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Les maladies inflammatoires du tube digestif: rappels et
actualitésDES médecine interne
mars 2006
Edouard LOUIS, MD, PhD
Service de gastroentérologie, CHU Liège
CBIG ULg
Gènes Environnement
Phenotype:-type-localisation-comportement anatomique-aggressivité
Inflammation:-chronique-rôle central des cell. Monon.-déficit d’apoptose-TH1 ou TH2 ou autre-anomalie de réponse au mat. luminal-composante auto-immune
NOD2/CARD15
NOD2/CARD15
Bactéries entériques Peptidoglycans
Activation NFB
Régulationapoptose
Hugot Nature 2001
Ogura Nature 2001
Hampe Lancet 2001
Tabagisme
Augmente le risque de MC
Augmente l ’agressivité de MC
Inverse dans RCUH
Mécanisme ?
Mucus, flore, IgA secrétoires, vascularisation
Présentation clinique
• Prevalence de 0.2 à 0.3% dans nos populations• Diarrhée et/ou douleur abdominale chronique• Associées avec
– Altération état général, syndrôme inflamm, manif extra-dig dans Crohn
– Rectorragies dans RCUH– Dépression, fibromyalgie, post-entérite dans IBS– Diabète, dysthyroïdie, dermatite herpétiforme,
hypotrophie, carences dans mal coeliaque– Pathologies dysimmunitaires, médicaments dans colites
collagènes et lymphocytaires
Fractures surostéoporoseAbcès et fistules
Sténoses intestinales
Cancer colo-rectal
Stratégie diagnostique
• Biologie: orientation générale, inflammation, carence, sérologie coeliaque
• Endoscopies haute et basse avec biopsies étagées
• Marqueurs biologiques complémentaires
• Exploration du grèle
Fecal calprotectin
• Correlates with fecal excretion of indium-111-labelled granulocytes in IBD
Roseth et al. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 50
• Can differentiate between IBD and IBS Tibble et al. Gut 2000; 47: 506
• Can not differentiate between IBD and colorectal cancer
Summerton et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 841
Diagnostic value of ASCA and pANCA in IBD
• ASCA+ and pANCA- :diagnosis of CD• Sensitivity: 49-64%
• Specificity: 94-97%
• Positive predictive value: 86-96%
• ASCA- and pANCA+ :diagnosis of UC• Sensitivity: 44-57%
• Specificity: 94-97%
• Positive predictive value: 75-92.5%
(1) Quinton et al. Gut 1998; 42: 788. (2) Peeters et al. Am J Gastroenterol 2001; 96:730. (3) Sandborn et al. Inflamm Bowel Dis 2001; 7: 192. (4) Linskens et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 1013
Progrès en imagerie médicale dans les maladies inflammatoires
intestinales
• RMN du pelvis
• Entéro-RMN
• Echographie avec contraste
• Entéro-scanner
• Vidéo-capsule
LA VIDÉOCAPSULE ENDOSCOPIQUE
MALADIE DE CROHN
ULCÈRE DU GRÊLE
BUT du traitement
Normalisation de la qualité de vie
Armes thérapeutiques
• Traitements visant à réguler l’inflammation– Traitements « anti-inflammatoires »– antibiotiques– Immunosuppresseurs– Thérapies biologiques
• Traitements symptomatiques• Modifications du mode de vie• Chirurgie
New concept of IBD treatment
DC
T cells(wrong cycling)
RegulatoryT cells
Apoptotic cells
Inflammatory cascade
Steroid5ASAInfliximab
AzathioprineMethotrexateIL10
TGFb
AzathioprineAnti-CD3
ProbioticsAnti-IL12
Traitement de la RCUH
Remarques préliminaires
• La RCUH évolue habituellement par poussées entrecoupées de rémissions
• Le traitement d’une poussée doit être conduit jusqu’à disparition des lésions
• Un traitement d’entretien doit être maintenu
• La chirurgie peut être virtuellement curative
Facteurs influençant les choix de traitement dans la RCUH
• Traitement d’entretien en cours lors de la poussée
• Étendue de la maladie
• Âge du patient et durée de la maladie
• Sévérité de la poussée
Stratégie de traitement d’une poussée
• 5-ASA, oral ou topique
• Corticoïdes, oral ou topique
• Infliximab
• Cyclosporine
• Chirurgie
Stratégie de traitement d’entretien
• 5-ASA, oral ou topique
• Azathioprine
• Infliximab
• Chirurgie
Traitement de la maladie de Crohn
Remarques préliminaires
• La maladie de Crohn est le plus souvent une maladie chronique active
• N’importe quel segment du tube digestif peut être atteint
• Des lésions persistent souvent même en phases de rémission
• Les lésions chroniques transmurales conduisent aux complications sténosantes et fistulisantes
Facteurs influençant la stratégie de traitement
• Âge du patient
• Qualité de vie
• Aggressivité et fréquence des périodes symptomatiques
• Localisation de la maladie
• Existence de complications sténosantes et/ou fistulisantes
Stratégie de traitement de la poussée dans la maladie principalement iléale
• 5-ASA, Antibiotique
• Budésonide (traitement court)
• Azathioprine/methotrexate
• Infliximab
• Chirurgie
Stratégie de traitement d’entretien maladie principalement iléale
• Pas de traitement (ou 5-ASA)
• Azathioprine/methotrexate
• infliximab
Stratégie de traitement d’une poussée maladie colique
• 5-ASA, antibiotique
• Corticoïde (traitement court)
• Infliximab
• Alimentation entérale
Stratégie de traitement d’entretien maladie colique
• Pas de traitement (ou 5-ASA)
• Azathioprine/methotrexate
• infliximab
La maladie de Crohn ano-périnéale
• Douleurs péri-anales, suintements, orifices fistuleux cutanés, fistules recto-vaginales…
Bilan lésionel, drainage de toute les collections, seton ou mise à plat si non traumatisant
Antibiotiques (métronidazole)Azathioprine
La maladie de Crohn ano-périnéale
• Réfractaire au traitement de première ligne ou complexe
Bilan lésionel, drainage de toute les collections, seton ou mise à plat si non traumatisant
Infliximab Azathioprine, éventuel antibiotique intermittent
Les immunosuppresseurs dans la maladie de Crohn et RCUH
• Azathioprine: 2-2.5 mg/Kg
• 6-mercaptopurine: 1-1.5 mg/kg
• Methotrexate: 25 mg/sem IM 3mois puis 10-15 mg/sem per os, sous-cut ou IM
Suivi clinique et biologique régulier, durée indéfinie
L’Infliximab comme traitement de la maladie de Crohn et RCUH• Indications:
– Maladie luminale réfractaire (principalement iléale non compliquée ou colique)
– Maladie fistulisante (principalement périanale)
• Fait partie d’une stratégie de prise en charge et doit être associé à un immunosuppresseur
• Exclure BK latent, exclure infections intercurentes• Traitements systématiques ou à la demande ?• Problèmes d’auto-immunités et d’immunisation
contre la molécule
Remarques diverses
Traitement symptomatique des IBD
• Une large proportion d’IBD souffre aussi d’IBS, ou des conséquences des poussées ou chirurgies antérieures. Attention à l’escalade thérapeutique injustifiéeRalentisseurs du transitQuestranAnti-spasmodiquesAnti-dépresseurs
• Jusqu’à 30% des patients IBD peuvent avoir une anémie (très majoritairement ferriprive et inflammatoire). traitement par Fer oral, Fer IV
Grossesse et IBD
Avant conception
• attendre phase rémission
• arrêt impératif MTX, ciclosporine
• Discuter arrêt AZA/6MP 3 mois avant
• Attendre 6 mois après anti- TNF• Suppléments en folates
• Contact avec obstétricien
Durant la grossesse
• Dérivés 5ASA: diminuer dose?
• Suppléments fer et folates
• Arrêt tabac (MC)• Si poussée: 5ASA, corticoïdes,
nutrition artificielle
• prévention maladie thromboembolique si maladie active
• Surveillance obstétricale renforcée 3ème trimestre
Lors de l’accouchement• Discuter césarienne si lésions
anopérinéales ou AIA• Surveillance nouveau-né si
corticoïdes (ISR), AZA (leucopénie), sulfasalazine (ictère)
Après accouchement• Pas d’allaitement maternel si AZA• Maintenir arrêt tabac (MC)
Cancer et IBD
• Risque accru surtout dans les formes coliques. Principalement au delà de 10 ans d’évolution. >15% au delà de 20 ans.
• Surveillance coloscopique en attendant mieux.
• Colectomie en cas de dysplasie multifocale non résécable endoscopiquement
Nutrition et IBD
• Aucun régime ne favorise les IBD ou leurs poussées
• Régimes individuels (tolérances)
• Attention aux carences
• Dans les poussées sévères, l’alimentation entérale est équivalente à la parentérale
Psychologie et IBD
• Aucun profil psychologique ou psychiatrique n’a été clairement associé aux IBD
• Le stress peut avoir une influence sur le déclenchement des poussées
• La maladie chronique peut créer un cercle vicieux dépressif
• Psychothérapie parfois utile
Ostéoporose et IBD• 20-40% des patients avec IBD sont ostéoporotiques• Risque relatif de fracture: 1.3-2.5• Multifactorielle
Faire mesure de densité osseuse et metabolisme phospho-calcique
Tout traitement corticoïde associé à Ca VitD Traiter en fonction de la densité osseuse par Ca, Vit D,
biphosphonate Insister sur arrêt tabac et stimuler activité physique
Traitement des manifestations articulaires dans les IBD
• Différents types:– Axiales
– Périphériques, multiples petites articulations
– Périphériques quelques articulations moyenne
Calibrer traitement en fonction de l’impact sur qualité de vie:Si léger: sulfasalazine, paracétamolSi moyen: AINSSi important: discuter remicade
Maladie de Crohn à expression principalement iléale
• Absence de complication
-douleurs abdominales post-prandiales, diarrhée légère à modérée
Mesalazine 4g/j en continuAntibiotiques par intermittenceBudésonide par intermittence
Maladie de Crohn à expression principalement iléale
• Absence de complication
-réfractaire au traitements de première ligne
Intérêt des corticoïdes classiques ?Discuter immunosuppresseur voire
remicadeDiscuter chirurgie (longueur de l’atteinte ?)
Maladie de Crohn à expression principalement iléale
• Avec complication: sténose et/ou fistule
-douleur continue, inhibitions alimentaires, altération de l’état général
-traitements médicamenteux généralement inefficaces sauf corticoïdes transitoirement
Discuter chirurgie (longueur de l’atteinte ?)
Maladie de Crohn à expression principalement iléale
• Prise en charge post-opératoire-80-90% de récidive endoscopique à 1 an-intensité de cette récidive prédit la récidive clinique
Pas de traitement systématique Coloscopie 6 mois-1 an après chirurgie Calibrage du traitement en fonction de la récidive
endoscopique (rien, mesalazine, azathioprine)
Maladie de Crohn à expression principalement colique
• Douleurs abdominales continues, diarhhées, altérations de l’état général d’intensité variable
Traitements aigus à calibrer en fonction de la sévérité des poussées:Mesalazine (4g/j)Antibiotiques (quinolones, metronidazole)Corticoïdes (1mg/Kg) remicade
Maladie de Crohn à expression principalement colique
• Douleurs abdominales continues, diarhhées, altérations de l’état général d’intensité variable
Traitements chroniques à calibrer en fonction de la sévérité des poussées et de leur fréquenceSi poussées peu sévères, peu fréquentes, répondant à la
mesalazine: maintenir la mesalazineSi poussées sévères, fréquentes, si corticodépendance,
si nécessité de remicade: mise sous immunosuppresseurs
Poussée légère de RCUH
• Définition
3-5 selles/j Diarrhée sanglante Douleurs abdos légères à modérée avant les
selles Pas d’impact significatif sur la vie quotidienne Bon état général
Poussée légère de RCUH
• Traitement de la poussée
Salicylés oraux (maximalisation):Sulfasalazine 4-6 g/j (moins cher)Mesalazine 2-4 g/j (mieux toléré)
Si localisation recto-sigmoïdienne: traitement par mesalazine topique (1-4g/j) ou éventuellement stéroïdes (budésonide)
Poussée légère de RCUH
• Traitement d’entretien
Maintien du traitement ayant induit la rémission quelques mois.
Essai ensuite de baisser progressivement la dose (minimum 1.5-2g/j per os; topique 1j/3)
Poussée modérée de RCUH
• Définition
5-8 selles /j Diarrhée sanglante Douleurs abdominales persistantes Fatigue, légère perte de poids et légère
altération de l’état général Impact sur la vie professionnelle et quotidienne Généralement pas besoin d’hospitaliser
Poussée modérée de RCUH
• Traitement de la poussée
Glucocorticoïdes oraux: 0.5-1 mg/Kg d’équivalent prednisolone
Association éventuelle avec traitement topique (mesalazine ou stéroïdes)
Poussée modérée de RCUH
• Traitement d’entretienSevrage progressif des corticoïdes
(traitement de 2 mois)Mesalazine 2-4 g/jAssocier éventuellement traitement
topique mesalazine (1/j à 2/semaine)
Corticodépendance dans la RCUH
• Discuter azathioprine ou 6-MP• Discuter infliximab• Discuter chirurgie
• Eléments influençant le choix:– Âge du patient– Durée de la maladie (risque de cancer)– Qualité de vie– Choix du patient
Attaque sévère de RCUH• Définition
Plus de 6 selles sanglantes/j Fièvre PA <100 mmHg Poul > 100/min Anémie (Hg < 10g) Syndrome inflammatoire (VS >30) Critères de sévérité à l’abdomen sans préparation Critères de sévérité endoscopique
Entité d’emblée médico-chirurgicale
Attaque sévère de RCUH• Traitement de première ligne
Corticoïdes IV: 1 à 2 mg/Kg d’équivalent prednisolone durant 1 semaine
Antibiothérapie (spectre digestif) Régime sans résidu
Suivi médico-chirurgical avec examen clinique et ASP quotidien.
Attaque sévère de RCUH
• Traitement si échec des corticoïdes après une semaine
Infliximab (compassionate use)CyclosporineIntravenous continuous infusion 5-10 days2 mg/Kg/dayAnti-pneumocystis prophylaxis60-80% of rapid clinical remission
Poussée sévère de RCUH• Traitement d’entretien Discuter azathioprine ou 6-MP Retraitement par infliximab Discuter chirurgie
Eléments influençant le choix:– Âge du patient– Durée de la maladie (risque de cancer)– Qualité de vie– Choix du patient