAN et la
COUMADINE et 4 jours avant pour le SINTROM [83]
- poursuite des beacuteta-bloquants et des statines administreacutes le matin mecircme de lrsquointervention
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- adaptation des inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) et des inhibiteurs de lrsquoangiotensine II
(ARAII) avec lrsquoarrecirct de ces traitements la veille de lrsquoopeacuteration en lrsquoabsence drsquoinsuffisance cardiaque
- poursuite des inhibiteurs calciques des deacuteriveacutes nitreacutes et des antihypertenseurs centraux
Les patients ont eacuteteacute informeacutes du type drsquoanestheacutesie qui allait ecirctre reacutealiseacutee anestheacutesie geacuteneacuterale (AG) et
anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) Une anestheacutesie locoreacutegionale (ALR) eacutetait reacutealiseacutee en cas
drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de genou par la reacutealisation drsquoun bloc feacutemoral et la mise en
place drsquoun catheacuteter peacuterinerveux feacutemoral en lrsquoabsence de contre-indications Un bloc ilio-fascial eacutetait
reacutealiseacute freacutequemment en cas de fracture de hanche en preacute ou postopeacuteratoire Ce mecircme bloc eacutetait reacutealiseacute
en postopeacuteratoire drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de hanche si lrsquoanestheacutesiste le jugeait
neacutecessaire
5 3 Critegravere de jugement
Le critegravere de jugement principal eacutetait la survenue drsquoIMPO pendant les 3 premiers jours post-
opeacuteratoires en fonction de la perte sanguine LrsquoIMPO eacutetait deacutefinie comme lrsquoeacuteleacutevation de la troponine
au-delagrave du seuil de reacutefeacuterence La perte sanguine eacutetait eacutevalueacutee par les formules de Mercuriali et de
Gross
5 4 Analyse des donneacutees
5 4 1 Mesure
La troponine et la numeacuteration formule sanguine (NFS) ont eacuteteacute doseacutees en SSPI puis les matins des 3
jours suivants lrsquointervention dans le service de chirurgie orthopeacutedique en utilisant un kit de troponine
ultra-sensible Les kits utiliseacutes eacutetaient Vitros ECi (Ortho Clinical Diagnosticstrade) entre Octobre 2006 et
Aoucirct 2011 inclus et Access II (Beckman Coultertrade) entre Septembre 2011 et Juin 2012 Un protocole
de soins incluant une conduite agrave tenir en terme de surveillance clinico-biologique et de lutte contre les
facteurs de risque drsquoIMPO devait ecirctre suivi [Annexe 3 23] Le seuil de positiviteacute de la troponine a eacuteteacute
speacutecifieacute par le fabriquant comme eacutetant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune
population de reacutefeacuterence La mesure eacutetait consideacutereacutee comme deacutetectable degraves lors que la valeur eacutetait
diffeacuterente de 0 Pour chacun des kits respectifs les seuils de significativiteacute eacutetaient de 0034 μgL-1
entre Octobre 2006 et Aoucirct 2011 et de 004 μgL-1 entre Septembre 2011 et Juin 2012 Les dosages
pour la TnIus eacutetaient analyseacutes et mesureacutes par lrsquoautomate Centaur (Siemens Germany) En cas
drsquoeacuteleacutevation isoleacutee de la troponineacutemie un avis cardiologique eacutetait pris et un renforcement des mesures
preacuteceacutedemment citeacutees eacutetait engageacute Lrsquointroduction ou la reacuteintroduction drsquoun traitement agrave viseacutee anti-
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ischeacutemique eacutetait eacutevalueacute au cas cas par de maniegravere colleacutegiale avec lrsquoanestheacutesiste le chirurgien et le
cardiologue toujours en respectant la balance beacuteneacutefice-risque
5 4 2 Recueil des donneacutees
Les donneacutees qualitatives et quantitatives ont eacuteteacute recueillies prospectivement dans un fichier EXCEL agrave
partir des donneacutees des dossiers drsquoanestheacutesie Les donneacutees cliniques (acircge poids sexe date de
naissance numeacutero du dossier meacutedical anteacuteceacutedents traitements) ont pu ecirctre controcircleacutees dans le dossier
des patients Les donneacutees biologiques (troponine creacuteatineacutemie heacutemoglobine heacutematocrite) ont eacuteteacute
retrouveacutees dans le systegraveme informatique de lrsquohocircpital tout comme le nombre de CGR transfuseacutes dans un
logiciel destineacute agrave cet effet (Hemobankreg) Les doublons ont eacuteteacute supprimeacutes pour lrsquoanalyse statistique et
la premiegravere admission drsquoun mecircme patient eacutetait ainsi privileacutegieacutee eacutevitant les interfeacuterences lieacutees aux
impacts chirurgicaux successifs sur lrsquoincidence des IMPO et la mortaliteacute agrave long terme mecircme si dans
de nombreux cas les interventions eacutetaient espaceacutees de plus de 1 an
5 4 3 Analyse statistique
Les moyennes des variables quantitatives ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide du test t Les variables
qualitatives (acircge sexe traitement type de chirurgie insuffisance reacutenale anteacuteceacutedents cardio-
vasculaires score de Lee score ASA type de programmation anneacutee de la chirurgie) ont eacuteteacute analyseacutees
agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression logistique multinomiale Dans un premier temps une analyse univarieacutee a eacuteteacute
meneacutee en ne conservant que les variables associeacutees avec un p lt 025 Puis lrsquoensemble de ces variables
a eacuteteacute introduit dans un modegravele Le modegravele le plus parcimonieux a eacuteteacute seacutelectionneacute selon un mode pas agrave
pas descendant Dans un deuxiegraveme temps les variables ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide drsquoun test du chi2 de
Pearson ou un test exact de Fisher selon les conditions drsquoapplication Lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la
Tn a eacuteteacute traiteacutee comme une variable en trois cateacutegories neacutegative deacutetectable mais infeacuterieure au seuil
(99egraveme
percentile) et supeacuterieure au seuil En effet bien qursquoune eacutetude preacuteceacutedente nrsquoait pas montreacute
drsquoassociation entre mortaliteacute et deacutetectabiliteacute sans positiviteacute il nous a paru plus pertinent drsquoattribuer un
sens diffeacuterent aux trois cateacutegories car les donneacutees de lrsquoeacutetude VISION ne retrouvait pas de seuil en deccedilagrave
duquel aucun pronostic peacutejoratif nrsquoeacutetait deacutefini Les donneacutees eacutetaient traiteacutees informatiquement et
respectaient lrsquoanonymat des patients agrave la fois lors du traitement des donneacutees et lors de la diffusion des
reacutesultats de ce travail
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6 RESULTATS
Au total 1319 patients ayant subi une COM ont eacuteteacute inclus Parmi eux 38 ont eacuteteacute exclus de lrsquoanalyse
multivarieacutee pour cause de donneacutees manquantes La totaliteacute des patients a eu 4 mesures de la
troponineacutemie 216 patients sur 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO [Figure 1] Lrsquoincidence de la TnIus
deacutetectable eacutetait de 385 (soit 494 patients) et 475 (soit 609 patients) des patients avaient une
TnIus indeacutetectable Aucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
61 Caracteacuteristiques des patients
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
000
5000
10000
15000
Incidence de la TnIus
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte (n=1319)
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
100
200
300
Age (anneacutees)
No
mb
re d
e p
atie
nts
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Le tableau 2 reacutesume les caracteacuteristiques principales des patients
Population eacutetudieacutee
Age (ans) lt 65 342 (27) 65-79 569 (44) gt 79 370 (29)
Sexe Femme 730 (60) Homme 551 (40)
ASA 1-2 1065 (83) 3-5 216 (17)
Score de LEE 1 883 (69) 2 305 (24) 3 73 (6) 4 20 (1)
Type drsquoanestheacutesie AG 1041 (81) AG + ALR 214 (17)
ALR 26 (2) Type de chirurgie Arthroplastie 904 (71)
Fracture 247 (19) Reprise 130 (10)
Ratio urgent
programmeacute 284 (22) 997 (78)
Localisation Hanche 927 (72) Genou 354 (28)
Jours de la semaine Lundi Mardi
Mercredi 432 (34)
Jeudi Vendredi 783 (61) Samedi Dimanche 66 (5)
Anneacutee lt2009 435 (34)
2009-2010 488 (38)
2010-2012 358 (28)
Beacuteta-bloquants 297 (23) AVK 98 (8)
Antiagreacutegants 321 (25)
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de 74 ans (eacutecart inter quartile 63 ndash 81) La majoriteacute des patients eacutetait des femmes
(57) Le score ASA meacutedian eacutetait de 2 Le score de LEE meacutedian eacutetait de 1 La majoriteacute des patients a
eacuteteacute opeacutereacutee sous anestheacutesie geacuteneacuterale seule (81) 71 des interventions eacutetaient des arthroplasties 19
des osteacuteosynthegraveses et 10 des reprises chirurgicales Le site chirurgical principal eacutetait la hanche
(72) La majoriteacute des interventions eacutetait programmeacutee et se deacuteroulait en fin de semaine (Jeudi
Vendredi) 25 des patients eacutetaient sous antiagreacutegants plaquettaires 23 sous beacuteta-bloquants et 8
sous AVK
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Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Lrsquoheacutemoglobineacutemie minimale eacutetait de 97 +- 15 gdl (moyenne +- deacuteviation standard) [Figure 3]
- Chirurgie reacutegleacutee le saignement se situait pour la majoriteacute des patients entre un et deux litres de
sang avec une meacutediane aux alentours de 1500 ml [Figure 4]
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles [84]
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
100
200
300
400
Heacutemoglobineacutemie postopeacuteratoire minimale (gdl)
No
mb
re d
e p
atie
nts
Saignement apregraves chirurgie reacutegleacutee
Prothegraves
e de h
anch
e (n=57
7)
Prothegraves
e de g
enou
(n=33
1)
Repr
ises
arth
ropla
stie
0
1000
2000
3000
4000
Type dintervention
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche [84]
Prothegravese de hanche (n=577)
Prothegravese de genou (n=331)
Reprises arthroplastie
Nombre de patients 577 331 127
Pertes sanguines
(ml)
Minimum 98 217 8966 25
Percentile 1194 1200 1025
Mediane 1509 1600 1536 75
Percentile 1945 2051 2230
Maximum 7670 4195 6188
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 [84]
En ce qui concerne les primo-implantations ce saignement eacutetait constant au fil des anneacutees et
leacutegegraverement infeacuterieur aux donneacutees de lrsquoeacutetude Ostheo [Figure 5 Tableau 3 85]
Arthroplastiesanneacutees
Han
che
2006
(n=1
8)
Gen
ou 2
006
Han
che
2007
(n=8
9)
Gen
ou 2
007
2008
(n=9
3)
Gen
ou 2
008
Han
che
2009
(n=1
17)
Gen
ou 2
009
Han
che
2010
(n=1
02)
Gen
ou 2
010
Han
che
2011
(n=9
7)
Gen
ou 2
011
Han
che
2012
(n=61
)
Gen
ou 2
012
0
1000
2000
3000
4000
Saignement des arthroplasties reacutegleacutees par anneacutee
Sa
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en
t (m
l)
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Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
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Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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30
- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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31
- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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34
63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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35
Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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36
5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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multicenter cohort study Transfusion 201050(10)2117-24 doi 101111j1537-2995201002697x
[89] Foss NB and al Hidden blood loss after surgery for hip fracture J Bone Joint Surg Br
200688(8)1053-9
DISCUSSION
[90] Saenger AK Beyrau R Braun S Cooray R Dolci A and al Multicenter analytical evaluation of
a high-sensitivity troponin T assay Clin Chim Acta 2011412(9-10)748-754
[91] Reiter M Twerenbold R Reichlin T Haaf P Peter F Meissner J and al Early diagnosis of acute
myocardial infarction in the elderly using more sensitive cardiac troponin assays Eur Heart J
201132(11)1379-1389
[92] Apple FS Ler R Murakami MM Determination of 19 cardiac troponin I and T assay 99th
percentile values from a common presumably healthy population Clin Chem 201258(11)1574 -1581
[93] Ker K Edwards P and al Effect of tranexamic acid on surgical bleeding systematic review and
cumulative meta-analysis BMJ 2012344e3054 doi 101136bmje3054
[94] Zufferey PJ and al Tranexamic acid in hip fracture surgery a randomized controlled trialBr J
Anaesth 201010423ndash30 doi 101093bjaaep314
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47
8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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50
Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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- Autres facteurs influenccedilant la fluiditeacute sanguine
Les AINS mecircme srsquoils augmentent le saignement permettent une meilleure analgeacutesie ainsi que la
preacutevention des ossifications peacuteri-protheacutetiques
Le garrot permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire mais une augmentation post-opeacuteratoire
Une hypothermie per-opeacuteratoire peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements
[79] Elle induit des troubles de lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires Elle
entraicircne une seacutequestration plaquettaire une alteacuteration du meacutetabolisme de lacide arachidonique et une
alteacuteration de la cineacutetique enzymatique ce qui ralentit la coagulation
De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher une aneacutemie (variation de 4-5 de lrsquoheacutematocrite)
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5 MATERIEL ET METHODE
Le but de lrsquoeacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer chez les patients beacuteneacuteficiant drsquoune COM lrsquoimpact des PS sur la
freacutequence des IMPO
5 1 Preacutesentation de lrsquoeacutetude
Afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre IMPO avec libeacuteration de troponine et saignement les donneacutees
recueillies prospectivement drsquoune cohorte observationnelle de patients conseacutecutifs de chirurgie
orthopeacutedique majeure drsquoun hocircpital militaire franccedilais reacutealisant environ 300 interventions orthopeacutediques
majeures par an ont eacuteteacute analyseacutees apregraves accord du comiteacute drsquoeacutethique Apregraves une premiegravere phase de
validation de la pertinence de la mesure systeacutematique de la TnIc entre Octobre 2003 et Octobre 2006
le suivi des patients srsquoest poursuivi jusqursquoen 2012 [23] 1319 patients ont eacuteteacute inclus pendant 6 ans entre
Octobre 2006 et Septembre 2012 Ils avaient tous beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure agrave
savoir soit une pose de prothegravese totale de hanche ou de genou une reprise drsquoarthroplastie ou une
osteacuteosynthegravese de fracture de hanche Chez tous les patients la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12 h post-
opeacuteratoires puis agrave J1 J2 et J3 dans le service de chirurgie orthopeacutedique dans le cadre drsquoun protocole de
soins [23] En effet crsquoest entre j0 et j1 que survient 70 agrave 75 de lrsquoheacutemorragie Le saignement se tarit
agrave partir de j3 [80] La troponine doseacutee eacutetait ultrasensible permettant drsquoabaisser le seuil de deacutetection et
ainsi drsquoaugmenter le nombre drsquoIMPO diagnostiqueacute [81] Seule une eacutetude utilisant la troponine ultra-
sensible en contexte peacuteri-opeacuteratoire a eacuteteacute publieacutee La deacutetection systeacutematique des IMPO apregraves chirurgie
orthopeacutedique majeure eacutetant devenue une pratique stantard de soins lrsquoHIA Percy le consentement des
patients nrsquoa donc pas eacuteteacute neacutecessaire
Lrsquoheacutemoglobine et lrsquoheacutematocrite ont eacuteteacute doseacutes en preacute-opeacuteratoire et en post-opeacuteratoire en mecircme temps
que la troponine Les seuils transfusionnels appliqueacutes eacutetaient ceux des recommandations franccedilaises de
2002 [42]
Les patients preacutesentant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune population de
reacutefeacuterence eacutetaient consideacutereacutes comme eacutetant atteints drsquoune IMPO
Les PS ont eacuteteacute calculeacutees par les formules de Mercuriali et de Gross en tenant compte de lrsquoapport de la
transfusion
La formule de Mercuriali calcule le volume de saignement en mL de globules rouges
Pertes sanguines (PS) = VST x Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) + 150 x nCGR ougrave VST est le
volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) et nCGR le nombre
de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes [82]
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La formule de Gross calcule le volume de saignement en ml de sang en faisant lrsquohypothegravese drsquoun
saignement continu Nous avons utiliseacute sa modification conccedilue par lrsquoadministration des veacuteteacuterans nord-
ameacutericains [44]
PS= VST x (Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) Hte initial (J-1) + Hte final (J + 5)2) +
(26967 x nCGR)
Dans les deux cas le volume sanguin eacutetait fixeacute arbitrairement agrave 65 mlkg chez les femmes et 70 mlkg
chez les hommes
Au bloc opeacuteratoire un monitorage standard recommandeacute selon la SFAR eacutetait installeacute pour tous les
patients incluant un monitorage eacutelectrocardiographique continu du segment ST et un BIS (index bi-
spectral) selon les co-morbiditeacutes
En fin drsquointervention les patients eacutetaient extubeacutes puis transfeacutereacutes en salle de surveillance
postinterventionnelle (SSPI) pour surveillance clinico-biologique et gestion de la douleur
postopeacuteratoire Les prescriptions post-opeacuteratoires eacutetaient reacutealiseacutees selon un protocole publieacute
anteacuterieurement [23]
5 2 Population eacutetudieacutee
1319 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure (prothegravese totale de hanche ou de
genou fracture de la hanche ou reprise drsquoarthroplastie de hanche ou de genou) programmeacutee ou
urgente ont eacuteteacute inclus conseacutecutivement Pendant la consultation preacute-anestheacutesique plusieurs
informations ont eacuteteacute recueillies les anteacuteceacutedents cardiovasculaires (cardiopathie ischeacutemique accident
vasculaire ceacutereacutebral diabegravete insuffisance reacutenale chronique insuffisance cardiaque ou coronaire
lrsquohypertension arteacuterielle dyslipideacutemie tabagisme) lrsquoacircge le sexe le poids le type de chirurgie lrsquousage
de meacutedicaments (aspirine AVK beacuteta-bloquants) A la fin de chaque consultation lrsquoindex de risque
cardiaque reacuteviseacute de Lee et le score ASA ont eacuteteacute calculeacutes [50 Annexes 1 et 2] Tous les traitements ont
eacuteteacute adapteacutes en fonction du deacutelai entre la consultation preacute-anestheacutesique et la chirurgie
- arrecirct des anti-agreacutegants plaquettaires de type PLAVIX ou BRILIQUE 5 jours avant la chirurgie de
lrsquoEFIENT 7 jours avant et de lrsquoAspirine 3 jours preacute-opeacuteratoires en fonction du rapport beacuteneacutefice risque
- relais des AVK par de lrsquoHeacuteparine 5 jours avant lrsquointervention pour le PREVISCAN et la
COUMADINE et 4 jours avant pour le SINTROM [83]
- poursuite des beacuteta-bloquants et des statines administreacutes le matin mecircme de lrsquointervention
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- adaptation des inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) et des inhibiteurs de lrsquoangiotensine II
(ARAII) avec lrsquoarrecirct de ces traitements la veille de lrsquoopeacuteration en lrsquoabsence drsquoinsuffisance cardiaque
- poursuite des inhibiteurs calciques des deacuteriveacutes nitreacutes et des antihypertenseurs centraux
Les patients ont eacuteteacute informeacutes du type drsquoanestheacutesie qui allait ecirctre reacutealiseacutee anestheacutesie geacuteneacuterale (AG) et
anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) Une anestheacutesie locoreacutegionale (ALR) eacutetait reacutealiseacutee en cas
drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de genou par la reacutealisation drsquoun bloc feacutemoral et la mise en
place drsquoun catheacuteter peacuterinerveux feacutemoral en lrsquoabsence de contre-indications Un bloc ilio-fascial eacutetait
reacutealiseacute freacutequemment en cas de fracture de hanche en preacute ou postopeacuteratoire Ce mecircme bloc eacutetait reacutealiseacute
en postopeacuteratoire drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de hanche si lrsquoanestheacutesiste le jugeait
neacutecessaire
5 3 Critegravere de jugement
Le critegravere de jugement principal eacutetait la survenue drsquoIMPO pendant les 3 premiers jours post-
opeacuteratoires en fonction de la perte sanguine LrsquoIMPO eacutetait deacutefinie comme lrsquoeacuteleacutevation de la troponine
au-delagrave du seuil de reacutefeacuterence La perte sanguine eacutetait eacutevalueacutee par les formules de Mercuriali et de
Gross
5 4 Analyse des donneacutees
5 4 1 Mesure
La troponine et la numeacuteration formule sanguine (NFS) ont eacuteteacute doseacutees en SSPI puis les matins des 3
jours suivants lrsquointervention dans le service de chirurgie orthopeacutedique en utilisant un kit de troponine
ultra-sensible Les kits utiliseacutes eacutetaient Vitros ECi (Ortho Clinical Diagnosticstrade) entre Octobre 2006 et
Aoucirct 2011 inclus et Access II (Beckman Coultertrade) entre Septembre 2011 et Juin 2012 Un protocole
de soins incluant une conduite agrave tenir en terme de surveillance clinico-biologique et de lutte contre les
facteurs de risque drsquoIMPO devait ecirctre suivi [Annexe 3 23] Le seuil de positiviteacute de la troponine a eacuteteacute
speacutecifieacute par le fabriquant comme eacutetant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune
population de reacutefeacuterence La mesure eacutetait consideacutereacutee comme deacutetectable degraves lors que la valeur eacutetait
diffeacuterente de 0 Pour chacun des kits respectifs les seuils de significativiteacute eacutetaient de 0034 μgL-1
entre Octobre 2006 et Aoucirct 2011 et de 004 μgL-1 entre Septembre 2011 et Juin 2012 Les dosages
pour la TnIus eacutetaient analyseacutes et mesureacutes par lrsquoautomate Centaur (Siemens Germany) En cas
drsquoeacuteleacutevation isoleacutee de la troponineacutemie un avis cardiologique eacutetait pris et un renforcement des mesures
preacuteceacutedemment citeacutees eacutetait engageacute Lrsquointroduction ou la reacuteintroduction drsquoun traitement agrave viseacutee anti-
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ischeacutemique eacutetait eacutevalueacute au cas cas par de maniegravere colleacutegiale avec lrsquoanestheacutesiste le chirurgien et le
cardiologue toujours en respectant la balance beacuteneacutefice-risque
5 4 2 Recueil des donneacutees
Les donneacutees qualitatives et quantitatives ont eacuteteacute recueillies prospectivement dans un fichier EXCEL agrave
partir des donneacutees des dossiers drsquoanestheacutesie Les donneacutees cliniques (acircge poids sexe date de
naissance numeacutero du dossier meacutedical anteacuteceacutedents traitements) ont pu ecirctre controcircleacutees dans le dossier
des patients Les donneacutees biologiques (troponine creacuteatineacutemie heacutemoglobine heacutematocrite) ont eacuteteacute
retrouveacutees dans le systegraveme informatique de lrsquohocircpital tout comme le nombre de CGR transfuseacutes dans un
logiciel destineacute agrave cet effet (Hemobankreg) Les doublons ont eacuteteacute supprimeacutes pour lrsquoanalyse statistique et
la premiegravere admission drsquoun mecircme patient eacutetait ainsi privileacutegieacutee eacutevitant les interfeacuterences lieacutees aux
impacts chirurgicaux successifs sur lrsquoincidence des IMPO et la mortaliteacute agrave long terme mecircme si dans
de nombreux cas les interventions eacutetaient espaceacutees de plus de 1 an
5 4 3 Analyse statistique
Les moyennes des variables quantitatives ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide du test t Les variables
qualitatives (acircge sexe traitement type de chirurgie insuffisance reacutenale anteacuteceacutedents cardio-
vasculaires score de Lee score ASA type de programmation anneacutee de la chirurgie) ont eacuteteacute analyseacutees
agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression logistique multinomiale Dans un premier temps une analyse univarieacutee a eacuteteacute
meneacutee en ne conservant que les variables associeacutees avec un p lt 025 Puis lrsquoensemble de ces variables
a eacuteteacute introduit dans un modegravele Le modegravele le plus parcimonieux a eacuteteacute seacutelectionneacute selon un mode pas agrave
pas descendant Dans un deuxiegraveme temps les variables ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide drsquoun test du chi2 de
Pearson ou un test exact de Fisher selon les conditions drsquoapplication Lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la
Tn a eacuteteacute traiteacutee comme une variable en trois cateacutegories neacutegative deacutetectable mais infeacuterieure au seuil
(99egraveme
percentile) et supeacuterieure au seuil En effet bien qursquoune eacutetude preacuteceacutedente nrsquoait pas montreacute
drsquoassociation entre mortaliteacute et deacutetectabiliteacute sans positiviteacute il nous a paru plus pertinent drsquoattribuer un
sens diffeacuterent aux trois cateacutegories car les donneacutees de lrsquoeacutetude VISION ne retrouvait pas de seuil en deccedilagrave
duquel aucun pronostic peacutejoratif nrsquoeacutetait deacutefini Les donneacutees eacutetaient traiteacutees informatiquement et
respectaient lrsquoanonymat des patients agrave la fois lors du traitement des donneacutees et lors de la diffusion des
reacutesultats de ce travail
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6 RESULTATS
Au total 1319 patients ayant subi une COM ont eacuteteacute inclus Parmi eux 38 ont eacuteteacute exclus de lrsquoanalyse
multivarieacutee pour cause de donneacutees manquantes La totaliteacute des patients a eu 4 mesures de la
troponineacutemie 216 patients sur 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO [Figure 1] Lrsquoincidence de la TnIus
deacutetectable eacutetait de 385 (soit 494 patients) et 475 (soit 609 patients) des patients avaient une
TnIus indeacutetectable Aucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
61 Caracteacuteristiques des patients
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
000
5000
10000
15000
Incidence de la TnIus
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte (n=1319)
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
100
200
300
Age (anneacutees)
No
mb
re d
e p
atie
nts
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Le tableau 2 reacutesume les caracteacuteristiques principales des patients
Population eacutetudieacutee
Age (ans) lt 65 342 (27) 65-79 569 (44) gt 79 370 (29)
Sexe Femme 730 (60) Homme 551 (40)
ASA 1-2 1065 (83) 3-5 216 (17)
Score de LEE 1 883 (69) 2 305 (24) 3 73 (6) 4 20 (1)
Type drsquoanestheacutesie AG 1041 (81) AG + ALR 214 (17)
ALR 26 (2) Type de chirurgie Arthroplastie 904 (71)
Fracture 247 (19) Reprise 130 (10)
Ratio urgent
programmeacute 284 (22) 997 (78)
Localisation Hanche 927 (72) Genou 354 (28)
Jours de la semaine Lundi Mardi
Mercredi 432 (34)
Jeudi Vendredi 783 (61) Samedi Dimanche 66 (5)
Anneacutee lt2009 435 (34)
2009-2010 488 (38)
2010-2012 358 (28)
Beacuteta-bloquants 297 (23) AVK 98 (8)
Antiagreacutegants 321 (25)
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de 74 ans (eacutecart inter quartile 63 ndash 81) La majoriteacute des patients eacutetait des femmes
(57) Le score ASA meacutedian eacutetait de 2 Le score de LEE meacutedian eacutetait de 1 La majoriteacute des patients a
eacuteteacute opeacutereacutee sous anestheacutesie geacuteneacuterale seule (81) 71 des interventions eacutetaient des arthroplasties 19
des osteacuteosynthegraveses et 10 des reprises chirurgicales Le site chirurgical principal eacutetait la hanche
(72) La majoriteacute des interventions eacutetait programmeacutee et se deacuteroulait en fin de semaine (Jeudi
Vendredi) 25 des patients eacutetaient sous antiagreacutegants plaquettaires 23 sous beacuteta-bloquants et 8
sous AVK
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Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Lrsquoheacutemoglobineacutemie minimale eacutetait de 97 +- 15 gdl (moyenne +- deacuteviation standard) [Figure 3]
- Chirurgie reacutegleacutee le saignement se situait pour la majoriteacute des patients entre un et deux litres de
sang avec une meacutediane aux alentours de 1500 ml [Figure 4]
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles [84]
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
100
200
300
400
Heacutemoglobineacutemie postopeacuteratoire minimale (gdl)
No
mb
re d
e p
atie
nts
Saignement apregraves chirurgie reacutegleacutee
Prothegraves
e de h
anch
e (n=57
7)
Prothegraves
e de g
enou
(n=33
1)
Repr
ises
arth
ropla
stie
0
1000
2000
3000
4000
Type dintervention
Sa
ign
em
en
t (m
l)
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
onorg]13 Do
cumen
t13 sou
s13 Licen
se13 Crea
ve13 Com
mon
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25
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche [84]
Prothegravese de hanche (n=577)
Prothegravese de genou (n=331)
Reprises arthroplastie
Nombre de patients 577 331 127
Pertes sanguines
(ml)
Minimum 98 217 8966 25
Percentile 1194 1200 1025
Mediane 1509 1600 1536 75
Percentile 1945 2051 2230
Maximum 7670 4195 6188
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 [84]
En ce qui concerne les primo-implantations ce saignement eacutetait constant au fil des anneacutees et
leacutegegraverement infeacuterieur aux donneacutees de lrsquoeacutetude Ostheo [Figure 5 Tableau 3 85]
Arthroplastiesanneacutees
Han
che
2006
(n=1
8)
Gen
ou 2
006
Han
che
2007
(n=8
9)
Gen
ou 2
007
2008
(n=9
3)
Gen
ou 2
008
Han
che
2009
(n=1
17)
Gen
ou 2
009
Han
che
2010
(n=1
02)
Gen
ou 2
010
Han
che
2011
(n=9
7)
Gen
ou 2
011
Han
che
2012
(n=61
)
Gen
ou 2
012
0
1000
2000
3000
4000
Saignement des arthroplasties reacutegleacutees par anneacutee
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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26
Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
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27
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
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28
62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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29
freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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30
- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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31
- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
onorg]13 Do
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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5 MATERIEL ET METHODE
Le but de lrsquoeacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer chez les patients beacuteneacuteficiant drsquoune COM lrsquoimpact des PS sur la
freacutequence des IMPO
5 1 Preacutesentation de lrsquoeacutetude
Afin drsquoeacutetudier lrsquoassociation entre IMPO avec libeacuteration de troponine et saignement les donneacutees
recueillies prospectivement drsquoune cohorte observationnelle de patients conseacutecutifs de chirurgie
orthopeacutedique majeure drsquoun hocircpital militaire franccedilais reacutealisant environ 300 interventions orthopeacutediques
majeures par an ont eacuteteacute analyseacutees apregraves accord du comiteacute drsquoeacutethique Apregraves une premiegravere phase de
validation de la pertinence de la mesure systeacutematique de la TnIc entre Octobre 2003 et Octobre 2006
le suivi des patients srsquoest poursuivi jusqursquoen 2012 [23] 1319 patients ont eacuteteacute inclus pendant 6 ans entre
Octobre 2006 et Septembre 2012 Ils avaient tous beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure agrave
savoir soit une pose de prothegravese totale de hanche ou de genou une reprise drsquoarthroplastie ou une
osteacuteosynthegravese de fracture de hanche Chez tous les patients la troponine a eacuteteacute doseacutee 6 agrave 12 h post-
opeacuteratoires puis agrave J1 J2 et J3 dans le service de chirurgie orthopeacutedique dans le cadre drsquoun protocole de
soins [23] En effet crsquoest entre j0 et j1 que survient 70 agrave 75 de lrsquoheacutemorragie Le saignement se tarit
agrave partir de j3 [80] La troponine doseacutee eacutetait ultrasensible permettant drsquoabaisser le seuil de deacutetection et
ainsi drsquoaugmenter le nombre drsquoIMPO diagnostiqueacute [81] Seule une eacutetude utilisant la troponine ultra-
sensible en contexte peacuteri-opeacuteratoire a eacuteteacute publieacutee La deacutetection systeacutematique des IMPO apregraves chirurgie
orthopeacutedique majeure eacutetant devenue une pratique stantard de soins lrsquoHIA Percy le consentement des
patients nrsquoa donc pas eacuteteacute neacutecessaire
Lrsquoheacutemoglobine et lrsquoheacutematocrite ont eacuteteacute doseacutes en preacute-opeacuteratoire et en post-opeacuteratoire en mecircme temps
que la troponine Les seuils transfusionnels appliqueacutes eacutetaient ceux des recommandations franccedilaises de
2002 [42]
Les patients preacutesentant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune population de
reacutefeacuterence eacutetaient consideacutereacutes comme eacutetant atteints drsquoune IMPO
Les PS ont eacuteteacute calculeacutees par les formules de Mercuriali et de Gross en tenant compte de lrsquoapport de la
transfusion
La formule de Mercuriali calcule le volume de saignement en mL de globules rouges
Pertes sanguines (PS) = VST x Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) + 150 x nCGR ougrave VST est le
volume sanguin total (70 mLkg-1 chez lrsquohomme et 65 mLkg-1 chez la femme) et nCGR le nombre
de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes [82]
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La formule de Gross calcule le volume de saignement en ml de sang en faisant lrsquohypothegravese drsquoun
saignement continu Nous avons utiliseacute sa modification conccedilue par lrsquoadministration des veacuteteacuterans nord-
ameacutericains [44]
PS= VST x (Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) Hte initial (J-1) + Hte final (J + 5)2) +
(26967 x nCGR)
Dans les deux cas le volume sanguin eacutetait fixeacute arbitrairement agrave 65 mlkg chez les femmes et 70 mlkg
chez les hommes
Au bloc opeacuteratoire un monitorage standard recommandeacute selon la SFAR eacutetait installeacute pour tous les
patients incluant un monitorage eacutelectrocardiographique continu du segment ST et un BIS (index bi-
spectral) selon les co-morbiditeacutes
En fin drsquointervention les patients eacutetaient extubeacutes puis transfeacutereacutes en salle de surveillance
postinterventionnelle (SSPI) pour surveillance clinico-biologique et gestion de la douleur
postopeacuteratoire Les prescriptions post-opeacuteratoires eacutetaient reacutealiseacutees selon un protocole publieacute
anteacuterieurement [23]
5 2 Population eacutetudieacutee
1319 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure (prothegravese totale de hanche ou de
genou fracture de la hanche ou reprise drsquoarthroplastie de hanche ou de genou) programmeacutee ou
urgente ont eacuteteacute inclus conseacutecutivement Pendant la consultation preacute-anestheacutesique plusieurs
informations ont eacuteteacute recueillies les anteacuteceacutedents cardiovasculaires (cardiopathie ischeacutemique accident
vasculaire ceacutereacutebral diabegravete insuffisance reacutenale chronique insuffisance cardiaque ou coronaire
lrsquohypertension arteacuterielle dyslipideacutemie tabagisme) lrsquoacircge le sexe le poids le type de chirurgie lrsquousage
de meacutedicaments (aspirine AVK beacuteta-bloquants) A la fin de chaque consultation lrsquoindex de risque
cardiaque reacuteviseacute de Lee et le score ASA ont eacuteteacute calculeacutes [50 Annexes 1 et 2] Tous les traitements ont
eacuteteacute adapteacutes en fonction du deacutelai entre la consultation preacute-anestheacutesique et la chirurgie
- arrecirct des anti-agreacutegants plaquettaires de type PLAVIX ou BRILIQUE 5 jours avant la chirurgie de
lrsquoEFIENT 7 jours avant et de lrsquoAspirine 3 jours preacute-opeacuteratoires en fonction du rapport beacuteneacutefice risque
- relais des AVK par de lrsquoHeacuteparine 5 jours avant lrsquointervention pour le PREVISCAN et la
COUMADINE et 4 jours avant pour le SINTROM [83]
- poursuite des beacuteta-bloquants et des statines administreacutes le matin mecircme de lrsquointervention
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- adaptation des inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) et des inhibiteurs de lrsquoangiotensine II
(ARAII) avec lrsquoarrecirct de ces traitements la veille de lrsquoopeacuteration en lrsquoabsence drsquoinsuffisance cardiaque
- poursuite des inhibiteurs calciques des deacuteriveacutes nitreacutes et des antihypertenseurs centraux
Les patients ont eacuteteacute informeacutes du type drsquoanestheacutesie qui allait ecirctre reacutealiseacutee anestheacutesie geacuteneacuterale (AG) et
anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) Une anestheacutesie locoreacutegionale (ALR) eacutetait reacutealiseacutee en cas
drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de genou par la reacutealisation drsquoun bloc feacutemoral et la mise en
place drsquoun catheacuteter peacuterinerveux feacutemoral en lrsquoabsence de contre-indications Un bloc ilio-fascial eacutetait
reacutealiseacute freacutequemment en cas de fracture de hanche en preacute ou postopeacuteratoire Ce mecircme bloc eacutetait reacutealiseacute
en postopeacuteratoire drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de hanche si lrsquoanestheacutesiste le jugeait
neacutecessaire
5 3 Critegravere de jugement
Le critegravere de jugement principal eacutetait la survenue drsquoIMPO pendant les 3 premiers jours post-
opeacuteratoires en fonction de la perte sanguine LrsquoIMPO eacutetait deacutefinie comme lrsquoeacuteleacutevation de la troponine
au-delagrave du seuil de reacutefeacuterence La perte sanguine eacutetait eacutevalueacutee par les formules de Mercuriali et de
Gross
5 4 Analyse des donneacutees
5 4 1 Mesure
La troponine et la numeacuteration formule sanguine (NFS) ont eacuteteacute doseacutees en SSPI puis les matins des 3
jours suivants lrsquointervention dans le service de chirurgie orthopeacutedique en utilisant un kit de troponine
ultra-sensible Les kits utiliseacutes eacutetaient Vitros ECi (Ortho Clinical Diagnosticstrade) entre Octobre 2006 et
Aoucirct 2011 inclus et Access II (Beckman Coultertrade) entre Septembre 2011 et Juin 2012 Un protocole
de soins incluant une conduite agrave tenir en terme de surveillance clinico-biologique et de lutte contre les
facteurs de risque drsquoIMPO devait ecirctre suivi [Annexe 3 23] Le seuil de positiviteacute de la troponine a eacuteteacute
speacutecifieacute par le fabriquant comme eacutetant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune
population de reacutefeacuterence La mesure eacutetait consideacutereacutee comme deacutetectable degraves lors que la valeur eacutetait
diffeacuterente de 0 Pour chacun des kits respectifs les seuils de significativiteacute eacutetaient de 0034 μgL-1
entre Octobre 2006 et Aoucirct 2011 et de 004 μgL-1 entre Septembre 2011 et Juin 2012 Les dosages
pour la TnIus eacutetaient analyseacutes et mesureacutes par lrsquoautomate Centaur (Siemens Germany) En cas
drsquoeacuteleacutevation isoleacutee de la troponineacutemie un avis cardiologique eacutetait pris et un renforcement des mesures
preacuteceacutedemment citeacutees eacutetait engageacute Lrsquointroduction ou la reacuteintroduction drsquoun traitement agrave viseacutee anti-
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ischeacutemique eacutetait eacutevalueacute au cas cas par de maniegravere colleacutegiale avec lrsquoanestheacutesiste le chirurgien et le
cardiologue toujours en respectant la balance beacuteneacutefice-risque
5 4 2 Recueil des donneacutees
Les donneacutees qualitatives et quantitatives ont eacuteteacute recueillies prospectivement dans un fichier EXCEL agrave
partir des donneacutees des dossiers drsquoanestheacutesie Les donneacutees cliniques (acircge poids sexe date de
naissance numeacutero du dossier meacutedical anteacuteceacutedents traitements) ont pu ecirctre controcircleacutees dans le dossier
des patients Les donneacutees biologiques (troponine creacuteatineacutemie heacutemoglobine heacutematocrite) ont eacuteteacute
retrouveacutees dans le systegraveme informatique de lrsquohocircpital tout comme le nombre de CGR transfuseacutes dans un
logiciel destineacute agrave cet effet (Hemobankreg) Les doublons ont eacuteteacute supprimeacutes pour lrsquoanalyse statistique et
la premiegravere admission drsquoun mecircme patient eacutetait ainsi privileacutegieacutee eacutevitant les interfeacuterences lieacutees aux
impacts chirurgicaux successifs sur lrsquoincidence des IMPO et la mortaliteacute agrave long terme mecircme si dans
de nombreux cas les interventions eacutetaient espaceacutees de plus de 1 an
5 4 3 Analyse statistique
Les moyennes des variables quantitatives ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide du test t Les variables
qualitatives (acircge sexe traitement type de chirurgie insuffisance reacutenale anteacuteceacutedents cardio-
vasculaires score de Lee score ASA type de programmation anneacutee de la chirurgie) ont eacuteteacute analyseacutees
agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression logistique multinomiale Dans un premier temps une analyse univarieacutee a eacuteteacute
meneacutee en ne conservant que les variables associeacutees avec un p lt 025 Puis lrsquoensemble de ces variables
a eacuteteacute introduit dans un modegravele Le modegravele le plus parcimonieux a eacuteteacute seacutelectionneacute selon un mode pas agrave
pas descendant Dans un deuxiegraveme temps les variables ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide drsquoun test du chi2 de
Pearson ou un test exact de Fisher selon les conditions drsquoapplication Lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la
Tn a eacuteteacute traiteacutee comme une variable en trois cateacutegories neacutegative deacutetectable mais infeacuterieure au seuil
(99egraveme
percentile) et supeacuterieure au seuil En effet bien qursquoune eacutetude preacuteceacutedente nrsquoait pas montreacute
drsquoassociation entre mortaliteacute et deacutetectabiliteacute sans positiviteacute il nous a paru plus pertinent drsquoattribuer un
sens diffeacuterent aux trois cateacutegories car les donneacutees de lrsquoeacutetude VISION ne retrouvait pas de seuil en deccedilagrave
duquel aucun pronostic peacutejoratif nrsquoeacutetait deacutefini Les donneacutees eacutetaient traiteacutees informatiquement et
respectaient lrsquoanonymat des patients agrave la fois lors du traitement des donneacutees et lors de la diffusion des
reacutesultats de ce travail
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6 RESULTATS
Au total 1319 patients ayant subi une COM ont eacuteteacute inclus Parmi eux 38 ont eacuteteacute exclus de lrsquoanalyse
multivarieacutee pour cause de donneacutees manquantes La totaliteacute des patients a eu 4 mesures de la
troponineacutemie 216 patients sur 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO [Figure 1] Lrsquoincidence de la TnIus
deacutetectable eacutetait de 385 (soit 494 patients) et 475 (soit 609 patients) des patients avaient une
TnIus indeacutetectable Aucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
61 Caracteacuteristiques des patients
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
000
5000
10000
15000
Incidence de la TnIus
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte (n=1319)
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
100
200
300
Age (anneacutees)
No
mb
re d
e p
atie
nts
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Le tableau 2 reacutesume les caracteacuteristiques principales des patients
Population eacutetudieacutee
Age (ans) lt 65 342 (27) 65-79 569 (44) gt 79 370 (29)
Sexe Femme 730 (60) Homme 551 (40)
ASA 1-2 1065 (83) 3-5 216 (17)
Score de LEE 1 883 (69) 2 305 (24) 3 73 (6) 4 20 (1)
Type drsquoanestheacutesie AG 1041 (81) AG + ALR 214 (17)
ALR 26 (2) Type de chirurgie Arthroplastie 904 (71)
Fracture 247 (19) Reprise 130 (10)
Ratio urgent
programmeacute 284 (22) 997 (78)
Localisation Hanche 927 (72) Genou 354 (28)
Jours de la semaine Lundi Mardi
Mercredi 432 (34)
Jeudi Vendredi 783 (61) Samedi Dimanche 66 (5)
Anneacutee lt2009 435 (34)
2009-2010 488 (38)
2010-2012 358 (28)
Beacuteta-bloquants 297 (23) AVK 98 (8)
Antiagreacutegants 321 (25)
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de 74 ans (eacutecart inter quartile 63 ndash 81) La majoriteacute des patients eacutetait des femmes
(57) Le score ASA meacutedian eacutetait de 2 Le score de LEE meacutedian eacutetait de 1 La majoriteacute des patients a
eacuteteacute opeacutereacutee sous anestheacutesie geacuteneacuterale seule (81) 71 des interventions eacutetaient des arthroplasties 19
des osteacuteosynthegraveses et 10 des reprises chirurgicales Le site chirurgical principal eacutetait la hanche
(72) La majoriteacute des interventions eacutetait programmeacutee et se deacuteroulait en fin de semaine (Jeudi
Vendredi) 25 des patients eacutetaient sous antiagreacutegants plaquettaires 23 sous beacuteta-bloquants et 8
sous AVK
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Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Lrsquoheacutemoglobineacutemie minimale eacutetait de 97 +- 15 gdl (moyenne +- deacuteviation standard) [Figure 3]
- Chirurgie reacutegleacutee le saignement se situait pour la majoriteacute des patients entre un et deux litres de
sang avec une meacutediane aux alentours de 1500 ml [Figure 4]
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles [84]
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
100
200
300
400
Heacutemoglobineacutemie postopeacuteratoire minimale (gdl)
No
mb
re d
e p
atie
nts
Saignement apregraves chirurgie reacutegleacutee
Prothegraves
e de h
anch
e (n=57
7)
Prothegraves
e de g
enou
(n=33
1)
Repr
ises
arth
ropla
stie
0
1000
2000
3000
4000
Type dintervention
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche [84]
Prothegravese de hanche (n=577)
Prothegravese de genou (n=331)
Reprises arthroplastie
Nombre de patients 577 331 127
Pertes sanguines
(ml)
Minimum 98 217 8966 25
Percentile 1194 1200 1025
Mediane 1509 1600 1536 75
Percentile 1945 2051 2230
Maximum 7670 4195 6188
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 [84]
En ce qui concerne les primo-implantations ce saignement eacutetait constant au fil des anneacutees et
leacutegegraverement infeacuterieur aux donneacutees de lrsquoeacutetude Ostheo [Figure 5 Tableau 3 85]
Arthroplastiesanneacutees
Han
che
2006
(n=1
8)
Gen
ou 2
006
Han
che
2007
(n=8
9)
Gen
ou 2
007
2008
(n=9
3)
Gen
ou 2
008
Han
che
2009
(n=1
17)
Gen
ou 2
009
Han
che
2010
(n=1
02)
Gen
ou 2
010
Han
che
2011
(n=9
7)
Gen
ou 2
011
Han
che
2012
(n=61
)
Gen
ou 2
012
0
1000
2000
3000
4000
Saignement des arthroplasties reacutegleacutees par anneacutee
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
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Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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39
6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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La formule de Gross calcule le volume de saignement en ml de sang en faisant lrsquohypothegravese drsquoun
saignement continu Nous avons utiliseacute sa modification conccedilue par lrsquoadministration des veacuteteacuterans nord-
ameacutericains [44]
PS= VST x (Hte initial (J-1) ndash Hte final (J + 5) Hte initial (J-1) + Hte final (J + 5)2) +
(26967 x nCGR)
Dans les deux cas le volume sanguin eacutetait fixeacute arbitrairement agrave 65 mlkg chez les femmes et 70 mlkg
chez les hommes
Au bloc opeacuteratoire un monitorage standard recommandeacute selon la SFAR eacutetait installeacute pour tous les
patients incluant un monitorage eacutelectrocardiographique continu du segment ST et un BIS (index bi-
spectral) selon les co-morbiditeacutes
En fin drsquointervention les patients eacutetaient extubeacutes puis transfeacutereacutes en salle de surveillance
postinterventionnelle (SSPI) pour surveillance clinico-biologique et gestion de la douleur
postopeacuteratoire Les prescriptions post-opeacuteratoires eacutetaient reacutealiseacutees selon un protocole publieacute
anteacuterieurement [23]
5 2 Population eacutetudieacutee
1319 patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure (prothegravese totale de hanche ou de
genou fracture de la hanche ou reprise drsquoarthroplastie de hanche ou de genou) programmeacutee ou
urgente ont eacuteteacute inclus conseacutecutivement Pendant la consultation preacute-anestheacutesique plusieurs
informations ont eacuteteacute recueillies les anteacuteceacutedents cardiovasculaires (cardiopathie ischeacutemique accident
vasculaire ceacutereacutebral diabegravete insuffisance reacutenale chronique insuffisance cardiaque ou coronaire
lrsquohypertension arteacuterielle dyslipideacutemie tabagisme) lrsquoacircge le sexe le poids le type de chirurgie lrsquousage
de meacutedicaments (aspirine AVK beacuteta-bloquants) A la fin de chaque consultation lrsquoindex de risque
cardiaque reacuteviseacute de Lee et le score ASA ont eacuteteacute calculeacutes [50 Annexes 1 et 2] Tous les traitements ont
eacuteteacute adapteacutes en fonction du deacutelai entre la consultation preacute-anestheacutesique et la chirurgie
- arrecirct des anti-agreacutegants plaquettaires de type PLAVIX ou BRILIQUE 5 jours avant la chirurgie de
lrsquoEFIENT 7 jours avant et de lrsquoAspirine 3 jours preacute-opeacuteratoires en fonction du rapport beacuteneacutefice risque
- relais des AVK par de lrsquoHeacuteparine 5 jours avant lrsquointervention pour le PREVISCAN et la
COUMADINE et 4 jours avant pour le SINTROM [83]
- poursuite des beacuteta-bloquants et des statines administreacutes le matin mecircme de lrsquointervention
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- adaptation des inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) et des inhibiteurs de lrsquoangiotensine II
(ARAII) avec lrsquoarrecirct de ces traitements la veille de lrsquoopeacuteration en lrsquoabsence drsquoinsuffisance cardiaque
- poursuite des inhibiteurs calciques des deacuteriveacutes nitreacutes et des antihypertenseurs centraux
Les patients ont eacuteteacute informeacutes du type drsquoanestheacutesie qui allait ecirctre reacutealiseacutee anestheacutesie geacuteneacuterale (AG) et
anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) Une anestheacutesie locoreacutegionale (ALR) eacutetait reacutealiseacutee en cas
drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de genou par la reacutealisation drsquoun bloc feacutemoral et la mise en
place drsquoun catheacuteter peacuterinerveux feacutemoral en lrsquoabsence de contre-indications Un bloc ilio-fascial eacutetait
reacutealiseacute freacutequemment en cas de fracture de hanche en preacute ou postopeacuteratoire Ce mecircme bloc eacutetait reacutealiseacute
en postopeacuteratoire drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de hanche si lrsquoanestheacutesiste le jugeait
neacutecessaire
5 3 Critegravere de jugement
Le critegravere de jugement principal eacutetait la survenue drsquoIMPO pendant les 3 premiers jours post-
opeacuteratoires en fonction de la perte sanguine LrsquoIMPO eacutetait deacutefinie comme lrsquoeacuteleacutevation de la troponine
au-delagrave du seuil de reacutefeacuterence La perte sanguine eacutetait eacutevalueacutee par les formules de Mercuriali et de
Gross
5 4 Analyse des donneacutees
5 4 1 Mesure
La troponine et la numeacuteration formule sanguine (NFS) ont eacuteteacute doseacutees en SSPI puis les matins des 3
jours suivants lrsquointervention dans le service de chirurgie orthopeacutedique en utilisant un kit de troponine
ultra-sensible Les kits utiliseacutes eacutetaient Vitros ECi (Ortho Clinical Diagnosticstrade) entre Octobre 2006 et
Aoucirct 2011 inclus et Access II (Beckman Coultertrade) entre Septembre 2011 et Juin 2012 Un protocole
de soins incluant une conduite agrave tenir en terme de surveillance clinico-biologique et de lutte contre les
facteurs de risque drsquoIMPO devait ecirctre suivi [Annexe 3 23] Le seuil de positiviteacute de la troponine a eacuteteacute
speacutecifieacute par le fabriquant comme eacutetant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune
population de reacutefeacuterence La mesure eacutetait consideacutereacutee comme deacutetectable degraves lors que la valeur eacutetait
diffeacuterente de 0 Pour chacun des kits respectifs les seuils de significativiteacute eacutetaient de 0034 μgL-1
entre Octobre 2006 et Aoucirct 2011 et de 004 μgL-1 entre Septembre 2011 et Juin 2012 Les dosages
pour la TnIus eacutetaient analyseacutes et mesureacutes par lrsquoautomate Centaur (Siemens Germany) En cas
drsquoeacuteleacutevation isoleacutee de la troponineacutemie un avis cardiologique eacutetait pris et un renforcement des mesures
preacuteceacutedemment citeacutees eacutetait engageacute Lrsquointroduction ou la reacuteintroduction drsquoun traitement agrave viseacutee anti-
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ischeacutemique eacutetait eacutevalueacute au cas cas par de maniegravere colleacutegiale avec lrsquoanestheacutesiste le chirurgien et le
cardiologue toujours en respectant la balance beacuteneacutefice-risque
5 4 2 Recueil des donneacutees
Les donneacutees qualitatives et quantitatives ont eacuteteacute recueillies prospectivement dans un fichier EXCEL agrave
partir des donneacutees des dossiers drsquoanestheacutesie Les donneacutees cliniques (acircge poids sexe date de
naissance numeacutero du dossier meacutedical anteacuteceacutedents traitements) ont pu ecirctre controcircleacutees dans le dossier
des patients Les donneacutees biologiques (troponine creacuteatineacutemie heacutemoglobine heacutematocrite) ont eacuteteacute
retrouveacutees dans le systegraveme informatique de lrsquohocircpital tout comme le nombre de CGR transfuseacutes dans un
logiciel destineacute agrave cet effet (Hemobankreg) Les doublons ont eacuteteacute supprimeacutes pour lrsquoanalyse statistique et
la premiegravere admission drsquoun mecircme patient eacutetait ainsi privileacutegieacutee eacutevitant les interfeacuterences lieacutees aux
impacts chirurgicaux successifs sur lrsquoincidence des IMPO et la mortaliteacute agrave long terme mecircme si dans
de nombreux cas les interventions eacutetaient espaceacutees de plus de 1 an
5 4 3 Analyse statistique
Les moyennes des variables quantitatives ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide du test t Les variables
qualitatives (acircge sexe traitement type de chirurgie insuffisance reacutenale anteacuteceacutedents cardio-
vasculaires score de Lee score ASA type de programmation anneacutee de la chirurgie) ont eacuteteacute analyseacutees
agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression logistique multinomiale Dans un premier temps une analyse univarieacutee a eacuteteacute
meneacutee en ne conservant que les variables associeacutees avec un p lt 025 Puis lrsquoensemble de ces variables
a eacuteteacute introduit dans un modegravele Le modegravele le plus parcimonieux a eacuteteacute seacutelectionneacute selon un mode pas agrave
pas descendant Dans un deuxiegraveme temps les variables ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide drsquoun test du chi2 de
Pearson ou un test exact de Fisher selon les conditions drsquoapplication Lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la
Tn a eacuteteacute traiteacutee comme une variable en trois cateacutegories neacutegative deacutetectable mais infeacuterieure au seuil
(99egraveme
percentile) et supeacuterieure au seuil En effet bien qursquoune eacutetude preacuteceacutedente nrsquoait pas montreacute
drsquoassociation entre mortaliteacute et deacutetectabiliteacute sans positiviteacute il nous a paru plus pertinent drsquoattribuer un
sens diffeacuterent aux trois cateacutegories car les donneacutees de lrsquoeacutetude VISION ne retrouvait pas de seuil en deccedilagrave
duquel aucun pronostic peacutejoratif nrsquoeacutetait deacutefini Les donneacutees eacutetaient traiteacutees informatiquement et
respectaient lrsquoanonymat des patients agrave la fois lors du traitement des donneacutees et lors de la diffusion des
reacutesultats de ce travail
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6 RESULTATS
Au total 1319 patients ayant subi une COM ont eacuteteacute inclus Parmi eux 38 ont eacuteteacute exclus de lrsquoanalyse
multivarieacutee pour cause de donneacutees manquantes La totaliteacute des patients a eu 4 mesures de la
troponineacutemie 216 patients sur 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO [Figure 1] Lrsquoincidence de la TnIus
deacutetectable eacutetait de 385 (soit 494 patients) et 475 (soit 609 patients) des patients avaient une
TnIus indeacutetectable Aucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
61 Caracteacuteristiques des patients
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
000
5000
10000
15000
Incidence de la TnIus
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte (n=1319)
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
100
200
300
Age (anneacutees)
No
mb
re d
e p
atie
nts
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Le tableau 2 reacutesume les caracteacuteristiques principales des patients
Population eacutetudieacutee
Age (ans) lt 65 342 (27) 65-79 569 (44) gt 79 370 (29)
Sexe Femme 730 (60) Homme 551 (40)
ASA 1-2 1065 (83) 3-5 216 (17)
Score de LEE 1 883 (69) 2 305 (24) 3 73 (6) 4 20 (1)
Type drsquoanestheacutesie AG 1041 (81) AG + ALR 214 (17)
ALR 26 (2) Type de chirurgie Arthroplastie 904 (71)
Fracture 247 (19) Reprise 130 (10)
Ratio urgent
programmeacute 284 (22) 997 (78)
Localisation Hanche 927 (72) Genou 354 (28)
Jours de la semaine Lundi Mardi
Mercredi 432 (34)
Jeudi Vendredi 783 (61) Samedi Dimanche 66 (5)
Anneacutee lt2009 435 (34)
2009-2010 488 (38)
2010-2012 358 (28)
Beacuteta-bloquants 297 (23) AVK 98 (8)
Antiagreacutegants 321 (25)
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de 74 ans (eacutecart inter quartile 63 ndash 81) La majoriteacute des patients eacutetait des femmes
(57) Le score ASA meacutedian eacutetait de 2 Le score de LEE meacutedian eacutetait de 1 La majoriteacute des patients a
eacuteteacute opeacutereacutee sous anestheacutesie geacuteneacuterale seule (81) 71 des interventions eacutetaient des arthroplasties 19
des osteacuteosynthegraveses et 10 des reprises chirurgicales Le site chirurgical principal eacutetait la hanche
(72) La majoriteacute des interventions eacutetait programmeacutee et se deacuteroulait en fin de semaine (Jeudi
Vendredi) 25 des patients eacutetaient sous antiagreacutegants plaquettaires 23 sous beacuteta-bloquants et 8
sous AVK
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Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Lrsquoheacutemoglobineacutemie minimale eacutetait de 97 +- 15 gdl (moyenne +- deacuteviation standard) [Figure 3]
- Chirurgie reacutegleacutee le saignement se situait pour la majoriteacute des patients entre un et deux litres de
sang avec une meacutediane aux alentours de 1500 ml [Figure 4]
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles [84]
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
100
200
300
400
Heacutemoglobineacutemie postopeacuteratoire minimale (gdl)
No
mb
re d
e p
atie
nts
Saignement apregraves chirurgie reacutegleacutee
Prothegraves
e de h
anch
e (n=57
7)
Prothegraves
e de g
enou
(n=33
1)
Repr
ises
arth
ropla
stie
0
1000
2000
3000
4000
Type dintervention
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche [84]
Prothegravese de hanche (n=577)
Prothegravese de genou (n=331)
Reprises arthroplastie
Nombre de patients 577 331 127
Pertes sanguines
(ml)
Minimum 98 217 8966 25
Percentile 1194 1200 1025
Mediane 1509 1600 1536 75
Percentile 1945 2051 2230
Maximum 7670 4195 6188
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 [84]
En ce qui concerne les primo-implantations ce saignement eacutetait constant au fil des anneacutees et
leacutegegraverement infeacuterieur aux donneacutees de lrsquoeacutetude Ostheo [Figure 5 Tableau 3 85]
Arthroplastiesanneacutees
Han
che
2006
(n=1
8)
Gen
ou 2
006
Han
che
2007
(n=8
9)
Gen
ou 2
007
2008
(n=9
3)
Gen
ou 2
008
Han
che
2009
(n=1
17)
Gen
ou 2
009
Han
che
2010
(n=1
02)
Gen
ou 2
010
Han
che
2011
(n=9
7)
Gen
ou 2
011
Han
che
2012
(n=61
)
Gen
ou 2
012
0
1000
2000
3000
4000
Saignement des arthroplasties reacutegleacutees par anneacutee
Sa
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en
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l)
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Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
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Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
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t (m
l)
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62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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31
- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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36
5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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37
meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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50
Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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- adaptation des inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) et des inhibiteurs de lrsquoangiotensine II
(ARAII) avec lrsquoarrecirct de ces traitements la veille de lrsquoopeacuteration en lrsquoabsence drsquoinsuffisance cardiaque
- poursuite des inhibiteurs calciques des deacuteriveacutes nitreacutes et des antihypertenseurs centraux
Les patients ont eacuteteacute informeacutes du type drsquoanestheacutesie qui allait ecirctre reacutealiseacutee anestheacutesie geacuteneacuterale (AG) et
anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) Une anestheacutesie locoreacutegionale (ALR) eacutetait reacutealiseacutee en cas
drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de genou par la reacutealisation drsquoun bloc feacutemoral et la mise en
place drsquoun catheacuteter peacuterinerveux feacutemoral en lrsquoabsence de contre-indications Un bloc ilio-fascial eacutetait
reacutealiseacute freacutequemment en cas de fracture de hanche en preacute ou postopeacuteratoire Ce mecircme bloc eacutetait reacutealiseacute
en postopeacuteratoire drsquoarthroplastie ou de reprise drsquoarthroplastie de hanche si lrsquoanestheacutesiste le jugeait
neacutecessaire
5 3 Critegravere de jugement
Le critegravere de jugement principal eacutetait la survenue drsquoIMPO pendant les 3 premiers jours post-
opeacuteratoires en fonction de la perte sanguine LrsquoIMPO eacutetait deacutefinie comme lrsquoeacuteleacutevation de la troponine
au-delagrave du seuil de reacutefeacuterence La perte sanguine eacutetait eacutevalueacutee par les formules de Mercuriali et de
Gross
5 4 Analyse des donneacutees
5 4 1 Mesure
La troponine et la numeacuteration formule sanguine (NFS) ont eacuteteacute doseacutees en SSPI puis les matins des 3
jours suivants lrsquointervention dans le service de chirurgie orthopeacutedique en utilisant un kit de troponine
ultra-sensible Les kits utiliseacutes eacutetaient Vitros ECi (Ortho Clinical Diagnosticstrade) entre Octobre 2006 et
Aoucirct 2011 inclus et Access II (Beckman Coultertrade) entre Septembre 2011 et Juin 2012 Un protocole
de soins incluant une conduite agrave tenir en terme de surveillance clinico-biologique et de lutte contre les
facteurs de risque drsquoIMPO devait ecirctre suivi [Annexe 3 23] Le seuil de positiviteacute de la troponine a eacuteteacute
speacutecifieacute par le fabriquant comme eacutetant au moins un dosage supeacuterieur au 99egraveme percentile drsquoune
population de reacutefeacuterence La mesure eacutetait consideacutereacutee comme deacutetectable degraves lors que la valeur eacutetait
diffeacuterente de 0 Pour chacun des kits respectifs les seuils de significativiteacute eacutetaient de 0034 μgL-1
entre Octobre 2006 et Aoucirct 2011 et de 004 μgL-1 entre Septembre 2011 et Juin 2012 Les dosages
pour la TnIus eacutetaient analyseacutes et mesureacutes par lrsquoautomate Centaur (Siemens Germany) En cas
drsquoeacuteleacutevation isoleacutee de la troponineacutemie un avis cardiologique eacutetait pris et un renforcement des mesures
preacuteceacutedemment citeacutees eacutetait engageacute Lrsquointroduction ou la reacuteintroduction drsquoun traitement agrave viseacutee anti-
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ischeacutemique eacutetait eacutevalueacute au cas cas par de maniegravere colleacutegiale avec lrsquoanestheacutesiste le chirurgien et le
cardiologue toujours en respectant la balance beacuteneacutefice-risque
5 4 2 Recueil des donneacutees
Les donneacutees qualitatives et quantitatives ont eacuteteacute recueillies prospectivement dans un fichier EXCEL agrave
partir des donneacutees des dossiers drsquoanestheacutesie Les donneacutees cliniques (acircge poids sexe date de
naissance numeacutero du dossier meacutedical anteacuteceacutedents traitements) ont pu ecirctre controcircleacutees dans le dossier
des patients Les donneacutees biologiques (troponine creacuteatineacutemie heacutemoglobine heacutematocrite) ont eacuteteacute
retrouveacutees dans le systegraveme informatique de lrsquohocircpital tout comme le nombre de CGR transfuseacutes dans un
logiciel destineacute agrave cet effet (Hemobankreg) Les doublons ont eacuteteacute supprimeacutes pour lrsquoanalyse statistique et
la premiegravere admission drsquoun mecircme patient eacutetait ainsi privileacutegieacutee eacutevitant les interfeacuterences lieacutees aux
impacts chirurgicaux successifs sur lrsquoincidence des IMPO et la mortaliteacute agrave long terme mecircme si dans
de nombreux cas les interventions eacutetaient espaceacutees de plus de 1 an
5 4 3 Analyse statistique
Les moyennes des variables quantitatives ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide du test t Les variables
qualitatives (acircge sexe traitement type de chirurgie insuffisance reacutenale anteacuteceacutedents cardio-
vasculaires score de Lee score ASA type de programmation anneacutee de la chirurgie) ont eacuteteacute analyseacutees
agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression logistique multinomiale Dans un premier temps une analyse univarieacutee a eacuteteacute
meneacutee en ne conservant que les variables associeacutees avec un p lt 025 Puis lrsquoensemble de ces variables
a eacuteteacute introduit dans un modegravele Le modegravele le plus parcimonieux a eacuteteacute seacutelectionneacute selon un mode pas agrave
pas descendant Dans un deuxiegraveme temps les variables ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide drsquoun test du chi2 de
Pearson ou un test exact de Fisher selon les conditions drsquoapplication Lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la
Tn a eacuteteacute traiteacutee comme une variable en trois cateacutegories neacutegative deacutetectable mais infeacuterieure au seuil
(99egraveme
percentile) et supeacuterieure au seuil En effet bien qursquoune eacutetude preacuteceacutedente nrsquoait pas montreacute
drsquoassociation entre mortaliteacute et deacutetectabiliteacute sans positiviteacute il nous a paru plus pertinent drsquoattribuer un
sens diffeacuterent aux trois cateacutegories car les donneacutees de lrsquoeacutetude VISION ne retrouvait pas de seuil en deccedilagrave
duquel aucun pronostic peacutejoratif nrsquoeacutetait deacutefini Les donneacutees eacutetaient traiteacutees informatiquement et
respectaient lrsquoanonymat des patients agrave la fois lors du traitement des donneacutees et lors de la diffusion des
reacutesultats de ce travail
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6 RESULTATS
Au total 1319 patients ayant subi une COM ont eacuteteacute inclus Parmi eux 38 ont eacuteteacute exclus de lrsquoanalyse
multivarieacutee pour cause de donneacutees manquantes La totaliteacute des patients a eu 4 mesures de la
troponineacutemie 216 patients sur 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO [Figure 1] Lrsquoincidence de la TnIus
deacutetectable eacutetait de 385 (soit 494 patients) et 475 (soit 609 patients) des patients avaient une
TnIus indeacutetectable Aucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
61 Caracteacuteristiques des patients
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
000
5000
10000
15000
Incidence de la TnIus
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte (n=1319)
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
100
200
300
Age (anneacutees)
No
mb
re d
e p
atie
nts
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Le tableau 2 reacutesume les caracteacuteristiques principales des patients
Population eacutetudieacutee
Age (ans) lt 65 342 (27) 65-79 569 (44) gt 79 370 (29)
Sexe Femme 730 (60) Homme 551 (40)
ASA 1-2 1065 (83) 3-5 216 (17)
Score de LEE 1 883 (69) 2 305 (24) 3 73 (6) 4 20 (1)
Type drsquoanestheacutesie AG 1041 (81) AG + ALR 214 (17)
ALR 26 (2) Type de chirurgie Arthroplastie 904 (71)
Fracture 247 (19) Reprise 130 (10)
Ratio urgent
programmeacute 284 (22) 997 (78)
Localisation Hanche 927 (72) Genou 354 (28)
Jours de la semaine Lundi Mardi
Mercredi 432 (34)
Jeudi Vendredi 783 (61) Samedi Dimanche 66 (5)
Anneacutee lt2009 435 (34)
2009-2010 488 (38)
2010-2012 358 (28)
Beacuteta-bloquants 297 (23) AVK 98 (8)
Antiagreacutegants 321 (25)
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de 74 ans (eacutecart inter quartile 63 ndash 81) La majoriteacute des patients eacutetait des femmes
(57) Le score ASA meacutedian eacutetait de 2 Le score de LEE meacutedian eacutetait de 1 La majoriteacute des patients a
eacuteteacute opeacutereacutee sous anestheacutesie geacuteneacuterale seule (81) 71 des interventions eacutetaient des arthroplasties 19
des osteacuteosynthegraveses et 10 des reprises chirurgicales Le site chirurgical principal eacutetait la hanche
(72) La majoriteacute des interventions eacutetait programmeacutee et se deacuteroulait en fin de semaine (Jeudi
Vendredi) 25 des patients eacutetaient sous antiagreacutegants plaquettaires 23 sous beacuteta-bloquants et 8
sous AVK
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Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Lrsquoheacutemoglobineacutemie minimale eacutetait de 97 +- 15 gdl (moyenne +- deacuteviation standard) [Figure 3]
- Chirurgie reacutegleacutee le saignement se situait pour la majoriteacute des patients entre un et deux litres de
sang avec une meacutediane aux alentours de 1500 ml [Figure 4]
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles [84]
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
100
200
300
400
Heacutemoglobineacutemie postopeacuteratoire minimale (gdl)
No
mb
re d
e p
atie
nts
Saignement apregraves chirurgie reacutegleacutee
Prothegraves
e de h
anch
e (n=57
7)
Prothegraves
e de g
enou
(n=33
1)
Repr
ises
arth
ropla
stie
0
1000
2000
3000
4000
Type dintervention
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche [84]
Prothegravese de hanche (n=577)
Prothegravese de genou (n=331)
Reprises arthroplastie
Nombre de patients 577 331 127
Pertes sanguines
(ml)
Minimum 98 217 8966 25
Percentile 1194 1200 1025
Mediane 1509 1600 1536 75
Percentile 1945 2051 2230
Maximum 7670 4195 6188
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 [84]
En ce qui concerne les primo-implantations ce saignement eacutetait constant au fil des anneacutees et
leacutegegraverement infeacuterieur aux donneacutees de lrsquoeacutetude Ostheo [Figure 5 Tableau 3 85]
Arthroplastiesanneacutees
Han
che
2006
(n=1
8)
Gen
ou 2
006
Han
che
2007
(n=8
9)
Gen
ou 2
007
2008
(n=9
3)
Gen
ou 2
008
Han
che
2009
(n=1
17)
Gen
ou 2
009
Han
che
2010
(n=1
02)
Gen
ou 2
010
Han
che
2011
(n=9
7)
Gen
ou 2
011
Han
che
2012
(n=61
)
Gen
ou 2
012
0
1000
2000
3000
4000
Saignement des arthroplasties reacutegleacutees par anneacutee
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
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Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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29
freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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30
- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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31
- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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34
63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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36
5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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46
RESULTATS
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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50
Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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ischeacutemique eacutetait eacutevalueacute au cas cas par de maniegravere colleacutegiale avec lrsquoanestheacutesiste le chirurgien et le
cardiologue toujours en respectant la balance beacuteneacutefice-risque
5 4 2 Recueil des donneacutees
Les donneacutees qualitatives et quantitatives ont eacuteteacute recueillies prospectivement dans un fichier EXCEL agrave
partir des donneacutees des dossiers drsquoanestheacutesie Les donneacutees cliniques (acircge poids sexe date de
naissance numeacutero du dossier meacutedical anteacuteceacutedents traitements) ont pu ecirctre controcircleacutees dans le dossier
des patients Les donneacutees biologiques (troponine creacuteatineacutemie heacutemoglobine heacutematocrite) ont eacuteteacute
retrouveacutees dans le systegraveme informatique de lrsquohocircpital tout comme le nombre de CGR transfuseacutes dans un
logiciel destineacute agrave cet effet (Hemobankreg) Les doublons ont eacuteteacute supprimeacutes pour lrsquoanalyse statistique et
la premiegravere admission drsquoun mecircme patient eacutetait ainsi privileacutegieacutee eacutevitant les interfeacuterences lieacutees aux
impacts chirurgicaux successifs sur lrsquoincidence des IMPO et la mortaliteacute agrave long terme mecircme si dans
de nombreux cas les interventions eacutetaient espaceacutees de plus de 1 an
5 4 3 Analyse statistique
Les moyennes des variables quantitatives ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide du test t Les variables
qualitatives (acircge sexe traitement type de chirurgie insuffisance reacutenale anteacuteceacutedents cardio-
vasculaires score de Lee score ASA type de programmation anneacutee de la chirurgie) ont eacuteteacute analyseacutees
agrave lrsquoaide drsquoune reacutegression logistique multinomiale Dans un premier temps une analyse univarieacutee a eacuteteacute
meneacutee en ne conservant que les variables associeacutees avec un p lt 025 Puis lrsquoensemble de ces variables
a eacuteteacute introduit dans un modegravele Le modegravele le plus parcimonieux a eacuteteacute seacutelectionneacute selon un mode pas agrave
pas descendant Dans un deuxiegraveme temps les variables ont eacuteteacute compareacutees agrave lrsquoaide drsquoun test du chi2 de
Pearson ou un test exact de Fisher selon les conditions drsquoapplication Lrsquoeacuteleacutevation postopeacuteratoire de la
Tn a eacuteteacute traiteacutee comme une variable en trois cateacutegories neacutegative deacutetectable mais infeacuterieure au seuil
(99egraveme
percentile) et supeacuterieure au seuil En effet bien qursquoune eacutetude preacuteceacutedente nrsquoait pas montreacute
drsquoassociation entre mortaliteacute et deacutetectabiliteacute sans positiviteacute il nous a paru plus pertinent drsquoattribuer un
sens diffeacuterent aux trois cateacutegories car les donneacutees de lrsquoeacutetude VISION ne retrouvait pas de seuil en deccedilagrave
duquel aucun pronostic peacutejoratif nrsquoeacutetait deacutefini Les donneacutees eacutetaient traiteacutees informatiquement et
respectaient lrsquoanonymat des patients agrave la fois lors du traitement des donneacutees et lors de la diffusion des
reacutesultats de ce travail
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6 RESULTATS
Au total 1319 patients ayant subi une COM ont eacuteteacute inclus Parmi eux 38 ont eacuteteacute exclus de lrsquoanalyse
multivarieacutee pour cause de donneacutees manquantes La totaliteacute des patients a eu 4 mesures de la
troponineacutemie 216 patients sur 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO [Figure 1] Lrsquoincidence de la TnIus
deacutetectable eacutetait de 385 (soit 494 patients) et 475 (soit 609 patients) des patients avaient une
TnIus indeacutetectable Aucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
61 Caracteacuteristiques des patients
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
000
5000
10000
15000
Incidence de la TnIus
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte (n=1319)
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
100
200
300
Age (anneacutees)
No
mb
re d
e p
atie
nts
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Le tableau 2 reacutesume les caracteacuteristiques principales des patients
Population eacutetudieacutee
Age (ans) lt 65 342 (27) 65-79 569 (44) gt 79 370 (29)
Sexe Femme 730 (60) Homme 551 (40)
ASA 1-2 1065 (83) 3-5 216 (17)
Score de LEE 1 883 (69) 2 305 (24) 3 73 (6) 4 20 (1)
Type drsquoanestheacutesie AG 1041 (81) AG + ALR 214 (17)
ALR 26 (2) Type de chirurgie Arthroplastie 904 (71)
Fracture 247 (19) Reprise 130 (10)
Ratio urgent
programmeacute 284 (22) 997 (78)
Localisation Hanche 927 (72) Genou 354 (28)
Jours de la semaine Lundi Mardi
Mercredi 432 (34)
Jeudi Vendredi 783 (61) Samedi Dimanche 66 (5)
Anneacutee lt2009 435 (34)
2009-2010 488 (38)
2010-2012 358 (28)
Beacuteta-bloquants 297 (23) AVK 98 (8)
Antiagreacutegants 321 (25)
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de 74 ans (eacutecart inter quartile 63 ndash 81) La majoriteacute des patients eacutetait des femmes
(57) Le score ASA meacutedian eacutetait de 2 Le score de LEE meacutedian eacutetait de 1 La majoriteacute des patients a
eacuteteacute opeacutereacutee sous anestheacutesie geacuteneacuterale seule (81) 71 des interventions eacutetaient des arthroplasties 19
des osteacuteosynthegraveses et 10 des reprises chirurgicales Le site chirurgical principal eacutetait la hanche
(72) La majoriteacute des interventions eacutetait programmeacutee et se deacuteroulait en fin de semaine (Jeudi
Vendredi) 25 des patients eacutetaient sous antiagreacutegants plaquettaires 23 sous beacuteta-bloquants et 8
sous AVK
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Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Lrsquoheacutemoglobineacutemie minimale eacutetait de 97 +- 15 gdl (moyenne +- deacuteviation standard) [Figure 3]
- Chirurgie reacutegleacutee le saignement se situait pour la majoriteacute des patients entre un et deux litres de
sang avec une meacutediane aux alentours de 1500 ml [Figure 4]
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles [84]
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
100
200
300
400
Heacutemoglobineacutemie postopeacuteratoire minimale (gdl)
No
mb
re d
e p
atie
nts
Saignement apregraves chirurgie reacutegleacutee
Prothegraves
e de h
anch
e (n=57
7)
Prothegraves
e de g
enou
(n=33
1)
Repr
ises
arth
ropla
stie
0
1000
2000
3000
4000
Type dintervention
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche [84]
Prothegravese de hanche (n=577)
Prothegravese de genou (n=331)
Reprises arthroplastie
Nombre de patients 577 331 127
Pertes sanguines
(ml)
Minimum 98 217 8966 25
Percentile 1194 1200 1025
Mediane 1509 1600 1536 75
Percentile 1945 2051 2230
Maximum 7670 4195 6188
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 [84]
En ce qui concerne les primo-implantations ce saignement eacutetait constant au fil des anneacutees et
leacutegegraverement infeacuterieur aux donneacutees de lrsquoeacutetude Ostheo [Figure 5 Tableau 3 85]
Arthroplastiesanneacutees
Han
che
2006
(n=1
8)
Gen
ou 2
006
Han
che
2007
(n=8
9)
Gen
ou 2
007
2008
(n=9
3)
Gen
ou 2
008
Han
che
2009
(n=1
17)
Gen
ou 2
009
Han
che
2010
(n=1
02)
Gen
ou 2
010
Han
che
2011
(n=9
7)
Gen
ou 2
011
Han
che
2012
(n=61
)
Gen
ou 2
012
0
1000
2000
3000
4000
Saignement des arthroplasties reacutegleacutees par anneacutee
Sa
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t (m
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Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
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Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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28
62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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29
freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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30
- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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31
- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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34
63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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35
Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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36
5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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46
RESULTATS
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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50
Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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6 RESULTATS
Au total 1319 patients ayant subi une COM ont eacuteteacute inclus Parmi eux 38 ont eacuteteacute exclus de lrsquoanalyse
multivarieacutee pour cause de donneacutees manquantes La totaliteacute des patients a eu 4 mesures de la
troponineacutemie 216 patients sur 1281 (17) ont preacutesenteacute une IMPO [Figure 1] Lrsquoincidence de la TnIus
deacutetectable eacutetait de 385 (soit 494 patients) et 475 (soit 609 patients) des patients avaient une
TnIus indeacutetectable Aucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
61 Caracteacuteristiques des patients
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
000
5000
10000
15000
Incidence de la TnIus
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte (n=1319)
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
0
100
200
300
Age (anneacutees)
No
mb
re d
e p
atie
nts
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Le tableau 2 reacutesume les caracteacuteristiques principales des patients
Population eacutetudieacutee
Age (ans) lt 65 342 (27) 65-79 569 (44) gt 79 370 (29)
Sexe Femme 730 (60) Homme 551 (40)
ASA 1-2 1065 (83) 3-5 216 (17)
Score de LEE 1 883 (69) 2 305 (24) 3 73 (6) 4 20 (1)
Type drsquoanestheacutesie AG 1041 (81) AG + ALR 214 (17)
ALR 26 (2) Type de chirurgie Arthroplastie 904 (71)
Fracture 247 (19) Reprise 130 (10)
Ratio urgent
programmeacute 284 (22) 997 (78)
Localisation Hanche 927 (72) Genou 354 (28)
Jours de la semaine Lundi Mardi
Mercredi 432 (34)
Jeudi Vendredi 783 (61) Samedi Dimanche 66 (5)
Anneacutee lt2009 435 (34)
2009-2010 488 (38)
2010-2012 358 (28)
Beacuteta-bloquants 297 (23) AVK 98 (8)
Antiagreacutegants 321 (25)
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de 74 ans (eacutecart inter quartile 63 ndash 81) La majoriteacute des patients eacutetait des femmes
(57) Le score ASA meacutedian eacutetait de 2 Le score de LEE meacutedian eacutetait de 1 La majoriteacute des patients a
eacuteteacute opeacutereacutee sous anestheacutesie geacuteneacuterale seule (81) 71 des interventions eacutetaient des arthroplasties 19
des osteacuteosynthegraveses et 10 des reprises chirurgicales Le site chirurgical principal eacutetait la hanche
(72) La majoriteacute des interventions eacutetait programmeacutee et se deacuteroulait en fin de semaine (Jeudi
Vendredi) 25 des patients eacutetaient sous antiagreacutegants plaquettaires 23 sous beacuteta-bloquants et 8
sous AVK
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Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Lrsquoheacutemoglobineacutemie minimale eacutetait de 97 +- 15 gdl (moyenne +- deacuteviation standard) [Figure 3]
- Chirurgie reacutegleacutee le saignement se situait pour la majoriteacute des patients entre un et deux litres de
sang avec une meacutediane aux alentours de 1500 ml [Figure 4]
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles [84]
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
100
200
300
400
Heacutemoglobineacutemie postopeacuteratoire minimale (gdl)
No
mb
re d
e p
atie
nts
Saignement apregraves chirurgie reacutegleacutee
Prothegraves
e de h
anch
e (n=57
7)
Prothegraves
e de g
enou
(n=33
1)
Repr
ises
arth
ropla
stie
0
1000
2000
3000
4000
Type dintervention
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche [84]
Prothegravese de hanche (n=577)
Prothegravese de genou (n=331)
Reprises arthroplastie
Nombre de patients 577 331 127
Pertes sanguines
(ml)
Minimum 98 217 8966 25
Percentile 1194 1200 1025
Mediane 1509 1600 1536 75
Percentile 1945 2051 2230
Maximum 7670 4195 6188
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 [84]
En ce qui concerne les primo-implantations ce saignement eacutetait constant au fil des anneacutees et
leacutegegraverement infeacuterieur aux donneacutees de lrsquoeacutetude Ostheo [Figure 5 Tableau 3 85]
Arthroplastiesanneacutees
Han
che
2006
(n=1
8)
Gen
ou 2
006
Han
che
2007
(n=8
9)
Gen
ou 2
007
2008
(n=9
3)
Gen
ou 2
008
Han
che
2009
(n=1
17)
Gen
ou 2
009
Han
che
2010
(n=1
02)
Gen
ou 2
010
Han
che
2011
(n=9
7)
Gen
ou 2
011
Han
che
2012
(n=61
)
Gen
ou 2
012
0
1000
2000
3000
4000
Saignement des arthroplasties reacutegleacutees par anneacutee
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
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Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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30
- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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31
- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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34
63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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35
Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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36
5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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37
meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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Anaesth 201010423ndash30 doi 101093bjaaep314
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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Le tableau 2 reacutesume les caracteacuteristiques principales des patients
Population eacutetudieacutee
Age (ans) lt 65 342 (27) 65-79 569 (44) gt 79 370 (29)
Sexe Femme 730 (60) Homme 551 (40)
ASA 1-2 1065 (83) 3-5 216 (17)
Score de LEE 1 883 (69) 2 305 (24) 3 73 (6) 4 20 (1)
Type drsquoanestheacutesie AG 1041 (81) AG + ALR 214 (17)
ALR 26 (2) Type de chirurgie Arthroplastie 904 (71)
Fracture 247 (19) Reprise 130 (10)
Ratio urgent
programmeacute 284 (22) 997 (78)
Localisation Hanche 927 (72) Genou 354 (28)
Jours de la semaine Lundi Mardi
Mercredi 432 (34)
Jeudi Vendredi 783 (61) Samedi Dimanche 66 (5)
Anneacutee lt2009 435 (34)
2009-2010 488 (38)
2010-2012 358 (28)
Beacuteta-bloquants 297 (23) AVK 98 (8)
Antiagreacutegants 321 (25)
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Lrsquoacircge meacutedian eacutetait de 74 ans (eacutecart inter quartile 63 ndash 81) La majoriteacute des patients eacutetait des femmes
(57) Le score ASA meacutedian eacutetait de 2 Le score de LEE meacutedian eacutetait de 1 La majoriteacute des patients a
eacuteteacute opeacutereacutee sous anestheacutesie geacuteneacuterale seule (81) 71 des interventions eacutetaient des arthroplasties 19
des osteacuteosynthegraveses et 10 des reprises chirurgicales Le site chirurgical principal eacutetait la hanche
(72) La majoriteacute des interventions eacutetait programmeacutee et se deacuteroulait en fin de semaine (Jeudi
Vendredi) 25 des patients eacutetaient sous antiagreacutegants plaquettaires 23 sous beacuteta-bloquants et 8
sous AVK
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Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Lrsquoheacutemoglobineacutemie minimale eacutetait de 97 +- 15 gdl (moyenne +- deacuteviation standard) [Figure 3]
- Chirurgie reacutegleacutee le saignement se situait pour la majoriteacute des patients entre un et deux litres de
sang avec une meacutediane aux alentours de 1500 ml [Figure 4]
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles [84]
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
100
200
300
400
Heacutemoglobineacutemie postopeacuteratoire minimale (gdl)
No
mb
re d
e p
atie
nts
Saignement apregraves chirurgie reacutegleacutee
Prothegraves
e de h
anch
e (n=57
7)
Prothegraves
e de g
enou
(n=33
1)
Repr
ises
arth
ropla
stie
0
1000
2000
3000
4000
Type dintervention
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche [84]
Prothegravese de hanche (n=577)
Prothegravese de genou (n=331)
Reprises arthroplastie
Nombre de patients 577 331 127
Pertes sanguines
(ml)
Minimum 98 217 8966 25
Percentile 1194 1200 1025
Mediane 1509 1600 1536 75
Percentile 1945 2051 2230
Maximum 7670 4195 6188
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 [84]
En ce qui concerne les primo-implantations ce saignement eacutetait constant au fil des anneacutees et
leacutegegraverement infeacuterieur aux donneacutees de lrsquoeacutetude Ostheo [Figure 5 Tableau 3 85]
Arthroplastiesanneacutees
Han
che
2006
(n=1
8)
Gen
ou 2
006
Han
che
2007
(n=8
9)
Gen
ou 2
007
2008
(n=9
3)
Gen
ou 2
008
Han
che
2009
(n=1
17)
Gen
ou 2
009
Han
che
2010
(n=1
02)
Gen
ou 2
010
Han
che
2011
(n=9
7)
Gen
ou 2
011
Han
che
2012
(n=61
)
Gen
ou 2
012
0
1000
2000
3000
4000
Saignement des arthroplasties reacutegleacutees par anneacutee
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
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Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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31
- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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39
6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Lrsquoheacutemoglobineacutemie minimale eacutetait de 97 +- 15 gdl (moyenne +- deacuteviation standard) [Figure 3]
- Chirurgie reacutegleacutee le saignement se situait pour la majoriteacute des patients entre un et deux litres de
sang avec une meacutediane aux alentours de 1500 ml [Figure 4]
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles [84]
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
100
200
300
400
Heacutemoglobineacutemie postopeacuteratoire minimale (gdl)
No
mb
re d
e p
atie
nts
Saignement apregraves chirurgie reacutegleacutee
Prothegraves
e de h
anch
e (n=57
7)
Prothegraves
e de g
enou
(n=33
1)
Repr
ises
arth
ropla
stie
0
1000
2000
3000
4000
Type dintervention
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche [84]
Prothegravese de hanche (n=577)
Prothegravese de genou (n=331)
Reprises arthroplastie
Nombre de patients 577 331 127
Pertes sanguines
(ml)
Minimum 98 217 8966 25
Percentile 1194 1200 1025
Mediane 1509 1600 1536 75
Percentile 1945 2051 2230
Maximum 7670 4195 6188
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 [84]
En ce qui concerne les primo-implantations ce saignement eacutetait constant au fil des anneacutees et
leacutegegraverement infeacuterieur aux donneacutees de lrsquoeacutetude Ostheo [Figure 5 Tableau 3 85]
Arthroplastiesanneacutees
Han
che
2006
(n=1
8)
Gen
ou 2
006
Han
che
2007
(n=8
9)
Gen
ou 2
007
2008
(n=9
3)
Gen
ou 2
008
Han
che
2009
(n=1
17)
Gen
ou 2
009
Han
che
2010
(n=1
02)
Gen
ou 2
010
Han
che
2011
(n=9
7)
Gen
ou 2
011
Han
che
2012
(n=61
)
Gen
ou 2
012
0
1000
2000
3000
4000
Saignement des arthroplasties reacutegleacutees par anneacutee
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
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Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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30
- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche [84]
Prothegravese de hanche (n=577)
Prothegravese de genou (n=331)
Reprises arthroplastie
Nombre de patients 577 331 127
Pertes sanguines
(ml)
Minimum 98 217 8966 25
Percentile 1194 1200 1025
Mediane 1509 1600 1536 75
Percentile 1945 2051 2230
Maximum 7670 4195 6188
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 [84]
En ce qui concerne les primo-implantations ce saignement eacutetait constant au fil des anneacutees et
leacutegegraverement infeacuterieur aux donneacutees de lrsquoeacutetude Ostheo [Figure 5 Tableau 3 85]
Arthroplastiesanneacutees
Han
che
2006
(n=1
8)
Gen
ou 2
006
Han
che
2007
(n=8
9)
Gen
ou 2
007
2008
(n=9
3)
Gen
ou 2
008
Han
che
2009
(n=1
17)
Gen
ou 2
009
Han
che
2010
(n=1
02)
Gen
ou 2
010
Han
che
2011
(n=9
7)
Gen
ou 2
011
Han
che
2012
(n=61
)
Gen
ou 2
012
0
1000
2000
3000
4000
Saignement des arthroplasties reacutegleacutees par anneacutee
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
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Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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28
62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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29
freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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30
- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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31
- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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34
63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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35
Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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50
Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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Nombre moyen de CGR tranfuseacutes (deacuteviation standard)
Genou 204 (101)
Hanche 235 (119)
Total 224 (113)
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 27 les patients transfuseacutes recevant 22 plusmn
11 (moyenne plusmn DS) CGR Le taux de transfusion eacutetait de 53 pour les reprises drsquoarthroplastie les
patients transfuseacutes recevant 4 plusmn28 CGR (moyenne plusmn DS) [Tableau 4] Ces donneacutees sont similaires aux
donneacutees eacutepideacutemiologiques reacutecentes [86 ndash 88]
- Chirurgie urgente
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la
technique chirurgicale
En chirurgie urgente le taux de transfusion pour les primo-implantations eacutetait de 50 les patients
transfuseacutes recevant 27 plusmn 17 (moyenne plusmn DS) CGR [Tableau 5]
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 [84]
de patients transfuseacutes
Autre 8667
DHSClou gamma 6071
Prothegravese 4182
Vissage percutaneacute 1739
Grand Total 5038
Prothegraveses Fractures
pertrochanteriennes
Vissages percutaneacutes
Nombre de patients 108 103 19
Pertes sanguines (ml)
Minimum 5401 2543 9707
25 Percentile 6257 7697 2996
Mediane 9702 1167 5831
75 Percentile 1514 1627 1033
Maximum 2573 4926 1419
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Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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34
63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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39
6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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40
7 REFERENCES
INTRODUCTION
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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27
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane
les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et
10egraveme
percentiles [84]
plt 00001 ndash Test de Kruskall Wallis
plt005 ndash Test de comparaisons multiples de Dunnrsquos
La majeure partie des interventions eacutetaient des chirurgies pour fracture de hanche et le saignement
diffegraverait peu des arthroplasties reacutegleacutees en ce qui concerne les arthroplasties et les osteacuteosynthegraveses par
clou gamma et DHS [Figure 6 Tableau 6] En revanche le saignement eacutetait significativement moindre
pour les vissages percutaneacutes du col feacutemoral (plt00001 test de Kruskall-Wallis) Ces donneacutees sont
conformes agrave celles de la litteacuterature [Figure 5 89]
Fractures de hanche
Prothegraves
es (n
=577)
Pertro
chan
terie
nnes
(n=33
1)
Vissa
ges p
ercu
taneacute
s (n
=19)0
1000
2000
3000
ns
Saignement peacuteriopeacuteratoire des fractures de hanche selon la technique chirurgicale
Sa
ign
em
en
t (m
l)
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28
62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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29
freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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30
- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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31
- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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34
63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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35
Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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39
6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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62 Facteurs de risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient lrsquoacircge gt 65 ans le score
de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude et lrsquousage drsquoAVK [tableau 8]
- Age
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
La figure 7 montre que parmi les patients ayant une troponine positive lrsquoacircge variait entre 26 et 96 ans
11 avaient moins de 65 ans 43 entre 65 et 79 ans et 46 plus de 79 ans Les patients ayant plus
de 65 ans (71 soit 939 patients) avaient une probabiliteacute significativement plus importante drsquoavoir un
preacutelegravevement positif agrave savoir 313 fois (p lt 001) plus de risque compareacute aux moins de 65 ans Les
incidences des IMPO avec TnIus positive parmi les patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 20
contre 7 pour les patients de moins 65 ans Les incidences de la TnIus deacutetectable parmi les patients
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetaient de 40 contre 33 pour les patients de moins de 65 ans
- Score de LEE
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Concernant le score de LEE le tableau 2 montre que 69 des patients avaient un score agrave 1 24 agrave 2
6 agrave 3 et 1 agrave 4 Les patients ayant un score de Lee supeacuterieur agrave 2 avaient une troponine plus
0
20
40
60
80
100
lt 65 ans 65 - 79ans
gt 79 ans
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
IRC 1 IRC 2 IRC 3 IRC 4
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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freacutequemment augmenteacutee de maniegravere statistiquement significative soit une incidence drsquoIMPO eacutevalueacutee agrave
24 (p lt 0002) contre 13 pour les scores de LEE agrave 1
- Programmation de la chirurgie
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) [Figure 9]
- Lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Entre 2006 et 2012 visible sur la figure 10 10 des patients avaient une IMPO avant 2009 15 entre
2009 et 2010 et 27 entre 2010 et 2012 La proportion de positiviteacute de la troponine augmente donc
drsquoanneacutee en anneacutee Lrsquoincidence de la troponine deacutetectable eacutetait de 31 avant 2009 de 385 entre
2009 et 2010 et de 46 entre 2010 et 2012
0
20
40
60
80
100
Programmeacutee Urgente
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
0
20
40
60
80
100
lt 2009 2009 -2010
2010 -2012
Troponine positive
Troponine deacutetectable
Troponine neacutegative
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- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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31
- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
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Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
onorg]13 Do
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48
9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
onorg]13 Do
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s13 (by-shy‐nc-shy‐sa)13 13
49
Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
onorg]13 Do
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ve13 Com
mon
s13 (by-shy‐nc-shy‐sa)13 13
50
Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
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30
- Traitements de fond
Concernant les traitements 32 des patients eacutetaient sous beacuteta-bloquants 13 sous AVK et 34 sous
antiagreacutegants plaquettaires Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 32 sous beacuteta-bloquant 13 sous AVK et
de 34 sous antiagreacutegants plaquettaires de maniegravere significative La prise drsquoAVK eacutetait
significativement associeacutee agrave une eacuteleacutevation de la troponine (p=002)
Les autres facteurs eacutetudieacutes nrsquoeacutetaient pas associeacutes agrave une augmentation significative des IMPO
- Score ASA
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
La majoriteacute des patients eacutetait ASA 1 ou 2 (74 soit 1065 patients) Parmi eux 15 avaient une
troponine positive et 39 une troponine deacutetectable Parmi les patients ASA 3 (26) lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 255 (p lt 0001) et 35 avait une troponine deacutetectable
- Sexe
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
La proportion de patiente eacutetait de 57 (soit 730 patients) Les incidences des IMPO avec TnIus
positive parmi les femmes eacutetaient de 17 contre 15 pour les hommes Les incidences de la TnIus
deacutetectable parmi les femmes eacutetaient 36 contre 40 pour les hommes
0
20
40
60
80
100
ASA 1-2 ASA 3-4
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
0
50
100
Femme Homme
Troponine positive
Troponinedeacutetectable
Troponine neacutegative
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31
- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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32
N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
onorg]13 Do
cumen
t13 sou
s13 Licen
se13 Crea
ve13 Com
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s13 (by-shy‐nc-shy‐sa)13 13
33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
onorg]13 Do
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34
63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
onorg]13 Do
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35
Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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MATERIEL ET METHODE
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DISCUSSION
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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50
Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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- Jours de la semaine
En ce qui concerne les jours de la semaine le pourcentage drsquoIMPO eacutetait supeacuterieur du mercredi au
vendredi (58) par rapport au deacutebut de semaine (33) et au week-end (9)
- Type de chirurgie
Parmi les patients victimes drsquoIMPO lrsquoarthroplastie eacutetait plus repreacutesenteacutee (56) que les osteacuteosynthegraveses
(35 p lt 0001) ou les reprises chirurgicales (10)
- Localisation de la chirurgie
72 des patients ont beacuteneacuteficieacute drsquoune chirurgie orthopeacutedique majeure de la hanche contre 28 du
genou Lrsquoincidence des IMPO eacutetait de 15 pour la chirurgie du genou contre 17 pour la chirurgie de
la hanche de maniegravere non significative
- Type drsquoanestheacutesie
Les patients ont majoritairement beacuteneacuteficieacute drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale seule (84) 15 ont beacuteneacuteficieacute
drsquoune anestheacutesie loco-reacutegionale (ALR) et seulement 1 uniquement drsquoune ALR Lrsquoincidence des
IMPO eacutetait de 17 chez les patients sous AG 14 pour les patients sous AG et ALR et 11 pour les
patients ayant beacuteneacuteficieacute uniquement drsquoune ALR
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N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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N=1281
Effectif Tn negative Tn deacutetectable Tn Positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730
338
(581)
265
(544)
127 (599)
Homme 551
244
(419)
222
(456) 116 [091-148] 023 85 (401) 093 [067-128] 064
Age lt65 ans 342
205
(352)
114
(234)
23 (108)
65-79 ans 569
249
(428)
230
(472) 166 [124-222] 0001 90 (425) 322 [197-528] lt0001
gt80 ans 370 128
(220) 143
(294) 20 [144-280] lt0001 99 (467) 689 [416-1142] lt0001
Anneacutee lt2009 435
258
(443)
135
(277)
42 (198)
2009-2010 488 226
(388) 188
(386) 159 [120-211] 0001 74 (349) 201 [132-306] 0001
2011-2012 358
98
(168)
164
(337) 320 [231-443] lt0001 96 (453) 602 [391-926] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171
(294) 190
(390) 154119-200] 0001 71 (335) 129 [092-182] 014
mercredi-
vendredi 783
383
(658)
277
(569)
123 (580)
samedi-
dimanche 66
28
(48)
20
(41) 099 [055-179] 097 18 (85) 200 [107-374] 003
Type de
chirurgie Arthroplastie 904
428
(735)
357
(733)
119 (561)
Fracture 247
91
(156)
82
(168) 108 [078-150] 065 74 (349) 292 [202-422] lt0001
Reprise 130
63
(108)
48
(99) 091 [061-136] 066 19 (90) 108 [062-188] 077
Localisation Genou 354
154
(265)
147
(302)
53 (25)
Hanche 927
428
(735)
340
(698) 083 [064-109] 018 159 (75) 108 [075-154] 068
Type
danestheacutesie AG 1041
495
(851)
368
(756)
178 (84)
AG+ALR 214
78
(134)
105
(216) 181 [121-250 lt0001 31 (146) 111 [070-173] 066
ALR 26 9 (15) 14
(28) 209090-489] 009 3 (14) 093 [025-346] 091
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472
393
(807)
132 (623)
Non programmeacutee 65 28
21 (43) 090 [050-161]
16 (76) 204 [107-389] 003
En urgence 219 82
73
(150) 107 [076-151]
64 (302) 279 [191-408] lt0001
ASA 1-2 1065 496
(852) 412
(846)
157
3-5 216
86
(148)
75
(154) 105 [075-147] 078 55 (259) 202 [138-296] lt0001
CRI 1 883 437
(751) 329
(676)
117 (552)
2 305
110
(189)
130
(267) 157 [117-210]
65 (307) 220 [153-319] lt0001
3 73
30
(52)
22
(45) 097 [055-172]
21 (99) 261 [144-473] 0002
4 20 5
(09) 6
(12) 159 [048-527]
9 (42) 672 [221-2044] 0001
Beta-bloquants Non 984
464
(797)
375
(77)
145 (684)
Oui 297
118
(203)
112
(23) 117 [088-157] 028 67 (316) 182 [128-259] 0001
AVK Non 1183
555
(954)
444
(912)
184 (868)
Oui 98 27
(46) 43
(88) 199 [121-327] 0007 28 (132) 313 [180-544] lt0001
Antiagregants Non 960
470
(808)
350
(719)
140 (66)
Oui 321 112
(192) 137
(281) 164 [123-218] 0001 72 (34) 216 [152-307] lt0001
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la COM analyse univarieacutee
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Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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33
Effectif Tn negative
Tn deacutetectable
Tn positive
n () n () RR [IC95] p n () RR [IC95] p
Sexe Femme 730 338 (581) 265 (544)
127 (599)
Homme 551 244 (419) 222 (456)
85 (401)
Age lt65 ans 342 205 (352) 114 (234) 100
23 (108) 100
65-79 ans 569 249 (428) 230 (472) 152 [111-207] 0008 90 (425) 323 [192-544] lt0001
gt80 ans 370 128 (220) 143 (294) 183 [127-264] 0001 99 (467) 497 [286-865] lt0001
Anneacutee lt2009 435 258 (443) 135 (277) 100
42 (198)
2009-2010 488 226 (388) 188 (386) 165 [123-221] 0001 74 (349) 228 [146-356] lt0001
2011-2012 358 98 (168) 164 (337) 324 [23-456] lt0001 96 (453) 850 [528-1369] lt0001
Jours de la
semaine lundi-mardi 432 171 (294) 190 (390) 147 [112-193] 0005 71 (335) 123 [085-18] 028
mercredi-vendredi 783 383 (658) 277 (569)
123 (580)
samedi-dimanche 66 28 (48) 20 (41) 080 [04-161] 053 18 (85) 075 [035-162] 047
Type de chirurgie Arthroplastie 904 428 (735) 357 (733)
119 (561)
Fracture 247 91 (156) 82 (168)
74 (349)
Reprise 130 63 (108) 48 (99)
19 (90)
Localisation Genou 354 154 (265) 147 (302)
53 (25)
Hanche 927 428 (735) 340 (698)
159 (75)
Type danestheacutesie AG 1041 495 (851) 368 (756) 100
178 (840) 100
AG+ALR 214 78 (134) 105 (216) 144 [102-204] 004 31 (146) 080 [048-133] 039
ALR 26 9 (15) 14 (28) 245 [1-597] 005 3 (14) 105 [026-427] 094
Temps de
chirurgie Programmeacutee 997 472 (811) 393 (807) 100
132 (623) 100
Non programmeacutee 65 28 (48) 21 (43) 119 [065-219] 057 16 (76) 254 [124-518] 001
En urgence 219 82 (141) 73 (150) 106 [069-162] 079 64 (302) 218 [133-357] 0002
ASA 1-2 1065 496 (852) 412 (846)
157 (741)
3-5 216 86 (148) 75 (154)
55 (259)
CRI 1 883 437 (751) 32 (676)9 100
117 (552)
2 305 110 (189) 130 (267) 124 [089-173] 021 65 (307) 155 [101-238] 005
3 73 30 (52) 22 (45) 069 [037-13] 026 21 (99) 142 [07-291] 034
4 20 5 (09) 6 (12) 120 [035-415] 077 9 (42) 609 [183-2026] 0003
Beta-bloquants Non 984 464 (797) 375 (77)
145 (684)
Oui 297 118 (203) 112 (23)
67 (316)
AVK Non 1183 555 (954) 444 (912) 100
184 (868) 100
Oui 98 27 (46) 43 (88) 187 [11-317] 002 28 (132) 216 [116-401] 002
Antiagregants Non 960 470 (808) 350 (719) 100
140 (66)
Oui 321 112 (192) 137 (281) 148 [105-207] 003 72 (34) 13 [087-209]5 018
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
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63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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63 Saignement et augmentation du risque drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee le nombre de CGR transfuseacutes ainsi que les PS calculeacutees ont eacuteteacute introduites
dans le modegravele de reacutegression logistique Les PS ont eacuteteacute testeacutees sous quatre formes calculeacutees par la
formule de Mercuriali en variable continue et en variable agrave quatre classes et calculeacutees par la formule de
Gross en variable continue et en variable agrave quatre classes Le modegravele retenu a eacuteteacute le plus parcimonieux
en choisissant celui dont le critegravere drsquoinformation drsquoAkaike (AIC) eacutetait le plus bas et le calcul des PS
retenu a eacuteteacute celui drsquoun calcul en ml de globules rouges en quatre classes [Tableau 9]
Lrsquoheacutemoglobine minimale nrsquoa pas eacuteteacute retenue en raison drsquoune distribution tregraves homogegravene des
heacutemoglobines post-opeacuteratoires probablement du fait de lrsquoexistence de soins peacuteriopeacuteratoires concernant
les COM tregraves protocoleacutes dans lrsquoeacutetablissement [23]
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin
preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
0
20
40
lt 400 400-599 600-749 gt 750
Pertes sanguines (Hte) et troponine positive
0
20
40
lt 1000 1000-1499 1500-1999 gt 2000
Pertes sanguine (Volume) et troponine positive
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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50
Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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Tn neacuteg
Tn deacutetectable Tn positive
n n () n () RR (IC95) p n () RR (IC95) p
P global
AIC
Transfusion
Non 843 423
(727) 324
(665) 1
96 (453)
1
Oui 438 159
(273) 163
(335) 141 [106-188] 002
116 (547)
289 [199-419] lt0001 lt0001 2411161
Pertes sanguines en ml de GR sous forme de variable continue
1000456 [1000011-1000901]
10009 [10003-10017]
0001 0005 243198
Pertes sanguines ml de GR en classes
lt400 308 145
(249) 112 (23)
1 51
(241) 1
400-599
414 218
(375) 144
(296) 082 [058-116] 027
52 (245)
081 [049-131] 038
600-749
251 97
(167) 108
(222) 144 [097-215] 007
46 (217)
192 [112-329] 002
gt750 308 122 (21)
123 (253)
124 [084-181] 026 63
(297) 189 [114-313] 001 0001 2428543
Pertes sanguines en ml de sang sous forme de variable continue
10001 [09999-100029]
1000263 [100003-10005]
003 008 2437769
Pertes sanguines en ml de sang en classes
lt1000 286 138
(237) 97
(199) 1
51 (241)
1
1000-1499
394 185
(318) 149
(306) 110 [076-158] 062
60 (283)
102 [063-166] 094
1500-1999
319 139
(239) 131
(269) 129 [088-189] 019
49 (231)
122 [073-204] 045
gt2000 282 120
(206) 110
(226) 126 [084-188] 026
52 (245)
180 [106-308] 003 024 2443066
Tableau 9 Variations de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans
le modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
GR Globules rouges
ml millilitres
Tregraves scheacutematiquement le risque drsquoIMPO doublait pour une PS gt 600 ml de globules rouges Les
heacutemoglobineacutemies ne diffeacuteraient pas entre les patients avec ou sans IMPO Lorsque le patient eacutetait
transfuseacute le risque de positiver la troponine eacutetait 289 fois supeacuterieur agrave un patient non transfuseacute (IC
[199-419] plt0001)
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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5 DISCUSSION
Dans notre eacutetude lrsquoincidence des IMPO est eacuteleveacutee de lrsquoordre de 17 dans lrsquoeacutetude Elle est
significativement diffeacuterente de lrsquoincidence des IMPO agrave 39 retrouveacutee dans lrsquoeacutetude drsquoAusset et al
dans le mecircme eacutetablissement apregraves la mise en place drsquoune politique de deacutetection des patients agrave risque et
de soins postopeacuteratoires [23] Il srsquoagissait cependant de kit de troponine TnIc de 3egraveme geacuteneacuteration et
non de kit de deacutetection de TnIc ultra-sensible La sensibiliteacute accrue de la TnIus offre la possibiliteacute
dune deacutetection plus preacutecoce mais eacutegalement plus freacutequente des dommages myocardiques Dans
lrsquoeacutetude de Sanger et al la comparaison de la troponine ultra-sensible et de la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration retrouve drsquoailleurs une forte correacutelation pour les troponineacutemies eacuteleveacutees (r=099) mais une
moins bonne deacutetection de la troponineacutemie faible pour la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration [89]
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
7 1 Facteurs de risques drsquoIMPO
Apregraves analyse multivarieacutee les facteurs de risque significatifs drsquoIMPO eacutetaient dans notre eacutetude au
nombre de 6 lrsquoacircge supeacuterieur agrave 65 ans le score de Lee la chirurgie en urgence lrsquoanneacutee drsquoinclusion
dans lrsquoeacutetude lrsquousage drsquoAVK et le volume des PS [Tableau 8]
Dans notre eacutetude la proportion de patients acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 71 avec une incidence de
TnIus positive variable selon lrsquoacircge (lt 65 ans 7 gt 65 ans 20) Les sujets acircgeacutes (gt 65 ans)
preacutesentent souvent de nombreuses comorbiditeacutes associeacutees agrave des traitements agrave risque et il est
vraisemblable que ces biais aient pu influencer lrsquoincidence des IMPO Certains auteurs ont de ce fait
proposeacute drsquoadapter la valeur seuil agrave 0054 μgL-1 chez des patients acircgeacutes de plus de 70 ans en contexte
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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meacutedical contre 0017 μgL-1 pour les patients de moins de 65 ans [90] Dans un sous-groupe de
lrsquoeacutetude VISION la valeur seuil calculeacutee de TnTus postopeacuteratoire au 95egraveme percentile pour les sujets
acircgeacutes de plus de 65 ans eacutetait de 0036 μgL-1 contre 0025 μgL-1 chez les moins de 65 ans [4]
Le score de Lee associant la chirurgie orthopeacutedique majeure aux facteurs de risque cardio-vasculaire
eacutetait relieacute logiquement agrave une augmentation de lrsquoincidence des IMPO [50]
La chirurgie en urgence ne permettant pas lrsquoarrecirct des traitements agrave risque augmentant le stress peacuteri-
opeacuteratoire agrave lrsquoorigine de saignements preacute-opeacuteratoires avec lrsquoabsence drsquooptimisation preacute-opeacuteratoire de
lrsquoheacutemoglobine eacutetait elle-aussi agrave lrsquoorigine drsquoune eacuteleacutevation significative du marqueur cardiaque
Lrsquoanneacutee drsquoinclusion dans lrsquoeacutetude pouvant ecirctre rattacheacutee agrave diffeacuterents chirurgiens diffeacuterentes techniques
chirurgicales mais surtout agrave lrsquoameacutelioration des kits de troponine avait une influence sur le dosage de
la troponine En effet de maniegravere significative lrsquoincidence des IMPO augmentait au cours de lrsquoeacutetude
malgreacute une ameacutelioration des pratiques courantes
Parmi les IMPO 33 des prises en charge chirurgicales eacutetaient urgentes avec une augmentation
significative de la troponine (OR 218 [133-357] p=0002) Dans lrsquoeacutetude VISION lrsquourgence de
lrsquointervention est un facteur de risque majeur de mortaliteacute [4]
Les AVK sont relayeacutes par des anticoagulants lors des opeacuterations programmeacutees Dans le cas des
urgences on peut les antagoniser avec de la vitamine K voir lrsquoapport de facteurs vitamino-K
deacutependants Malgreacute ces preacutecautions il ressort dans cette eacutetude que leur usage augmentait la positiviteacute
de la troponine de maniegravere significative (216 IC [116-401] p 002) sans que la meacutethodologie de
notre eacutetude nous permette de savoir si cela eacutetait lieacute agrave une majoration du saignement
Par contre le fait drsquoecirctre une femme ou un homme nrsquoaugmentait en rien le risque drsquoIMPO dans notre
eacutetude Pourtant dans lrsquoeacutetude drsquoApple et al (0013 μgL-1 pour les femmes et 0020 μgL-1 pour les
hommes) et dans lrsquoeacutetude VISION (0018 μgL-1 pour les femmes contre 0048 μgL-1 chez les
hommes) des seuils de troponine diffeacuterents ont eacuteteacute deacutefinis en fonction du sexe [91] Ces 2 eacutetudes
suggegraverent que la troponineacutemie devrait ecirctre interpreacuteteacutee en fonction du sexe
Le type de chirurgie entraicircnant pourtant des pertes sanguines diffeacuterentes nrsquoeacutetait pas agrave lrsquoorigine drsquoune
proportion de troponine plus eacuteleveacutee
Lrsquoutilisation de lrsquoAspirine nrsquoaugmentait pas lrsquoincidence des IMPO En effet ce traitement nrsquoest pas
stoppeacute chez les patients au risque cardio-vasculaire modeacutereacute agrave eacuteleveacute Lrsquoeacutetude de Devereaux et al
confirme le fait que lrsquoarrecirct ou non de lrsquoAspirine en peacuteri-opeacuteratoire nrsquoinflue ni sur les IMPO ni sur la
mortaliteacute
En terme drsquoanalyse coucirct-efficaciteacute devant lrsquoimportance de lrsquoincidence drsquoIMPO et de mortaliteacute en peacuteri-
opeacuteratoire de COM le deacutepistage de la troponine semble essentiel compareacute au coucirct du dosage du
marqueur
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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50
Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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72 Limites de lrsquoeacutetude
En consultation preacute-anestheacutesique en preacuteopeacuteratoire chez les patients aneacutemieacutes (Hblt13gdl) on peut
prescrire 3 semaines avant la chirurgie de lrsquoeacuterythropoiumleacutetine permettant ainsi drsquoaugmenter
lrsquoHeacutematocrite de 2 par semaine Il est notamment possible drsquoy ajouter un apport ferrique afin de
diminuer lrsquoaneacutemie ferriprive [66] Lrsquoutilisation de ces deux traitements de lrsquoaneacutemie nrsquoa pas eacuteteacute eacutetudieacutee
Aucune transfusion autologue nrsquoa eacuteteacute reporteacutee
Une autre limite concerne les pratiques per-opeacuteratoires non eacutevalueacutees Une hypothermie per-opeacuteratoire
peut ecirctre agrave lrsquoorigine drsquoune augmentation de 30 des saignements [78] Elle induit des troubles de
lheacutemostase et favorise les saignements per et postopeacuteratoires De mecircme une hypovoleacutemie peut cacher
une aneacutemie
De plus lrsquoutilisation drsquoEXACYL antifibrinolytique nrsquoa pas eacuteteacute recueillie Dans une eacutetude de Sethna
il permettait de diminuer de 41 les saignements [68 69]
Lrsquousage du garrot nrsquoa pas non plus eacuteteacute reporteacute Il permet une diminution du saignement per-opeacuteratoire
mais une augmentation post-opeacuteratoire
Notons qursquoaucun des patients nrsquoa eacuteteacute perdu de vue Cela signifie que la distribution de la TnIus
(positiveneacutegativeseulement deacutetectable) dans chaque groupe eacutetait pertinente sans biais influant sur la
repreacutesentativiteacute de la cohorte analyseacutee
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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6 CONCLUSION
En chirurgie orthopeacutedique majeure lrsquoIMPO est un problegraveme central de la gestion des risques en
anestheacutesie autant par sa freacutequence que par son incidence eacuteleveacutee de mortaliteacute Il pose des problegravemes
diagnostiques pour lesquels seul le dosage systeacutematique de la troponine semble actuellement pertinent
Lrsquousage de la troponine ultra-sensible permet de deacutetecter preacutecoceacutement les souffrances myocardiques
Lrsquoidentification drsquoun seuil de troponine agrave risque apparait comme un enjeu majeur en termes de
preacutevention dans un contexte peacuteri-opeacuteratoire
Notre eacutetude montre que le volume des PS est un deacuteterminant majeur du risque drsquoIMPO puisqursquoau delagrave
drsquoune perte de 600 ml de globules rouges le risque eacutetait doubleacute Ce reacutesultat eacutevoque de maniegravere intuitive
trois pistes de preacutevention La premiegravere est une modification du seuil transfusionnel pour les
saignements chirurgicaux majeurs ainsi que cela eacutetait suggeacutereacute par lrsquoeacutetude de Wu [44] La seconde est
de reacuteduire le saignement chirugical par lrsquoutilisation drsquoacide tranexamique Cependant si lrsquoefficaciteacute de
ce produit est maintenant parfaitement eacutetablie le profil de ses possibles effets adverses est plus
impreacutecis en raison du faible nombre drsquoeacuteveacutenements collecteacutes dans les essais randomiseacutes (41 IDM dans
27 essais et 24 deacutecegraves dans 28 essais) ainsi qursquoa un risque de biais de recrutement due agrave lrsquoinclusion
preacutefeacuterentielle de patients deacutenueacutes de tout risque thrombotique [93] Le seul essai incluant les IMPO
avec libeacuteration de Tn dans ses critegraveres de jugement retrouvait une tendance agrave une augmentation des
IMPO dans le groupe traiteacute (16 vs 6) malgreacutes une eacuteviction des patients agrave risque thrombotique [94]
La troisiegraveme piste est drsquoinclure le volume des PS dans la deacutetermination du risque cardiaque de la
chirurgie
Lrsquoameacutelioration des performances diagnostiques du dosage de la troponine lrsquooptimisation de
lrsquoheacutemoglobine et la prise en charge preacutecoce des saignements impliquent de nouvelles perspectives de
prise en charge et drsquoeacutelaboration drsquoalgorithmes deacutecisionnels
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction N Engl J Med
2006354(14)1477-88
[79] Schmied H Kurz A Sessler DI and al Mild hypothermia increases blood loss and transfusion
requirements during total hip arthroplasty Lancet 1996347289-92
MATERIEL ET METHODE
[80] Irisson E Kerbaul F Parratte S Heacutemon Y Argenson JN Rosencher N Bellamy L Perioperative
management based on kinetics of bleeding during total primary arthroplasty Ann Fr Anesth Reanim
2013 pii S0750-7658(12)00494-7 doi 101016jannfar201212005
[81] Reichlin T and al Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays
New Engl J Med 2009361(9)858-67 doi 101056NEJMoa0900428
[82] Mercuriali F Inghilleri G Proposal of an algorithm to help the choice of the best transfusion
strategy Curr Med Res Opin 199613465ndash78
[83] Mismetti P Zufferey P Pernod G Baylot Estebe JP Barrelier MT et al Antithrombotic
Guidelines 9th Ed | Guidelines amp Consensus Statements - American College of Chest Physicians
American College of Chest Physicians httpwwwchestnetorgGuidelines-and-
ResourcesGuidelines-and-Consensus- StatementsAntithrombotic-Guidelines-9th-Ed -
[Thromboprohylaxis in orthopedic surgery and traumatology] Ann Fr Anesth Reanim 200524(8)871-
889
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46
RESULTATS
[84] Gross JB Estimating allowable blood loss corrected for dilution Anesthesiology 1983
58(3)277-80
[85] Rosencher N et al Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview (OSTHEO)
study blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe Transfusion 2003
43(4)459-69
[86] Karkouti K et al Relationship of erythrocyte transfusion with short- and long-term mortality in a
population-based surgical cohort Anesthesiology 2012117(6)1175-83
doi 101097ALN0b013e318271604e
[87] Martinez V and al Transfusion strategy for primary knee and hip arthroplasty impact of an
algorithm to lower transfusion rates and hospital costs Br J Anaesth 200799(6)794-800
doi 101093bjaaem266
[88] Vuille-Lessard E and al Red blood cell transfusion practice in elective orthopedic surgery a
multicenter cohort study Transfusion 201050(10)2117-24 doi 101111j1537-2995201002697x
[89] Foss NB and al Hidden blood loss after surgery for hip fracture J Bone Joint Surg Br
200688(8)1053-9
DISCUSSION
[90] Saenger AK Beyrau R Braun S Cooray R Dolci A and al Multicenter analytical evaluation of
a high-sensitivity troponin T assay Clin Chim Acta 2011412(9-10)748-754
[91] Reiter M Twerenbold R Reichlin T Haaf P Peter F Meissner J and al Early diagnosis of acute
myocardial infarction in the elderly using more sensitive cardiac troponin assays Eur Heart J
201132(11)1379-1389
[92] Apple FS Ler R Murakami MM Determination of 19 cardiac troponin I and T assay 99th
percentile values from a common presumably healthy population Clin Chem 201258(11)1574 -1581
[93] Ker K Edwards P and al Effect of tranexamic acid on surgical bleeding systematic review and
cumulative meta-analysis BMJ 2012344e3054 doi 101136bmje3054
[94] Zufferey PJ and al Tranexamic acid in hip fracture surgery a randomized controlled trialBr J
Anaesth 201010423ndash30 doi 101093bjaaep314
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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50
Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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43
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13
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MATERIEL ET METHODE
[80] Irisson E Kerbaul F Parratte S Heacutemon Y Argenson JN Rosencher N Bellamy L Perioperative
management based on kinetics of bleeding during total primary arthroplasty Ann Fr Anesth Reanim
2013 pii S0750-7658(12)00494-7 doi 101016jannfar201212005
[81] Reichlin T and al Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays
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[82] Mercuriali F Inghilleri G Proposal of an algorithm to help the choice of the best transfusion
strategy Curr Med Res Opin 199613465ndash78
[83] Mismetti P Zufferey P Pernod G Baylot Estebe JP Barrelier MT et al Antithrombotic
Guidelines 9th Ed | Guidelines amp Consensus Statements - American College of Chest Physicians
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ResourcesGuidelines-and-Consensus- StatementsAntithrombotic-Guidelines-9th-Ed -
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889
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RESULTATS
[84] Gross JB Estimating allowable blood loss corrected for dilution Anesthesiology 1983
58(3)277-80
[85] Rosencher N et al Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview (OSTHEO)
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43(4)459-69
[86] Karkouti K et al Relationship of erythrocyte transfusion with short- and long-term mortality in a
population-based surgical cohort Anesthesiology 2012117(6)1175-83
doi 101097ALN0b013e318271604e
[87] Martinez V and al Transfusion strategy for primary knee and hip arthroplasty impact of an
algorithm to lower transfusion rates and hospital costs Br J Anaesth 200799(6)794-800
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[88] Vuille-Lessard E and al Red blood cell transfusion practice in elective orthopedic surgery a
multicenter cohort study Transfusion 201050(10)2117-24 doi 101111j1537-2995201002697x
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DISCUSSION
[90] Saenger AK Beyrau R Braun S Cooray R Dolci A and al Multicenter analytical evaluation of
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myocardial infarction in the elderly using more sensitive cardiac troponin assays Eur Heart J
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[92] Apple FS Ler R Murakami MM Determination of 19 cardiac troponin I and T assay 99th
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Anaesth 201010423ndash30 doi 101093bjaaep314
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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50
Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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44
[59] Hindler K Shaw AD Samuels J Fulton S Collard CD Riedel B Improved postoperative
outcomes associated with preoperative statin therapy Anesthesiology 2006105(6)1260-1272 quiz
1289-1290
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Engl J Med 2009361(10)980-989
[61] Foucrier A et al The Long-Term Impact of Early Cardiovascular Therapy Intensification for
Postoperative Troponin Elevation after Major Vascular Surgery Anesth Analg 2014In press
[62] WHO Nutritional anaemias Report of a WHO scientific group Geneva World Health
Organization 1968
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surgery a retrospective cohort study Lancet 2011 378 1396ndash407 doi 101016S0140-
6736(11)61381-0
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orthopaedic surgical patient NATA guidelines Br J Anaesth 2011106(1)13-22
[65] Rosencher N et al Two injections of erythropoietin correct moderate anemia in most patients
awaiting orthopedic surgery Can J Anaesth 200552160-5
[66] Rosencher N et al Transfusion clinique et biologique 15 (2008) 294-302
[67] So-Osman C Patient Blood Management in Elective Total Hip- and Knee-replacement Surgery
(Part 1) A Randomized Controlled Trial on Erythropoietin and Blood Salvage as Transfusion
Alternatives Using a Restrictive Transfusion Policy in Erythropoietin-eligible Patients Anesthesiology
2014120(4)852-60 doi 101097ALN0000000000000135
[68] Forgie MA Preoperative autologous donation decreases allogeneic transfusion but increases
exposure to all red blood cell transfusion results of a meta-analysis International Study of
Perioperative Transfusion (ISPOT) Investigators Arch Intern Med 1998158610-6
[69] Sethna NF and al Tranexamic acid reduces blood loss in scoliosis surgery Anesthesiology
2005102727-32
[70] Shakur H and al CRASH-2 trial collaborators Effects of tranexamic acid on death vascular
occlusive events and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage a randomised
placebo-controlled 2010376(9734)23-32 doi 101016S0140-6736(10)60835-5
[71] Lienhart A and al Blood transfusion in emergency importance of clear definitions Ann Fr
Anesth Reanim 200322(10)849-51
[72] Wu WC Rathore SS Wang Y Radford MJ Krumholz HM Blood transfusion in elderly patients
with acute myocardial infarction N Engl J Med 2001345(17)1230-1236
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
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45
[73] Beattie WS Wijeysundera DN Karkouti K McCluskey S Tait G Mitsakakis N et al Acute
surgical anemia influences the cardioprotective effects of beta-blockade a single-center propensity-
matched cohort study Anesthesiology 2010112(1)25-33
[74] Burger W Chemnitius JM Kneissl GD Ruumlcker G Low-dose aspirin for secondary
cardiovascular prevention - cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding
risks with its continuation - review and meta-analysis J Intern Med 2005257(5)399-414
[75] Devereaux PJ Mrkobrada M Sessler DI Leslie K Alonso-Coello P Kurz A and al Aspirin in
patients undergoing noncardiac surgery N Engl J Med 20143701494ndash503
[76] Mantz J and al The Stratagem Study Group Impact of preoperative maintenance or interruption
of aspirin on thrombotic and bleeding events after elective non-cardiac surgery the multicentre
randomized blinded placebo-controlled STRATAGEM trial British Journal of Anaesthesia
2011107899ndash910
[77] Albaladejo P Marret E Samama CM and al Non-cardiac surgery in patients with coronary
stents the RECO study Heart 2011971566-72
[78] Antman EM Morrow DA McCabe CH Murphy SA Ruda M and al Enoxaparin versus
unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction N Engl J Med
2006354(14)1477-88
[79] Schmied H Kurz A Sessler DI and al Mild hypothermia increases blood loss and transfusion
requirements during total hip arthroplasty Lancet 1996347289-92
MATERIEL ET METHODE
[80] Irisson E Kerbaul F Parratte S Heacutemon Y Argenson JN Rosencher N Bellamy L Perioperative
management based on kinetics of bleeding during total primary arthroplasty Ann Fr Anesth Reanim
2013 pii S0750-7658(12)00494-7 doi 101016jannfar201212005
[81] Reichlin T and al Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays
New Engl J Med 2009361(9)858-67 doi 101056NEJMoa0900428
[82] Mercuriali F Inghilleri G Proposal of an algorithm to help the choice of the best transfusion
strategy Curr Med Res Opin 199613465ndash78
[83] Mismetti P Zufferey P Pernod G Baylot Estebe JP Barrelier MT et al Antithrombotic
Guidelines 9th Ed | Guidelines amp Consensus Statements - American College of Chest Physicians
American College of Chest Physicians httpwwwchestnetorgGuidelines-and-
ResourcesGuidelines-and-Consensus- StatementsAntithrombotic-Guidelines-9th-Ed -
[Thromboprohylaxis in orthopedic surgery and traumatology] Ann Fr Anesth Reanim 200524(8)871-
889
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RESULTATS
[84] Gross JB Estimating allowable blood loss corrected for dilution Anesthesiology 1983
58(3)277-80
[85] Rosencher N et al Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview (OSTHEO)
study blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe Transfusion 2003
43(4)459-69
[86] Karkouti K et al Relationship of erythrocyte transfusion with short- and long-term mortality in a
population-based surgical cohort Anesthesiology 2012117(6)1175-83
doi 101097ALN0b013e318271604e
[87] Martinez V and al Transfusion strategy for primary knee and hip arthroplasty impact of an
algorithm to lower transfusion rates and hospital costs Br J Anaesth 200799(6)794-800
doi 101093bjaaem266
[88] Vuille-Lessard E and al Red blood cell transfusion practice in elective orthopedic surgery a
multicenter cohort study Transfusion 201050(10)2117-24 doi 101111j1537-2995201002697x
[89] Foss NB and al Hidden blood loss after surgery for hip fracture J Bone Joint Surg Br
200688(8)1053-9
DISCUSSION
[90] Saenger AK Beyrau R Braun S Cooray R Dolci A and al Multicenter analytical evaluation of
a high-sensitivity troponin T assay Clin Chim Acta 2011412(9-10)748-754
[91] Reiter M Twerenbold R Reichlin T Haaf P Peter F Meissner J and al Early diagnosis of acute
myocardial infarction in the elderly using more sensitive cardiac troponin assays Eur Heart J
201132(11)1379-1389
[92] Apple FS Ler R Murakami MM Determination of 19 cardiac troponin I and T assay 99th
percentile values from a common presumably healthy population Clin Chem 201258(11)1574 -1581
[93] Ker K Edwards P and al Effect of tranexamic acid on surgical bleeding systematic review and
cumulative meta-analysis BMJ 2012344e3054 doi 101136bmje3054
[94] Zufferey PJ and al Tranexamic acid in hip fracture surgery a randomized controlled trialBr J
Anaesth 201010423ndash30 doi 101093bjaaep314
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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[73] Beattie WS Wijeysundera DN Karkouti K McCluskey S Tait G Mitsakakis N et al Acute
surgical anemia influences the cardioprotective effects of beta-blockade a single-center propensity-
matched cohort study Anesthesiology 2010112(1)25-33
[74] Burger W Chemnitius JM Kneissl GD Ruumlcker G Low-dose aspirin for secondary
cardiovascular prevention - cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding
risks with its continuation - review and meta-analysis J Intern Med 2005257(5)399-414
[75] Devereaux PJ Mrkobrada M Sessler DI Leslie K Alonso-Coello P Kurz A and al Aspirin in
patients undergoing noncardiac surgery N Engl J Med 20143701494ndash503
[76] Mantz J and al The Stratagem Study Group Impact of preoperative maintenance or interruption
of aspirin on thrombotic and bleeding events after elective non-cardiac surgery the multicentre
randomized blinded placebo-controlled STRATAGEM trial British Journal of Anaesthesia
2011107899ndash910
[77] Albaladejo P Marret E Samama CM and al Non-cardiac surgery in patients with coronary
stents the RECO study Heart 2011971566-72
[78] Antman EM Morrow DA McCabe CH Murphy SA Ruda M and al Enoxaparin versus
unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction N Engl J Med
2006354(14)1477-88
[79] Schmied H Kurz A Sessler DI and al Mild hypothermia increases blood loss and transfusion
requirements during total hip arthroplasty Lancet 1996347289-92
MATERIEL ET METHODE
[80] Irisson E Kerbaul F Parratte S Heacutemon Y Argenson JN Rosencher N Bellamy L Perioperative
management based on kinetics of bleeding during total primary arthroplasty Ann Fr Anesth Reanim
2013 pii S0750-7658(12)00494-7 doi 101016jannfar201212005
[81] Reichlin T and al Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays
New Engl J Med 2009361(9)858-67 doi 101056NEJMoa0900428
[82] Mercuriali F Inghilleri G Proposal of an algorithm to help the choice of the best transfusion
strategy Curr Med Res Opin 199613465ndash78
[83] Mismetti P Zufferey P Pernod G Baylot Estebe JP Barrelier MT et al Antithrombotic
Guidelines 9th Ed | Guidelines amp Consensus Statements - American College of Chest Physicians
American College of Chest Physicians httpwwwchestnetorgGuidelines-and-
ResourcesGuidelines-and-Consensus- StatementsAntithrombotic-Guidelines-9th-Ed -
[Thromboprohylaxis in orthopedic surgery and traumatology] Ann Fr Anesth Reanim 200524(8)871-
889
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RESULTATS
[84] Gross JB Estimating allowable blood loss corrected for dilution Anesthesiology 1983
58(3)277-80
[85] Rosencher N et al Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview (OSTHEO)
study blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe Transfusion 2003
43(4)459-69
[86] Karkouti K et al Relationship of erythrocyte transfusion with short- and long-term mortality in a
population-based surgical cohort Anesthesiology 2012117(6)1175-83
doi 101097ALN0b013e318271604e
[87] Martinez V and al Transfusion strategy for primary knee and hip arthroplasty impact of an
algorithm to lower transfusion rates and hospital costs Br J Anaesth 200799(6)794-800
doi 101093bjaaem266
[88] Vuille-Lessard E and al Red blood cell transfusion practice in elective orthopedic surgery a
multicenter cohort study Transfusion 201050(10)2117-24 doi 101111j1537-2995201002697x
[89] Foss NB and al Hidden blood loss after surgery for hip fracture J Bone Joint Surg Br
200688(8)1053-9
DISCUSSION
[90] Saenger AK Beyrau R Braun S Cooray R Dolci A and al Multicenter analytical evaluation of
a high-sensitivity troponin T assay Clin Chim Acta 2011412(9-10)748-754
[91] Reiter M Twerenbold R Reichlin T Haaf P Peter F Meissner J and al Early diagnosis of acute
myocardial infarction in the elderly using more sensitive cardiac troponin assays Eur Heart J
201132(11)1379-1389
[92] Apple FS Ler R Murakami MM Determination of 19 cardiac troponin I and T assay 99th
percentile values from a common presumably healthy population Clin Chem 201258(11)1574 -1581
[93] Ker K Edwards P and al Effect of tranexamic acid on surgical bleeding systematic review and
cumulative meta-analysis BMJ 2012344e3054 doi 101136bmje3054
[94] Zufferey PJ and al Tranexamic acid in hip fracture surgery a randomized controlled trialBr J
Anaesth 201010423ndash30 doi 101093bjaaep314
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
[instut-shy‐anesthesie-shy‐reanima
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
EPO
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RESULTATS
[84] Gross JB Estimating allowable blood loss corrected for dilution Anesthesiology 1983
58(3)277-80
[85] Rosencher N et al Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview (OSTHEO)
study blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe Transfusion 2003
43(4)459-69
[86] Karkouti K et al Relationship of erythrocyte transfusion with short- and long-term mortality in a
population-based surgical cohort Anesthesiology 2012117(6)1175-83
doi 101097ALN0b013e318271604e
[87] Martinez V and al Transfusion strategy for primary knee and hip arthroplasty impact of an
algorithm to lower transfusion rates and hospital costs Br J Anaesth 200799(6)794-800
doi 101093bjaaem266
[88] Vuille-Lessard E and al Red blood cell transfusion practice in elective orthopedic surgery a
multicenter cohort study Transfusion 201050(10)2117-24 doi 101111j1537-2995201002697x
[89] Foss NB and al Hidden blood loss after surgery for hip fracture J Bone Joint Surg Br
200688(8)1053-9
DISCUSSION
[90] Saenger AK Beyrau R Braun S Cooray R Dolci A and al Multicenter analytical evaluation of
a high-sensitivity troponin T assay Clin Chim Acta 2011412(9-10)748-754
[91] Reiter M Twerenbold R Reichlin T Haaf P Peter F Meissner J and al Early diagnosis of acute
myocardial infarction in the elderly using more sensitive cardiac troponin assays Eur Heart J
201132(11)1379-1389
[92] Apple FS Ler R Murakami MM Determination of 19 cardiac troponin I and T assay 99th
percentile values from a common presumably healthy population Clin Chem 201258(11)1574 -1581
[93] Ker K Edwards P and al Effect of tranexamic acid on surgical bleeding systematic review and
cumulative meta-analysis BMJ 2012344e3054 doi 101136bmje3054
[94] Zufferey PJ and al Tranexamic acid in hip fracture surgery a randomized controlled trialBr J
Anaesth 201010423ndash30 doi 101093bjaaep314
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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9 ANNEXES
Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 3 exemple de protocole post-opeacuteratoire
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
Bas
Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
B12
Aneacutemie due agrave une maladie chronique
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8 TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES Tableau 1 Eleacutements de la balance eacutenergeacutetique du myocarde accessibles agrave une correction et associeacutes agrave
un surcroit drsquoIMPO
Tableau 2 Caracteacuteristiques eacutepideacutemiologiques des patients eacutetudieacutes
Tableau 3 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012
Tableau 4 Nombre moyen de concentreacutes de globules rouges transfuseacutes par patient effectivement
transfuseacute en primo-implantation de prothegravese de hanche et de genou
Tableau 5 Proportion de patients transfuseacutes apregraves chirurgie de fracture de hanche selon la technique
chirurgicale
Tableau 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012
Tableau 7 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse univarieacutee
Tableau 8 Facteurs de risques peacuteriopeacuteratoires eacutetudieacutes dans le cadre de la chirurgie orthopeacutedique
majeure reacutesultats de lrsquoanalyse multivarieacutee
Tableau 9 Variation de la troponine en fonction des pertes sanguines apregraves introduction dans le
modegravele statistique du calcul de ces derniegraveres sous diffeacuterentes formes
Figure 1 Incidence de la TnIus selon le seuil de deacutetection et de positiviteacute
Figure 2 Reacutepartition des acircges des patients de la cohorte
Figure 3 Heacutemoglobineacutemie post-opeacuteratoire minimale (gdl)
Figure 4 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme
et 75egraveme
percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme
et 10egraveme
percentiles
Figure 5 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross en chirurgie
orthopeacutedique majeure reacutegleacutee de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la meacutediane les
extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les 90egraveme et
10egraveme percentiles Les graphiques rouges repreacutesentent les arthroplasties de genou et les graphiques
bleus les arthroplasties de hanche
Figure 6 Analyse du saignement peacuteriopeacuteratoire calculeacute selon la formule de Gross (Gross 1983) en
chirurgie orthopeacutedique majeure urgente de 2006 agrave 2012 Le trait central des boicirctes repreacutesente la
meacutediane les extreacutemiteacutes des boicirctes les 25egraveme et 75egraveme percentiles et les extreacutemiteacutes des moustaches les
90egraveme et 10egraveme percentiles
Figure 7 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoacircge
Figure 8 Incidence de la TnIus en fonction du score de LEE
Figure 9 Incidence de la TnIus en fonction de la programmation
Figure 10 Incidence de la TnIus en fonction de lrsquoanneacutee drsquoinclusion
Figure 11 Incidence de la TnIus en fonction du score ASA
Figure 12 Incidence de la TnIus en fonction du sexe
Figure 13 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Mercuriali par rapport aux variations de
lheacutematocrite preacute et post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 14 Pertes sanguines calculeacutees par la formule de Gross par rapport au volume sanguin preacute et
post-opeacuteratoire et la positiviteacute de la troponine
Figure 15 Correacutelation entre la troponine ultra-sensible et la troponine de 4egraveme
geacuteneacuteration
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Annexe 1 score de LEE ou RCRI (Revised Cardiac Risk Index) [50]
Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
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Exclure un deacuteficit en fer
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pour eacuteliminer un cancer
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Chaque item eacutequivaut agrave 1 point La somme des points teacutemoigne drsquoun score de 0 agrave gt 2
Annexe 2 score ASA (American Society of Anesthesiology)
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
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Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
Normal
Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
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Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
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Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
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Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
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Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
Normal
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Apport vitamines B9 etou
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Aneacutemie due agrave une maladie chronique
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Annexe 4 Algorithme pour la deacutetection lrsquoeacutevaluation et la prise en charge de lrsquoaneacutemie
preacuteopeacuteratoire [64]
CS Coefficient de saturation de la transferrine ()
CFT Capaciteacute totale de fixation de la transferrine (micromoll)
Hblt12gdl pour les
femmes Hblt13gdl pour les
hommes
Pas drsquoaction requise Non
Evaluation neacutecessaire
Oui
Taux de fer
CFTlt30-100micromoll etou CSlt20
CFTlt30-100micromoll etou CSgt20
CFTlt30micromoll etou CSlt20
Dosge de la creacuteatinine seacuterique et du deacutebit de filtration glomeacuterulaire
Exclure un deacuteficit en fer
Deacuteficit en Fer Consultation chez un gastro-enteacuterologue
pour eacuteliminer un cancer
Traitement par du fer - Per os en plusieurs fois
- IV si intoleacuterance au fer per os intoleacuterance gastro-
intestinale ou deacutelai court avant la chirurgie
Anormal
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Insuffisance reacutenale chronique
Consultation chez le neacutephrologue
Vitamines B9 etou B12
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Pas de reacuteponse
Apport vitamines B9 etou
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