Le patient à risque cardio vasculaire en odontologie

Pr S .Aidoud .Service de Pathologie et chirurgie Buccales Cours_4_ème_Année

Objectifs pédagogiques

•  Connaitre les risques potentiels en odontologie •  Connaitre les précautions particulières pour les patients à

risque d’endocardite infectieuse •  Connaitre les précautions particulières pour les patients

traités par Anti vitamines K et Anti agrégants plaquettaires

La prise en charge des patients à risque occupe une place grandissante dans l’exercice du médecin dentiste.

Elle nécessite une parfaite connaissance des différentes pathologies ,de leurs risques et de leurs complications

Une collaboration étroite avec le médecin traitant est nécessaire

Introduction

Maladies cardio vasculaires

•  Hypertension •  Infarctus du myocarde •  Angor •  Arythmie

•  Pace maker •  Insuffisance cardiaque •  Patient à risque d’endocardite

infectieuse •  Patient à risque hémorragique

Maladies cardio-vasculaires

•  Patient à risque d’endocardite infectieuse •  Patient présentant un risque hémorragique

L’endocardite infectieuse est une infection, généralement bactérienne, de l’endocarde et surtout de l’endocarde valvulaire. Celle-ci se traduit par la formation de végétations entraînant une destruction tissulaire locale (notamment une destruction valvulaire majeure à l’origine d’une valvulopathie importante)

Endocardite infectieuse

Moreau N, Radoi L. Le patient à risque cardiovasculaire. EMC - Médecine buccale 2019;14(1):1-13 [Article 28-346-C-10].

Le cœur

Les bactéries responsables de l’endocardite infectieuse ont plusieurs origines possibles : dentaire, gastro-intestinale ou génito-urinaire……… Diminution de la fréquence des streptocoques d’origine buccale,impliqués actuellement dans 19% des cas

Les staphylocoques sont de plus en plus souvent mis en cause (35 % des cas)

Physiopathologie de l’endocardite infectieuse

Moreau N, Radoi L. Le patient à risque cardiovasculaire. EMC - Médecine buccale 2019;14(1):1-13 [Article 28-346-C-10].

La greffe bactérienne se fait à partir d’une bactériémie sur un endocarde sain ou lése ́. La présence d’un endocarde lése ́ ou de matériel exogène, notamment au niveau valvulaire, favorise la greffe bactérienne locale et la formation de végétations à son niveau

Physiopathologie de l’endocardite.i

BACTÉRIÉMIE présence de bactéries viables

circulant dans le sang

3

2

1

Classification des malades à risque d’EI

Prothèses valvulaires (y compris les valves trans-cathéters et le matériel prothétique pour réparation valvulaire) Antécédents d’endocardite infectieuse Cardiopathies congénitales cyanogènes

- Tétralogie de Fallot - Transposition des gros vaisseaux – Atrésie de la valve pulmonaire - Atrésie de la valve tricuspide - Coarctation de l’aorte - Syndrome d’Eisenmenger

Cardiopathies congénitales réparées avec du matériel prothétique dans les 6 premiers mois ou avec shunt/fuite résiduels

Cardiopathies à haut risque d’endocardite infectieuse (justifiant une antibioprophylaxie pour tout geste invasif bucco-dentaire).

Cardiopathies n’étant pas à Haut risque d’endocardite infectieuse

•  Autres valvulopathies (IM, IA,RA)

•  Prolapsus de la valve mitrale •  Bicuspide aortique •  Autres cardiopathies congénitales non cyanogène •  Maladie coronarienne •  Patient porteur d’un dispositif cardio-vasculaire pace maker ou

défibrillateurs

Risques médicaux guide de prise en charge par le chirurgien dentiste ADF

Portes d’entrée

•  Dentaire •  Actes medico-chirurgicaux portant sur la

Cavité buccale •  Une mauvaise hygiène dentaire •  Une gingivite •  Des foyers infectieux apicaux •  Des foyers infectieux parodontaux……

Cause de Bactériémie

Endocardite bactérienne : Porte d’entrée

Fréquence de la bactériémie selon la nature des actes Bucco dentaire

Avulsions dentaires 51 à 80%

Chirurgie parodontale 88%

Détartrage 8 à 80%

Brossage dentaire 0 à 40%

Mastication 17 à 51%

Système de nettoyage interdentaire 20 à 40%

Système d’irrigation 7 à 50%

Patients à risque D’endocardite Bactérienne. Yvon Roche médecine sciences Flammarion

Actes à risques

Actes bucco dentaires non invasifs ne nécessitant pas une antibioprophylaxie

•  actes de prévention non sanglants ; •  soins conservateurs ; •  soins prothétiques non sanglants ; •  dépose postopératoire de sutures ; •  pose de prothèses amovibles ; •  pose ou ajustement d’appareils orthodontiques ; •  prise de radiographies dentaires.

Recommandations ANSM 2011

Actes thérapeutiques nécessitant une antibioprophylaxie

•  Mise en place d’une digue •  Traitement des dents à pulpe vitale •  Dent sur arcade, alvéolectomie, séparation de racines •  Dent de sagesse mandibulaire incluse •  Dent incluse (hors dent de sagesse mandibulaire) •  dent en désinclusion, germectomie

Actes thérapeutiques nécessitant une antibioprophylaxie

•  Exérèse des tumeurs et pseudotumeurs bénignes de la muqueuse buccale •  Freinectomie •  Biopsie des glandes salivaires accessoires •  Soins prothétiques à risque de saignement •  Soins orthodontiques à risque de saignement •  Détartrage avec et sans surfaçage radiculaire •  Sondage parodontal

Actes contre-indiqués chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse

•  Anesthésie intra ligamentaire ; •  Traitement endodontique des dents à pulpe non vivante,

y compris la reprise de traitement canalaire ; •  Traitement endodontique des dents à pulpe vivante en

plusieurs séances ou sans champ opératoire (digue) ; •  Amputation radiculaire ; •  Transplantation ;

actes contre-indiqués chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse

•  réimplantation ; •  chirurgie périapicale ; •  chirurgie parodontale ; •  chirurgie implantaire et des péri-implantites ; •  mise en place de matériaux de comblement ; •  chirurgie préorthodontique des dents incluses ou

enclavées.

Protocole d’Antibioprophylaxie

Lors des soins dentaires

Antibioprophylaxie = Acte de prévention

•  Administration d'antibiotiques •  Avant la contamination bactérienne potentielle •  Du fait d'une situation à risque •  Durant un geste opératoire  

Schémas d’administration préconisés

Situation Antibiotique Adulte enfant

Pas d’allergie aux bêta lactamines

Amoxicilline 2g – vo; vi 50 mg/kg – vo; vi

Allergie aux bêta lactamines  

Clindamycine 600 mg – vo; vi 20 mg/kg vo; vi

Recommandations AN.S.M Juillet2011

Administration par voie systémique d’une dose unique dans l’heure qui précède l’acte invasif

Recommandations européennes de la Société européenne de car- diologie [ESC] 2015

Circonstances particulières

Patients à risque élevé déjà sous traitement antibiotique chronique

Antibiotique de classe différente afin de ne pas rencontrer

de résistance.

Que faire si le traitement nécessite plusieurs rendez vous ?

•  Regrouper les actes •  Les espacer d’au moins une semaine afin de limiter

l’apparition d’organismes résistants •  Si un traitement est nécessaire la même semaine

prescrire un autre type d’antibiotique

La plupart part des autorités sont d’accord pour considérer

Que l’antibiothérapie est encore utile jusqu’à 4 HEURES

Après l’intervention

Que se passe-t-il si le patient oublie la prophylaxie ?

Risque hémorragique

Médicaments

Les dérivés salycilés Le clopidrogel (Plavix®)

Anti agrégants plaquettaires

Anti coagulants Les Anti vitamines K AVK Les AOD Les Héparines (anti coagulants d’urgence)

Patients présentant un risque Hémorragique

Maladies Thrombo emboliques -  Thrombose veineuse -  Embolie pulmonaire -  Affection mitrale, prothèse valvulaire -  Artériopathies des membres inférieurs

Cardiopathies ischémiques

Patients sous Antiagrégants Plaquettaires

Mode d’action des AAP

Inhibition de l’hémostase primaire en empêchant l’agrégation et l’adhésion des plaquettes aux parois des vaisseaux.

Leur activité est irréversible (7 à 10 J) et se manifeste à faibles doses (75 et 325mg /J en une seule prise).

Risque Hémorragique

Risque Thromboembolique

Risque Hémorragique

Faible Peut être contrôlé par les

moyens d’hémostase locale

Accident vasculaire cérébral Infarctus du myocarde

Actuellement Il est recommandé de ne pas interrompre

le traitement par Anti agrégants plaquettaires

+

Moyens d’hémostase

Recommandations de la société de chirurgie orale2015

MONOTHÉRAPIE

Aspirine KARDEGIC® Clopidogrel PLAVIX® A

AP

Pour tout acte invasif en chirurgie dentaire

PAS D’ARRÊT

Prise en charge en ambulatoire

SFCO /Gestion péri opératoires des patients traités par antithrombotiques en chirurgie orale 2015

BITHÉRAPIE

Aspirine KARDEGIC® + Clopidogrel PLAVIX®

AA

P Chirurgie à FAIBLE risque Hémorragique (extractions dentaires)

PAS D’ARRÊT

Prise en charge en ambulatoire

SFCO /Gestion péri opératoires des patients traités par antithrombotiques en chirurgie orale 2015

Patients sous AVK

Ils inhibent la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation Vitamine K dépendants (Facteurs II, VII, IX,X, protéine C et S) Sintrom® : demi-vie 8-9H, durée d’action de 48-96H.

Mode d’action des AVK

Surveillance des patients sous AVK

•  Taux de prothrombine: explore les facteurs de la coagulation dits vitamine K dépendants

•  INR (International Normalized Ratio). Ce dosage est très utilisé pour surveiller les patients traités par anticoagulants antivitamine-K.

Temps de Quick du malade/ Temps de Quick X ISI VALEUR =1

Surveillance biologique : INR

2 zones thérapeutiques Zone 1 : anticoagulation modérée : INR entre 2 – 3. Valvulopathies, prothèse valvulaire biologique, fibrillation

auriculaire. Zone 2 : anticoagulation forte : INR entre 3 – 4. Prothèse valvulaire mécanique, thromboses récidivantes

Recommandations pour la prise en charge des patients sous traitement anti vitamine K en chirurgie bucco dentaire : SFMBCB 2006

Surveillance des patients sous AVK

Mesure de l’activité anticoagulante

INR Moyen des patients sous anticoagulants

Entre 2.0 et 4.0

L’INR Thérapeutique

< 4

Taux de prothrombine 30 % ≤ TP ≤45 %

Si TP < 30 % risque

Hémorragique

Si TP> 45 % risque de thrombose

PATIENTS SOUS ANTI VITAMINES K

SINTROM® PREVISCAN® COUMADINE®

Chirurgie à FAIBLE risque Hémorragique (extractions dentaires)

PAS D’ARRÊT

Prise en charge en ambulatoire

SFCO /Gestion péri opératoires des patients traités par antithrombotiques en chirurgie orale 2015

Contrôle de l’INR

AVK

INR< 4 INR> 4

SURSEOIR À L’INTERVENTION

Contact médecin prescripteur

Extraction dentaire chez les patients sous AVK au cabinet dentaire

1.  Extraction simple

2.  INR Thérapeutique < 4

3.  INR du Jour ou 24 H

4.  Protocole d’hémostase locale

Patients sous Anticoagulants directs (AOD)

Les AOD

Inhibiteurs sélectifs du facteur IIa ou du facteur Xa

Les molécules disponibles : •  Arixtra®, •  Xarelto®, •  Dabigatran®

Ne nécessite pas une surveillance biologique.

Patients sous héparine

Héparine

Héparine non fractionnée HNF : Calciparine® Héparine de bas poids moléculaires HBPM : Fraxiparine® Mode d’action : immédiat Elle active une protéine plasmatique antithrombine

PATIENTS SOUS HEPARINE

CALCIPARINE® - FRAXIPARINE®- INNOHEP®-LOVENOX®

Traitement préventif de la MTEV

PAS D’ARRÊT Geste à réaliser dans la ½ journée qui précède la prochaine prise

Prise en charge en ambulatoire

SFCO /Gestion péri opératoires des patients traités par antithrombotiques en chirurgie orale 2015

Chirurgie récente -Hémodialyse

Moyens d’hémostase

Les moyens d’hémostase

Moyens d’hémostase

Pr BOUADAM .F

Circonstance particulière

Patients à risque élevé prenant des anticoagulants •  Les injections d’antibiotiques IM sont déconseillées. •  la voie orale est privilègiée •  La voie IV est réservée aux cas pour lesquels la prise par

voie orale est impossible.

L’arrêt systématique des AVK Avant une intervention de chirurgie buccale , n’est pas justifié •  INR stable et < 4 •  Prise en charge hospitalière Si INR> 4 Si risque hémorragie élevé Si AVK+ AAP •  Relai avec les héparines doit être exceptionnel •  Mise en place d’un matériau hémostatique systématique •  Les anesthésies Loco régionales sont contre indiquées

Recommandations

Moreau N, Radoi L. Le patient à risque cardiovasculaire. EMC - Médecine buccale 2019;14(1):1-13 [Article 28-346-C-10].