LA MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE

Frédéric van den BrûleLeçon destinée au Doctorat en Médecine, Chirurgie & Accouchements

Physiologie de la contraction utérine

La menace d’accouchement prématuré

Traitement de la menace d’accouchement prématuré

APP

ARC

ARPc

http://www.ulg.ac.be/gyneco

Madame X, 26 ans

Cas clinique•Antécédents

–G3P2, 2 accouchements prématurés»Garçon 31 semaines, 1500 g, pas de séquelles»Fille 33 semaines, 2000 g, pas de séquelles

–Milieu défavorisé, pas de travail, séparée du père

•Première visite prénatale à 25 semaines: MST, leucorrhée–Col court, effacé à 75%, dilatation index OI–Segment inférieur formé

•Transfert in utero au MIC–Infection urinaire: E. coli > amoxycilline–SßHB vaginal–Echographie 2ème trimestre sp–Repos strict, tocolyse par nifédipine per os, cure de corticoïdes–Stabilisation du status cervical, amendement des MST

•Echappement à 28 semaines–2ème cure de corticoïdes, ritodrine IV

–Indocid® suppositoire inefficace

•Césarienne à 29 semaines pour mise en travail–Naissance d’un petit garçon de 1450 g

•Séjour en centre néonatal

•E. coli tous sites > antibiothérapie

•MMH stade II, surfactant

•Hémorragie périventriculaire G et D

•Evolution favorable, pas de déficit neurologique

Cas clinique

Plan de la leçon

1 Définition, incidence, coût, complications

3 Clinique

4 Prévention et Traitement

2 Etiopathogénie

5 Accouchement du prématuré

• Naissance avant • 37 semaines révolues

• le 259ème jour de grossesse[OMS, 1993]

Définition indépendante de la croissance intra-utérine

Limite de viabilité: 25 semaines

1 Définition: accouchement prématuré

1 Définition: menace d’accouchement prématuré

• Avant 37 semaines révolues– Activité contractile douloureuse de l’utérus

– ≥2/10 minutes

– Modification du col utérin

• Aboutit à l’accouchement prématuré en l’absence de traitement approprié

Membranes intactes

0

2

4

6

8

10

12

Inci

den

ce (

%)

Amérique du sud

Afrique Asie Amérique du nord

Europe Océanie

[Villar et al, 1994]

1 Incidence

10%22-27 sem

10%28-31 sem

80%32-36 sem

1 Incidence

• Coût des soins (USA)– Par semaine $10,000 par bébé– Soins intensifs $20-100,000 par bébé– Par année >$5 milliards

• Coût au long terme (USA)– Handicap sévère >$100,000– Placement en institution $450,000

[Keirse, 1995]

1 Coût

Complicationsde la prématurité

INFECTIEUSES

PULMONAIRES

DIGESTIVES

OPHTALMOLOGIQUES

NEUROLOGIQUES

06

29

57

71

0

10

20

30

40

50

60

70

80

22 SA 23 SA 24 SA 25 SA 26 SA

Ta

ux d

e s

urv

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%)

1 EPIBEL: survie des 22-26 semaines

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100Survivants (%)

Survivants+ sans HIV≥3+ sans LMPK

+ sans infirmité+ sans ROP≥3+ sans DBP

+ sans lig. CAP+ sans chir ECN

26 SA25 SA24 SA

Sans complications importantesSans séquelles neurologiques

1 EPIBEL: Morbidité à la sortie

1 Devenir des prématurés

Retard de croissance compensé vers 8 ans

QI normal

Performances scolaires en moyenne moins bonnes

Troubles de l’attention

Maladresse

Hyperactivité

Troubles du comportement et des relations sociales

1 Causes utérines

2 Causes ovulaires

3 Causes générales

4 Facteurs sociologiques et psychologiques

2 MAP: Etiopathogénie

•Anomalies utérines congénitales

•Anomalies utérines acquises

•Béance cervico-isthmique

•Infections génitales

•Autres pathologies pelviennes

•Hypotrophie utérine

•Uterus doubles

1 Causes utérines

ETIOPATHOGENIE

•Synéchies corporéales

•Fibromyomes

•Uterus cicatriciels•Césarienne

•Myomectomie

1 Causes utérines

ETIOPATHOGENIE

•Anomalies utérines congénitales

•Anomalies utérines acquises

•Béance cervico-isthmique

•Infections génitales

•Autres pathologies pelviennes

•Congénitale

•Acquise: lésion cervicale traumatique

•Diagnostic: Hegar 8 en phase prémenstruelle

•Traitement: cerclage, désinfection locale

Technique de Mc Donald

1 Causes utérines

ETIOPATHOGENIE

•Anomalies utérines congénitales

•Anomalies utérines acquises

•Béance cervico-isthmique

•Infections génitales

•Autres pathologies pelviennes

•Virales, bactériennes, mycéliennes ou parasitaires

•Vaginites, cervicites•Infection ascendante

•Chorio-amniotite

1 Causes utérines

ETIOPATHOGENIE

•Anomalies utérines congénitales

•Anomalies utérines acquises

•Béance cervico-isthmique

•Infections génitales

•Autres pathologies pelviennes

•Traumatisme utérin par blessure, peropératoire

•Microtraumatismes répétés

1 Causes utérines

ETIOPATHOGENIE

•Anomalies utérines congénitales

•Anomalies utérines acquises

•Béance cervico-isthmique

•Infections génitales

•Autres pathologies pelviennes

• Grossesse multiple

• Malformations fœtales

• Infection fœtale• Septicémie

• Chorio-amniotite

• Anomalies de croissance fœtale• Macrosomie

• RCIU

• Stress foetal

2 Causes ovulaires

ETIOPATHOGENIE

•Fœtus

•Placenta

•Membranes

•Liquide amniotique

• Placenta praevia

• Hématome rétroplacentaire

• Placentite/chorio-amniotite

• Chorioangiome

2 Causes ovulaires

ETIOPATHOGENIE

•Fœtus

•Placenta

•Membranes

•Liquide amniotique

• Rupture prématurée des membranes– 10-15% des grossesses

2 Causes ovulaires

ETIOPATHOGENIE

•Fœtus

•Placenta

•Membranes

•Liquide amniotique

• Hydramnios• Oligoamnios• Infection amniotique

– Voie sanguine transplacentaire

– Voie ascendante transmembranaire

» SßHB, ureaplasma urealyticum

– Voie transcervicale après RPM

2 Causes ovulaires

ETIOPATHOGENIE

•Fœtus

•Placenta

•Membranes

•Liquide amniotique

• Syndromes vasculo-rénaux• Diabète avec hydramnios• Infections

• Pyélonéphrites, bactériurie asymptomatique• Listériose• Hépatites virales• Paludisme• Toxoplasmose• Cytomégalovirus• Parodontite

3 Causes générales

ETIOPATHOGENIE

Parodontite

• Petite taille < 150 cm

• Maigreur / faible prise de poids / Amaigrissement

• Insuffisance du volume cardiaque

• Age maternel en début de grossesse• <18 ans, >35 ans

4 Facteurs sociologiques et psychologiques

ETIOPATHOGENIE

•Facteurs constitutionnels

•Facteurs socio-économiques

•ATCD gynécologiques et obstétricaux

•Facteurs de la grossesse en cours

• Malnutrition

• Milieux défavorisés

• Travaux pénibles, famille nombreuse, trajets

• Illégitimité, abandon, vie frénétique

• Tabagisme

4 Facteurs sociologiques et psychologiques

ETIOPATHOGENIE

•Facteurs constitutionnels

•Facteurs socio-économiques

•ATCD gynécologiques et obstétricaux

•Facteurs de la grossesse en cours

• Accouchements prématurés antérieurs

• Curetages, grossesses très rapprochées (<1 an)

• IVG répétées

• Malformations foetales

4 Facteurs sociologiques et psychologiques

ETIOPATHOGENIE

•Facteurs constitutionnels

•Facteurs socio-économiques

•ATCD gynécologiques et obstétricaux

•Facteurs de la grossesse en cours

• AG à la première consultation• Nombre de consultations• Prise de poids insuffisante,

amaigrissement• Gain de poids excessif• Etat psychologique maternel• Tabagisme, alcoolisme, abus de drogues

et de médicaments, intoxications

4 Facteurs sociologiques et psychologiques

ETIOPATHOGENIE

•Facteurs constitutionnels

•Facteurs socio-économiques

•ATCD gynécologiques et obstétricaux

•Facteurs de la grossesse en cours

Accouchements prématurés

40% restent inexpliqués

CRAP1

•≥2 enfants sans aide familiale

•Conditions socioéconomiques médiocres

•Un curetage

•Court intervalle après grossesse précédente (< 1 an)

•Travail à l’extérieur •Fatique inhabituelle

•Prise de poids excessive

2

•Grossesse illégitime non hospitalisée en maison maternelle

•< 20 ans

•> 40 ans

•2 curetages •>3 étages sans ascenseur

•> 10 cigarettes/jour

•Prise de poids < 5 kg

•Albuminurie

•PA > 130/80

3

•Mauvaises conditions socioéconomiques

•< 150 cm

•< 45 kg

•≥3 curetages

•Uterus cylindrique

•Long trajet quotidien

•Efforts inhabituels

•Travail fatiguant

•Grand voyage

•Chute de poids le mois précédent

•Tête trop bas située pour un fœtus loin du terme

•Segment inférieur déjà formé à une date éloignée du terme

•Siège à plus de 7 mois

4

•< 18 ans •Pyélonéphrite •Métrorragies du 2ème trimestre

•Col court

•Col perméable

•Utérus contractile

5•Malformation utérine

•Un avortement tardif

•Un accouchement prématuré

•Gémellarité

•Placenta praevia

•Hydramnios

CRAP % des casTaux de

prématurité

0-10 53 0,7%

11-15 25 6%

16-20 16 15,9%

> 20 6 56,3%

• Incompétence cervicale

• Contractilité myométriale anormale

2 MAP: Etiopathogénie

CellulemyométrialeCa2+

AMPc

LPS

IL-1ß, IL-6, TNFPGE2, PGF2

Macrophageß2-mimétiques

RelaxineLH/hCGPTH-RP

PGD2, PGE2, PGI2

ANPNO

COX

Acide arachidonique(omega 6)

Acide eicosapentaenoïque(omega 3)

+-

CONTRACTION

VOCCa2+

ocytocine

cortisolcatécholamines

CRH

• < 37 semaines

– Contractions utérines douloureuses ou sensibles– Pertes sanguines– Rupture de la poche des eaux

3 MAP: Examen clinique

• Toucher vaginal:– Col utérin

• Longueur < 1 cm• Dilatation orifice interne > 1 cm

– Présentation ≤ épines iliaques– Ampliation segment inférieur

• Palpation abdominale• Cardiotocogramme

3 MAP: Examen clinique

• Longueur du canal endocervical • <30 mm (normale 42 mm)

• Orifice interne > 1 cm

• Procidence conoïde des membranes dans l’endocol (aspect en entonnoir, funnel)

• Epaisseur segment inférieur < 0,6 cm

3 MAP: Echographie vaginale

• Fibronectine fœtale dans secrétions vaginales

– Glycoprotéine trophoblastique• Adhésion du blastocyste à l’endomètre• Cohésion chorion-caduque

– Ecouvillon en Dacron®

– Exocol/cul-de-sac postérieur– ELISA, Ac monoclonal FDC-6

• Test positif: >50 ng/ml• 24-34 sem AG• Sensibilité 68%, spécificité 80% • VPP 30%, VPN 95%• Faux positifs: métrorragies, TV ou RS récent

[Rizzo AJOG 1996]

3 MAP: Examens paracliniques

Score de Baumgarten

0 1 2 3 4

Contractions utérines

0 Irrégulières Régulières

Membranes Intactes Rupture haute Rupture basse

Métrorragies 0 Peu importantes Hémorragies

Dilatation du col

0 1 cm 2 cm 3 cm ≥ 4cm

≤3: MAP légère; 4-5, MAP modérée; ≥6, MAP sévère

• Détection des causes avant la grossesse• Traitement chirurgical des malformations utérines

• Cerclage

• Traitements anti-infectieux

• Traitement des syndromes vasculo-rénaux

• Repos, ITT

• Surveillance socio-économique

4 MAP: Prévention

• Abstention• Fœtus mort ou malformé• < limite viabilité• Traitement de la maladie causale: terminaison de la grossesse

• Transfert au MIC de référence• Traitement actif

– Repos, psychosédatifs, soutien psychologique– Traitement de l’infection– Tocolytiques

• ß-mimétiques• Antagonistes calciques: nifédipine, nicardipine• Antagoniste de l’ocytocine: atosiban• AINS: inhibiteurs de la synthétase des PG• (Progestérone, Sulfate de Mg, nitroglycérine)

– Maturation pulmonaire: corticoïdes– Prophylaxie thrombotique

4 MAP: Traitement

PrématuritéChaque jour gagné augmente le taux de survie de 3%

Age gestationnel[Epibel]

06

29

57

71

0

10

20

30

40

50

60

70

80

22 SA 23 SA 24 SA 25 SA 26 SA

Ta

ux d

e s

urv

ie (

%)

• Diminution de la fréquence d’accouchement à 24h, 48h, 7 jours

• Transfert en MIC

• Administration de corticoïdes

• Effet périnatal/néonatal discuté

4 Buts de la tocolyse

• Pathologie placentaire: PP, HRP• Infections

• Urinaire/bactériurie asymptomatique

• Cervicovaginale: SßHB

• Ovulaire à membranes intactes (PLA-expérimental)– Antibiothérapie préventive discutée (érythromycine/ß-lactamine)

• Béance cervicale• Fibromyomes, malformations utérines• Hydramnios

4 Traitement des pathologies associées

Contre-indications à la tocolyse• ABSOLUES

• Malformation fœtale• Souffrance fœtale aiguë• Mort fœtale in utero• Chorio-amniotite• Risque maternel grave contre-indiquant la poursuite de la grossesse

(prééclampsie, éclampsie, HELLP, cholestase gravidique, HTA non contrôlée, thyrotoxicose, cardiopathie maternelle sévère)

• RELATIVES• Hémorragie maternelle• Souffrance fœtale chronique, RCIU• Cardiopathie, néphropathie, HTA sévère, pathologie

endocrinométabolique grave• Hydramnios• Malformations utérines

CellulemyométrialeCa2+

AMPc

ß2-mimétiques

CH CH2 NH

R

HO

HO

OH

• Ritodrine: Prépar®

• Ampoule 50 mg/5 mL; 150-300 µg/min IV, ≥24 heures

• 1-2 comprimés à 10 mg/3 heures (80-160 mg/24 h)

• Fenoterol: Partusisten®, Bérotec®

• Salbutamol: Ventolin®

• Terbutaline: Bricanyl®

4 ß2-mimétiques

• Maternels• Céphalées, tremblements• Hypotension, flush (vasodilatation)• Hyperglycémie, hyperinsulinisme, hypokaliémie• Tachycardie supraventriculaire, arythmie cardiaque• Ischémie myocardique• Œdème pulmonaire aigu

• Fœtaux/néonataux• Tachycardie• Altération de la circulation utéro-placentaire• Hémorragie intra-ventriculaire• Ischémie myocardique• Hypoglycémie néonatale

4 ß2-mimétiques: effets secondaires

• Maternelles• Cardiovasculaires: trouble du rythme grave (FA, ES, TV),

cardiopathie sévère décompensée, coronaropathie, HTA sévère• Diabète décompensé• Thyréotoxicose• Glaucome• IMAO• Trouble psychiatrique grave de type psychose

• Faibles volumes de perfusion• Attention en cas de corticoïdes, grossesse multiple

4 ß2-mimétiques: contre-indications

[méta-analyse Cochrane de 11 études]

Accouchement prématuré

Poids naissance < 2500 g

SDR

Morts néonatales

OR (IC 95%)

0,05 0,2 1 5 20

4 ß2-mimétiques: résultats

CellulemyométrialeCa2+

AMPc

-VOC

Ca2+

Nifédipine

• Nifédipine (Adalat®) • 1 cpr 10 mg / 15 min pendant 1 heure• Avaler sans croquer• 60-160 mg/jour pendant 3 jours

– Adalat Retard 20mg 3x/jour– Adalat Oros 30mg 2x/jour

• 7 jours maximum

• Nicardipine® (Rydène®)• 5 ampoules de 5 mg dans 250 mg NaCl 0,9%• 20-40 ml/heure• Après 48 heures: Rydène Retard 45mg per os 2x par jour

4 Antagonistes calciques

• Maternels• Céphalées• Altération de la conduction cardiaque• Rétention hydrosaline• Hypotension transitoire

• Fœtaux/néonataux• Altération de la circulation utéroplacentaire• Tachycardie

• Pas en cas de toxémie gravidique

• Ne pas combiner au sulfate de Mg• Hypotension sévère et dépression myocardique

4 Antagonistes calciques: effets secondaires

CellulemyométrialeCa2+

AMPc

-ocytocine

atosiban

Bolus IV 6,75 mg dans 0,9 ml LP en 1 minute

300 µg/min dans glucosé 5% pendant 3 heures

100 µg/min pendant 15-45 heures

OR 95% IC

Pas accouchée à 48h 88% 89% 1,00 0,62-1,62

Pas accouchée à J7 80% 78% 1,26 0,83–1,90

atosibann=360

-agonistesn=371

Pas accouchée à J+7et pas de changement de thérapeutique

Tractocile®

(n=361)

2-agonistes (n=372)

Tractocile®: Etude CAP-001 Effets secondaires chez la mère

Hy

pe

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0

5

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15

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25

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CellulemyométrialeCa2+

AMPc

PGE2, PGF2 PGD2, PGE2, PGI2

COX

Acide arachidonique(omega 6)

Acide eicosapentaenoïque(omega 3)

-Indométhacine

X X•Indocid® suppositoire

•100-200 mg/jour pendant 48 heures

• Maternels• Intolérance GI• Réponse immune altérée• Hépatite médicamenteuse• Insuffisance rénale• Allongement du temps de saignement

• Fœtaux/néonataux• Fermeture in utero du canal artériel (<32SA)• Oligoamnios, oligurie• Hémorragie ventriculaire• Entérocolite nécrosante

4 AINS: effets secondaires

• Betaméthasone (Celestone® Chronodose)• 2 fois 2 ampoules 5,7 mg IM à 24 heures

d’intervalle

4 Corticothérapie

SDR, total

[méta-analyse Cochrane de 15 études]

SDR après traitement optimal

SDR après accouchement < 24 h

SDR après accouchement < 7 j

Hémorragie ventriculaire

Entérocolite nécrosante

Morts néonatales

OR (IC 95%)

0,05 0,2 1 5 20

4 Corticothérapie

Décédés n=35

49%

51%

Maturation Pas maturation

Survivants n=139

77%

23%

p<0,001

Incidence de la maturation pulmonairePN<1500 g, n=174

• Enfant fragile, réceptif au traumatisme obstétrical

• Proportion céphalique

• Fragilité et immaturité vasculaire

• Mauvaise ossification du crâne

• RCIU éventuel

5 Accouchement du prématuré

• Rupture prématurée des membranes• Siège• Dilatation traînante ou rapide• Accomodation médiocre

• Défaut de flexion/de rotation

• Dégagement en OS/oblique• Mauvaise sollicitation périnéale

• Obstacle• Déchirures

5 Accouchement du prématuré

• >1500g, >34 sem• Eviter ventouse• Episiotomie systématique

• <1500g, <34 sem• Césarienne• Réanimation néonatale

• Grossesse multiple, <1500g• Dystocie prévisible (2ème jumeau)• Césarienne• Réanimation néonatale

• Analyse bactériologique et anatomo-pathologique du placenta

5 Accouchement du prématuré

• Etiologie médicale & sociale

• Tocolyse

• Corticoïdes

• Réanimation néonatale• Réduction des séquelles de la prématurité

• Prévention

6 Résumé

OMNIPRATICIEN GYNECOLOGUE-OBSTETRICIEN

INFIRMIERE SOCIALE

INFIRMIERE ACCOUCHEUSE

PEDIATRE

ASSISTANTE SOCIALE CHIRURGIEN

OPHTALMOLOGUE