Post on 14-Apr-2018
Lavaccinationchezlepatient
immunodéprimé
OdileLaunayInfectiologie,HôpitalCochin,Paris
Liensd’intérêt• Participationàdesgroupesdetravail:SanofiPasteur,sanofi
pasteurMSD,GlaxoSmithKlinebio,Pfizer,Janssen• Invitationsàdescongrèsoudesjournéesscientifiques:GSK
bio,sanofi pasteurMSD,Abbott,Pfizer,MSD,Gilead• Autres :
- coordinatriceduCICCochinPasteuretduréseaunationald’investigationcliniqueenvaccinologie (I-REIVAC)- investigateurcoordonnateurpourdesessaisvaccinauxavecMSD,GSKbio,spmsd,sanofi pasteur:financementorganismesd’appartenance- vice-présidenteduComitéTechniquedesVaccinations(HautConseildelaSantéPublique)jusqu’enmars2016
Objectifs
• Connaitre les contre indications vaccinales chez le patient immunodéprimé
• Savoir mettre à jour le calendrier vaccinal • Connaitre les risques infectieux justifiant les
vaccinations spécifiquement recommandées en cas d’immunosuppression
• Savoir prendre une décision de vaccination chez un patient immunodéprimé
Observationclinique• Vousvoyezenconsultationunejeunefemmede25ans,née
enFrance,pourlesuivid’unlupusavecatteinterénale.• Ellevabien.Letraitementparimmunosuppresseursaété
interrompuilya6mois.Sontraitementcomporte:• CortancylÒ 5mgparjour• PlaquenilÒ 400mgparjour
• EllealeprojetdepartirenvoyageenCôted’Ivoirependant3semainesetonluiaconseillédesefairevaccinercontrelafièvrejaune.
• Ellevousdemandevotreavis.Queluirépondezvous?
Vaccinationfièvrejauneettraitementimmunosuppresseur
Question1
1.Vousluiconseillezdechangerdedestinationcarlavaccinationfièvrejauneestcontreindiquée(ainsiquetouslesvaccinsvivantsatténués)encasd’immunodépression
2.Vousluidéconseillezlavaccinationfièvrejauneettoutevaccinationenraisondurisquededéclencherunepousséelupiqueetluifaitesuncertificatdecontreindicationàlavaccinationfièvrejaune
3.VousluiprescrivezunedosedeStamaril4.Vousl’adressezdansuncentredevaccinationinternationale
avecuncourrierprécisantsontraitementimmunosuppresseur
FièvreJauneetVoyages
• Vaccinvivantatténué• Recommandéàtouslesvoyageursenzoned’endémie
• Contre-indiquéencasd’immunodépression
Vaccinsvivants:essentiellementdesvaccinsdirigéscontredesvirus
Vaccinsviraux DisponiblesenFranceen2017Rougeole,Oreillons,RubéoleVaricelle,zonaRotavirusFièvrejauneGrippenasale(nonrembourséAMMeuropéenne:2-18ans)
PlusutiliséPolioorale
Vaccinbactérien BCG
ImmunodépriméetmaladievaccinaleVZV
• Cascliniqued’uneenfantde4ans• LALenrémissiondepuis5moisentraitementde« ré-induction »
• 32joursaprèsvaccinationvaricelletableaud’infectiongénéraliséeconduisantaudécès
• Prélèvements+souchevaccinaleOKA
SchrauderA,etal,Lancet2007;369:1232
• 23ans• Tableaudevaricellegrave30j
aprèsla1eredosedeVarivax• Atteintepulmonaire,hepatique
avectroublesdelacoagulationetchoc
• Prélèvements+souchevaccinaleOKAetVIH+
Question2
Chezlesadultestraitésparcorticoïdesparvoiegénéraleetnerecevantpasdetraitementimmunosuppresseurassocié,lesvaccinsvivantssont:
1. Toujourscontre-indiquée2. Possiblepourunedose<10mg/j(équivalent-prednisone)3. Possiblepourunedose<20mg/j(équivalent-prednisone)4. Possiblepourunedose<40mg/j(équivalent-prednisone)
Corticothérapieetvaccinvivantatténué
Vaccinvivantetcorticothérapie:quellesrecommandations?
• Advisory Committee onImmunization Practices(ACIP),USA- equivalent prednisone:>20mg/j,>2semaines
• BritishSocietyforRheumatology (BSR),UK- >10mg/j,>2semaines
• France:harmonisationdespratiques(Duchet-Niedziolka Petal,Vaccine2009),etrecommandationsduHCSP
1212(1) Rubin LG et al, 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis 2014 Feb;58(3):309-18 (2) Contraindications and special considerations . Green Book Chapter 6 v2_0 (3) Haut Conseil de la santé publique.Vaccination des personnes immunodéprimées ou aspléniques/Décembre 2014 – 2e ed.
Amarcor• 40sujetsrecevantunecorticothérapieparvoiegénérale,77contrôles
• Lesréactionslocalesmodéréesousévèressemblentplusfréquenteschezlespersonnesrecevantdescorticoïdes
• Pasdedifférencepourlesréactionsgénérales• Pasd’effetindésirablegravesignalé• 100%séroprotégés1-6moisaprèslavaccination
KerneisSetal.ArthritisCareRes201313
Vaccinsvivantsetimmunosuppresseuroubiothérapie
• ContreindicationdesVVA• USA:casparticulierdestraitementsd’entretienavecunfaible
niveaud’immunodépression(MTX<0.4mg/kg/j,azathioprine<3mg/kg/j,6- mercaptopurine<1.5mg/kg/j):possibilitédesvaccinsvaricelle,zona
• Aprèsl’arrêt:- attendreaumoins3moisaprèsl’arrêtdutraitement- 6moispourRituximab
Etlesautresvaccinations??Question3
Lalectureattentivedesoncarnetdevaccinationmontrequ’ellen’apasétévaccinéedepuisl’âgede13ans.Lapatientevousexpliquequesesmédecinsluiontdéconseillétoutevaccinationcomptetenudesamaladielupique.
Queluirépondezvous?1.Lavaccinationestcontreindiquéedeprincipechezlespatientssuivispourunemaladieinflammatoirechroniqueenraisondesrisqued’effetsindésirables2.Lavaccinationestcontreindiquéeencasdetraitementimmunosuppresseurcarellen’estpasefficace3.Seulslesvaccinsvivantssontcontreindiquésencasdetraitementimmunosuppresseur4.Certainsvaccinssontspécifiquementrecommandéspourlespatientstraitésparimmunosuppresseurs
Maladieinflammatoirechroniqueetvaccination:quelssontlesrisques?
Lesdonnéesdetolérancesont(trop?)peunombreuses• cascliniques:déclenchementouaggravationd’unlupusaprèsvaccination.Causalité?
• aucoursdesessaiscliniques(faiblenombredesujets):tolérancesatisfaisante
• nécessitelamiseenplacedecohortesprospectives(exvaccinHPV)
Vaccination,effetsindésirablesetmaladieinflammatoirechronique
• 225patientsMICI• 3groupes• Vaccinationgrippale2
annéesconsécutives• Evaluationde
l’immunogénicitéetdelasafety
LaunayOetal,JCrohnsColitis2015Dec;9(12):1096-107
VaccinationHPVdonnéesdetolérancefrançaises
• Etudeprospective- cohortedeprèsde2millionsdejeunesfillesnéesentre1992et1996,suiviessurunepériodeallantde2008à2010.- tauxd’hospitalisationpourdesmaladiesauto-immunessimilairechezlesjeunesfillesvaccinées(2,01pour10 000patients/année)ounonvaccinées(2,09pour10 000patients/année).
VaccinationHPVdonnéesdetolérancefrançaises(2)
20
• Etudedecohorteobservationnelleàpartirdesbasesdedonnéesdel’AssuranceMaladievisantàestimerl’associationentrel’expositionauxvaccinsHPVetlasurvenuedemaladiesauto-immunes
- >2,2millions dejeunesfillesaffiliéesauRégimeGénéraldelaSécuritéSocialeâgéesde13à16ansrévolusentrejanvier2008etdécembre2012,- 840 000vaccinéeset1,4millionpasvaccinées
• Fréquencedesurvenuede14MAI :affectionsdémyélinisantes duSNC incluantlaSEP,Guillain-Barré,lupus,sclérodermies,vascularites,polyarthriterhumatoïde/arthritesjuvéniles,myosites,syndromedeGougerot-Sjögren,MICI,maladiecœliaque,PTI,diabètedetype1,thyroïditesetpancréatites.
• Fréquencenonaugmentéepourles14pathologiesd’intérêtprisesdansleurensemble
• Associationstatistiquementsignificativeentrel’expositionauxvaccinsetdeuxdespathologiesétudiées,
- lesmaladiesinflammatoireschroniquesdel’intestin- Guillain-Barré:1à2cassupplémentairesdeGuillain-Barrépour100 000jeunesfillesvaccinées
Traitementsdesmaladiesinflammatoireschronique:quelsrisquesinfectieux
• Risqueaccruencasdetraitementparcorticotherapieetimmunosuppresseurs(methotrexate,imurel..)et/oubiothérapies(anti-TNFalpha,anti-CD20,abatacept…)
• Infectionsles+fréquentes: ostéo-articulaires,cutanéesetrespiratoires(peumocoqueetgrippe)
• Facteursderisque:- tttimmunosuppresseurssurtoutenassociationaveclescorticoïdes- l’utilisationdesbiothérapiesutiliséesle+souventenassociationavecimmunosuppresseursetcorticoides:toxicitélymphocytaireaugmentéeetinhibitioncytokiniques- lymphopénie<600/mm3 (CD4?)
Risqued’infectioninvasiveàpneumocoquechezl’adulteimmunodéprimé
Facteurs de risque Etude Facteur étudié OR ou risque relatif,
ajusté (IC 95%)* Immunodéprimés Klemets Thorax 2010 Immunodépression congénitale ou
acquise ou rhumatisme inflammatoire traité par IS
3,1 (2,3-4,4)
Asplénie (orga ou fonct.)
Klemets Thorax 2010 Pathologie splénique 35,6 (3-428,5)
Hemopathie maligne Klemets Thorax 2010 Hémopathie maligne 56 (20-157) Kyaw JID 2005 Hemopathie maligne
38.3 (15.9–92.2)
Tumeurs solides Klemets Thorax 2010 Cancer solide 5,1 (2,4-10,9) Kyaw JID 2005 Cancer solide
22.9 (11.9–44.3)
Transplantation Klemets Thorax 2010 Transplantation (moelle ou organe solide)
2.9 (1.0-8.8)
VIH Klemets Thorax 2010 VIH ou SIDA 14,3 (5,3-38,5) Kyaw JID 2005 VIH ou SIDA 48.4 (24.8–94.6)
Risqued’IIPmultipliépar3à56enfonctiondesétudesetdutyped’immunodépression
Facteursderisqued’IIP
Kyaw MH et al. The influence of chronic illnesses on the incidence of invasive pneumococcal disease in adults. J Infect Dis. 2005;192(3):377-86.
* Données USA, 1999-2000.
Sain vs maladies chroniques* Sain vs immunodépression*
SainsDiabète
M. Cardiaque chroniqueM. Pulmonaire chronique
Sains Cancer solide Cancer hémato.
Risque - x4encasdepathologiechroniquesousjacente,- x23-48encasd’immunodépression(cancer,hémopathiemaligne,HIV)
Vaccination:quelleefficacitéchezl’adulteimmunodéprimé
VaccinpneumoEfficacitéimmunologique
• Plusieurs études,petits effectifs,essentiellement aveclevaccin nonconjugué(Klippel JH,etal.ArthritisRheum.,1979; Battafarano DF,etal.ArthritisRheum.1998;MercadoU.RevInvestClin.2003;Elkayam O,etal.Clin InfectDis.2002;TarjanP,etla.Scand JRheumatol.2002)
Résultats:• Immunogénicitémoindrequ’enpopulationimmunocompétente• 20- 50%despatientsnedéveloppentpasdesanticorpsàtitresprotecteurs
Vaccinationpneumoetbiothérapies
Vaccinationpneumo:efficacité
Etudedecohorte• 497ptsvaccinés(1dosePrévenar):248
PR,249SPA• 1988contrôles(appariéssurâge,sexe,
diagnosticetoriginegéographique)Réductionde45%durisqued’infection
sévèreàpneumocoque
Echecvaccinaux(infectionsévèreapneumocoque)associésà:
- destitresplusfaiblesd’anticorpspostvaccinaux(ELISA)
- âgeplusélevéettraitementparcorticothérapie(pasMTXnianti-TNF)
HeuseleM,etal,ClinRheumatol,2014Jun;33(6):799-805
Efficacitéimmunologique:vaccingrippe
• 94patientsavecunemaladieinflammatoirechroniqueet25controles
• 1dosedevaccinmonovalentH1N1adjuvantéMF50
• Immunogénicitéduvaccinunpeuplusfaiblequ’enpopulationsaine
•Pasdeproblèmedetolerance
OriE,etal.ArthritisCareRes2011
• 111patientswithLES
• 2doses21daysapartofanon-adjuvantedinactivatedmonovalentH1N1vaccine
• Seroprotectionrate:80.0%[95%CI:72.5–87.5%],atdays42
• vaccinationfailurewassignificantlyassociatedwithimmunosuppressivetreatmentoralymphocytecountof<1.0 109/liter
MathianA,etal.ArthritisRheumatism2011
Efficacitéimmunologique:vaccingrippe
Vaccingrippeetimmunodéprimésefficacitéimmunologique
Beck CR et al. J Infect Dis 2012 Oct;206(8):1250-9.
Métaanalysedesétudesévaluantl‘immunogénicité delavaccinationantigrippaleimmunodéprimésvsimmunocompétents:A:entermedeseroconversion (titrex4)B:seroprotection:titre>1/40e
Vaccingrippeetimmunodéprimésefficacitéclinique?
Méta analyse des études évaluant l’incidence des syndromes grippaux chez des vaccinés / non vaccinés: en faveur de l’efficacité clinique du vaccin dans 3 populations
Beck CR et al. J Infect Dis 2012 Oct;206(8):1250-9.
Enpratique:quellesrecommandations?
• Intégrerrubrique"Gestiondesvaccinations"!– Vérifiercarnetdevaccinationeteffectuermisesàjournécessaires– Vaccinerleplustôtpossibledanslapriseencharge
• Avantdevacciner– Vérifiertolérancevaccinationsantérieures
– Informerlepatientetrecueillirsonconsentement
• Aprèslavaccination :– Maintenirlesuivihabitueldelamaladie.– Penseràdéclarertoutesuspiciond’effetindésirablegraveou
inattenduauxservicesdepharmacovigilance!
Enpratique:quelsvaccins?
1.Lesvaccinationsducalendriervaccinaldel’adulte :- diphtérie-tétanos-polio tousles10ans+coquelucheacellulaire àl’occasiond’unrappeldTP-méningocoqueC entre1et2ansavecrattrapagejusqu’à24ans- HPVà11-14ansavecrattrapagejusqu’à19ans+++
2.Vaccinationsd’indicationparticulière:- grippe:1injectionannuellevaccininactivéquelquesoitl’âge,- pneumocoque (schémacombiné),-méningocoqueACYW135conjuguéetméningoB (déficitencomplément,
asplénie)- hépatiteB sifacteursderisqued’expositionetabsencedemarqueurs
sérologiques(AgHBs,anticorpsanti-HBsetanti-HBc)
Vaccinspneumocoque
2 vaccins disponibles chez l’adulte:
• Un vaccin non conjugué 23 valent Pneumo23â- Couverture potentielle: environ 75% des IIP en France- Pas efficace chez l’enfant de moins de 2 ans (réponse T indépendante)- Pas d’effet sur le portage, pas efficace sur les OMA et les sinusites- Protection transitoire (5 ans) sans effet rappel- Augmentation de la sévérité des réactions avec la revaccination- Immunogénicité faible chez les sujets âgés et les immunodéprimés- Induction d’un état immunitaire réfractaire “hyporéponse”
• Un vaccin conjugué 13 valent Prévenar13â- 12 serotypes communs avec Pneumo23- AMM 2013 : prévention des maladies invasives, pneumonie et otite moyenne aiguë causées par Streptococcus pneumoniae
Evolutiondessérotypesdespneumocoquesisoléesd’IIPchezl’adulteenFrance
2001-2012
Vaccinationcontrelepneumocoque:quelschéma?
• Etantdonné:- ladémonstrationd’unemeilleureimmunogénicitéduvaccinconjugué- lerisqued’hyporéactivitéinduitparlevaccinnonconjugué,
larecommandationpourlesenfantsâgésdeplusde5ansetpourlesadultes immuodéprimésouaspléniquesestd’administrerunedosedePrevenar13®suivied’unedosedevaccinpolyosidique23-valentaumoinsdeuxmoisaprèsladosedevaccin13valent.
• Pourlespatientsayantreçuantérieurementunvaccinpolyosidiquenonconjugué,undélaiminimumdetroisansestrecommandéavantdelevaccineraveclevaccinconjugué
• Acejour,desdonnéescomplémentairessontnécessairesavantderecommanderdesinjectionsderappel.
• Vaccinationsipossible4semainesavantd’instaurerletraitementdelamaladie:- Fièvrejaune:voyageouoriginairedezonesd’endémie- Femmesenâgedeprocréer:VZV,rubéole,rougeole- Nonvacciné:RORNB:SiIDRnégativeà PASdevaccinationparleBCG
• Aprèsl’arrêtdutraitement(IS,biothérapie,corticothérapie):– Attendreaumoins3mois– Rituximab:aumoins6mois
• Administrationd’unproduitsanguin(labileouIgIV)* :– Vaccinenpremier:attendre2semainespouradministrerleproduit
sanguin– Produitsanguinenpremier:attendrejusqu’à3moispourvacciner
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Recommandationsspécifiquespourlesvaccinsvivantsatténués
* ROR essentiellement
Etnepasoublier…• IgIVencasd’exposition(rougeole,varicelle)!• Vaccinerl’entourage
– L’entouragedespersonnesimmunodépriméesestunesourcepotentielledetransmissiond’agentsinfectieuxparvoieaérienneoucutanée.
– Enraisondesincertitudessurl’efficacitédelavaccinationchezlespersonnesimmunodéprimées,ilestfortementrecommandé- devaccinerleurentourageimmédiatdéfinicommetoutepersonnevivantsouslemêmetoitoususceptibled’assurerlagarde(assistantematernelle,famille,garde-malade,...)- etdevérifieretmettreàjoursibesoinlavaccinationdespersonnelsdesanté susceptiblesdelesprendreencharge
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Cetterecommandations’appliqueauxvaccinationscontre :– larougeoleetparextensioncontrelesoreillonsetlarubéole envérifiantquelasecondedosesoitbienréaliséepourtouteslespersonnesnéesaprès1980selonlesrecommandationsgénérales ;
– lagrippesaisonnière encontre-indiquantlavaccinationparlevaccinvivantatténué ;
– lavaricelleenl’absenced’antécédentsàl’interrogatoireetencasdesérologienégative.Encasderashoud’éruptionsecondaireàlavaccinationcontrelavaricelle,toutcontactaveclapersonneimmunodépriméedoitêtreévitéjusqu’àrésolutioncomplètedel’éruption,enraisondurisquedetransmissionduvirusvaccinal.
Vaccinationdel’entourageimmédiat
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Recommandationsaméricaines
Pourensavoirplus……
Mercipourvotreattention!