Quels renseignements tirer de

l’analyse du liquide articulaire?

M M O. Razanaparany, O. H Rakotonirainy, H. Rakotoarivelo, F. Andrianjafison, H. Rakotomalala, S. Ralandison

La Rhumatologie au Quotidien, février 2014

La Rhumatologie au quotidien

Cas clinique

HDM:

─ Homme de 55 ans, obèse présentant depuis 5 jours

une douleur genou droit, insomniante, limitation

douloureuse des mouvements, après avoir assisté un

Gala (2 jours auparavant)

─ Exacerbation de la douleur lors de la marche et

persistante au repos

─ Fièvre non chiffrée

Cas clinique

ATCD:

─ Goutteux connu, sans traitement de fond

Examen clinique:

─ Fièvre à 39°C,

─ Limitation douloureuse des mouvements du genou

droit, très inflammatoire

─ Autres articulations: normales

Cas clinique

Biologie :

─ Syndrome inflammatoire: CRP à 90 mg/L,

hyperleucocytose 15 000/mm3 à PNN

─ Acide urique: 400µmol/L

Radiographie : normale, pas de pincement articulaire,

pas d’érosion

Cas clinique

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?

─ Crise de goutte

─ Arthrite septique

Cas clinique

La ponction articulaire est-elle indiquée?

─ Oui ( à visée diagnostique et thérapeutique)

Cas clinique

Résultats d’analyse du liquide articulaire:

─ Macroscopie: puriforme, trouble avec des dépôts

─ Cytologie: leucocyte 50 000/mm3, PNN 90%

─ Présence de microcristaux d’urate de sodium

─ Culture: négative

Cas clinique

Comment interprétez vous ce résultat?

─ Liquide purulent

─ Avec présence de microcristaux

─ Pas de germe

Crise de goutte

Introduction

Epanchement articulaire:

◦ gonflement liquidien lié à différents phénomènes

« qui agressent » la membrane synoviale

◦ Traduction d’une souffrance intra-articulaire

d’étiologies diverses

Introduction

Intérêts:

◦ Analyse du liquide synovial : étape clé du diagnostic

en rhumatologie -> différencier les pathologies

mécaniques des pathologies inflammatoires

articulaires

◦ Tout épanchement articulaire inexpliqué doit être

ponctionné

Objectifs

Interpréter le résultat d’analyse du liquide synovial

Poser les hypothèses diagnostiques en fonction des

caractéristiques du liquide synovial

Plan

Physiologie du liquide articulaire

Indications d’une ponction articulaire

Précautions avant, pendant et après une ponction

articulaire

Analyse du liquide synovial

Orientation étiologique

Conclusion

Physiologie du liquide articulaire

Liquide synovial : secrété par la membrane synoviale

(synoviocytes), très peu volumineux < 3,5 ml

Chimique: eau, sels minéraux, glucose, acide urique,

protéines (13-20g/L), acide hyaluronique +++

Cellule < 200 cellules/mm3

Physiologie du liquide articulaire

Rôles:

Lubrifiant (hyaluronate+++)

Nutrition (pour le cartilage qui n’est pas vascularisé)

Élimination de produits métaboliques (lactate, CO2)

provenant du cartilage

Indications d’une ponction articulaire

• Diagnostique:

─ Pour différencier une arthrite inflammatoire d’une

arthrite non inflammatoire

─ Pour diagnostiquer une arthrite septique

• Thérapeutique:

─ Pour soulager la douleur

─ Pour la stabilité articulaire

─ Pour éliminer les éléments agressifs

Précaution avant, pendant, après

ponction articulaire

Avant:

─ Identifier les contre-indications (relatives) : thrombopénie,

patient sous AVK, lésion au point de ponction, bactériémie

Pendant:

─ Respect des règles d’asepsie +++

Après:

─ Recherche de complications dans les 24H (fièvre, exacerbation

de la douleur après infiltration)

Analyse du liquide articulaire

Analyses macroscopiques

Analyse Cytologie: nombres et type de cellules/ml

(tube hépariné)

Analyse microbiologie (examen direct + culture)

Recherche de microcristaux par différentes techniques

(au microscope optique, microscopie par lumière

polarisé, coloration)

Analyse du liquide articulaire

Le LA doit être envoyé en:

─ Cytologie pour contage cellulaire

─ Bactériologie

─ Anatomo-pathologie pour recherche microcristaux et cellules anormales

─ Biochimie

─ Réfrigérateur pour archive (microcristaux et PCR)

Analyse du liquide articulaire

Les autres analyses :

─ Analyse biochimique: protéines (intérêt discutable)

─ Analyse immunologique, biologie moléculaire

(amplification génique)

Analyse du liquide articulaire

Les analyses macroscopiques

Analyse Cytologie: nombres et type de cellules/ml

(tube hépariné)

Analyse microbiologie (examen direct + culture)

Recherche de microcristaux par différentes techniques

(au microscope optique, microscopie par lumière

polarisé, coloration)

Analyse du liquide articulaire:

macroscopie

Analyse macroscopique

NB: Liquide hémorragique ou xanthochromique

Caractéristiques Normal Mécanique Inflammatoire Septique

Volume < 3,5 ml > 3,5 ml > 3,5 ml

> 3,5 ml

Viscosité Très élevée Élevée Faible Variable

Couleur Claire ou paille Citrin Jaune, trouble, puriforme

Jaune, vert, purulent

Analyse du liquide articulaires

Cytologie -> 5 types de liquide articulaire

Type de liquide Cellules/mm3 PNN (%)

Normal < 200 < 25%

Mécanique 200-2 000 < 25%

Inflammatoire 2 000-50 000 > 50%

Purulent > 50 000 voire 300 000 > 90%

Hémorragique Présence de GR en grand nombre

Analyse du liquide articulaires

Autres cas particulier:

─ Liquide à prédominance lymphocytaire, monocytaire

ou éosinophilie

Orientation étiologique en fonction des

caractéristiques du liquide articulaire

Liquide mécanique:

─ Poussée d’arthrose

─ Traumatisme

─ Pathologies méniscale et chondrale (chondrite)

─ Algodystrophie, fissure, ostéonecrose (réactionnelle)

Orientation étiologique en fonction des

caractéristiques du liquide articulaire

Liquide inflammatoire:

─ Arthrite microcristalline

─ Rhumatisme inflammatoire (RIC, connectivite, vascularite)

─ SPA

─ Arthrite réactonnelle

─ RAA

Orientation étiologique en fonction des

caractéristiques du liquide articulaire

Liquide purulent:

─ Arthrite septique constituée

─ Arthrite microcristalline (goutte)

Orientation étiologique en fonction des

caractéristiques du liquide articulaire

Liquide hémorragique:

─ Agression aigue (traumatisme, infection,

microcristaux…)

─ Trouble coagulation: hémophilie A, rarement

hémophilie B, maladie de Willebrand

─ Tumeur synoviale (SVN) ou osseuse ou cartilage

Orientation étiologique en fonction des

caractéristiques du liquide articulaire

Liquide lymphocytaire:

─ Classiquement: arthrite virale, tuberculose

─ Autres affection: PR débutante, SPA

Orientation étiologique en fonction des

caractéristiques du liquide articulaire

Liquide monocytaire:

─ Virale

─ Rhumatismes inflammatoires (PR, arthrite

réactionnelle, LES, psoriasis, sarcoïdose)

Orientation étiologique en fonction des

caractéristiques du liquide articulaire

Liquide eosinophile:

─ Parasitaire

─ Chez les patients allergiques

Orientation étiologique en fonction des

caractéristiques du liquide articulaire

Présence de cellules particulières:

─ Ragocytes ou « Reumatoid arthritis cells »

─ Cellules LE

Conclusion

Analyse du liquide articulaire : étape clé dans

l’orientation diagnostique en rhumatologie

Place importante de la cytologie/ bactériologie/

recherche de microcristaux

Liquide lymphocytaire: fréquent, non spécifique

Découverte d’autres éléments (ragocyte, cellules LE),

bien que non demandé dans la pratique courant ,

conforte le diagnostic de certaines pathologies

Misaotra tompoko!