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L’assurance soins de santé en Belgique : une introduction

Thomas Rousseau

12 juin 2014

Introduction

L’assurance maladie obligatoire

L’assurance soins de santé

L’assurance indemnités (maladie, accident, maternité, paternité, adoption)

L’assurance

soins de santé en Belgique

1. UNE PROTECTION SOCIALE UNIVERSELLE

2. LE FINANCEMENT DE L’ASSURANCE DE SOINS DE SANTÉ

3. L’ORGANISATION DE L’ASSURANCE SOINS DE SANTÉ ET L’INSTITUT NATIONAL D’ASSURANCE MALADIE - INVALIDITÉ

4. LA CONCERTATION EN ASSURANCE SOINS DE SANTÉ

5. RÉGULATION ET GOUVERNANCE

6. RÉSUMÉ

1. Une protection sociale universelle

LE SYSTEME DES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE

Protection sociale universelle

Qui bénéficie de la protection ?

Que couvre la protection ?

Dans quelle mesure la personne est-elle protégée ?


1. Qui bénéficie de la protection ?

• Presque toute la population est couverte: > 99%

• Une assurance obligatoire:

– Toutes les personnes qui travaillent sont obligées de payer des cotisations de sécurité sociale

– Tous les titulaires doivent s'affilier à une mutualité


2. Que couvre la protection ? • Une vaste gamme de prestations (soins préventifs et

curatifs): – Repris dans une nomenclature (les visites et consultations

des médecins, prestations techniques spéciales, soins dentaires, soins infirmiers, kinésithérapie, implants, prothèses, appareillages, …)

– Figurant sur la liste des médicaments admis – Intervention pour séjour hospitalier ou pour traitement

dans un établissement de soins

• Exclus : soins esthétiques, médecines alternatives, préstations qui ne répondent pas aux conditions de remboursement, …

• Le développement du paquet de soins est un processus dynamique


3. Dans quelle mesure la personne est-elle protégée ?

• Environ 75 % des dépenses totales de santé sont couvertes par l’assurance obligatoire

2. Le financement de l’assurance soins de santé


La sécurité sociale en Belgique

• La sécurité sociale est un système public d’assurances sociales, principalement basé sur la qualité de travailleur [prestations contributives].

• 7 branches de la sécurité sociale – L’assurance maladie-invalidité ; – Les pensions de retraite et de survie ; – Le chômage ; – L'assurance contre les accidents du travail ; – L'assurance contre les maladies professionnelles ; – Les prestations familiales ; – Les vacances annuelles.

• Des organismes parastataux sont compétents pour une ou plusieurs branches. – gérés paritairement par les partenaires sociaux (organisations des travailleurs

et des employeurs)

La sécurité sociale en Belgique

Propre réglementation Propre forme de protection sociale Propre méthode de financement

Qui récolte et gère l'argent?

l'Office national de sécurité sociale

(ONSS)

Travailleurs salariés et fonctionnaires

l'Institut national d'assurances sociales pour travailleurs

indépendants (INASTI)

Travailleurs indépendants

2 organismes percepteurs

Les travailleurs salariés

Les travailleurs salariés Office National de Sécurité Sociale

Secteurs Cotisation du travailleur (%)

Cotisation patronale (%)

Total (%)

Soins de santé 3,55 3,80 7,35

Indemnités 1,15 2,35 3,50

Chômage 0,87 1,46 2,33

Pensions 7,50 8,86 16,36

Prestations familiales 0,00 7,00 7,00

Accidents du travail 0,00 0,30 0,30

Maladies professionnelles 0,00 1,00 1,00

TOTAL (= cotisation globale) 13,07 24,77 37,84

Les travailleurs salariés

Office National de Sécurité Sociale

Cotisations sociales Subventions du gouvernement Financement alternatif BUT: Subventions gouvernementales ↓ Cotisations de l'employeur ↓

INAMI

Répartition des moyens financiers entre les secteurs suivant les besoins réels

Globalisation de tous les moyens financiers et gestion des moyens financiers entrants

Financement de la sécurité sociale

Ressources 2013 (000 €)

%

Les cotisations sociales 47.844.623 59%

Des subventions directes de l’État 12.592.365 15%

Le financement alternatif (partie de la TVA et des accises)

15.540.020 19%

Autres contributions 982.467 1%

Autres recettes 4.675.316 6%

Total 81.634.791 100%

Financement de l'assurance soins de santé

Recettes 2013 000 en €

Cotisations sociales + subventions directes de l’État + financement alternatif

27.067.227

Cotisations de pensionnés (3,55%) 971.377

Assurances automobiles 500.501

Assurances incendies 169.797

Cotisations chiffre d'affaires firmes pharmaceutiques 267.611

Assurances hospitalisation 125.379

Conventions internationales 396,340

Autres recettes 685.379

TOTAL 29.787.271

Les dépenses de l’assurance soins de santé

remboursements soins de santé 27.901.537

conventions internationales 566.538

frais d'administration mutualités 891.438

frais d'administration INAMI 105.890

autres dépenses 321.868

total dépenses 29.787.271

Dépenses 2013 en Soins de santé (000 €)

Dépenses de santé

Comparaison entre la Belgique et la Suisse

Les dépenses de l’assurance soins de santé

Calcul du budget

Budget T-1

X norme de croissance réelle T (%)

X Inflation T (%)

= Budget T

Remboursements soins de santé

Calcul du budget

http://www.google.be/imgres?q=einstein&start=166&num=10&hl=nl&tbo=d&biw=1366&bih=566&tbm=isch&tbnid=AFrrVqraU78TaM:&imgrefurl=http://www.elephantjournal.com/2012/08/a-scientific-discovery-that-is-bigger-than-einsteins/&docid=jJ8MYla_FbDC8M&imgurl=http://images.elephantjournal.com/wp-content/uploads/2012/08/albert-einstein-art-500x576.jpeg&w=500&h=576&ei=DJ6wUOeIGsjs0gXt94Ao&zoom=1&iact=hc&vpx=683&vpy=190&dur=1374&hovh=241&hovw=209&tx=119&ty=87&sig=102989109605076375283&page=9&tbnh=166&tbnw=152&ndsp=18&ved=1t:429,r:15,s:166,i:321

La norme de croissance réelle

1995 - 2000 1,50%

2001 - 2004 2,50%

2005 - 2011 4,50%

2012 - 2013 2,00%

2014 - 3,00%

Evolution de la norme

de croissance réelle

Initiatives et économies

Années Initiatives Economies Effet netEffet net

cumulatif

2004 121,770 -221,988 -100,218 -100,218

2005 44,108 -399,761 -355,653 -455,871

2006 270,836 -132,172 138,664 -317,207

2007 156,846 -38,016 118,830 -198,377

2008 415,356 0 415,356 216,979

2009 191,842 -139,317 52,525 269,504

2010 393,955 -201,825 192,130 461,634

2011 109,883 -100,000 9,883 471,517

2012 6,505 -494,857 -488,352 -16,835

2013 696 -269,816 -269,120 -285,955

2014 20,318 -286,948 -266,630 -552,585

Inventaire des initiatives et des économies en Soins de

santé

INAMI

Mutualités (7)

Assurés belges (± 11.000.000)

70% sur les dépenses

30% sur une clé normative

Le financement des mutualités

3. L’organisation de l’assurance soins de santé et l’Institut

national d’assurance maladie - invalidité


L’organisation de l’assurance soins de santé

SPF Santé Publique

SPF Sécurité sociale

Mutualités

INAMI

Dispensateurs de soins

--------------------------- Etablissements de

soins

Assurés / Patients

Fonds

Régulation Supervision

Services

Communautés régionales

Ministre des affaires sociales et de la santé publique belge

Le fonctionnement quotidien du système

Dispensateur de soins

Mutualité

Assuré / Patient


Assuré / Patient

• 2 obligations:

1. affiliation auprès d’une mutualité

2. payer des cotisations sociales (par l’employeur)

• Le libre choix:

– du prestataire de soins (+ droit à un deuxième avis)

– de la mutualité


• Associations privées de personnes physiques, sans but lucratif

– Elles sont réunies dans des 5 unions nationales:

1. Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes

2. Union Nationale des Mutualités Neutres

3. Union Nationale des Mutualités Socialistes

4. Union Nationale des Mutualités Libérales

5. Union Nationale des Mutualités Libres

– Chaque mutualité offre à ses membres une assurance complémentaire

• Il y a 2 organismes publics qui remplissent les mêmes fonctions que les mutualités

• Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie-Invalidité

• Caisse des Soins de santé de la SNCB Holding

• La couverture de l'assurance obligatoire et les taux de cotisation sociale sont identiques pour toutes les mutualités

Mutualité


• La grande majorité des dispensateurs de soins sont indépendants – Les médecins généralistes : travaillent surtout dans

le secteur privé.

– Les médecins spécialistes : travaillent dans des établissements de santé et/ou dans un cabinet privé.

• Une liberté diagnostique et thérapeutique

• Rémunération des médecins et paramédicaux par acte

• Pas d’instauration d’un système généralisé d’échelonnement de soins



• Institutions privées sans but lucratif (± 72%)

• Institutions publiques – Les hôpitaux publics sont gérés par un organisme

public (p.ex. CPAS ou Intercommunale).

• Les mêmes règles de financement s’appliquent aux hôpitaux publics et privés

• Pas de système de référence formelle entre les soins primaires et secondaires

• Les listes d'attente sont assez rares dans les hôpitaux belges

Hôpital



Mutualité

Assuré / Patient

Remboursement =

Honoraire – Quote-part personnelle du patient

Honoraire

Attestation de délivrance


Hôpital

Mutualité

Assuré / Patient

Quote-part personnelle ou ticket-modérateur

l’intervention de l’assurance

Facture

le système du tiers-payant

Pharmacie

L’organisation de l’assurance soins de santé

SPF Santé Publique

SPF Sécurité sociale

Mutualités

INAMI


--------------------------- Etablissements de

soins

Assurés / Patients

Fonds

Régulation Supervision

Services

Communautés régionales

Ministre des affaires sociales et de la santé publique belge

Les instances publiques

SPF Santé Publique Ministère

INAMI Institution publique de sécurité sociale

• Préparation et réalisation des politiques de santé publique

L'organisation et le financement des institutions de soins L'organisation des professions de la santé L’aide médicale urgente

• Gestion et contrôle de l’assurance maladie et invalidité

Elaborer les règles pour le remboursement des prestations de santé et des médicaments, et déterminer les tarifs Informer les dispensateurs de soins sur les règles de l’assurance obligatoire Contrôler la bonne application des règles

INAMI

Attention!

• INAMI = gère l’assurance • Mutualités = exécutent l’assurance

INAMI

Ses taches et ses missions • Elaborer les règles pour le remboursement des prestations de

santé et les médicaments

• Déterminer les tarifs de remboursement.

• Réalise au niveau national les estimations techniques en vue de fixer annuellement le budget prévisionnel (objectif budgétaire global) des remboursements des soins de santé.

• Organiser et diriger au niveau conceptuel, technique, budgétaire et administratif le fonctionnement des organes de concertation et leurs groupes de travail

• Compiler et analyser les informations stratégiques et de gestion qui lui permettent de prendre en permanence la « température » de l’assurance maladie.

INAMI

• Informer, évaluer et contrôler les dispensateurs de soins • Formuler des avis sur l'interprétation de la législation sur

l'assurance maladie obligatoire en réponse à des questions internes (cellules stratégiques, ministre, …) ou externes (assuré social, organismes assureurs, …).

• Adapter la réglementation actuelle (loi, arrêtés royaux et arrêtés ministériels, circulaires)

• Gérer l’ensemble des dossiers individuels des dispensateurs de soins concernant l'agrément des dispensateurs de soins , les conventionnements individuels des dispensateurs de soins , l'accréditation des médecins/dentistes, …

• Informer les dispensateurs de soins sur les règles de l'assurance obligatoire

• …

INAMI

± 1 400 agents

4. La concertation en assurance soins de santé


La concertation en assurance soins de santé

• Les acteurs

Inami

Organismes assureurs

Représentants du

gouvernement

Représentants des

travailleurs/ indépendants

Représentants des employeurs



• Les objets

Les orientations de politique générale et l’objectif budgétaire global

La réglementation générale

Les prestations de soins – la nomenclature

Les tarifs de remboursement et les honoraires

Concertation sectorielle


Groupes de travail

Conseils techniques

Commissions de conventions et conseils d’agrément

Conseil général Comité de l’assurance

Ministre des affaires sociales • Les organes

Concertation préparatoire

Passage devant les organes de

gestion générale

Commission de contrôle budgétaire


• Négociations sur les taux des honoraires, des prix et des remboursements des soins de santé.

• Le prestataire individuel qui a signé la convention (= conventionné) doit respecter ces tarifs.

• Adhésion d'un minimum de prestataires de soins (60%) pour qu’il y ait accord.

• Si aucun accord: tarif de référence ou tarif du gouvernement.

• Les conventions et accords

Organismes assureurs



Groupes de travail

Conseils techniques

Commissions de conventions et conseils d’agrément

Ministre des affaires sociales • Les organes

Concertation sectorielle

Concertation préparatoire

Passage devant les organes de

gestion générale

Commission de contrôle budgétaire

Conseil général Comité de l’assurance


Président

21 représentants des organismes

assureurs

21 représentants des dispensateurs

de soins

4 représentants du Gouvernement

3 représentants des employeurs

3 représentants des travailleurs

salariés Les acteurs de terrain de

l’assurance soins de santé

Les tâches plus directement liées aux dispensateurs et aux prestations de soins

Le comité de l’assurance


Le conseil général Président

3 représentants du Gouvernement

5 représentants des employeurs et

des travailleurs indépendants

5 représentants des travailleurs

salariés

5 représentants des organismes

assureurs

8 représentants des dispensateurs

de soins Les instances qui subsidient l’assurance soins de santé obligatoire

Les orientations de politique générale en matière de soins de santé


• Le rôle du Ministre des Affaires sociales

La tutelle sur les organes de concertation

• Peut refuser des décisions qui proviennent de la concertation

Défendre en Conseil des Ministres

• Les projets qui proviennent de la concertation et avec lesquels il a marqué son d’accord

Initier la concertation à l’intérieur de

l’INAMI

• Peux demander qu’on lui fasse des propositions dans un cadre qu’il peut définir lui-même

5. Régulation et gouvernance


Régulation et gouvernance: pourquoi?

• Libre choix pour le patient

• Pratique médicale indépendante

• Rémunération par acte

• Pas d'échelonnement des soins

• Des variations médicales

• Des soins non nécessaires/ surconsommation

• Une fragmentation des services de santé

Régulation et gouvernance

(sur base de negotiations)

Autres raisons : – Les inégalité sociales en matière de santé restent

importantes en Belgique

– L'augmentation de modes de vie dangereux pour la santé

– L'importance des maladies chroniques croissante

– Une population vieillissante

– Introduction continue de technologies innovantes – Des dépenses de santé en constante augmentation

– Un grand nombre de prestataires de soins de santé

– Importance limitée pour la prévention et la promotion de la santé



Durabilité financière

Garantir la qualité des soins

Augmenter l’accessibilité (financière)

EFFICIENCE

Les objectifs du système de soins de santé (belge)

Régulation et gouvernance: exemples

Accessibilité

• Des remboursements plus élevés pour des groupes défavorisés

• Le maximum à facturer

• Le régime du tiers payant a été élargi

• Un Plan cancer et un Plan malades chroniques

• Fin des suppléments d'honoraires pour les chambres communes ou à deux lits

• Des programmes spécifiques en faveur de groupes socialement vulnérables

• …

Durabilité financière

• La norme de croissance pour les dépenses de l’assurance soins de santé a été fixée à 3 % au lieu de 4,5 % à partir de 2014.

• un nouveau système de rémunération des pharmaciens

• l’introduction d’un système de prix de référence des médicaments et d’un budget fermé pour le secteur pharmaceutique

• …

Qualité

• les trajets de soins pour malades chroniques

• le soutien aux médecins généralistes sur le plan administratif et dans le cadre des services de garde

• Dossier médical global géré par le médecin généraliste

• une plateforme e-health pour permettre l’échange électronique de données entre dispensateurs de soins

• …

Plus d'efficience: amélioration de la qualité et en réduisant les coûts

• Rémunération des médecins généralistes

Par acte Par un forfait

ANNEE En millions €

En % En millions €

En %

2000 650 97,4 17,2 2,6

2010 1032,8 79,9 259,9 20,1

Se concentrer sur le vrai débat

Des dépenses réduites Des dépenses

élevées

Croissance des alternatives

privées Extension et

l'amélioration du système collectif

• Accroître la sensibilisation aux coûts des acteurs • Améliorer l'accessibilité et l'efficacité • Récompenser la qualité • L'augmentation de la prévention • L'amélioration du système d'information

6. Résumé


Résumé

Une assurance universelle, solidaire et obligatoire

La prise de décision sur base de concertation

Une conception libérale de la

médecine

Liberté de choix pour le patient

Nous apprécions vos questions, suggestions, commentaires!

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