Lavaccinationchezlepatient

immunodéprimé

OdileLaunayInfectiologie,HôpitalCochin,Paris

Liensd’intérêt• Participationàdesgroupesdetravail:SanofiPasteur,sanofi

pasteurMSD,GlaxoSmithKlinebio,Pfizer,Janssen• Invitationsàdescongrèsoudesjournéesscientifiques:GSK

bio,sanofi pasteurMSD,Abbott,Pfizer,MSD,Gilead• Autres :

- coordinatriceduCICCochinPasteuretduréseaunationald’investigationcliniqueenvaccinologie (I-REIVAC)- investigateurcoordonnateurpourdesessaisvaccinauxavecMSD,GSKbio,spmsd,sanofi pasteur:financementorganismesd’appartenance- vice-présidenteduComitéTechniquedesVaccinations(HautConseildelaSantéPublique)jusqu’enmars2016

Objectifs

• Connaitre les contre indications vaccinales chez le patient immunodéprimé

• Savoir mettre à jour le calendrier vaccinal • Connaitre les risques infectieux justifiant les

vaccinations spécifiquement recommandées en cas d’immunosuppression

• Savoir prendre une décision de vaccination chez un patient immunodéprimé

Observationclinique• Vousvoyezenconsultationunejeunefemmede25ans,née

enFrance,pourlesuivid’unlupusavecatteinterénale.• Ellevabien.Letraitementparimmunosuppresseursaété

interrompuilya6mois.Sontraitementcomporte:• CortancylÒ 5mgparjour• PlaquenilÒ 400mgparjour

• EllealeprojetdepartirenvoyageenCôted’Ivoirependant3semainesetonluiaconseillédesefairevaccinercontrelafièvrejaune.

• Ellevousdemandevotreavis.Queluirépondezvous?

Vaccinationfièvrejauneettraitementimmunosuppresseur

Question1

1.Vousluiconseillezdechangerdedestinationcarlavaccinationfièvrejauneestcontreindiquée(ainsiquetouslesvaccinsvivantsatténués)encasd’immunodépression

2.Vousluidéconseillezlavaccinationfièvrejauneettoutevaccinationenraisondurisquededéclencherunepousséelupiqueetluifaitesuncertificatdecontreindicationàlavaccinationfièvrejaune

3.VousluiprescrivezunedosedeStamaril4.Vousl’adressezdansuncentredevaccinationinternationale

avecuncourrierprécisantsontraitementimmunosuppresseur

FièvreJauneetVoyages

• Vaccinvivantatténué• Recommandéàtouslesvoyageursenzoned’endémie

• Contre-indiquéencasd’immunodépression

Vaccinsvivants:essentiellementdesvaccinsdirigéscontredesvirus

Vaccinsviraux DisponiblesenFranceen2017Rougeole,Oreillons,RubéoleVaricelle,zonaRotavirusFièvrejauneGrippenasale(nonrembourséAMMeuropéenne:2-18ans)

PlusutiliséPolioorale

Vaccinbactérien BCG

ImmunodépriméetmaladievaccinaleVZV

• Cascliniqued’uneenfantde4ans• LALenrémissiondepuis5moisentraitementde« ré-induction »

• 32joursaprèsvaccinationvaricelletableaud’infectiongénéraliséeconduisantaudécès

• Prélèvements+souchevaccinaleOKA

SchrauderA,etal,Lancet2007;369:1232

• 23ans• Tableaudevaricellegrave30j

aprèsla1eredosedeVarivax• Atteintepulmonaire,hepatique

avectroublesdelacoagulationetchoc

• Prélèvements+souchevaccinaleOKAetVIH+

Question2

Chezlesadultestraitésparcorticoïdesparvoiegénéraleetnerecevantpasdetraitementimmunosuppresseurassocié,lesvaccinsvivantssont:

1. Toujourscontre-indiquée2. Possiblepourunedose<10mg/j(équivalent-prednisone)3. Possiblepourunedose<20mg/j(équivalent-prednisone)4. Possiblepourunedose<40mg/j(équivalent-prednisone)

Corticothérapieetvaccinvivantatténué

Vaccinvivantetcorticothérapie:quellesrecommandations?

• Advisory Committee onImmunization Practices(ACIP),USA- equivalent prednisone:>20mg/j,>2semaines

• BritishSocietyforRheumatology (BSR),UK- >10mg/j,>2semaines

• France:harmonisationdespratiques(Duchet-Niedziolka Petal,Vaccine2009),etrecommandationsduHCSP

1212(1) Rubin LG et al, 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis 2014 Feb;58(3):309-18 (2) Contraindications and special considerations . Green Book Chapter 6 v2_0 (3) Haut Conseil de la santé publique.Vaccination des personnes immunodéprimées ou aspléniques/Décembre 2014 – 2e ed.

Amarcor• 40sujetsrecevantunecorticothérapieparvoiegénérale,77contrôles

• Lesréactionslocalesmodéréesousévèressemblentplusfréquenteschezlespersonnesrecevantdescorticoïdes

• Pasdedifférencepourlesréactionsgénérales• Pasd’effetindésirablegravesignalé• 100%séroprotégés1-6moisaprèslavaccination

KerneisSetal.ArthritisCareRes201313

Vaccinsvivantsetimmunosuppresseuroubiothérapie

• ContreindicationdesVVA• USA:casparticulierdestraitementsd’entretienavecunfaible

niveaud’immunodépression(MTX<0.4mg/kg/j,azathioprine<3mg/kg/j,6- mercaptopurine<1.5mg/kg/j):possibilitédesvaccinsvaricelle,zona

• Aprèsl’arrêt:- attendreaumoins3moisaprèsl’arrêtdutraitement- 6moispourRituximab

Etlesautresvaccinations??Question3

Lalectureattentivedesoncarnetdevaccinationmontrequ’ellen’apasétévaccinéedepuisl’âgede13ans.Lapatientevousexpliquequesesmédecinsluiontdéconseillétoutevaccinationcomptetenudesamaladielupique.

Queluirépondezvous?1.Lavaccinationestcontreindiquéedeprincipechezlespatientssuivispourunemaladieinflammatoirechroniqueenraisondesrisqued’effetsindésirables2.Lavaccinationestcontreindiquéeencasdetraitementimmunosuppresseurcarellen’estpasefficace3.Seulslesvaccinsvivantssontcontreindiquésencasdetraitementimmunosuppresseur4.Certainsvaccinssontspécifiquementrecommandéspourlespatientstraitésparimmunosuppresseurs

Maladieinflammatoirechroniqueetvaccination:quelssontlesrisques?

Lesdonnéesdetolérancesont(trop?)peunombreuses• cascliniques:déclenchementouaggravationd’unlupusaprèsvaccination.Causalité?

• aucoursdesessaiscliniques(faiblenombredesujets):tolérancesatisfaisante

• nécessitelamiseenplacedecohortesprospectives(exvaccinHPV)

Vaccination,effetsindésirablesetmaladieinflammatoirechronique

• 225patientsMICI• 3groupes• Vaccinationgrippale2

annéesconsécutives• Evaluationde

l’immunogénicitéetdelasafety

LaunayOetal,JCrohnsColitis2015Dec;9(12):1096-107

VaccinationHPVdonnéesdetolérancefrançaises

• Etudeprospective- cohortedeprèsde2millionsdejeunesfillesnéesentre1992et1996,suiviessurunepériodeallantde2008à2010.- tauxd’hospitalisationpourdesmaladiesauto-immunessimilairechezlesjeunesfillesvaccinées(2,01pour10 000patients/année)ounonvaccinées(2,09pour10 000patients/année).

VaccinationHPVdonnéesdetolérancefrançaises(2)

20

• Etudedecohorteobservationnelleàpartirdesbasesdedonnéesdel’AssuranceMaladievisantàestimerl’associationentrel’expositionauxvaccinsHPVetlasurvenuedemaladiesauto-immunes

- >2,2millions dejeunesfillesaffiliéesauRégimeGénéraldelaSécuritéSocialeâgéesde13à16ansrévolusentrejanvier2008etdécembre2012,- 840 000vaccinéeset1,4millionpasvaccinées

• Fréquencedesurvenuede14MAI :affectionsdémyélinisantes duSNC incluantlaSEP,Guillain-Barré,lupus,sclérodermies,vascularites,polyarthriterhumatoïde/arthritesjuvéniles,myosites,syndromedeGougerot-Sjögren,MICI,maladiecœliaque,PTI,diabètedetype1,thyroïditesetpancréatites.

• Fréquencenonaugmentéepourles14pathologiesd’intérêtprisesdansleurensemble

• Associationstatistiquementsignificativeentrel’expositionauxvaccinsetdeuxdespathologiesétudiées,

- lesmaladiesinflammatoireschroniquesdel’intestin- Guillain-Barré:1à2cassupplémentairesdeGuillain-Barrépour100 000jeunesfillesvaccinées

Traitementsdesmaladiesinflammatoireschronique:quelsrisquesinfectieux

• Risqueaccruencasdetraitementparcorticotherapieetimmunosuppresseurs(methotrexate,imurel..)et/oubiothérapies(anti-TNFalpha,anti-CD20,abatacept…)

• Infectionsles+fréquentes: ostéo-articulaires,cutanéesetrespiratoires(peumocoqueetgrippe)

• Facteursderisque:- tttimmunosuppresseurssurtoutenassociationaveclescorticoïdes- l’utilisationdesbiothérapiesutiliséesle+souventenassociationavecimmunosuppresseursetcorticoides:toxicitélymphocytaireaugmentéeetinhibitioncytokiniques- lymphopénie<600/mm3 (CD4?)

Risqued’infectioninvasiveàpneumocoquechezl’adulteimmunodéprimé

Facteurs de risque Etude Facteur étudié OR ou risque relatif,

ajusté (IC 95%)* Immunodéprimés Klemets Thorax 2010 Immunodépression congénitale ou

acquise ou rhumatisme inflammatoire traité par IS

3,1 (2,3-4,4)

Asplénie (orga ou fonct.)

Klemets Thorax 2010 Pathologie splénique 35,6 (3-428,5)

Hemopathie maligne Klemets Thorax 2010 Hémopathie maligne 56 (20-157) Kyaw JID 2005 Hemopathie maligne

38.3 (15.9–92.2)

Tumeurs solides Klemets Thorax 2010 Cancer solide 5,1 (2,4-10,9) Kyaw JID 2005 Cancer solide

22.9 (11.9–44.3)

Transplantation Klemets Thorax 2010 Transplantation (moelle ou organe solide)

2.9 (1.0-8.8)

VIH Klemets Thorax 2010 VIH ou SIDA 14,3 (5,3-38,5) Kyaw JID 2005 VIH ou SIDA 48.4 (24.8–94.6)

Risqued’IIPmultipliépar3à56enfonctiondesétudesetdutyped’immunodépression

Facteursderisqued’IIP

Kyaw MH et al. The influence of chronic illnesses on the incidence of invasive pneumococcal disease in adults. J Infect Dis. 2005;192(3):377-86.

* Données USA, 1999-2000.

Sain vs maladies chroniques* Sain vs immunodépression*

SainsDiabète

M. Cardiaque chroniqueM. Pulmonaire chronique

Sains Cancer solide Cancer hémato.

Risque - x4encasdepathologiechroniquesousjacente,- x23-48encasd’immunodépression(cancer,hémopathiemaligne,HIV)

Vaccination:quelleefficacitéchezl’adulteimmunodéprimé

VaccinpneumoEfficacitéimmunologique

• Plusieurs études,petits effectifs,essentiellement aveclevaccin nonconjugué(Klippel JH,etal.ArthritisRheum.,1979; Battafarano DF,etal.ArthritisRheum.1998;MercadoU.RevInvestClin.2003;Elkayam O,etal.Clin InfectDis.2002;TarjanP,etla.Scand JRheumatol.2002)

Résultats:• Immunogénicitémoindrequ’enpopulationimmunocompétente• 20- 50%despatientsnedéveloppentpasdesanticorpsàtitresprotecteurs

Vaccinationpneumoetbiothérapies

Vaccinationpneumo:efficacité

Etudedecohorte• 497ptsvaccinés(1dosePrévenar):248

PR,249SPA• 1988contrôles(appariéssurâge,sexe,

diagnosticetoriginegéographique)Réductionde45%durisqued’infection

sévèreàpneumocoque

Echecvaccinaux(infectionsévèreapneumocoque)associésà:

- destitresplusfaiblesd’anticorpspostvaccinaux(ELISA)

- âgeplusélevéettraitementparcorticothérapie(pasMTXnianti-TNF)

HeuseleM,etal,ClinRheumatol,2014Jun;33(6):799-805

Efficacitéimmunologique:vaccingrippe

• 94patientsavecunemaladieinflammatoirechroniqueet25controles

• 1dosedevaccinmonovalentH1N1adjuvantéMF50

• Immunogénicitéduvaccinunpeuplusfaiblequ’enpopulationsaine

•Pasdeproblèmedetolerance

OriE,etal.ArthritisCareRes2011

• 111patientswithLES

• 2doses21daysapartofanon-adjuvantedinactivatedmonovalentH1N1vaccine

• Seroprotectionrate:80.0%[95%CI:72.5–87.5%],atdays42

• vaccinationfailurewassignificantlyassociatedwithimmunosuppressivetreatmentoralymphocytecountof<1.0 109/liter

MathianA,etal.ArthritisRheumatism2011

Efficacitéimmunologique:vaccingrippe

Vaccingrippeetimmunodéprimésefficacitéimmunologique

Beck CR et al. J Infect Dis 2012 Oct;206(8):1250-9.

Métaanalysedesétudesévaluantl‘immunogénicité delavaccinationantigrippaleimmunodéprimésvsimmunocompétents:A:entermedeseroconversion (titrex4)B:seroprotection:titre>1/40e

Vaccingrippeetimmunodéprimésefficacitéclinique?

Méta analyse des études évaluant l’incidence des syndromes grippaux chez des vaccinés / non vaccinés: en faveur de l’efficacité clinique du vaccin dans 3 populations

Beck CR et al. J Infect Dis 2012 Oct;206(8):1250-9.

Enpratique:quellesrecommandations?

• Intégrerrubrique"Gestiondesvaccinations"!– Vérifiercarnetdevaccinationeteffectuermisesàjournécessaires– Vaccinerleplustôtpossibledanslapriseencharge

• Avantdevacciner– Vérifiertolérancevaccinationsantérieures

– Informerlepatientetrecueillirsonconsentement

• Aprèslavaccination :– Maintenirlesuivihabitueldelamaladie.– Penseràdéclarertoutesuspiciond’effetindésirablegraveou

inattenduauxservicesdepharmacovigilance!

Enpratique:quelsvaccins?

1.Lesvaccinationsducalendriervaccinaldel’adulte :- diphtérie-tétanos-polio tousles10ans+coquelucheacellulaire àl’occasiond’unrappeldTP-méningocoqueC entre1et2ansavecrattrapagejusqu’à24ans- HPVà11-14ansavecrattrapagejusqu’à19ans+++

2.Vaccinationsd’indicationparticulière:- grippe:1injectionannuellevaccininactivéquelquesoitl’âge,- pneumocoque (schémacombiné),-méningocoqueACYW135conjuguéetméningoB (déficitencomplément,

asplénie)- hépatiteB sifacteursderisqued’expositionetabsencedemarqueurs

sérologiques(AgHBs,anticorpsanti-HBsetanti-HBc)

Vaccinspneumocoque

2 vaccins disponibles chez l’adulte:

• Un vaccin non conjugué 23 valent Pneumo23â- Couverture potentielle: environ 75% des IIP en France- Pas efficace chez l’enfant de moins de 2 ans (réponse T indépendante)- Pas d’effet sur le portage, pas efficace sur les OMA et les sinusites- Protection transitoire (5 ans) sans effet rappel- Augmentation de la sévérité des réactions avec la revaccination- Immunogénicité faible chez les sujets âgés et les immunodéprimés- Induction d’un état immunitaire réfractaire “hyporéponse”

• Un vaccin conjugué 13 valent Prévenar13â- 12 serotypes communs avec Pneumo23- AMM 2013 : prévention des maladies invasives, pneumonie et otite moyenne aiguë causées par Streptococcus pneumoniae

Evolutiondessérotypesdespneumocoquesisoléesd’IIPchezl’adulteenFrance

2001-2012

Vaccinationcontrelepneumocoque:quelschéma?

• Etantdonné:- ladémonstrationd’unemeilleureimmunogénicitéduvaccinconjugué- lerisqued’hyporéactivitéinduitparlevaccinnonconjugué,

larecommandationpourlesenfantsâgésdeplusde5ansetpourlesadultes immuodéprimésouaspléniquesestd’administrerunedosedePrevenar13®suivied’unedosedevaccinpolyosidique23-valentaumoinsdeuxmoisaprèsladosedevaccin13valent.

• Pourlespatientsayantreçuantérieurementunvaccinpolyosidiquenonconjugué,undélaiminimumdetroisansestrecommandéavantdelevaccineraveclevaccinconjugué

• Acejour,desdonnéescomplémentairessontnécessairesavantderecommanderdesinjectionsderappel.

• Vaccinationsipossible4semainesavantd’instaurerletraitementdelamaladie:- Fièvrejaune:voyageouoriginairedezonesd’endémie- Femmesenâgedeprocréer:VZV,rubéole,rougeole- Nonvacciné:RORNB:SiIDRnégativeà PASdevaccinationparleBCG

• Aprèsl’arrêtdutraitement(IS,biothérapie,corticothérapie):– Attendreaumoins3mois– Rituximab:aumoins6mois

• Administrationd’unproduitsanguin(labileouIgIV)* :– Vaccinenpremier:attendre2semainespouradministrerleproduit

sanguin– Produitsanguinenpremier:attendrejusqu’à3moispourvacciner

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Recommandationsspécifiquespourlesvaccinsvivantsatténués

* ROR essentiellement

Etnepasoublier…• IgIVencasd’exposition(rougeole,varicelle)!• Vaccinerl’entourage

– L’entouragedespersonnesimmunodépriméesestunesourcepotentielledetransmissiond’agentsinfectieuxparvoieaérienneoucutanée.

– Enraisondesincertitudessurl’efficacitédelavaccinationchezlespersonnesimmunodéprimées,ilestfortementrecommandé- devaccinerleurentourageimmédiatdéfinicommetoutepersonnevivantsouslemêmetoitoususceptibled’assurerlagarde(assistantematernelle,famille,garde-malade,...)- etdevérifieretmettreàjoursibesoinlavaccinationdespersonnelsdesanté susceptiblesdelesprendreencharge

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Cetterecommandations’appliqueauxvaccinationscontre :– larougeoleetparextensioncontrelesoreillonsetlarubéole envérifiantquelasecondedosesoitbienréaliséepourtouteslespersonnesnéesaprès1980selonlesrecommandationsgénérales ;

– lagrippesaisonnière encontre-indiquantlavaccinationparlevaccinvivantatténué ;

– lavaricelleenl’absenced’antécédentsàl’interrogatoireetencasdesérologienégative.Encasderashoud’éruptionsecondaireàlavaccinationcontrelavaricelle,toutcontactaveclapersonneimmunodépriméedoitêtreévitéjusqu’àrésolutioncomplètedel’éruption,enraisondurisquedetransmissionduvirusvaccinal.

Vaccinationdel’entourageimmédiat

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Recommandationsaméricaines

Pourensavoirplus……

Mercipourvotreattention!