Pierre Zachary Pierre Zachary Plateau Technique du Laboratoire Saint-Morand, AltkirchPlateau Technique du Laboratoire Saint-Morand, Altkirch

Laboratoire de Bactériologie, CHU, StrasbourgLaboratoire de Bactériologie, CHU, Strasbourg

BORRELIOSE DE LYME

BIOGROUP BAS RHIN17 JANVIER 2010

LA BORRELIOSE DE LYME

Ce qui est plutôt rassurant !Maladie bactérienne (Borrelia burgdorferi sensu lato)

Pas de résistances aux ATB connues

Ce qui en fait une entité clinique complexe !Manifestations cliniques très polymorphes

Variabilité inter-individuelle (sites et gravité)

Ce qui rend son éradication illusoire et sa prévention difficile !Zoonose (animaux des forêts et prairies)

Maladie vectorielle (tiques de type Ixodes en France)

La Bactérie et le Vecteur

Classification des spirochètes d’importance médicale

Ordre des spirochaetales

Famille des Spirochaetaceae

Famille des Leptospiraceae

Genre Treponema

Genre Borrelia

Genre Leptospira

Borrelia associées à la borréliose de Lyme

Borrelia responsables des fièvres récurrentes

Borrelia burgdorferi

Le Vecteur

Cycle d’Ixodes ricinus

- 4 stades : œufs, larves, nymphes et adultes.

- Cycle de 2 ans.

- Danger pour l’homme : stade nymphal (petite taille et contamination importante).

La piqure de tique

Manque dans > 50 % des casPoint de piqûre sur le corps pas toujours visuellement accessibleRepas sanguin ne dure de 3 à 9 jours (Larve / Nymphe / Adulte)

Face à une piqure :

Extraire la tique - DésinfecterSurveiller cliniquementPas d’AB « curative » systématiquePas de sérologie

Eléments de clinique

Différentes phases de la Borréliose

Phase Primaire (1ères manifestations cliniques après la primo-infection) Erythème migrant, « syndrome grippal »

Phase SecondaireManifestations neurologiques +++,

arthriteGuérison

Traitement

Phase TertiaireManifestations dermatologiques +++,

arthrite

Evolution naturelle possible

Evolution naturelle possible

Guérison

Traitement

ERYTHEME MIGRANT

Très précoce (2j) Extension centrifuge Temporaire

Après des semaines ou des mois d ’évolution

EM multiple : stade primo-secondaire

Acrodermatite Chronique Atrophiante (ACA)

Tardive Adultes +++ Inflammation avec atrophie

LYMPHOCYTOME BORRELIEN

Précoce Régression spontanée Sites privilégiés

Aréole mammaire

ADULTE

Lobe de l’oreille

ENFANT

Apparition après quelques mois (grosses articulations)Peu douloureuxPas de destruction osseuse

MANIFESTATIONS ARTICULAIRES

Très précoces (primo-infection) ARTHRALGIES

Plus ou moins tardives MONO OU OLIGO-ARTHRITE

MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES

Neuroborréliose précoceMéningo-radiculite +++

Radiculite (douleurs rad sévères)

Méningite (lymphocytose, hyperprotéinorachie)

Localisation crânienne

Paralysie faciale (Enfant +++)

Myélite aigues

Rare

Trouble sensitifs

Encéphalite : exceptionnelle

SYNDROME POST LYME !!!

Profil psychologique complexe (Femme +++)

Cliniquement : asthénie +++, algies diffuses

Contexte d’apparition : après une ou plusieurs antibiothérapie(s) bien menée(s) pour une borréliose de Lyme

Rôle de l’agent pathogène suspecté (borrélies) non démontré

Une nouvelle antibiothérapie ne modifie pas l’évolution

Impasse médicale à gérer

Hypothèses Mécanismes autoimmunitaires ?Mécanismes psychosomatiques ?

La borréliose de Lyme en Alsace

Manifestations cliniques(n = 996)

E.M. (86%)

Manifestations disséminées(14%)

Manifestations disséminées(n = 136)

ACA12%

Atteintes cardiaques4%

Neuroborrélioses(48%)Arthrite de Lyme

(27%)

LB(10%)

Observatoire Alsace 2002-03

Associations Clinique-Espèce

Espèces Manifestations cliniques

Prédominantes

Borrelia burgdorferi

sensu stricto Rhumatologiques

Borrelia burgdorferi

sp garinii Neurologiques

Borrelia burgdorferi

sp afzelii Dermatologiques

Diagnostic Biologique de l'infection

Importance du diagnostic biologique selon selon la ou les manifestations (inutile dans

l’érythème migrant typique indispensable dans le diagnostic d’ACA)

Pas de diagnostic porté sur la seule base d ’une sérologie positive +++

Le diagnostic de la borréliose de Lyme est avant tout CLINIQUE

Démarche du diagnostic sérologique 16e Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse, Borréliose de Lyme, SPILF,

Décembre 2006

Sérologie de dépistage (ELISA)

Négative

Conclusion : absence d'anticorps spécifiques

Positive

Test de Confirmation (Western-blot)

Conclusion : absence d'anticorps spécifiques

Négatif

Conclusion : présence d'anticorps spécifiques

Positif

Recommandations pour le diagnostic biologique

en fonction des formes cliniques

Formes cliniques Indications et résultats des examens essentiels au

diagnostic

Examens optionnels

Erythème

Migrant

AUCUN examen AUCUN examen

Neuroborréliose précoce

-réaction cellulaire lymphocytaire dans le LCR et/ou hyperprotéinorachie

- sérologie positive dans le LCR

- Synthèse intrathécale d'IgG spécifiques

-culture et PCR du LCR

-Séroconversion ou ascension du tite sérique des IgG

Lymphocytome

Borrélien

- aspect histologique du lymphocytome

- sérologie positive (sang)

- culture et PCR du prélèvement cutané

Recommandations pour le diagnostic biologique

en fonction des formes cliniques

Formes cliniques Indications et résultats des examens essentiels au

diagnostic

Examens optionnels

Arthrite -sérologie positive dans le sang à titre habituellement élevé (IgG)

- liquide articulaire inflammatoire

- culture et PCR sur liquide et/ou tissus synovial

NB chronique - Synthèse intrathécale d'IgG spécifiques

- culture et PCR du LCR

ACA - Aspect histologique évocateur

- sérologie positive à titre élevé (IgG)

- culture et PCR du prélèvement cutané

En cas d'Erythème Migrant

Sérologie : Pas d'indication- Apparition tardive des Ac (M:3s ; G:4-6s)- Si G(+) : quelle interprétation ?- Mise en évidence d'une séroconversion (6 – 8 s) Retard diagnostic et thérapeutique- Traitement précoce Pt entraîner une synthèse d'IgM sans séroconversion

Diagnostic direct (culture/BM) : Peu d'indication- Manifestations cliniques atypiques- Visée épidémiologique et d'étude

En cas de Neuroborréliose

Au niveau sanguinNeuroborréliose aiguë débutante : M(+) et G(+/-) Augmentation du taux des IgG entre 2 sérums si 1er trop précoce.

Au niveau du LCR

Sérologie IgG(+) dans le LCR ++

Lymphocytose ++ (attention aux PF et stades précoces)

Détermination de l'index de synthèse intrathécale spécifique ++++

Diagnostic à la phase tertiaireACA/Arthrite

- Diagnostic = clinique + sérologie ± histologie (ACA)

- Séronégativité = chercher un autre diagnostic ++

- Habituellement, taux élevé en Ig G

- IgM (+) dans 15 % des cas, SANS signe de gravité

- Persistance des Ac même après traitement efficace

Situations au cours desquelles la sérologie n’a pas d’indication.

- les sujets asymptomatiques ou présentant des signes mineurs ;

- le dépistage systématique des sujets exposés ;

- une piqûre de tique sans manifestation clinique ;

- l’érythème migrant typique ;

- le contrôle sérologique systématique des patients traités.

Suivi après traitement

EM- Clinique +++ (disparition EM et pas d'autres manifestations)- Sérologie de contrôle : inutile (séroconversion inconstante)- Décroissance lente des anticorps

Manifestations disséminées

- Clinique +++ (réévaluation à 2 mois après traitement)- sérologie de contrôle : NON- Non réponse au traitement (pb de tt ou de diagnostic)- Tt tardif guérison lente +/- séquelles

SERODIAGNOSTIC DE LA MALADIE DE LYMELimites des tests sérologiques

Performances très variables des réactifs Évaluations pour les tests de dépistage commerciaux Cinétique d’apparition et de détection des Anticorps

Performances analytiques de sensibilité « moyenne » des réactifs Rôle des borrélies (immunosuppression locale et masquage des Ag)

Tests de confirmation (western blot) : absence de consensus

Diversité des antigènes Diversité de la répartition souches en fonction de l’aire géographique Aucune évaluation pour les western blots commerciaux

Absence de marqueurs d’évolutivité utilisable en routine

Cinétique des anticorps (post traitement) : variabilité +++ Marqueurs « évoqués » : marquage CD57, test de prolifération lymphocytaire (LTT)… Avidité des IGG : neuroborréliose précoce +++

Séroprévalence locale

Très grande variabilité : <1 % (PACA) à 10 % (Alsace) Populations très « à risques » : forestiers (>30 %), vie en milieu rural

SERODIAGNOSTIC DE LA MALADIE DE LYMELimites des tests sérologiques

Étude comparative des trousses de Étude comparative des trousses de dépistage (2005)dépistage (2005)

RécapitulatifRécapitulatif

REACTIFS UTILISES AU LABORATOIRE SAINT MORAND

LE DEPISTAGE LIAISON® (DiaSorin®)

Originalité du réactif

Antigènes recombinants du complexe vlse

Souche Bb sensu stricto (B31) et Bb garinii (PBi)

LA CONFIRMATION EUROIMMUN® (BioAdvance®)

Composition du réactif

Extrait d’une souche de Bb afzelii (pKo)

Enrichissement en vlse (Bb ss, B31)

Western blot Bio Advances (Euroimmun®) au Laboratoire Saint Morand : logiciel Euroscan ®

Les pics en bleu correspondent à des modifications par rapport à l’interprétation du logiciel.

Intensités des différents pics

Interprétation du logiciel

RESULTATS D’ANALYSES A SAINT MORAND

Eléments obligatoires et/ou souhaitablesRéférence du réactif utilisé

Seuil décisionnel ou valeurs de

référence

Conclusion ou interprétation des

résultats

Indications sur la souche utilisée

Sensibilité et spécificité des

réactifs en fonction de la

cliniques

RESULTATS D’ANALYSES LABO S

Absense de seuil entre résultat négatif et équivoque et équivoque et positif !!!!!!

Scoring très optimiste pour affirmer une positivité (mais suit les recommandations du fournisseur)

Conclusion un peu minimaliste

Seuil de positivité non-conforme aux recommandations du

fabricant.