La Prévention de l’infection bactérienne

materno-foetale

Ecologie bactérienne vaginale

Voies génitales hautes : STERILES

Entre les 2, l’endocol (glaire) assure une barrière

Vagin, exocol :large colonisation microbienne de leur surface104 à 109 bactéries/g de sécrétions vaginales

Définition

L'infection bactérienne materno-fœtale se définit comme une infection néonatale transmise par la mère

qu'elle présente ou non elle-même des signes d'infection.

• infection certaine s'il existe un prélèvement central positif (hémoculture ou ponction lombaire) ;

• infection probable si les prélèvements périphériques (gastrique et oreille) sont positifs de façon homogène, à un seul germe pathogène, et qu'il s'y associe au moins une anomalie clinique ou biologique évocatrice ;

• infection douteuse en cas de tableau clinique et biologique évocateur, mais sans germe identifié.

Les germes responsables

B. aérobies

B. intracellulaires ou anaérobies

Streptocoque B

Bacilles gram –

Gonocoque

Chlamydiae

Fusobacterium

Mycoplasma Hominis

Gardnerella vaginalis

Ureaplasma urealyticum

Vaginose bactérienne

STREPTOCOQUE B

Prévalence variable dans le monde….. Mais

- Amérique du Nord 19 à 35%

- Afrique environ 20 %,

- Europe entre 8 % à 15%

- France environ 10%,

… mais des morbidité et mortalité liées au SGB relativement constantes

- fréquence de transmission verticale si la mère est colonisée : environ 40-70%

- fréquence de l'infection néonatale précoce sévère : 1 à 2 % des nouveau-nés colonisés

- mortalité: 15 à 20 % des nouveau-nés présentant une septicémie à SGB

- risque de séquelles neurologiques : 10 % des nouveau-nés ayant une infection précoce à SGB.

Le dépistage systématique du portage de Streptococcus agalactiae (SGB) est

recommandé en fin de grossesse, idéalement entre 34 et 38 SA, en raison de :

- sa prévalence : 10 % (grade A) ;

- ses conséquences (pb santé publique) (grade A) ;

- l'efficacité de l‘ATB per-partum ↓¾ du risque infectieux néonatal (grade A) et maternel du

post-partum (grade B) ;

- Rapport coût/efficacité (grade C) ;

- l'inefficacité, après 37 SA, des approches sans dépistage du SGB (grade A);

Recherche streptocoque B

Inutile si : ATCD d’IMF à strepto B précédente grossesse

Strepto B positif lors de la grossesse actuelle (PV, ECBU)

Prélèvement 34-38 SA

Jourdan-Da Silva N et al, BEH avril 2008, 110-113

↓ par 3 des IMF précoces à SGB depuis 10 ans

98 % des maternités

ont un protocole

L'antibioprophylaxie per-partum

Pénicilline G (ou Amoxicilline) est recommandée en per-partum, > 37 SA

- en cas de diagnostic de portage de SGB,

- en cas de bactériurie à SGB au cours de la grossesse,

- et en cas d'antécédent d'infection néonatale à SGB.

En cas d'allergie, des macrolides.

en l'absence de prélèvement vaginal de dépistage du SGB

L'antibioprophylaxie per-partum des infections materno-fœtales est recommandée, si un des facteurs de risque suivants est présent :

- accouchement avant 37 SA,- durée de rupture des membranes est supérieure à

12 heures ou - température maternelle > 38°C au cours du

travail

ESCHERICHIA COLI

Mécanismes

Voie hématogène

Voie

ascendante +++

Voie

Tubaire

rétrograde

Voie transutérine

La bactériurie asymptomatique

Correspond à un portage asymptomatique, d’une espèce considérée comme pathogène,

À taux significatif >105 UFC/mL

Sans leucocyturie

Vérifiée à deux reprises par un ECBU positif.

Intérêt de traiterChez la femme enceinte;

o Le portage est continu (et non intermittent comme chez les femmes non enceintes)

o Evolue dans 20 à 40% vers une forme symptomatique (pyélonéphrite)

o le traitement réduit de 80 à 90% le risque d’infections urinaires symptomatiques

o Et réduit le risque de prématurité, et de poids de naissance < 2500 g (controversé)

CAT BU tous les mois à partir du 4e mois

Chez les femmes à risque: ECBU mensuel

Traitement: γ Amoxicilline 1 g PO x3/j pendant 5 jours ouγ Cefixime 200 mg PO x2/j pendant 5 jours ouγ Pivmecillinam 400 mg PO x2/j pendant 5 jours ouγ Amoxicilline-acide clavulamique 1 g PO 3/j pendant 5 jours ( CI: accouchement

imminent) ouγ Sulfamethoxazole-Triméthoprime 800 mg +160 mg 1cp x2 /j pendant 5 jours

( CI: 1er trimestre)γ Nitrofurantoïne

Un ECBU 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement puis un ECBU mensuel

Bandelette urinaire

Valeur prédictive négative ++ en cas de suspicion d’infection : 95 %

Intérêt

Leucocytes (leucocytes estérase)

Nitrites (nitrate réductase) (Bacilles gram négatif)

Sang

Protéines -Albumine

Attention: ne pas laisser le pot près d’un source d’eau !!!

Systématique ?

+++

+++

+

La cystite aiguë gravidiqueBU + ECBU positif +/- SFU

Germes: E.coli , Staphylococcus saprophyticus , Proteus , Klebsiella , Enterobacter, Serratia, enterocoque

Traitement probabiliste: cefixime 200 mg PO x2/j mais toujours adapté 2ndairement à l’antibiogramme

Chorioamniotite

Cause ou conséquence de la rupture ????

Généralement associé à la rupture prématurée des membranes

Infection par voie ascendanteStade I. prolifération vaginale de germes pathogènes

Stade II. Accès à la cavité utérine par voie ascendante. Prolifération au niveau de la décidua. Mb intactes

Stade III. Envahissement des vaisseaux fœtaux (chorivasculite) ou traversée des membranes (infection amniotique)

Stade IV. Infection fœtale. -Inhalation ou déglutition - Contact direct (otite, conjonctivite ou funiculite)- Septicémie par dissémination sanguine)

Les signes

Membranes intactes

- Contractions utérines / MAP

- Leucorrhées colorées/malodorantes

- Métrorragies

- Tachycardie fœtale

- CRP > 15

- Hyperleucocytose (> 15 000/mm3)

- Notion d ’infection cervico-vaginale (dépistage)

Membranes rompues

- Liquide amniotique méconial/malodorant

- Métrorragies

Prévention de la chorioamniotite

• Interdire le toucher vaginal en cas de RPM

• Prescrire une antibiothérapie en cas de RPM– Probabiliste

– De durée courte

• Si pas de RPM….

Le toucher vaginal

Rôle néfaste

Car réduit le temps de latence pour les RPM entre 24 et 35 SA (de 2 contre 11 jours)

A éviter sauf si l’on pense que la patiente est en travail

Examen au spéculum en premier

Antibiothérapie ?

X 2 ou 3 le temps de latence

Diminue morbidité maternelle (endométrite)

Diminue la morbidité néonatale sans toutefois agir sur la mortalité

Inconvénients: sélection de germes, résistance

Quelle antibiotique ?

• Augmentin (mais risque d’entérocolite ? )

• Erythromycine (effet supérieur ?)Étude ORACLE

Kenyon SL, Lancet 2001

• AUCUN intérêt si MAP sans rupture !Kenyon SL, Lancet 2001

VAGINOSE BACTÉRIENNE

La vaginose bactérienne: un déséquilibre vaginal

Lactobacill

es

- U. urealyticum- Mycoplasma

hom.- G. Vaginalis- Bacteroides- Peptococcus- Mobilincus- Prevotella-

Capnocytophaga

- Fusobactérium- Atopobium

Flore anaérobie +++

/aérobie

Oestrogènes/glycogène(cellules épithéliales)

Flore digestive

- E. Coli- Strepto B- Strepto D- …

(BG+ aérobies)

Déséquilibre

Diminuton de production d’acide lactique H2O2.

Des signes cliniques pauvres

Les critères de Amsel

leucorrhées grisâtrespH > 4.5snif test positif (K OH)clue-cells sur lame

3 critères sur 4

Amsel et al., Am. J. of Med, 1983

Diagnostic : score de Nugent (1991)

8

Nugent et al., J. Clin. Microbiol., 1991

Nugent = 0(équilibrée)

Score Flore

0 - 3 normale4 - 6 intermédiaire7-10 déséquilibrée

Nugent = 8(=vaginose)

Conséquences obstetricales (1)

• Métrorragies T1 (RR=2.0)• Métrorragies T2 (RR=1.3)

French et al., Obstetrics & Gynecology, 1999

• Avort. spontanésT1 (RR=2.5 à 5)Ralph et al., BMJ, 1999Donders et al., Am. J. Obstet. Gynecol., 2000

• Avort. spontanésT2 (RR=2.5)Nelson et al, Fertility Sterility 2007

• Accouchements Prématurés (OR=2)risque d’autant plus important que la VB est détectée tôt:

OR= 7,5 avant 16 SAOR= 1,5 après 20 SALeitich et al., Am. J. Obstet. Gynecol., 2003

• Rupture prématurée des membranes (RR=7)

McGregor et al., Am J Obstet Gynecol, 1993

• Chorioamniotites à membranes intactes (OR=3 à 5)

Hillier et al., The New England Journal of Medicine, 1988Gibbs, Am. J. Obstet. Gynecol., 1993Newton et al., Am. J. Obstet. Gynecol., 1997Gerber et al., J Infect Dis, 2003

Conséquences obstétricales (2)

Conséquences en post-partum

• Endométrite du post-partum (OR= 6 à 15)

plus précoces en cas d’accouchement /voie basse

Watts et al., Obstet Gynecol, 1990

• Abcès de paroi en cas de césarienne (RR=3)

Spiegel, Clin Microbiol Rev, 1991Eschenbach et al., Clin. Infect. Dis., 1993

Lien de causalité: un mécanisme

physiopathologique encore à élucider…

Thèse M. Quemeneur, Lille, sept 2008

210 enfants < 7 mois (2005-2006)

Avant 6 mois , 75 % des accouchements prématurés le sont du fait d’une infection

Enfant né à 29 SA, jet c-pap

Accouchements prématurésspontanés

(n=99)provoqués(n=111)

p

Chorio-amniotite21/40 (52,5)

9/95 (9,5) <0,001

< 6 mois19/26 (73,1)

1/15 (6,7) <0,001

> 6 mois 2/14 (14,3) 8/80 (10,0) NS

L’hypothèse de Romero

Quatre stades  (Romero)

1. Développement des germes

cervico-vaginaux

2. Progression dans la décidua,

développement dans le chorion,

l’amnios, inflammation déciduale

et amniotique

3. Traversée du LA (sans rupture).

Multiplication dans le LA

4. Atteinte de l ’enfant par plusieurs

voies possibles (poumon +++)

Lien de causalité ?

En dehors de la grossesse…

• Endomètre colonisé / germes de la VB (endométrite histologique)

Inflammation de l’endomètre: Conditions de l’implantation de l’œuf? Du développt embryonnaire précoce?

Korn 1995 (Obstet Gynecol)Bennett 1998 (Prim Care Update Ob/Gyns)Khatamee 1989 (Int J Fertil)

Lien de causalité ?

Pendant la grossesse…Etude du liquide amniotique en cas de MAP

Germes isolés dans 10 à 20 % des cas: + fquts Fusobacteriumnucléatum, U. uréalyticum, Bacteroides uréolyticus, Gardnerella vaginalis…bacteries de la vaginose.

CRP qd germes dans le LA (p<0.001)

Acct dans les 48 h (tocolyse) 80 % versus 15 %Watts, Obstet Gynecol, 1992

Lien de causalité ?

Quand la traversée a-t-elle lieu?

Présence d’ Ureaplasma uréalyticum/ Mycoplasma hominis

à 17 SA (cultures après amniocentèses pour caryotype)

0.4 % à 2.8 % des amniocentèses Risque accouchement 24 - 32 SA : 60 - 90 %

Gray DJ, Prenat Diagn 1992Horowitz S, J Reprod Med 1995Berg T, J Perinatol 1999,

Lien de causalité ?

Autre argument à la causalité: un ttt de la VB

pourrait diminuer la prématurité…alors en

pratique:

Les questions du praticien

• Qui traiter?• Quel intérêt à traiter ?• Quand traiter ? • Quel antibiotique choisir ?• Traitement local ou général ?

Anaes-HAS septembre 2001

Qui traiter?

R. Prém. Membranes OR = 0.14 [0.04 - 0.38]

1

0.50.25

2 4

2/51 15/53

Prématurité < 37 OR = 0.83 [0.59 – 1.17] 116/353 92/269

Antécédent de prématurité

Prématurité < 32 OR = 0.49 [0.05 – 5.1] 1/17 2/17

Toutes patientes confondues

Prématurité < 37 OR = 0.91 [0.78 - 1.06] 397/2989 391/2899

Prématurité < 37 OR = 0.63 [0.48 – 0.84] 102/1261 129/1126

OR = 0.39 [0.07 – 2.1]2/44 4/36

Traitement avant 20 SA

Nugent 4 à 10

Prématurité < 37

Av tardif

27/452 50/442

2/244 10/241

OR = 0.51 [0.32 – 0.81]

OR = 0.25 [0.08 – 0.79]

0,5

Prématurité < 34

Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD000262. DOI: 10.1002/14651858.CD000262.pub3.This version first published online: 24 January 2007 in Issue 1, 2007

(Qui ? )Quel intérêt ?Quand ?

180 patientesDuff 1991

OR 0.29(0.11-0.76)

Morales 1994

22 patientesVermeulen

1999

OR 0.48(0.28-0.81)

Hauth1995

481 patientesMc Donald 1997

681 patientesJoesef 1995

275 patientes<20SA

Kekki 1999

34 Patientes

OR 0.17(0.03-0.90)

Haut risque

Bas risque

80 patientes<20SA

263 patientes

amoxi

metro

metro

erythr

metro

Avant 2000

112 patientesGuaschino

2003

232 patientesNichd Mfiu

2001

1919 patientesNICHD MFIU

2000

280 patientesPorter 2001

255 patientesOdendaal

2002

Haut risque

Bas risque

metro

(ttt minute)metro

metro

2000 - 2003

Kiss 2004Flore intermed-BV/

avortements tardifs. Peto OR 0.25

(0.08-0.79)

Ugwumadu2003

Peto OR 0.40(0.19-0.88)Lamont 2003

3600 patientes< 20SA

Premeva 2010

Haut risque

Bas risque

485 patientes< 20SA

409 patientes< 20SA 356 patientes

<20 SA

clinda

Depuis 2003

Méta-analyse des 4 dernières études (traitement précoce par clinda)

• 2011 sujets (1011 clinda, 999 placebo/pas de ttt)

• Dim°significative des acchts <37SA (OR=0.54, 95%IC 0.37-0.78)

• Nombre de patientes à traiter pour prévenir 1 accht préma=29

• Diminution du risque d’avortement tardif de 80%

A. Ugwumadu 2007 (BestPractice&Research)

Arguments en faveur Clindamycine

• Etudes lues de façon indépendantes: efficacité du ttt par clinda local

• Comparaison ttt antibiotique intra-vaginal vs placebo/pas de ttt: pas d’effet sur les acchts préma (1921 patientes) Mc Donald 2007 (Cochrane)

Traitement local ou général ?

Données récentes

428 articles

48 titres

14 essais

5 essais

AG > 22 SA (4)Analyse secondaire (2)Non randomisé (1)Duplication d’un autre (1)Non relevant (1)

Lamont et A, Am J Obstet Gynecol sept 2011

Clindamycine < 22 SAdans la vaginose

Prématurité < 37 SA

44 / 1183 vs 72 / 1163 soient 3.7 % vs 6.2 %

« Il semble exister une réduction de 40 %du risque de prématurité…mais des essais randomisés de puissance supérieure sont nécessaires »

ANTIBIOTIQUES ET PERINATALITÉ

Association d’anomalies du microbiote et maladies

Microbiote

Effet des ATB sur microbiote

EN CONCLUSION

Qui prélever ?

• En cas de signes cliniques de vulvovaginite chez la femme

• En cas de MAP, de RPM ou de suspicion de chorioamniotite

• Systématiquement en début de grossesse pour rechercher une vaginose bactérienne en cas d'antécédent d'accouchement prématuré

• Systématiquement entre 35 et 38 SA pour rechercher le portage du Streptocoque du Groupe B (SGB)

Qui traiter ?

• Infection avérée

• Rupture prématurée des membranes

• Portage chronique de streptocoque B

• Vaginose bactérienne

Auto-prélèvement ≤ 13+6 SA) PREMEVA

Nugent ≤ 6 : « Flore considérée comme équilibrée dans PREMEVA »

Nugent ≥ 7 :« Vaginose bactérienne »

80 000 patientes (autoécouvillonnage)

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%55%60%65%70%

75%80%85%90%95%

100%

0%5%

10%15%

20%25%30%

35%40%

45%50%55%

60%65%

70%75%80%

85%90%

95%100%

Faible risque Haut risque

RandomisationClinique ou maternité (serveur)

N=2700 N=300