Manifestations dermatologiques du lupus

Camille Francès

Critères de classification

Physiopathologique Histologique Biologique en fonction des anomalies

immunologiques ou d’autres

marqueurs sériques Génétique :

- modèles expérimentaux : souris MRL/lpr

déficientes en CD40L néphropathie sans

atteinte cutanée, déficientes en 2-

macroglobuline , atteinte cutanée sévère

Critères de classification

Génétique : - haplotype HLA DRB1*0301-B*08

augmentation du TNF lupus subaigu- déficit en fraction du complément lupus subaigu et

discoïde- Gène TREX1 lupus engelure familiaux

Selon l’association ou non à un lupus

érythémateux aigu disséminé (LEAD) Selon l’évolution : classification pragmatique

constituant une aide pratique pour le clinicien

Classification des lésions cutanées

Différente de la classification de la maladie

générale que présente le malade Plusieurs lésions dermatologiques présentes

chez un même malade

Manifestations dermatologiques du lupus

Lésions lupiques Lupus érythémateux aigu

• visage, diffus, buccal Lupus érythémateux subaigu

• annulaire, psoriasiforme, néonatal Lupus érythémateux chronique

• lupus discoïde, localisé, disséminé, buccal

• lupus tumidus• lupus à type d’engelures• panniculite lupique

Lupus indéterminé

Manifestations vasculaires

- Acrosyndromes : Raynaud, érythermalgies

- Urticaire, œdème de Quincke,

- Purpura

- Livédo, ulcères de jambes, nécrose cutanée

- Hémorragies en flammèches sous unguéales

- Erythème palmaire, télangiectasies péri-unguéales

- Atrophie blanche ou pseudo-maladie de Degos

Manifestations non vasculaires non lupiques

- Photosensibilité

- Alopécie

- Mucinose papuleuse

- Anétodermie- Lésions bulleuses auto-immunes

(ancien lupus bulleux)- Pustulose amicrobienne des plis- Calcifications

Diagnostic des lupus érythémateux cutanés

• Définition: dermite de l ’interface, non spécifique, non constante

• Diagnostic- aspect clinique- histologie avec IF compatible- évolution- contexte clinique et immunologique

• Relations variables avec LEAD

Lupus érythémateux aigu

• Terrain- 85% femmes, activité génitale

• Aspect- lésions érythémateuses- parfois œdème, squames, bulles, érosions

• Topographie- zones exposées- loup, zones interarticulaires des mains- muqueuse buccale- formes diffuses

• Disparition sans cicatrice

Lupus érythémateux aigu

Lupus aigu

Lupus aigu

Lupus aigu

Lupus aigu

Lupus aigu

Lupus érythémateux subaigu

• Terrain- 70% femmes, 85% caucasienne- lupus cutané néonatal, déficit en complément- médicaments

• Aspect- plaques annulaires- lésions psoriasiformes- lésions érosives

• Topographie- zones exposées- cavité buccale

• Disparition avec troubles pigmentaires

Lupus subaigu

Lupus érythémateux subaigu et médicaments

• Age : 59 ans• Médicaments inducteurs pris depuis plusieurs

semaines ou années

• Résolution en plusieurs semaines ou mois après arrêt du traitement inducteur

• Persistance des anticorps anti-RO après résolution de l’éruption

• Médicaments antifongique ou antihypertenseurs photosensibilisants ou entrainant des réactions cutanées lichénoïdes

Sontheimer RD et al. Arch Dermatol Res 2008

Principaux médicaments inducteurs (> 5%)

Médicaments Photosensibilisant Réactions lichénoïdes

------------------------------------------------------------------------------------------Antifongiques griseofulvine +

+ terbinafine +Inhibiteurs calciques diltiazem +

+ nifédipine +

+Diurétiques hydrochlorothiazide +

+ spironolactone +

+Chimiothérapie docetaxel (taxotère) +------------------------------------------------------------------------------------------

Lupus érythémateux chronique

• Lupus discoïde

- localisé (céphalique)

- disséminé

- buccal

• Lupus tumidus

• Lupus à type d ’engelures

• Panniculite lupique

Lupus discoïde

• Terrain- 20-40 ans, 60% femmes

• Aspect- érythème- hyperkératose folliculaire- atrophie cicatricielle définitive

• Topographie- visage: joues, oreille, cuir chevelu- muqueuse buccale (lésions lichénoïdes)- lésions disséminées

Lupus discoïde typique

Lupus discoïde vitiligoïde

Lupus discoïde comédonien

Lupus discoïde disséminé

Lupus discoïde acral

Lupus discoïde digital

Lupus discoïde acral

Lupus discoïde acral

Lupus discoïde palmoplantaire

Lupus discoïde unguéal

Lupus discoïde de la demi-muqueuse

Lupus discoïde du visage, des lèvres et de la bouche

Lupus discoïde lichénoïde buccal

Lupus discoïde conjonctival

Lupus tumidus

• Aspect- placards saillants, de teinte rouge, à limites nettes- pas d’hyperkératose folliculaire, ni d’atrophie- parfois dépression centrale

• Topographie- essentiellement le visage

• Identité avec la maladie de Jessner et Kanoff (forme dermique)

Lipsker D et al. Dermatology 2006; 213: 15-22

Lupus engelures

• Aspect- aspect clinique d’engelure persistant au-delà de la saison froide

• Topographie- doigts ou orteils

• Histologie lupique

Panniculite lupique

• Aspect- lésions infiltrées puis atrophie résiduelle- possibilité d’ulcération et de dépôts calciques

• Topographie- 1/3 sup des bras, joues, cuisses, seins…

• Histologie: pas de dermite d’interface• Diagnostic différentiel

- panniculite histiocytaire cytophagique

Anétodermie secondaire à une panniculite : aPL ?

Lupus atypique + lésions buccales mères porteuses de GSF

Caractéristique LES LIC LI par anti-TNF

-------------------------------------------------------------------------------------------------Age jeune plus vieux plus vieuxF/H 9/1 1/1 5/1Evolution Chronique disparition disparition

+ poussées avec le médic. avec le médic.

Sévérité modérée à sévère modérée modéréeLés. Cutanées 54-70% <5-25% 70% rash

purpura, photos. LS, LT, LD

Lés. Graves fréquentes rare 7% néphro.FAN >99% >99% >99% ENA jusqu’à 30% < 5% jusqu’à 10%Anti-histone jusqu’à 50% jusqu’à 95% jusqu’à 57%Anti-ADN 50-70% < 5% 70-90%C abaissé 51% <1% 59%---------------------------------------------------------------------------------------------------

Dalle Vedove C et al. Arch Dermatol Res 2008

Association des différents aspects de lupus

• Association fréquente : sur 191 malades- 68% 1 type de lésion- 29% 2 types- 3% 3 types (Watanabe, Dermatology 1995; 190: 277-83)

• 20% des malades avec LEAS ont un LEC• 70% des malades avec panniculite ont LD

Anatomopathologie cutanée

• Lésions communes aux 3 formes:- atrophie épidermique- atteinte des kératinocytes basaux- épaississement de la membrane basale- infiltrat lymphocytaire du derme•  Variations LD, LES et LEA :- hyperkératose- importance de l'œdème dermique- topographie et densité de l'infiltrat

Dermite d ’interface

Immunofluorescence cutanéeen peau lupique

Dépôts d'Ig et/ou de C à la JDE:• 90% lupus érythémateux aigu• 60% lupus érythémateux subaigu (30%

fluorescence épidermique en poussières)• 90% lupus discoïde

Bande lupique

Place des manifestations cutanées lupiquesdans le spectre de la maladie lupique

• Lupus érythémateux aigu (LEA)- plus de 90% ont ou auront un LEAD- 25% des cas révélatrices- 16 à 61% des LED ont des lésions de LEA

• Lupus érythémateux subaigu (LES)- 50% des LES ont un LEAD- 7 à 21% des LEAD ont des lésions de LES

• Lupus discoïde (LD)- 10 à 20% des LD ont ou auront un LEAD- 8% auront un LED (Le Bozec, Presse Med 1994)

- 15% des LEAD ont des lésions de LD• Panniculite lupique

- 40%: LEAD; LEAD : 2 à 3% panniculite

Problème de définition du LEAD

CRITERES DIAGNOSTIQUES DE L'ACR • 1 Erythème malaire • 2 Lupus discoïde • 3 Photosensibilité • 4 Ulcérations orales • 6 Atteinte séreuse: pleurésie ou péricardite• 7 Atteinte rénale: protéinurie > 0,5g/24 heures ou cylindrurie• 8 Atteinte neurologique: convulsions ou psychose • 9 Atteinte hématologique : a) anémie hémolytique• b) leucopénie < 4000/mm3 • c) lymphopénie < 1500/mm3 • d) thrombopénie < 100 000/mm3 • 10 Atteinte immunologique: a) anticorps anti-ADN natif • b) anticorps anti-Sm • c) présence d ’aPL• 11 Anticorps antinucléaires

Traitement des lupus cutanés

• Protection solaire- Photosensibilité des lupus cutanés :

LES (65-80%) > LD (30-40%) > LEA (25-30%)- Spectre UVB > UVA > visible- Photoprotecteurs à large spectre

• Antipaludéens de synthèse- Hydroxychloroquine : 6,5 mg/kg/j- Chloroquine : 4mg/kg/j- Efficacité jugée à 3 mois

Pigmentation aux APS

Lupus cutanés résistants aux APS 5 à 32% des cas

• Diagnostic certain• Prise correcte (goût amer, nausées...)• Absence de facteur favorisant la résistance

- exposition solaire- médicaments inducteurs de lupus- intoxication tabagique

• Changer d ’APS ou les associer- quinacrine non disponible en France

Traitement local

• Corticoïdes topiques

- éviter le visage

• Tacrolimus topique (Protopic® 0,1%)

- LT > LES > LD surtout si lésions récentes

A. Kuhn communication EADV, Paris 2008

Thalidomide

• Dose initiale 100mg/j• Efficacité : 90%• Nombreux effets secondaires

- tératogénicité, neuropathie- somnolence, prise de poids,- impuissance, aménorrhée- effet thrombogène

Alternatives thérapeutiques

• dapsone (100 mg/j)

• rétinoïdes (0,5 à 1 mg/kg/j)

• sulfasalazine (2g/j)

- acétyleurs rapides

- ne pas prescrire aux sujets avec LES

• clofazimine (100 mg/j)

• méthotrexate (10 à 30 mg/j)

• gammaglobulines IV à fortes doses

• PAS DE CORTICOÏDE PER OS

Lésions vasculaires

• Raynaud : 10 à 45% des séries de LEAD

- érythermalgie rare (clonazépam)

• Urticaire : 4 à 13% des séries de LEAD

- vasculite leucocytoclasique des vx dermiques

- ac anti C1q et complément abaissé

- pfs associé à un œdème de Quincke

- à différencier de l ’œdème angioneurotique

congénital ou acquis

Relations du livédo avec les autres manifestations du SAPL (1)

LR + LR- p Risque Intervalle de relatif

confiance (95%)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Evénements artériels ischémiques cérébraux ou oculairesSAPL (tous) 69% 17% p < 0,0001 10,8 5.2-22.5SAPL I 68% 23% p < 0,0001 7 2.7-17.8SAPL + lupus 70% 11% p < 0,0001 18,4 5,6-60EpilepsieSAPL (tous) 29% 6% p < 0,001 6,5 2,6-16SAPL I 19% 8% p = 0,09 3 0,9-10,9SAPL + lupus 45% 5% p < 0,0001 15,5 4,1-59,2Arterial eventsSAPL (tous) 85% 39% p < 0,0001 6 2,9-12,SAPL I 71% 30% p = 0,0002 5,6 2,2-14,2SAPL + lupus 85% 39% p = 0,0002 9 2,4-33,1

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Relations du livédo avec les autres manifestations du SAPL (2)

LR + LR- p Risque Intervalle de relatifconfiance (95%)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Anomalies valvulaires cardiaques à l ’échographieSAPL (tous) 63% 19% p < 0,0001 7,3 3,6-14,7SAPL I 55% 17% p = 0,0001 5,8 2,2-14,8SAPL + lupus 75% 20% p < 0,0001 12 3,8-37,9Hypertension artérielle (>160-90 mmHg)SAPL (tous) 43% 21% p = 0,0018 2,9 1,5-5,7SAPL I 39% 20% p = 0,0521 2,5 1-6,2SAPL + lupus 50% 21% p = 0,0096 3,7 1,3-10,3Syndrome de Raynaud SAPL (tous) 49% 28% p = 0,006 2,4 1,3-4,7SAPL I 42% 10% p = 0,0002 6,4 2,2-18,4SAPL + lupus 60% 44% p = 0,19 non significatif----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Relations du livédo avec les autres manifestations du SAPL (3)

LR + LR- p Risque Intervalle de relatif

confiance (95%)----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Thrombose veineuseSAPL (tous) 20% 52% p < 0,0001 0,2 0,1-0,5SAPL I 16% 51% p = 0,0011 0,2 0,1-0,5SAPL + lupus 25% 54% p = 0,0213 0,3 0,1-0,9----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Autres lésions vasculaires

• Purpura ou lésion atrophique: vasculite ou thrombose ?

• Ulcères de jambes : 3% des séries de LEAD

- 5 à 39% si aPL

• Nécroses cutanées extensives : aPL

• Hémorragies sous unguéales multiples

- poussées lupiques

- autre événement thrombotique

• Erythème palmaire, télangiectasies périunguéales

- mécanisme ?

- mégacapillaires en capillaroscopie (10 à 15% LEAD)

Nécrose cutanée extensive

SAPL + lupus

Vasculite

Thrombose

Lésions non lupiques non vasculaires

• Lucites idiopathiques : association discutée

• Alopécie : poussées de LEAD

• Mucinose papuleuse : 65% LEAD, 35% LEC

• Anétodermie : aPL

• Lupus bulleux

• Pustulose amicrobienne des plis de flexion

• Calcifications rares : surtout connectivites mixtes

- ac anti-U1RNP

Anétodermie

• Prévalence 4/200; 2%

• Manifestation inaugurale : 0%

• Lésions multiples sur la moitié supérieure du

tronc et des bras

• Thrombose: 0/4 (1 cas dans la littérature)

• Rôle de l ’hypoxémie-réoxygénation dans

l’équilibre des métalloprotéinase et de leurs

inhibiteurs.

• Prévalence 4/200; 2%

• Manifestation inaugurale : 0%

• Lésions multiples sur la moitié supérieure du

tronc et des bras

• Thrombose: 0/4 (1 cas dans la littérature)

• Rôle de l ’hypoxémie-réoxygénation dans

l’équilibre des métalloprotéinase et de leurs

inhibiteurs.

ANÉTODERMIE

Lésions bulleuses auto-immunes

• Tableau clinique - bulles ou vésiculo-bulles, parfois regroupées en bouquets- topographie : zones exposées et non exposées, peau saine- guérison sans cicatrice, ni grain de milium- sensibilité à la dapsone

• Histologie - bulle sous-épidermique avec PNN ou PNE- microabcès à PNN pycnotiques dans le derme- vasculite leucocytoclasique dermique- IF + avec IgG ou IgM et IgA - Microscopie électronique : clivage dermique superficiel

• Biologie- ac anti-collagène de type VII (protéine majeure de 290 KD et mineure de 145 KD en Western blots)

Pustulose amicrobienne des plis

• Tableau clinique - topographie : cuir chevelu et plis- pustules isolées du cuir chevelu - pustules évoluant en larges placards suintants dans les plis

• Histologie - pustule spongiforme

• Associations- nombreuses maladies auto-immunes

Pustule spongiforme

Atteinte des petits plis

Nécessité d'une analyse rigoureuse

des lésions dermatologiques, au besoin complétée

par un examen anatomopathologique

Ce n’est pas la classification des lésions qui est importante mais

leur prise en charge