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Université de Strasbourg Faculté de médecine

DIPLOME INTER UNIVERSITAIRE D’ACUPUNCTURE OBSTETRICALE

ANNEE 2010

Mémoire de fin d’Etudes présenté par

GRUBER Marie-France, sage-femme, née le 28 juin 1954 à Toulon (83)

NICOLAS Anne, sage-femme, née le 21 février 1967 à Nîmes (30)

 

 

Directeur de l'enseignement Pr Jacques KOPFERSCHMITT

Coordonnateur de l'enseignement Dr Jean François MENARD

Directeur de mémoire Dr Jean-Michel BOUSCHBACHER

MODE D’ACCOUCHEMENT DES MODE D’ACCOUCHEMENT DES EPREUVES UTERINES EPREUVES UTERINES

MATUREES PAR MATUREES PAR ACUPUNCTUREACUPUNCTURE

-- Etude rétrospective cas témoins Etude rétrospective cas témoins --

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SOMMAIRE

ABREVIATIONS .......................................................................................................... 4

 

INTRODUCTION ......................................................................................................... 5  

Par Madame Anne Nicolas

MATURATION DE L’ACCOUCHEMENT EN ACUPUNCTURE .................................. 7  

Par Madame Marie-France Gruber

 

MATERIEL ET METHODE ........................................................................................ 14  

RESULTATS DE L’ETUDE ....................................................................................... 16  

Par Madame Anne Nicolas

DISCUSSION ............................................................................................................ 24  

CONCLUSION ........................................................................................................... 27  

BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................................... 28  

Par Madame Anne Nicolas et  Madame Marie-France Gruber

TABLES DES MATIERES ......................................................................................... 29  

ANNEXES ................................................................................................................. 31  

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ABREVIATIONS

AVB : Accouchement voie basse.

DPIO : Décollement du pôle inférieur de l’œuf.

HU : Hauteur utérine.

IMC : Indice de masse corporelle.

MTC : Médecine traditionnelle chinoise.

OR : Odds ratio.

RCF : Rythme cardiaque fœtal.

RPDE : Rupture de la poche des eaux.

SA : Semaine d’aménorrhée.

UTC : Utérus cicatriciel.

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INTRODUCTION

L’accouchement par césarienne concerne aujourd’hui prés d’une femme enceinte sur cinq en France. Le taux de césariennes était par exemple de 19,2% en 2004 [1] et 18,45% en 2006 [2]. Ce taux a largement doublé en 30 ans.

La présence d’un utérus cicatriciel est donc aujourd’hui fréquente et entraîne une conduite à tenir particulière lors de la grossesse suivante. En effet, cette catégorie de patientes arrive à terme avec ce que l’on appelle une « épreuve utérine » potentielle. Cette dernière est définie par le fait que la première césarienne n’engage pas à en faire une seconde de manière systématique et permet d’envisager une voie basse sous certaines conditions. L’épreuve utérine est de loin la plus fréquente [3] par rapport à la césarienne prophylactique. L’indication de voie basse engage pourtant certaines contraintes. D’abord le pronostic obstétrical doit être favorable (pas de disproportion foeto-pelvienne suspectée). Ensuite, l’entrée en travail doit être spontanée, la surveillance du travail active. Enfin, la dilatation et la progression aboutissant à l’accouchement doivent être « brillantes ». Le déclenchement artificiel quelqu’en soit la raison (maternelle ou fœtale) est de principe contre indiqué même si certaines équipes le tente actuellement lorsque les conditions locales sont très favorables.

Dans ce contexte, nous pouvons cependant supposer que des méthodes comme l’acupuncture ou le décollement des membranes sont possibles pour favoriser la mise en travail. Ainsi certaines études [4, 5, 6] ont montré l’intérêt de l’acupuncture en obstétrique et notamment pour la maturation du col, le déclenchement ou la réduction de la durée du travail. Cependant, il n’existe pas de publications concernant plus spécifiquement l’acupuncture et l’accouchement des femmes ayant un utérus cicatriciel.

Ainsi, l’acupuncture en préparation (de la maturation du col au déclenchement du travail à l’approche du terme) en harmonisant les conditions énergétiques, physiques et psychiques de la fin de grossesse et de l’accouchement [7, 8, 9] peut apporter des bénéfices aux mères et aux enfants lors d’une épreuve utérine : plus d’accouchements par voie basse, plus de satisfaction, moins de stress, moins de morbidité maternelle et fœtale etc.….

Nous travaillons en tant que sages-femmes (salle de naissance, suites de couches, consultations prénatales) dans une maternité de niveau I avec près de 1900 naissances par an et nous pratiquons des consultations d’acupuncture (2 vacations par semaine) dans notre établissement depuis maintenant 5 ans. Nous avons pu observer dans notre expérience professionnelle un nombre croissant de patientes présentant une épreuve utérine qui s’adressait à nous de manière spontanée pour

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bénéficier de ce nous pourrions appeler « une maturation par acupuncture » en vue de leur accouchement.

Au départ, les femmes enceintes consultaient de leur propre chef (information via Internet, la plaquette de présentation de la maternité ou le « bouche à oreilles »). Nous avons petit à petit reçu également ces mêmes patientes avec une épreuve utérine suite à une demande et une indication médicale de leur gynécologue lors de la consultation du 9ème mois.

Ce phénomène nous amène donc maintenant à réfléchir et analyser notre pratique professionnelle de sage-femme acupunctrice pour argumenter l’intérêt de cette démarche pour les femmes. Par la même, nous espérons mettre en évidence le bien fondé de cette pratique, la rendre encore plus « évidente » pour tous et la « protocoliser » au sein de notre équipe obstétricale.

Nous présentons une étude rétrospective cas-témoins qui a cherché à comparer le mode d’accouchement des épreuves utérines maturées par acupuncture par nos soins en consultation dans le dernier mois de grossesse à un groupe témoin de notre maternité. Dans une première partie, nous présentons au préalable, les principes de médecine traditionnelle chinoise concernant la grossesse et l’accouchement, les points d’acupuncture avec lesquels nous avons travaillé pour les patientes traitées lors de nos consultations avec une proposition d’accompagnement.

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MATURATION DE L’ACCOUCHEMENT EN ACUPUNCTURE

1.1 Modifications énergétiques chez la femme enceinte :

1.1.1 La grossesse :  

Dans le So Wen, il est dit : « chez la femme, il y a relativement plus d'Energie et moins de Sang que chez l'homme, ceci en dehors de la grossesse ».

Par contre, chez la femme enceinte, il y a plus de Sang que d’Energie. Cette accumulation du Yin dans le foyer inférieur et donc au niveau pelvien permet de retenir puis nourrir le fœtus. Si la retenue de Sang dans le pelvis provoque la disparition des règles, elle entraîne un vide de Sang en périphérie qui se traduit par des troubles de la grossesse très variables suivant les femmes [10].

Cet état inhabituel de plénitude relative du Yin entraîne des modifications dans tout l’organisme et crée un déséquilibre à la fois physiologique et énergétique inévitable.

Au niveau physiologique, on retrouve par exemple les signes sympathiques de début de grossesse (état nauséeux, somnolence, fatigue…).

Au niveau énergétique, cela s’explique par une augmentation de tous les phénomènes Yin et une diminution de tous les phénomènes Yang.

En pratique, chez les parturientes: une aggravation des plénitudes de Yin ou des vides de Yang et une amélioration des vides de Yin ou des plénitudes de Yang. À titre d’exemple : l'excès de Yin de la grossesse équilibre les femmes plutôt en excès de Yang comme les sportives qui pourront être améliorées sur ce plan durant cette période.

La grossesse est différemment vécue par les femmes selon leur psychisme, leur constitution physique, leur environnement, leurs antécédents et leur hygiène de vie. Le diagnostic précoce d'un déséquilibre énergétique pendant la grossesse permet d'éviter certaines complications. La consultation d’acupuncture peut permettre d’apaiser l'angoisse, soulager la fatigue mais surtout d’harmoniser les énergies.

Cette prévention permet d’équilibrer Qi et Sang pour éviter trois types de tableaux pathologiques fréquemment rencontrés en fin de grossesse et qui peuvent contribuer à un accouchement dystocique ou être la cause de la première césarienne :

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ð VIDE DE REINVIDE DE REIN ::

Le Rein stocke le Jing ; sa pathologie est surtout une pathologie de type Vide. Comme les Reins sont considérés comme la racine du Yin et du Yang de tous les organes (une pathologie du Rein est donc rarement isolée).

Vide de Yin du Rein : douleurs lombaires, faiblesse des genoux, mauvaise nutrition des os, troubles du Jing et des orifices ainsi que des signes de vide de Yin général (agitation physique et mentale, insomnie avec soif et transpiration nocturne, pommettes rouges, constipation, urines foncées et gorge sèche). Le pouls est fin, rapide plutôt vide, la langue rouge, sans enduit (possibilité de fissures).

Vide de Yang du Rein : lombes et genoux froids, faibles et douloureux, lassitude, apathie, urines claires et abondantes ou rare avec oedèmes. Les selles sont molles. Le pouls est profond, faible et lent. La langue est pâle, molle ou enflée avec un enduit fin et blanc.

ð  STAGNATION DE QI DU STAGNATION DE QI DU FOIEFOIE :  

Tableau le plus fréquent de la pathologie Foie : sensation de distension (poitrine, hypochondre et seins) avec hoquet et soupirs fréquents ; une hyperémotivité et une labilité de l’état physique et mental ; des signes digestifs avec régurgitations acides, digestion difficile et douloureuse avec une alternance de constipation et de diarrhées. Le pouls est en corde, la langue est proche de la normale avec les bords gonflés.

ðð VIDE DE RATE/ESTOMACVIDE DE RATE/ESTOMAC ::

On retrouve en particulier la perturbation de la fonction transport-transformation : c’est le vide de Qi de la Rate avec distension abdominale, selles molles, membres faibles et lassitude. Le pouls est vide, la langue pâle ou de couleur normale (parfois gonflement de la partie moyenne et des petites fissures transversales).

1.1.2 L’accouchement :

Au terme de la grossesse, l’accumulation de Yin dans le Foyer Inférieur (FI) est telle, que le Yang engendré se manifeste par l’apparition de contractions utérines de plus en plus fortes [10]. Le fœtus a atteint sa pleine maturité Yin. Il va attirer l’Energie Yang de la paroi utérine [11]. La matrice jusqu’alors passive devient active :

Le Yang chasse l’excès de Yin, le Qi pousse le Sang et la porte de l’utérus s’ouvre [12].

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L'accouchement est concerné par certaines fonctions privilégiées de certains vaisseaux :

LE FOIELE FOIE qui gouverne les Tendons (en lien avec la contractilité), assure la libre circulation du Qi (en relation avec l’état émotionnel) et stocke le Sang : « lorsque le Sang se dirige au bon moment, aux endroits appropriés du corps, il nous donne de l’Energie » [13].

LA RATELA RATE qui contrôle les Muscles et les quatre membres, qui produit et contrôle le Sang (dans sa formation mais aussi pour la prévention des hémorragies) et gouverne la transformation (en lien avec l’Estomac) et le transport. « L’état de la Rate constitue donc un facteur de première importance dans la détermination de la quantité d’énergie physique qu’un individu possède » [13].

LE REINLE REIN qui gouverne la naissance et l’eau, abrite la volonté. Il nourrit l’utérus en rapport avec Chong Mai (ce sont ses points constitutifs pour la plus grande partie) et Ren Mai (Vaisseau Conception: VC).

LE CŒURLE CŒUR qui abrite l’Esprit. C’est aussi la maison du Shen.

DA MAIDA MAI qui harmonise le haut et le bas du corps. C’est, de plus, un merveilleux vaisseau « ceinture » qui, à ce titre, intervient dans le déclenchement du travail [11]. Il ceinture dans son trajet tous les méridiens (sauf ceux de l’Intestin Grêle et de Maître du Cœur) et met l’Homme en relation avec le Ciel. Da Mai est le Yang qui fait circuler le Yin.

CHONG MAICHONG MAI qui coordonne les mutations Yin et Yang. Il est la réserve de Sang. Il a un rôle important dans l’équilibre Energie-Sang. C’est la Mer des 12 méridiens, des 5 Zang et des 6 Fu, la Mer du Sang. Il règle le Qi du Ciel Postérieur et du Ciel Antérieur pour sa connexion entre Rein et Estomac.

REN MAI REN MAI qui régule le Qi et le Sang en particulier dans le foyer inférieur.

1.2 Principaux points d’acupuncture utilisés:  

• 4GI 合谷 (he gu): point Yuan.

Il disperse le Feu Chaleur au niveau du corps. Il dynamise l’Energie de défense (WeiQi), il chasse le Vent Chaleur et libère la surface. Il régularise la montée du Yang et la descente du Yin. Il a un effet calmant et antispasmodique. Il apaise le psychisme. Il facilite l’accouchement car il met le Qi en mouvement et active le Sang. Il déclenche le travail (souvent en association avec le 6Rte) en favorisant la libre circulation du Qi.

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• 6Rte 三阴交 (san yin jiao) : point Lo de groupe des trois méridiens Yin du bas.

C’est un grand point du Yin. C’est aussi un point du foyer inférieur (FI) et il en calme les douleurs. Il renforce la Rate (associé au 36E, il renforce le Qi du réchauffeur moyen et tonifie le Qi et le Sang). Il dissout l’humidité et lève les stases. Il favorise la fonction du Foie et la libre circulation du Qi en soulageant les douleurs abdominales et en calmant l’Esprit. C’est un grand point des troubles gynécologiques. Il tonifie les reins et favorise l’accouchement.

• 4VC 关元 (guan yuan) : point Mu de l’Intestin Grêle (IG), point de réunion du Vaisseau Conception (VC) et des trois méridiens Yin du bas (Rein, Rate et Foie). Point du Tantien inférieur.

Il renforce le Yang. Il équilibre et renforce l’utérus (il ouvre la matrice en agissant au niveau du col). Il tonifie le Rein et l’Energie Yuan (Yuan Qi) ainsi que le Qi et le Sang. Il régule IG: c’est un point de l’immunité. Il renforce la fonction qu’a le Rein de retenir le Qi et calme l’esprit par son action sur le Rein.

• 23V 肾俞 (shen shu) : point Shu du Rein (R).

Il tonifie le Qi du rein et le Jing inné. Il fortifie le bas du dos et les lombes. Il nourrit le Sang (surtout en association avec le 20V : Shu de la Rate). Il a des effets bénéfiques sur les Os et la Moelle. Il stimule la fonction qu’à le Rein de recevoir le Qi. Il tonifie le Yang du Rein et nourrit le Yin du Rein.

• Points « Liao » : 31V 上髎 (shangliao), 32V 次髎 (ciliao), 33V 中髎 (zhongliao) et 34V 下髎 (xialiao), piqués du haut vers le bas ou en poncture individuelle en choisissant les points les plus adaptés :

Ces points traitent les douleurs lombaires pendant l’accouchement, tonifient le rein, favorisent l’accouchement, activent le travail en stimulant les contractions.

31V : met le Yang au contact du Yin pelvien pour le faire circuler.

32V : ouvre le Yang pelvien et favorise l’extériorisation.

33V : organise l’action du Yang et assure la libre circulation du Yin et du Yang pelvien.

34V : rentre du Yang dans le pelvis pour mettre le Yin en mouvement.

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• 3F 太冲 (tai chong) : point terre, point Yu Yuan, point Shu du méridien du Foie (F)

Il calme les spasmes, les contractions et les crampes. Il favorise la libre circulation du Qi du foie, lève la stagnation et harmonise le Sang. Il permet la maturation du col long et fermé. Il fait communiquer les points « Lo », calme l’Esprit et traite les insomnies par anxiété.

• 34VB 阳 陵 泉 (yang ling quan) : point terre, point He du méridien de la Vésicule Biliaire (VB). Point de réunion des Tendons et des Muscles.

Grand point de la capacité contractile des tendons et des muscles. Il les décontracte et lève les crampes. Il favorise la libre circulation du Qi du Foie.

• 67V 至阴 (zhi yin) : point métal, point Ting du méridien de la Vessie (V) et son point de tonification annuel.

Ce méridien contient beaucoup de Sang et d’Energie mais avec plus de Sang que d’Energie. Par sa tonification, on compense les vides de Sang et de QI. Il a une action sur la descente du fœtus en association avec 60V poncturé 10’ plus tard. Point d’expérience pour déclencher l’accouchement; il met en mouvement et facilite la circulation dans les méridiens. Il régularise le yin et le yang et stimule le psychisme.

• 60V 昆仑 (kun lun) : point feu, point Jing du méridien de la Vessie.

Grand point qui soulage la douleur ; il facilite l’accouchement et la circulation dans les méridiens. Il est indiqué traditionnellement dans le travail laborieux. Il disperse la stagnation, la congestion et calme la douleur. Il renforce et tonifie la région lombaire.

• E36 足三里 (zu san li) : point terre, point He du méridien de l’Estomac (E), point Pen.

Point majeur pour tonifier le Qi et le Sang dans tous les vides. Il renforce le Qi du foyer moyen (FM), l’Energie de la Rate et de l’Estomac. C’est un grand point du Yang qui redonne force à l’esprit et au corps.

• 7C 神门 (shen men) : point terre du méridien du Cœur (C), point Yu Yuan, point de dispersion annuelle.

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Il favorise la mémoire et la concentration, disperse le Feu du Cœur, calme le Shen, régularise le Cœur, tonifie le Qi, le Sang, le Yin et le Yang.

1.3 La consultation d’acupuncture :

La consultation en acupuncture pour les patientes ayant un utérus cicatriciel et pour lequel l’accouchement par voie basse n’est pas contre indiqué consiste à permettre la maturation du col, favoriser la mise en route du travail et l’accouchement par les voies naturelles dans les meilleurs conditions. Pour cela, nous préconisons une première consultation autour de la 34ème SA puis le début d’un protocole d’accompagnement au 9ème mois.

Nous souhaitons préciser que le manque d’information des parturientes, sages-femmes et médecins vis-à-vis de notre pratique n’a pas permis de mettre en place cette proposition d’agenda comme nous l’aurions souhaité pour toutes les patientes car notre étude est rétrospective.

1.3.1 A 34 SA : le bilan énergétique :

Cette consultation nous conduit par l'interrogatoire, l'examen du pouls et de la langue, à poser un diagnostic de l'état énergétique. Le traitement consiste la plupart du temps à combler des vides, lever des stagnations et/ou calmer l’esprit.

Dans le cas particulier de ces patientes :

- Il est primordial de tenir compte du fait qu’elles ont eu un premier accouchement par césarienne et d’en connaître les raisons pour essayer d’en éviter la répétition. L’indication de cette première césarienne (difficulté de mise en route de l’accouchement, échec de déclenchement, travail laborieux avec stagnation de la dilatation, anomalie du rythme cardiaque fœtal) nous permet de poser un diagnostic énergétique. Nous savons, par exemple, qu’un vide de Qi peut engendrer une dystocie de démarrage ou une dystocie dynamique et qu’une stagnation de Qi peut conduire à un travail très douloureux et inefficace…

- Il est indispensable d’accompagner certaines patientes plus fragilisées par une première expérience traumatique de l’accouchement. Pour celles-ci, des consultations plus rapprochées sont souvent nécessaires.

À l’issue de cette première rencontre, nous organisons donc, en fonction des besoins spécifiques de chacune, un ou plusieurs rendez-vous jusqu’au terme.

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1.3.2 A partir de 38SA : préparer l’accouchement :

À partir de cette date, le traitement sera plus protocolaire dans le choix des points car axé sur la mise en route du travail.

Après avoir vérifié qu’il existe un bon équilibre Energie/Sang, il faut maintenant faire circuler le Qi et favoriser la descente du fœtus. Pour cela, nous utilisons le protocole suivant :

6 Rte, 4GI, 4VC (vers le 3VC), 23V, les Liaos et 7C.

On rajoutera en fonction du score de bishop et du bilan énergétique de chaque consultation: 3F, 34VB, 67V, 60V et 36E.

Nous proposons aussi un massage spécifique du Da Mai pour favoriser la mise en mouvement de l’énergie dans le bassin.

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MATERIEL ET METHODE DE L’ETUDE

Il s’agit d’une étude rétrospective et monocentrique sur une période allant du 01/06/2006 au 31/04/2010 effectuée à la maternité de la clinique Mutualiste des Eaux-Claires de Grenoble. La population concernée est celle des femmes enceintes présentant un utérus uni cicatriciel avec une décision obstétricale d’épreuve utérine pour l’accouchement à l’examen systématique du 9ème mois de grossesse.

2.1 Objectif de l’étude :

Objectif Principal : Vérifier si une intervention en acupuncture (une à plusieurs séances de maturation-préparation) permet d’obtenir une différence significative sur le mode d’accouchement (accouchement voie basse/césarienne).

Hypothèse : Les femmes ayant bénéficié de l’acupuncture ont plus souvent un accouchement par voie basse par comparaison à une population témoin.

Objectif Secondaire : Etudier si certains paramètres de « maturation » de la grossesse (terme de l’accouchement, modifications des conditions cervicales, mode d’entré en travail) sont différents entre nos deux populations.

2.2 Recrutement de la population :

Nous avons interrogé la base des données informatiques obstétricales (DIAMG®) de la maternité. Les patientes de cette étude rétrospective ont accouché à la clinique Mutualiste des Eaux-Claires avec une « épreuve utérine » entre 2006 et 2010. A chaque patiente « cas acupuncture » de l’étude nous avons attribué de façon systématique 2 témoins dans l’ordre chronologique des naissances de l’établissement. Par ailleurs, les patientes « cas » ont été appariées aux témoins sur le critère parité pour contrôler un biais de recrutement identifié.

Les patientes « cas acupuncture » ont été pris en charge par les sages- femmes acupunctrices soit à la consultation réglée d’acupuncture du service soit par ces sages-femmes acupunctrices au gré de leurs gardes.

Les patientes ont été anonymisées pour le traitement statistique des données.

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2.3 Critères d’inclusion :

• Pour les cas de l’étude : toutes les femmes porteuses d’un utérus uni cicatriciel avec la décision d’épreuve utérine et ayant eu une ou plusieurs consultations d’acupuncture dans le but de la préparation- maturation à l’accouchement.

• Pour les témoins : des femmes porteuses d’un utérus uni cicatriciel avec la décision d’épreuve utérine et n’ayant pas eu de consultations d’acupuncture.

2.4 Critères d’exclusion :

• Mort fœtale in utero, utérus multi-cicatriciel, utérus cicatriciel chirurgical.

2.5 Critères de jugements :

• Principaux et secondaires : Taux d’accouchements par voie basse/Taux de césariennes, score de Bishop, terme de grossesse, spontanéité de la mise en travail.

2.6 Traitement statistique :

L’analyse statistique comprendra une partie descriptive et une partie analytique. Les comparaisons de distributions (moyennes ou fréquences) seront réalisées en utilisant les tests statistiques adaptés : test T de Student pour les variables quantitatives, ou un test du Chi² pour les variables qualitatives. Si les effectifs ne sont pas adaptés, des tests non paramétriques pourront être mis en œuvre (test exact de Fisher…). La comparaison entre les femmes ayant reçu l’acupuncture et les témoins sera réalisée de manière univariée. Une régression logistique sera mise en œuvre. Les Odds Ratio permettant une évaluation du risque seront calculés avec leur intervalle de confiance à 95% et la p-value associée. Le Logiciel Statwiew℗ sera utilisé pour l’analyse statistique.

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RESULTATS DE L’ETUDE

3.1 Données maternelles de la grossesse :

3.1.1 Caractéristiques maternelles générales : Concernant échantillon, nous avons noté les valeurs de la population entière (n=81) puis les comparatifs entre nos cas acupuncture (n=27) et les témoins (n=54).

Population entière (n=81)

Cas "acupuncture"

(n=27)

Témoins

(n=54) p Age maternel (années) 31,85 (±3,98) 33,22 (±3,6) 31,16 (±4,02) 0,03

Prise de poids (Kg) 13,28 (±4,46) 12,88 (±5,12) 13,49 (±4,12) 0,57 IMC (Kg/m2) 23,13 (±4,52) 23,26 (±4,76) 23,07 (±4,45) 0,85

Indice de Magnin (cm) 24,47 (±1,29) 24,75 (±1,08) 24,31 (±1,38) 0,19 Tableau I. Données maternelles générales.

Les données maternelles de prise de poids, IMC et Indice de Magnin ne diffèrent pas significativement entre les cas et témoins. Il existe en revanche une différence significative entre l’âge moyen des cas acupuncture par rapport à leurs témoins non traités. Les cas acupuncture sont plus âgés (Δ=2,06 années et p=0.03).

3.1.2 Les consultations d’acupuncture : Vingt sept patientes ont été traitées en acupuncture pour préparer leur accouchement. Pour ces patientes le minimum a été de 1 consultation et le maximum de 6 consultations. La moyenne de consultations a été 2,59 ± 1.52 par patientes et la médiane est à 2 consultations.

Figure 1. Nombre de consultations.

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3.2 Données du travail et de l’accouchement :

3.2.1 Données quantitatives générales :

Population

entière Cas

"acupuncture" Témoins p Hu admission (cm) 33,52 (±2,48) 33,76 (±2,55) 33,4 (±2,47) 0,56

Score Bishop Entrée (1) 5,08 (±2,59) 5,34 (±2,13) 4,96 (±2,80) 0,53 Score Bishop 9èmemois (2) 1,11 (±1,08) 1 (±1,07) 1,16 (±1,09) 0,51

Delta Bishop (1-2) 3,97 (±2,56) 4,34 (±2,13) 3,79 (±2,56) 0,37 Terme accouchement 282,25 (±6,51) 282,63 (±5,75) 282,07 (±6,9) 0,72

Durée travail (h) 7,36 (±7,36) 7,16 (±2,86) 7,47 (±4,12) 0,76 Durée RPDE (h) 6,44 (±7,29) 7,89 (±9,83) 5,75 (±5,75) 0,29

Poids de naissance (g) 3494 (±454) 3547 (±458,72) 3468 (±454,17) 0,46 Tableau II. Données générales de l’accouchement.

Aucune des comparaisons cas/témoins n’atteint le seuil de significativité (p<0.05).

Nous développons ci après les critères de jugement de notre étude : le mode d’accouchement, le score de bishop et le terme de l’accouchement.

3.2.2 Le mode d’accouchement :

La répartition des accouchements par voie basse (AVB) et par césarienne est la suivante entre les cas et les témoins de notre étude :

Cas « acupuncture » Témoins p AVB 70,37% 51,85% 0,11

Césarienne 29,63% 48,14% Tableau III. Mode accouchement.

La différence observée sur le taux de voie basse qui est en faveur de l’acupuncture n’est pas significative sur le plan statistique.

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 Figure 2. Mode accouchement.

La figure 3 ci après représente le mode d’accouchement chez les cas « acupuncture » et les témoins en valeur absolue.

Figure 3. Mode accouchement en valeur absolue.

Nous avons effectué une régression logistique pour le mode accouchement. La probabilité de césarienne est multipliée par un facteur 2,2 (OR=2.2 [0.82 – 5.89]) en cas d’absence d’acupuncture mais ce résultat n’est pas significatif sur le plan statistique.

Figure 4. Odds ratio mode accouchement.

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3.2.3 Moment et indications principales de la césarienne :

Pour les patientes césarisées, nous avons comparé si le moment de la césarienne était intervenu avant toute mise en travail ou au décours du travail de l’accouchement.

Figure 5. Moment de la césarienne.

Nous avons également comparé les indications principales des césariennes pour les cas acupuncture et les témoins.

Figure 6. Indications des césariennes.

Il n’existe pas de différence significative statistiquement entre ces différents éléments

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3.2.4 Le score de Bishop : Le score de Bishop cote la maturité des conditions cervicales sur 5 critères (cf. annexe). Nous avons recueilli le score de Bishop à l’examen du 9ème mois et à l’admission en salle de travail. Le paramètre « delta Bishop » est la différence entre ces 2 états et mesure la progression de la maturation cervicale dans le temps.

La différence entre les cas acupuncture et les témoins pour le critère « delta bishop » est en moyenne de 0.55. La différence n’est pas statistiquement significative (p=0.37) bien que l’on note une tendance positive pour les cas traité en acupuncture sur la représentation graphique ci-dessous.

 Figure 7. Modification du score de Bishop.

Nous avons ensuite classé de façon qualitative les scores de Bishop à l’admission selon les catégories favorable ð >3 et défavorable ð ≤3. La comparaison entre les cas acupuncture et les témoins est la suivante.

Cas acupuncture Témoins p Bishop ≤3 19,23% 33,33% 0,19 Bishop >3 80,76% 66,66%

Tableau IV. Statut Bishop.

Les cas traités en acupuncture ont plus fréquemment un score de Bishop favorable à l’admission 80.76% contre 66.66% pour les témoins. La différence observée entre acupuncture et témoins n’est pas significative sur le plan statistique.

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 Figure 8. Statut Bishop.

Nous avons réalisé une régression logistique sur les données « score de Bishop ». Il apparait que le fait de ne pas voir eu d’acupuncture multiplie par 2.1 le risque d’avoir un score de Bishop défavorable (<3) à l’admission en travail. Cet Odds ratio OR=2.1 IC 95% [0.68 – 6.48] n’est pas significatif puisque l’intervalle de confiance comprend la valeur 1.

Figure 9. Odds Ratio Statut Bishop.

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3.2.5 Le terme de l’accouchement :

Le terme à l’accouchement est de 282 jours d’aménorrhée soit 40 semaines et 2 jours quel que soit notre population considérée (p=0.72). cf. tableau II.

Figure 10. Terme de l’accouchement.  

Le terme théorique de la grossesse est fixé à 41 SA (287j). La répartition de l’arrivée « à terme » dans notre population est la suivante :

Cas acupuncture Témoins p Terme ≥41SA 29,63% 29,63% 0,99 Terme <41SA 70,37% 70,37%

Tableau V. Dépassement de terme.

Il n’y a donc absolument aucune différence entre les populations traitées en acupuncture et témoins.

Figure 11. Dépassement de terme.

23

 

3.2.6 Le travail à l’admission :

Nous avons étudié le motif d’admission des patientes à la maternité. Après regroupement, nous avons analysé 2 catégories de patientes, travail spontané (avec ou sans rupture des membranes) et absence de travail spontané.

Cas acupuncture Témoins p Travail spontané 85,18% 74,07% 0,25

Sans travail 14,81% 25,92% Tableau VI. Mode de mise en travail.

Les patientes ayant reçu de l’acupuncture sont plus souvent admises à la maternité en travail spontané. Ce résultat n’est pas significatif sur le plan statistique (p=0.25).

Nous savons que l’entrée sans mise en route du travail peut être un facteur de risque de césarienne.

Figure 12. Mode de mise en travail.

24

 

DISCUSSION

4.1 Critique de la méthodologie de l’étude :

Nos deux populations sont identiques de manière significative sur leur IMC, leur prise de poids durant la grossesse, leur HU, leur indice de Magnin et le poids de naissance du bébé. Ceci est plutôt rassurant pour leur comparaison et élimine a posteriori des facteurs de risque de césarienne qui seraient différents dans les 2 groupes. Les comparaisons nous montrent que nous retrouvons donc les mêmes principaux critères de risque de césarienne pour cas et témoins. En effet, ce risque est majoré en cas d’obésité, de macrosomie fœtale et/ou de conditions locales défavorables [3]. Il peut manquer à notre étude le motif de la première césarienne (avant ou pendant la dilatation cervicale) qui doit avoir une influence directe et positive sur la cinétique du travail. Ces informations n’étaient pas assez précisément et souvent renseignées pour être exploitable à partir de nos dossiers.

Nous pouvons tenter de réagir sur la non significativité des principales questions posées.

Nous remarquons bien sûr la taille modeste de l’échantillon (n=27). Notre étude rétrospective a commencé en même temps que les consultations d’acupuncture en obstétrique dans notre service. Cette indication particulière de maturation pour les utérus cicatriciels a été peu retrouvée les premières années. D’autre part le taux d’épreuve utérine a été, en moyenne, de 3,34% de 2006 à 2010 dans notre établissement, ce qui n’est pas un événement très fréquent. Les inclusions sont donc relativement lentes. Adresser les femmes pour ce motif en consultation d’acupuncture a mis du temps à se développer dans l’équipe.

La durée de l’étude (4 ans) nous laisse supposer que notre pratique (de la technique à l’accompagnement) a pu évoluer. La revue de certains dossiers particuliers dans leur aboutissement (en faveur ou en défaveur de la voie basse) nous a fait revoir nos conduites à tenir « énergétiques ». Nous sommes deux sages-femmes à pratiquer ce type de consultation en acupuncture et bien que notre cursus d’étude en MTC soit identique, il est important de tenir compte de nos différentes sensibilités. La difficulté « d’uniformiser » nos prises en charges « acupuncturales » va à l’encontre de notre éthique et logique énergétique. Pourtant, la plupart des patientes étaient suivie alternativement par l’une ou par l’autre. Nous n’avons donc pas inclus ce critère « opérateur » dans notre étude. Il est difficile d’évaluer si cela représente un biais réel dans les résultats.

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De plus, l’évolution médico-légale de notre profession a rendu plus prudent la prise en charge de ce type de patiente (le taux de césarienne a globalement augmenté de 15% entre 2006 et 2010 dans notre maternité et surtout la part des césariennes pendant le travail). Cette prise en charge varie également de façon importante en fonction de l’obstétricien de garde (le nombre de jour d’expectative pour le dépassement de terme, le nombre d’heures accordées à une rupture de la poche des eaux sans mise en travail etc…).

Il serait enfin normal d’évoquer la non-exclusivité de l’acupuncture dans l’accompagnement des patientes de notre clinique. En effet, elles ont l’opportunité de bénéficier d’autres techniques dont le but est d’aboutir à l’accouchement par voie basse. On retrouve bien sûr le décollement du pôle inférieur de l’œuf (DPIO) mais aussi l‘homéopathie, l’aromathérapie et la réelle motivation de l’ensemble de notre service à aider les femmes à accoucher le plus naturellement possible. Cet accompagnement global intéresse évidement nos deux populations (cas et témoins). Là encore, nous ne pouvons dire rétrospectivement, si ces facteurs constituent des biais dans nos résultats.

Enfin, la moyenne d’âge des patientes de la population témoin est plus jeune de 2 ans de manière significatif. Le critère de l’âge maternel élevé est pourtant un facteur favorisant la césarienne mais cette différence de 2 ans est difficilement interprétable. Nous pouvons seulement supposer que la maturité des patientes leur permet de s’informer plus précisément des possibilités qui s’offrent à elles. La prise de conscience qu’elles peuvent être actives dans le processus de leur accouchement dans la mesure où il n’y a pas de contre indication à une voie basse est fondamentale.

4.2 Analyse des résultats

Si nous avions espéré une significativité dans tous les critères recherchés, notre étude n’a pas permis d’atteindre notre objectif principal : Prouver l’intérêt de mettre en place une préparation systématique en acupuncture des patientes présentant une épreuve utérine.

Malgré tout, nous retrouvons une tendance globale favorable lorsque nous intervenons en acupuncture auprès de ces patientes (voie d’accouchement, score de Bishop). Ce qui nous laisse à penser que cette prise en charge peut s’avérer bénéfique. Cela doit nous faire travailler sur les biais les plus visibles de notre étude pour tenter de montrer ce qu’intuitivement nous percevons à l’écoute de nos résultats.

En effet, nous pouvons dire qu’entre 2006 et 2010, les patientes de notre maternité de niveau 1 présentant une épreuve utérine lors de la consultation du 9e mois ont eu plus de chance d’accoucher par voie basse lorsqu’elles avaient été préparées par

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acupuncture le dernier mois de leur grossesse. Autrement dit, celles qui n’en n’ont pas bénéficié ont probablement un plus grand risque de césarienne.

Nous poursuivons donc, à chacune de nos consultations d’acupuncture, notre accompagnement pour que nos patientes accouchent le plus naturellement possible et ceci en accord avec l’ensemble de nos collègues sages-femmes et obstétriciens.

Nous avons conscience de l’enjeu de cette démarche car en tant que sage-femme, nous souhaitons avant tout que l’évolution de nos pratiques obstétricales aille dans le sens de la physiologie. L’apport de la médecine traditionnelle chinoise nous paraît indispensable surtout et a fortiori lorsque nous sommes limités par une cicatrice utérine pour accoucher naturellement.

Nous espérons affiner nos techniques, améliorer nos transmissions écrites pour permettre une meilleure étude des dossiers présents et à venir.

En ce sens, cette étude se pose comme le début d’un travail plus complet. Compte tenu du caractère rétrospectif de notre étude et du faible échantillon que nous présentons, nous pouvons imaginer qu’une étude prospective et sur un plus grand nombre de cas traités pourrait être plus adapté pour objectiver un effet « acupuncture » significatif. D’un point de vue statistique nous pouvons calculer un nombre de cas en faisant quelques projections. Par exemple, en faisant l'hypothèse d'une fréquence de l'événement césarienne sans traitement acupunctural de 45% (comme c’est le cas dans notre équipe) pour mettre en évidence une réduction relative de fréquence sous traitement acupunctural de 30%, il est nécessaire d'inclure 534 patientes (pour une puissance de 90% et un risque alpha de 5%) soit 267 cas « acupuncture » et 267 cas » témoins » avec un ratio de 1 cas pour 1 témoin.

Cette hypothèse ne pourrait donc être vérifiée de manière prospective que sur un temps assez long d’inclusion compte tenu de la faible occurrence de l’épreuve utérine (≈ 3%) ou en organisant une étude multicentrique pour obtenir le nombre de cas rapidement. La formation continue de nos collègues sages-femme dans ce domaine pourrait par exemple permettre une poursuite de ce travail de recherche (en augmentant le nombre de cas…).

Cette formalité pour valider le DIU d’acupuncture en obstétrique pourrait donner des sujets de mémoire qui, nous l’espérons, viendront étayer de manière significative l’apport de la MTC dans l ‘accouchement eutocique des épreuves utérines ce qui nous paraît essentiel en tant que sages-femmes.

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CONCLUSION

Il n’a donc pas été mis en évidence de différence statistiquement significative entre le groupe traité et le groupe témoin pour le taux d’accouchement par voie basse. Cependant, nous avons mis en évidence une tendance favorable liée à l’accompagnement en MTC de ces patientes pour l’amélioration du score de Bishop dans les dernières semaines de la grossesse, pour la spontanéité de l’entrée en travail et pour un accouchement plus fréquent par les voies naturelles.

Il nous paraît évident que cette étude rétrospective ne peut être que la base d’un travail plus complet en devenir. Elle nous engage à continuer notre recherche, à être plus strictes dans notre protocole d’enquête et par exemple à ouvrir nos futurs dossiers pour un travail multicentrique. Notre service de maternité reconnaît l’intérêt de cette approche et de nouvelles sages-femmes sont diplômées en acupuncture chaque année. Ceci ouvre donc la perspective d’un partage d’idées et d’un travail commun intéressant même si nous souhaitons garder une approche personnalisée de nos patientes.

Cette étude nous a aussi permis de poser la question de la spécificité de ces patientes ayant un utérus cicatriciel pour une approche par traitement d’acupuncture. En effet, aucune pratique clinique particulière ne nous avait été transmise dans les différents cours suivis et articles étudiés. Le nombre croissant des patientes et la confiance grandissante de nos obstétriciens à nous les confier nous a amené à réfléchir sur la meilleure façon d’aborder notre traitement. La mise en place pour cette étude d’un protocole basé sur une synthèse commune de tous les dossiers est probablement à approfondir et à améliorer.

Enfin, nous avons conscience que ce travail statistique ne témoigne que du versant médical de la naissance. Notre pratique, les retours de nos patientes et de nos collègues nous encouragent à affiner notre prise en charge car il est apparu, à la relecture de nos dossiers, que d’autres domaines sont également améliorés. Notre traitement personnalisé avant le terme (lorsque cela a été possible) a amélioré le vécu émotionnel et physique de la fin de la grossesse. Cette meilleure harmonie du corps et de l’esprit leur a aussi permis, lorsqu’il y avait voie basse, un travail rapide, un accouchement et des suites de couches simples.

Tout ceci ouvre la perspective d’autres études même s’il nous paraît d’abord indispensable d’élargir ce premier travail d’enquête pour véritablement prouver le bien fondé de nos interventions sur le mode d’accouchement et pouvoir ainsi argumenter l’intérêt de notre pratique en acupuncture pour ces patientes.

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BIBLIOGRAPHIE

[1] Broche DE, Courtois L, Maillet R, Riethmuller D. Césariennes. Encyclopédie medico chirurgicale. 2008 Elesevier Masson.

[2] AUDIPOG. http://www.audipog.net

[3] Lehmann M et coll. Facteurs prédictifs de la voie d’accouchement des femmes ayant un utérus cicatriciel. J Gynecol obset Biol Reprod 1999 ; 28 :358-368.

[4] Stéphan J-M. L’acupuncture autour de la naissance : bases scientifiques et état des lieux. In L’acupuncture autour de la naissance. 29-59. 37ème assises nationales des sages femmes. Actes du congrès. Lille mai 2008.

[5] Smith CA, Crowther CA. Acupuncture for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. No.: CD002962.

[6] Smith CA, Cochrane S. Does acupuncture have a place as an adjunct treatment during pregnancy? A review of randomized controlled trials and systematic reviews. Birth. 2009 Sep;36(3):246-53.  

[7] Rempp C, Bigler A. Suivre, traiter et préparer la femme enceinte. Rev. fr. acup. 64 5-16. 1990.

[8] Chagué-Gagneret C. Physiologie de la grossesse en médecine traditionnelle chinoise. Revue Française d’Acupuncture 1995 ; 81 : 8-21.

[9] Auteroche B, Maronnaud P, Mullens E. L’accouchement difficile, approche traditionnelle des dystocies dynamiques. Méridiens. 75-76, 1986, p141-162.

[10] Rempp C, Bigler A. La pratique de l'acupuncture en obstétrique. La Tisserande 1992.

[11] Salagnac B. Naissance et acupuncture. 2ème éd. SATAS 2006. p150.

[12] Auteroche B. Acupuncture en gynécologie et obstétrique. Maloine 1996.p 213.

[13] Maciocia G. Les principes fondamentaux de la médecine chinoise. Elsevier; 2e édition 2008, p113, 132.

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TABLES DES MATIERES

SOMMAIRE ................................................................................................................. 3

ABREVIATIONS .......................................................................................................... 4

INTRODUCTION ......................................................................................................... 5

MATURATION DE L’ACCOUCHEMENT EN ACUPUNCTURE .................................. 7

1.1 Modifications énergétiques chez la femme enceinte : ........................................... 7

1.1.1 La grossesse : ................................................................................................ 7

1.1.2 L’accouchement : ........................................................................................... 8

1.2 Principaux points d’acupuncture utilisés: ............................................................... 9

1.3 La consultation d’acupuncture : ........................................................................... 12

1.3.1 A 34 SA : le bilan énergétique : ................................................................... 12

1.3.2 A partir de 38SA : préparer l’accouchement : .............................................. 13

MATERIEL ET METHODE DE L’ETUDE .................................................................. 14

2.1 Objectif de l’étude : .............................................................................................. 14

2.2 Recrutement de la population : ............................................................................ 14

2.3 Critères d’inclusion : ............................................................................................ 15

2.4 Critères d’exclusion : ........................................................................................... 15

2.5 Critères de jugements : ....................................................................................... 15

2.6 Traitement statistique : ........................................................................................ 15

RESULTATS DE L’ETUDE ..................................................................... 16 3.1 Données maternelles de la grossesse : .............................................................. 16

3.1.1 Caractéristiques maternelles générales : ..................................................... 16

3.1.2 Les consultations d’acupuncture : ................................................................ 16

30

 

3.2 Données du travail et de l’accouchement : .......................................................... 17

3.2.1 Données quantitatives générales : ............................................................... 17

3.2.2 Le mode d’accouchement : .......................................................................... 17

3.2.3 Moment et indications principales de la césarienne : .................................. 19

3.2.4 Le score de Bishop : .................................................................................... 20

3.2.5 Le terme de l’accouchement : ...................................................................... 22

3.2.6 Le travail à l’admission : ............................................................................... 23

DISCUSSION ............................................................................................................ 24

4.1 Critique de la méthodologie de l’étude : .............................................................. 24

4.2 Analyse des résultats .......................................................................................... 25

CONCLUSION ........................................................................................................... 27

BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................................... 28

TABLES DES MATIERES ......................................................................................... 29

ANNEXES ................................................................................................................. 31

31

 

ANNEXES

Ø Score de Bishop :

 

 

Ø Indice de Magnin :

Pelvimétrie du détroit supérieur ð Indice de Magnin = (PRP+TM). PRP=diamètre promonto retro pubien / TM=diamètre transverse médian.

Les valeurs : normal > 230 mm, favorable > 220 mm, pronostic incertain entre 210 mm et 220 mm, médiocre entre 200 mm et 210 mm et mauvais si < 200 mm.

Ø Les items de l’enquête :

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Mémoire présenté pour le diplôme interuniversitaire d'acupuncture obstétricale

De la Faculté de médecine de Strasbourg

Année 2010

Par Grüber Marie-France, Sage-femme et par Nicolas Anne, Sage-femme.

Titre du mémoire :

MODE D’ACCOUCHEMENT DES EPREUVESMODE D’ACCOUCHEMENT DES EPREUVES UTERINESUTERINES

MATUREES PAR ACUPUNMATUREES PAR ACUPUNCTURECTURE

-- Etude rétrospective cas témoins Etude rétrospective cas témoins --

Résumé :

Notre étude a comparé des patientes porteuses d’un utérus cicatriciel candidates à « l’épreuve utérine » pour leur accouchement ayant ou n’ayant pas eu de préparation par acupuncture. L’objectif principal était de vérifier l’impact de l’acupuncture sur la voie d’accouchement.

L’enquête a été rétrospective de 2006 à 2010 à la maternité de la clinique Mutualiste des Eaux-Claires de Grenoble. Pour n=27 cas traités en acupuncture, la moyenne du nombre de séances de préparation acupuncture a été de 2.6. Les populations cas (n=27) et témoins (n=54) étaient comparables sur les aspects généraux et obstétricaux.

Le taux d’accouchement par voie basse a été de 70,37% en acupuncture contre 51.85% pour les témoins (p=0.11). La progression du Score de Bishop a été en moyenne de 4,34 avec l’acupuncture contre 3,79 pour les témoins (p=0.37).

Conclusion : Nous n’avons pas mis en évidence une différence significative pour ce petit échantillon cas/témoin. Il semble pourtant y avoir une tendance à plus de voie basse en faveur du groupe maturé par l’acupuncture.

Mots clés : grossesse, acupuncture, utérus cicatriciel, épreuve utérine, maturation cervicale, déclenchement du travail, accouchement.

Adresse professionnelle : Mme Grüber MF, (piouche@free.fr) - Mme Nicolas A, (anne.nicolas@bbox.fr) Groupe Hospitalier Mutualiste de Grenoble - Service Maternité, 8-12 Rue Dr Calmette, 38 000 Grenoble.