Le remplacement de la valve aortique Le remplacement de la valve aortique par mini thoracotomie droitepar mini thoracotomie droite

Le remplacement de la valve aortique Le remplacement de la valve aortique par mini thoracotomie droitepar mini thoracotomie droite

Bloc opératoire de chirurgie cardio-vasculaire CHU DIJON K. DANIERE (ide)

O. CARRAUD (ide) Dr. O. BOUCHOT

Pathologie:Pathologie: le Rétrécissement Aortiquele Rétrécissement Aortique

• Réduction de la surface de la valve aortique

• Développement d’un gradient de pression

• Maladie fréquente du sujet âgé • Symptôme principal: l’essoufflement

• RA dégénératif- bicuspidie aortique

Voie d’abord classique : la SternotomieVoie d’abord classique : la Sternotomie

• Incision de 15 à 20 cm

• CEC: – Canule veineuse atrio-cave

– Canule artérielle aortique

Voie d’abord classique : la SternotomieVoie d’abord classique : la Sternotomie

• Vidange cardiaque par gravité

• Remplacement de la valve aortique

• Fermeture: 4 drains de Redon + fils d’acier

Voie d’abord classique : la SternotomieVoie d’abord classique : la Sternotomie

• Avantages– Voie d’accès large du cœur– Canulation de la CEC sur le cœur– Chirurgie combinée (coronaires , autres valves ….)

• Inconvénients– Section osseuse– Douleur pariétale– Risque d’infection– Inesthétique

Historique Historique

• Mini sternotomie: années 1990

• La chirurgie mitrale par mini thoracotomie droite vidéo assistée – début des années 2000 (Pr JF Obadia à Lyon) – en 2007 à Dijon

• Le RVAO par mini thoracotomie droite – milieu des années 2000 (Pr M Glauber , Italie) – en 2009 à Dijon

Remplacement de la valve aortique par mini-Remplacement de la valve aortique par mini-thoracotomiethoracotomie

• Bilan préopératoire– Echographie cardiaque– Coronarographie– Angio scanner thoracique

– Echo-doppler cervical et membres inférieurs

Installation Installation

• Voie veineuse centrale

• Artère radiale

• ETO

• SAD thermique

Installation Installation

• Décubitus dorsal• Les 2 bras le long du

corps• Billot de gel sous

omoplate droite• Plaques de

défibrillateur externe

InstrumentsInstruments

Instruments spécifiquesInstruments spécifiques

• Endoscopiques

Instruments spécifiquesInstruments spécifiques

• Valve gate Soft tissu retractor

• Clamp aortique trans-thoracique de Shitwood

• Ecarteur Cor-val

• Colonne vidéo • Insufflateur CO2

• Répétiteurs vidéos

Matériel spécifiqueMatériel spécifique

• Optique endoscopique– Arthroscope 4 mm 30°

• Support d’optique– Bras Cor Val

Matériel spécifiqueMatériel spécifique

• Éclairage frontal par lumière froide

• Loupe binoculaire

Eclairage spécifiqueEclairage spécifique

• CEC fémoro-fémorale

Circulation extra corporelleCirculation extra corporelle

Canule veineuse

Canule artérielle

Contrôle ETO

Abord direct

Drainage actif

• Cardioplégie– Canule DLP longue

– Custodiol®

Circulation extra corporelleCirculation extra corporelle

Remplacement de la valve aortique par mini-Remplacement de la valve aortique par mini-thoracotomiethoracotomie

Drainage pleural CH28

Cathéter naropeine intrapleural

Redon péricardique

CH9 x2

Drainage post opératoireDrainage post opératoire

• Nov. 2009- mai 2012– 60 patients– Age moyen 69 ± 11 ans– Min 41 ans Max 84 ans

• Gestes associés:– 6 remplacements d’aorte ascendante– 2 FOP– 1 myomectomie septale

Quelques chiffresQuelques chiffres

65% 15%

20%

Remplacement de la valve aortique : prothèsesRemplacement de la valve aortique : prothèses

Points en U sur pledget

41%

Points séparés 4%

Surjet direct

15%

Surjet suspendu

40%

Remplacement de la valve aortique : sutures Remplacement de la valve aortique : sutures

• Temps de Clampage aortique– 97 ± 31 min

• Temps de CEC– 130 ± 54 min

• Canulation fémorale– Flux rétrograde– Plaie vasculaire– Dissection aortique

Inconvénients Inconvénients

• Absolues– Chirurgie thoracique antérieure– Calcification aortique– Coronaropathie

• Relatives– Age> 80 ans– AOMI– Altération de la fonction VG– HTAP

Contres indications Contres indications

• Douleur • Durée d’hospitalisation • Intervention ultérieure • Diminution du saignement post opératoire et des

transfusions post opératoires• Diminution du risque infectieux • Esthétique

Avantages Avantages

Conclusions Conclusions

• Le remplacement valvulaire aortique par mini- thoracotomie droite est une alternative intéressante à la sternotomie, permettant une meilleure réhabilitation des patients en post opératoire , en diminuant les douleurs post opératoires , les saignements , les transfusions sanguines, et les durées d’hospitalisations pour le moment pour une population sélectionnées.

• Cette technique pourra être utilisée chez des patients plus fragiles avec l’utilisation des valves suturless

+

Conclusions Conclusions

• Un intérêt non négligeable est l’aspect très esthétique des cicatrices des mini-thoracotomies

Merci à Emmanuel Bérard (IBODE) pour la vidéo

Merci pour votre attention