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L’assurance soins de santé en Belgique : une introduction
Thomas Rousseau
12 juin 2014
Introduction
L’assurance maladie obligatoire
L’assurance soins de santé
L’assurance indemnités (maladie, accident, maternité, paternité, adoption)
L’assurance
soins de santé en Belgique
1. UNE PROTECTION SOCIALE UNIVERSELLE
2. LE FINANCEMENT DE L’ASSURANCE DE SOINS DE SANTÉ
3. L’ORGANISATION DE L’ASSURANCE SOINS DE SANTÉ ET L’INSTITUT NATIONAL D’ASSURANCE MALADIE - INVALIDITÉ
4. LA CONCERTATION EN ASSURANCE SOINS DE SANTÉ
5. RÉGULATION ET GOUVERNANCE
6. RÉSUMÉ
1. Une protection sociale universelle
LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE
Protection sociale universelle
Qui bénéficie de la protection ?
Que couvre la protection ?
Dans quelle mesure la personne est-elle protégée ?
Protection sociale universelle
1. Qui bénéficie de la protection ?
• Presque toute la population est couverte: > 99%
• Une assurance obligatoire:
– Toutes les personnes qui travaillent sont obligées de payer des cotisations de sécurité sociale
– Tous les titulaires doivent s'affilier à une mutualité
Protection sociale universelle
2. Que couvre la protection ? • Une vaste gamme de prestations (soins préventifs et
curatifs): – Repris dans une nomenclature (les visites et consultations
des médecins, prestations techniques spéciales, soins dentaires, soins infirmiers, kinésithérapie, implants, prothèses, appareillages, …)
– Figurant sur la liste des médicaments admis – Intervention pour séjour hospitalier ou pour traitement
dans un établissement de soins
• Exclus : soins esthétiques, médecines alternatives, préstations qui ne répondent pas aux conditions de remboursement, …
• Le développement du paquet de soins est un processus dynamique
Protection sociale universelle
3. Dans quelle mesure la personne est-elle protégée ?
• Environ 75 % des dépenses totales de santé sont couvertes par l’assurance obligatoire
2. Le financement de l’assurance soins de santé
LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE
La sécurité sociale en Belgique
• La sécurité sociale est un système public d’assurances sociales, principalement basé sur la qualité de travailleur [prestations contributives].
• 7 branches de la sécurité sociale – L’assurance maladie-invalidité ; – Les pensions de retraite et de survie ; – Le chômage ; – L'assurance contre les accidents du travail ; – L'assurance contre les maladies professionnelles ; – Les prestations familiales ; – Les vacances annuelles.
• Des organismes parastataux sont compétents pour une ou plusieurs branches. – gérés paritairement par les partenaires sociaux (organisations des travailleurs
et des employeurs)
La sécurité sociale en Belgique
Propre réglementation Propre forme de protection sociale Propre méthode de financement
Qui récolte et gère l'argent?
l'Office national de sécurité sociale
(ONSS)
Travailleurs salariés et fonctionnaires
l'Institut national d'assurances sociales pour travailleurs
indépendants (INASTI)
Travailleurs indépendants
2 organismes percepteurs
Les travailleurs salariés
Les travailleurs salariés Office National de Sécurité Sociale
Secteurs Cotisation du travailleur (%)
Cotisation patronale (%)
Total (%)
Soins de santé 3,55 3,80 7,35
Indemnités 1,15 2,35 3,50
Chômage 0,87 1,46 2,33
Pensions 7,50 8,86 16,36
Prestations familiales 0,00 7,00 7,00
Accidents du travail 0,00 0,30 0,30
Maladies professionnelles 0,00 1,00 1,00
TOTAL (= cotisation globale) 13,07 24,77 37,84
Les travailleurs salariés
Office National de Sécurité Sociale
Cotisations sociales Subventions du gouvernement Financement alternatif BUT: Subventions gouvernementales ↓ Cotisations de l'employeur ↓
INAMI
Répartition des moyens financiers entre les secteurs suivant les besoins réels
Globalisation de tous les moyens financiers et gestion des moyens financiers entrants
Financement de la sécurité sociale
Ressources 2013 (000 €)
%
Les cotisations sociales 47.844.623 59%
Des subventions directes de l’État 12.592.365 15%
Le financement alternatif (partie de la TVA et des accises)
15.540.020 19%
Autres contributions 982.467 1%
Autres recettes 4.675.316 6%
Total 81.634.791 100%
Financement de l'assurance soins de santé
Recettes 2013 000 en €
Cotisations sociales + subventions directes de l’État + financement alternatif
27.067.227
Cotisations de pensionnés (3,55%) 971.377
Assurances automobiles 500.501
Assurances incendies 169.797
Cotisations chiffre d'affaires firmes pharmaceutiques 267.611
Assurances hospitalisation 125.379
Conventions internationales 396,340
Autres recettes 685.379
TOTAL 29.787.271
Les dépenses de l’assurance soins de santé
remboursements soins de santé 27.901.537
conventions internationales 566.538
frais d'administration mutualités 891.438
frais d'administration INAMI 105.890
autres dépenses 321.868
total dépenses 29.787.271
Dépenses 2013 en Soins de santé (000 €)
Dépenses de santé
Comparaison entre la Belgique et la Suisse
Les dépenses de l’assurance soins de santé
Calcul du budget
Budget T-1
X norme de croissance réelle T (%)
X Inflation T (%)
= Budget T
Remboursements soins de santé
Calcul du budget
La norme de croissance réelle
1995 - 2000 1,50%
2001 - 2004 2,50%
2005 - 2011 4,50%
2012 - 2013 2,00%
2014 - 3,00%
Evolution de la norme
de croissance réelle
Initiatives et économies
Années Initiatives Economies Effet netEffet net
cumulatif
2004 121,770 -221,988 -100,218 -100,218
2005 44,108 -399,761 -355,653 -455,871
2006 270,836 -132,172 138,664 -317,207
2007 156,846 -38,016 118,830 -198,377
2008 415,356 0 415,356 216,979
2009 191,842 -139,317 52,525 269,504
2010 393,955 -201,825 192,130 461,634
2011 109,883 -100,000 9,883 471,517
2012 6,505 -494,857 -488,352 -16,835
2013 696 -269,816 -269,120 -285,955
2014 20,318 -286,948 -266,630 -552,585
Inventaire des initiatives et des économies en Soins de
santé
INAMI
Mutualités (7)
Assurés belges (± 11.000.000)
70% sur les dépenses
30% sur une clé normative
Le financement des mutualités
3. L’organisation de l’assurance soins de santé et l’Institut
national d’assurance maladie - invalidité
LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE
L’organisation de l’assurance soins de santé
SPF Santé Publique
SPF Sécurité sociale
Mutualités
INAMI
Dispensateurs de soins
--------------------------- Etablissements de
soins
Assurés / Patients
Fonds
Régulation Supervision
Services
Communautés régionales
Ministre des affaires sociales et de la santé publique belge
L’organisation de l’assurance soins de santé
SPF Santé Publique
SPF Sécurité sociale
Mutualités
INAMI
Dispensateurs de soins
--------------------------- Etablissements de
soins
Assurés / Patients
Fonds
Régulation Supervision
Services
Communautés régionales
Ministre des affaires sociales et de la santé publique belge
Le fonctionnement quotidien du système
Dispensateur de soins
Mutualité
Assuré / Patient
Le fonctionnement quotidien du système
Assuré / Patient
• 2 obligations:
1. affiliation auprès d’une mutualité
2. payer des cotisations sociales (par l’employeur)
• Le libre choix:
– du prestataire de soins (+ droit à un deuxième avis)
– de la mutualité
Le fonctionnement quotidien du système
• Associations privées de personnes physiques, sans but lucratif
– Elles sont réunies dans des 5 unions nationales:
1. Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes
2. Union Nationale des Mutualités Neutres
3. Union Nationale des Mutualités Socialistes
4. Union Nationale des Mutualités Libérales
5. Union Nationale des Mutualités Libres
– Chaque mutualité offre à ses membres une assurance complémentaire
• Il y a 2 organismes publics qui remplissent les mêmes fonctions que les mutualités
• Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie-Invalidité
• Caisse des Soins de santé de la SNCB Holding
• La couverture de l'assurance obligatoire et les taux de cotisation sociale sont identiques pour toutes les mutualités
Mutualité
Le fonctionnement quotidien du système
• La grande majorité des dispensateurs de soins sont indépendants – Les médecins généralistes : travaillent surtout dans
le secteur privé.
– Les médecins spécialistes : travaillent dans des établissements de santé et/ou dans un cabinet privé.
• Une liberté diagnostique et thérapeutique
• Rémunération des médecins et paramédicaux par acte
• Pas d’instauration d’un système généralisé d’échelonnement de soins
Dispensateur de soins
Le fonctionnement quotidien du système
• Institutions privées sans but lucratif (± 72%)
• Institutions publiques – Les hôpitaux publics sont gérés par un organisme
public (p.ex. CPAS ou Intercommunale).
• Les mêmes règles de financement s’appliquent aux hôpitaux publics et privés
• Pas de système de référence formelle entre les soins primaires et secondaires
• Les listes d'attente sont assez rares dans les hôpitaux belges
Hôpital
Le fonctionnement quotidien du système
Dispensateur de soins
Mutualité
Assuré / Patient
Remboursement =
Honoraire – Quote-part personnelle du patient
Honoraire
Attestation de délivrance
Le fonctionnement quotidien du système
Hôpital
Mutualité
Assuré / Patient
Quote-part personnelle ou ticket-modérateur
l’intervention de l’assurance
Facture
le système du tiers-payant
Pharmacie
L’organisation de l’assurance soins de santé
SPF Santé Publique
SPF Sécurité sociale
Mutualités
INAMI
Dispensateurs de soins
--------------------------- Etablissements de
soins
Assurés / Patients
Fonds
Régulation Supervision
Services
Communautés régionales
Ministre des affaires sociales et de la santé publique belge
L’organisation de l’assurance soins de santé
SPF Santé Publique
SPF Sécurité sociale
Mutualités
INAMI
Dispensateurs de soins
--------------------------- Etablissements de
soins
Assurés / Patients
Fonds
Régulation Supervision
Services
Communautés régionales
Ministre des affaires sociales et de la santé publique belge
Les instances publiques
SPF Santé Publique Ministère
INAMI Institution publique de sécurité sociale
• Préparation et réalisation des politiques de santé publique
L'organisation et le financement des institutions de soins L'organisation des professions de la santé L’aide médicale urgente
• Gestion et contrôle de l’assurance maladie et invalidité
Elaborer les règles pour le remboursement des prestations de santé et des médicaments, et déterminer les tarifs Informer les dispensateurs de soins sur les règles de l’assurance obligatoire Contrôler la bonne application des règles
INAMI
Attention!
• INAMI = gère l’assurance • Mutualités = exécutent l’assurance
INAMI
Ses taches et ses missions • Elaborer les règles pour le remboursement des prestations de
santé et les médicaments
• Déterminer les tarifs de remboursement.
• Réalise au niveau national les estimations techniques en vue de fixer annuellement le budget prévisionnel (objectif budgétaire global) des remboursements des soins de santé.
• Organiser et diriger au niveau conceptuel, technique, budgétaire et administratif le fonctionnement des organes de concertation et leurs groupes de travail
• Compiler et analyser les informations stratégiques et de gestion qui lui permettent de prendre en permanence la « température » de l’assurance maladie.
INAMI
• Informer, évaluer et contrôler les dispensateurs de soins • Formuler des avis sur l'interprétation de la législation sur
l'assurance maladie obligatoire en réponse à des questions internes (cellules stratégiques, ministre, …) ou externes (assuré social, organismes assureurs, …).
• Adapter la réglementation actuelle (loi, arrêtés royaux et arrêtés ministériels, circulaires)
• Gérer l’ensemble des dossiers individuels des dispensateurs de soins concernant l'agrément des dispensateurs de soins , les conventionnements individuels des dispensateurs de soins , l'accréditation des médecins/dentistes, …
• Informer les dispensateurs de soins sur les règles de l'assurance obligatoire
• …
INAMI
± 1 400 agents
4. La concertation en assurance soins de santé
LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE
La concertation en assurance soins de santé
• Les acteurs
Inami
Organismes assureurs
Représentants du
gouvernement
Représentants des
travailleurs/ indépendants
Représentants des employeurs
Dispensateurs de soins
La concertation en assurance soins de santé
• Les objets
Les orientations de politique générale et l’objectif budgétaire global
La réglementation générale
Les prestations de soins – la nomenclature
Les tarifs de remboursement et les honoraires
Concertation sectorielle
La concertation en assurance soins de santé
Groupes de travail
Conseils techniques
Commissions de conventions et conseils d’agrément
Conseil général Comité de l’assurance
Ministre des affaires sociales • Les organes
Concertation préparatoire
Passage devant les organes de
gestion générale
Commission de contrôle budgétaire
La concertation en assurance soins de santé
• Négociations sur les taux des honoraires, des prix et des remboursements des soins de santé.
• Le prestataire individuel qui a signé la convention (= conventionné) doit respecter ces tarifs.
• Adhésion d'un minimum de prestataires de soins (60%) pour qu’il y ait accord.
• Si aucun accord: tarif de référence ou tarif du gouvernement.
• Les conventions et accords
Organismes assureurs
Dispensateurs de soins
La concertation en assurance soins de santé
Groupes de travail
Conseils techniques
Commissions de conventions et conseils d’agrément
Ministre des affaires sociales • Les organes
Concertation sectorielle
Concertation préparatoire
Passage devant les organes de
gestion générale
Commission de contrôle budgétaire
Conseil général Comité de l’assurance
La concertation en assurance soins de santé
Président
21 représentants des organismes
assureurs
21 représentants des dispensateurs
de soins
4 représentants du Gouvernement
3 représentants des employeurs
3 représentants des travailleurs
salariés Les acteurs de terrain de
l’assurance soins de santé
Les tâches plus directement liées aux dispensateurs et aux prestations de soins
Le comité de l’assurance
La concertation en assurance soins de santé
Le conseil général Président
3 représentants du Gouvernement
5 représentants des employeurs et
des travailleurs indépendants
5 représentants des travailleurs
salariés
5 représentants des organismes
assureurs
8 représentants des dispensateurs
de soins Les instances qui subsidient l’assurance soins de santé obligatoire
Les orientations de politique générale en matière de soins de santé
La concertation en assurance soins de santé
• Le rôle du Ministre des Affaires sociales
La tutelle sur les organes de concertation
• Peut refuser des décisions qui proviennent de la concertation
Défendre en Conseil des Ministres
• Les projets qui proviennent de la concertation et avec lesquels il a marqué son d’accord
Initier la concertation à l’intérieur de
l’INAMI
• Peux demander qu’on lui fasse des propositions dans un cadre qu’il peut définir lui-même
5. Régulation et gouvernance
LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE
Régulation et gouvernance: pourquoi?
• Libre choix pour le patient
• Pratique médicale indépendante
• Rémunération par acte
• Pas d'échelonnement des soins
• Des variations médicales
• Des soins non nécessaires/ surconsommation
• Une fragmentation des services de santé
Régulation et gouvernance
(sur base de negotiations)
Autres raisons : – Les inégalité sociales en matière de santé restent
importantes en Belgique
– L'augmentation de modes de vie dangereux pour la santé
– L'importance des maladies chroniques croissante
– Une population vieillissante
– Introduction continue de technologies innovantes – Des dépenses de santé en constante augmentation
– Un grand nombre de prestataires de soins de santé
– Importance limitée pour la prévention et la promotion de la santé
Régulation et gouvernance: pourquoi?
Régulation et gouvernance: pourquoi?
Durabilité financière
Garantir la qualité des soins
Augmenter l’accessibilité (financière)
EFFICIENCE
Les objectifs du système de soins de santé (belge)
Régulation et gouvernance: exemples
Accessibilité
• Des remboursements plus élevés pour des groupes défavorisés
• Le maximum à facturer
• Le régime du tiers payant a été élargi
• Un Plan cancer et un Plan malades chroniques
• Fin des suppléments d'honoraires pour les chambres communes ou à deux lits
• Des programmes spécifiques en faveur de groupes socialement vulnérables
• …
Durabilité financière
• La norme de croissance pour les dépenses de l’assurance soins de santé a été fixée à 3 % au lieu de 4,5 % à partir de 2014.
• un nouveau système de rémunération des pharmaciens
• l’introduction d’un système de prix de référence des médicaments et d’un budget fermé pour le secteur pharmaceutique
• …
Qualité
• les trajets de soins pour malades chroniques
• le soutien aux médecins généralistes sur le plan administratif et dans le cadre des services de garde
• Dossier médical global géré par le médecin généraliste
• une plateforme e-health pour permettre l’échange électronique de données entre dispensateurs de soins
• …
Plus d'efficience: amélioration de la qualité et en réduisant les coûts
• Rémunération des médecins généralistes
Par acte Par un forfait
ANNEE En millions €
En % En millions €
En %
2000 650 97,4 17,2 2,6
2010 1032,8 79,9 259,9 20,1
Se concentrer sur le vrai débat
Des dépenses réduites Des dépenses
élevées
Croissance des alternatives
privées Extension et
l'amélioration du système collectif
• Accroître la sensibilisation aux coûts des acteurs • Améliorer l'accessibilité et l'efficacité • Récompenser la qualité • L'augmentation de la prévention • L'amélioration du système d'information
6. Résumé
LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE
Résumé
Une assurance universelle, solidaire et obligatoire
La prise de décision sur base de concertation
Une conception libérale de la
médecine
Liberté de choix pour le patient
Nous apprécions vos questions, suggestions, commentaires!
coopami@inami.fgov.be