Le trouble anxiété généralisée (TAG) Approches en TCCE

Dr Dominique SERVANTConsultation stress et anxiété CHU de Lille

2013

Rappel clinique

Plan

• Les éléments cliniques• L’analyse fonctionnelle et l’évaluation

• Les modèles TCCE• Les exercices pratiques et les modules

Historique

• AVANT FREUD : la NEURASTHENIE (Georges Beard 1839 – 1883)

• FREUD sépare la NEVROSE D’ANGOISSE de la NEURASTHENIE – ARTICLE DE 1895 (« du bien fondé à séparer de la neurasthénie un

certain complexe symptomatique sous le nom de névrose d’angoisse) in Inhibition, Symptomes et angoisse (1926)

• DSM III (1980) : TAG = diagnostic par défaut

• DSM III-R (1987) : Le TAG est reconnu comme diagnostic primaire

• 2000 Approche transnosologique des troubles émotionnels

L’attente anxieuse trouve écho dans le normal

• « une femme qui souffre d’attente anxieuse pense que, chaque fois que son mari est enrhumé et tousse, cela signifie qu’il a une pneumonie grippale et elle voit passer son cortège funèbre ; rentrant à la maison, elle voit devant sa porte deux personnes debout et elle ne peut se défendre de la pensée qu’un de ses enfants est tombé par la fenêtre; si elle entend la cloche sonner, c’est qu’on lui apporte la nouvelle d’un deuil »

• Sigmund Freud 1895

Critères diagnostiques (DSM-IV TR)

A. Anxiété et soucis excessifs survenant la plupart du temps durant au moins 6 mois concernant un certain nombre d’évènements ou d’activités

B. La personne éprouve de la difficulté à contrôler cette préoccupation

C. L’anxiété et les soucis sont associées à 3 (ou plus) des 6 symptômes suivants : agitation, fatigabilité, difficultés de concentration ou trous de mémoire, irritabilité, tension musculaire, perturbation du sommeil

D. L’objet de l’anxiété et des soucis n’est pas limité aux manifestations d’un autre trouble

E. Souffrance cliniquement significative ou altération du fonctionnement social, professionnel

F. La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale et ne survient pas exclusivement au cours d’un trouble de l’humeur, d’un trouble psychotique

Ruminations Inquiétudes ou Souci

• Même processus• Ruminations ciblées vers le passé

• Inquiétudes ou soucis ciblées vers le futur

Watkins et al., 2005

Le TAG : une maladie du souci

• Le souci est l’élément clé

• Les pensées prédominent sur les images (réalité)

• Les ruminations répétitives, abstraites (plus qu’expérientielles)

• Des comportements renforcent l’évitement (réassurance, vérification, procrastination…)

L’inquiétude : définition

« une chaîne de pensées et des images, chargée négativement d'affects et relativement incontrôlable » et comme « une tentative de s'engager dans la résolution de problèmes mentale sur une question dont le résultat est incertain, mais contient la possibilité d'un ou plusieurs résultats négatifs »

Borkovec et al 1983

Le souci

• Pensées et idées concernant une vision menaçante et négative du futur échappant au contrôle

• Accompagnées d’une sensation d’appréhension et d’anxiété

• Concernent les événements futurs et les catastrophes

• Empêche de raisonner clairement• Très difficile à contrôler

Le corps anxieux

• La tension musculaire

• Tremblements, contractions, sensations de tremblement et douleurs ou endormissements musculaires.

• Mains froides et humides, bouche sèche ; transpiration ; nausée ou diarrhée ; pollakiurie ; difficulté pour avaler ou « boule » dans la gorge) et une réponse de sursaut exagérée.

• Des symptômes d’hyperactivité neuro végétative

Deux types de TAG ?

• Certains auteurs suggèrent que la présence de manifestations physiologiques détermine deux types de TAG l’un plus proche des troubles anxieux et l’autre qui s’apparente plus à un trouble de l’humeur

Roth et al 2008, Watson 2005

Caractéristiques somatiques associées

• Tremblements, des contractions, des sensations de tremblement et des douleurs ou des endormissements musculaires.

• Mains froides et humides, bouche sèche ; transpiration ; nausée ou diarrhée ; pollakiurie ; difficulté pour avaler ou « boule » dans la gorge) et une réponse de sursaut exagérée.

• Des symptômes d’hyperactivité neuro végétative ( p. ex augmentation de la fréquence cardiaque, souffle court, vertiges)

DSMIV-TR APA

Les frontières du TAG

TAGTAG

Anxiété normale

Obs

essi

ons

Troubles anxieux

autres

DépressionDysthymie

Trouble de

l’adaptation

Pers

onna

lité

anxi

euse

Caractéristiques cliniques

• Peut apparaître chez l’enfant (6 -10 ans)

• Débute de façon graduelle

• S’installe souvent à l’adolescence et atteint un seuil clinique vers l’âge de 20 ans

• Evolue de façon chronique

• Comorbidité élevée somatiques et psychiatriques

Traitements médicamenteux

Traitement2 types de traitement sont recommandés

Recommandations AFSSAPS, 2006

Techniques de relaxation

Programmes de gestion du stressRestructuration cognitiveRésolution de problèmesExposition Pleine conscience et ACT

AMMDuloxétine CymbaltaVenlafaxine LP Effexor

Escitalopram SeroplexParoxétine DeroxatBuspirone BusparPrégabaline Lyrica

TCC

Recommandations : TCC

• Les psychothérapies structurées, en particulier les thérapies cognitives et comportementales (TCC) en fonction de leur accessibilité et du choix du patient, doivent être recommandées par rapport aux traitements médicamenteux.

• Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) produisent un effet avec maintien du gain thérapeutique 6 mois après la thérapie. Cet effet est plus fréquent en thérapie individuelle vs la thérapie de groupe.

ANAES 2002

Recommandations : médicaments

• Les benzodiazépines ou l’hydroxyzine ne doivent pas être prescrits dans le traitement de fond ; en revanche, ils peuvent être utilisés pour des périodes courtes d’exacerbation anxieuse.

• Certains médicaments n’ont pas l’AMM en France dans le TAG et doivent de ce fait être réservés à des formes n’ayant pas répondu aux médicaments à l’indication reconnue.

• Lorsqu’un traitement pharmacologique est nécessaire, les antidépresseurs sont considérés comme les traitements de première intention par rapport aux benzodiazépines (comorbidité de la dépression avec le TAG fréquente, spectre d’action plus large, plus faciles à arrêter).

Recommandations AFSSAPS, 2006

L’analyse fonctionnelle

Signes à rechercher

• Inquiétudes ‘soucis’

• Tension musculaire• Hyperéveil physiologique sympathique

• Processus attentionnels• Comportements et évitements

• Emotions

Rechercher

1 Contenu du souci et domaines

2 Situations ou circonstances qui déclenchent le soucis

3 Situations évitées en raison du soucis4 Comportement qui maintiennent le soucis

5 Les émotions qui empêchent le patient de se concentrer pleinement sur autre chose.

Contenu du soucis

• Survenue d’un problème ou d’une catastrophe • Peur de l’échec ou de ne pas réussir

• Peur que les choses ne se passent pas bien, de ne pas être prêt à temps

• Peur de se sentir mal

Thèmes

• Santé (maladie….)• Accident, agression, vol• Perte d’emploi, problèmes financiers

Durée, contrôle, type

• Temps occupé par les ruminations sur une journée

• Possibilité de contrôle• Résolution de problèmes vs abstraites

Situations déclencheurs

• Départ d’un proche de la maison• Avoir connaissance de la maladie d’une

personne• Catastrophes ou dangers rapportés à la TV ou

dans les médias

• Intempéries (brouillard, pluie…)• Voir la misère, la violence dans le quotidien…

Situations évitées

• Sortir de sa ‘base de sécurité’• Faire une action qui empêcherait de penser

• S’engager dans une relation ou un projet• S’informer, vouloir réellement savoir

Les comportements

- Ne pas oser entreprendre une action qui pourrait exposer à un risque pour ses proches ou soi-même,

- Revenir sur les choses ou les décisions déjà prises procrastination)

- Avoir toutes les informations disponibles- Vouloir tout contrôler ou vérifier soi-même, - Difficultés à faire confiance et à déléguer- Rechercher la réassurance, - Toujours arriver très en avance aux rendez-vous

Les échelles d’évaluation

• State Trait Anxiety inventory (STAI A-B, Spielberger, 1983)

• Questionnaire sur les inquiétudes du Penn State (PSWQ, Meyer, Miller, Metzger & Brokovec, 1990)

• La CERTS-A (CERTS ; Barnard, Watkins, Mackintosh, & Nimmo-Smith, 2007 ; adaptation française par Douilliez, Philippot, Heeren, Watkins, & Barnard, 2012)

Questionnaire sur les inquiétudes du Penn-State

• Veuillez utiliser l’échelle ci-dessous pour exprimer jusqu’à quel point chacun des énoncés suivants vous correspond actuellement (écrivez le numéro vous représentant en tête de chacun des énoncés).

• 1 2 3 4 5• Pas du tout caractéristique• Un peu caractéristique • Assez caractéristique • Très caractéristique • Extrêmement caractéristique

PSWQ• 1.Si je n’ai pas assez de temps pour

tout faire, je ne m’en inquiète pas• 2.Mes inquiétudes me submergent• 3.Je n’ai pas tendance à m’inquiéter à

propos des choses• 4.Plusieurs situations m’amènent à

m’inquiéter• 5.Je sais que je ne devrais pas

m’inquiéter, mais je n’y peux rien• 6.Quand je suis sous pression, je

m’inquiète beaucoup• 7.Je m’inquiète continuellement à

propos de tout• 8.Il m’est facile de me débarrasser de

pensées inquiétantes

• 9.Aussitôt que j’ai fini une tâche, je commence immédiatement à m’inquiéter au sujet de toutes les autres choses que j’ai encore à faire

• 10.Je ne m’inquiète jamais• 11.Quand je ne peux plus rien faire au

sujet d’un souci, je ne m’en inquiète plus

• 12.J’ai été un inquiet tout au long de ma vie

• 13.Je remarque que je m’inquiète pour certains sujets

• 14.Quand je commence à m’inquiéter, je ne peux plus m’arrêter

• 15.Je m’inquiète tout le temps• 16.Je m’inquiète au sujet de mes

projets jusqu’à ce qu’ils soient terminés

CERTS-A

• 1. Si je n’ai pas assez de temps pour tout faire, je ne m’inquiète pas.

• 2. Mes inquiétudes me submergent.• 3. Je n’ai pas tendance à m’inquiéter à

propos des choses.• 4. Plusieurs situations m’amènent à

m’inquiéter.• 5. Je sais que je ne devrais pas m’inquiéter,

mais je n’y peux rien.• 6. Quand je suis sous pression, je

m’inquiète beaucoup.• 7. Je m’inquiète continuellement à propose

de tout.• 8. Il m’est facile de me débarrasser de mes

pensées obsédantes

La CERTS-A (CERTS ; Barnard, Watkins, Mackintosh, & Nimmo-Smith, 2007 ; adaptation française par Douilliez, Philippot, Heeren, Watkins, & Barnard, 2012)

• 9. Aussitôt que j’ai fini une tâche, je commence immédiatement à m’inquiéter au sujet de toutes les autres choses que j’ai encore à faire.

• 10. Je ne m’inquiète jamais.• 11. Quand je ne peux plus rien faire au sujet

d’un souci, je ne m’en inquiète plus.• 12. J’ai été un inquiet tout au long de ma vie.• 13. Je remarque que je m’inquiète pour

certains sujets.• 14. Quand je commence à m’inquiéter, je ne

peux plus m’arrêter.• 15. Je m’inquiète tout le temps.• 16. Je m’inquiète au sujet de mes projets

jusqu’à ce qu’ils soient• terminés.

TCC du TAG

La TCC ‘classique’

• Basées sur un schéma anxieux centré sur la vulnérabilité et la perception exagérée d’une menace et de ses conséquences

• Restructuration cognitive et résolution de problèmes

• En complément techniques de relaxation

• Beck et Clarck

L’information

• Nommer le trouble• Décrire et expliquer la mécanique anxieuse

• Resituer le trouble dans un contexte ‘ psychologique’

• Présenter et expliquer les moyens thérapeutiques

Intérêt des self help

• Bien adapté au TAG • Permet au patient de

s’approprier progressivement les informations et d’avoir un rôle coopératif

• Constitue un véritable guide de thérapie

Restructuration cognitive

La thérapie cognitive

• Consiste à proposer au patient à identifier, évaluer et l’aider à proposer d’autres pensées ‘alternatives’ plus rationnelles

• A partir du travail avec le thérapeute, le patient est invité à modifier un certain nombre de croyances.

Les consignes concrètes

• Prendre des exemples simples pour identifier les pensées automatiques

• Demander de noter les pensées et d’utiliser un carnet à colonnes

• Demander lui de trouver d’autres pensées plus adaptées (alternatives, probabilité de survenue, pour et contre…)

Identification du type d’erreur

• Deux types de distorsions sont mises en évidence principalement dans le TAG :

- la surestimation de la probabilité de survenue d’un événement négatif

- l’évaluation d’un événement mineur comme potentiellement menaçant.

L’aider à raisonner différemment

• Ne pas penser que c’est toujours sur soi que ça tombe

• Ne pas voir toujours la pire conséquence

• Ne pas se centrer sur un détail et en oublier le contexte général

• Ne pas généraliser à partir d’un événement

• Ne pas faire des associations erronées entre les faits…

Carnet à colonnes

C’est une journée habituelleJe vais bien m’organiser pour par perdre trop de tempsJ’attends avec impatience un bon week end de formation sur le stress

Je n’arriverai pas à tout bouclerJe ne sais pas comment je vais m’en sortir

J’en ai assez de tout ce travail

Regarder son planning de consultation de la journée

Pensées alternatives

Pensées automatiques

Situation

La résolution de problème

Les 5 étapes

1. ORIENTATION ADAPTÉE FACE AUX PROBLÈMES– identifier les problèmes (utiliser les émotions négatives)– les qualifier (à court-terme et contrôlables, ou à long terme et incontrôlables ?)– les accepter comme inhérents à la vie quotidienne– les considérer comme des problèmes et non des menaces

2. DÉFINITION DU PROBLÈME (un à la fois, spécifique, concret)ET FORMULATION D'OBJECTIFS (réalistes, accessibles)

3. GÉNÉRER AUTANT DE SOLUTIONS QUE POSSIBLE(Brainstorming)

4. PRISE DE DÉCISION

5. PRÉPARATION ET APPLICATION DE LA SOLUTION,ÉVALUATION DES RÉSULTATS

La résolution de problèmes

– identifier les problèmes (utiliser les émotions négatives)

– les qualifier (à court-terme et contrôlables, ou à long terme et incontrôlables ?)

– les accepter comme inhérents à la vie quotidienne

– les considérer comme des problèmes et non des menaces

Identifier les problèmes

Distinguer

• Les tracas et les petits soucis du quotidien (retard, embouteillage)

• Les événements de la vie positifs ou négatifs (déménagement, grossesse, divorce, nouveau travail)

• Les difficultés de la vie (conflit avec un proche, maladie…)

Hiérarchiser les problèmes

• Lister sur une feuille tous les problèmes qui se posent

• Faire évaluer selon l’intensité (note de 0 à 10)• Faire repérer les ressources qu’il peut mobiliser

(personnelles, l’aide de l’entourage, comment il s’en est déjà sorti)

• Identifier le problème à aborder en premier (souvent le plus accessible)

Formuler des objectifs et des solutions

Choisir un problème et formuler clairement les objectifs à atteindre - Faire repérer des solutions possibles- Tester leurs avantages et leurs inconvénients- Evaluer les moyens à mettre en oeuvre

Aider à passer à l’action

• Prise de décision• Suivi et évaluation des résultats • Analyse et ajustement• Encouragement• Passer ensuite à un autre problème

Les techniques de relaxation

• Classiquement relaxation musculaire progressive intégrée au TCC du TAG

• Efficacité équivalente à la thérapie cognitive• Nouvelle approche relaxation musculaire

appliquée

• Ost 2000, Dugas et al 2010

Relaxation musculaire progressive

• La première étape est la prise de conscience progressive, région par région, de la différence de sensation entre contraction et détente.

• Une fois la relaxation musculaire progressive acquise on va passer à l’obtention rapide de la relaxation en réduisant le nombre de groupe musculaire et en utilisant d’autres moyens que la contraction décontraction comme ancrage.

• Une fois l’exercice maîtrisé et pourra être induit en un temps court le patient sera invité à l’utiliser dans la vie de tous les jours puis dans les situation de stress et d’anxiété.

Plan de l’exercice de relaxation

Serrer le poing droitContraction du biceps droitExtension du bras droitSerrer le poing gaucheContraction du biceps gaucheExtension du bras gaucheElever les sourcilsFroncer les sourcilsPencher la tête en avantPorter la tête en arrièreHausser les épaulesMuscles respiratoires (inspiration volontaire - expiration involontaire)

Relaxation musculaire appliquée de Öst (1987)

• Apprentissage de la relaxation musculaire plus courte et adaptation à des situations de la vie de tous les jours

• 6 étapes- contraction-décontraction- décontraction- relaxation conditionnée par signal- relaxation différentielle- relaxation rapide- entraînement dans les situations réelles

Des limites aux TCC ‘classiques’

• Difficile de modifier les pensées automatiques, même pour un événement qui n’a pas de conséquences catastrophiques.

• Pour des pensées sur des risques graves, pas toujours facile de se raisonner car l’infime possibilité qu’il arrive quelque chose est intolérable.

• Tentative de chasser des pensées conduit paradoxalement à une augmentation des pensées.

• Intérêt d’autres approches centrées non plus sur le contenu du souci mais sur sa fonction (l’utilité du souci).

Modèles TCC récents de l’anxiété généralisée

• Modèle de l’évitement par le souci • Modèle de l’intolérance à l’incertitude

• Modèle méta cognitif• Modèle du dérèglement émotionnel

• Modèle de l’acceptation

Behar et al 2009

Modèle de l’évitement par le souci

• Souci est une production à contenu verbal qui passe par les pensées et inhibe les images mentales et l’activation somatique et émotionnelle.

• Cette inhibition empêche la réponse émotionnelle nécessaire aux phénomènes d’habituation et d’extinction.

• Borkovec fait l’hypothèse que les ruminations permettent de contrôler l’émotion en focalisant l’attention sur le contenu verbal du souci

Borkovec 1994, Borkovec et Roemer 1995

Eléments clés thérapeutiques

• Auto évaluation

• Techniques de relaxation• Desensibilisation par auto contrôle

• Contrôle par stimulation graduée• Restructuration cognitive

• Evaluation des conséquences du souci• Focalisation sur le moment présent• Behar et Borkovec 2005

Thérapie cognitive du soucis

• Prise de conscience et auto-observation du souci

• comprendre les deux familles de soucis (problème réel et problème éventuel)

• identifier le lien événement-souci• Relevé d’auto-observation

• Réévaluation de l’utilité de s’inquiéter

AUTO-OBSERVATION

Moment

(date, heure)

Événement Souci

(description

précise)

Intensité

de

l'anxiété

(0 à 10)

Mercredi 22

octobre,

4 heures du

matin

Rien

(sinon départ

en vacances

prochain)

"Et si nous étions

cambriolés pendant

les vacances ?"

6/10

Jeudi 23

octobre,

9 heures du

matin

La voiture

refuse de

démarrer

"Et si c'était un truc

grave, réparations

coûteuses, voiture

immobilisée plusieurs

semaines ou fichue ?"

"Catastrophe pour ma

journée de travail !"

8/10

Remise en question de l’utilité du soucis

1. Expliquer le phénomène(surestimation de l'utilité des inquiétudes)

2. Explorer les convictions du patient à ce proposListe des arguments :

c'est motivantil vaut mieux se préparer au pirepenser aux problèmes les éloigneça me motive et ça me donne des solutions pour gére r mon anxiété…

3. Exercices en séanceschoisir une inquiétudequels sont vos arguments pour penser qu'elle est ut ile ?vos arguments si vous deviez me convaincre qu'elle n'est pas utile ?actuellement, la considérez-vous utile ou non ?

4. Exercices à domicile

« Pourquoi s’inquiéter ? »

• Pour se motiver

• Pour trouver des solutions

• Pour se préparer au pire

• Pour éviter le pire

• Pour ne pas penser à des choses plus graves

• Pour conjurer le pire

Borkovec et al. 1995

Le modèle de l’intolérance à l’incertitude

• L’inquiétude serait en rapport avec le fait de mal tolérer les événements à venir indépendamment de leurs conséquences.

• Le fait que les événements ne surviennent pas favorise le développement des croyances erronées à l’égard des inquiétudes

• Nuit au processus de résolution de problèmes et contribuer à l’évitement cognitif.

• Ladouceur et al 1996

TAG : modèle de Ladouceur (1996)

situation : si?situation : si?

Intolérance à l'incertitudeIntolérance à l'incertitude

inquiétudeinquiétude

anxiétéanxiété

évitementévitementcognitifcognitif

réaction excessiveréaction excessiveaux problèmesaux problèmes

événement de vieévénement de vie

état émotionnelétat émotionnel

surestimation de surestimation de l'utilité de s'inquiéterl'utilité de s'inquiéter

Protocole

• 1 Psycho éducation et conscience des inquiétudes (1 séance)

• 2 Reconnaissance de l’incertitude et des évitements comportementaux (3 séances)

• 3 Réévaluation de l’utilité de du souci (1 séance) • 4 Entrainement à la résolution de problème (3 séances) • 5 Exposition en imagination (3 séances)• 6 Séance finale de prévention de la rechute, (1 séance)

Dugas and Robichaud 2007

Exposition aux pensées

1. Expliquer l'évitement et la neutralisation : définition, exemples, problèmes posés

2. Choisir un scénario catastrophe3. Le faire rédiger dans le détail4. Exposition en séance

(prolongée, sans évitements ni neutralisation…)

5. Expositions au quotidien

Attitude négative face à la résolution de problèmes

• Perception du problème comme une menace et non une demande

• L’existence du problème est considérée comme anormale

• Pessimisme et doutes dans sa capacité à régler le problème

Gosselin & al. 2002

Le modèle méta cognitif

• Le soucis est utilisé comme une stratégie de coping soutenu par la croyance de son utilité.

• Le soucis centré sur le danger ou sensations internes (souci de type 1) est renforcé par le soucis de type 2 (souci du souci)

Wells et Carter 1999

Le souci du soucis

• Le souci de type 2 conduit à des stratégies d’évitement de pensées mais aussi comportementales et émotionnelles inefficace : Recherche de réassurance, vérifications, suppression de la pensée, distraction, évitement de situations pouvant générer des soucis…

Wells 2004

L’acceptation

Modèle basé sur l’acceptation

• 1 Expériences interne• 2 Relation problématique avec expérience

interne• 3 Evitement expérientiel• 4 Limitation comportementale

Roemer et Orsillo 2005

Eléments clés thérapeutiques

• Psycho éducation du principe de l’acceptation

• Exercices de pleine conscience et d’acceptation

• Changement comportemental et actions

Rompre la fusion avec le langage

• Exemple ‘un parent qui s’inquiète de la santé de ses enfant et qui les appelle toutes les heures pour vérifier qu’il vont bien’

• Ne cherche pas à modifier le contenu de la pensée• Ne cherche pas à ne plus s’inquiéter• L’aide à ne pas lutter contre l’inquiétude• Ne pas agir en réaction aux pensées inquiétantes si cela

peut avoir un effet contraire à se valeurs

In Monestes et Villatte La thérapie d’acceptation et d’engagement Elsevier Masson 2011, p 80.

Mindfulness et TAG

La pleine conscience : rappel

• Pratique attentionnelle pour devenir conscient du moment présent.

• Se tenir à l’écart des ruminations négatives• Attitude d’acceptation et de non jugement

• Kabat Zinn 1992

• Dans la pleine conscience le repérage des pensées (et des symptômes physiques) se fait à partir des exercices et non pas du repérage d’un événements menaçant

• On ne cherche pas à ‘analyser la pensées’ mais à les ‘accueillir’ et les noter.

Fiche d’auto observation

Pas très nettes, j’ai l’impression de toujours m’analyser est ce que je fais bien, il faut que je réussisse que je positive, c’est bien d’etre ici

ApaisementEnfin lâcher prise tout en étant bien ici

J’ai un peu somnoler et j’ai du revenir

Picotement au niveau du visage

Le 20 mai 13H30

Centration sur la respiration

Durée : 15 ‘

PenséesSentiments/vécu

Sensations corporelles

Exercices

Mindfulness et TAG : études

Etude contrôlée 228 patients 3 groupe MBCT, psycho éducation, soins primaire, résultats en attente

Wong et al

BMC Psychiatry 2011

Etude contrôlée 93 sujets soit MBSR ou Education Gestion du stress 8S, efficacité des 2 programmes (HAMA, BAI, CGI…) avec avantage MBSR sur la réactivité anxieuse au stress

Hoge et al 2013

Etude ouverte sur 11 sujets TAG d’un programme MBCT , amélioration niveau anxiété et dépression

Evans et al

J anx Disor 2008

Reprise de l’étude ouverte de K-Z du protocole MBSR 18 TAG et panique, changement maintenus à 3 ans et 38% pratiquent encore des exercices

Miller et al 1995

Etude ouverte du programme MBSR sur 24 sujets TAG et TP (anxiolytiques pour 50%) diminution du niveau d’anxiété et de dépression générale, peur et évitement (Beck et Hamilton, Echelle de mobilité et de peur)

Kabat-Zinn et al Am J Psychiatry 1992

Remarques

• Globalement effet positif sur le niveau d’anxiété et de dépression et le bien être et la qualité de vie

• Protocole assez différents MBSR ou MBCT dans le TAG

• Traitement principal ou complémentaire d’autres approches TCC, ACT…

Modèle du dérèglement émotionnel

• Hyper éveil et niveau élevé émotionnel• Moins bonne flexibilité (baisse du tonus vagal)• Moins bonne compréhension de ses propres émotions• Attitudes négatives envers les émotions (perçues

comme des menaces)• Régulations émotionnelles et stratégies mal adaptées

qui aggravent l’état émotionnel

Mennin et al., 2004,Thayer et Lane 2008

Thérapie centrée sur les émotions

1 Promouvoir la conscience émotionnelle

2 Faciliter une attitude d’accueil et d’acceptation de l’expérience émotionnelle

3 Promouvoir la mise en mot de l’émotion

4 Identifier l’émotion primaire

5 Évaluer si une émotion primaire est saine ou destructrice

6 Identifier les croyances destructrices attachées aux émotions maladaptatives

7 Faciliter les émotions alternatives adaptées

8 Faciliter la transformation des émotions maladaptatives et des croyances destructrices

Greenberg et al 2002

Le contrôle des émotions négatives

� Identifier les situations génératrice d’émotion négative (colère, culpabilité…)

• Apprentissage de technique de gestion des émotion(contrôle respiratoire, relaxation corporelle, pleine conscience…)

• Combiner l’exposition aux émotions à l’approche cognitive (observer ses pensées)

� S’entraîner dans la vie de tous les jours à s’exposer aux émotions

Exposition aux pensées qui déclenchent des émotions

Visualisation

• Générer des émotions en reproduisant les situations qui les déclenchent

• S’exposer de façon progressive et répétée pour créer une habituation

• Accepter les pensées et les sentiments

• Krakow et al 2001

Eléments clés thérapeutiquesModèle émotionnel

• Relaxation

• Reformulation des croyances• Education sur les émotions

• Entrainement aux compétences émotionnelles• Exercices d’exposition expériencielle

• Behar 2009

Conclusion

• Le TAG un trouble complexe différents types selon le profil cognitif, comportemental, émotionnel et physiologique

• Prise en compte de facteurs de vie et interpersonnel

• Différents modèles et techniques de TCCE