ÉVALUER LA DOULEUR, LA SÉDATION ET LE DÉLIRIUM: LES ASPECTS PRATIQUE ET LA

PHARMACOCINÉTIQUE QUI PEUT CONFONDRE LA JUSTESSE DE CES ÉVALUATIONS

19 november 2013

Your Hosts & Presenters Vos hôtes & et présentateurs

Dr. Denny Laporta, Chair Canadian ICU Collaborative Président, Collaboration canadienne des soins intensifs Bruce Harries, Collaborative Director Directeur de la Collaboration

Dr. Yoanna Skrobik, Intensivist, Hôpital Maisonneuve Rosemont, Montréal

Paule Bernier, SIA for Quebec Campaign (SHN) Conseillère en amélioration et sécurité, SSPSM (Québec) Ardis Eliason, Project Coordinator and Technical Host for today’s session Coordonatrice de projet et hôte technique Leanne Couves, Improvement Advisor and Moderator Conseillère en amélioration et Animateur

2 11/19/2013

Faculty Membres de la faculté

Denny Laporta, MC, FRCPC

Claudio Martin, MD, FRCPC

Yoanna Skrobik, MD, FRCPC

Paule Bernier, Dt.P., M.Sc.

John Muscedere, MD, FRCPC

Cathy Mawdsley, RN, M.Sc.

Anne MacLaurin, Project Manager, Canadian Patient Safety Institute (CPSI) /Coordonatrice de projets, ICSP

3 11/19/2013

Interacting in WebEx: Today’s Tools Interagir dans Webex : outils à utiliser

4

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11/19/2013

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5

Who’s Online? Qui est en ligne?

POINTER

11/19/2013

What professions are represented? Quelles professions sont représentées?

Nurse/ infirmière

MD

Educator /Éducateur Quality Improvement Professional/Professionnel en amélioarion de la qualité

Infection Control\PCI

Administrator /Administrateur Senior Leader

Other/ autre

POINTER

Psychiatry/ psychiatrie

Pharmacy/ pharmacie

6 6 11/19/2013

Objectives But de l’appel

Understand when delirium can and cannot be assessed, and how sedatives make an accurate assessment more complicated

Understand why different genetics, administering more than one drug or duration of sedative drug administration can change therapeutic effect and why it matters in the critically ill

Comprendre quand délirium peut et ne peut pas être évalué, et comment les sédatifs compliquent cette évaluation

Comprendre pourquoi la génétique, la co-administration de plusieurs médicaments ou la durée de l'administration des sédatifs changent leur effet thérapeutique ; les aspects pertinents aux soins intensifs sont évalués

11/19/2013 7

Dr. Yoanna Skrobik

Évaluer la douleur, la sédation et le délirium: les aspects pratiques…… et la pharmacocinétique qui peut confondre la justesse de ces évaluations

Évaluer la douleur, la sédation et le délirium : les aspects pratiques……

et la pharmacocinétique qui peut confondre la justesse de ces

évaluations

Yoanna Skrobik MD FRCP(c)

Yoanna Skrobik MD FRCP(c)

Pourquoi nous en soucions-nous?

Conflits d’intérêts

Membre, comité de rédaction des lignes directrices du SCCM sur la douleur, l’agitation et le délirium

Instigatrice de recherche financée par Hospira Titulaire de la chaire universitaire Lise et Jean Saine,

Université de Montréal

Les donateurs de la chaire universitaire

Astellas Merck Pfizer Baxter

Hospira Otsuka Novartis

Lilly

Évaluer la douleur, la sédation et le délirium: les aspects pratiques…… et la pharmacocinétique qui peut

confondre la justesse de ces évaluations

Introduction Échelles d’évaluation de la douleur : pourquoi, quelle est

leur importance? Échelles d’évaluation de la sédation Échelles d’évaluation du délirium Pharmacocinétique : son rôle dans le continuum des soins Aspects confondants et pertinents aux mesures Conclusion

Évaluer la douleur, la sédation et le délirium: les aspects pratiques…… et la pharmacocinétique qui peut confondre la

justesse de ces évaluations

Introduction : Pourquoi vous en soucier?

Pourquoi nous en soucier? (Introduction)

• Agrément : Pour être agréés, les hôpitaux canadiens doivent évaluer systématiquement la douleur, la sédation et le délirium dans leurs unités de soins intensifs

• Exposition médicamenteuse : Beaucoup de patients reçoivent des sédatifs ou des opiacés; de manière générale, les unités des soins intensifs sont les unités où les patients reçoivent le plus de médicaments

• Excès : La trop forte sédation de patients est fréquente, nocive et liée aux interactions médicamenteuses ou à la pharmacocinétique

• Défi : La gestion de la sédation rend le dépistage du délirium difficile et augmente les complications de façon importante

Lignes directrices pour la pratique clinique visant à réduire la douleur,

l’agitation et le délirium chez les patients adultes soignés aux soins intensifs

Auteurs : Juliana Barr, MD, FCCM; Gilles L. Fraser, PharmD, FCCM; Kathleen Puntillo, IA, DScInf, FAAN; E. Wesley Ely, MD, MPH, FACP, FCCM; Céline Gélinas, IA, PhD; Joseph F. Dasta, MSc; Judy E. Davidson, DNP, IA;

John W. Devlin, PharmD, FCCM; John P. Kress, MD; Aaron M. Joffe, DO; Douglas B. Coursin, MD; Daniel L. Herr, MD, MS, FCCM; Avery Tung, MD; Bryce RH Robinson, MD, FACS; Dorrie K. Fontaine, PhD, IA, FAAN; Michael A.

Ramsay, MD; Richard R. Riker, MD, FCCM; Curtis N. Sessler, MD, FCCP, FCCM; Brenda Pun, IA, MSN, ACNP; Yoanna Skrobik, MD, FRCP; Roman Jaeschke, MD, MSc

Douleur, agitation et délirium : les bonnes pratiques aux soins intensifs

La douleur

Les besoins du patient déterminent les moyens de

contrôle de la douleur.

La douleur

Les patients adultes aux soins intensifs médicaux et chirurgicaux ressentent souvent de la douleur, que ce soit au repos ou pendant que les soins usuels leur sont prodigués .

Chez les adultes, et particulièrement chez les femmes post chirurgie cardiaque, la douleur (par exemple, la douleur incisisionelle causée par la toux, les interventions en soins respiratoires ou la mobilisation) demeure fréquente et insuffisemment traitée.

La douleur ressentie pendant les interventions est courante chez les adultes traités aux soins intensifs.

Évaluation de la douleur

Évaluation de la douleur

Évaluation de la douleur

Sédation

Surveiller la sédation

Le RASS et le SAS sont des échelles d’évaluation fiables et validées pour mesurer la qualité et la profondeur de la sédation chez les patients adultes aux soins intensifs.

Score de sédation-agitation (SAS)

Riker RR, et coll. Crit Care Med. 1999;27:1325-1329. Brandl K, et coll. Pharmacotherapy. 2001;21:431-436.

Niveau État Comportements

7 Agitation dangereuse Le patient tire sur le tube trachéal , essaie de sortir du lit, attaque le personnel, bouge de tous les côtés

6 Grande agitation Le patient ne se calme pas, malgré des directives verbales fréquentes, et doit être immobilisé

5 Agitation Le patient est anxieux ou un peu agité, essaie de s’asseoir et se calme quand on lui donne des directives verbales

4 Calme et coopération Le patient est calme, se réveille facilement et suit les directives

3 Sédation Le patient se réveille difficilement, même s’il se réveille quand on lui parle ou qu’on le secoue doucement, et il se rendort

2 Forte sédation Le patient se réveille si on le touche, mais il ne communique pas et ne suit pas les directives

1 Coma Le patient réagit peu ou ne réagit pas, malgré des stimulus sensoriels douloureux, ne communique pas et ne suit pas les directives

Échelle d’agitation-sédation de Richmond (RASS)

Niveau État

+ 4 Combatif

+ 3 Très agité

+ 2 Modérément agité

+ 1 Agité

0 Alerte et calme -1 Somnolent Contact visuel > 10 sec

-2 Sédation faible Contact visuel < 10 sec

-3 Sédation modérée Sans contact visuel

-4 Sédation profonde Stimulation physique

-5 Coma Pas de réaction

Ely EW, et al. JAMA. 2003;289:2983-2991. Sessler CN, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1338-1344.

Stimulation verbale

Stimulation physique

Sédation : aspects confondant l’évaluation

Une petite révision de la pharmacologie

Cytochrome P450

Plusieurs exemples :

CYP450 3A4/5 : midazolam, fentanyl

CYP450 2D6 :

halopéridol, codéine, oxycodone et tramadol

CYP 2C19 : propofol

Pharmacocinétique, pharmacodynamique et

pharmacogénétique Quel est le rapport avec les patients des soins intensifs?

Interactions médicamenteuses

Daniel Ovakim 12 janvier 2012

Effet d’une maladie grave sur la pharmacocinétique et la relation entre la

dose de midazolam et la réponse à ce médicament

Résultats

Tableau 1: Patients et étude Variables

Nombre de patients participants. 9 Moyenne d’âge +/- σ (écart) 56,3 +/- 11 (33-72)

Nombre d’homme (%) 7 (78) Nombre de facteurs de comorbidité

ICC 1 Insuffisance rénale chronique 1

Hémodialyse 1 Consommation chronique de

benzodiazépines 0

Consommation chronique d’alcool

2

Maladie du foie 2 État au début de l’étude

APACHE II – moyenne +/- σ (écart) 24 +/- 10 (7-43) Insuffisance rénale aiguë 4

GCS – moyenne +/- σ (écart) 7 +/- 2 (3-14) Nombre de GCS < 8 (%) 6 (67 %)

Étude – moyenne +/- σ (écart) Jours-étude 8,8 +/- 3,9 (3-14)

Jours-étude sous perfusion MDZ 4,8 +/- 3,1 (1-11) Jours-étude sans perfusion 4,0 +/- 2,9 (0 -10) Jours-étude avec GCS < 8 3,8 +/- 4,0 (0-12)

GCS < 8 – (%) 7/9 (78)

Caractéristiques des patients

Résultats

Pharmacocinétique du midazolam

Tableau 3 : Indicateurs pharmacocinétiques chez les patients participants et les patients sains du groupe témoin

Indicateur Groupe expérimental Groupe témoin

Moyenne +/- σ

Écart Moyenne

+/- σ Écart

CLss (mL/min) 418 +/- 324 31-1157 376 267-485

T½ (h) 16,0 +/- 9,6 2,3-34,9 3,2 1,0-4,0

Résultats

Clairance du midazolam

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Cle

aran

ce a

t Ste

ady-

Stat

e (C

ss, m

g/m

in)

Patient ID

Clearance at Steady State

Figure 1: Observed intra- and intersubject variability in midazolam clearance at steady-state.

Pharmacodynamique du midazolam : Une question de temps

• Très liposoluble • Métabolite α-OH midazolam • L’activité du CYP3A4 chute avec une maladie grave • Grande variabilité de l’activité du CYP3A4

Pharmacodynamique du midazolam : Une question de temps

Carrasco G, et coll. Chest. 1993;103:557-564.

0

10

20

30

40

50

60

< 1 1-7 > 7

Extubation État vigilant retrouvé

Durée sédation (jours)

Temps jusque l’effet

escompté (h)

Pharmacodynamique du midazolam : Une question de temps

Bauer TM, et coll. Lancet. 1995;346:145-147.

Pourquoi les patients deviennent-ils comateux?

100 patients

Résultats

Coma Coma non lié à l’administration de midazolam ou

de fentanyl Coma corrélé avec l’administration d’inhibiteurs

du CYP3A4/5 (p=0,0046) dont le fentanyl et/ou le midazolam

Coma et concentration plasmatique du fentanyl

Coma et concentration plasmatique du fentanyl

Coma et concentration plasmatique du midazolam

Coma et effet de l’administration simultanée d’inhibiteurs du CYP3A4/5

En résumé

• Les échelles validées sont SAS, RASS et probablement MASS

• Ramsay et Glasgow non valides • Ces échelles devraient favoriser la baisse de la sédation

au fur et à mesure que le temps passe et/ou la cessation des médicaments pour des périodes plus longues

• Plus le patient passe de temps sous sédation et plus les médicaments a métabolisme semblable sont nombreux combinés, plus il risque le coma

Délirium

Van der Mast. PhD Thesis, Delirium After Cardiac Surgery, Erasmus University, Rotterdam, 1994

CAM-ICU (Confusion Assessment Method-ICU)

Échelles d’évaluation du délirium

ICDSC (Intensive Care Delirium Screening

Checklist)

http://www.icudelirium.co.uk/ www.icudelirium.org

Diagnostiquer le délirium aux soins intensifs : un défi

Les difficultés liées au diagnostic du délirium aux soins intensifs

Échelles d’évaluation du délire habituelles aux soins

intensifs et leurs caveats méthodologiques Aspects confondants entre sédation et délirium

Critères DSM IV

American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual IV, American Psychiatric Press, Inc, Washington, DC, 1994

Aspects confondants à l’identification du diagnostic:

Autres diagnostics liés aux problèmes de santé mentale

Autres diagnostics liés à des problèmes de santé mentale

Délirium (10 à 80 %) Dépression (35 à 45 %) État de stress post-traumatique (35 %)

Incidence du délire De 10 % à > 85 % Intensive Care Med 27:1892-1900

JAMA 286:2703-2710

Crit Care Med 29:1370-1379

JAMA 291:1753-1762

Crit Care 5:265-270

Gen Hosp Psychiatry 17:371-379

Crit Care Med 32:2254-2259

J Am Geriatr Soc 51:591-598

Lancet 2010 Nov 27;376(9755):1829-37

(10 % des 6572 patients dépistés)

État d’éveil

Critères DSM IV

American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual IV, American Psychiatric Press, Inc, Washington, DC, 1994

Données quand le délirium est évalué à la lumière du niveau de sédation

Comparaison CAM-ICU versus RASS : 69 % des évaluations positives CAM-ICU étaient chez des patients avec un RASS ≤ 0

Plus de la moitié des patients avec un RASS de -2 et 25 % de ceux avec un RASS -1 n’étaient pas considérés évaluables

Chez les patients chez qui le niveau RASS a changé de deux points par rapport au jour précédent, le délirium était cinq fois plus probable en utilisant le CAM-ICU

De nombreuses études étayent la relation entre le dépistage du délirium et le niveau de sédation

La prévalence du délirium est fonction de l’état d’éveil

Prévalence CAM-ICU positifs (%)

Sous sédation Alerte Différence absolue

Riker 45-75 12 30 Ely 83 40 43 Haenggi 53 31 22 Poston 73 49 24 Gusmao-Flores 89 32 57 Patel ? ? 30

SI cette situation est liée à la sédation, les patients devraient passer de CAM positif à CAM négatif quand on réduit la sédation.

Riker. CCM 2012; 40:1092 Posten. AJRCCM 2010:A6701 Ely. JAMA 2001; 286:2703 Gusmao-Flores ICM 2013; epub Haenggi. ICM 2013; epub Patel. AJRCCM 2013; 187:A5237

Et puis?

Le délirium est nocif

Délirium et pronostic

Le délirium est fortement associé à une augmentation de la probabilité du décès et d’une durée du séjour prolongée chez les patients des soins intensifs.

Le délirium est possiblement associé au développement de troubles cognitifs après le séjour aux soins intensifs.

Le coma est nocif

Sûrement pas six trente sous pour…

Chez 102 patients aux SI, le coma ou un CAM-ICU positif étaient 10 fois plus probables avant l’interruption de la sédation.

Les patients atteints d’un délirium dissipé post réduction de la sédation (délirium associé aux médicaments) ont eu un pronostic aussi bon ou meilleur que les patients n’ayant jamais été atteints de délirium.

Cette différence était tout aussi vraie pour la durée de ventilation mécanique, de séjour aux soins intensifs et hospitaliers et pour les décès sur un an.

Délirium lié à la sédation et la durée de ventilation mécanique, aux soins intensifs et à l’hôpital

Comment arrimer ces informations?

ICDSC

重症监护谵妄筛查表（第一版） 武汉市同济医院

4/8 ou plus = diagnostic de délirium

PATIENT EVALUATION DAY 1 DAY 2 DAY 3 DAY 4 DAY 5 Altered level of consciousness* (A-E) If A or B do not complete patient evaluation for the period Inattention Disorientation Hallucination - delusion – psychosis Psychomotor agitation or retardation Inappropriate speech or mood Sleep/wake cycle disturbance Symptom fluctuation TOTAL SCORE (0-8)

Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)

Bergeron, N. Dubois M.J. Skrobik, Y. Intensive Care Delirium Checklist : evaluation of a new screening tool. Intensive Care Medicine, 2001

ICDSC

De la liste ICDSC, le critère de ralentissement psychomoteur devrait être ignoré si ce ralentissement est attribuable aux sédatifs.

L’état de conscience est reconnu comme la composante la moins valide de l’évaluation, surtout quand l’évaluation est faite par le personnel infirmier.

CAM-ICU

La validité de la composante d’évaluation du niveau de conscience n’a pas été testée jusqu’à maintenant.

On devrait probablement disposer les scores positifs selon le RASS (-1,0 ou 1 versus -2 ou moins)

Résumé des aspects confondants

Diagnostic de problème de santé mentale Niveau de sédation Concrètement, c’est une question de jugement :-)

En conclusion

L’évaluation de la douleur est la priorité absolue La sédation doit être validée à l’aide d’une échelle reproductible La sédation profonde est plus fréquente si on passe plus de

temps sous sédatifs et si on prend plus de médicaments qui sont métabolisés par le meme mécanisme (surtout si les doses, même celles prises au besoin, ne sont pas réajustées à la baisse)

L’évaluation du délirium et les niveaux de sédation doivent être documentés simultanément pour s’assurer qu’à l’analyse des données, on pourra tenir compte des confondantes reliées à la sédation

Les autres diagnostics de santé mentale et leur rôle demeurent inexplorés

Merci

QUESTIONS?

RAISE YOUR HAND / LEVEZ LA MAIN

OR/OU

CHAT TO “ALL PARTICIPANTS”

“Taking the Pulse” Poll Sondage « prendre le pouls »

86 11/19/2013

Canadian ICU Collaborative Faculty

Paule Bernier, P.Dt., Msc, Sir MB David Jewish General Hospital (McGill University), Montreal Paul Boiteau MD, Department Head, Critical Care Medicine, Alberta Health Services; Professor of Medicine, University of

Calgary Leanne Couves, Improvement Advisor, Improvement Associates Ltd. Bruce Harries, Collaborative Director, Improvement Associates Ltd. Denny Laporta MD, Intensivist, Department of Adult Critical Care, Jewish General Hospital; Faculty of Medicine, McGill

University Anne MacLaurin, Project Manager, Canadian Patient Safety Institute (CPSI) /Coordonatrice de projets, ICSP Claudio Martin MD, Intensivist, London Health Sciences Centre, Critical Care Trauma Centre; Professor of Medicine and

Physiology, University of Western Ontario; Chair/Chief of Critical Care Western Cathy Mawdsley, RN, MScN, CNCC; Clinical Nurse Specialist – Critical Care, London Health Sciences Centre; John Muscedere MD, Assistant Professor of Medicine, Queens University; Intensivist, Kingston General Hospital 87 11/19/2013

Reminders Rappels

Call is recorded Slides and links to

recordings will be available on Safer Healthcare Now! Communities of Practice

Additional resources are available on the SHN Website and Communities of Practice

L'appel est enregistré Les diapositives et liens

vers les enregistrements seront disponibles sur Des soins de santé plus sécuritaires maintenant! Communautés de pratique

Des ressources supplémentaires sont disponibles sur le site Web SSPSM et Communautés de Pratique

88 11/19/2013

THANK YOU MERCI

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90 11/19/2013