La gabapentine dans le traitement médicamenteux

de l’algodystrophie

LCA

Rééducation

fonctionnelle

Présentation de l’étude Essai thérapeutique randomisé en double insu en cross over sur deux périodes

de 3 semaines

Etude de l’effet d’un anticonvulsivant : la gabapentine sur la douleur chez les patients atteint d’algodystrophie

Inclusion de 58 patients

Résultats : Effet non significatif sur la douleur mais observation d’une efficacité sur les troubles sensitifs

Une sous population de patients pourrait tirer un bénéfice de ce traitement

Références de l’article Accès sur PubMed http://www.pubmedcentral.nih.gov/ Mot clé : Algodystrophy Gabapentin Randomised controlled trial of gabapentin in Complex Regional Pain Syndrome type 1

[ISRCTN84121379] Article uniquement en anglais

Sommaire

1- Importance du thème

2- Hypothèse des auteurs

3- Méthodologie de l’enquête

4- Population étudiée

5- Analyse en intention de traiter

6- Critères de jugement

7- Analyse statistique

8- Règles éthiques

9- Biais relevés et manquants

10- Structure de la discussion

11-Pertinence des résultats

12- Conclusion de l’étude

1- Importance du thème

N’ a pas été argumenté dans le texte

Oui car il s’agit d’une pathologie Fréquente Chronique

Handicap Cout économique Peu d’études antérieures sur le sujet

2- Hypothèses des auteurs

Enoncée dans l’intro : Recherche d’un effet antalgique de la gabapentine

dans l’ algodystrophie (CRPS 1)

S’appuie sur Des données cliniques anecdotiques L’efficacité connue de la gapapentine sur les douleurs

d’origine neuropathique

3- Méthodologie de l’enquête

Type d’essai : Essai thérapeutique randomisé en cross over contre

placebo et en double insu

Adaptation au type d’essai :

OUI car Essai randomisé en double aveugle : permet de mettre en

évidence l’efficacité d’un traitement

Cross over : Chaque patient est son témoin Douleur plus facilement comparable

3- Méthodologie de l’enquête

Durée de suivi : 2 mois Evaluation à 3, 5 et 8 semaines de la randomisation

Pas d’argumentation pour cette durée Pas de suivi à long terme

4- Population étudiée

Sélection

Choix des effectifs

Critères d’inclusion et d’exclusion

Existence de sous groupes

A- Sélection de la population

Base de donnée des patients récemment diagnostiqués (dernières années)

A l’hôpital de Maastricht

Correspondant aux critères diagnostiques de l’IASP (Internationale Association for the Study of Pain)

B- Choix des effectifs

N’est pas argumenté dans le texte

Effectif initialement randomisé : 58 patients soit 29 dans chaque groupe Effectif réduit = Puissance statistique faible

Etude unicentrique Limite l’effectif, augmente le risque de biais

C- Critères d’inclusions/exclusions

Critères d’inclusion

Age entre 18 et 75 ans

Douleur cotée à l’EVA > 3/10

Critères d’exclusion

Autres maladies susceptibles de faire courir un risque lors de l’étude Infection active, Grossesse,

Diabète, Insuffisance hépatique ou rénale

Autre Syndrome douloureux chronique

Clairement précisés dans le texte

D- Définition de sous-groupes

Aucun sous-groupe défini

Pourtant mention d’un sous groupe à la fin de l’étude Caractéristiques non étudiés

5- Analyse en intention de traiter

Définition : Tous les participants à l'étude restent étudiés dans le groupe auquel ils

ont été assignés, même s'ils n'ont pas entièrement achevé le protocole, afin d'éviter un biais d'attrition, c’est-à-dire une « disparition » de l'étude de sujets ayant arrêté le protocole pour des raisons, notamment de tolérance.

Nombre d’abandons : 12 sur 58 patients soit 20,6 % car :

Effets indésirables Maladie Perdu de vue Reprise de la conduite Départ en vacances Raisons personnelles Début d’un autre traitement

5- Analyse en intention de traiter

Il ne s’agit pas d’une analyse en intention de traiter mais d’une analyse per protocole

Car les abandons sont exclus de l’analyse Ne reflète pas ce qui se passerait dans la réalité

Expose à de nombreux biais notamment : Comparabilité des deux groupes Impact des effets indésirables

6- Critères de jugement et objectifs de l’étude

Critère de jugement principal : La douleur Toujours difficile à évaluer

Choix d’échelles pour la quantifier :

Perception globale de l’effet du traitement (7 items) Evaluation de la part neuropathique de la douleur (10

items)

Evaluation des allodynies (9 aires) Utilisation d’antalgiques supplémentaires Handicap dans la vie courante (10 items)

6- Critères de jugement et objectifs de l’étude

Critères de jugements secondaires :

Evaluation de la sensibilité (9 aires) Troubles végétatifs (3 items)

N’étaient pas définis dans les objectifs initiaux de l’étude

7- Cohérence de l’analyse statistique

Tests utilisés : Nombreux car nombreuses variables étudiés

Régression linéaire Test de R Pearson Test de Mann Whitney Test du Khi 2 Test de Student

Semblent adaptés à l’étude

Valeur seuil de significativité Valeur habituelle Alpha = 0,05 Pas de risque Beta défini

8- Règles éthiques

Etude Respectant la déclaration d’Helsinki concernant les

recherches sur les humains Approuvée par le bureau de surveillance de l’hôpital

universitaire de Maastricht

Modalités d’information des patients non précisées

Indépendance entre investisseurs et médecins

9- Biais relevés et manquants

Biais relevés Manque d’aveugle

Biais manquants Biais d’attrition

car pas d’analyse en intention de traiter Biais de sélection

de Bergson

10- Structure de la discussion

Cohérente et bien construite

Effet de la gabapentine sur la douleur Référence dans la littérature Effet de la gabapentine sur les troubles sensitifs Référence dans la littérature

Beaucoup d’imprécisions

11- Pertinence des résultats

A- Puissance statistique

B- Conséquence pour la pratique clinique

C- Niveau de preuve

11-Pertinence des résultats

A- Puissance statistique

Etude unicentrique = faible puissance stat Car effectif réduit Etude multicentrique préférable

B- Niveau de preuve

Niveau de preuve 2 Etude randomisée en double aveugle Mais faible effectif

11- Pertinence des résultats

C- Conséquences pour la pratique clinique

Pas d’analyse en intention de traiter Difficultés à quantifier le rapport bénéfice-risque

Donc pas d’application possible pour la pratique

12- Conclusion de l’étude Pas d’effet de la gabapentine sur la douleur

Mention d’un sous groupe mais n’est pas défini

Effet significatif noté sur les troubles de la sensibilité

Mais pas d’analyse en intention de traiter donc difficile de conclure Négligence des effets secondaires

Essai thérapeutique en double aveugle de phase 2

Mais carence dans la méthodologie Pas de possibilité d’utilisation en pratique clinique

Possibilité d’autres études

De préférence multicentrique Portant sur les troubles de la sensibilité Portant sur le « sous groupe » chez qui un effet a été observé

Fin