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Le processus, enjeu et outil de changement
Maîtrise en management des services de santé
Axe 2 : Le management de la proximité
module 1 : de la conception à la gestion des processusLundi 26 juin 2006
Christophe PASCAL
IFROSS — Université Lyon 3
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 2
La fin d ’un modèle
Les principes du modèle taylorien
• Stabilité
• Information parfaite
• Performance productive = minimisation des coûts : P = M + C
• Coût global = coût du facteur dominant
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 3
La nouvelle donne
• La technologie et la croissance des coûts
• La fin du client muet
• La concurrence de plus en plus prégnante
• Le changement continu
• La fin de l ’opacité totale : PMSI et T2A
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 4
Une concurrence de plus en plus prégnanteEvolution du nombre d'entrées
10 250 00010 500 00010 750 00011 000 00011 250 00011 500 00011 750 00012 000 000
1985
1987
1989
1991
1993
1995
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Conséquence
• Entrées • DMS
• Pas de possibilité d ’ajustement sur les prix : T2A
• Organisation comme seule variable d’ajustement
Moins de patients
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 6
Les SI actuels sont schizophrènes
• ils constatent des coûts plus qu’ils ne les expliquent
• ils sont déconnectés des S.I. stratégiques ou opérationnels,
• ils ne “bouclent” pas sur l’organisation qu’ils sont censés traduire
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 7
Le système hospitalier est opaque
Ressources Boîtes noires Actes médicaux
TUTELLE
Alloue Comptabilise
MÉDECINS
Produisent et déclarent
Demandent
MALADES
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L ’efficacité
• Aptitude à atteindre les objectifs fixés
• Capacité à obtenir un résultat donné
• Le degré avec lequel un objectif ou une prévision déterminée sont obtenus
• 2 horizons temporels– A court terme– A moyen et long terme : le maintien des résultats
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 9
L ’efficience
• Somme d ’outputs obtenus (résultats atteints) par unité d ’inputs (moyens) engagés
• Degré avec lequel des inputs sont utilisés en relation avec un niveau donné d ’outputs
• Capacité de minimiser les moyens employés pour un résultat donné
• Efficience temporelle
• Efficience des ressources humaines : rendement
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 10
Logistique
Médicale
Administrative
Soignante
L'efficience est une résultante intégrant cinq niveaux
de la prise en charge globale
EfficienceCOORDINATION
COORDINATION
COORDINATION
Sociale
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 11
Mesurer les effets positifs et négatifs des inter-relations
• Chaque service génère, dans sa relation aux autres, des effets positifs et négatifs
Entropie
Effets positifs
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 12
Une traduction concrête de l’entropie
Durée moyenne de séjour
Nombre de séjours
ENTROPIE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Jours
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Le processus :définition
• « ensemble cohérent d'activités
• se déroulant dans un espace et un temps déterminé,
• répondant à une finalité commune,
• et produisant un output matériel ou immatériel
• à destination d ’un client interne ou externe. »
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L’activité, définition
«ensemble de tâches élémentaires :• réalisées par un individu ou un groupe d'individus, • faisant appel à un savoir-faire spécifique, • homogènes, • permettant de fournir une production ou un service à
un patient, • à partir d'un panier de ressources. »
Ph. LORINO
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 15
Un nouveau modèle
Les maladesLes malades
ConsommentConsomment
Les ressourcesLes ressources
Qui consomment
Qui consomment
Les processusLes processus
Les maladesLes malades
ConsommentConsomment
Les ressourcesLes ressources
Qui déterminent
Qui déterminent
La performanceLa performance
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 16
Le processus, un filtre entre les ressources et le
malade
Processus=
ensemble d ’activités
Production
Ressources
Système orienté vers la
réalisation de missions définies
ENTROPIEdu système
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Se centrer sur les activités
Production
Autoconsommation
Entropie
Matières premières, énergie
Informations
•Délais• Qualité• Utilité sociale
Entropie
Activité
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Se centrer sur les inter-relations
Activité Production Activité Production Activité Production
Entropie
Ressources
Entropie
Entropie Entropie
Entropie Entropie
MALADE
Activité
Production
Entropie
Activité Production
Production
Entropie
Entropie
Entropie
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Aborder l’hôpital comme un ensemble de processus
• Production de soins = ensemble de processus
• Processus :– Objet d ’intermédiation : de l ’apprentissage
individuel à l ’apprentissage collectif– Outil de pilotage : mesurer, valoriser, instrumenter
gestion de production
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Coût par unité de temps
Temps
Levier 1 :Réduire la durée de chaque étape
avec une organisation efficiente
Levier 2 :Réduire les coûts par la gestion du personnel et l’activité
Adm
ission
Anesthésie
Opération
Récupération
Séjour
Préadm
.
Séjour
Sortie
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Le processus,une autre grille de lecture de
l ’organisation
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 22
C.A
Directeur
Direction Administrative et
financière
Direction des soins infirmiers
Service E_______________________________________________________________
Département 1
Service A_______________________________________________________________
Service D_______________________________________________________________
Service C_______________________________________________________________
Personnel___________________________________________________________________________________________
Informatique___________________________________________________________________________________________
Logistique___________________________________________________________________________________________
Facturation___________________________________________________________________________________________
Hôtellerie___________________________________________________________________________________________
Département 2
Service B _______________________________________________________________
Bloc_______________________________________________________________
Imagerie_______________________________________________________________
PROCESSUS : regroupement selon une logique de finalités
Fonctions : regroupement par métier, par compétences, par type de tâche, ou par discipline de prise en charge
Client
Domaine de responsabilité: Responsabilité unique
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 24
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 25
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 26
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Le concept de chaîne de valeur
• Valeur = “la somme que les clients sont prêts à payer ce qu’une firme leur offre. La valeur se mesure par les recettes totales qui reflètent le prix qu’une firme peut obtenir pour son produit et le nombre d’unité qu’elle peut vendre”
• Marge = “différence entre la valeur totale et l’ensemble des coûts associés à l’exercice des activités créatrices de valeur”
• « l’avantage concurrentiel provient souvent autant des liaisons entre les activités que des activités elles-mêmes » : optimisation et coordination
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Le concept de chaîne de valeur
• Dans chaque catégorie d’activité (principale ou de soutien) :– Activités directes = directement impliquées dans la création d’une valeur
pour le client
– Activités indirectes = permettant d’exercer de façon continue les activités directes (entretien, fixation des plannings, etc.)
– La garantie de la qualité = garantissant la qualité des autres activités (surveillance, inspection, essais, vérifications, récapitulation, …)
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Le processus support de la valeur
• Valeur = jugement sur l ’utilité sociale porté par un client
• Réalisation différée dans le temps – Anticiper de manière hypothétique le jugement futur
sur la valeur– Anticiper la contribution respective de chacun à la
création de cette valeur
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Spécialités médicales ou métiers (infirmière, aide-soignante,
directeur)
Référentiels et normes
Processus de prise en charge
Référentiels et normes de chaque spécialité ou métier
Appréciation portée par le client sur la satisfaction de ses besoins objectifs et
subjectifs
Valeur technique
Valeur technique
Valeur technique
Valeur technique
Valeur technique
Valeur finale
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Délais, qualité, utilité, trois dimensions de la valeur
Prestation de servicePrise en charge
Spécifications
Besoins
Demande
Évaluation de la satisfaction
Évaluation des pratiques
Évaluation fonctionnelle
Évaluation des attentes et des
motivations
Valeur
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 32
Le processus au service de la performance globale
Délais
Qualité Utilité sociale
Coût = construit résultante
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La qualité des soins, un concept ambigu
Prédominance de la vision médicale • qualité technique :
– Pertinence du diagnostic et du geste– Savoir-faire et maîtrise avec lesquels les soins sont
dispensés– « Faire bien les bonnes choses »
• qualité de l’interaction avec le patient• Postulat implicite : le patient est ignorant
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Les délais
• Temps utile– Temps de réalisation de l ’acte– Temps d’attente médicalement ou techniquement
indispensable
• Temps inutile– Retards, – Mauvaise organisation– Comportement du patient
• Ratio d ’efficience temporelle : 10%
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La psychologie de l ’attente
• Le temps libre paraît plus long que le temps utile
• L’attente qui précède le service semble plus longue que l’attente lors de sa prestation
• L’anxiété allonge l’attente
• Une attente d’une durée incertaine semble plus longue qu’une attente de durée prévue
• Une attente sans explications semble plus longue qu’une attente avec explications
• Une attente inéquitable semble plus longue qu’une attente équitable
• Plus un service importe pour le client, plus il est prêt à attendre
• Lorsqu’on est seul, les attentes semblent plus longues que lorsqu’on est en groupe.
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L ’utilité
• Utilité -> pertinence
• Activités :– À valeur ajoutée– Nécessaires– Inutiles
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Quelques questions pour évaluer les attentes des clients ?
• A quoi les clients accordent-ils le plus de valeur ?• Quels sont les besoins implicites et explicites de nos clients ?• Que disent-ils vouloir versus de quoi ont-ils besoin réellement ?• Quels problèmes rencontrent-ils ?• Pourquoi choisissent-ils la concurrence pour tel service ?• Comment peut-on améliorer la qualité de l ’interaction entre nous et les
clients ?• Quels aspects de nos services sont-ils considérés comme prérequis ?• Quels services sont considérés comme normaux ?• Quelles valeurs, besoins et résultats sont les plus importants pour nos clients?• Quels sont les attentes qui, si elles sont remplies, éclipsent les autres ?• Comment surprenons-nous nos clients ?
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Le coût, un construit résultant
• Le coût n ’est pas donné ex nihilo
• Il est construit en fonction de choix méthodologiques et fonctionnels
• Il est le fruit de l ’organisation mise en place, des niveaux de performance et d ’efficience obtenus.
Les difficultés d ’application
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Des activités de service
« une activité de service est une opération
• visant une transformation d’état d’une réalité C,
• possédée ou utilisée par un consommateur (client ou usager) B,
• réalisée par un prestataire A à la demande de B, et souvent en relation avec lui ,
• mais n’aboutissant pas à la production d ’un bien susceptible de circuler économiquement indépendamment du support C. »
GADREY J., L’économie des services
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Un spectre large et hétérogène
• Plus de 120 métiers à l ’hôpital
• Diversité des compétences et des pratiques
Complexité de l ’analyse :
spécificité vs cohérence globale
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Des services à forte teneur immatérielle
• Pas de possibilité de stockage
Capture de l ’information en temps réel
• Confusion entre le faire et le reçu (entre le facteur de production et la production)
• Produit hospitalier flou
Effets pervers des SI
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Une forte « variabilité »
• Résultat des activités variable selon les individus : – Caractéristiques physiques, psychologiques– Contexte d ’accueil et de soins– Histoire personnelle
Impossibilité de bâtir une typologie des activités en fonction de leur production
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Les trajectoires hospitalières
• STRAUSS (1916-1996)
• Trajectoire (Juliet CORBIN, 1991) :– Cours d’un phénomène
– Action entreprise dans la durée pour en gérer le déroulement, le traiter et le mettre en forme
• Trajectoire de routine / trajectoire problématique
• Directeur de trajectoire
• Schéma et phases de trajectoire (arc de travail)
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Trajectoires de prise en charge et processus
• Chaque patient suit une trajectoire spécifique et en partie imprévisible [STRAUSS] :– Évolution de la maladie– Négociations– Concurrence sur les ressources
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Le couple « besoin à satisfaire/réponse au besoin »
« En final, les activités hospitalières apparaissent comme des prestations partielles répondant à un besoin et correspondant à une technique ou à une technologie employée au cours de la prise en charge du patient.
Les activités regroupent l’ensemble des tâches élémentaires pratiquées par l’établissement pour la réalisation d’une prestation. »
GARROT (T.)
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Le concept d’activité : un concept limité
• Approche parcellisante, risque de taylorisation
• Pas de prise en compte des effets système
• Tendance à la suroptimisation aux dépens de la performance globale.
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Difficultés d’application du concept de processus à l’hôpital
• Ambiguité sémiologique :– Processus : « un ensemble d ’activités qui se
déroulent à l ’intérieur et entre les praticiens et les patients » (DONABEDIAN)
• Variabilité des résultats
• Le patient objet, moyen et résultat
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Penser la trajectoire comme une combinatoire de processus
Entrée du patient
Processus 1
Processus 5
Processus 9
Processus 4
Processus 8Processus 7Processus 3
Processus 2
Processus 6
Patient 1
Patient 2
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Étape VIOrganiser la
sortie du patient vers son lieu de
vie
De la prise de décision
médicale de sortie du
patient à sa mise en œuvre
effective
Étape VIOrganiser la
sortie du patient vers son lieu de
vie
De la prise de décision
médicale de sortie du
patient à sa mise en œuvre
effective
Étape VGérer les
modifications dans la PEC du
patient
De l ’identification
d ’une modification à sa prise en compte
dans le processus de PEC
Étape VGérer les
modifications dans la PEC du
patient
De l ’identification
d ’une modification à sa prise en compte
dans le processus de PEC
Étape IVMaîtriser la production
de soins dans la PEC
durant le séjour
De la contribution spécifique de
chaque professionnel à la maîtrise d ’un processus global
de PEC individualisée
Étape IVMaîtriser la production
de soins dans la PEC
durant le séjour
De la contribution spécifique de
chaque professionnel à la maîtrise d ’un processus global
de PEC individualisée
Étape IIIInitialiser le processus de
PEC du patient
De l ’accueil du patient par l ’équipe de
soins à la mise en œuvre de la PEC globale
Étape IIIInitialiser le processus de
PEC du patient
De l ’accueil du patient par l ’équipe de
soins à la mise en œuvre de la PEC globale
Étape IIAccueillir le patient dans
l ’établissement
De la réception du patient dans l ’établissement
à son arrivée dans le service
de soins
Étape IIAccueillir le patient dans
l ’établissement
De la réception du patient dans l ’établissement
à son arrivée dans le service
de soins
Étape IPlanifier
l ’arrivée du patient
De la réception d ’une demande
de PEC à la convocation du
patient dans l ’établissement
Étape IPlanifier
l ’arrivée du patient
De la réception d ’une demande
de PEC à la convocation du
patient dans l ’établissement
Le processus global de prise en chargeLe processus global de prise en charge
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 51
Étape VIOrganiser la
sortie du patient vers
son lieu de vie
Étape VIOrganiser la
sortie du patient vers
son lieu de vie
Étape VGérer les
modifications dans la PEC du
patient
Étape VGérer les
modifications dans la PEC du
patient
Étape IVMaîtriser la
production de soins dans la PEC durant le
séjour
Étape IVMaîtriser la
production de soins dans la PEC durant le
séjour
Étape IIIInitialiser le processus de
PEC du patient
Étape IIIInitialiser le processus de
PEC du patient
Étape IIAccueillir le patient dans
l ’établissement
Étape IIAccueillir le patient dans
l ’établissement
Étape IPlanifier
l ’arrivée du patient
Étape IPlanifier
l ’arrivée du patient
J0 J1 J2
• Activité IV-1 : PEC médicale• Activité IV- 2 : PEC infirmière• Activité IV-3 : PEC kiné• Activité IV-4 : PEC ergo• Activité IV-5 : PEC ortho
Activité IV-6 : PEC hôtelièreActivité IV-7 : PEC socialeActivité IV-8 : Transport du patientActivité IV-9 : Réaliser des examens en interne
Activité IV-10 : Secrétariat médicalActivité IV-11 : Entretenir le lingeActivité IV-12 : Effectuer examens de laboratoireActivité IV-13 : Doter et maintenir le matérielActivité IV-14 : Distribuer les médicaments
• Activité I-1:Pré Admission
• Activité II-1 :Accueil
administratif
• Activité III-1 : Accueil du patient par le service de soins• Activité III-2 :Initialisation de la PEC par les médecins• Activité III-3 : Mise en œuvre de la PEC par les infirmières
• Activité V-1 : Gérer en urgence le transfert d ’un patient vers une structure hospitalière• Activité V-2 : Gérer le décès d ’un patient• Activité V-3 : Gérer un changement de chambreActivité V-4 : Gérer un retour d ’hospitalisation
• Activité VI-6 : Gérer la sortie du patient
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Le processus à la croisée des chemins
Processus
Reengineering
Qualité totale
Comptabilité par activités
Certification
Amélioration du processus
Reconfiguration du processus
BPR
Transformation
Renouveau permanent
Risque pour l ’hôpitalLocal et limité Menace pour la survie
Changement de paradigme
Aucun
PortéeLocale Globale
Gains
Incrémentaux
Radicaux
Changement d’état d’esprit
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 54
Le reengineering
• « Une remise en cause fondamentale et une redéfinition radicale des processus opérationnels pour obtenir des gains spectaculaires dans les performances critiques que constituent aujourd ’hui les coûts, la qualité, le service et la rapidité »HAMMER (M.), CHAMPY (J.), Le Reengineering, p.42
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 55
La qualité totale(ou Total Quality Management)
• Un système de management basé sur les ressources humaines, qui vise un progrès continu dans le service au client à un coût toujours plus basHODGETTS (R.), Blueprints for Continuous Improvement, 1993
• 5 principes (Renault) :– Le client juge suprême de la valeur
– La recherche du juste nécessaire
– Maîtriser le processus, c ’est réduire la dispersion
– Impliquer et responsabiliser les hommes
– La spirale du progrès permanent
La technique
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 57
Les 4 étapes majeures
• Formuler une vision partagée
• Gérer sélectivement les processus
• Reconfigurer
• Suivre la performance : le changement continu
1. Décrire(formuler
une vision partagée)2. Analyser 3. Reconfigurer
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 58
Les outils de la vision partagée• Les chroniques de services • Les grilles d’activités• Les représentations graphiques• Les fiches de
dysfonctionnement
Déc
rire
Ana
lyse
rR
econ
figu
rer
Eva
luer
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 59
Elaborer des chroniques de service
• Synthétiser, sous la forme d’un récit, l’activité journalière d’un service par grande famille d’activités
• Montrer comment les groupes de personnel s’organisent pour assurer les prises en charge médicales, soignantes, administratives, logistiques et sociales
• Réalisation par le groupe de travail avec l’aide du comité de pilotage
Déc
rire
Ana
lyse
rR
econ
figu
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Eva
luer
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 60
Le guide d’entretien• Champs d’activités,
tâches réalisés• journée-type• relations intra et inter-
services• Inducteurs• Imprévus et moyens d’y
remédier
Déc
rire
Ana
lyse
rR
econ
figu
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Eva
luer
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 61
Etablir une liste d’activités et de processus
OBJECTIFS• Formaliser et harmoniser
les récits de forme hétérogène issus des chroniques de service.
DÉMARCHE• Remplissage d’une grille
à partir des chroniques de service
• Retournées aux agents pour amendement et validation
Déc
rire
Ana
lyse
rR
econ
figu
rer
Eva
luer
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 62
Établir les frontières des processus
Retranscrire prescriptions
Ramasser prescriptions
Analyserprescriptions
Contrôler demandes par rapport
aux prescriptions
Cueillir médicaments
Portermédicamentsaux étages
Distribuermédicamentsaux malades
Saisir prescriptions sur informatique
Réceptionner demandes de médicaments pour nouveaux entrants
Saisir sorties sur informatique
Réapprovisionner
Limite de
début
Limite de fin
Limite supérieure
Limite inférieure
Déc
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Ana
lyse
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econ
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Eva
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 63
Etablir les frontières du processus (2)
• Quelles fonctions/services sont impliqués dans le processus ?
• Quels métiers sont impliqués ? A quelle partie du processus contribue chaque métier ?
• Quelle technologie est utilisée et à quelle étape ?• Où le processus commence-t-il et finit-il ?• Quelles fonctions/métiers/personnes sont en dehors des
limites ?
Déc
rire
Ana
lyse
rR
econ
figu
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Eva
luer
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 64
Les produits et prestations majeurs
• Produits externes : produits fabriqués, services rendus, livraisons, factures, paiements des fournisseurs, devis
• Produits internes : intervention de maintenance, clôtures de comptes, sessions de formation
• Produits matériels• Produits immatériels• Produits à valeur ajoutée• Produits sans valeur ajoutée
Déc
rire
Ana
lyse
rR
econ
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Eva
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 65
Les grilles de remue-méninges
ProduitsTraitements possibles
Concevoir Développer Modifier Abandonner ProduireStocker/mouvoir
Distribuer VendreMaintenir
A
B Processus potentiels
C
D
Déc
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Ana
lyse
rR
econ
figu
rer
Eva
luer
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 66
Les ressources critiques
• Ressources humaines
• Ressources financières
• Technologies
• Systèmes d’information
• Bâtiments
• Véhicules
Déc
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Ana
lyse
rR
econ
figu
rer
Eva
luer
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 67
L’entrée par les ressources critiques
Ressources critiques
Traitements possibles
Concevoir PlanifierAcquérirInstaller
Entretenir Exploiter Abandonner
A
B
C
D
Déc
rire
Ana
lyse
rR
econ
figu
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Eva
luer
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 68
Les problèmes et enjeux majeurs
• Les dysfonctionnements– Réclamations des clients
– Contrôle de la qualité
– Accidents du travail
– Absentéisme
• Les enjeux– L’accréditation
– Les contraintes réglementaires (vigilances)
– Les contraintes d’environnement (déchets)
– Les contraintes tutélaires (projets, COM, SROS)
Déc
rire
Ana
lyse
rR
econ
figu
rer
Eva
luer
lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 69
L’entrée par les problèmes et enjeux majeurs
Problèmes et enjeux
Traitements possibles
Contrôler Analyser Planifier Corriger PrévenirSoutien
méthodesFormer Planifier
A
B
C
D
Déc
rire
Ana
lyse
rR
econ
figu
rer
Eva
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 70
Pour aller plus vite :les nomenclatures et dictionnaires de
processus1 . conception produits,
2. développement produits,
3. modifier produits,
4. abandonner produits,
5. produire/fabriquer,
6. sous-traiter,
7.gérer flux logistique (coin-mandes-livraisons)
8. approvisionner,
9. acheter,
10. distribuer,
11. promouvoir,
12. proposer, préparer devis,
13. accueillir, informer, conseiller clients, 14. vendre,
15. administrer ventes, gérer contrats clients,
16. assurer service après-vente,17. facturer,18. recouvrer,19. gérer trésorerie,20. gérer crédit,21. payer fournisseurs,22. planifier, gérer l'emploi,23. planifier, gérer les compétences,24. recruter,25. former,26. conduire le dialogue social,27. gérer les carrières,28. communiquer en interne,29. payer le personnel,30. concevoir les technologies,31. acquérir équipements et technologies, 32. installer équipements et technologies, 33. entretenir préventivement équipements et
technologies, 34. réparer pannes des équipements et
technologies, 35. éliminer équipements et technologies,
36. concevoir et implanter systèmes d'information, 37. exploiter et entretenir systèmes d'information, 38. acquérir bâtiments, véhicules, autres infrastructures, 39. entretenir bâtiments, véhicules, autres
infrastructures, 40. traiter les réclamations, 41. corriger la non-qualité, 42. contrôler la qualité, 43. gérer la garantie, 44. prévenir la non-qualité, 45. fournir soutien méthodologique Qualité,
46. mettre les commandes en urgence, 47. gérer les accidents du travail, 48. prévenir accidents du travail, 49. gérer les contraintes d'environnement, 50. planifier, 51. budgéter, 52. produire les comptes.
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 71
Choisir les processus à reconfigurer
• Cohérence avec la stratégie
• Impact vis à vis du client• Poids financier du
processus• Gravité estimée des
dysfonctionnements• Opportunité
• Adhésion du personnel
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 72
Un outil : les matrices
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2
4
3
6
5
Enjeu élevé Enjeu moyen Enjeu faibleCoût
Niveaude qualité
Faible
Moyen
Elevé
Faible Moyen Elevé
Coût
Niveaude qualité
Faible
Moyen
Elevé
Faible Moyen Elevé
Coût
Niveaude qualité
Faible
Moyen
Elevé
Faible Moyen Elevé
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Etablir des représentations graphiques
• Quelle méthode choisir ?– Quoi représenter ?
• Aspect nécessairement réducteur du graphique
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 74
Deux méthodes principales• Diagramme de répartition
des rôles– Représente l’intérieur du
système et pas les échanges avec l’environnement
– Clair, repère les petites imperfections.
• Organigramme logique– Analyse la logique de
construction d’un processus
– Représente l’enchaînement des actions à effectuer, par ordre chronologique
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 75
Les signes à utiliserdans un logigramme
Action
Point de départ
Classement
Transmission
ou
Document
Choixnon
oui
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 76
Les fiches de processus, un outil de représentation consensuelle
• Description succincte
• Services ou acteurs internes et externes impliqués
• Mémorandum
• Dysfonctionnements observés
• Inducteurs probables
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 77
Les outils de l’analyse
• Il n’y a pas de « bon » outil
• Méthode de résolution de problèmes• Relation client/fournisseur interne• Analyse fonctionnelle• AMDEC
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 78
La méthode de résolution de problèmes
• Choisir le sujet (le dysfonctionnement)• Collecter les données• Rechercher les causes probables, déterminer la cause réelle• Rechercher des solutions, choisir la meilleure• Planifier les actions• Mettre en place la solution• Vérifier que le problème disparaît• S’assurer que le problème ne réapparaît pas
( procédure)• Considérer les effets induits du problème
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 82
La fiche de dysfonctionnement, un outil pour avancer
• Description du dysfonctionnement• Conséquences• Services ou acteurs impliqués• Causes• Incidence• Gravité• Solutions envisagées• Délais• Responsables• Indicateurs de suivi
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 83
Les relations clients-fournisseurs internes
• Objectifs :– Apporter un meilleur produit ou un meilleur service
à son client interne, donc au client final– Améliorer les flux de production et de prestation– Eviter les chevauchements de responsabilité et
améliorer l’organisation interne– Améliorer la communication interne– Optimiser le coût du processus
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 84
Les relations clients-fournisseurs internes
Choisir le ou les processus à
optimiser dans une optique
d’amélioration fonctionnelle des
relations client/fournisseur
interne
1. Processus à optimiser
• Quelles prestations devons-nous fournir ?
• Quelle valeur ajoutée doit-on apportée par ces prestations ?
2. Notre mission
• Qui sont nos clients ?
• Quels sont leurs besoins ?- quoi- quand- comment-Pourquoi
• Ont-ils ce qu’ils veulent ?
3. Nos clients
• Qui sont nos fournisseurs ?
• Quels sont nos besoins ?- quoi- quand- comment-Pourquoi
• Savent-ils ce que nous voulons ?
4. Nos fournisseurs
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 85
L’analyse fonctionnelle
• 1. Analyse des besoins :– Éléments du milieu extérieur (acteurs, environnement,
technique, norme, aspect)– Fonctions principales : relations existants avec certaines
éléments du milieu extérieur (fonctions prioritaires à assurer)– Déterminer les fonctions contraintes : normes, précautions et
exigences à prendre en compte– Production d’un cahier des charges
• 2. Analyse fonctionnelle interne• 3. Choix du couple Besoin/solution optimal
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L’analyse fonctionnelle
Critères d’évaluation
IntérêtTrès faible Faible Elevé Très élevé
Coût
Sûreté de fonctionnement
Facilité de mise en œuvre
Satisfaction du client
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 87
L’AMDEC
• Analyse Méthodique des Défaillances, de leurs Effets et de leur Criticité
• Suite logique de l’analyse fonctionnelle• Technique préventive visant à :
– Rechercher les défaillances potentielles– Évaluer leurs effets– Identifier leurs causes– Sélectionner des points critiques– Rechercher des mesures permettant de diminuer la criticité
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 88
Les 3 phases de l’AMDEC
• Phase amont d’analyse fonctionnelle
• Phase d’analyse des défaillances
• Phase aval d’exploitation débouchant sur des mesures préventives
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 89
La phase d’analyse des modes de défaillance
• Analyse exhaustive des modes, causes, effets et détection des défaillances
• Evaluation de la criticité correspondante
• Détermination des points critiques pour lesquels des mesures doivent être envisagées
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La criticité : la fréquence
Critères Note
Probabilité très faibleDysfonctionnement qui n’est jamais constaté dans le fonctionnement du processus
1
Probabilité faibleQuelques cas par an sur un volume important
2
Probabilité moyenneQuelques cas par an
3
Probabilité élevéeDysfonctionnement constaté plusieurs fois par semaine
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La criticité : la gravité
Critères Note
Défaillance mineureLe client ne s’en aperçoit pas
1
Défaillance de gravité faibleDétectable par le client mais sans incidences graves
2
Défaillance de gravité moyenneIrrite le client. Frais de remise en conformité modérés
3
Défaillance majeureRisques importants de perdre le client. Frais de remise en conformité élevés
4
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Processus ou
actionsFonctions
Modes de défaillance
Causes possibles de défaillance
Effet sur le processus de niveau n+1(ventes)
Effets sur les systèmes externes(ex : gestion de trésorerie)
CriticitéObjectifs
Gravité
Fréquence
GxF
Processus de vente
Etablir
Retard SurchargeImage de marque
Oui 3 3 9
Sous-processus de facturation
Montant erroné
Erreur de saisie
Image de marque
Oui 3 3 9
Adressage incorrect
Erreur de saisie
Image de marque
Oui 3 2 6
Envoyer … … … …
Suivre … … … …
Exemple d’un processus de facturation
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 93
Simplifier le processus :le juste nécessaire
• Eliminer– Traiter par exceptions
– Automatiser
– Grouper par lots
• Eclater
• Combiner - enrichir le travail
• Créer de nouvelles activités
• Changer l ’ordre des activités– Délocaliser– Déconcentrer– Faire faire : externaliser – Intégrer verticalement– Différer– En temps réel– En simultané
• Développer la coproduction– En partenariat– Associer le patient / Self-service– Travailler en équipe
• Agir sur les responsabilités– subsidiarité
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Un outil utile : le benchmarking
• Pourquoi leurs résultats sont-ils meilleurs que les nôtres ?
• En quoi leur processus est-il meilleur que le nôtre ?• Leurs clients/patients/usagers sont-ils satisfaits ?• Au regard de ce que nous avons vu, devrions nous
complètement changer notre processus ?• Leur manière de procéder est-elle transposable chez
nous ?
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 95
Un outil : l ’analyse de la valeur
Activité
Nécessaire à la production du
service ?
Activité à valeur ajoutée
Activité sans valeur ajoutée
mais nécessaire
Activité sans valeur ajoutée et
inutile
Contribue à la réalisation d’autres
activités ?
Contribue aux attentes du patient ?
oui
oui non
nonoui
non
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 96
Attentes des patientsAttentes
des patients
Standards professionnelsinternes et/ou externes
Standards professionnelsinternes et/ou externes
Capacités de production du
système de prise en charge
Capacités de production du
système de prise en charge
Spécifications du processus à reconfigurer
Spécifications du processus à reconfigurer
Conception (processus à créer) ou
reconfiguration du processus
(processus déjà existant)
Conception (processus à créer) ou
reconfiguration du processus
(processus déjà existant)
Formation des acteurs du processus
Formation des acteurs du processus
Culture organisationnelle et adhésion des
employés
Culture organisationnelle et adhésion des
employés
Ressources techniques de l’organisation
(systèmes d’information)
Ressources techniques de l’organisation
(systèmes d’information)
Performance du processus
reconfiguré
Performance du processus
reconfiguré
Mesure et analyse d’écarts
Mesure et analyse d’écarts
Identifier le champ des contraintes
Rec
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 97
Evaluer les risques
• Risque financier• Risque technique• Risque de gestion de projet• Risque fonctionnel• Risque politique
Raisonnement par scénarii
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Le rôle des procédures
Comme toutes les choses humaines, la procédure a des vices; néanmoins, de même qu'une arme à deux tranchants,
elle sert aussi bien à la défense qu'à l'attaque.BALZAC, Illusions perdues, Pl., t. IV, p. 935.
Méfiez-vous de celui qui veut mettre de l'ordre. Ordonner, c'est toujours se rendre le maître des autres en les gênant.
DIDEROT, Suppl. au voyage de Bougainville, IV.
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Formaliser pour stabiliser
• Stabiliser pour :– Garantir un niveau de qualité– Capitaliser les acquis et progresser
• Formaliser par :– Une description– Des procédures– Des protocoles
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Processus = Description de CE QUE JE FAIS= la réalité actuelle
PROCEDURE ECRITE
PROCEDURE ECRITE
PROCEDURE ECRITEProcédure
= Ecriture de la façon dont JE
SOUHAITE FAIRE LES CHOSES
Rec
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 101
Procédure• Définition ISO (reprise par ANAES) : “ manière spécifiée d’accomplir une activité.
Dans de nombreux cas, les procédures sont exprimées par des documents.
Lorsqu’une procédure est exprimée par un document, le terme “ procédure écrite ” est souvent utilisé.
Une procédure écrite comporte généralement :
• l’objet et le domaine d’application d’une activité ;
• ce qui doit être fait et qui doit le faire ;
• quand, où et comment cela doit être fait ;
• quels matériels, équipements et documents doivent être utilisés ;
• comment cela doit être maîtrisé et enregistré. ”
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Protocole
• Description précise des conditions et du déroulement d’une situation, d’une expérience, d’un test (Le Petit Robert)
• Techniques à appliquer et/ou les consignes à observer dans certaines situations de soins ou pour l’administration d’un soin.
• ANAES : descriptif de techniques à appliquer et/ou de consignes à observer.
• Guide d’application de procédures de soins, centré sur une cible (groupe, population, communauté), présenté sous forme synthétique et élaboré selon une méthodologie précise.
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Procédure, protocole et processus
Procédure Protocole ProcessusAspect Normatif Normatif DescriptifChamp Technique et
administratifMédical et soignant Universel
Rattaché(e) à Une opération, c’est-à-dire une activité
ou une tâche
Un diagnostic, untraitement ou unerecherche, c’est-à-
dire à une successiond’activités, un sous-
processus ou unprocessus
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 104
La spirale « processus - procédure »
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 105
Les limites des procédures
• illusion de vérité et d’objectivité
• illusion d’usage et d’efficience
• illusion de complétude
• illusion de transparence et de neutralité
Rec
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 106
Les conséquences pour les acteurs : un nouveau rapport à la norme
• De la rationalité substantive à la rationalité
procédurale
• Formalisation centralisée de règles définies de
façon décentralisées
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De la reconfiguration au suivi de la performance
L ’évaluation permanente
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lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 109
Le processus au service de l’apprentissage organisationnel
• Le processus révélateur des pratiques : la déconstruction– Du tacite à l’explicite– De l’individuel au collectif
• Le processus fédérateur du lien social : la reconstruction– Apprentissage en double boucle– Le processus lieu de mémoire
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Socialisation
Intériorisation
Articulation
Combinaison
Tacite
Tacite Tacite
Explicite
Explicite
ExpliciteExplicite
Tacite
Du tacite à l’explicite
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Individuelle Collective
Exp
lici
teT
acit
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Extension
Appropriation
Articulation IntériorisationAssimilationConscience
Apprentissage implicite
Description de sa propre pratique
au sein du processus
Représentation commune du processus
Le processus au service d ’une heuristique