Le risque cardio-vasculaire global

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Le risque cardio- vasculaire global Module Optionnel Médecine Module Optionnel Médecine Générale DCEM 3 Générale DCEM 3 Pr Philippe HOFLIGER Pr Philippe HOFLIGER Dr Nicolas HOGU Dr Nicolas HOGU

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Le risque cardio-vasculaire global. Module Optionnel Médecine Générale DCEM 3 Pr Philippe HOFLIGER Dr Nicolas HOGU. Item 129 :FRCV et Prévention. Item 179: Prescription d’un régime diététique. Item 233 : Diabète sucré de l’adulte. PREVENTION CARDIO-VASCULAIRE. OBJECTIFS : - PowerPoint PPT Presentation

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Le risque cardio-vasculaire global

Module Optionnel Médecine Générale Module Optionnel Médecine Générale DCEM 3DCEM 3

Pr Philippe HOFLIGERPr Philippe HOFLIGERDr Nicolas HOGUDr Nicolas HOGU

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Item 129 :FRCV et Prévention

• Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire et leur impact pathologique.

• Expliquer les modalités de la prévention primaire et secondaire des facteurs de risque cardio-vasculaire, et les stratégies individuelles et collectives.

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Item 179: Prescription d’un régime diététique • Argumenter les facteurs favorisant l'adhésion aux

régimes diététiques.

• Principes de prescription des principaux régimes diététiques.

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Item 233 : Diabète sucré de l’adulte

• Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

• Décrire les principes de la prise en charge au long cours.

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PREVENTION CARDIO-VASCULAIRE

OBJECTIFS :

Évaluer le risque cardio-vasculaire individuel d’un patient

Mettre en œuvre les stratégies de prévention adaptées à chaque niveau de risque

Informer sur les objectifs à atteindre sur l’ensemble des facteurs de risque

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DEFINITIONSDEFINITIONS

Un FDR : une caractéristique mesurable Un FDR : une caractéristique mesurable qui indique une probabilité de développer qui indique une probabilité de développer une maladieune maladie

Le Risque CV : risque de survenue Le Risque CV : risque de survenue d’événements coronariens, d’événements coronariens, cérébrovasculaires, pathologies cérébrovasculaires, pathologies vasculaires périphériques, insuffisance vasculaires périphériques, insuffisance cardiaquecardiaque

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Une population française exposée

Tabac : 34% de fumeurs en France

HTA : 8 millions de français hypertendus

Diabète : 1,2 à 1,5 millions de diabétiques en France (90% de diabète de type 2)

Dyslipidémie : plus de 40% des sujets de plus de 50 ans ont un taux de LDL-c > 1,55 g/l

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PREVENTION CARDIO-VASCULAIRE

MESSAGES : Quel que soit l’âge, la prévention primaire ou

secondaire ne peut reposer sur une prise en charge limitée à l’un des facteurs de risque mais nécessite l’évaluation du risque cardio-vasculaire global.

Toute proposition de changement de comportement doit être accompagnée de la mise en place des conditions de l’appropriation de cette démarche par nos patients.

Plus le risque est élevé, plus l’intervention sur les facteurs de risque est efficace notamment en cas d’hypercholestérolémie.

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Facteurs de risque pour estimer Facteurs de risque pour estimer le risque cardio-vasculaire le risque cardio-vasculaire globalglobal AgeAge (>50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme) TabagismeTabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans) Antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire Antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire

précoceprécoce- Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 55 ans chez

le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin - Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 65 ans chez

la mère ou un parent du 1er degré de sexe féminin ;- AVC précoce (< 45 ans)

DiabèteDiabète de type 2 traité ou non traité HTA permanente HTA permanente traitée ou nontraitée ou non DyslipidémieDyslipidémie

- LDL-cholestérol 1,60g/l (4,1mmol/l),- Ou HDL-cholestérol 0,40g/l (1 mmol/l) qq soit le sexe.

Facteur protecteur :Facteur protecteur : HDL 0,60 (1,5 mmol/l) : soustraire alors un risque au score

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Approches du risque Approches du risque cardiovasculairecardiovasculaire

1) 1) Approche risque par risque : Prise en charge isolée de chaque FDR à partir d’un seuil Prise en charge isolée de chaque FDR à partir d’un seuil défini arbitrairement :défini arbitrairement :

Conduit à sur traiter ou sous traiter certains patientsConduit à sur traiter ou sous traiter certains patients

2) 2) Approche globaleApproche globale :: plus légitime plus légitime

Le risque cardiovasculaire absolu (RCVA) est un calcul Le risque cardiovasculaire absolu (RCVA) est un calcul du risque à l’échelle d’un individu permettant de définir du risque à l’échelle d’un individu permettant de définir un seuil thérapeutique et d’estimer le bénéfice d’une un seuil thérapeutique et d’estimer le bénéfice d’une intervention thérapeutique. C’est un outil au service de intervention thérapeutique. C’est un outil au service de la décision médicale.la décision médicale.

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Le risque cardiovasculaire GLOBAL L’estimation du RCV global repose sur

Soit la sommation des facteurs de risque, chacun étant considéré comme binaire (présent ou absent) et ayant un poids identique

Soit des modélisations statistiques prenant en compte la valeur effective de chacun des FDR : modèle de Framingham et SCORE

Il n’y a pas de consensus concernant le choix de la méthode d’estimation de ce risque

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Patients à haut risque CV

1.1. ATCD d’évènements cardiovasculairesATCD d’évènements cardiovasculaires Maladie coronaire avérée : angor stable ou

instable, revascularisation, IDM, IDM silencieux documenté

Maladie vasculaire avérée : AVC ischémique, AOMI ≥ stade II

2.2. Diabète type 2 sans ATCD cardiovasculaires etDiabète type 2 sans ATCD cardiovasculaires et Soit atteinte rénale : albuminurie > 300 mg/24 h

ou clairance < 60 ml/min Soit diabète > 10 ans et au moins 2 FDR

3.3. Risque de faire un événement coronarien dans Risque de faire un événement coronarien dans les 10 ans > 20 %les 10 ans > 20 % (calcul du risque sur SCORE ou Framingham)

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Le RCV est multifactorielLe RCV est multifactoriel

Étude de Framingham :Étude de Framingham :

Etude observationnelle de cohorte : 5 345 Etude observationnelle de cohorte : 5 345 hommes et femmes de 30 à 74 ans suivis hommes et femmes de 30 à 74 ans suivis pendant 12 ans à partir des années 70pendant 12 ans à partir des années 70

À côté de l’HTA et de la dyslipidémie : rôle À côté de l’HTA et de la dyslipidémie : rôle majeur de l’âge, du tabac, du diabètemajeur de l’âge, du tabac, du diabète

Notion de Risque CardioVasculaire global Notion de Risque CardioVasculaire global

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Calcul du risque cardiovasculaire Calcul du risque cardiovasculaire absolu absolu

modèle de Framinghammodèle de Framingham

Calcul de la probabilité de présenter un Calcul de la probabilité de présenter un évènement coronarien dans les 10 ans à venirévènement coronarien dans les 10 ans à venir

Modèle de Framingham (étude de cohorte réalisée aux Modèle de Framingham (étude de cohorte réalisée aux USA ) 5345 hommes et femmes suivis 12 ans USA ) 5345 hommes et femmes suivis 12 ans

7 variables indépendantes : âge, sexe, PA systolique, 7 variables indépendantes : âge, sexe, PA systolique, HDL/CT total, diabète, HVG HDL/CT total, diabète, HVG

Limites : type de population, absence de nombreux Limites : type de population, absence de nombreux facteurs, certains facteurs continus pris en compte de facteurs, certains facteurs continus pris en compte de façon qualitative (tabac, diabète, HVG)façon qualitative (tabac, diabète, HVG)

Population française : nécessite un ajustement (diviser le Population française : nécessite un ajustement (diviser le risque obtenu par un facteur 2 à 3 selon l’âge et le sexerisque obtenu par un facteur 2 à 3 selon l’âge et le sexe)

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Calcul du risque CV absoluCalcul du risque CV absolu

Modèle européen SCOREModèle européen SCORE Dérivé de l’étude de 200 000 individus de 11 pays Dérivé de l’étude de 200 000 individus de 11 pays

européens suivis pendant 13 ans européens suivis pendant 13 ans Tables de couleur : risque de mortalité CV à 10 ans Tables de couleur : risque de mortalité CV à 10 ans

en fonction de : Age/sexe, CT, PA systolique, en fonction de : Age/sexe, CT, PA systolique, tabagismetabagisme

Ne tient pas compte du diabète, des ATCD familiauxNe tient pas compte du diabète, des ATCD familiaux Tient compte des caractéristiques géographiques Tient compte des caractéristiques géographiques

(population française : modèle bas risque)(population française : modèle bas risque)

Isabelle Aubin
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Bas RisqueBelgique, France, Grèce, Italie, Luxembourg, Espagne, Suisse, Portugal

ESC 2003 : SCOREESC 2003 : SCORE

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Haut Risque

ESC 2003 : SCOREESC 2003 : SCORE

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RÔLE du médecin RÔLE du médecin généralistegénéraliste

Identification et dépistage des FDR Identification et dépistage des FDR Évaluation de l’ensemble des FDR du sujetÉvaluation de l’ensemble des FDR du sujet Recherche de FDR modifiables et non modifiablesRecherche de FDR modifiables et non modifiables Prise en charge d’un FDR identifié fonction de la Prise en charge d’un FDR identifié fonction de la

présence ou non d’autres FDR présence ou non d’autres FDR Personnaliser les stratégies thérapeutiquesPersonnaliser les stratégies thérapeutiques Information du patient : score de risque mesuré Information du patient : score de risque mesuré

(?), objectifs à atteindre (?), objectifs à atteindre

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRESAntécédents familiaux Seuls les accidents cardiovasculaires précoces

sont à prendre en compte, c'est-à-dire avant 55 ans chez un homme et avant 65 ans chez une femme.

Ne seront considérés comme significatifs que les accidents survenus chez le père, la mère ou un parent du premier degré : IDM, Mort subite, AVC précoce avant 45 ans

La survenue d’un décès d’origine coronarienne chez un parent augmente de 30% le risque de maladie coronarienne chez les enfants.

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES

Le tabac Le tabac prédispose tout particulièrement

au risque de maladie coronarienne (risque d’infarctus du myocarde et de mort subite X 5) et d’artériopathie des membres inférieurs (Risque majeur des AOMI avec RR x 2 à 7)

De façon générale, le risque relatif d’atteinte vasculaire est d’autant plus élevé que le sujet est plus jeune.

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES

Le tabac La poursuite du tabagisme après l’apparition de

la maladie aggrave fortement le pronostic : Maladie coronarienne, le risque de décès X 1,5 à 2,5.

Il est essentiel d’obtenir l’arrêt du tabac chez l’hypertendu, en particulier parce que le bénéfice d’une réduction de la TA est moindre chez les fumeurs que chez les non fumeurs, contrairement aux autres groupes de patients à haut risque (diabétique, coronarien, hyperlipidémique)

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES

Le tabac A l’inverse, le sevrage tabagique entraîne un

bénéfice important et précoce. En prévention primaire, 2 à 3 ans après le

sevrage, le risque coronarien ne diffère plus significativement de celui des non fumeurs.

Nb de vies sauvées par l’arrêt du tabac pour 1000 patients coronariens arrêtant de fumer > au bénéfice obtenu par la correction de l’hypercholestérolémie ou l’HTA avec un coût moindre.

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRESL’hypertension artérielle Les grandes études épidémiologiques ont

montré que la relation pression artérielle/risque cérébral était beaucoup plus étroite que la relation pression artérielle/risque coronarien.

Le traitement anti-HTA réduit de façon nettement plus marquée le taux de survenue des accidents vasculaires cérébraux (30 à 40% suivant les populations considérées) que le taux d’accidents coronariens (10 à 15%)

HTA systolique plus délétère que HTA diastolique

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES

Les dyslipidémies Lien entre hypercholestérolémie et maladies par

athérosclérose particulièrement bien établi, essentiellement pour les pathologies coronariennes.

La relation est toutefois très atténuée chez les femmes et les sujets âgés de plus de 65 ans.

La relation est positive avec le risque d’artériopathie des membres inférieurs (mais la cholestérolémie est un facteur de risque moindre à ce niveau que le tabac ou le diabète).

La relation est discutée concernant les accidents vasculaires cérébraux, la cholestérolémie représentant bien sûr essentiellement un facteur de risque des AVC ischémiques et liés à une pathologie carotidienne.

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES

Les dyslipidémies : Le HDL-CholestérolLe HDL-Cholestérol

Une augmentation du HDL-C de 0,01 g/l s’accompagne d’une diminution du risque coronarien de 2% chez l’homme et de 3% chez la femme. Il faut souligner toutefois que la concentration de HDL-C est abaissée par le tabagisme, l’hypertriglycéridémie, et qu’à l’inverse la consommation d’alcool et surtout les oestrogènes augmente la concentration de HDL-C.

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRESLes dyslipidémies

L’hypertriglycéridémie : Avant tout, traitement diététique spécifique pour

valeurs entre 2 et 4 g/l. Au-delà de 4 g/l, si diététique insuffisante, traitement

par fibrates peut être justifié pour limiter risque de pancréatite aiguë (à partir d’un taux de 10 g/l).

Aucune étude d’intervention n’a montré que la baisse des triglycérides entraînant une diminution significative de la morbidité cardiovasculaire.

L’hypo-HDL-émie : justifie et nécessite la correction de l’hypertriglycéridémie, l’équilibre du diabète, la correction de la surcharge pondérale (règles diététiques et pratique du sport).

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRESLe diabète

Le diabète majore fortement le risque de maladie coronarienne.

Risque multiplié par un facteur 3 chez la femme, 2 chez l’homme : Ainsi le risque coronarien chez la femme diabétique rejoint celui de l’homme non diabétique.

La mortalité coronarienne est aussi élevée chez un diabétique n’ayant pas fait d’infarctus, que chez un non diabétique ayant déjà fait un infarctus (20% versus 19% à 7 ans) : le diabète pèse donc aussi lourd qu’un antécédent d’infarctus.

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES

Le diabète

L’équilibre du diabète lui-même a surtout un impact préventif vis-à-vis des complications liées à la micro angiopathie (rétinopathie, néphropathie).

Le contrôle des autres facteurs de risque est essentiel pour son impact sur la macro angiopathie 

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FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRESLa surcharge pondérale

La surcharge pondérale, et bien sûr l’obésité, sont associées à un risque coronarien nettement accru. Ce risque est en partie dépendant de l’impact de la surcharge pondérale sur les autres facteurs de risque. Ainsi plus de 75% des hypertensions sont en partie dues à la surcharge pondérale ; de même la surcharge pondérale favorise l’émergence des dyslipidémies et du diabète.

L’excès d’adiposité abdominale (répartition de type centrale ou androïde) majore de façon beaucoup plus significative encore le risque.