Prise en charge chirurgicale des tumeurs cutanées faciales

Principes d’exérèse et de réparation

Martin Pénicaud

Objectifs doubles

• =>Carcinologique• =>Respect esthético-fonctionnel

• Respect des marges en fonction des recommandations

• Respect des principes de reconstruction

Marges d’exérèseMélanomes – Guide Janvier 2012 HAS

Carcinomes Basocellulaires – Guide ANAES 2004

Carcinomes épidermoïdes - Rapport Mai 2009 HAS

Temps préparatoire – dessin au feutre

Principes de l’exérèse

L ’exérèse en deux temps est particulièrement indiquée en cas de fermeture nécessitant une greffe ou un lambeau et rendant la reprise chirurgicale difficile

Principes de réparation

• Respect de la vascularisation cutanée de la face• Selon les axes de moindre tension cutanée• Individualisation des unités ou sous-unités

esthétiques

Principes de réparationDu plus simple au plus compliqué

a Cicatrisation dirigéea Suture directea Greffe de peaua Lambeau locala Lambeau régionala Lambeau à distance

Cicatrisation dirigée

• Comment ?Préparation d’un bourgeon propice • par pansements gras pro-inflammatoires (Tulle gras, Vaseline) quotidiens et

contrôle régulier

• Quand ?Pour raisonstechniques : lésions petites, terrain difficileanatomiques : canthus interne, aile du nez, fronthistologiques : en attente histologie définitive

Cicatrisation dirigée

Suture directe

• Comment ? Décollement des berges dans un plan sous-cutanéSuture en deux plans

– sous-cutané : nœud inversant– cutané, sans tension : points éversants ou surjet

Pansement adapté : Stéri-strips®

• Quand? La plupart du tempsRaisons• technique : chaque fois que la tension cutanée le permet• anatomiques : joue, cuir chevelu, lèvres, paupières• histologique : permet de ne pas se «couper les ponts»

Suture directe

Greffe de peau

• Comment ? Après une phase de cicatrisation dirigée ou d’embléepar peau mince ou totale ++ (auriculaire, sus-claviculaire)bourdonnet pendant 5/7 j

• Quand ?Dans des situations :• techniques : suture impossible et lambeau complexe• anatomiques : cuir chevelu, paupières• histologiques : doute sur la qualité de l ’exérèse

Greffe de peau

Lambeaux locaux• Comment ?

- selon un axe vasculaire « cutanés axiaux »:– cutané : lambeau naso-génien vertical– sous-cutané : lambeau frontal – profond : lambeau en îlot

- au hasard : quelque soit le dessin– proportions à ne pas dépasser 3/1

• Quand ?Dans des situations :techniques : suture directe impossible, risque greffe disgracieuseanatomiques : nez, lèvres, paupièreshistologiques : exérèse complète et totale

Lambeaux locaux

• Lambeaux d’avancement/H

• Lambeaux en V-Y

Lambeaux locaux• Lambeaux de rotation

• Lambeaux de transposition

Suites opératoires• Pansements : selon importance– quotidiens : Bétadine, sérum et gras

• Ablation des points : 7ème jour• Prévention d’une cicatrice disgracieuse– prévenir le patient de l ’évolution naturelle– auto-massages répétés– protection solaire ++ (écran total, lunettes…)

Quelques photos de lambeaux cutanés

Conclusion

-1- Etre Carcinologique

-2- Plusieurs possibilités de reconstruction pour chaque localisation

-Dans le but d’obtenir le meilleur résultat esthético-fonctionnel