Y A N I S M A H B O U B

P H A R M A C I E N

C H S A I N T - Q U E N T I N

2 4 S E P T E M B R E 2 0 1 9

I F S I 2 E M E A N N É E

Les psychotropes1

Plan2

Introduction

Les grandes classes de psychotropes

Anxiolytiques

Hypnotiques

Antidépresseurs

Neuroleptiques

Normothymiques

Conclusion

Introduction

Définition : substances qui modifient le psychisme et l’activité mentale

Substance qui modifie le fonctionnement psychique en agissant sur les cellules du système nerveux central

3

Introduction4

En y modifiant certains processus biochimiques et physiologiques cérébraux

Ce qui entraîne des changements dans les perceptions, la vigilance, l’humeur, la conscience, le comportement, l’anxiété

Grandes classes de psychotropes5

Activité mentale

Augmentée=

Psycho-analeptiques

Diminuée=

Psycho-leptiques

Perturbée=

Psycho-dysleptiques

Régulée=

Psycho-régulateurs

VigilanceAmphétamines

(psycho-stimulant)

Hypnotiques

Drogues illicites

Humeur Antidépresseurs Neuroleptiques Normo-

thymiques

Anxiété Anxiolytiques

Grandes classes de psychotropes6

Activité mentale

Diminuée = psycholeptiques anxiolytiques, hypnotiques, neuroleptiques

Stimulée = psychoanaleptiques antidépresseurs

+-

Normothymiques

7

Anxiolytiques = Tranquillisants

Contexte en France : rapport BZD 2017 ANSM

8

Les benzodiazépines (BZD)9

Propriétés

psychotropes dont les effets seraient dus à une facilitation de la transmission du GABA, ayant des effets anxiolytique, myorelaxant, anticonvulsivant et des effets sédatif à forte dose

risque de dépendance (surconsommation)Indications

Troubles anxieux

Sevrage alcoolique

Les benzodiazépines (BZD)10

Risques : Affections SN : somnolence,

comas, convulsions , amnésies Affections psychiatriques : états

confusionnels Chutes (personnes âgées +++) Risque de démence Altération des capacités de

conduite, sensation ébrieuse Tolérance et risque de

dépendance, abus et usage détourné (toxicomanie) prescription pour une durée limitée

syndrome de sevrage à l'arrêt (anxiété, insomnie, irritabilité, céphalées)

Les benzodiazépines (BZD)11

Contre-indications

insuffisance respiratoire myasthénie

Précautions d’emploi

prescrire à la plus faible posologie efficace arrêter le traitement quand le symptôme a disparu(4- 12 semaines maximum) arrêter progressivement si traitement prolongé ou à forte dose (pour éviter le syndrome de sevrage) conduite automobile déconseillée

Interactions médicamenteuses

déconseillées : alcool

Recommandations de prescription chez le sujet âgé

12

Laroche (2007) :

Pas d'amélioration de l'efficacité et plus de risqued'effets indésirables (somnolence, chutes) lors del'augmentation de la dose journalière au-delà de lademie dose proposée chez l'adulte jeune

Ne pas utiliser de BZD à demie vie longue chez lapersonne âgée (risque d’accumulation) privilégierBZD à demie vie courte pour limiter le risque dechutes

Statut /prescription13

Depuis 1991, la durée maximale de prescription estlimitée a 12 semaines pour les anxiolytiques et4 semaines pour les hypnotiques.

Par ailleurs, pour certaines benzodiazépines particulièrement détournées, notamment par les usagers de drogues, la prescription sur ordonnance sécurisée est devenue obligatoire (flunitrazépam, clorazépate dipotassique, clonazépam et, depuis janvier 2017, zolpidem)

Autres anxiolytiques14

Antihistaminique H1 : hydroxyzine (Atarax®)

Utilisé en pneumologie +++

Pas de dépendance mais effets indésirables +++ anticholinergiques et cardiaques (surveillance ECG)

Agonistes 5HT1A : buspirone (Buspar®)

Pas de dépendance, pas de sédation

Délai d’action long 15 jours

Rappels sur les effets indésirables anticholinergiques

15

Très mal tolérés par les personnes âgées à éviter chez la personne âgée de plus de 75 ans +++

Les effets secondaires anticholinergiques peuvent induire une perte d’autonomie, une diminution de la qualité de vie, et une augmentation de la morbi-mortalité facteur de risque de chute chez les personnes âgées

Rappels sur les effets indésirables anticholinergiques

16

Hydroxyzine (Atarax®)

17

Hypnotiques

Hypnotiques18

Médicaments utilisés pour traiter, de manière symptomatique, les insomnies. Ils provoquent un sommeil réversible.

La plupart des hypnotiques induisent des phénomènes de dépendance voire de tolérance.

Une thérapeutique hypnotique doit être occasionnelle et exceptionnelle, limitée en durée et discontinue maximum 4 semaines

L’intoxication chronique est fréquente arrêter

progressivement si traitement prolongé ou à forte dose

conduite automobile déconseillée (somnolence diurne)

BZD et apparentés

BZD :

Loprazolam HAVLANE® Cp séc 1 mg

Lormétazépam NOCTAMIDE® Cp séc 1 et 2 mg

Apparentés aux BZD :

Zopiclone IMOVANE® Cp séc 7,5 mg, cp 3 ,75 mg

Zolpidem STILNOX® Cp séc 10 mg

19

Autres hypnotiques 20

Alimémazine THERALENE® Cp séc 5 mg, Gttes

Effets indésirables

effets anticholinergiques +++

___________________________________

21

Antidépresseurs

Antidépresseurs

La dépression est définie comme un trouble de l'humeur. L'humeur dépressive peut survenir isolément chez un sujet ou s'associer à d'autres symptômes, physiques ou psychiques, réalisant un syndrome dépressif.

Risque suicidaire

Les antidépresseurs ont pour principale propriété de stimuler l'humeur.

22

Antidépresseurs23

Surveillance : Surveillance de l'efficacité

Surveillance de l'absence d'effets secondaires : particulièrement étroite en début de ttt (jusqu’à J8 à J10) car : risques de suicide = levée de l'inhibition psychomotrice avec risque suicidaire + recherche des effets secondaires pendant l’escalade de doses

Précautions : Prévenir quant au délai d’action : Attendre 3 semaines

avant d'évaluer l'efficacité du traitement : l'effet antidépresseur est long à se mettre en place +++

Pas d’arrêt de ttt brusque

Antidépresseurs : modalités de prescription

Doses : progressives (quelques jours à hôpital / qq semaines en ville) L’efficacité d’un ttt ne peut être jugée qu’après une dizaine de jours : attendre ce délai avant de modifier un ttt.

Durée de ttt : 4 à 9 mois après obtention de la guérison puis décroissance progressive sur quelques semaines avec des paliers de posologie (absence anxiété, insomnie, irritabilité)

24

Antidépresseurs imipraminiques 25

Effet antidépresseur par blocage de la recapture de la noradrénaline (NA) et de la sérotonine (5HT)

L'augmentation de noradrénaline (NA) entraîne une amélioration de l'activité physique

L'augmentation de la sérotonine (5HT) entraîne une amélioration de l'humeur

Indications :Episode dépressif majeur

Antidépresseurs imipraminiques26

Effets secondaires +++ très mauvaise tolérance

effets anticholinergiques

cardiotoxicité (surveiller ECG)

Exemples :

Imipramine TOFRANIL® Cp 10 et 25 mg

Amitriptyline LAROXYL® Cp 25 et 50 mg, Gttes, Amp inj 50 mg

Clomipramine ANAFRANIL® Cp 10, 25 et 75 mg, Amp inj 25 mg

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS)

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Indications :Episode dépressif

Effets secondaires

Syndrome sérotoninergique : agitation confusion, tremblements, hypersudation

Exemples : Fluoxétine PROZAC®

Gél 20 mg, Cp disp 20 mg, Sol buv Paroxétine DEROXAT®

Cp séc 20 mg, Sol buv

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN)

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Indications :Episode dépressif majeur

Mirtazapine NORSET® Cp 15 mg

Venlafaxine EFFEXOR® Cp 25 et 50 mg Gél LM 37,5 mg

Autres antidépresseurs29

Tianeptine STABLON® Cp 12,5 mg

Miansérine ATHYMIL® Cp 10, 30 et 60 mg

30

Neuroleptiques

Neuroleptiques31

Traitement des psychoses

Première génération = neuroleptiques typiques Seconde génération = neuroleptiques atypiques (CORA)

Neuroleptiques32

Choix de la molécules selon : Clinique

Tolérance du patient / Réponses antérieures

Forme galénique souhaitée

Traitement ambulatoire par VO avec surveillance de l’efficacité et des effets indésirables +++

Objectif du traitement = diminuer rechutes et récidives

Privilégier monothérapie neuroleptique à la posologie la + faible en cure continue longue,

Possibilité d’associer plusieurs neuroleptiques (surveillance des EI)

NAP = neuroleptiques à action prolongée (injectables) pour les patients non observant (toujours tester la tolérance par VO avant d’initier un traitement par NAP)

Neuroleptiques : effets indésirables33

Zoom sur la clozapine (Leponex®), cpr34

Meilleure efficacité Meilleure tolérance neurologique Indication : échec de 2 neuroleptiques dont 1 de nouvelle

génération pendant 6 semaines Traitement des troubles psychotiques chez le

Parkinsonien

Problème : risque agranulocytose (risque infectieux +++) carnet de suivi clozapine (surveillance GB et PNN) 1 x fois / semaine pendant 18 semaines Puis 1 x fois / mois

35

Normothymiques

Normothymiques = Thymorégulateurs36

Les psychoses maniaco-dépressives sont caractérisées par des perturbations cycliques de l'humeur sous forme maniaque et/ou mélancolique.

Il n'existe pas de troubles en dehors des accès.

Le trouble bipolaire est un diagnostic psychiatrique décrivant une catégorie de troubles de l’humeur définie par la fluctuation anormale de l’humeur, oscillant entre des périodes d'élévation de l'humeur ou d'irritabilité, des périodes de dépression et des périodes euthymiques.

Médicaments destinés à réguler l’humeur et à maintenir l’euthymie

Lithium

Indications

Prévention des rechutes de la psychose manico-dépressive Traitement curatif des états d’excitation maniaque

Très sensible aux interactions médicamenteuses et aux irrégularités de la vie des patients, ce traitement reste difficile à manager et à surveiller.

Des dosages sanguins répétés sont nécessaires pour cette surveillance Des accidents toxiques existent (surdosage / interactions) traités par lavage gastrique et/ou hémodialyse

Exemples Carbonate de lithium TERALITHE® Cp séc 250 mg Carbonate de lithium TERALITHE LP® Cp séc 400 mg

Contraception nécessaire

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Autres normothymiques38

Divalproate de sodium DEPAKOTE® Cp 250 et 500 mg

Carbamazépine TEGRETOL® Cp séc 200 et 400 mg LP (inducteur enzymatique)

Certains neuroleptiques de seconde génération : olanzapine, rispéridone

Observance39

Conclusion

Un arsenal thérapeutique non négligeable actuellement disponible dans le domaine des psychotropes.

Les objectifs des nouveaux traitement étant essentiellement l’amélioration de la tolérance.

L’amélioration de l’efficacité passe souvent plus par l’amélioration de l’observance.

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41

Merci