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[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (byncsa). 1 ACADEMIE DE PARIS Année 2015 – 2016 MEMOIRE pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît PLAUD par Julie RENNER Née le 24/03/1987 à Marseille Interne des Hôpitaux des Armées Elève de l’Ecole du Val-de-Grâce à Paris Ancienne élève de l’Ecole du Service de Santé des Armées de Lyon-Bron Présenté et soutenu le 31 mars 2016 TITRE DU MEMOIRE Analyse des 21 décès par complication thromboembolique veineuse identifiés par la 4 ème Enquête Nationale Confidentielle sur la Mortalité Maternelle en France en 2007 – 2009 Travail effectué sous la direction du Professeur Frédéric MERCIER Chef du département d’Anesthésie, Hôpital Antoine-Béclère AP-HP, Clamart
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ACADEMIE DE PARIS
Année 2015 – 2016
MEMOIRE
pour l’obtention du DES
d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît PLAUD
par
Julie RENNER
Née le 24/03/1987 à Marseille Interne des Hôpitaux des Armées
Elève de l’Ecole du Val-de-Grâce à Paris Ancienne élève de l’Ecole du Service de Santé des Armées de Lyon-Bron
Présenté et soutenu le 31 mars 2016
TITRE DU MEMOIRE
Analyse des 21 décès par complication thromboembolique veineuse identifiés par la 4ème Enquête Nationale Confidentielle
sur la Mortalité Maternelle en France en 2007 – 2009
Travail effectué sous la direction du Professeur Frédéric MERCIER Chef du département d’Anesthésie, Hôpital Antoine-Béclère AP-HP,
Clamart
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TABLE DES MATIERES Liste des abréviations ...............................................................................................................4
I. Introduction ........................................................................................................................6
1. Etude approfondie de la mortalité maternelle en France, contexte et méthode...............6
a. Surveillance et étude de la mortalité maternelle..........................................................6
b. Une procédure spécifique : l’Enquête Nationale Confidentielle avec Comité d’Experts.....................................................................................................................................7
ii. Etape 2 : Documentation des décès.........................................................................8
iii. Etape 3 : Expertise .................................................................................................9
2. Epidémiologie de la mortalité maternelle en France, de 2007 à 2009 ..........................10
a. Situation actuelle .......................................................................................................10
b. La maladie thromboembolique veineuse ..................................................................10
3. Analyse des décès maternels par maladie thromboembolique veineuse .......................11
II. Méthodologie ...................................................................................................................13
1. Type d’étude..................................................................................................................13
2. Population étudiée .........................................................................................................13
3. Méthode de mesure des résultats ...................................................................................13
a. Identification des facteurs de risque de MTEV.........................................................13
b. Stratification du risque de MVTE.............................................................................14
c. Caractérisation de l’embolie pulmonaire ..................................................................15
d. Caractérisation de l’hémorragie du post-partum.......................................................15
e. Autres données recueillies .........................................................................................15
4. Analyse statistique.........................................................................................................15
5. Considérations éthiques.................................................................................................15
III. Résultats .........................................................................................................................17
1. .....Facteurs de risque recherchés d’embolie pulmonaire et caractéristiques cliniques des vingt patientes décédées d’embolie pulmonaire.......................................................................17
2. Facteurs de risque de MTEV présentés par les patientes et répartis selon les quatre niveaux de risque......................................................................................................................17
3. Diagnostic des vingt cas d’embolie pulmonaire............................................................17
4. Thrombolyse..................................................................................................................18
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5. Complications hémorragiques .......................................................................................18
a. Hémorragies du post-partum immédiat précédant l’EP ............................................18
b. Hémorragies du post-partum survenant après l’EP...................................................19
6. Traitement prophylactique de la MTEV........................................................................19
7. Expertise des vingt décès maternels par embolie pulmonaire.......................................19
8. Autres résultats ..............................................................................................................20
9. Figures 2 à 5 et tableaux 1 à 4 ...............................................................................21 à 28
IV. Discussion .......................................................................................................................29
1. Facteurs de risque de MTEV.........................................................................................29
2. Diagnostic de la MTEV.................................................................................................30
3. Complications hémorragiques .......................................................................................31
4. Extraction fœtale ...........................................................................................................32
5. Evolution de la mortalité par MTEV en France et au Royaume-Uni............................32
V. Conclusion .......................................................................................................................36
VI. Résumé ...........................................................................................................................37
Références bibliographiques..................................................................................................38
Annexe 1 : Extraits du questionnaire de recueil d’information par les assesseurs téléchargeable sur www.inserm.fr [4] .......................................................................................42
Annexe 2 : Description et analyse du seul cas de décès maternel par thrombophlébite cérébrale analysé par le CNEMM sur le triennium 2007 – 2009 .............................................48
Annexe 3. Evaluation et prise en charge thérapeutique du risque de MTEV en obstétrique au Royaume-Uni, 2015 [16]..........................................................................................................50
Annexe 4. Thromboprophylaxis during pregnancy, labour and after vaginal delivery, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2004 [22] .........................................................51
Annexe 5. Catégories de risque de MTEV maternelle au cours de la grossesse et du post-partum, et après césarienne RPC – SFAR – 2005 [10] ...........................................................53
Annexe 6. Analyse des 21 cas de thromboembolie du 4e rapport de l’enquête nationale confidentielle sur la mortalité maternelle en France en 2007 – 2009. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (2015), article in press ........................................55
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LISTE DES ABREVIATIONS
ACR = Arrêt cardiorespiratoire AP = Antepartum AT = Antithrombinine CépiDc = Centre d’épidémiologie des causes médicales de décès CIM = Classification internationales des maladies CNEMM = Comité national d’experts sur la mortalité maternelle ENCMM = Enquête nationale confidentielle sur la mortalité maternelle EP = Embolie pulmonaire ExCI = Examens complémentaires d’imagerie HPP = Hémorragie du post-partum HTA = Hypertension artérielle IC 95 = Intervalle de confiance 95% IMC = Indice de masse corporelle INSEE = Institut national de la statistique et des études économiques INSERM = Institut national de la santé et de la recherche médicale InVS = Institut national de veille sanitaire IRM = Imagerie par résonnance magnétique MICI = Maladie inflammatoire chronique de l’intestin MTEV = Maladie thromboembolique veineuse MMS = Morbidité maternelle sévère OAP = Œdème aigu du poumon P = Partum PMO = Prélèvement multi-organes PMSI = Programme de Médicalisation du Système d’Information PP = Post-partum RCIU = Retard de croissance intra-utérin RPC = Recommandations pour la pratique clinique
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SA = Semaine d'aménorrhée SAPL = Syndrome des antiphospholipides TVC = Thrombose veineuse cérébrale TVP = Thrombose veineuse profonde
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I. Introduction
1. Etude approfondie de la mortalité maternelle en France, contexte et méthode
a. Surveillance et étude de la mortalité maternelle
Le profil de mortalité maternelle renseigne sur le risque attribuable à la grossesse
et à l’accouchement. Il est également un indicateur de la performance du système de
soins, y compris dans les pays à fort niveau socio-économique. En effet la mortalité
maternelle a été catégorisée comme évènement de santé évitable dont la survenue en
excès reflète un dysfonctionnement du système de soins [1].
La surveillance de la mortalité maternelle a été instaurée au niveau national en 1995
avec la création du Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM) ayant
pour mission d’examiner chaque décès maternel « survenu au cours de la grossesse ou
dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la
localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les
soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite » (définition de la Classification
internationales des maladies (CIM)).
L’Enquête Nationale Confidentielle sur la Mortalité Maternelle (ECNMM) étend la
période d’étude de la mortalité maternelle jusqu’à un an après la fin de la grossesse
(mort maternelle tardive) ; la mortalité maternelle à 42 jours est celle utilisée pour des
comparaisons internationales [1]. Cette mission implique un système spécifique de
collecte d’informations, l’ENCMM, dont la coordination scientifique est assurée par
l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) sous la tutelle de
l’Institut national de veille sanitaire (InVS). Le but est de reconstituer le plus
scrupuleusement possible l’histoire de chaque femme et notamment l’intrication des
différents éléments de sa prise en charge obstétricale et réanimatoire.
Les objectifs du CNEMM, composé de quinze cliniciens bénévoles (gynécologues-
obstétriciens, anesthésistes-réanimateurs, sages-femmes, spécialiste de médecine
interne et épidémiologistes de l’Inserm) sont [2], [3] and [4] :
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- L’analyse confidentielle, la caractérisation et le classement de l’ensemble des
décès maternels en France en s’appuyant sur l’ENCMM ;
- L’identification des facteurs en cause dans la survenue de ces décès maternels ;
- La rédaction d’un rapport triennal remis aux ministres portant sur :
o Le profil épidémiologique et les causes de la mortalité maternelle ainsi que
leurs évolutions ;
o L’analyse par étiologie de l’adéquation des soins prodigués et de
l’évitabilité des décès ;
- La proposition de mesures de prévention conformément à la loi de Santé Publique
de 2004.
b. Une procédure spécifique : l’Enquête nationale confidentielle avec Comité d’Experts
i. Etape 1 : Identification des décès « associés à la grossesse »
La procédure démarre par l’identification des décès ayant un lien temporel avec la
grossesse c’est-à-dire survenus pendant la grossesse ou dans l’année suivant sa fin. Pour
cela trois sources sont utilisées [1] and [4] :
- Les certificats de décès sélectionnés par le centre d’épidémiologie des
causes médicales de décès (CépiDc) ;
- La base nationale des bulletins de naissances et de décès de l’INSEE
(Institut national de la statistique et des études économiques) utilisée
depuis 2007 et qui permet d’identifier les femmes décédées dans l’année
suivant une naissance ;
- La base nationale du PMSI (Programme de Médicalisation du Système
d’Information) qui permet d’identifier les décès hospitaliers de patientes
survenus dans un contexte obstétrical.
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Enfin, les Réseaux de santé périnatale participent depuis 2009 à un signalement direct
des décès possiblement maternels survenus dans un établissement de leur territoire à
l’unité 1153 – Equipe EPOPé de l’Inserm.
ii. Etape 2 : Documentation des décès
Il s’agit de l’ENCMM. Pour chaque décès « associé à la grossesse », l’accord du
médecin qui a rempli le certificat de décès (médecin certificateur) est demandé par
courrier du CépiDc. Si lui-même n’est pas en mesure de fournir les renseignements
complémentaires nécessaires, il lui est demandé de préciser le nom et les coordonnées
du (ou des) médecin(s) à contacter éventuellement.
Absence d’accord du médecin certificateur
En cas de refus ou non réponse du médecin certificateur ou encore en cas de
perte du dossier médical par l’établissement, l’enquête confidentielle ne peut avoir lieu.
Les capacités de participation à l’ENCCM peuvent également être restreintes par une
enquête judiciaire. Enfin, la collaboration à l’ENCMM est médiocre lorsque le décès
survient :
- En clinique privée (41,4% en 2007 – 2009) ;
- Au domicile (48,3% en 2007 – 2009) ;
- Dans les départements d’outre-mer notamment par manque d’assesseurs
désireux de participer sur place (48,4% en 2007 - 2009) [4].
Néanmoins, des informations peuvent être extraites du certificat de décès, du
bulletin de naissance ou du séjour PMSI, ce qui permet d’attribuer une étiologie de décès
et de pouvoir classer ainsi ces décès en tant que « morts maternelles » ou non.
Accord du médecin certificateur
Lorsque l’accord du médecin certificateur est obtenu, l’unité Inserm 1153 – Equipe
EPOPé avise un binôme d’assesseurs qui est chargé de la collecte d’informations. Le
binôme, composé d’un gynécologue-obstétricien ou d’une sage-femme et d’un
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anesthésiste-réanimateur, n’a pas connaissance de la cause notifiée sur le certificat
médical de décès. Il remplit un questionnaire standardisé, comportant des questions
fermées et des plages pour description en texte libre (annexe 1), et associe des copies
des documents médicaux importants [2]. Les assesseurs recueillent ainsi les antécédents
de la patiente, le déroulement de sa grossesse, les circonstances de survenue de
l’évènement ayant conduit au décès et sa prise en charge.
L’ENCMM repose sur le principe fondamental de l’anonymat de la patiente et des
équipes ayant délivré les soins. Ainsi, toutes ces informations sont centralisées par l’unité
1153 et rendues anonymes avant consultation par le CNEMM. Dès lors, il n’est plus
possible de revenir à la source pour demander des compléments d’information ce qui
constitue une limite de l’ENCMM mais garantie son caractère confidentiel, prioritaire par
rapport à toute autre considération.
iii. Etape 3 : Expertise
Les dossiers rendus anonymes sont analysés collégialement lors de réunions
plénières du CNEMM qui ont lieu en moyenne six fois par an.
Les items suivants sont détaillés : âge et nationalité de la patiente, état matrimonial,
profession, date du décès, âge gestationnel, antécédents médicaux et chirurgicaux,
antécédents obstétricaux, déroulement de la grossesse considérée et qualité de la
surveillance, description de l’événement et qualité des documents mis à disposition.
Ils sont le support de l’expertise qui a pour but de préciser [1] and [4] :
- La cause immédiate et initiale du décès et donc de se prononcer sur la
nature obstétricale directe ou indirecte de la cause du décès ;
- L’adéquation des soins prodigués classés « optimaux » ou « non
optimaux » ;
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- Le caractère évitable du décès classé « non évitable », « peut-être
évitable » ou « certainement évitable » en l’état actuel des
connaissances.
Lorsque l’information recueillie ne permet pas un jugement éclairé, la conclusion
concernant l’adéquation des soins ou l’évitabilité est dite « non établie ».
Pour tous les décès retenus comme décès maternels c’est-à-dire pour lesquels la
grossesse a joué un rôle causal, les informations issues du certificat de décès, de
l’enquête confidentielle et des conclusions de l’expertise sont colligées. Leur synthèse fait
l’objet d’un rapport triennal par le CNEMM.
2. Epidémiologie de la mortalité maternelle en France, de 2007 à 2009
a. Situation actuelle
La 4ème Enquête Nationale Confidentielle sur la Mortalité Maternelle en France a
porté sur la période des décès survenus entre 2007 et 2009. Deux cent cinquante quatre
décès maternels ont été identifiés. Le taux de mortalité maternelle à 42 jours a été de
9,6 pour 100 000 naissances vivantes pour ce triennium [5].
Trente et un décès maternels ont été attribués à des complications
thromboemboliques, dont 30 par embolie pulmonaire (EP) et un seul par thrombophlébite
cérébrale. Ceci représente 12,2 % de la totalité des cas de décès maternels, soit un taux
de mortalité maternelle par EP de 1,3 pour 100 000 naissances vivantes (IC 95% 0,8-
1,7) [4] and [5]. Ces chiffres viennent de faire passer la maladie thromboembolique
veineuse (MTEV) du 3ème au 2ème rang au sein des causes obstétricales directes, et au
3ème rang toutes causes confondues de mortalité maternelle.
b. La maladie thromboembolique veineuse
La MTEV regroupe la thrombose veineuse profonde (TVP) ainsi que l’EP. La MTEV est
relativement rare chez la femme enceinte, avec une prévalence de l’ordre de 0,76 à 1,72
cas pour 1000 grossesses [6]. Néanmoins, la grossesse est responsable d’une
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augmentation de risque de 5 à 15 fois par rapport à une population appariée non
enceinte [6], [7], [8], [9] and [10] (figure 1). Les TVP semblent survenir en majorité en
antepartum (2/3), avec une distribution similaire au cours des trois trimestres, tandis
qu’au moins la moitié des EP surviennent en post-partum [6], [7] and [11].
Figure 1. Triade de Virchow pendant la grossesse et le postpartum
La MTEV est plus difficile à diagnostiquer au cours de la grossesse car les signes
cliniques et biologiques sont peu spécifiques chez les parturientes [9]. De plus, il s’agit
d’une pathologie avec des facteurs de risque multiples dont l’influence est très variable et
qui peuvent n’être que temporaires [10]. L’identification des patientes à risque est donc
complexe en l’absence d’outil informatisé ou de score permettant de quantifier une
probabilité de thrombose [7].
3. Analyse des décès maternels par maladie thromboembolique veineuse
Sur le triennium 2007 – 2009, le CNEMM a pu analyser 21 des 31 décès maternels
par MTEV (68% des cas), dont 20 cas d’EP et 1 cas de thrombophlébite cérébrale.
MTEV
STASE VEINEUSE Survient dès le 1er trimestre :
• Veinodilatation hormonale
• Compression : • Des veines iliaques par l'utérus gravide • De la veine iliaque gauche par l'artère iliaque droite
• Diminution de l'activité physique
ALTÉRATIONS VASCULAIRES
• P h y s i o l o g i q u e s l o r s d e l'accouchement
• C é s a r i e n n e o u m a n o e u v r e s instrumentales
HYPERCOAGULABILITÉ PHYSIOLOGIQUE
• Augmentation des facteurs de coagulation circulants : • I, II, V, VII, VIII, IX, X
• Diminution de l 'activité des a n t i c o a g u l a n t s e n d o g è n e s physiologiques : • Diminution du taux de protéine S • Résistance acquise à la protéine C activée
• Hypofibrinolyse • Augmentation des inhibiteurs de l'activité du plasminogène
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L’objet de notre mémoire est de présenter l’analyse détaillée de ces vingt et un cas.
Après une revue de la littérature, il s’agira d’identifier des facteurs en cause dans la
survenue de ces décès maternels par MTEV puis de proposer des mesures de prévention.
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II. Méthodologie
1. Type d’étude
Il s’agit d’une étude épidémiologique observationnelle descriptive et rétrospective
analysant une série de trente et un décès maternels attribués à des complications
thromboemboliques survenus entre 2007 et 2009 en France et identifiés par la 4ème
Enquête Nationale Confidentielle sur la Mortalité Maternelle.
2. Population étudiée
Pour le triennium 2007 – 2009, 185 des 254 décès maternels ont été expertisés
(73%). Dix décès par MTEV sur trente et un n’ont pas pu être enquêtés (cf I.1.b.ii ;
« Etape 2 : documentation des décès ») ; notre étude a donc porté sur vingt et un cas de
décès maternels par MTEV. La mortalité maternelle par MTEV incluait les décès par EP
ainsi que par thrombose veineuse cérébrale (TVC).
Nous avons analysé les vingt et un questionnaires standardisés remplis par les
assesseurs ainsi que les dix-huit comptes-rendus des réunions plénières du CNEMM
portant sur ces cas (trois comptes-rendus manquants).
3. Méthode de mesure des résultats
Les vingt cas de décès par EP ont été regroupés pour être analysés ensemble. La TVC
est une pathologie très différente de l’embolie pulmonaire même si elle est
communément classée parmi les décès par MTEV ; par conséquent le seul cas de décès
lié à une TVC est traité séparément (annexe 2).
a. Identification des facteurs de risque de MTEV
Les facteurs de risque de MTEV sont multiples et bien décrits dans la littérature
[7], [8], [10], [12], [13] and [14]. Nous les avons listés puis nous avons recueilli leur
présence éventuelle ainsi que les caractéristiques cliniques des patientes pour chacun des
vingt cas d’EP (tableau 1). Deux dossiers ont dû être exclus de cette analyse car ils
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étaient insuffisamment renseignés. L’analyse finale a donc porté sur dix-huit dossiers
d’EP.
En cas de naissance, nous avons identifié le mode d’accouchement (voie basse
avec ou sans manœuvres instrumentales, césarienne programmée, césarienne non
programmée avant ou en tout début de travail et césarienne en urgence) et le type
d’anesthésie utilisée le cas échéant (tableau 1).
b. Stratification du risque de MVTE
Après identification des facteurs de risque présents dans notre étude, nous avons
procédé à un regroupement en 4 niveaux de risque de MTEV : faible, modéré, élevé ou
majeur selon leur odds ratio associé rapporté dans la littérature médicale [7], [8], [10],
[12] and [15] (tableau 2).
- Le niveau « facteurs de risque majeur » de MTEV était constitué par : un
antécédent personnel de MTEV ;
- Le niveau « facteurs de risque élevé » de MTEV rassemblait : un alitement
supérieur à 5 jours, une hémorragie du post-partum (HPP) avec pertes sanguines
supérieures à 1000 ml et ayant nécessité un geste chirurgical, une transfusion
sanguine et une prééclampsie avec retard de croissance intra-utérin (RCIU) ;
- Le niveau « facteurs de risque modéré » de MTEV comprenait : un indice de
masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m2, une HPP, une césarienne en
urgence et une prééclampsie sans RCIU ;
- Le niveau « facteurs de risque faible » de MTEV incluait : un âge supérieur à 35
ans, une origine ethnique non caucasienne, une mauvaise compliance ou
compréhension des soins, une hypertension artérielle, un diabète (préexistant ou
gestationnel), un surpoids (IMC compris entre 25 et 30 kg/m2), un tabagisme actif,
des varices, une infection intercurrente systémique, une situation gynécologique
particulière (fibrome ou manœuvres abortives), une multiparité (P > 2), une
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grossesse multiple, un RCIU (inférieur au 25ème percentile) et une césarienne
programmée ou non programmée avant ou en tout début de travail.
c. Caractérisation de l’embolie pulmonaire
Nous avons cherché à caractériser l’EP par la recherche des signes fonctionnels
prodromiques de MTEV et en colligeant également les examens complémentaires réalisés
pour en établir le diagnostic positif (angioscanner, scintigraphie pulmonaire de
ventilation-perfusion, échographie cardiaque).
d. Caractérisation de l’hémorragie du post-partum
En cas d’HPP, nous avons recherché si celle-ci survenait avant ou après l’EP et
relevé le recours à une transfusion, aux produits hémostatiques (acide tranexamique,
facteur VII activé recombinant), à une embolisation et/ou une hystérectomie
d’hémostase (tableau 1).
e. Autres données recueillies
L’utilisation de thérapeutiques prophylactiques (bas anti-thrombose, anticoagulation)
et curatives (anticoagulation, thrombolyse) a été recherchée (tableau 3).
Nous avons étudié le moment (antepartum, post-partum) et le lieu de survenue de
l’EP, le type de la maternité, la qualité des soins, l’évitabilité du décès, le nombre
d’autopsie et de refus (tableau 4).
4. Analyse statistique
Les résultats sont présentés sous forme de données brutes, de pourcentages, de
tableaux et de figures incluant des diagrammes et des arborescences.
5. Considérations éthiques
Notre étude a reposé sur des données issues de l’ENCMM et analysées par le CNEMM,
créé en 1995 par arrêté du ministère de la Santé. Les données étaient traitées de façon
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anonymes conformément à l’organisation structurelle de l’Enquête. Par conséquent, il n’y
avait pas lieu de solliciter l’attestation d’accord d’un comité d’éthique (numéro
d’autorisation CNIL (2009) : 1373501).
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III. Résultats
1. Facteurs de risque recherchés d’embolie pulmonaire et caractéristiques cliniques des vingt patientes décédées d’embolie pulmonaire
L’âge moyen était de 32 ans (DS +/- 5,5). Quatre-vingt pour cent étaient des
femmes mariées ou en couple (16/20). Elles étaient non caucasiennes dans 40% des
cas. L’IMC a été calculé selon les recommandations avec le poids avant la grossesse.
Quarante pour cent des patientes étaient obèses ou en surpoids. La prise de poids
moyenne au cours de la grossesse était de 10,6 kg avec des extrêmes allant d’une perte
de 5 kg à une prise de 24 kg. Il y a eu 12 naissances : 6 par accouchements voie basse
(dont 5 sous analgésie péridurale) et 6 par césariennes (dont 2 en urgence). Ces
résultats sont colligés dans le tableau 1.
2. Facteurs de risque de MTEV présentés par les patientes et répartis selon les quatre niveaux de risque
Le nombre moyen de facteurs de risque par patiente était de 3,7, avec des extrêmes
variant de 1 à 8 facteurs de risque par parturiente (Tableau 2).
Soixante-treize pour cent des facteurs de risque présentés par notre population
étaient des facteurs de risque faibles et 18% étaient des facteurs de risque modérés
(Figure 2a).
3. Diagnostic des vingt cas d’embolie pulmonaire
Des prodromes de MTEV étaient présents dans six cas, absents dans huit cas et non
évaluables dans quatre cas. Parmi ces prodromes, les douleurs thoraciques ont été
rapportées quatre fois, les lipothymies deux fois, la dyspnée une fois et deux patientes
ont présenté des signes locaux évocateurs de TVP.
Le diagnostic d’EP a été porté six fois sur des arguments cliniques seuls. Après
relecture des dossiers par le CNEMM, une de ces six patientes est probablement décédée
au domicile d’une EP et non pas d‘un œdème aigu du poumon (OAP). Les examens
complémentaires d’imagerie utilisés étaient l’échographie cardiaque (n=7) et/ou
l’angioscanner spiralé (n=3). Après relecture des dossiers par le CNEMM, dans un cas
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l’échocardiographie cardiaque n’a pas permis de redresser un diagnostic erroné
d’infarctus du myocarde en EP (figure 3). Sept autopsies ont été réalisées. Elles ont
permis d’identifier quatre EP chez des patientes décédées au domicile et de rectifier deux
diagnostics erronés d’embolie amniotique et de HELLP syndrome compliqué d’un OAP en
embolie pulmonaire (figure 3).
4. Thrombolyse
Six thrombolyses au total ont été pratiquées. Deux thrombolyses ont été compliquées
d’une HPP et une thrombolyse a été compliquée d’une récidive hémorragique, soit 50%
de complications hémorragiques post-thrombolyse (figure 4). Deux de ces trois
thrombolyses ont été réalisées en post-partum immédiat après une césarienne et un
accouchement voie basse avec survenue respectivement d’une HPP et d’une récidive
hémorragique. La troisième thrombolyse effectuée au 2ème jour d’un accouchement voie
basse s’est également compliquée d’une HPP. Les trois autres thrombolyses réalisées en
antepartum, à vingt semaines d’aménorrhée, et en post-partum, aux 21ème et 23ème jour
d’un accouchement voie basse, n’ont pas été suivies de complications hémorragiques. La
thrombolyse a été initiée sur la présentation clinique à deux reprises au domicile et une
fois en milieu hospitalier, puis après examens d’imagerie complémentaires dans les trois
autres cas.
5. Complications hémorragiques
Nous avons recensé huit complications hémorragiques. Il s’agissait exclusivement
d’hémorragies du post-partum (HPP).
a. Hémorragies du post-partum immédiat précédant l’EP :
Trois hémorragie du post-partum sont survenues dans les 24 premières heures
(post-partum immédiat) (figure 4a). Une seule a nécessité une transfusion massive et
une hystérectomie d’hémostase après échec d’embolisation des artères utérines au
décours d’une césarienne. Dans ce cas, l’EP est survenue au 19ème jour post-partum au
domicile. Dans les deux autres cas, l’EP est survenue en post-partum immédiat d’un
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accouchement voie basse qui avait été compliqué d’une HPP non sévère. Une de ces deux
EP a bénéficié d’une thrombolyse qui s’est compliquée d’une récidive hémorragique ayant
nécessité une hystérectomie d’hémostase.
b. Hémorragies du post-partum survenant après l’EP :
Cinq HPP ont compliqué la survenue de l’EP bien qu’il n’y ait eu que deux
thrombolyses (figure 5b). Deux patientes ont bénéficié avec succès d’une embolisation
des artères utérines.
6. Traitement prophylactique de la MTEV
Cinq patientes (28%) ont reçu un traitement prophylactique de la MTEV.
Afin de déterminer si les dix-huit patientes avaient reçu ou non le traitement
prophylactique de la MTEV considéré comme adéquat en 2007 – 2009, nous avons
recherché les facteurs de risque de MTEV reconnus par les RPC – SFAR – 2005 qu’elles
présentaient puis nous les avons catégorisées dans les quatre groupes décrits dans ces
RPC : risque majeur, élevé, modéré et faible (tableau 3). Le groupe risque majeur de
MTEV ne comportait aucune patiente, le groupe risque élevé de MTEV comprenait une
patiente, le groupe risque modéré de MTEV huit patientes et enfin le groupe risque faible
de MTEV rassemblait neuf patientes. Selon ces recommandations, neuf patientes auraient
dû porter des bas de contention veineuse et neuf patientes auraient dû avoir un
traitement anticoagulant à dose préventive par HBPM à forte dose associé au port de bas
de contention veineuse. En pratique, 78% des patientes n’ont pas eu la prophylaxie
antithrombotique recommandé : treize patientes (72%) n’ont reçu aucun traitement et
une patiente a reçu un traitement prophylactique de la MTEV incomplet.
7. Expertise des vingt décès maternels par embolie pulmonaire
Le suivi de grossesse était réalisé principalement par des maternités de type 2 et 3.
Quarante pour cent des décès par EP (n=8) sont survenus en antepartum, avec une
répartition similaire selon les trois trimestres, et 60% (n=12) dans le post-partum. Cinq
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décès sont survenus dans le post-partum immédiat, trois décès sont survenus entre la
25ème heure et le 7ème jour post-partum et enfin quatre décès entre le 7ème et le 42ème
jour post-partum. Les premiers secours sont intervenus dix fois pour des EP au domicile
et une fois sur la voie publique. Huit patientes sont décédées au domicile, onze en centre
hospitalier et une en clinique privée. La prise en charge thérapeutique a été considérée
non optimale pour neuf patientes et était non évaluable dans trois dossiers, soit 53% de
soins « non optimaux ». Huit morts maternelles ont été déclarées non évitables, sept
peut-être évitables, trois probablement évitables et la conclusion n’a pas pu être établie
dans deux dossiers, soit 56% d’évitabilité [5]. Ces résultats sont résumés dans le
tableau 4.
8. Autres résultats :
Aucune extraction fœtale n’a été réalisée parmi les cinq EP survenues au-delà de 20
SA. Quatre de ces EP sont survenues au domicile et une en centre hospitalier au terme
de 28 semaines d’aménorrhée et 5 jours.
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Facteurs de risque d’EP recherchés et caractéristiques cliniques n Non renseigné
Age
< 25 ans 2
25–29 ans 6
30–34 ans 5
> 35 ans 7
Indice de masse corporelle (kg/m2) 4
< 20 2
20–25 6
25–30 3
> 30 5
Origine ethnique
Caucasienne 12
Afrique sub-saharienne 3
Autre 5
Antécédent personnel de MTEV 1 5
Antécédent familial de MTEV 0
Varices 2 9
Tabac 1 4
Hypertension artérielle 3 3
Diabète 6 3
Lupus / Syndrome néphrotique / Maladie inflammatoire en poussée 0
Infection intercurrente systémique 2
Mauvaise compliance / Barrière de la langue 2
Fibromes utérins 1
Procréation médicalement assistée 0
Multiparité > 2 5
Grossesse multiple 3
Prise de poids moyenne au cours de la grossesse (kg) 10,6
Alitement > 72h 2 2
Prééclampsie 4 3
Retard de croissance intra-utérin 3 2
Hématome rétroplacentaire 0
Accouchement voie basse 6
Avec analgésie péridurale 5
Manœuvres instrumentales 0
Césarienne 6
Programmée 3
Non programmée, avant ou en début de travail 1
En urgence 2
Technique « extension de péridurale » 1
Rachianesthésie 4
Anesthésie générale 1
Hémorragie du post-partum 3
Transfusion 1
Embolisation et/ou hystérectomie d’hémostase 1
Groupe sanguin non O 1 19
Tableau 1. Facteurs de risque recherchés d’embolie pulmonaire et caractéristiques cliniques des vingt cas d’embolie pulmonaire expertisés en 2007 – 2009
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82
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100%
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Cas
Tableau 2. Facteurs de risque de MTEV présentés par les patientes et répartis selon les quatre niveaux de risque
Antepartum (AP), post-partum (PP)
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Figure 2. Fréquence des facteurs de risque par niveau de risque de MTEV (figure 2a) et répartition des patientes par niveau de risque (figure 2b)
Figure 2a. Fréquence des facteurs de risque par niveau de risque de MTEV
Facteurs de risque mineurs
Facteurs de risque modérés
Facteurs de risque élevés
Facteurs de risque majeurs 73,5%
17,6%
7,4% 1,5%
1
4
7
6
Figure 2b. Répartition des patientes par niveau de risque
Niveau "facteurs de risque majeur"
Niveau "facteurs de risque élevé"
Niveau "facteurs de risque modéré"
Niveau "facteurs de risque faible"
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20 cas
Domicile n=11
Décédée à l’arrivée n=4 Autopsie n=4
ACR réfractaire n=4
Pas d’autopsie n=4
(a) CNEMM : erreur
diagnostic n=1
ACR récupéré et transféré n=3 ExCI n=3 Pas d’autopsie
n=3 (1 PMO)
Hôpital n=9
ExCI n=5
Autopsie n=1
Pas d’autopsie n=4
(b) CNEMM : erreur
diagnostic n=1
Pas d’ExCI n=4 Autopsie n=2 (c) Erreur
diagnostic n=2
Pas d’autopsie n=2
Figure 3. Répartition des examens complémentaires d’imagerie et des autopsies dans les vingt cas d’embolie pulmonaire (a) Œdème aigu du poumon rectifié en EP (b) Infarctus du myocarde rectifié en EP (c) Un cas d’embolie amniotique et un cas de HELLP syndrome compliqué d’un œdème aigu du poumon, rectifiés en EP Examens complémentaires d’imagerie (ExCI), prélèvement multi-organes (PMO)
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THROMBOLYSE
Complication hémoragique
Césarienne EP à J0 HPP
AVB EP à J0 Récidive hémorragique
AVB EP à J2
Pas de complication hémorragique
EP à 20 SA
AVB EP à J21
AVB EP à J23
Figure 4. Répartition des six thrombolyses en fonction des complications hémorragiques éventuelles
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HPP PRÉCÉDANT L'EP
N = 3
Césarienne HPP sévère
à J0
Embolisation puis
hystérectomie d'hémostase
EP à J19 Décès à J19 (ACR réfractaire)
AVB HPP non sévère
à J0 EP à J0 Décès à J0
(ACR réfractaire)
AVB HPP non sévère
à J0 EP à J0
Thrombolyse puis
hystérectomie d'hémostase
Décès à J0 (Défaillance
hémodynamique et CIVD)
HPP SURVENANT APRÈS L'EP
N = 5
Césarienne EP à J0 Thrombolyse et assistance circulatoire
Décès à J1 (choc hémorragique réfractaire)
AVB EP à J2 Thrombolyse Décès à J2 (ACR réfractaire)
Césarienne EP à J1 Embolisation Décès à J2 (état de mort encéphalique)
AVB EP à J9 Embolisation Décès à J9
(syndrome de défaillance multiviscérale)
Césarienne EP à J0 Décès à J6 (état de mort encéphalique)
HPP PRÉCÉDANT L'EP
N = 3
Césarienne HPP sévère
à J0
Embolisation puis
hystérectomie d'hémostase
EP à J19 Décès à J19 (ACR réfractaire)
AVB HPP non sévère
à J0 EP à J0 Décès à J0
(ACR réfractaire)
AVB HPP non sévère
à J0 EP à J0
Thrombolyse puis
hystérectomie d'hémostase
Décès à J0 (Défaillance
hémodynamique et CIVD)
HPP SURVENANT APRÈS L'EP
N = 5
Césarienne EP à J0 Thrombolyse et assistance circulatoire
Décès à J1 (choc hémorragique réfractaire)
AVB EP à J2 Thrombolyse Décès à J2 (ACR réfractaire)
Césarienne EP à J1 Embolisation Décès à J2 (état de mort encéphalique)
AVB EP à J9 Embolisation Décès à J9
(syndrome de défaillance multiviscérale)
Césarienne EP à J0 Décès à J6 (état de mort encéphalique)
Figure 5. Hémorragies du post-partum Figure 5a. Hémorragie du post-partum précédant l’embolie pulmonaire Figure 5b. Hémorragie du post-partum compliquant l’embolie pulmonaire
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Tableau 3. Catégorisation des dix-huit patientes selon les RPC – SFAR – 2005 et traitements prophylactiques de la MTEV recommandés et réellement administrés
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Tableau 4. Résultats de l’expertise des décès maternels par embolie pulmonaire en France sur la période 2007 – 2009
Résultats de l’expertise des décès maternels en 2007 – 2009
Moment du décès n Antepartum 8 1er trimestre 3 2ème trimestre 2 3ème trimestre 3 Post-partum 12 Accouchement ou post-partum immédiat 5 De la 25ème heure au 7ème jour post-partum 3 Du 7ème au 42ème jour post-partum 4 Prise en charge initiale extra-hospitalière 11 Domicile 10 Autre 1 Lieux de décès Domicile 8 Centre hospitalier 11 Autre 1 Type de maternité ayant en charge la grossesse Type 1 1 Type 2 7 Type 3 6 Non renseigné 4 Qualité des soins Optimale 8 Non optimale 9 Non évaluable 3 Evitabilité Non évitable 8 Peut-être évitable 7 Probablement évitable 3 Non établie 2 Autopsie Oui 7 Prélèvement multi-organes 1 Refus 3 Non renseigné 9
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IV. Discussion
1. Facteurs de risque de MTEV
Toutes les patientes avaient au moins un facteur de risque de MTEV. Les facteurs
de risque les plus fréquemment rencontrés dans notre étude étaient une origine ethnique
non caucasienne (n=8), un âge supérieur à 35 ans (n=7), la réalisation d’une césarienne
en urgence ou non programmée (n=6), un diabète (n=6), la multiparité (P > 2) (n=5) et
un IMC > 30 kg/m2 (n=5) (Tableau 2). Seule une patiente présentait un antécédent
personnel de MTEV (phlébite) et aucune thrombophilie biologique n’était connue ou n’a
été documentée ultérieurement. L’absence de facteur de risque majeur (sauf dans un
cas) dans cette série de décès maternels peut paraître surprenante. Elle pourrait
s’expliquer par une attention particulière apportée à ces patientes et conduisant à une
prophylaxie et/ou un dépistage de l’EP efficace, permettant in fine d’éviter ces décès.
Selon notre classification environ 2/3 des patientes (72%) étaient regroupées
dans les groupes risque faible et modéré de MTEV, versus 94% des patientes dans ces
groupes selon la catégorisation RPC – SFAR – 2005 (annexe 5). Cela traduit une
réévaluation à la hausse de la gravité potentielle des facteurs de risque de MTEV dans
notre classification, en conformité avec les publications récentes [6], [7], [8], [9] and
[16] (annexe 3).
Les « facteurs de risque faible » de MTEV constituaient 3/4 des facteurs de risque
de MTEV présentés par la population étudiée. Cependant, leur fréquence est
probablement surreprésentée par la multiplicité de ces critères (n=14) au sein de ce
niveau de risque faible en comparaison avec les niveaux de risque modéré, élevé ou
majeur de MTEV (qui ne comprennent respectivement que 4, 4 et 1 critères). Si leur
prise en compte est rendue difficile par leur multiplicité, leur rôle ne doit pas être sous-
estimé car six patientes (30 %) présentaient exclusivement des facteurs de risque faibles
(Figure 1b).
Le collectif de patientes en surpoids ou obèses (IMC > 25 kg/m2 avant grossesse)
dans notre série de patientes décédées d’EP (40%) parait surreprésenté par rapport au
[desarmi.org/]. D
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30
22,8 à 27,2% des patientes accouchées dans les enquêtes périnatales effectuées en
2003 et 2010 [17]. Néanmoins, sur une période similaire (2006 – 2008), le Royaume-Uni
compte encore d’avantage de patientes en surpoids ou obèses (75%) dans leur série de
décès maternels par EP [14]. L’IMC > 25 kg/m2 avant grossesse apparaît donc comme le
facteur de risque le plus fréquent, facilement dépistable et qui devrait être pris en
compte comme un facteur de risque modéré à élevé et non plus comme un facteur de
risque faible.
Cela illustre les recommandations récentes des sociétés savantes américaines
[12] et anglaises [16] qui suggèrent qu’il faudrait mieux prendre en compte ces facteurs
de risque « faibles » d’EP (notamment l’IMC et l’alitement dont l’association se
potentialise) et qu’une adaptation de la posologie du traitement antithrombotique en
fonction du poids est à considérer (annexe 3).
2. Diagnostic de la MTEV
L’examen individuel des cas d’EP mortels a mis en exergue l’absence d’évocation
du diagnostic devant un contexte et/ou des signes évocateurs de MTEV à quatre reprises.
Cela confirme que le diagnostic d’EP au cours de la grossesse ou du peripartum est
difficile mais doit rester à l’esprit de tous, l’EP étant désormais la deuxième cause
obstétricale directe de mortalité maternelle et la troisième, toute cause confondue.
Les examens d’imagerie, échographie cardiaque transthoracique ou angioscanner,
ont été réalisés chez huit patientes. Il n’y a eu aucune scintigraphie pulmonaire ni
échographie doppler de compression des membres inférieurs. En excluant les huit
patientes prises en charge en arrêt cardiaque réfractaire ou décédées à domicile, le
pourcentage d’examens complémentaires réalisés parmi ceux qui étaient potentiellement
réalisables n’a été que de 67% (8/12). Il s’agissait principalement d’échographie
cardiaque (n=7) ; seuls trois angioscanners ont été réalisés. L’échographie cardiaque a
été probablement mise en défaut dans un cas en orientant à tort vers un diagnostic
d’infarctus du myocarde, ce qui rappelle qu’aux Urgences ses performances pour le
diagnostic d’EP sont médiocres : sa sensibilité varie de 40 à 60 % et sa spécificité de 70
[desarmi.org/]. D
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31
à 90 % [18]. De même, la performance de l’échographie doppler de compression des
membres inférieurs chez la femme enceinte est moindre par rapport à celle d’une femme
hors grossesse. En cas d’EP grave, il est recommandé de réaliser un angioscanner
pulmonaire si la patiente est transportable ou une échographie cardiaque au lit à la
recherche d’un cœur pulmonaire aigu si la patiente est intransportable [9] and [19]. En
effet, ses performances diagnostiques sont meilleures que celle de l’échographie
cardiaque avec une sensibilité estimée entre 78 % et 93 % [18] et l’obtention de
diagnostics différentiels (dissection aortique, pneumopathie) est aisée. La scintigraphie
de ventilation/perfusion chez la femme enceinte est réservée à la recherche d’une EP non
grave ; elle permet une irradiation mammaire moindre et rend nul le risque théorique
d’hypothyroïdie néonatale [19].
Nous avons dénombré sept autopsies, un prélèvement multi-organes et trois refus
d’autopsie. L’autopsie a permis de diagnostiquer quatre EP et de rectifier deux
diagnostics d’embolie amniotique et infarctus du myocarde en EP, soit 1/3 de diagnostic
d’EP post-mortem. Ce nombre d’autopsies réalisées (35%) dans cette étiologie thrombo-
embolique est à peine supérieur à la moyenne (≈ 29%) sur cette période des décès
maternels 2007 – 2009 [5]. Il reste surtout insuffisant, tout comme le taux d’examens
complémentaires, ce qui rend souvent le diagnostic d’EP incertain. Ainsi, six diagnostics
n’ont été posés que sur des arguments cliniques dans cette série de décès. Un effort doit
donc être porté sur la confirmation du diagnostic positif d’EP par angioscanographie ou la
réalisation d’une autopsie, afin de pas surestimer ou à l’inverse sous-estimer la MTEV
[4]. En cas de refus d’autopsie et de doute diagnostic, une imagerie post-mortem
(scanner/IRM) est souhaitable.
3. Complications hémorragiques
En l’absence de thrombolyse, trois cas d’EP traitées par anticoagulants ont été
compliqués d’une HPP, dont deux HPP sévères survenues à J0 et J1 d’une césarienne et
une HPP au 9ème jour d’un accouchement par voie basse. Dans les deux HPP précoces, il
existait un choc hémorragique avec coagulopathie intra-vasculaire disséminée ; une
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embolisation des artères utérines a dû être réalisée dans l’un des deux cas. Il n’y a pas
eu de surdosage d’anticoagulation rapporté. La gravité de ces accidents paraît donc
surprenante et suggère qu’une attention particulière devrait être portée à la surveillance
de ce traitement anticoagulant dans ce contexte peripartum.
4. Extraction fœtale
Nous avons observé la même répartition des EP chez ces vingt patientes décédées
que celle rapportée sans décès associé dans la méta-analyse de Ray et al. [11], avec huit
EP (40%) en antepartum et douze EP (60%) en post-partum. Parmi les huit EP
antepartum, cinq sont survenues au delà de vingt semaines d’aménorrhée (SA). Or dès
20 SA, il existe une compression cave significative induite par l’utérus gravide qui doit
être levée pour favoriser le retour veineux en cas d’arrêt cardiorespiratoire (ACR). Un
déplacement manuel de l’utérus vers la gauche doit donc être réalisé, mais seule
l’extraction du fœtus (quelle que soit sa viabilité) permet de lever totalement la
compression aorto-cave. En cas d'ACR intrahospitalier, cette césarienne péri-mortem dite
de sauvetage doit être idéalement réalisée dans les cinq minutes suivant l’ACR car elle
paraît clairement améliorer le pronostic materno-fœtal [20], [21] and [22]. Ainsi, entre
20 et 24 SA, une césarienne à visée de sauvetage maternel doit être très vite envisagée
en l’absence de récupération de l’ACR ; au-delà de 24 SA, la césarienne doit être réalisée
pour sauvetage à la fois maternel et fœtal [21] and [22]. Cependant dans cette série,
quatre des cinq EP survenues au-delà de 20 SA ont eu lieu au domicile où les patientes
sont décédées, sans possibilité d’extraction fœtale de ce fait. La 5ème patiente a présenté
une EP à 28 SA et 5 jours alors qu’elle était hospitalisée pour menace d’accouchement
prématuré depuis cinq jours, sans qu’il ait été (ou pu être) réalisé d’extraction fœtale lors
de la survenue de l’ACR.
5. Evolution de la mortalité par MTEV en France et au Royaume-Uni
En 2007 – 2009 la MTEV s’est hissée du 3ème au 2ème rang des causes obstétricales
directes de mortalité maternelle. La MTEV était responsable de 1,1 décès pour 100 000
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naissances vivantes (53/4829866) sur la période 2001 – 2006 versus 1,3 décès
pour 100 000 naissances vivantes (31/2472650) sur le triennium 2007 – 2009.
Cette augmentation non significative du taux de décès par MTEV en 2007 – 2009 pourrait
s’expliquer en partie par une modification de la méthode d’identification des décès avec
inclusion en 2007 d’autres bases de données médico-administratives et signalement
direct depuis 2009 par les réseaux de santé périnatale, permettant un recueil plus
exhaustif. Une autre hypothèse est l’évolution des caractéristiques socio-démographiques
des parturientes (plus âgées et plus souvent obèses) et des pratiques obstétricales
(augmentation des césariennes), facteurs de risque reconnus de MTEV, qui crée des
conditions de grossesse nouvelles.
En 2011 au Royaume-Uni est paru le 8ème Rapport sur l’Enquête Confidentielle sur
la Mortalité Maternelle pour la période 2006 – 2008 [14]. La mortalité maternelle était de
4,7 pour 100 000 naissances vivantes (9,6 pour 100 000 naissances vivantes en France).
La MTEV auparavant 1ère cause directe de mortalité maternelle au Royaume-Uni est
passée au 3ème rang avec une diminution de la mortalité imputable de 1,9 pour 100 000
naissances vivantes sur le triennium 2003 – 2005 à 0,8 pour 100 000 naissances
vivantes en 2006 – 2008 [14]. Cette diminution de la mortalité maternelle par MTEV peut
s’expliquer par la publication de recommandations en 2004 sur la thromboprophylaxie
durant la grossesse, le per-partum et après accouchement voie-basse [23] (annexe 4)
permettant une meilleure évaluation du risque maternel et des investigations précoces
en cas de symptomatologie respiratoire maternelle.
Il existe donc deux tendances opposées avec en France une augmentation des
décès maternels par EP et au Royaume-Uni une diminution franche de cette mortalité
maternelle par MTEV. Des recommandations françaises sur la prévention de la MTEV en
obstétrique et post-partum (annexe 5) ont pourtant également été publiées deux ans
avant le triennium étudié, en 2005. Les principales différences entre ces
recommandations (annexes 4 et 5) sont la posologie de l’héparine de bas poids
moléculaire (HBPM) à adapter en fonction du poids uniquement détaillée dans les
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recommandations britanniques, et la catégorisation française en quatre niveaux de risque
de MTEV.
En France, seules 22% des patientes (4/18) ont reçu la prophylaxie
antithrombotique préconisée par les RPC – SFAR – 2005, tandis qu’au Royaume-Uni 57%
des patientes (9/16) ont reçu le traitement adéquat [14]. Ce défaut ou inadéquation de
la prophylaxie antithrombotique dans la population que nous avons étudiée a été relevée
par le CNEMM : 56% des soins non optimaux (5/9) étaient dus à une prophylaxie
antithrombotique inadaptée.
Contrairement à la mortalité globale par l’HPP dont on sait que la diminution
résulte de l’action conjointe des « RPC – les hémorragies du postpartum » et des
rapports réitérés du CNEMM qui ont permis une meilleure prise en compte de la
principale cause de mortalité maternelle et une amélioration des pratiques, l’impact de
ces RPC – SFAR – 2005 semble avoir été moins substantiel. Néanmoins, l’effectif des
patientes décédées par EP est trop faible et il existe un biais induit par les modifications
méthodologiques d’identification des décès maternels survenues dès 2007. L’étude
EPIMOMS [24] qui a étudié la morbidité maternelle sévère (MMS) dans neuf réseaux de
périnatalité en France entre mai 2012 et avril 2013 devrait permettre d’évaluer l’impact
de ces recommandations. Ont été inclues dans cette étude les patientes présentant un
événement MMS survenant pendant la grossesse ou dans les 42 jours suivants
l’accouchement et hospitalisées dans un des neuf établissements participants versus un
échantillon au 1/50ème des femmes ayant accouché sans événement MMS dans une
maternité de ces mêmes territoires. Cela permettra d’identifier les facteurs augmentant
le risque de MMS parmi les caractéristiques individuelles des femmes, les caractéristiques
des soins obstétricaux avant la survenue de l’événement et les caractéristiques de la
maternité d’accouchement, et d’examiner aussi les interactions entre ces facteurs.
L’objectif recherché par cette étude EPIMOMS est le développement des connaissances
sur la MMS afin d’améliorer sa prise en charge et diminuer ainsi le nombre d’événements
morbides maternels graves.
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Bien qu’il puisse y avoir un biais lié à la population étudiée dans laquelle on
s’attend à ce qu’un défaut de prophylaxie antithrombotique soit le facteur de risque
principal de MTEV, l’insuffisance d’observance des recommandations en France semble
directement liée à un nombre de décès maternels par MTEV accru par comparaison au
Royaume-Uni. L’appropriation de l’algorithme de prophylaxie de la MTEV tiré des RPC –
SFAR – 2005 par les équipes de sages-femmes, gynécologues-obstétriciens et
anesthésistes-réanimateurs avec réalisation de protocoles de soins locaux après
concertation pluridisciplinaire (lors de revue de mortalité et de morbidité par exemple)
devrait permettre une meilleure implication des soignants. L’amélioration de la
disponibilité de cet algorithme avec par exemple son affichage dans toutes les salles de
naissance, comme réalisé pour la prise en charge des hémorragie du postpartum, ou son
inclusion dans le dossier des parturientes, pourrait également permettre une meilleure
observance de ces recommandations.
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V. Conclusion :
Les complications de la MVTE sont actuellement la 2ème cause obstétricale directe de
mortalité maternelle en France. L’analyse des décès maternels par EP présentée dans ce
mémoire montre que la prise en compte des facteurs de risque d’accidents
thromboemboliques, en particulier les facteurs de risque faibles nombreux et davantage
méconnus, doit être encore améliorée pour instituer un traitement prophylactique
adapté. L’administration rigoureuse d’un traitement antithrombotique selon les
recommandations RPC – SFAR – 2005 avec adaptation de la posologie en fonction du
poids devrait permettre une diminution de l’incidence de la morbi-mortalité par MTEV.
Par ailleurs, nous conseillons de prescrire systématiquement des bas de contention aux
parturientes immobilisées en antepartum (menace d’accouchement prématuré ou
métrorragies), bien que l’efficacité de cette prophylaxie mécanique ait récemment été
remise en question [25], et il paraît utile d’adjoindre une anticoagulation prophylactique
en cas d’obésité associée (IMC ≥ 30 kg/m2).
L’accent doit également être porté sur l’évocation du diagnostic d’EP devant un
contexte et/ou des signes évocateurs, afin d’éviter tout retard dans l’exploration
(angioscanner ou scintigraphie pulmonaire) et surtout dans l’initiation du traitement
anticoagulant.
Enfin, tout décès maternel sans certitude d’EP préalable (imagerie) doit conduire à
réaliser une autopsie afin d’éviter de porter ce diagnostic par excès ou à l’inverse de le
méconnaître. Si cette autopsie ne peut pas être réalisée, une imagerie post-mortem
(scanner/IRM) est souhaitable.
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VI. Résumé
But : La 4ème Enquête Nationale Confidentielle sur la Mortalité Maternelle a
identifié 254 décès en France sur la période 2007-2009. Les complications
thromboemboliques veineuses ont représenté la 3ème cause de ces décès avec un total de
31 décès. Cette étude analyse les 21 dossiers d’enquête obtenus par le Comité National
d’Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM).
Matériel et Méthodes : Le CNEMM a pu disposer d’un dossier d’enquête anonymisé et
approfondi pour 20 des 30 cas de décès par embolie pulmonaire (EP). Nous avons
recueilli les paramètres démographiques des patientes décédées, les circonstances de
survenue de l’EP ainsi que les examens complémentaires d’imagerie à visée diagnostique
(ExCI). Après exclusion de 2 dossiers incomplets, nous avons recherché les facteurs de
risque (FdR) d’EP présents afin de déterminer la répartition des 18 patientes
selon 4 niveaux de risque.
Résultats : L’âge moyen était de 32 ans et l’IMC de 26 kg/m2. Les principaux FdR
retrouvés étaient : origine ethnique non caucasienne (n=8), poids > 25 kg/m2 (n=8),
âge supérieur à 35 ans (n=7), diabète (n=6) et césarienne non programmée ou en
urgence (n=6). Le nombre moyen de FdR par patiente était de 3,7 ; 73% des FdR
présentés étaient des FdR faibles et 18% des FdR modérés. 40% des décès (n=8) sont
survenus en antepartum et 60% (n=12) en post partum. 7 autopsies ont été réalisées,
permettant de diagnostiquer 6 EP. Le taux d’ExCI était de 67% (8/12). Après relecture
des dossiers par le CNEMM, les ExCI ont probablement été mis en défaut dans 2 cas.
Conclusion : La fréquence des FdR faibles d’EP (2/3) était en partie surreprésentée par
la multiplicité de ces critères (n=14). Cependant, 6 patientes présentaient exclusivement
des FdR faibles. La recherche des FdR d’accidents thromboemboliques, en particulier les
FdR faibles, devrait être améliorée pour instaurer une prophylaxie adaptée. Un effort doit
être fait sur la réalisation d’autopsie ou d’angioscanner pulmonaire afin de pas surestimer
ou sous-estimer l’incidence des décès par EP.
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Annexe 1 : Extraits du questionnaire de recueil d’information par les assesseurs téléchargeable librement sur www.inserm.fr [4]
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Annexe 2 : Description et analyse du seul cas de décès maternel par thrombophlébite cérébrale analysé par le CNEMM sur le triennium 2007 – 2009
Description du seul cas de thrombose veineuse cérébrale (TVC)
Il s’agissait d’une 2ème pare, 3ème geste, de 32 ans, non obèse (IMC 18,2 kg/m2), ayant
des antécédents de rectocolite hémorragique, d’anémie carentielle et de migraine
ophtalmique (une crise annuelle). La grossesse était spontanée et suivie par un
gynécologue-obstétricien en ville. A 29 semaines d’aménorrhée et 3 jours, la patiente a
présenté des céphalées intenses avec sensation de malaise, non soulagées par une
automédication par paracétamol. Quatre jours plus tard, les céphalées persistaient,
associées à des myalgies aux cuisses l’ayant amenée à consulter un ostéopathe dans
l’après-midi, suivies de vomissements et d’une asthénie en début de soirée. En fin de
soirée, la patiente a présenté deux crises convulsives au domicile motivant l’appel des
premiers secours par son conjoint. A l’arrivée du SAMU, une nouvelle récidive comitiale a
été traitée par clonazépam et la patiente a été intubée, sédatée puis transférée en unité
de soins intensifs. Une méningite et une éclampsie ont été rapidement éliminées. Le
scanner et l’angioscanner cérébraux réalisés en urgence mettaient en évidence des
lésions hypodenses corticales frontales gauches avec des pétéchies d’étiologie
indéterminée et n’excluaient pas une thrombose de la partie supérieure du sinus
longitudinal supérieur. La patiente a été césarisée pour anomalies du rythme cardiaque
fœtal, avec transfusion per opératoire de deux concentrés de globules rouges et un
concentré plaquettaire. Un traitement par sulprostone a été débuté en post-opératoire
pour atonie utérine. L’IRM cérébrale réalisée au matin a confirmé le diagnostic de
thrombophlébite du sinus longitudinal supérieur compliquée d’une hémorragie frontale
gauche. Malgré l’instauration d’une héparinothérapie intra-veineuse à dose curative, une
dégradation neurologique est apparue 24h plus tard traduisant une extension de la TVC
compliquée d’un infarctus veineux avec transformation hémorragique frontale, une
hémorragie intra-ventriculaire modérée et un effet de masse majeur avec engagement
sous falcoriel et temporal. Une fibrinolyse in situ de sauvetage a été effectuée mais l’état
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de mort encéphalique (suivi d’un prélèvement multi-organe) a été déclaré après 72h de
réanimation.
Commentaires
Cette observation illustre l’importance de ne pas sous-estimer une céphalée atypique ne
cédant pas aux antalgiques usuels chez la femme enceinte, y compris en présence
d’antécédents migraineux. Les TVC représentent une part significative des étiologies de
syndromes neurologiques au cours de la grossesse avec une incidence estimée entre 1
cas pour 2500 accouchements et 1 cas pour 10000 accouchements dans les pays
occidentaux [26] and [27]. La grossesse est la deuxième cause de TVC chez la femme en
âge de procréer ; elle survient principalement au troisième trimestre de grossesse et
dans les 4ères semaines du post-partum [26] and [27]. Le diagnostic est rendu difficile
par une présentation subaiguë dans près d’un cas sur deux et en raison d’une
symptomatologie polymorphe : céphalée, déficit neurologique, crise convulsive, troubles
de conscience voire troubles d’allure psychiatrique (la TVC constituant le principal
diagnostic différentiel de la psychose puerpérale). L’examen de choix est l’IRM cérébrale
[28], associée à une angioRM au temps veineux, qui permet la visualisation du thrombus
et d’évaluer le retentissement sur le parenchyme cérébral. Le scanner cérébral peut être
normal dans 20% des cas. Les lésions peuvent être réversibles comme le montre l’étude
ISCVT (International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis) publiée en
2004 avec 57% de patientes sans séquelle, 22% de séquelles mineures et seulement 8%
de mortalité [29]. Le traitement repose sur l’anticoagulation à dose curative débutée
après confirmation diagnostic et les complications hémorragiques ne doivent pas faire
interrompre le traitement [28]. En cas d’évolution neurologique défavorable sous
anticoagulation à dose efficace, un traitement endovasculaire (thrombolyse ou
thrombectomie) peut être envisagé [28] ; l’essai « Thrombolysis or Anticoagulation for
Cerebral Venous Thrombosis [TO-ACT] » [30] est en cours. Un traitement antiépileptique
sera instauré en cas de crise comitiale. Un bilan biologique de thrombophilie sera réalisé
à distance.
[desarmi.org/]. D
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50 RCOG Green-top Guideline No. 37a © Royal College of Obstetricians and Gynaecologists33 of 40
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Annexe 3. Evaluation et prise en charge thérapeutique du risque de MTEV en obstétrique au Royaume-Uni, 2015 [16]
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Annexe 4. Thromboprophylaxis during pregnancy, labour and after vaginal delivery, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2004 [22]
Key recommendations :
All women should undergo an assessment of risk factors for VTE in early pregnancy or
before pregnancy. This assessment should be repeated if the woman is admitted to
hospital or develops other intercurrent problems.
Women with previous VTE should be screened for inherited and acquired thrombophilia,
ideally before pregnancy.
Regardless of their risk of VTE, immobilisation of women during pregnancy, labour and
the puerperium should be minimised and dehydration should be avoided.
Women with previous VTE should be offered postpartum thromboprophylaxis with LMWH.
It may be reasonable not to use antenatal thromboprophylaxis with heparin in women
with a single previous VTE associated with a temporary risk factor that has now resolved.
Women with previous recurrent VTE or a previous VTE and a family history of VTE in a
first-degree relative should be offered thromboprophylaxis with LMWH antenatally, and
for at least six weeks postpartum.
Women with previous VTE and thrombophilia should be offered thromboprophylaxis with
LMWH antenatally and for at least six weeks postpartum.
Women with asymptomatic inherited or acquired thrombophilia may qualify for antenatal
or postnatal thromboprophylaxis, depending on the specific thrombophilia and the
presence of other risk factors.
Women with three or more persisting risk factors should be considered for
thromboprophylaxis with LMWH antenatally and for three to five days postpartum.
Women should be reassessed before or during labour for risk factors for VTE. Age over
35 years and BMI greater than 30/body weight greater than 90 kg are important
independent risk factors for postpartum VTE even after vaginal delivery. The combination
of either of these risk factors with any other risk factor for VTE (such as pre-eclampsia or
immobility) or the presence of two other persisting risk factors should lead the clinician
to consider the use of LMWH for three to five days postpartum.
[desarmi.org/]. D
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Antenatal thromboprophylaxis should begin as early in pregnancy as practical.
Postpartum prophylaxis should begin as soon as possible after delivery (but see
precautions after use of regional anaesthesia).
LMWHs are the agents of choice for antenatal thromboprophylaxis. They are as effective
as and safer than unfractionated heparin in pregnancy.
Risk factors for venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium :
b These risk factors are potentially reversible and may develop at later stages in gestation than the initial risk assessment or may resolve; an ongoing individual risk assessment is important c Risk factors specific to postpartum VTE only
Antenatal prophylactic and therapeutic doses of low-molecular-weight heparin :
a Body mass index > 30 in early pregnancy b The dosage schedules for tinzaparin differ from the manufacturer’s recommendation of once-daily dosage
that supports them.Areas lacking evidence are highlighted and annotated as ‘good practice points’.
4. Preconceptual antenatal risk assessment
4.1 Risk factors
Pregnancy is a risk factor for VTE and is associated with a ten-fold increase compared with the risk fornonpregnant women.Some women are at even higher risk during pregnancy because they have one or moreadditional risk factors (Table 1).9,10 The level of risk associated with many of these factors is unclear,however.An individual assessment of thrombotic risk should be undertaken, ideally before pregnancy or in earlypregnancy. Women at high risk of VTE, including those with previous confirmed VTE, should be offeredprepregnancy counselling with a prospective management plan.This is important because thrombotic riskexists from the beginning of the first trimester and often the antenatal booking visit is at the end of the firsttrimester.
All women should undergo an assessment of risk factors for VTE in early pregnancy or before pregnancy. Thisassessment should be repeated if the woman is admitted to hospital or develops other intercurrentproblems.
4.2 Investigation of women with previous VTE
Women with previous VTE have an increased risk of recurrence in pregnancy.11 A retrospectivecomparison of the overall risk of recurrence of VTE during pregnancy and the nonpregnant periodrevealed risks of 10.9% during and 3.7% outside pregnancy.Using regression analysis gave a relativerisk during pregnancy of 3.5 (95% CI 1.6–7.8).11
RCOG Guideline No. 37 2 of 13
Table 1. Risk factors for venous thromboembolism in pregnancy and the puerperiuma
a Although these are all accepted as thromboembolic risk factors, there are few data to support the degree of increased risk associated with many of them; b
these risk factors are potentially reversible and may develop at later stages in gestation than the initial risk assessment or may resolve; an ongoing individualrisk assessment is important; c risk factors specific to postpartum VTE only
Pre-existing
Previous VTE
Thrombophilia
congenital
antithrombin deficiency
protein C deficiency
protein S deficiency
Factor V Leiden
prothrombin gene variant
acquired (antiphospholipid syndrome)
lupus anticoagulant
anticardiolipin antibodies
Age over 35 years
Obesity (BMI > 30 kg/m2) either pre-pregnancy or in early pregnancy
Parity > 4
Gross varicose veins
Paraplegia
Sickle cell disease
Inflammatory disorders e.g. inflammatory bowel disease
Some medical disorders, e.g. nephrotic syndrome, certain cardiacdiseases
Myeloproliferative disorders, e.g. essential thrombocythaemia,polycythaemia vera
New onset or transientb
Surgical procedure in pregnancy or puerperium, e.g. evacuation ofretained products of conception, postpartum sterilisation
Hyperemesis
Dehydration
Ovarian hyperstimulation syndrome
Severe infection, e.g. pyelonephritis
Immobility (> 4 days bed rest)
Pre-eclampsia
Excessive blood loss
Long-haul travel
Prolonged labour c
Midcavity instrumental delivery c
Immobility after delivery c
C
Evidencelevel III
upon the specific thrombophilia.13 For example, in a case–control study, the relative risk for VTE was 7.0 forfactor V Leiden,9.5 for prothrombin G20210A,10.0 for antithrombin deficiency and 107 for the combinationof factor V Leiden and prothrombin.13 The relative risk of VTE due to the prothrombin mutation as outlinedin this study13 is high compared with nonpregnant data and to a more recent case–control study.15 In thisstudy of 119 consecutive women with a first VTE in pregnancy, the relative risks were 9.1 for factor V Leiden, 2.9 for prothrombin G20210A and 13.1 for deficiencies of antithrombin, protein C or S.15 The riskalso depends on whether the woman or her close family have had a previous VTE.16–18 Current evidencesupports, and existing guidelines recommend, that women with previous VTE and an identifiablethrombophilia should receive antenatal thromboprophylaxis with LMWH; prophylaxis should continue forsix weeks postpartum.5–7,12–17
Expert haematological advice should be sought for women with symptomatic thrombophilia, as specificthrombophilias,particularly AT deficiency,merit higher doses of LMWH (see Table 2) for thromboprophylaxis.
Women with previous VTE and thrombophilia should be offered thromboprophylaxis with LMWHantenatally and for at least six weeks postpartum.
5.3 Women with inherited thrombophilia without previous VTE
Increasingly, women present in pregnancy with a known thrombophilia, usually detected because ofscreening following identification of inherited thrombophilia in a family member.The risk of VTE associatedwith thrombophilia varies considerably.14,17 Antithrombin deficiency is associated with a high risk (30%)18 ofVTE in pregnancy.19 Asymptomatic women with protein C or protein S deficiencies have an eight-foldincreased risk of VTE associated with pregnancy but most events occur postpartum.20 Data from retrospectivefamily studies21,22 confirm a high risk of VTE for women with homozygous factor V Leiden (prevalence 15.8%21
to 17.0%;22 relative risk 41.321) and combined defects of factor V Leiden and prothrombin gene mutation(prevalence 4.0%; relative risk 9.221). Women heterozygous for the factor V Leiden mutation or theprothrombin gene variant are at considerably lower risk.13 Data from a case–control study` would suggest anestimated risk of VTE in pregnancy of 1.2 in 100 for heterozygous factor V Leiden and one in 500 forheterozygous prothrombin G20210A. Prospective data examining the incidence of VTE in pregnant womenwith thrombophilia and no prior VTE are lacking.
Women should be stratified according to the level of risk associated with their thrombophilia. Since the riskof VTE is lower in women with no history of VTE, antenatal thromboprophylaxis is not always necessary,except in those with combined defects, those homozygous for defects or those with antithrombindeficiency.13,16,21–23 Women with antithrombin deficiency should always receive thromboprophylaxis inpregnancy and the puerperium.18
Women with known inherited or acquired thrombophilia may qualify for LMWH or warfarin for six weeksfollowing delivery, even if they were not receiving antenatal thromboprophylaxis if they have other riskfactors (see Table 1).
RCOG Guideline No. 37 4 of 13
Table 2. Antenatal prophylactic and therapeutic doses of low-molecular-weight heparin
a Body mass index > 30 in early pregnancyb The dosage schedules for tinzaparin differ from the manufacturer’s recommendation of once-daily dosage
Prophylaxis
Normal body weight (50–90 kg)
Body weight < 50 kg
Body weight > 90 kga
Higher prophylactic dose
Therapeutic dose
Enoxaparin (100 units/mg)
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Annexe 5. Catégories de risque de MTEV maternelle au cours de la grossesse et du post-partum, et après césarienne RPC – SFAR – 2005 [10]
Catégorisation du risque de MTEV en obstétrique :
Pour les formes asymptomatiques de SAPL et de déficit en antithrombine, l’évaluation du risque est établie au cas par cas selon notamment l’importance des antécédents familiaux.
AT : antithrombine ; SAPL : syndrome des antiphospholipides ; HTA : hypertension artérielle ; MICI : maladie inflammatoire chronique de l’intestin
[desarmi.org/]. D
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Prise en charge thérapeutique du risque de MTEV en obstétrique selon les 4 niveaux de risque :
En cas de SAPL symptomatique, il est souvent recommandé d’associer un traitement par faible dose d’aspirine pendant la grossesse.
[desarmi.org/]. D
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Annexe 6. Analyse des 21 cas de thromboembolie du 4e rapport de l’enquête nationale confidentielle sur la mortalité maternelle en France en 2007 – 2009. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (2015), article in press
