La Ponction Transseptale: les complications et monitorage

échocardiographique

Dr Nicolas Lellouche

Fédération de Cardiologie Hôpital Henri Mondor

Créteil

INTERETS DE LA PONCTION TRANSSEPTALE

•  POUR L’ELECTROPHYSIOLOGIE:

-Voies accessoires gauches

-Flutter (ou tachycardie atriale) gauche

-Ablation de la FA

-Ablation de TV gauches

•  AVANTAGES:

-Obligatoires pour certaines procédures (FA)

-Si possibilité de voie rétrograde aortique: Moins de risque d’être gêné par la valve et l’appareil sous valvulaire mitral Meilleur appui et donc plus facile pour mapper et ablater les tachycardies

LES COMPLICATIONS DE LA PONCTION TRANSSEPTALE

•  LIEES A LA PONCTION EN ELLE-MÊME = TAMPONNADE

•  LIEES A LA PRESENCE DE LA GAINE DANS l’OG = AVC

•  LIEES A LA PROCEDURE EN ELLE-MÊME

STRUCTURES ANATOMIQUES ADJACENTES

•  En avant AORTE

•  En arrière paroi postérieure de l’OD

•  Les risques de cette ponction sont donc: -La ponction de l’aorte -Plaie de l’OD ou éventuellement OG si trop post après le

passage

RISQUE DE TAMPONNADE ET DE DECES

Complications

Perforation of Atrial Pericardium Perforation of Aorta

AIDE AU REPERAGE DE LA FOSSA OVALIS

OAD 30°

COMPLICATIONS TRES RARES

Perforation of the right femoral vein Tortuosity at the pelvic ridge

-NE JAMAIS AVANCER LA GAINE SANS LE GUIDE+++ -NE JAMAIS FORCER AVEC L’AIGUILLE DE TRANSSEPTAL DANS LA GAINE+++

Effets secondaires de l’ablation de la FA

For all types of procedures (n=8745 patients)

Periprocedural death 4 0.05

Tamponade 107 1.22

Sepsis, abces or endocarditis 1 0.01

Pneumothorax 2 0.02

Hemothorax 14 0.16

Permanent diaphragmatic paralysis 10 0.11

Femoral pseudoaneurysm 47 0.53

Arterovenous fistulae 37 0.42

Valve damage 1 0.01

Aortic dissection 3 0.03

For procedures involving left atrial ablation (n=7154 patients)

Stroke 20 0.28

Transient ischemic attack 47 0.66

Significant PV stenosis 117 1.63

Cappato et al, 2005

Décès liés à l’ablation de la FA

Complications Taux de décés

Taux de décès selon la complication

Tamponnade

Fistule oesophagienne

AVC

2,3%

71,4% 5,1%

Cappato et al, 2009

-Taux global de décès 1/1000

-L’AVC et la tamponnade surviennent le plus souvent pendant la procédure++ -La tamponnade est le plus souvent liée à la ponction transseptale puis l’anticoagulation -Autres causes de tamponnade: perforation de l’oreillette lors des tirs (auricule gauche+++)

LES COMPLICATIONS DE LA PONCTION TRANSSEPTALE

•  Liée à la ponction: perforation cardiaque avec tamponnade++; décès = AVOIR UN KIT DE DRAINAGE PERICARDIQUE DANS LA SALLE DE KT

•  Au cours de l’intervention: Présence d’un thrombus notamment au niveau de la gaine+++

•  Prévention: irrigation de la gaine avec sérum physiologique hépariné; injection d’Héparine IV après le passage dans les cavités gauches (100 UI/kg)

•  Problème: risque de favoriser ou d’aggraver une tamponnade

Il faut sécuriser la ponction transseptale++++

Il y a une balance entre le risque de tamponnade (favorisée par l’anticoagulation et l’AVC)

Crossing

MONITORAGE ECHO DE LA PONCTION TRANSSEPTALE

DIFFERENTES TECHNIQUES DE MONITORAGE DE LA PONCTION

TRANSSEPTALE

•  Fluoroscopie seule

•  Ponction guidée par echocardiographie: ETO, ICE

•  Utilisation de l’ICE par voie oesophagienne

MONITORAGE PAR ETO

•  TECHNIQUE TRES EFFICACE MAIS:

•  NECESSITE UNE AG (Anesthesiste pas toujours disponible)

•  Donc problème pour l’ablation de la FA: pas de monitoring de la douleur (dépistage d’une complication) ou d’un AVC aigu

ECHOGRAPHIE INTRACARDIAQUE (I)

•  Il s’agit d’une sonde de 8 Fr insérée dans l’OD par voie fémorale droite

•  Pour bien voir le septum être plutot sur la paroi latérale de l’OD et rester vertical

ECHOGRAPHIE INTRACARDIAQUE (II)

• AVANTAGES: -Pas de nécessité d’AG -Laissée de manière continue dans l’OD avec dépistage de la formation de thrombus intra OG ou de tamponnade

• INCONVENIENTS: -Cout++++ -Nécessité d’une aide habillée en stérile pour la manipulation de la sonde

MONITORING DE LA PONCTION TRANSSEPTALE

MONITORING DE LA PONCTION TRANSSEPTALE

Verification du passage de la gaine dans l’OG

PRESENCE D’UN THROMBUS SUR LE GUIDE DE TRANSSEPTAL

Etude sur la ponction transseptale guidée Par echo intra-cardiaque par voie oesophagienne

-Le monitorage du septum diminue les risques de complications liées à la ponction transseptale: tamponnade essentiellement (et décès potentiels)

-ETO nécessite une AG= absence de monitoring de l’état de conscience du patient et de la douleur

-Echo intra cardiaque= trop cher

Nous avons utilisé l’echo intra cardiaque par voie oesophagienne pour monitorer la ponction transseptale durant l’ablation de FA

-Etude prospective sur 79 patients pour lesquels une ablation de FA a été réalisée

-Patients conscients

-Echo bien tolérée et faisable chez tous les patients

-Toutes les ponctions ont pu être faite sous echo avec visualisation du septum

-Temps moyen de la ponction transseptale=4.5 min

-Aucune tamponnade observée en per ou post-procédure

Méthodes et Résultats

Conclusion

-L’échographie intracardiaque peut être utilisée par voie oesophagienne

-Elle permet une bonne visualisation du septum

-Elle n’entraîne pas de complication per ou post procédure

-Procédure facile et peu coûteuse++; utilisable aussi pour les fermetures de FOP et d’auricule gauche

Résumé -La technique du transseptale est potentiellement

dangereuse avec risque de décès

-En fluoroscopie seule une bonne expérience est nécessaire. Risque de complication (5-10%)

-Possible utilisation d’un monitorage echo (probleme de cout pour ICE ou AG pour ETO)

-Le meilleur compromis semble l’utilisation de l’echo intra cardiaque par voie oesophagienne

MERCI DE VOTRE ATTENTION!!!!!