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ÉVALUER LA DOULEUR, LA SÉDATION ET LE DÉLIRIUM: LES ASPECTS PRATIQUE ET LA
PHARMACOCINÉTIQUE QUI PEUT CONFONDRE LA JUSTESSE DE CES ÉVALUATIONS
19 november 2013
Your Hosts & Presenters Vos hôtes & et présentateurs
Dr. Denny Laporta, Chair Canadian ICU Collaborative Président, Collaboration canadienne des soins intensifs Bruce Harries, Collaborative Director Directeur de la Collaboration
Dr. Yoanna Skrobik, Intensivist, Hôpital Maisonneuve Rosemont, Montréal
Paule Bernier, SIA for Quebec Campaign (SHN) Conseillère en amélioration et sécurité, SSPSM (Québec) Ardis Eliason, Project Coordinator and Technical Host for today’s session Coordonatrice de projet et hôte technique Leanne Couves, Improvement Advisor and Moderator Conseillère en amélioration et Animateur
2 11/19/2013
Faculty Membres de la faculté
Denny Laporta, MC, FRCPC
Claudio Martin, MD, FRCPC
Yoanna Skrobik, MD, FRCPC
Paule Bernier, Dt.P., M.Sc.
John Muscedere, MD, FRCPC
Cathy Mawdsley, RN, M.Sc.
Anne MacLaurin, Project Manager, Canadian Patient Safety Institute (CPSI) /Coordonatrice de projets, ICSP
3 11/19/2013
Interacting in WebEx: Today’s Tools Interagir dans Webex : outils à utiliser
4
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11/19/2013
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5
Who’s Online? Qui est en ligne?
POINTER
11/19/2013
What professions are represented? Quelles professions sont représentées?
Nurse/ infirmière
MD
Educator /Éducateur Quality Improvement Professional/Professionnel en amélioarion de la qualité
Infection Control\PCI
Administrator /Administrateur Senior Leader
Other/ autre
POINTER
Psychiatry/ psychiatrie
Pharmacy/ pharmacie
6 6 11/19/2013
Objectives But de l’appel
Understand when delirium can and cannot be assessed, and how sedatives make an accurate assessment more complicated
Understand why different genetics, administering more than one drug or duration of sedative drug administration can change therapeutic effect and why it matters in the critically ill
Comprendre quand délirium peut et ne peut pas être évalué, et comment les sédatifs compliquent cette évaluation
Comprendre pourquoi la génétique, la co-administration de plusieurs médicaments ou la durée de l'administration des sédatifs changent leur effet thérapeutique ; les aspects pertinents aux soins intensifs sont évalués
11/19/2013 7
Dr. Yoanna Skrobik
Évaluer la douleur, la sédation et le délirium: les aspects pratiques…… et la pharmacocinétique qui peut confondre la justesse de ces évaluations
Évaluer la douleur, la sédation et le délirium : les aspects pratiques……
et la pharmacocinétique qui peut confondre la justesse de ces
évaluations
Yoanna Skrobik MD FRCP(c)
Yoanna Skrobik MD FRCP(c)
Pourquoi nous en soucions-nous?
Conflits d’intérêts
Membre, comité de rédaction des lignes directrices du SCCM sur la douleur, l’agitation et le délirium
Instigatrice de recherche financée par Hospira Titulaire de la chaire universitaire Lise et Jean Saine,
Université de Montréal
Les donateurs de la chaire universitaire
Astellas Merck Pfizer Baxter
Hospira Otsuka Novartis
Lilly
Évaluer la douleur, la sédation et le délirium: les aspects pratiques…… et la pharmacocinétique qui peut
confondre la justesse de ces évaluations
Introduction Échelles d’évaluation de la douleur : pourquoi, quelle est
leur importance? Échelles d’évaluation de la sédation Échelles d’évaluation du délirium Pharmacocinétique : son rôle dans le continuum des soins Aspects confondants et pertinents aux mesures Conclusion
Évaluer la douleur, la sédation et le délirium: les aspects pratiques…… et la pharmacocinétique qui peut confondre la
justesse de ces évaluations
Introduction : Pourquoi vous en soucier?
Pourquoi nous en soucier? (Introduction)
• Agrément : Pour être agréés, les hôpitaux canadiens doivent évaluer systématiquement la douleur, la sédation et le délirium dans leurs unités de soins intensifs
• Exposition médicamenteuse : Beaucoup de patients reçoivent des sédatifs ou des opiacés; de manière générale, les unités des soins intensifs sont les unités où les patients reçoivent le plus de médicaments
• Excès : La trop forte sédation de patients est fréquente, nocive et liée aux interactions médicamenteuses ou à la pharmacocinétique
• Défi : La gestion de la sédation rend le dépistage du délirium difficile et augmente les complications de façon importante
Lignes directrices pour la pratique clinique visant à réduire la douleur,
l’agitation et le délirium chez les patients adultes soignés aux soins intensifs
Auteurs : Juliana Barr, MD, FCCM; Gilles L. Fraser, PharmD, FCCM; Kathleen Puntillo, IA, DScInf, FAAN; E. Wesley Ely, MD, MPH, FACP, FCCM; Céline Gélinas, IA, PhD; Joseph F. Dasta, MSc; Judy E. Davidson, DNP, IA;
John W. Devlin, PharmD, FCCM; John P. Kress, MD; Aaron M. Joffe, DO; Douglas B. Coursin, MD; Daniel L. Herr, MD, MS, FCCM; Avery Tung, MD; Bryce RH Robinson, MD, FACS; Dorrie K. Fontaine, PhD, IA, FAAN; Michael A.
Ramsay, MD; Richard R. Riker, MD, FCCM; Curtis N. Sessler, MD, FCCP, FCCM; Brenda Pun, IA, MSN, ACNP; Yoanna Skrobik, MD, FRCP; Roman Jaeschke, MD, MSc
Douleur, agitation et délirium : les bonnes pratiques aux soins intensifs
La douleur
Les besoins du patient déterminent les moyens de
contrôle de la douleur.
La douleur
Les patients adultes aux soins intensifs médicaux et chirurgicaux ressentent souvent de la douleur, que ce soit au repos ou pendant que les soins usuels leur sont prodigués .
Chez les adultes, et particulièrement chez les femmes post chirurgie cardiaque, la douleur (par exemple, la douleur incisisionelle causée par la toux, les interventions en soins respiratoires ou la mobilisation) demeure fréquente et insuffisemment traitée.
La douleur ressentie pendant les interventions est courante chez les adultes traités aux soins intensifs.
Évaluation de la douleur
Évaluation de la douleur
Évaluation de la douleur
Sédation
Surveiller la sédation
Le RASS et le SAS sont des échelles d’évaluation fiables et validées pour mesurer la qualité et la profondeur de la sédation chez les patients adultes aux soins intensifs.
Score de sédation-agitation (SAS)
Riker RR, et coll. Crit Care Med. 1999;27:1325-1329. Brandl K, et coll. Pharmacotherapy. 2001;21:431-436.
Niveau État Comportements
7 Agitation dangereuse Le patient tire sur le tube trachéal , essaie de sortir du lit, attaque le personnel, bouge de tous les côtés
6 Grande agitation Le patient ne se calme pas, malgré des directives verbales fréquentes, et doit être immobilisé
5 Agitation Le patient est anxieux ou un peu agité, essaie de s’asseoir et se calme quand on lui donne des directives verbales
4 Calme et coopération Le patient est calme, se réveille facilement et suit les directives
3 Sédation Le patient se réveille difficilement, même s’il se réveille quand on lui parle ou qu’on le secoue doucement, et il se rendort
2 Forte sédation Le patient se réveille si on le touche, mais il ne communique pas et ne suit pas les directives
1 Coma Le patient réagit peu ou ne réagit pas, malgré des stimulus sensoriels douloureux, ne communique pas et ne suit pas les directives
Échelle d’agitation-sédation de Richmond (RASS)
Niveau État
+ 4 Combatif
+ 3 Très agité
+ 2 Modérément agité
+ 1 Agité
0 Alerte et calme -1 Somnolent Contact visuel > 10 sec
-2 Sédation faible Contact visuel < 10 sec
-3 Sédation modérée Sans contact visuel
-4 Sédation profonde Stimulation physique
-5 Coma Pas de réaction
Ely EW, et al. JAMA. 2003;289:2983-2991. Sessler CN, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1338-1344.
Stimulation verbale
Stimulation physique
Sédation : aspects confondant l’évaluation
Une petite révision de la pharmacologie
Cytochrome P450
Plusieurs exemples :
CYP450 3A4/5 : midazolam, fentanyl
CYP450 2D6 :
halopéridol, codéine, oxycodone et tramadol
CYP 2C19 : propofol
Pharmacocinétique, pharmacodynamique et
pharmacogénétique Quel est le rapport avec les patients des soins intensifs?
Interactions médicamenteuses
Daniel Ovakim 12 janvier 2012
Effet d’une maladie grave sur la pharmacocinétique et la relation entre la
dose de midazolam et la réponse à ce médicament
Résultats
Tableau 1: Patients et étude Variables
Nombre de patients participants. 9 Moyenne d’âge +/- σ (écart) 56,3 +/- 11 (33-72)
Nombre d’homme (%) 7 (78) Nombre de facteurs de comorbidité
ICC 1 Insuffisance rénale chronique 1
Hémodialyse 1 Consommation chronique de
benzodiazépines 0
Consommation chronique d’alcool
2
Maladie du foie 2 État au début de l’étude
APACHE II – moyenne +/- σ (écart) 24 +/- 10 (7-43) Insuffisance rénale aiguë 4
GCS – moyenne +/- σ (écart) 7 +/- 2 (3-14) Nombre de GCS < 8 (%) 6 (67 %)
Étude – moyenne +/- σ (écart) Jours-étude 8,8 +/- 3,9 (3-14)
Jours-étude sous perfusion MDZ 4,8 +/- 3,1 (1-11) Jours-étude sans perfusion 4,0 +/- 2,9 (0 -10) Jours-étude avec GCS < 8 3,8 +/- 4,0 (0-12)
GCS < 8 – (%) 7/9 (78)
Caractéristiques des patients
Résultats
Pharmacocinétique du midazolam
Tableau 3 : Indicateurs pharmacocinétiques chez les patients participants et les patients sains du groupe témoin
Indicateur Groupe expérimental Groupe témoin
Moyenne +/- σ
Écart Moyenne
+/- σ Écart
CLss (mL/min) 418 +/- 324 31-1157 376 267-485
T½ (h) 16,0 +/- 9,6 2,3-34,9 3,2 1,0-4,0
Résultats
Clairance du midazolam
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Cle
aran
ce a
t Ste
ady-
Stat
e (C
ss, m
g/m
in)
Patient ID
Clearance at Steady State
Figure 1: Observed intra- and intersubject variability in midazolam clearance at steady-state.
Pharmacodynamique du midazolam : Une question de temps
• Très liposoluble • Métabolite α-OH midazolam • L’activité du CYP3A4 chute avec une maladie grave • Grande variabilité de l’activité du CYP3A4
Pharmacodynamique du midazolam : Une question de temps
Carrasco G, et coll. Chest. 1993;103:557-564.
0
10
20
30
40
50
60
< 1 1-7 > 7
Extubation État vigilant retrouvé
Durée sédation (jours)
Temps jusque l’effet
escompté (h)
Pharmacodynamique du midazolam : Une question de temps
Bauer TM, et coll. Lancet. 1995;346:145-147.
Pourquoi les patients deviennent-ils comateux?
100 patients
Résultats
Coma Coma non lié à l’administration de midazolam ou
de fentanyl Coma corrélé avec l’administration d’inhibiteurs
du CYP3A4/5 (p=0,0046) dont le fentanyl et/ou le midazolam
Coma et concentration plasmatique du fentanyl
Coma et concentration plasmatique du fentanyl
Coma et concentration plasmatique du midazolam
Coma et effet de l’administration simultanée d’inhibiteurs du CYP3A4/5
En résumé
• Les échelles validées sont SAS, RASS et probablement MASS
• Ramsay et Glasgow non valides • Ces échelles devraient favoriser la baisse de la sédation
au fur et à mesure que le temps passe et/ou la cessation des médicaments pour des périodes plus longues
• Plus le patient passe de temps sous sédation et plus les médicaments a métabolisme semblable sont nombreux combinés, plus il risque le coma
Délirium
Van der Mast. PhD Thesis, Delirium After Cardiac Surgery, Erasmus University, Rotterdam, 1994
CAM-ICU (Confusion Assessment Method-ICU)
Échelles d’évaluation du délirium
ICDSC (Intensive Care Delirium Screening
Checklist)
http://www.icudelirium.co.uk/ www.icudelirium.org
Diagnostiquer le délirium aux soins intensifs : un défi
Les difficultés liées au diagnostic du délirium aux soins intensifs
Échelles d’évaluation du délire habituelles aux soins
intensifs et leurs caveats méthodologiques Aspects confondants entre sédation et délirium
Critères DSM IV
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual IV, American Psychiatric Press, Inc, Washington, DC, 1994
Aspects confondants à l’identification du diagnostic:
Autres diagnostics liés aux problèmes de santé mentale
Autres diagnostics liés à des problèmes de santé mentale
Délirium (10 à 80 %) Dépression (35 à 45 %) État de stress post-traumatique (35 %)
Incidence du délire De 10 % à > 85 % Intensive Care Med 27:1892-1900
JAMA 286:2703-2710
Crit Care Med 29:1370-1379
JAMA 291:1753-1762
Crit Care 5:265-270
Gen Hosp Psychiatry 17:371-379
Crit Care Med 32:2254-2259
J Am Geriatr Soc 51:591-598
Lancet 2010 Nov 27;376(9755):1829-37
(10 % des 6572 patients dépistés)
État d’éveil
Critères DSM IV
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual IV, American Psychiatric Press, Inc, Washington, DC, 1994
Données quand le délirium est évalué à la lumière du niveau de sédation
Comparaison CAM-ICU versus RASS : 69 % des évaluations positives CAM-ICU étaient chez des patients avec un RASS ≤ 0
Plus de la moitié des patients avec un RASS de -2 et 25 % de ceux avec un RASS -1 n’étaient pas considérés évaluables
Chez les patients chez qui le niveau RASS a changé de deux points par rapport au jour précédent, le délirium était cinq fois plus probable en utilisant le CAM-ICU
De nombreuses études étayent la relation entre le dépistage du délirium et le niveau de sédation
La prévalence du délirium est fonction de l’état d’éveil
Prévalence CAM-ICU positifs (%)
Sous sédation Alerte Différence absolue
Riker 45-75 12 30 Ely 83 40 43 Haenggi 53 31 22 Poston 73 49 24 Gusmao-Flores 89 32 57 Patel ? ? 30
SI cette situation est liée à la sédation, les patients devraient passer de CAM positif à CAM négatif quand on réduit la sédation.
Riker. CCM 2012; 40:1092 Posten. AJRCCM 2010:A6701 Ely. JAMA 2001; 286:2703 Gusmao-Flores ICM 2013; epub Haenggi. ICM 2013; epub Patel. AJRCCM 2013; 187:A5237
Et puis?
Le délirium est nocif
Délirium et pronostic
Le délirium est fortement associé à une augmentation de la probabilité du décès et d’une durée du séjour prolongée chez les patients des soins intensifs.
Le délirium est possiblement associé au développement de troubles cognitifs après le séjour aux soins intensifs.
Le coma est nocif
Sûrement pas six trente sous pour…
Chez 102 patients aux SI, le coma ou un CAM-ICU positif étaient 10 fois plus probables avant l’interruption de la sédation.
Les patients atteints d’un délirium dissipé post réduction de la sédation (délirium associé aux médicaments) ont eu un pronostic aussi bon ou meilleur que les patients n’ayant jamais été atteints de délirium.
Cette différence était tout aussi vraie pour la durée de ventilation mécanique, de séjour aux soins intensifs et hospitaliers et pour les décès sur un an.
Délirium lié à la sédation et la durée de ventilation mécanique, aux soins intensifs et à l’hôpital
Comment arrimer ces informations?
ICDSC
重症监护谵妄筛查表(第一版) 武汉市同济医院
4/8 ou plus = diagnostic de délirium
PATIENT EVALUATION DAY 1 DAY 2 DAY 3 DAY 4 DAY 5 Altered level of consciousness* (A-E) If A or B do not complete patient evaluation for the period Inattention Disorientation Hallucination - delusion – psychosis Psychomotor agitation or retardation Inappropriate speech or mood Sleep/wake cycle disturbance Symptom fluctuation TOTAL SCORE (0-8)
Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)
Bergeron, N. Dubois M.J. Skrobik, Y. Intensive Care Delirium Checklist : evaluation of a new screening tool. Intensive Care Medicine, 2001
ICDSC
De la liste ICDSC, le critère de ralentissement psychomoteur devrait être ignoré si ce ralentissement est attribuable aux sédatifs.
L’état de conscience est reconnu comme la composante la moins valide de l’évaluation, surtout quand l’évaluation est faite par le personnel infirmier.
CAM-ICU
La validité de la composante d’évaluation du niveau de conscience n’a pas été testée jusqu’à maintenant.
On devrait probablement disposer les scores positifs selon le RASS (-1,0 ou 1 versus -2 ou moins)
Résumé des aspects confondants
Diagnostic de problème de santé mentale Niveau de sédation Concrètement, c’est une question de jugement :-)
En conclusion
L’évaluation de la douleur est la priorité absolue La sédation doit être validée à l’aide d’une échelle reproductible La sédation profonde est plus fréquente si on passe plus de
temps sous sédatifs et si on prend plus de médicaments qui sont métabolisés par le meme mécanisme (surtout si les doses, même celles prises au besoin, ne sont pas réajustées à la baisse)
L’évaluation du délirium et les niveaux de sédation doivent être documentés simultanément pour s’assurer qu’à l’analyse des données, on pourra tenir compte des confondantes reliées à la sédation
Les autres diagnostics de santé mentale et leur rôle demeurent inexplorés
Merci
QUESTIONS?
RAISE YOUR HAND / LEVEZ LA MAIN
OR/OU
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86 11/19/2013
Canadian ICU Collaborative Faculty
Paule Bernier, P.Dt., Msc, Sir MB David Jewish General Hospital (McGill University), Montreal Paul Boiteau MD, Department Head, Critical Care Medicine, Alberta Health Services; Professor of Medicine, University of
Calgary Leanne Couves, Improvement Advisor, Improvement Associates Ltd. Bruce Harries, Collaborative Director, Improvement Associates Ltd. Denny Laporta MD, Intensivist, Department of Adult Critical Care, Jewish General Hospital; Faculty of Medicine, McGill
University Anne MacLaurin, Project Manager, Canadian Patient Safety Institute (CPSI) /Coordonatrice de projets, ICSP Claudio Martin MD, Intensivist, London Health Sciences Centre, Critical Care Trauma Centre; Professor of Medicine and
Physiology, University of Western Ontario; Chair/Chief of Critical Care Western Cathy Mawdsley, RN, MScN, CNCC; Clinical Nurse Specialist – Critical Care, London Health Sciences Centre; John Muscedere MD, Assistant Professor of Medicine, Queens University; Intensivist, Kingston General Hospital 87 11/19/2013
Reminders Rappels
Call is recorded Slides and links to
recordings will be available on Safer Healthcare Now! Communities of Practice
Additional resources are available on the SHN Website and Communities of Practice
L'appel est enregistré Les diapositives et liens
vers les enregistrements seront disponibles sur Des soins de santé plus sécuritaires maintenant! Communautés de pratique
Des ressources supplémentaires sont disponibles sur le site Web SSPSM et Communautés de Pratique
88 11/19/2013
THANK YOU MERCI
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90 11/19/2013