Les sutures

1.1. Anatomie d’un nœudAnatomie d’un nœud

2.2. Les nœuds au porte-aiguilleLes nœuds au porte-aiguille

3.3. Les nœuds au doigtLes nœuds au doigt

4.4. Les sutures cutanéesLes sutures cutanées

5.5. Les sutures sous-cutanées Les sutures sous-cutanées

6.6. Les sutures profondesLes sutures profondes

7.7. Les surjetsLes surjets

Anatomie d’un noeudAnatomie d’un noeud

• Extrémité du fil côté aiguille : le Extrémité du fil côté aiguille : le dormantdormant

• Extrémité libre du fil : le courantExtrémité libre du fil : le courant

• Passage du fil dans les chairs (tour) Passage du fil dans les chairs (tour)

• Réalisation de boucles avec le dormant Réalisation de boucles avec le dormant à travers lesquelles passe le courantà travers lesquelles passe le courant

• Nœuds platsNœuds plats

• Demi-clésDemi-clés

Nœud plat Demi-clé

Les nœuds au porte-aiguilleLes nœuds au porte-aiguille

• Index sur la charnière du porte-aiguilleIndex sur la charnière du porte-aiguille

• Pouce et auriculaire dans l’anneauPouce et auriculaire dans l’anneau

• Pour les droitiers : Porte-aiguille main Pour les droitiers : Porte-aiguille main droitedroite

• Pince à disséquer à gauchePince à disséquer à gauche

• Bon positionnement de l’aiguille : Bon positionnement de l’aiguille : 1/3 postérieur, avec 45° 1/3 postérieur, avec 45° d’inclinaisond’inclinaison

• Pince pouce-index Pince pouce-index gauche tient le gauche tient le dormantdormant

• La main gauche La main gauche enroule le fil autour du enroule le fil autour du porte-aiguille (2 tours)porte-aiguille (2 tours)

• Porte-aiguille vers le Porte-aiguille vers le basbas

• Près de soi vers loinPrès de soi vers loin

• Le porte-aiguille Le porte-aiguille bloque le courant du fil bloque le courant du fil

• Descente du nœud :Descente du nœud :

• La main gauche La main gauche s’éloignes’éloigne

• Porte-aiguille vers soiPorte-aiguille vers soi

• Réalisation d’un nœud Réalisation d’un nœud plat sur la cicatriceplat sur la cicatrice

• 2e nœud : 1 seul tour2e nœud : 1 seul tour

• Main gauche : loin de Main gauche : loin de soi vers prèssoi vers près

• Descente du nœud Descente du nœud inverséeinversée

• Blocage du nœud sur le Blocage du nœud sur le côtécôté

• Main gauche vers la Main gauche vers la gauchegauche

• Main droite vers la droiteMain droite vers la droite

• 3e nœud réalisé comme 3e nœud réalisé comme le premier avec 1 seul le premier avec 1 seul tourtour

Les nœuds au doigtLes nœuds au doigt

• « nœuds du chirurgien »« nœuds du chirurgien »

• Utile pour l’hémostaseUtile pour l’hémostase

• Plus lent que le nœud au porte-aiguillePlus lent que le nœud au porte-aiguille

• Mais plus sûrMais plus sûr

• Et permet de descendre dans les Et permet de descendre dans les cavités profondescavités profondes

• Fixation des Redons à la peauFixation des Redons à la peau

1ere boucle : nœud plat

1e boucle : nœud inversé

Nœud de chirurgien : 2

double-boucles

Le nœud rapide : 1ere demi-clé du noeud

• Toujours tendre le fil main gaucheToujours tendre le fil main gauche

• C’est la main droite qui descend le C’est la main droite qui descend le nœudnœud

• Demi-clé droiteDemi-clé droite

• Demi-clé inversée bloque le nœudDemi-clé inversée bloque le nœud

• Impossibilité de descendre le nœud Impossibilité de descendre le nœud après la demi-clé inversée. « Loquet »après la demi-clé inversée. « Loquet »

• Serre le fil mais ne pas abîmer les Serre le fil mais ne pas abîmer les tissus fragiles par une trop grande tissus fragiles par une trop grande tension (intestins +++)tension (intestins +++)

• En cas de blocage du nœud :En cas de blocage du nœud :

• Tirer fortement sur la main gaucheTirer fortement sur la main gauche

• En descendant le nœud au porte-En descendant le nœud au porte-aiguille main droiteaiguille main droite

• Un bon nœud ne doit pas se désunir Un bon nœud ne doit pas se désunir avec le temps +++avec le temps +++

• 2 voir 3 demi-clés droites, puis 1 2 voir 3 demi-clés droites, puis 1 demi-clé inversé, puis 1 demi-clé demi-clé inversé, puis 1 demi-clé droitedroite

Les sutures cutanéesLes sutures cutanées

• Points séparés simplesPoints séparés simples

• Points de Blair-DonatiPoints de Blair-Donati

• Points de traction (ou sans tension)Points de traction (ou sans tension)

• Points en UPoints en U

• Points en cadrePoints en cadre

• Points cutanéo-dermiquePoints cutanéo-dermique

• Points en TPoints en T

• Points d’anglePoints d’angle

•Points séparés Points séparés simples :simples :

• Chargent le derme et Chargent le derme et l’épidermel’épiderme

• De manière De manière symétrique sur chaque symétrique sur chaque bergeberge

• La rétraction La rétraction cicatricielle entraîne cicatricielle entraîne une invagination de la une invagination de la suturesuture

• Piquer aiguille bien Piquer aiguille bien perpendiculaireperpendiculaire

• Nœuds placés sur Nœuds placés sur le côtéle côté

• Et non sur la Et non sur la tranche de sectiontranche de section

• Ne pas trop serrer Ne pas trop serrer le nœud le nœud

• Séquelle Séquelle esthétique esthétique « échelle de « échelle de perroquet »perroquet »

• En cas de décalage En cas de décalage des berges :des berges :

• Formation Formation « d’oreille »« d’oreille »

• Pour les éviter :Pour les éviter :

• Marquage au stylo Marquage au stylo dermographique de dermographique de bandes en échellebandes en échelle

• Pour les supprimer :Pour les supprimer :

• Résection au Résection au bistouribistouri

• Points de Blair-Donati :Points de Blair-Donati :

• Point de traction verticalePoint de traction verticale

• « loin-loin-près-près »« loin-loin-près-près »

• Double passage dans le Double passage dans le dermederme

• Meilleur appuiMeilleur appui

• Très bonne éversion des Très bonne éversion des bergesberges

• Utile en cas de forte tensionUtile en cas de forte tension

• Résultats esthétiques mauvaisRésultats esthétiques mauvais

•Points de traction :Points de traction :

• Points de traction verticalePoints de traction verticale

• Points sans tensionPoints sans tension

• « Loin-près-près-loin »« Loin-près-près-loin »

• Point de rapprochementPoint de rapprochement

• Utile en cas de très forte tensionUtile en cas de très forte tension

• Inesthétique et peu utiliséInesthétique et peu utilisé

•Points en U :Points en U :

• Points de Blair-Points de Blair-Donati demi-enfouisDonati demi-enfouis

• Une moitié du point Une moitié du point est sous-cutané est sous-cutané intra-dermiqueintra-dermique

• Pas de marque Pas de marque visible après visible après cicatrisationcicatrisation

• ! = Points en U horiz.! = Points en U horiz.

2e type de point en U

•Points en Points en cadre :cadre :

• Point de Point de rapprochementrapprochement

• Séquelles Séquelles esthétiquesesthétiques

• Peu utilisés Peu utilisés

• Car ischémiantsCar ischémiants

• Points cutanéo-Points cutanéo-dermiques en cadre dermiques en cadre ::

• Points de traction Points de traction horizontale demi-horizontale demi-enfouisenfouis

• Affronter 2 berges Affronter 2 berges d’épaisseur inégaled’épaisseur inégale

• Jonction peau-Jonction peau-muqueusemuqueuse

•Points en Tunnel :Points en Tunnel :

• Variante du point en cadreVariante du point en cadre

• Berges inverséesBerges inversées

• Peu satisfaisantPeu satisfaisant

• Dépression cicatricielle sur la peauDépression cicatricielle sur la peau

•Points en T :Points en T :

• Utiliser en cas de nécessité de Utiliser en cas de nécessité de suturer une incision en Tsuturer une incision en T

• Point de rapprochement horizontal Point de rapprochement horizontal demi-enfouidemi-enfoui

• Unir les pointes de 2 lambeaux Unir les pointes de 2 lambeaux cutanés à un 3ecutanés à un 3e

• En étant le moins ischémiant possibleEn étant le moins ischémiant possible

• Ne pas trop serrer le nœud Ne pas trop serrer le nœud

•Points d’angle :Points d’angle :

• A utiliser au niveau de l’angle d’une A utiliser au niveau de l’angle d’une incisionincision

• Variante du point en U verticalVariante du point en U vertical

• Ne charge que le derme au niveau de Ne charge que le derme au niveau de la pointe de l’anglela pointe de l’angle

• Le nœud s’appui sur le versant obtus Le nœud s’appui sur le versant obtus de l’anglede l’angle

• Moins ischémiantMoins ischémiant

• Ne pas trop serrer le nœud Ne pas trop serrer le nœud

•Points de Kessler :Points de Kessler :

• Points de suture tendineusePoints de suture tendineuse

• Tendon à corps rond (Fléchisseur)Tendon à corps rond (Fléchisseur)

• Bonne égalisation de la tensionBonne égalisation de la tension

• Points très résistantsPoints très résistants

• Entrée axiale puis passage Entrée axiale puis passage transversaletransversale

• Réentrée axiale puis passage Réentrée axiale puis passage transversaletransversale

• Sortie axialeSortie axiale

Les sutures sous-Les sutures sous-cutanéescutanées

• Rapprocher le derme pour faciliter la Rapprocher le derme pour faciliter la fermeture cutanée et l’hémostasefermeture cutanée et l’hémostase

• Ne charge que le dermeNe charge que le derme

• Attention à ce que l’aiguille ne Attention à ce que l’aiguille ne traverse pas la peautraverse pas la peau

• Point inversé : Nœud situé en Point inversé : Nœud situé en profondeurprofondeur

• Fil tressé résorbableFil tressé résorbable

• Points verticaux +++, horizontaux Points verticaux +++, horizontaux en cadre ou en Xen cadre ou en X

Les sutures profondesLes sutures profondes

• Les points profonds :Les points profonds :

• Suture d’un muscle, d’une Suture d’un muscle, d’une aponévrose, d’un fasciaaponévrose, d’un fascia

• Assurent l’hémostaseAssurent l’hémostase

• Points simplesPoints simples

• Ou points en X (points en croix)Ou points en X (points en croix)

• Parfois surjet simple ou passéParfois surjet simple ou passé

Les surjetsLes surjets

• Les surjets :Les surjets :

1.1.Surjets simplesSurjets simples

2.2.Surjets intra-dermiquesSurjets intra-dermiques

3.3.Surjets passésSurjets passés

4.4.Surjets en USurjets en U

• Avantage : gain de tempsAvantage : gain de temps

• Inconvénient : en cas d’abcès, Inconvénient : en cas d’abcès, impossibilité de retirer un point ou deux impossibilité de retirer un point ou deux

Surjet simple :Surjet simple :

Débute par un point simple Débute par un point simple perpendiculaire à la plaieperpendiculaire à la plaie

Trajet oblique ou perpendiculaireTrajet oblique ou perpendiculaire

Fil serré modérément pour éviter Fil serré modérément pour éviter l’invagination des bergesl’invagination des berges

Se termine par un point simple prenant la Se termine par un point simple prenant la boucle du dernier passageboucle du dernier passage

Séquelles esthétiques ++Séquelles esthétiques ++

• Surjet intra-dermique :Surjet intra-dermique :

• La meilleure technique de suture de la La meilleure technique de suture de la peaupeau

• Le fil pénètre à une extrémité de la Le fil pénètre à une extrémité de la plaie par un passage cutanéo-dermique plaie par un passage cutanéo-dermique et ressort dans la plaie (à 1 cm environ)et ressort dans la plaie (à 1 cm environ)

• Puis 1er passage intra-dermique dans Puis 1er passage intra-dermique dans une bergeune berge

• Puis 2e passage au même niveau dans Puis 2e passage au même niveau dans la berge opposéela berge opposée

• Puis tous les points sont intra-dermiquesPuis tous les points sont intra-dermiques

• HorizontauxHorizontaux

• En essayant de passer au même niveau En essayant de passer au même niveau sur les 2 berges pour éviter le sur les 2 berges pour éviter le chevauchementchevauchement

• Sortie à la pointe de la cicatriceSortie à la pointe de la cicatrice

• S’assurer du bon coulissement du fil en S’assurer du bon coulissement du fil en fin de suture (afin de pouvoir le retirer)fin de suture (afin de pouvoir le retirer)

• Fixation avec du stéritripFixation avec du stéritrip

• Surjet en U :Surjet en U :

• Bon surjet qui affronte parfaitement les Bon surjet qui affronte parfaitement les bergesberges

• Succession de passages perpendiculaires Succession de passages perpendiculaires à la ligne de sutureà la ligne de suture

• Séquelles esthétiques importantesSéquelles esthétiques importantes

• Surjet relativement ischémiantSurjet relativement ischémiant

• Surjet passé :Surjet passé :

• A chaque point l’aiguille passe dans A chaque point l’aiguille passe dans la boucle du point précédentla boucle du point précédent

• Très ischémiant s’il est serréTrès ischémiant s’il est serré

• Pas utilisé pour la peauPas utilisé pour la peau

• Cuir chevelu afin d’assurer Cuir chevelu afin d’assurer l’hémostasel’hémostase

• Point profond : cure de hernie, Point profond : cure de hernie, laparorraphie… laparorraphie…

• « Foundations of operative surgery », B. Tulloh, D. Lee, Ed. « Foundations of operative surgery », B. Tulloh, D. Lee, Ed. Oxford PressOxford Press

• « Ligatures et nœuds chirurgicaux », Fascicule Ethicon« Ligatures et nœuds chirurgicaux », Fascicule Ethicon

• « Les fils de sutures, de fil en aiguille », S. Tremblay, D. « Les fils de sutures, de fil en aiguille », S. Tremblay, D. Mantovani, Le médecin du Québec, Octobre 2003Mantovani, Le médecin du Québec, Octobre 2003

• « Les sutures à utiliser », C. Dumontier« Les sutures à utiliser », C. Dumontier

• « Encyclopedia Knots » Ethicon« Encyclopedia Knots » Ethicon

• « Basics of wound closure and Healing » W.W. LaMorte« Basics of wound closure and Healing » W.W. LaMorte