La lithiase vésiculaire peut êtreLa lithiase vésiculaire peut êtreLa lithiase vésiculaire peut êtreLa lithiase vésiculaire peut être

• asymptomatiqueasymptomatique (ASP échographie) → aucuneasymptomatiqueasymptomatique (ASP, échographie) → aucune investigation complémentaire

•• douloureuse douloureuse (colique hépatique)

•• compliquéecompliquée (surinfection aiguë ou chronique, migration cholédocienne calculo-cancer)migration cholédocienne, calculo cancer)

Il faut alors assurer un diagnostic de certitude de la maladie lithiasique et de sescertitude de la maladie lithiasique et de ses éventuelles complications, en particulier chez les malades les plus âgés et les plus fragilesmalades les plus âgés et les plus fragiles

La lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) La lithiase de la voie biliaire principale (LVBP) a t ase de a o e b a e p c pa e ( )a t ase de a o e b a e p c pa e ( )peut entraîner :peut entraîner :

→→ Des complications graves qui justifient les ff t di ti é li é i defforts diagnostiques réalisés au moindre

doute clinique•• Obstacle (cholestase)Obstacle (cholestase)•• AngiocholiteAngiocholitegg•• PancréatitePancréatite

→→ Inversement, elle peut être quasi t tiasymptomatique

LVBPLVBPLVBP LVBP

- 20 à 25 % des localisations

• Origine vésiculaire dans 90 % des cas• Les autres calculs se forment en amont d'un sténose chroniqued un sténose chronique

- La lithiase peut être unique ou multipleLa lithiase peut être unique ou multiple, obstructive (et donc symptomatique) ou non, selon la taille des calculs et leur enclavementselon la taille des calculs et leur enclavement (VBP ou ampoule de Vater)

Complications (infectieuses)Complications (infectieuses)de la lithiase biliairede la lithiase biliaire

• Infection consécutive à une obstruction lithiasique Infection consécutive à une obstruction lithiasique du cystique

Douleurs de l'hypochondre droit et fièvreDouleurs de l hypochondre droit et fièvre

• Vésicule sous tension, palpableP i d l' i é i l i i t l• Pression de l'aire vésiculaire qui accentue la

douleur (signe de Murphy)

• L'ictère ne fait pas partie du tableau classique de cholécystite (parfois, subictère ou cholestase y (p ,biologique)

• Les signes principaux sont douleurdouleur au passage de la sonde et épaississement de la paroi vésiculaire épaississement de la paroi vésiculaire qui peut prendre un aspect feuilleté ou stratifié aspect feuilleté ou stratifié avec une couche centrale hypoéchogène

(épaississement ni constant, ni spécifique)

• La distensiondistension vésiculaire, le sludgesludge vésiculaire, les abcèsabcès péri vésiculaires sont des signes additionnels fréquemment retrouvés et de haute valeur diagnostique

Cholécystite

Calcul vésiculaire

• La tomodensitométrie retrouve distension distension vésiculaire et épaississement de la paroi vésiculaire et épaississement de la paroi (la densité p pp p (se rehausse après injection)

• La tomodensitométrie est surtout utile pour l'identification et la localisation préopératoire précise localisation préopératoire précise p p pp p pdes abcès péri-vésiculaires qui peuvent être limités au lit vésiculaire mais aussi s'étendre ou se fistuliser vers le rétropéritoine, le foie, la cavité péritonéal ou des structures digestives de voisinageg g

U éli ti t êt bt l• Une amélioration peut être obtenue par le traitement antibiotiquetraitement antibiotique

→→CholécystectomieCholécystectomie de règle afin d'éviter les li ti d l h lé tit ( ècomplications graves de la cholécystite (empyème

et perforation ; péritonite, fistule, iléus biliaire).V i l i t iblVoie laparoscopique souvent possible

Po r les patients les pl s fragilesPour les patients les plus fragiles →→ CholécystostomieCholécystostomie percutanée.

Chez le sujet âgéChez le sujet âgé ::

- La morbidité et la mortalité de la maladie lithiasique augmente avec constanceq g

- La clinique est beaucoup plus souvent fruste q p pet trompeuse

- Les symptômes sont moins bien corrélés à la gravitég

• Complication tardive de la lithiase vésiculaire Complication tardive de la lithiase vésiculaire (sujet âgé)âgé)

• Important épaississement pariétal vésiculaire Important épaississement pariétal vésiculaire prenant parfois un aspect pseudo-tumoral. Évolution vers la scléro-atrophie vésiculaire avec disparition devers la scléro atrophie vésiculaire avec disparition de la lumière vésiculaire

→ A ce stade évolutif, la maladie lithiasique peut être parfaitement asymptomatiqueparfaitement asymptomatique

• Les signes échographiques Les signes échographiques associent l'image des calculs, l'épaississement pariétal non spécifique et une bile échogène

→→ Lorsque la rétraction pariétale est complète, l'identification de la vésicule peut être difficile (l'examen ne montrant qu'une image échogène du lit vésiculaire à ne pas confondre avec une structure digestive)

• Consécutif à une compression de la VBP par un calcul enclavé dans le cystique avec importantecalcul enclavé dans le cystique avec importante réaction inflammatoire locale

• Clinique dominée par la cholestaseClinique dominée par la cholestase, compliquée éventuellement d'angiocholite (problèmes deéventuellement d'angiocholite (problèmes de diagnostic différentiel avec un calculo-cancer vésiculaire)vésiculaire)

• Échographie (et tomodensitométrie) montrent :

- la dilatation la dilatation des voies biliaires au dessus du collet vésiculaire

- le calcul impacté le calcul impacté dans le collet vésiculaire

- l'épaississement pariétal l'épaississement pariétal (parfois limité à l'infundibulum vésiculaire) venant comprimer les éléments du pédicule hépatique

• La douleur biliaire La douleur biliaire est le 1er signeInconstante chez le sujet âgé, et souvent associée à des nausées et des vomissements

• Dans 1 cas sur 2, fièvre secondairefièvre secondaire, souvent précédée de frisson (hypothermie possible)

• L’ictèreL’ictère survient 24 à 48 h plus tard (mais reste isolé dans 10 à 20% des cas)

S• Sans traitement, septicémie, collapsus, IRA…

• Traiter dès laTraiter dès la suspicion suspicion

• Hospitalisation et traitement parentéral initial

• Germes : entérobactéries (70%)entérocoque (15%)entérocoque (15%)anaérobies

• Antibiothérapie

• Perfusions

• Vitamine K

• Drainage : l’antibiothérapie contrôle la septicémie… mais ne stérilise pas la bile

• AntibiothérapieAntibiothérapieCIII + Metronidazole ± Aminoside initialPipéracilline + AminosidePipéracilline + AminosidePipéracilline / TazobactamAmoxi / Acide clavulanique + Aminoside

Si allergie aux β-Lactamines :Fluoroquinolonesq+ Metronidazole± Aminoside initial

• Simplification rapide du traitement (per os)D é 15 j ( h lé tit 7 j )• Durée ≈ 15 jours (cholécystite : 7 jours)

• Drainage :Drainage : un certain nombre de méthodes diagnostiques et thérapeutiques non opératoires trouvent chez le sujet âgé un excellent terrain d’application

É h d i bili IRM t CPRE ± SE• Écho-endoscopie, bili-IRM et CPRE ± SE, extraction mécanique

• Voie trans-hépatique

V i bi é• Voies combinées

• Différents procédés de lithotritie (mécanique, p ( q ,ondes de choc…)

Pancréatite aiguë lithiasiquePancréatite aiguë lithiasiquePancréatite aiguë lithiasiquePancréatite aiguë lithiasique

Migration trans-papillaire (> enclavement)

Calculs vésiculaires : ↑ du risque relatif de PA :• H × 14 à 35• F × 12 à 25

Au moins 1 calculs vésiculaires ≤ 5mm↑• ↑ du risque relatif de PA × 4

L'âge à lui seul ne semble pas êtreL âge à lui seul ne semble pas êtreun facteur de risque

Diagnostic : signes cliniques (les douleurs) +Diagnostic : signes cliniques (les douleurs) + hyperamylasémie - hyperlipasémie

(distinction avec syndrome biliaire aigu(distinction avec syndrome biliaire aiguet hyperamylasémie ?)

A ne pas oublier : • l’alcool…• les médicaments les médicaments

MédicamentsMédicaments

Diagnostic de la pancréatite aiguëDiagnostic de la pancréatite aiguë

• TDM : examen clef• TDM : examen clef

• Score de gravité• Score de gravitéAA : pancréas normalBB : élargissementBB : élargissementCC : effacement des bordsDD : élargissement + 1 collectionDD : élargissement + 1 collectionEE : ≥ 2 collectionsFF : gaz intra pancréatiquesFF : gaz intra-pancréatiques

Diagnostic de la lithiase biliaire au cours de la PA

• Echographie décevante

• TDM peu sensible

• Echo + TDM vs CPREchirurgiechirurgieautopsie

méconnaissance de la LB dans 20% des casméconnaissance de la LB dans 20% des cas

Apprécier la gravité (choix diagnostiques et thé ti ) C itè d Rthérapeutiques) → Critères de Ransom :

Admission : Age > 55 ansAdmission : Age > 55 ansGlycémie > 10GB > 16000GB > 16000ASAT > 250 UILDH > 350 UILDH > 350 UI

Dans les 48 heures : Hématocrite ↓ 10%Urée > 8Urée > 8Ca++ < 2,00P O2 < 60PaO2 < 60Séquestration liquidienne > 6L

Mortalité corrélée au nombre de critères présents : PA i l d 4 itè ( t lité 20%)→ PA grave si plus de 4 critères (mortalité > 20%)

V l ti éj tiValeur pronostique péjorative :Syndrome occlusifS d é it é lSyndrome péritonéalHémorragie digestiveP l é 25/ iPolypnée > 25/min

« Lorsque la lithiase biliaire est présumée responsable de la PA, la traiter est une nécessité »p ,

• Crainte de l'enclavement vrai• Crainte d’une récidive de la migrationg

En pratique :p qPA bénigne → peu de raison de différer trop le

traitementPA sévère → la LB passe au second plan (son

traitement n'améliore pas le pronostic)p p )

CPRE + SE en urgence ?gOui (peut-être)

dans les PA graves avec ictèreg

Non dans les PA graves sans ictère g(complications plus sévères)

N Engl J Med 1997;336:237-242

ConclusionsConclusionsConclusionsConclusions

La lithiase biliaire et ses complications La lithiase biliaire et ses complications d di i àd di i àsont des diagnostics à ne pas sont des diagnostics à ne pas

méconnaître chez les malades âgésméconnaître chez les malades âgésgg

L’âge peut modifier les symptômes L’âge peut modifier les symptômes g p y pg p y pclassiques et rendre le diagnostic difficileclassiques et rendre le diagnostic difficile

L’âge est un facteur de gravité lorsque la L’âge est un facteur de gravité lorsque la maladie lithiasique semaladie lithiasique se compliquecompliquemaladie lithiasique se maladie lithiasique se compliquecomplique