Effet du vieillissement sur l’appareil cardio-vasculaire

Effet du vieillissement sur l’appareil Effet du vieillissement sur l’appareil cardio-vasculairecardio-vasculaire

Effet du vieillissement sur l’appareil Effet du vieillissement sur l’appareil cardio-vasculairecardio-vasculaire

PdG

Modifications cardiaquesModifications cardiaquesModifications cardiaquesModifications cardiaques

Augmentation de la masse ventriculaire et apparition Augmentation de la masse ventriculaire et apparition d’une hypertrophie pariétale du fait de l’augmentation d’une hypertrophie pariétale du fait de l’augmentation de la post-chargede la post-charge

Diminution du remplissage cardiaqueDiminution du remplissage cardiaque Peu de modifications de la FEVG au repos mais Peu de modifications de la FEVG au repos mais

baisse à l’effort avec augmentation des pressions de baisse à l’effort avec augmentation des pressions de remplissageremplissage

PdG

Baisse de la compliance artérielleBaisse de la compliance artérielle

Augmentation du collagène vasculaire :Augmentation du collagène vasculaire : Augmentation de la rigiditéAugmentation de la rigidité

Augmentation des résistances périphériques Augmentation des résistances périphériques Augmentation de la pression pulsée par baisse de la Augmentation de la pression pulsée par baisse de la

TA diastoliqueTA diastolique

PdG

Baisse de la réponse aux catécholaminesBaisse de la réponse aux catécholamines

Diminution de la réponse chronotrope et inotrope Diminution de la réponse chronotrope et inotrope Diminution de la vasodilatation à l’effortDiminution de la vasodilatation à l’effort

Age

Effets des catécholamines

PdG

Effet de l'exerciceEffet de l'exerciceEffet de l'exerciceEffet de l'exercice

Diminution des capacités Diminution des capacités physiquesphysiques

Le sujet âgé utilise le Le sujet âgé utilise le Frank-Starling pour Frank-Starling pour compenser la baisse de la compenser la baisse de la vasodilatation.vasodilatation.

Importance de l’activité Importance de l’activité physiquephysique

PdG

Age et exerciceAge et exerciceAge et exerciceAge et exercice

Homme

PdG

Age et exerciceAge et exerciceAge et exerciceAge et exercice

Le sujet âgé utilise le Frank-Starling pour Le sujet âgé utilise le Frank-Starling pour compenser la baisse de la vasodilatation.compenser la baisse de la vasodilatation.

Homme Homme

Age

PdG

RésuméRésuméRésuméRésumé

Augmentation de la masse VGAugmentation de la masse VG Augmentation de la rigidité vasculaireAugmentation de la rigidité vasculaire Moins bonne réponse aux catécholaminesMoins bonne réponse aux catécholamines Diminution des capacités physiquesDiminution des capacités physiques

Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque

PdG

IncidenceIncidenceIncidenceIncidence

Ho: J Am Coll Cardiol 1993; 22: 6A-13A

FraminghamFramingham

PdG

NHANES-INHANES-INHANES-INHANES-I

0

10

20

30

40

50

60

70

25-54 55-64 65-74

10 15

AgeM

orta

lité

0

1

2

3

4

5

25-54 55-64 65-74

Femme

Homme

Pré

vale

nce

Age

Schocken: JACC 1992;20:301-306

PdG

Pronostic: AgePronostic: AgePronostic: AgePronostic: Age

05

10

1520

2530

3540

4550

21-44 45-54 55-64 65-74 >75

Mortalité

HospitalisationsTotal

Registre SOLVDRegistre SOLVD6273 patients6273 patientsAge: 62.2±12 ansAge: 62.2±12 ans> 60 ans: 59%> 60 ans: 59%Mortalité 1 an: 18%Mortalité 1 an: 18%

Bourassa: JACC 1993; 22: 14ABourassa: JACC 1993; 22: 14A

PdG

PronosticPronostic: Medicare: MedicarePronosticPronostic: Medicare: Medicare

Croft: Arch Int Med 1999; 159: 505Croft: Arch Int Med 1999; 159: 505

170239 patients de 170239 patients de plus de 67 ans hosp plus de 67 ans hosp pour une première pour une première décompensationdécompensation

Hommes/FemmesHommes/Femmes 77.677.6±6.9 / 80.4±7.4±6.9 / 80.4±7.4 Diab: 14.9%/16.4%Diab: 14.9%/16.4% CAD: 39.9%/37.1%CAD: 39.9%/37.1% HTA: 13.8%/18.9%HTA: 13.8%/18.9%

H FB 19% 25%N 16% 23%

30% DC à 1 an

PdG

Evolution de la mortalitéEvolution de la mortalitéEvolution de la mortalitéEvolution de la mortalité

1986-88

1989-90

1991-93

33%

16%

Stevenson WG: J Am Coll Cardiol 1995;26:1417-1423Stevenson WG: J Am Coll Cardiol 1995;26:1417-1423

737 patients737 patients Pré-greffesPré-greffes NYHA IV: 54-63%NYHA IV: 54-63% FE: 19-23%FE: 19-23% Isch: 44-54%Isch: 44-54% TransplantationsTransplantations

29-33%29-33%

PdG

Particularités du sujet âgéParticularités du sujet âgéParticularités du sujet âgéParticularités du sujet âgé

Différentes formes d’insuffisance cardiaqueDifférentes formes d’insuffisance cardiaque Diagnostic difficileDiagnostic difficile Co-morbiditésCo-morbidités Poly-pharmaciePoly-pharmacie Pas d’étude spécifiquePas d’étude spécifique

Exclusion des études: Sur 20388 pts de plus de 65 Exclusion des études: Sur 20388 pts de plus de 65 ans, seuls 18%, 13% et 25% étaient éligibles pour ans, seuls 18%, 13% et 25% étaient éligibles pour SOLVD, MERIT-HF et RALESSOLVD, MERIT-HF et RALES

Compliance au traitementCompliance au traitement

PdG

Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque

Syndrome cliniqueSyndrome clinique Symptômes:Symptômes:

Dyspnée d’effort, de repos, orthopnéeDyspnée d’effort, de repos, orthopnée OedèmesOedèmes

Radiographie thoracique, éventuellementRadiographie thoracique, éventuellement Evolution thérapeutique: diurétiquesEvolution thérapeutique: diurétiques

PdG

Symptômes Symptômes Symptômes Symptômes

Peu spécifiquesPeu spécifiques Typiques ouTypiques ou Atypiques:Atypiques:

Asthénie, anorexieAsthénie, anorexie AsymptomatiqueAsymptomatique Flash OAPFlash OAP

PdG

Co-morbiditésCo-morbiditésCo-morbiditésCo-morbidités

116 patients avec ICC116 patients avec ICC Age: 86 ans (65-98 ans)Age: 86 ans (65-98 ans)

Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91

PdG

Poly-pharmaciePoly-pharmaciePoly-pharmaciePoly-pharmacie

Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91

Type d ’ICCType d ’ICCType d ’ICCType d ’ICC

PdG

InsuffisanceInsuffisance cardiaquecardiaqueInsuffisanceInsuffisance cardiaquecardiaque

Baisse du débit cardiaque:Baisse du débit cardiaque: Défaut d'éjectionDéfaut d'éjection

Insuffisance cardiaque systoliqueInsuffisance cardiaque systolique Diminution de la FE Diminution de la FE Dilatation du VGDilatation du VG

Défaut de remplissageDéfaut de remplissage Insuffisance cardiaque diastoliqueInsuffisance cardiaque diastolique

FE sub-normaleFE sub-normale VG sub-normalVG sub-normal

PdG

Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaqueP

ress

ion

Dysfonction systolique Normal Dysfonction diastolique

Volume

PdG

Définitions: ICC FSPDéfinitions: ICC FSPDéfinitions: ICC FSPDéfinitions: ICC FSP

Insuffisance cardiaque: définition cliniqueInsuffisance cardiaque: définition clinique Insuffisance cardiaque diastolique:Insuffisance cardiaque diastolique:

Absence d’autres cardiopathiesAbsence d’autres cardiopathies Valvulaire, péricardeValvulaire, péricarde Coronaropathie revascularisableCoronaropathie revascularisable Troubles du rythmeTroubles du rythme

Absence d’autres pathologiesAbsence d’autres pathologies Obésité sévère, inactivitéObésité sévère, inactivité Pathologie pulmonairePathologie pulmonaire DysthyroïdieDysthyroïdie Anémie, Hépatopathie, NéphropathieAnémie, Hépatopathie, Néphropathie

PdG

EtiologieEtiologieEtiologieEtiologie

ICC systolique:ICC systolique: IschémiqueIschémique IdiopathiqueIdiopathique HypertensiveHypertensive AutresAutres

ICC FSP:ICC FSP: IschémiqueIschémique HypertensiveHypertensive Troubles du rythmeTroubles du rythme PurePure

Cardiopathie du sujet âgé ???Cardiopathie du sujet âgé ???

PdG

Incidence-Prévalence de l’ICC FSPIncidence-Prévalence de l’ICC FSPIncidence-Prévalence de l’ICC FSPIncidence-Prévalence de l’ICC FSP

Inconnues, entre 13 et 74%Inconnues, entre 13 et 74% (Vasan: JACC 95;26:1565-1574) (Vasan: JACC 95;26:1565-1574)

Augmente avec l'âge (40-45% chez le sujet âgé)Augmente avec l'âge (40-45% chez le sujet âgé) Cardiovascular Health StudyCardiovascular Health Study

4629 patients > 65 ans4629 patients > 65 ans ICC clinique: 1.7%ICC clinique: 1.7% FE abaissée: 39%FE abaissée: 39% FE altérée: 14% (anomalie intermédiaire)FE altérée: 14% (anomalie intermédiaire) FE normale: 47%FE normale: 47%

Gardin, ACC 95 Gardin, ACC 95

PdG

Répartition de l’ICCRépartition de l’ICCRépartition de l’ICCRépartition de l’ICC

Cardiovascular Health StudyCardiovascular Health Study 4842 personnes de 66 à 103 4842 personnes de 66 à 103

ansans Prévalence de l’ICC: 8.8%Prévalence de l’ICC: 8.8% Augmente avec l’âge (chez la Augmente avec l’âge (chez la

F 85 ans 14%)F 85 ans 14%) Incidence: 19.3/1000 pts/anIncidence: 19.3/1000 pts/an

Kitzman: Am J Cardiol 2000Kitzman: Am J Cardiol 2000

FEVG

PdG

MEDICAREMEDICAREMEDICAREMEDICARE

Analyse sur les hospitalisations pour ICC entre Analyse sur les hospitalisations pour ICC entre Mars 98 et Avril 99Mars 98 et Avril 99

Masoudi: J Am Coll Cardiol 2003; 41: 217Masoudi: J Am Coll Cardiol 2003; 41: 217

6 7 5 4 p tsF E V G > 5 0 %

3 4 %

1 2 9 5 6 p tsF E V G < 5 0 %

6 6 %

1 9 7 1 0 p tsavec F E V G (5 7 % )

3 4 5 8 7 p tsA g e > 6 5 an s

3 7 5 0 0 p ts avec IC C

PdG

Distinction IC FSP/SystoliqueDistinction IC FSP/SystoliqueDistinction IC FSP/SystoliqueDistinction IC FSP/Systolique

Ins Card Diastolique Ins Car Systolique Symptômes

Dyspnée d’effort 85% 96% Dyspnée nocturne 55% 50%

Orthopnée 60% 73% Examen clinique

Turges jugulaire 35% 46% Râles crépitants 72% 70%

Galop 45% 65% Hépatomégalie 15% 16%

Oedèmes 30% 40% Rx thoracique

Cardiomégalie 90% 96% Surcharge vasc 75% 80%

PdG

Seul moyen pour différencier l’ICC systolique de Seul moyen pour différencier l’ICC systolique de l’ICC FSP:l’ICC FSP: Echographie cardiaqueEchographie cardiaque

Difficulté pour réaliser l’examenDifficulté pour réaliser l’examen Fondamental pour la prise en charge thérapeutiqueFondamental pour la prise en charge thérapeutique

Distinction IC FSP/SystoliqueDistinction IC FSP/SystoliqueDistinction IC FSP/SystoliqueDistinction IC FSP/Systolique

PdG

BNP peu utile pour BNP peu utile pour différencier l’ICC différencier l’ICC systolique de l’ICC FSPsystolique de l’ICC FSP

Breathing Not Properly Breathing Not Properly Breathing Not Properly Breathing Not Properly

Maisel: J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2010

Traitement de l’ICC systoliqueTraitement de l’ICC systoliqueTraitement de l’ICC systoliqueTraitement de l’ICC systolique

PdG

Objectifs du traitementObjectifs du traitementObjectifs du traitementObjectifs du traitement

Réduction des symptômesRéduction des symptômes Amélioration de la qualité Amélioration de la qualité

de viede vie Réduction de la mortalitéRéduction de la mortalité Réduction du nombre et de Réduction du nombre et de

la durée des hospitalisationsla durée des hospitalisations Ralentissement de la Ralentissement de la

progression de la maladieprogression de la maladie

Amélioration de la qualité Amélioration de la qualité de vie de vie

Réduction des symptômesRéduction des symptômes Réduction du nombre et de Réduction du nombre et de

la durée des hospitalisations la durée des hospitalisations Réduction de la mortalitéRéduction de la mortalité Ralentissement de la Ralentissement de la

progression de la maladieprogression de la maladie

PdG

Evaluation globale du sujet âgéEvaluation globale du sujet âgéEvaluation globale du sujet âgéEvaluation globale du sujet âgé

Dépistage des autres pathologiesDépistage des autres pathologies Evaluation cognitive des patients (MMS)Evaluation cognitive des patients (MMS) Evaluation de l’autonomie Evaluation de l’autonomie Evaluation de l’état nutritionnelEvaluation de l’état nutritionnel Evaluation socialeEvaluation sociale

PdG

Doses adaptéesDoses adaptéesDoses adaptéesDoses adaptées

Variations des volumes de distributionVariations des volumes de distribution Modification du rapport masse maigre / masse Modification du rapport masse maigre / masse

grassegrasse Diminution de l’eau totaleDiminution de l’eau totale

HypoalbuminémieHypoalbuminémie Fonction rénale: clairance de la créatininémieFonction rénale: clairance de la créatininémie Fonction hépatique:Fonction hépatique:

EliminationElimination Interactions médicamenteusesInteractions médicamenteuses

PdG

Traitement du sujet âgéTraitement du sujet âgéTraitement du sujet âgéTraitement du sujet âgé

Effets Effets secondairessecondaires

Amélioration de la Amélioration de la qualité de viequalité de vie

BénéficesBénéfices RisquesRisques

Co-morbiditésCo-morbiditésPoly-pharmaciePoly-pharmacie

Réduction de la Réduction de la MorbiditéMorbiditéMortalitéMortalité

Compliance au traitementCompliance au traitementCompliance au traitementCompliance au traitement

Etude rétrospective sur 7247 patients de plus de 65 Etude rétrospective sur 7247 patients de plus de 65 ans (77.2±7.7 ans)ans (77.2±7.7 ans)

1/3 des patients sont traités pendant l'année de suivi1/3 des patients sont traités pendant l'année de suivi 19% n'ont pas de renouvellement19% n'ont pas de renouvellement 10% des patients ont une thérapeutique adéquate 10% des patients ont une thérapeutique adéquate

pendant l'année de suivipendant l'année de suivi

Monane: Arch Int Med 1994;154:433Monane: Arch Int Med 1994;154:433

PdG

TraitementTraitementTraitementTraitement

Par analogie:Par analogie: DiurétiquesDiurétiques IECIEC Bêta-bloquantsBêta-bloquants

PdG

DiurétiquesDiurétiquesDiurétiquesDiurétiques

Pas de preuvePas de preuve Doses minimales: risque de déshydratation: Surveillance du poidsDoses minimales: risque de déshydratation: Surveillance du poids Attention à l’arrêt des diurétiquesAttention à l’arrêt des diurétiques Etude en double aveugle chez 202 Etude en double aveugle chez 202

patients stables, > 65 ans (76±1 ans), patients stables, > 65 ans (76±1 ans), dont 42% avec ICCdont 42% avec ICC

Suivi de 6 moisSuivi de 6 mois Elévation tensionnelle (+13.5 mmHgElévation tensionnelle (+13.5 mmHg

Walma: Br Med J 1997;315:464Walma: Br Med J 1997;315:464

Attention aux effets secondaires:Attention aux effets secondaires: HypovolémieHypovolémie HyponatrémieHyponatrémie DyskaliémieDyskaliémie

PdG

ConsensusConsensusConsensusConsensus

253 patients NYHA IV253 patients NYHA IVPas de FEPas de FEAge moyen: 70 ansAge moyen: 70 ansDigoxine: 94%Digoxine: 94%Diurétiques:100%Diurétiques:100%Réduction de 40% à 6 Réduction de 40% à 6 moismoisRéduction de 25% à 1 anRéduction de 25% à 1 an

N Eng J Med:1987;316:1429N Eng J Med:1987;316:1429

PdG

IEC: Moyenne d’âgeIEC: Moyenne d’âgeIEC: Moyenne d’âgeIEC: Moyenne d’âge

SOLVD Prevention: 59 ansSOLVD Prevention: 59 ans SOLVD Treatment: 61 ansSOLVD Treatment: 61 ans VeHeFT-II: 60 ansVeHeFT-II: 60 ans SAVE: 59 ansSAVE: 59 ans TRACE: 67 ansTRACE: 67 ans

PdG

Méta-Analyse IECMéta-Analyse IECMéta-Analyse IECMéta-Analyse IEC

Shekelle: J Am Coll Cardiol: 2003;41:1529

PdG

IECIECIECIEC

Cohorte canadienneCohorte canadienne 11942 pts > 65 ans (79±8 11942 pts > 65 ans (79±8

an)an) Suivi 21 mois: 3539 hosp Suivi 21 mois: 3539 hosp

pour ICC, 6757 décèspour ICC, 6757 décès IEC: 41%: 1162 pts, 45% IEC: 41%: 1162 pts, 45%

faibles dosesfaibles doses Mortalité: diminution de Mortalité: diminution de

41%41%

Sin: Am J Med 2002;113:650

PdG

CIBIS-IICIBIS-IICIBIS-IICIBIS-II

2647 patients, NYHA III-2647 patients, NYHA III-IV, Age: 61 ansIV, Age: 61 ans

Ischémique: 50%Ischémique: 50% FEVG: 27±5%FEVG: 27±5% Bisoprolol: 10mg/j (564 Bisoprolol: 10mg/j (564

pts)pts) Mortalité à 1 an: 8.8% vs Mortalité à 1 an: 8.8% vs

13.2%, RR=0.6613.2%, RR=0.66 Diminution des hospitDiminution des hospit

CIBIS-II Investigators and Committees: Lancet 1999;353:9CIBIS-II Investigators and Committees: Lancet 1999;353:9

PdG

EssaiEssai ß-ß- bloquantbloquant NN Age Age

BESTBEST BucindololBucindolol 27082708 6060

CIBIS-ICIBIS-I BisoprololBisoprolol 641641 6060

CIBIS-IICIBIS-II BisoprololBisoprolol 26472647 6161COPERNICUSCOPERNICUS CarvedilolCarvedilol 22892289 6363

MERIT-HFMERIT-HF Metoprolol CR/XLMetoprolol CR/XL 39913991 6464

US CarvedilolUS Carvedilol CarvedilolCarvedilol 10941094 5858

COMETCOMET Carvedilol / MetoprololCarvedilol / Metoprolol 30293029 6262

MoyenneMoyenne 6161

Age des patients dans les essais cliniques Age des patients dans les essais cliniques

PdG

Bêta-bloquantsBêta-bloquantsBêta-bloquantsBêta-bloquants

CIBIS II: 61 ansCIBIS II: 61 ans

MERIT-HF: 64 ansMERIT-HF: 64 ans

COPERNICUS: 63 ansCOPERNICUS: 63 ans

PdG

Bêta-bloquantsBêta-bloquantsBêta-bloquantsBêta-bloquants

Cohorte canadienneCohorte canadienne 11942 pts > 65 ans (79±8 an)11942 pts > 65 ans (79±8 an) Suivi 21 mois: 3539 hosp Suivi 21 mois: 3539 hosp

pour ICC, 6757 décèspour ICC, 6757 décès BB: 10%: 1162 pts, 45% BB: 10%: 1162 pts, 45%

faibles dosesfaibles doses Hospitalisation pour ICC:Hospitalisation pour ICC:

HR: 0.82 [0.74-0.92]HR: 0.82 [0.74-0.92] MortalitéMortalité

HR: 0.72 [0.65-0.80]HR: 0.72 [0.65-0.80]

Sin: Am J Med 2002;113:650

PdG

Effet des Effet des -Bloquants sur la mortalité des sujets âgés -Bloquants sur la mortalité des sujets âgés Effet des Effet des -Bloquants sur la mortalité des sujets âgés -Bloquants sur la mortalité des sujets âgés

0.75 (0.58 - 0.98) 21.2

0.45 (0.24 - 0.86) 4.9

0.70 (0.49 - 0.99) 12.3

0.70 (0.52 - 0.95) 17.6

0.91 (0.78 - 1.05) 44.0

0.79 (0.71 - 0.89)

COPERNICUS

Carvedilol U.S. Trials

CIBIS II

MERIT-HF

BEST

Overall (95% CI)

Study % WeightRisk ratio (95% CI)

.1.1 11 1010

Risk ratioRisk ratio

PdG

IEC - BB: PrescriptionIEC - BB: PrescriptionIEC - BB: PrescriptionIEC - BB: Prescription

Sin: Am J Med 2002;113:650

PdG

IEC - BB: DosesIEC - BB: DosesIEC - BB: DosesIEC - BB: Doses

Sin: Am J Med 2002;113:650

PdG

IVIV 19 (1.8)19 (1.8) 24 (2.3)24 (2.3)

Age Age

Femmes (n, %)Femmes (n, %)

Nebivolol (n=1067)Nebivolol (n=1067)

76.176.1±±4.84.8

410 (38.4%)410 (38.4%)

Placebo (n=1061)Placebo (n=1061)

76.176.1±±4.64.6

375 (35.3%)375 (35.3%)

FEVG FEVG 35 % n 35 % n 683 (64.3)683 (64.3) 686 (64.8)686 (64.8)

FEVG (%)FEVG (%) 36 36 ±±1313 36 36 ±±1212

NYHA n (%)NYHA n (%)

II 32 (3.0)32 (3.0) 29 (2.7)29 (2.7)

IIII 603 (56.5)603 (56.5) 597 (56.3)597 (56.3)

IIIIII 413 (38.7)413 (38.7) 411 (38.7)411 (38.7)

Etude SENIORSEtude SENIORS

PdG

0

25

50

75

100

125

150

175

200

225

Age (ans)

No

mb

re d

e p

atie

nts

70 75 80 85 90 95

Age Médian = 75.2 ansAge Médian = 75.2 ans

L’âge des patients dans SENIORSL’âge des patients dans SENIORS

PdG

0

100

200

300

400

500

600

10 -

1415

- 19

20 -

2425

- 29

30 -

3435

- 39

40 -

4445

- 49

50 -

5455

- 59

60 -

6465

- 69

70 -

7475

- 80

No

mb

re d

e p

atie

nts

LA FEVG des patients dans SENIORSLA FEVG des patients dans SENIORS

FEVGFEVG

PdG

0

10

20

30

40

50

0 6 12 18 24 30

Pro

po

rtio

n h

av

ing

an

ev

en

t (%

)

Nebivolol

Placebo

Mortalité Totale ou Hospitalisation CVMortalité Totale ou Hospitalisation CVMortalité Totale ou Hospitalisation CVMortalité Totale ou Hospitalisation CV

Hazard Ratio 0.86 [0.74;0.99]Hazard Ratio 0.86 [0.74;0.99]

p-value = 0.039p-value = 0.039

Suivi moyen: 21 moisSuivi moyen: 21 mois

RR = -14%RR = -14%

AR = -4.2%AR = -4.2%NPT = 24 pendant 21 moisNPT = 24 pendant 21 mois

PdG

0

10

20

30

40

50

0 6 12 18 24 30

Pro

po

rtio

n h

av

ing

an

ev

en

t (%

)

Nebivolol

Placebo

Mortalité TotaleMortalité TotaleMortalité TotaleMortalité Totale


p-value = 0.21p-value = 0.21

Mean Follow up 21 months

RR = -12%RR = -12%

PdG

0

10

20

30

40

50

0 6 12 18 24 30

Pro

po

rtio

n h

av

ing

an

ev

en

t (%

)

Nebivolol

Placebo

Mortalité ou Hospitalisation CVMortalité ou Hospitalisation CVMortalité ou Hospitalisation CVMortalité ou Hospitalisation CV


p-value = 0.027p-value = 0.027Suivi moyen 21 mois

RR = -16%RR = -16%

CHARM Added

CHARMPreserved

Programme CHARMProgramme CHARMProgramme CHARMProgramme CHARM

3 études comparant le candesartan au3 études comparant le candesartan au placebo chez des patients avec ICCplacebo chez des patients avec ICC

CHARMAlternative

n=2028

LVEF 40%ACE inhibitor

intolerant

n=2548

LVEF 40%ACE inhibitor

treated

n=3025

LVEF >40%ACE inhibitor

treated/not treated

Primary outcome for each trial: CV death or CHF hospitalisationPrimary outcome for each trial: CV death or CHF hospitalisation

Age (ans) 67 64 67 66

Femme (%) 32 21 40 32

NYHA class (%)II 48 24 60 45III 49 73 38 52IV 3 3 2 3

FEVG 30 28 54 39

ATCD (%) IdM 61 56 44 53 Diabète 27 30 28 28 Hypertension 50 48 64 55 FA 25 26 29 27

Caractéristiques Caractéristiques Caractéristiques Caractéristiques

Alternative Added Preserved Totaln=2028 n=2548 n=3023 n=7599

CHARM-Added: RésultatsCHARM-Added: RésultatsCHARM-Added: RésultatsCHARM-Added: Résultats

0 1 2 3 ans0

10

20

30

40

50

PlaceboPlacebo

CandesartanCandesartan

3.5

HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011

483 (37.9%)483 (37.9%)538 (42.3%)538 (42.3%)

Suivi médian: 41 mois

Mortalité CV ou hospitalisation pour ICCMortalité CV ou hospitalisation pour ICC

CHARM-Added: Objectifs secondairesCHARM-Added: Objectifs secondairesCHARM-Added: Objectifs secondairesCHARM-Added: Objectifs secondaires

CV death 302 347 CV death 302 347

CHF hosp. 309 356CHF hosp. 309 356

CV death, CHF hosp, 495 550 CV death, CHF hosp, 495 550 MIMI

CV death,CHF hosp, 512 559 CV death,CHF hosp, 512 559 MI, strokeMI, stroke

CV death,CHF hosp, 548 596CV death,CHF hosp, 548 596MI, stroke, revascMI, stroke, revasc

candesartan better

Hazard ratio

placebo better

0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

p-valuep-value

0.0290.029

0.0140.014

0.0100.010

0.0200.020

0.0150.015

CandesartanCandesartan PlaceboPlacebo0.84

0.83

0.85

0.87

0.87

PdG

DIGDIGDIGDIG

7788 patients7788 patients 63 ans63 ans FEVG < 45% (28%)FEVG < 45% (28%) Ischémique: 70%Ischémique: 70% Suivi: 3.1 ansSuivi: 3.1 ans Mortalité identique: Mortalité identique:

34.8 vs 35.1 %34.8 vs 35.1 % Diminution de 28% Diminution de 28%

des hospitalisations des hospitalisations pour ICC (26.8 vs pour ICC (26.8 vs 34.7%, p = 0.001)34.7%, p = 0.001)

DIG: N Engl J Med: 1997;336:525-33DIG: N Engl J Med: 1997;336:525-33

PdG

DIGDIGDIGDIG

Diminution de 14% de la mortalité et des Diminution de 14% de la mortalité et des hospitalisations pour insuffisance cardiaquehospitalisations pour insuffisance cardiaque

DIG: N Engl J Med: 1997;336:525-33DIG: N Engl J Med: 1997;336:525-33

PdG

Digoxine en 2008Digoxine en 2008Digoxine en 2008Digoxine en 2008

En quatrième intention en cas de symptômes En quatrième intention en cas de symptômes persistantspersistants

Attention:Attention: aux accidents coronariensaux accidents coronariens aux troubles du rythme ventriculaireaux troubles du rythme ventriculaire

Doses:Doses: minimales tous les joursminimales tous les jours

PdG

DigoxinémieDigoxinémieDigoxinémieDigoxinémie

Kirkwood: J Am Coll Cardiol 2002;39:954Kirkwood: J Am Coll Cardiol 2002;39:954

PdG

DIG: Digoxinémie et mortalitéDIG: Digoxinémie et mortalitéDIG: Digoxinémie et mortalitéDIG: Digoxinémie et mortalité

Rathore: JAMA 2003;289:871

PdG

RALESRALESRALESRALES

Age: 65 ansAge: 65 ans PrudencePrudence Petites dosesPetites doses

12.5 mg/j12.5 mg/j 25 mg/j25 mg/j

SurveillanceSurveillance KaliémieKaliémie Fonction rénaleFonction rénale

Attention à la Attention à la déshydratationdéshydratation

Juurlink: N Engl J Med 2004;351:543

78+/-7 ans

PdG

Résumé: Traitement de l’ICC systoliqueRésumé: Traitement de l’ICC systoliqueRésumé: Traitement de l’ICC systoliqueRésumé: Traitement de l’ICC systolique

Régime sans sel et activités physiquesRégime sans sel et activités physiques Doses minimales de diurétiquesDoses minimales de diurétiques Doses maximales d’IECDoses maximales d’IEC Doses maximales de bêta-bloquantsDoses maximales de bêta-bloquants Spironolactone – ARA II: attention au K et à la Spironolactone – ARA II: attention au K et à la

fonction rénalefonction rénale

Traitement de l’ICC FSPTraitement de l’ICC FSPTraitement de l’ICC FSPTraitement de l’ICC FSP

PdG

Pronostic de l’insuffisance cardiaquePronostic de l’insuffisance cardiaquePronostic de l’insuffisance cardiaquePronostic de l’insuffisance cardiaque

Bathia: N Engl J Med 2006; 355:260Bathia: N Engl J Med 2006; 355:260

22%

26%2 ans d’inclusion

2802 patientssur 9945 patients

PdG


Owan: N Engl J Med 2006; 355:251Owan: N Engl J Med 2006; 355:251

29%

32%

PdG


Owan: N Engl J Med 2006; 355:251Owan: N Engl J Med 2006; 355:251

PdG

ICC FSPICC FSPICC FSPICC FSP

Aucune étude !!! Aucune étude !!! Jusqu’en 2003Jusqu’en 2003

Etude CHARMEtude CHARMEtude PEP-CHFEtude PEP-CHF

PdG

Habituellement:Habituellement: Traitement "étiologique"Traitement "étiologique" Rythme sinusalRythme sinusal Régime - Règles hygiéno-diététiquesRégime - Règles hygiéno-diététiques Diurétiques pour la congestionDiurétiques pour la congestion

Attention à la déshydratationAttention à la déshydratation

Béta-bloquantsBéta-bloquants Inhibiteurs de l'enzyme de conversionInhibiteurs de l'enzyme de conversion Inhibiteurs calciquesInhibiteurs calciques

Insuffisance cardiaque FSP:Insuffisance cardiaque FSP: Traitement TraitementInsuffisance cardiaque FSP:Insuffisance cardiaque FSP: Traitement Traitement

PdG

Traitement "étiologique"Traitement "étiologique" Contrôle de la tension artérielleContrôle de la tension artérielle Contrôle de l'ischémieContrôle de l'ischémie Traitement des valvulopathiesTraitement des valvulopathies

TraitementTraitement

PdG

Elévation TAElévation TA Elévation des pressions Elévation des pressions

de remplissage et de remplissage et pulmonairepulmonaire

Dyspnée-HypoxieDyspnée-Hypoxie Ischémie-Troubles du Ischémie-Troubles du

rythmerythme Flash-OAPFlash-OAP

Flash OAP: MécanismeFlash OAP: MécanismeFlash OAP: MécanismeFlash OAP: Mécanisme

Soins IntensifsSoins Intensifs

PdG

Bêta-bloquants: IschémiqueBêta-bloquants: IschémiqueBêta-bloquants: IschémiqueBêta-bloquants: Ischémique

Cardiopathie ischémique avec FEVG > 40%, insu card, sous IEC et diurétiquesCardiopathie ischémique avec FEVG > 40%, insu card, sous IEC et diurétiques Propanolol 90 mg/j, 79 vs 79Propanolol 90 mg/j, 79 vs 79 Age: 81±7.5 ans, Femme: 70%Age: 81±7.5 ans, Femme: 70%

BB - BB + RR multivarié p

DC 76 56 0.65 [0.44-0.96] 0.03

DC + IdM 82 59 0.60 [0.43-0.92] 0.018

Aronow: Am J Cardiol 1997;80:207

PdG

DigoxineDigoxineDigoxineDigoxine

Etude DIGEtude DIG 492 patients avec 492 patients avec

digoxine vs 496 avec digoxine vs 496 avec placeboplacebo

FEVG: 55FEVG: 55±8%±8% Pas d’impact de la Pas d’impact de la

digoxine sur la mortalité digoxine sur la mortalité et la morbidité et la morbidité

Tendance à moins Tendance à moins d’hospitalisation pour d’hospitalisation pour ICCICC

Tendance à plus Tendance à plus d’hospitalisation pour d’hospitalisation pour SCASCA

Ahmed: Circulation 2006;114:397Ahmed: Circulation 2006;114:397

Total, CV or CHF mortalityTotal, CV or CHF mortalityTotal, CV or CHF hospitalisationTotal, CV or CHF hospitalisation

CHF mortality + CHF hospitalisationCHF mortality + CHF hospitalisation

CHARM-Preserved: Primary outcomeCHARM-Preserved: Primary outcomeCHARM-Preserved: Primary outcomeCHARM-Preserved: Primary outcome

0 1 2 3 years3.50

10

20

30Placebo

Candesartan

5

15

25

HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118Adjusted HR 0.86, p=0.051

%

366 (24.3%)333 (22.0%)

CV death or CHF hospitalisationCV death or CHF hospitalisation

CHARM-Preserved:CHARM-Preserved: Primary and secondary outcomesPrimary and secondary outcomesCHARM-Preserved:CHARM-Preserved: Primary and secondary outcomesPrimary and secondary outcomes

CV death, CHF hospCV death, CHF hosp 333 366 333 366

- CV death 170 170 - CV death 170 170

- CHF hosp 241 276- CHF hosp 241 276

CV death, CHF hosp, 365 399 CV death, CHF hosp, 365 399 MIMI

CV death,CHF hosp, 388 429 CV death,CHF hosp, 388 429 MI, strokeMI, stroke

CV death,CHF hosp, 460 497 CV death,CHF hosp, 460 497 MI, stroke, revascMI, stroke, revasc

candesartan better

Hazard ratio

placebo better

0.80.8 1.0 1.2

p-value

0.9180.072

0.118

0.126

0.078

0.123

Covariateadjusted

p-value

0.6350.047

0.051

0.051

0.037

0.13

Candesartan PlaceboPlacebo0.89

0.99

0.85

0.90

0.88

0.91

PdG

SENIORSSENIORSSENIORSSENIORS

2128 pts, >70 ans, ins card 2128 pts, >70 ans, ins card clin ou FEVG < 35%clin ou FEVG < 35%

Age: 76±4.7 ans, femme: Age: 76±4.7 ans, femme: 37% isch: 68%37% isch: 68%

NYHA III-IV: 23%NYHA III-IV: 23% FEVG > 35%: 35%FEVG > 35%: 35% IEC: 82%, ARAII: 6.5%, IEC: 82%, ARAII: 6.5%,

Diur: 85%, Spiro: 27%, Diur: 85%, Spiro: 27%, Digo: 38%, Ica: 11%Digo: 38%, Ica: 11%

Nebivolol: 7.7±3.6 mg/jNebivolol: 7.7±3.6 mg/j Mortalité totale + Hosp CVMortalité totale + Hosp CV RR = 0.86 [0.74 - 0.99]RR = 0.86 [0.74 - 0.99]

Flather: Eur Heart J 2005;26:215

PdG



PdG


FEVG < 35%FEVG < 35% RR: 0.87 [0.73 - 1.05]RR: 0.87 [0.73 - 1.05]

FEVG > 35%FEVG > 35% RR: 0.82 [0.63-1.05]RR: 0.82 [0.63-1.05]

FEVG < 40%FEVG < 40% RR: 0.86 [0.73 - 1.03]RR: 0.86 [0.73 - 1.03]

FEVG > 40%FEVG > 40% RR: 0.83 [0.62 - 1.13]RR: 0.83 [0.62 - 1.13]

Mortalité totale Mortalité totale RR = 0.89 [0.71 - 1.08]RR = 0.89 [0.71 - 1.08]


PdG

PEP-CHF: PerindoprilPEP-CHF: PerindoprilPEP-CHF: PerindoprilPEP-CHF: Perindopril

850 pts, > 70 ans, CHF + 850 pts, > 70 ans, CHF + LV « diastolic dysfunction » LV « diastolic dysfunction » + FEVG > 40%+ FEVG > 40%

Age: 75 ans, femmes: 55%, Age: 75 ans, femmes: 55%, IDM: 56%, HTA: 79%IDM: 56%, HTA: 79%

FEVG = 54±9.4 %FEVG = 54±9.4 % BB: 55%, Spiro: 10%, Digo: BB: 55%, Spiro: 10%, Digo:

12%, Ca-I: 32%12%, Ca-I: 32% Perindopril: 4 mg/jPerindopril: 4 mg/j Suivi: 2.1 yearsSuivi: 2.1 years

Cleland: Eur Heart J 2006;27:2338Cleland: Eur Heart J 2006;27:2338

Problème d’inclusionProblème d’inclusionFréquence élevée d’arrêt de traitement Fréquence élevée d’arrêt de traitement

avec l’introduction d’IECavec l’introduction d’IEC

Total mortality and CHF hospitalizations

PdG

Clinical characteristicsClinical characteristicsClinical characteristicsClinical characteristics

DIGDIG CHARMCHARM PEP-CHFPEP-CHF SENIORSSENIORS

nn 988988 30233023 850850 21282128

AgeAge 6767 6767 7575 7676

WomenWomen 40%40% 40%40% 55%55% 37%37%

NYHA Class III-IVNYHA Class III-IV 23%23% 40%40% 25%25% 40%40%

History of MIHistory of MI 49%49% 44%44% 25%25% 44%44%

History of HTAHistory of HTA 60%60% 64%64% 79%79% 62%62%

DiabetesDiabetes 28%28% 30%30% 20%20% 26%26%

PdG

I-Preserve Patient CharacteristicsI-Preserve Patient CharacteristicsI-Preserve Patient CharacteristicsI-Preserve Patient Characteristics

I-PreserveI-Preserve

(n = 4.128)(n = 4.128)

CHARMCHARM

(n = 3.022)(n = 3.022)CohortsCohorts

Age (mean)Age (mean) 7272 6767 7575

WomenWomen 60%60% 40 %40 % 65 – 70 %65 – 70 %

EFEF 59%59% 54 %54 % 60 %60 %

HTN (1° cause)HTN (1° cause) 88% (63%)88% (63%) 64 % (23 %)64 % (23 %) 80 – 90% (60%)80 – 90% (60%)

Prior MIPrior MI 23% (25%)23% (25%) 45% (56%)45% (56%) < 20% (25%)< 20% (25%)

CABG / PCICABG / PCI 13%13% 39%39% < 20%< 20%

Stroke / TIAStroke / TIA 10%10% 9%9% NANA

Atrial fib.Atrial fib. 29%29% 29%29% 20 – 30%20 – 30%

DiabetesDiabetes 27%27% 29%29% 20 – 30%20 – 30%

Etude de RichEtude de RichEtude de RichEtude de Rich

282 patients à risque282 patients à risque Age: 79±6 ansAge: 79±6 ans NYHA: 2.4±1NYHA: 2.4±1 FEVG: 42±13%FEVG: 42±13% Réhosp à 90 jours: 53.6% vs Réhosp à 90 jours: 53.6% vs

64.1%, p = 0.0964.1%, p = 0.09 Si vivant à la sortie, réhosp à 90 Si vivant à la sortie, réhosp à 90

jours: 54.3% vs 66.9%, p = 0.04jours: 54.3% vs 66.9%, p = 0.04 Diminution de 44.4% des Diminution de 44.4% des

réhosp, surtout des hosp réhosp, surtout des hosp répétéesrépétées

Rich: N Engl J Med 1995;333:1190

Etude StewartEtude StewartEtude StewartEtude Stewart

RandomiséeRandomisée 200 patients200 patients Age: 75±7 ansAge: 75±7 ans FE < 40%: 65%FE < 40%: 65% A J 14:A J 14:

DC ou Hosp: 10%DC ou Hosp: 10% Aggravation: 40%Aggravation: 40% Adhérence: 25%Adhérence: 25% Régime: 90%Régime: 90%

Stewart: Lancet 1999;354:1077Stewart: Lancet 1999;354:1077

Etude StewartEtude StewartEtude StewartEtude Stewart

A 6 mois:A 6 mois: Décès: 18 vs 28Décès: 18 vs 28 Hosp: 68 vs 118Hosp: 68 vs 118 Baisse de 40% des Baisse de 40% des

événementsévénements

Stewart: Lancet 1999;354:1077Stewart: Lancet 1999;354:1077

PdG

Control Intervention(n=100) (n=95) P

AgeAge 77.0 ± 6.7 77.6 ± 7.0 0.55Sexe masculinSexe masculin 64% 67% 0.37NYHA II/IVNYHA II/IV 77% 68% 0.77EtiologieEtiologie 0.18 Ischémique/HypertensiveIschémique/Hypertensive 56% 62%FEVG < 45%FEVG < 45% 68% 64%

Education: CliniqueEducation: Clinique

Bouhour, TrochuBouhour, Trochu

PdG

Control

Intervention p

Nb d’hospitalisations

131 42 0.01

Nb de jours d’hospitalisations

1570 798 (-772)

Nb de jours d’hospitalisations/pts

15.70 ± 25.9 8.40 ± 15.6 <0.01

Education: RésultatsEducation: Résultats

Bouhour, TrochuBouhour, Trochu

Amélioration de la qualité de vieAmélioration de la qualité de vieAmélioration de la qualité de vieAmélioration de la qualité de vie

PdG

ConclusionsConclusionsConclusionsConclusions

Diagnostic difficileDiagnostic difficile EchocardiographieEchocardiographie Traitement:Traitement:

Fdr, Régime, ActivitéFdr, Régime, Activité Systolique: IEC-BB-(fortes doses)-DiurétiquesSystolique: IEC-BB-(fortes doses)-Diurétiques Diastolique: ? Diurétiques, BB, IEC ? Diastolique: ? Diurétiques, BB, IEC ? Intérêt des réseauxIntérêt des réseaux

PdG

RecommandationsRecommandationsRecommandationsRecommandations

Arch Mal Cœur 2004; 97: 803Arch Mal Cœur 2004; 97: 803

Insuffisance coronarienne du sujet âgéInsuffisance coronarienne du sujet âgéInsuffisance coronarienne du sujet âgéInsuffisance coronarienne du sujet âgé

PdG

Mortalité coronarienneMortalité coronarienneMortalité coronarienneMortalité coronarienne

PdG

DéfinitionsDéfinitionsDéfinitionsDéfinitions

De l’infarctus aux syndromes coronariens aigusDe l’infarctus aux syndromes coronariens aigus SCA avec sus décalage STSCA avec sus décalage ST SCA sans sus décalage STSCA sans sus décalage ST

Avec Troponine Avec Troponine Sans TroponineSans Troponine

Patient de 80 ans avec un SCA non ST sus tropo Patient de 80 ans avec un SCA non ST sus tropo + , CRP -, BNP +, avec ICC, stenté avec Taxus + , CRP -, BNP +, avec ICC, stenté avec Taxus sur IVA et D3, sous G2b3asur IVA et D3, sous G2b3a

PdG

DéfinitionsDéfinitionsDéfinitionsDéfinitions

SCA ST sus Tropo +SCA ST sus Tropo + avec une onde Q = IdM Transmuralavec une onde Q = IdM Transmural sans onde Q = IdM non transmuralsans onde Q = IdM non transmural

SCA non ST sus Tropo + =SCA non ST sus Tropo + = Ancien IdM sous endocardiqueAncien IdM sous endocardique

SCA non ST sus Tropo - =SCA non ST sus Tropo - = Ancien Angor instableAncien Angor instable

PdG

SymptômesSymptômesSymptômesSymptômes

VariablesVariables Souvent atypiques:Souvent atypiques:

DyspnéeDyspnée Troubles digestifsTroubles digestifs AsthénieAsthénie Perte de connaissance - ChutePerte de connaissance - Chute ConfusionConfusion

Asymptomatique: 40% des IdM du sujet âgéAsymptomatique: 40% des IdM du sujet âgé Ischémie silencieuse présente dans 30% des casIschémie silencieuse présente dans 30% des cas Problèmes des pathologies associées: arthroseProblèmes des pathologies associées: arthrose

PdG

Explorations complémentairesExplorations complémentairesExplorations complémentairesExplorations complémentaires

ECG: Interprétation difficileECG: Interprétation difficile Anomalies présentesAnomalies présentes

HVG, séquelles d’IdM, troubles conductifsHVG, séquelles d’IdM, troubles conductifs Epreuve d’effortEpreuve d’effort

30% des < 80 ans, 25% des < 85 ans et 9% des > 85 30% des < 80 ans, 25% des < 85 ans et 9% des > 85 ans, sans cardiopathie et sans problème neurologique ans, sans cardiopathie et sans problème neurologique ou rhumatologique peuvent faire une épreuve d’effortou rhumatologique peuvent faire une épreuve d’effort

Protocole « doux »Protocole « doux » Intérêt pronostic: durée de l’effort, évolution de la TA, Intérêt pronostic: durée de l’effort, évolution de la TA,

de la fréquence cardiaquede la fréquence cardiaque Adaptation thérapeutiqueAdaptation thérapeutique

PdG

Scintigraphie de stressScintigraphie de stress Défects scintigraphiques chez des sujets Défects scintigraphiques chez des sujets

asymptomatiques augmentent avec l’âge: 2% avant asymptomatiques augmentent avec l’âge: 2% avant 50 ans, 15% à 80 ans50 ans, 15% à 80 ans

Intérêt pronostic: 407 sujets âgés asymptomatiquesIntérêt pronostic: 407 sujets âgés asymptomatiques Scinti et EE negatives: 7% d’év à 5 ansScinti et EE negatives: 7% d’év à 5 ans EE anormale: 12%EE anormale: 12% Scinti anormale: 3%Scinti anormale: 3% Scinti et EE anormales: 48%Scinti et EE anormales: 48%


PdG


Echographie de stressEchographie de stress Scanner Scanner IRMIRM

A évaluerA évaluer CoronarographieCoronarographie

A discuterA discuter Intérêt si geste à réaliserIntérêt si geste à réaliser

PdG

SCA chez le patient âgéSCA chez le patient âgéSCA chez le patient âgéSCA chez le patient âgé

< 70 ans > 70 ans p

n 251 198

Age 74 84

ICC 19% 33% < 0.0001

Ins Rénale 12% 22% 0.01

IdM 9% 32% < 0.0001

Halon: J Am Coll Cardiol 2004;43:346Halon: J Am Coll Cardiol 2004;43:346

PdG

< 70 ans > 70 ans p

Coro 44% 29% 0.002

Tronc 6% 16% 0.04

Revasc 55% 77% 0.005

Revasc/pt 24% 23% NS

Halon: J Am Coll Cardiol 2004;43:346Halon: J Am Coll Cardiol 2004;43:346

SCA chez le patient âgéSCA chez le patient âgéSCA chez le patient âgéSCA chez le patient âgé

Traitement MédicalTraitement MédicalTraitement MédicalTraitement Médical

PdG

AspirineAspirineAspirineAspirine

Br Med J 2002;324:71Br Med J 2002;324:71

PdG

Méta-Analyse BBMéta-Analyse BBMéta-Analyse BBMéta-Analyse BB

Méta-analyse sur 54234 patients avec BB post IdMMéta-analyse sur 54234 patients avec BB post IdM Diminution de 23% de la mortalité, mais il faut traiter longtempsDiminution de 23% de la mortalité, mais il faut traiter longtemps Plus efficace chez le patient âgésPlus efficace chez le patient âgés

Freemantle: Br J Med: 1999;318:1730

PdG

IONAIONAIONAIONA

5126 coronariens 5126 coronariens stables, âge moyen: stables, âge moyen: 67 ans67 ans

Suivi: 1.6 ansSuivi: 1.6 ans Nicorandil: 40 mg/jNicorandil: 40 mg/j

PdG

HOPEHOPEHOPEHOPE

HOPE inv: N Engl J Med 2000;342:145HOPE inv: N Engl J Med 2000;342:145

9297 patients de plus de 9297 patients de plus de 55 ans athéromateux ou 55 ans athéromateux ou diabètiques avec un diabètiques avec un autre FdR (66.7 ans)autre FdR (66.7 ans)

Ramipril 10 mg/j en une Ramipril 10 mg/j en une priseprise

Diminution de 22% des Diminution de 22% des événements (651 [14%] événements (651 [14%] vs 826 [17.8%])vs 826 [17.8%])

PdG

HPSHPSHPSHPS

Patients de 40 - Patients de 40 - 80 ans avec 80 ans avec athéromatose athéromatose et/ou diabète et/ou diabète et/ou HTAet/ou HTA

Simvastatin 40 Simvastatin 40 mg/jmg/j

HPS: Lancet 2002;360:7HPS: Lancet 2002;360:7

PdG

TraitementTraitementTraitementTraitement

Mesures hygiéno-diététiquesMesures hygiéno-diététiques Contrôle des FDR:Contrôle des FDR:

TabacTabac Cholestérol, LDL < 1 g/lCholestérol, LDL < 1 g/l DiabèteDiabète HTA, TA < 120/80 mmHgHTA, TA < 120/80 mmHg Poids, Activité physiquePoids, Activité physique

Aspirine: 75 mg/j, ± ClopidogrelAspirine: 75 mg/j, ± Clopidogrel BBBB Antiangineux: NicorandilAntiangineux: Nicorandil IEC (Ramipril, Coversyl) et I-HMGcoA (Simvastatin)IEC (Ramipril, Coversyl) et I-HMGcoA (Simvastatin)

PdG

Traitement SCA non ST susTraitement SCA non ST susTraitement SCA non ST susTraitement SCA non ST sus

Hospitalisation urgente (la majorité des événements Hospitalisation urgente (la majorité des événements surviennent dans les 48 premières heures)surviennent dans les 48 premières heures)

ReposRepos Anticoagulation (HNF ou HBPM)Anticoagulation (HNF ou HBPM) Anti G2B3AAnti G2B3A AspirineAspirine BBBB IECIEC Vasodilatateurs (Nitrés)Vasodilatateurs (Nitrés) CoronarographieCoronarographie

PdG

FibrinolyseFibrinolyseFibrinolyseFibrinolyse

SCA avec sus décalage ST persistantSCA avec sus décalage ST persistant EfficaceEfficace Pas plus d’AVC qu’avec le traitement classiquePas plus d’AVC qu’avec le traitement classique

PdG

Mortalité:GUSTO 1Mortalité:GUSTO 1Mortalité:GUSTO 1Mortalité:GUSTO 1

PdG

Mortalité: GUSTO-1Mortalité: GUSTO-1Mortalité: GUSTO-1Mortalité: GUSTO-1

PdG

Anti G2B3AAnti G2B3AAnti G2B3AAnti G2B3A

Méta-analyse sur 31402 Méta-analyse sur 31402 patients avec SCApatients avec SCA

Diminution de 9% des Diminution de 9% des événementsévénements

Majoration de 62% du Majoration de 62% du risque de saignement mais, risque de saignement mais, saignement mineur, pas saignement mineur, pas d’augmentation du risque d’augmentation du risque d’AVCd’AVC

Boersma: Lancet 2002;359:189Boersma: Lancet 2002;359:189

Traitement InvasifTraitement InvasifTraitement InvasifTraitement Invasif

PdG

TIMETIMETIMETIME

355 pts de plus de 75 ans (80 355 pts de plus de 75 ans (80 ans) avec comparaison du trait ans) avec comparaison du trait méd vs trait invasifméd vs trait invasif

74% des patients « invasifs » 74% des patients « invasifs » ont été revascularisésont été revascularisés

Lancet 2001;358:951Lancet 2001;358:951

PdG

TIME 1 anTIME 1 anTIME 1 anTIME 1 an

Pfisterer: JAMA 2003;289:1117Pfisterer: JAMA 2003;289:1117

PdG

TIME à 4 ansTIME à 4 ansTIME à 4 ansTIME à 4 ans

Pfisterer: Circulation 2004;110:1213Pfisterer: Circulation 2004;110:1213

Pas de différence en terme de mortalité ou IdMPas de différence en terme de mortalité ou IdM Différence significative avec réduction la première année Différence significative avec réduction la première année

des revascularisationsdes revascularisations Patients revascularisés ont une meilleure surviePatients revascularisés ont une meilleure survie

PdG

Angioplastie > 80 ansAngioplastie > 80 ansAngioplastie > 80 ansAngioplastie > 80 ans

8828 pts (83.7±3 ans)8828 pts (83.7±3 ans) 93% de bons résultats93% de bons résultats 75% de stent75% de stent

Hospitalière

Klein: J Am Coll Cardiol 2002;40:394

PdG

Angioplastie > 80 ansAngioplastie > 80 ansAngioplastie > 80 ansAngioplastie > 80 ans

Klein: J Am Coll Cardiol 2002;40:394Klein: J Am Coll Cardiol 2002;40:394

PdG

RevascularisationRevascularisationRevascularisationRevascularisation

<70<70 <80<80 >80>80

nn 1539215392 51985198 963963

DC 4ansDC 4ans

CC 95%95% 87%87% 77%77%

DD 94%94% 84%84% 72%72%

MM 91%91% 79%79% 60%60%

Graham: Circulation 2002;105:2378Graham: Circulation 2002;105:2378

PdG

PontagePontagePontagePontage

19009 pontages isolés à 19009 pontages isolés à TorontoToronto

Augmentation de la Augmentation de la prévalence de la population prévalence de la population âgée avec le tempsâgée avec le temps

Ivanov: Circulation 1998;97:673Ivanov: Circulation 1998;97:673

PdG

PontagePontagePontagePontage

Ivanov: Circulation 1998;97:673Ivanov: Circulation 1998;97:673

PdG

ConclusionsConclusionsConclusionsConclusions

SCA du sujet âgé: mauvais pronosticSCA du sujet âgé: mauvais pronostic Population à haut risquePopulation à haut risque Traitement agressifTraitement agressif

Stents ActifsStents ActifsStents ActifsStents Actifs

PdG

Stents actifsStents actifsStents actifsStents actifs

Diminution significative de la resténoseDiminution significative de la resténose Baisse de 10-15% à <5% de la revascularisation Baisse de 10-15% à <5% de la revascularisation

à 6 moisà 6 mois Baisse de 25% à 8% de la resténose Baisse de 25% à 8% de la resténose

angiographiqueangiographique Pas de différence en terme de mortalitéPas de différence en terme de mortalité Mais risque de thrombose précoceMais risque de thrombose précoce

Nécessité de poursuivre 3 mois l’association Plavix-Nécessité de poursuivre 3 mois l’association Plavix-AspirineAspirine

PdG

COURAGECOURAGECOURAGECOURAGE

Inclusion:Inclusion: Patients coronariens stablesPatients coronariens stables

Sténose de 70% avec ischemie Sténose de 70% avec ischemie Sténose de 80% avec angorSténose de 80% avec angor

ExclusionExclusion Angor au moindre effortAngor au moindre effort Anomalies précoces à l’épreuve d’effort (sous-décalage, hypotension)Anomalies précoces à l’épreuve d’effort (sous-décalage, hypotension) FEVG < 30%FEVG < 30%

Traitement médical agressifTraitement médical agressif Aspirine ou clopidogrel – Aspirine et clopidogrel si angioplastieAspirine ou clopidogrel – Aspirine et clopidogrel si angioplastie LDL 0.6 – 0.8 g/lLDL 0.6 – 0.8 g/l Puis HDL > 0.4 g/l et TG < 1.5 g/l Puis HDL > 0.4 g/l et TG < 1.5 g/l

Boden: N Engl J Med 2007;356:1503Boden: N Engl J Med 2007;356:1503

PdG Boden: N Engl J Med 2007;356:1503Boden: N Engl J Med 2007;356:1503

COURAGECOURAGECOURAGECOURAGE

PdG

OATOATOATOAT

Hochman: N Engl J Med 2006;355:2395Hochman: N Engl J Med 2006;355:2395

Revascularisation par angioplastie ne doit pas Revascularisation par angioplastie ne doit pas être systématiqueêtre systématique

Privilégier le contrôle agressif des facteurs de Privilégier le contrôle agressif des facteurs de risquerisque

Revascularisation par angioplastie ne doit pas Revascularisation par angioplastie ne doit pas être systématiqueêtre systématique

Privilégier le contrôle agressif des facteurs de Privilégier le contrôle agressif des facteurs de risquerisque

PdG

ARA-IIARA-IIARA-IIARA-II

Chez les patients présentant une intolérance vraie aux Chez les patients présentant une intolérance vraie aux IECIEC

En associationEn association

0 1 2 3 years0

10

20

30

40

50

PlaceboPlacebo

CandesartanCandesartan

3.5

HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011Adjusted HR 0.85, p=0.010Adjusted HR 0.85, p=0.010

483 (37.9%)483 (37.9%)538 (42.3%)538 (42.3%)

Etude CHARM-AddedEtude CHARM-Added

Effet du vieillissement sur l’appareil cardio-vasculaire

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