Les aspects neurologiques et articulaires de la borréliose de Lyme

Colloque Interface Rhumatologie- Dermatologie

Xavier PuéchalService de Rhumatologie

Centre Hospitalier du Mans

Le contenu de ces pages est rédigé sous la seule res ponsabilité de ses auteurs

Méningoradiculite de Lyme Les points clés et/ou à éclaircir ensemble

• fréquente en zone d'endémie Europe : Borrelia garinii

• diagnostic souvent difficile (formes rhumatologiques, pas d'EM, clinique # USA)

• interprétation complexe des ex. biologiques

• confrontation clinico-biologique

• guérison habituelle en qq jours avec AB

• risque : extension des déficits moteurs, passage àune forme tardive (encéphalomyélite, encéphalite, NP)

• attention aux diagnostics par excès

Méningoradiculite : épidémiologie

• incidence > 5,4 à 22,7 cas/million/an (Danemark)

• incidence : CHM, Rhumatologie : 10 cas/million/an

• pic estival

• erythema migrans non traité :

– Europe : 10 à 15% neuroborréliose

– USA : < 10% neuroborréliose

Méningoradiculite : épidémiologie

• incidence > 5,4 à 22,7 cas/million/an (Danemark)

• incidence : CHM, Rhumatologie : 10 cas/million/an

• pic estival

• erythema migrans non traité :

– Europe : 10 à 15% neuroborréliose

– USA : < 10% neuroborréliose

• Arguments pour interne

Méningoradiculite de Lyme : épidémiologie

Hansen et al. Brain 1992 ; 115 : 399-423

Jan Fév Mar Avr Mai Jun Jul Aoû Sep Oct Nov Déc0

5

10

15

20

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Jan Fév Mar Avr Mai Jun Jul Aoû Sep Oct Nov Déc

Neuroborrélioses : 187 cas (hors PF)

Neuroborréliose III: 5,9%

• méningite chronique lymphocytaire : 3 (1,6%)

• encéphalomyélite chronique : 8 (4,3%)

• leuco-encéphalite : 0 (0%)

• polyneuropathie axonale : 0 (0%)Hansen et al. Brain 1992 ; 115 : 399-423

Neuroborréliose II: 94,1%

• méningoradiculite : 160 (85,6%)

• méningite subaigüe : 9 (4,8%)

• myélo-méningoradiculite : 7 (3,7%)

• méningo-encéphaloradiculite : 0 (0%)

Neuroborréliose III: 5,9%

• méningite chronique lymphocytaire : 3 (1,6%)

• encéphalomyélite chronique : 8 (4,3%)

• leuco-encéphalite : 0 (0%)

• polyneuropathie axonale : 0 (0%)Hansen et al. Brain 1992 ; 115 : 399-423

Neuroborrélioses : 187 cas (hors PF)

Diagnostic initial : 160 méningoradiculites

• hystérie : 13 (discordance entre

• radiculite herpétique

• hernie discale lombaire

• NCB

• syndrome articulaire post

Examens réalisés• Saccoradiculographie : 17

• Scintigraphie : 7

• BAT : 3

intensité dls et ex clinique)

• plexite brachiale

• PPR

• IDM

• calcul rénal

• UIV : 3

• cholécystectomie : 1

Méningoradiculite : diagnostic difficile

Hansen et al. Brain 1992 ; 115 : 399-423

• piqûre de tique(26%)

• erythema migrans(46%)

• douleur radiculaire

• première parésie

• dernière parésie

Délais (jours)extrême médiane

0-16 3

5-90 19

1-99 15

1-30 7

Méningoradiculite de Lyme : chronologie

Hansen et al. Brain 1992 ; 115 : 399-423

Méningoradiculite de Lyme : douleur

• maître symptôme

• radiculaire et/ou rachidienne

• début subaigu ou progressif

• siège initial : région de l ’EM le plus souvent

• puis extension avec volontiers rachialgies

• topographie souvent mal systématisée

• sévère à type de brûlure

• insomniante +++

Méningoradiculite : déficits neurologiques

Déficit moteur: 68%, début ± dans territoire de l ’EM• paire crânienne : 48%

– surtout VII +++unilatéral : 2/3– bilatéral : 1/3 ; intervalle libre de 6 jours (1-23)

• parésie ou paralysie des membres : 13%– si bilatérale : début et déficit asymétrique– territoire : le plus souvent plusieurs nerfs

• déficit associé paire crânienne et membres : 7%

Déficit sensitif: souvent subtil ou absent– parfois selon un ou plusieurs dermatomes

Méningoradiculite : signes neurologiques

• Signes méningés Europe USA– céphalées : 35% 89% (1er plan)

– raideur nuque modérée : 2% # tous

• Signes médullaires(myélo-méningoradiculite : 4%)– Babinski, parésie vésicale centrale…

• Signes encéphaliques(méningo-encéphaloradiculite <1%)– troubles de la vigilance, troubles cognitifs, convulsion

Méningoradiculite de Lyme : autres signes

• asthénie fréquente Europe USA

• fièvre : 10% 34%

• arthrites : 1% 24%

• arthralgies : 5%

• persistance EM : 16%

• BAV : exceptionnel

• VS : 27 (6-71)

• cytolyse : 5%

• lymphopénie : 10% ; hyperleucocytose : 12%

Neuroborréliose et/ou autre infection ?

• signes généraux importants

• non réponse au traitement

• leucopénie

• thrombopénie

• anémie hémolytique

• perturbations du bilan hépatique

erlichiose

(cyclines)

babésiose

(quinine + clindamycine)

Neuroborréliose ?

• Mr L., 61 ans sans ATCD

• Aout 98 : début progressif cruralgie G déficitaire, horaire mixte sans syndrome rachidien

• ELISA sérum IgG + IgM : positif 2,63

• WB sérum IgG + 13, 17, 20, 22, 28, 41, 46, 60, 69, 75, 82, 94, 100 kDa

LCR IgG + 28, 30, 51, 67, 76, 80, 91 kDa

• TDM pelvien : hématome du psoas G compressif

• CAT : évacuation chirurgicale

• Guérison sans séquelle

Neuroborréliose ?

• LCR : 1 leucocyte/mm3,

protéinorachie : 0,46 g/l

Neuroborréliose ?

Méningoradiculite de Lyme

• Mr L., 63 ans

• fin Août 98 : EM diamètre 10 cm, face interne cuisse droite, régressif en 3 semaines

• Oct 98 : début progressif radiculalgies droites, brûlures L2 et L4, paroxysmes nocturnes

• puis apparition de lombalgies hautes nocturnes

• 21 Oct 98 : ELISA sérum IgG négatif (7u)

IgM négatif (9u)

• IRM : HD

Méningoradiculite de Lyme : ∆∆∆∆gc biologique

• sérologie sérum(Elisa à confirmer par WB)– IgG - : 24% ; 19 jours (6-54)– IgG - et IgM - : 7%

ni extrêmement sensible

ni spécifique (endémie)

7% de formes séronégatives ; durée d’évolution < 3 mois

Sensibilité dans la méningoradiculite de Lyme

IgM +

sérum :

sérum IgM :

40% 20%

Roux, 200760 %

Méningoradiculite de Lyme : LCR

• leucocytes : 160 (4-1000)

lymphocytes (%) : 93 (40-100)

• protéinorachie (g/l) : 1,13 (0,2- 12,0)

• glycorachie (g/l) : 0,49 (0,33-0,61)

Méningoradiculite de Lyme : ∆∆∆∆gc biologique

• PCR LCR

• Culture LCR

Méningoradiculite : Synthèse intrathécale d’Ac

• test le + spécifique de méningoradiculite de Lyme

sensibilité Europen=187

IgG 86%

IgG et/ou IgM 93%

et/ou IgA

Hansen

14% sans SI d’IgG ; durée d’évolution de 11 jours (4-54)

Synthèse Synthèse IgM +

intrathécale intrathécale sérum :

d’IgG : et IgM sérum :

40% 40% 20%

Roux, 2007

80 %

60 %

Sensibilité dans la méningoradiculite de Lyme

Méningoradiculite de Lyme : traitement

Méningoradiculite de Lyme : évolution (1)

• réaction d'Herxheimer: 15% (rash, fièvre, arthralgie)

• douleurs:

– en 1 à 4 jours après AB :

• parfois disparition totale

• en général, réduction significative des dls qui restent intermittentes pdt 1 à 2 semaines

– après 1 à 2 mois (voire 6 à 12 mois) : 20% ont encore des dls intermittentes

Méningoradiculite de Lyme : évolution (2)

• déficit moteur:

• disparition totale en gal, non raccourcie AB

• PFP : récupération médiane de 8 semaines

• parésie des membres :

– récupération médiane de 8 semaines (1-8 mois),

– 21% séquelles mineures

– 4% séquelles importantes

• myélo-méningoradiculite : 67% séquelles importantes

Méningoradiculite de Lyme:conclusions (1)

• Ce n'est pas "la nouvelle grande simulatrice"

• la clinique est stéréotypée:– zone d'endémie

– période estivale

– EM dans le trimestre précédent # 50%

– rachialgies subaigües insomniantes

– radiculalgies nocturnes

– pas de signe méningé

– PF # 50%

Méningoradiculite de Lyme:conclusions (2)

• sérologie: négativité (7 à 40 %) n'élimine pas une forme récente < 3 mois LCR

positivité en zone d'endémie a peu de valeur

(5-20% témoins)

• une synthèse intra-thécale d'Ac anti-Borreliapermet la confirmation :

– ex biologique le plus spécifique

– parfois mis en défaut dans le premier mois (14 à 20 % )

– son absence après clinique > 2 mois doit faire remettre en cause le diagnostic dans la forme habituelle subaigüe

Méningoradiculite de Lyme:conclusions (3)

• PCR LCR: – outil diagnostique de demain ?

• L'antibiothérapie:– est efficace rapidement sur les douleurs

– ne raccourcit pas la durée des déficits moteurs qui disparaissent en moyenne en 8 semaines

– évite le passage aux formes neurologiques tardives de moins bon pronostic

– son inefficacité doit faire reconsidérer le diagnostic

Les aspects articulaires de la borréliose de Lyme

– Etats-Unis : après un EM, 50 % des patients ont des arthrites

– moins fréquentes en Europe qu’aux Etats-Unis

– plusieurs espèces de Borrelia burgdorferi peuvent être incriminées

– en Alsace, prélèvements synoviaux : – 9 Borrelia burgdorferi sensu stricto–1 Borrelia garinii

– 2 semaines à 2 ans après piqûre de tiqueJaulhac B et al. Clin Microbiol 2000;38;:1895-900

Données épidémiologiques sur les arthrites de Lyme (1)

Les aspects articulaires de la borréliose de Lyme

Données épidémiologiques sur les arthrites de Lyme (2)

– histoire naturelle : prolongation possible pendant les 2 ou 3 premières années de la maladie puis disparition

– l’antibiothérapie reste la pierre angulaire du traitement

– évolution : disparition habituelle après 1 mois d’AB PO ou une cure de ceftriaxone IV

– fréquence des arthrites persistantes : 10 % des patients avec risque d’atteinte ostéo-cartilagineuse

– définition : arthrites réfractaires = persistantes et non améliorées par 2 mois d’AB

Les aspects articulaires de la borréliose de Lyme

Arthralgies

– peuvent survenir dès le stade d’érythème migrant

– migratrices

– parfois isolées

– diagnostic étiologique souvent difficile mais :

– zone d’endémie

– piqûre de tique

– érythème caractéristique

Les aspects articulaires de la borréliose de Lyme

Arthrites– phase de dissémination tardive de l’infection

– le plus souvent de façon isolée

– mono- ou oligoarthrite asymétrique

– grosses articulations

– prédominance pour l’articulation du genou +++

– évolution par accèssouvent peu douloureux

– kystes synoviaux possibles

– enthésites (dactylite, talalgie), ténosynovite, bursite

Les aspects articulaires de la borréliose de Lyme

Arthrites chroniques

– passage à la chronicité :

– 10 % des cas aux Etats-Unis

– rare en Europe

– parfois antibiorésistance

– lésions structurales : 4 % des cas

– évolution favorable après les 2 ou 3 premières années

Les aspects articulaires de la borréliose de Lyme

Diagnostic d’une arthrite de Lyme

– tableau articulaire compatible ou évocateur : – oligo ou monoarthrite intermittente souvent du genou– devant une arthrite chronique, le diagnostic n’est à

envisager qu’en cas de précession par une arthrite intermittente

– endémie

– piqûre de tique

– érythème

– positivité des IgG spécifiques anti Borrelia (ELISA puis WB)

Les aspects articulaires de la borréliose de Lyme

• Avant AB, l’ADN de B burgdorferi peut habituellement être détecté dans l’articulation par PCR.

• La détection est beaucoup plus aléatoire chez les patients ayant reçu des AB et encore plus occasionnelle après plusieurs lignes d’AB.

Théorie de la survie deB. burgdorferidans l’articulation

Théorie de l’induction d’une réponse immune

Auto-entretien par une réactivitécroisée entre certains déterminants antigéniques communs entre B. burgdorferi et l’articulation

Théories impliquées dans la persistance de certaines arthrites

Quand demander une PCR articulaire dans la borréliose de Lyme ?

• En cas de doute diagnostiqueaprès sérologie douteuse

• En cas de persistance d’une arthrite après antibiothérapie bien conduite:- positivité de la PCR : reprise d’une nouvelle ligne

d’antibiothérapie- négativité de la PCR : traitement local

La PCR de la synoviale est plus sensible que la PCR du liquide articulaire

Jauhlac et al. Arthritis Rheum1967;

Conclusions Les arthrites de Lyme

– Une présentation très évocatrice : oligo ou monoarthrite intermittente souvent du genou

– positivité des IgG spécifiques anti Borrelia (ELISA puis WB)

– bonne efficacité habituelle de l’antibiothérapie

– 10 % de formes chroniques aux Etats Unis

– mais évolution toujours favorable

– rôle de la PCR en cas d’arthrite persistante

BACK UP

Arthrite de Lyme : Infiltrations

• Arthrites persistantes : infiltrations– Evacuation + infiltration intra-articulaire de corticoïdes

retard + immobilisation : • disparition immédiate d’un épanchement symptomatique• 4 études de faible niveau de preuve ne permettent pas

d’exclure un rôle dans la pérennisation, en l’absence d’AB préalable

persistance de l’épanchement après ABou après 2 cures d’AB PO ou une cure IVmais, pour certains, uniquement après avoir vérifiél’absence d’ADN du spirochète dans l’articulation

• Arthrites persistantes : synoviorthèses– Evacuation + injection intra-articulaire d’ac osmique

ou Yttrium90 + CS + immobilisation :• synovectomie chimique ou par produit radio-actif• par analogie au traitement de synovites proliférantes • quelques cas cliniques • peu étudiée• pas de recommandation actuelle

en cas de synovite réfractaire, après échec d’une infiltration

avant la synovectomie chirurgicale ?

Arthrite de Lyme : Synoviorthèses

• Arthrites persistantes : synovectomie chirurgicale– Arthroscopie + synovectomie + lavage + immobilisation :

• par analogie au traitement de synovites proliférantes • en raison de l’atteinte presque exclusive du genou• peut réduire la durée de l’inflammation articulaire• 2 études rétrospectives contradictoires

en cas de synovite réfractaireen cas d’arthrite associée à une douleur et une limitation fonctionnelle significatives

après échec d’une infiltrationmais, pour certains, uniquement après avoir vérifiél’absence d’ADN du spirochète dans l’articulation

Arthrite de Lyme : Synovectomies chirurgicales