•  P O U R Q U O I ? •  C O M M E N T ? •  E T Q U E L Q U E S P O I N T S

D ' I N T E R R O G A T I O N S .

« L’ALLOCATION PERSONNALISÉE D’AUTONOMIE » POUR LES PERSONNES ÂGÉES :

L’EXPÉRIENCE FRANÇAISE

Séminaire « Quelle assurance autonomie en Wallonie ? »

(Liège le 18 mars 2016) Dr Alain Colvez

(Dir Rech INSERM, Expert CNSA)

Plan de l’exposé

�  1- Introduction ¡  situer l’histoire de l’APA dans le contexte démographique

et épidémiologique de la santé de la population

�  2- Historique de « l’Allocation Personnalisée d’Autonomie » ( l’A.P.A.) ¡  Petite histoire de la prise en charge de la « dépendance »

des personnes âgées �  3- Quelques questions qui continuent de se poser

¡  Le seuil de 60 ans ? ¡  L’universalité ou non de cette prestation ? ¡  La complémentarité du public – avec l’assurance privée ?

1- Introduction : le contexte général de l’APA

Changement quantitatif et

Changement qualitatif

de la santé de la population

Le « Vieillissement de la population » est-il le concept le plus pertinent ?

Nous faisons face à 2 transitions : �  La transition démographique

¡  Changement de la structure d’âge de la population (enjeu quantitatif)

�  La transition épidémiologique (Omran 1971) ¡  D’un régime de maladies aigues vers la

prédominance (montée) des états chroniques et des états « chroniques handicapants » (enjeu qualitatif)

÷  A tous les âges

E T D E L A P R I S E E N C O M P T E D E S C O N S É Q U E N C E S D E S É T A T S C H R O N I Q U E S E N

F R A N C E

2- HISTORIQUE DE L’ALLOCATION PERSONNALISÉE D’AUTONOMIE

Mouvements d’idées et groupes de pression (dès les années 1970)

�  En France : ¡  Les médecins des « longs-séjours » hospitaliers

÷  face à la nécessité d’assurer des soins « non médicaux » à des personnes DEPENDANTES (pour les actes de base de la vie courante : se laver, s’habiller, manger, …) et qui ont souvent perdu le sens de l’orientation et sont incohérentes dans leurs actes et leurs propos

¡  Les associations et les professionnels du secteur handicap ÷  Suite au rapport Bloch-Lainé « La Loi de 1975 »

¢  Le HANDICAP est défini sur la base d’un avis d’EXPERT ¢  Evaluation par les COTOREP et les CDES

÷  Création de l’Allocation Compensatrice pour Tierce Personne (ACTP)

�  Au niveau international : ¡  Une classification des conséquences des état chroniques

÷  Par la révision des classifications des maladies ÷  La CIDIH (1980) ; la CIF (2001) ÷  Indication des dimensions à prendre en compte

¢  (déficiences + incapacité + dimensions pour juger du désavantage (mobilité, indépendance physique, occupations, intégration sociale, suffisance économique) + conditions environnementales (physiques et sociales).

Phase zéro : Prise en compte des besoins d’aide des personnes âgées par les prestation d’action sociale des caisses de retraite

�  Deux sources de financement : ¡  L’aide ménagère professionnelle à domicile

÷  Mesure issue du rapport Laroque (1962) ÷  pour les personnes retraitées de 65 ans et plus, ÷  Par un budget d’action sociale (dit facultatif) à financement limité annuellement

¡  L’aide sociale légale (pour les bas revenus) �  Des problèmes croissants

¡  Tarissement du financement (facultatif) en cours d’année ¡  Observation de grandes inégalités du bénéfice de l’AM

�  A partir des années 80 utilisation de ACTP, pour l’aide à la dépendance des personnes âgées. ¡  Sans condition de ressources ¡  Sans condition sur l’âge ¡  Explosion de l’ACTP (confiée aux Conseil Généraux lors de la décentralisation)

Phase-1 : De la PED à la PSD

�  La prestation Expérimentale Dépendance (1994) ¡  dans 12 départements ¡  PED = ACTP (CG) + PSD (Prestation Supplémentaire Dépendance) (Caisse

vieillesse)

�  Bilan de la PED ¡  Expériences diverses selon les départements ¡  Utilisation de la grille AGGIR ¡  Des « bassins gérontologiques » ¡  Des Equipes Médico-Sociales (EMS) pluridisciplinaires et multi-

institutionnelles pour évaluer et proposer un « plan d’aide »

�  Mise en place de la PSD (1997) ¡  Mise en œuvre technique confiée aux seuls départements ¡  ACTP è PSD (Prestation Spécifique Dépendance) ¡  Grille AGGIR comme instrument d’éligibilité

Phase-2 : De la PSD à l’APA

�  Le contexte : des reproches envers la PSD ¡  Limitation de couverture par la PSD de certaines situations et en particulier

celle des personnes présentant une détérioration intellectuelles. ¡  Contestation de la récupération sur succession ¡  Contestation de la Grille AGGIR ¡  Reproche d’une parcellisation des aides ¡  Reproche d’une absence de coordination des réponses

�  L’APA (2002) ¡  Plus de récupération sur succession ¡  Elargissement au GIR-4 (= doublement des effectifs d’éligibles) ¡  Changement de concept : DEPENDANCE à AUTONOMIE

÷  Mais on conserve le même outil d’éligibilité ¡  Création des Centre Locaux d’information et de coordination (CLIC) ¡  Une commission « scientifique » pour réexaminer les procédures

d’évaluation

L’INSTRUMENT AGGIR POUR L’ELIGIBILITÉ À LA PRESTATION

�  Deux dimensions pour l’éligibilité ¡  Les activités élémentaires de la vie quotidienne (AVQ)

÷ Transferts : se coucher, s'asseoir, se lever ÷ Déplacements à l'intérieur : avec ou sans moyens techniques  ÷ Toilette corporelle : toilette du haut et du bas  ÷ Habillage : haut, moyen, bas  ÷ Alimentation : se servir, manger   ÷ Elimination : capacité de la personne à gérer l'hygiène de

l'élimination

¡  Une évaluation cognitive (« profane ») ÷ Orientation (temps, espace) ÷ « Cohérence »

La grille AGGIR (outil d’éligibilité)

�  Les activités domestiques (Activité instrumentales de la vie quotidienne –AIVQ (IADL))

qui ne sont pas prises en compte pour l’éligibilité mais recueillies pour servir à l’élaboration du plan d’aide

¡  Cuisine ¡  Ménage ¡  Alerter ¡  Déplacements à l’extérieur ¡  Transports ¡  Achats ¡  Gestion ¡  Suivi du traitement

Un classement « automatique » en six groupes dits « ISO ressources » GIR

�  Une pondération (issue de l’analyse statistique d’une enquête)

�  Un indice qui permet de distinguer six groupes numérotés de 1 à 6 ¡  Groupe-1 : Détérioration intellectuelle et dépendance complète pour

AVQ (Det Intel : 95%) ¡  Groupe-2 : Dépendance complète AVQ sans détérioration

intellectuelle (det intel : 64%) ¡  Groupe-3 : Incapacité partielles pour AVQ (det intel : 53%) ¡  Groupe-4 : Incapacité partielle pour au moins une AVQ (det intel :

17%) ¡  Groupe-5 : Incapacité pour les AIVQ (dét intel : 14%) Non éligible ¡  Groupe-6 : AIVQ Non éligible

Document de travail CNSA Groupes de travail sur la dépendance

Alain Colvez 2 le 22 avril 2011

GIR-4Besoin d'aide

seulement pour les AIVQ 3%

autre situation0%

Avec détériorat intellectuelle

17%

Dépendance d'un tiers totale pour au

moins une AVQ18%

Dépendance d'un tiers partielle pour au moins une AVQ

Toilette, habillage, transferts, alimentation

62%

Figure : Selon les niveaux de GIR, étude de la répartition des personnes entre cinq types de situations définies selonla présence, d’une détérioration intellectuelle ; d’une Incapacité totale pour au moins un AVQ ; d’une Incapacitépartielle pour au moins une AVQ ; d’une Incapacité pour les AIVQ.

GIR-3

autre situation0%

Besoin d'aide seulement pour les AIVQ

0%

Dépendance d'un tiers partielle pour au moins

une AVQ31%

Dépendance d'un tiers totale pour au moins

une AVQ16%

Avec détériorat intellectuelle

53%

GIR-1

Avec détériorat intellectuelle

95%

Dépendance d'un tiers totale pour au moins une

AVQ5%

autre situation0%

GIR_2

Avec détériorat intellectuelle

63%

Dépendance d'un tiers totale pour au moins

une AVQ34%

Dépendance d'un tiers partielle pour au moins

une AVQ3%

Besoin d'aide seulement pour les

AIVQ 0%

autre situation0%

GIR-5

Avec détériorat intellectuelle

14%

Dépendance d'un tiers totale pour au moins

une AVQ1%

Dépendance d'un tiers partielle pour au moins

une AVQ66%

Besoin d'aide seulement pour les AIVQ

7%

autre situation12%

GIR-6

Avec détériorat intellectuelle

13%Dépendance d'un tiers

totale pour au moins une AVQ1%

Dépendance d'un tiers partielle pour au moins

une AVQ45%

Besoin d'aide seulement pour les AIVQ

10%

autre situation31%

Des recommandations pour améliorer l’aide aux personnes âgées dépendantes (extrait)

�  Effectuer l’étude des besoins, déterminer le plan d ’aide AVANT

d ’étudier le droit aux prestations

�  Lorsqu’il existe un trouble des fonctions supérieures, une suspicion de

diagnostic de maladie d’Alzheimer ou de maladie apparentée, il est

nécessaire de poser spécifiquement un diagnostic.

�  Conserver AGGIR comme outil d’éligibilité à l’allocation personnalisée

d’autonomie (APA). AGGIR doit être inclus dans l’instrument

d’évaluation multidimensionnelle et en aucun cas utilisé isolément

�  Évaluer la reproductibilité d’AGGIR

La multiplication des structures de coordination

¡  Les Instances locales de coordination (ILG) (1) ¡  Les réseaux « Soubie » (2) ¡  Les Equipes Médico-Sociales de l’A.P.A. (n > 100) (3) ¡  Les Centres Locaux d’information et de coordination (CLIC)

(n=500) (4) ¡  Les réseaux de santé gérontologiques (5) ¡  Les MAIA (6) ¡  Autres structures de coordination

÷  Le service social des CRAM (7) ÷  Des équipes mobiles gériatriques hospitalières intervenant à domicile

(filières gériatriques) (8) ÷  Des coordinations par les services à domicile (9) ÷  Des coordinations par les acteurs de l’assurance dépendance (10) ÷  …..

La canicule de 2003 est une date « noire » pour la gérontologie française

�  Une Sur-Mortalité des personnes âgées ¡  Près de 15 000 décès supplémentaires

�  En 2005 : création de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie ¡  1- Une caisse dédiée aux problèmes liés à l’autonomie :

÷  la dépendance et le handicap (projet de convergence) ÷ Une gouvernance spécifique (représentation des usagers) ÷ Un budget abondé par la journée de solidarité et des contributions

spécifiques de sécurité sociale (ONDAM) ¡  2- Une agence technique

÷ ayant un potentiel d’étude et de recherche appliquée

Ø  D E S M E S U R E S C O N C R È T E S P O U R A M É L I O R E R L E Q U O T I D I E N D E S P E R S O N N E S Â G É E S E T D E L E U R S P R O C H E S

Ø  L A R E C O N N A I S S A N C E E T L E S O U T I E N D E S P R O C H E S

A I D A N T S

Ø  U N S O U T I E N À L A P R É V E N T I O N D E L A P E R T E D ’ A U T O N O M I E D E S P E R S O N N E S Â G É E S

Ø  U N R E N F O R C E M E N T D E L A T R A N S P A R E N C E E T D E L ’ I N F O R M A T I O N S U R L E S P R I X P R A T I Q U É S E N E H P A D

Ø  U N E R É A F F I R M A T I O N D E S D R O I T S E T L I B E R T É S D E S P E R S O N N E S Â G É E S

2015 une phase-3 avec la récente loi

sur « l’adaptation de la société au vieillissement »

L’APA aujourd’hui (à domicile comme en institution)

�  A domicile ¡  Demande instruite par le CG ¡  Evaluation à domicile par une équipe pluri disiplinaire (EMS) ¡  Un droit ouvert en fonction du GIR et du niveau de revenus avec les plafonds

suivants : ÷  Pour le GIR 1 : 1713,08 €/mois     ÷  Pour le GIR 2 : 1375,54 €/mois,     ÷  Pour le GIR 3 : 993,884 € /mois,     ÷  Pour le GIR 4 : 662,95 €/mois.

¡  Un plan d’aide proposé et négocié définissant les prestations pouvant être financées

¡  Une participation financière de la personne.

�  En établissemnt (EHPAD ou USLD) ¡  L’APA aide le résident à payer le tarif dépendance correspondant à son GIR ¡  N’est pas du même niveau qu’à domicile. (sont pris en compte : les

ressources du résident, son niveau de GIR, le montant du tarif dépendance en vigueur dans l’établissement.)

Evaluation multidimensionnelle par les équipes médico-sociale des CG La situation actuelle •  Eligibilité à Montant de l’APA à Plan d’aide

La situation souhaitée •  Evaluation globale multidimensionnelle des besoins •  à Plan d’aide •  à Etude du financement des aides (dont l’APA) •  + besoin des aidants informels.

(3.1) Un changement de la démarche d’evaluation

Un référentiel en cours d’élaboration

� Mission de la CNSA

� Collaboration des départements (38 CG volontaires)

� Un test sur le terrain avec des outils informatiques

� Une diffusion rapide

�  La loi prévoit une révision des plans d’aide dans un très court délai.

3- Trois questions toujours en débat.

Point-1 : Discussion sur le seuil de 60 ans séparant les personnes âgées des personnes handicapées.

Seuil très récent qui date de 1994 et qui a été fixé en 1997 �  Fixé en référence à l'âge légal de la retraite

¡  65 ans à 60 ans à 62 ans (?) à 67 ans (?) à 75 ans (?)

�  En contradiction avec le projet de « convergence » des programmes de prise en charge du Handicap ¡  Entraîne un système de dérogation systématique pour le vieillissement

des personnes en situation de handicap ¡  Un effet de seuil problématique

�  La différence de couverture financière des deux secteurs éloigne la possibilité d’une prise en charge homogène de tous les états chroniques handicapants, quel que soit l’âge

p.

Réflexion sur l’âge de la vieillesse

" A quel âge est-on vieux ? •  A l’âge administratif de la retraite ? ÷  65 ans -> 60 ans -> 62 ans -> 67 ans ?

•  A la cessation d’activité ? ÷ 56,5 ans ? 58 ans ?

• Quand il ne reste plus qu’un petit nombre d’années à vivre ? Combien ? ÷ 10 ans ? 12 ans? 15 ans ?

p.

Depuis un siècle, l'extraordinaire évolution des perspectives de vie aux âges mûrs.

Point-2 : Le débat sur un 5ème risque.

� Les prestations pour la dépendance et le handicap doivent elles être considérées comme universelles (comme la maladie)? ¡ Reconnaissance d’un « 5ème risque de Sécurité

sociale »

� Faut-il les situer dans le cadre de l’aide sociale ou ¡  soumise à des conditions de ressources ? ¡  Et prévoir, s’il y a lieu, une récupération sur succession ?

Point-3 : Y a-t-il lieu d’articuler les prestations publiques et les prestations privées ?

�  en 2011, dans le cadre de la CNSA, négociations techniques sur les possibilités d’un Partenariat Public – Privé ¡  L’éligibilité aux prestations assurantielles repose (en général)

sur un index d’AVQ ¡  L’articulation avec un niveau de GIR devrait être

techniquement possible

�  Les assureurs privé ne souhaitent pas intervenir « en complémentaire » mais « en supplémentaire » ¡  Importance majeure de considérer la durée moyenne de survie

des personnes dépendantes en fonction du seuil considéré.

M E R C I D E V O T R E A T T E N T I O N