LA DYSHARMONIE DENTO-MAXILLAIRE (DDM)

UE4 S6

Elvire Le Norcy

DÉFINITION

La DDM correspond à une disproportion entre les dimensions MD des dents

permanentes et le périmètre des arcades alvéolaires correspondantes.

La continuité des arcades dentaires au niveau des faces proximales n’est

plus assurée.

Le signe le plus manifeste est l’encombrement.

Il est classique de différencier DDM par excès ou macrodontie relative et

DDM par défaut ou microdontie relative.

La DDM peut être isolée ou associée à toutes les malocclusions de la

classification d’ANGLE qu’elle complique.

ETIOLOGIE

Malocclusion fréquente:

• microdontite = 8% cas orthodontiques

• macrodontie = 60 à 80% cas orthodontiques (Tweed)

Multiples facteurs étiologiques:

• évolution

• mélange des populations

•asynchronisme de développement des dents et des maxillaires

DIFFÉRENTS ENCOMBREMENTS

Bassigny (1991) distingue:

• un encombrement primaire: conséquence d’un manque d’harmonie entre les proportions relatives des dents et des maxillaires. Il est d’origine partiellement génétique

• un encombrement secondaire: il coïncide avec l’évolution des canines puis des deuxièmes molaires

• un encombrement tertiaire, conséquence de l’évolution des dents de sagesse, de la croissance mandibulaire terminale et du redressement incisif lié au type de croissance

• vieillissement

EVALUATION QUANTITATIVE DE LA DDM

• Elle est calculée en effectuant la somme algébrique, en mm, de :

• L’encombrement dentaire Indice de NANCE

• L ’ espace nécessaire au nivellement de la courbe d ’ occlusion Indice de

BALDRIDGE

• L’espace nécessaire au repositionnement incisif,

En denture mixte, considérer aussi la perte de longueur d’arcade, au moment de la

transition entre denture mixte et denture adulte, espace de dérive mésial ou « lee way »

CALCUL DE L’ENCOMBREMENT

Indice de Nance: mesure de l’espace disponible – espace nécessaire : ED-EN

NIVELLEMENT DE LA COURBE D’OCCLUSION

Indice de Baldridge: 0,5(pG+pD)-0,5

REPOSITIONNEMENT INCISIF

Selon la formule du triangle de Tweed:

- si 22°<FMA<28°: FMIA=68°

- si FMA>28°: FMIA=65°

- si FMA<22°: IMPA<92°

Repositionnement (en mm) = diff valeur ang * 0,8

FMA

IMPA

FMIA

DIAGNISTICRADIOGRAPHIQUEPanoramique, retro-alvéolaires et cone beam permettent de visualiser:

- la situation des germes dentaires

- la disposition des germes de canines et prémolaire maxillaire évoluant en bouquet

- la superposition des germes de canines sur les incisives traduisant un défaut de développement des bases apicales

DENTURE TEMPORAIRE

En général, les encombrements sont rares à ce stade de dentition.

Classiquement, l ’absence des diastèmes de BOGUE préfigure un futur

encombrement en denture permanente bien qu’il n’y ait pas de corrélation

entre la taille des dents temporaires et celles des dents permanentes.

Au total, il ne faut pas intervenir à ce stade.

DENTURE MIXTE

Les encombrements sont primaires ou secondaires.

Les encombrements primaires ont une origine génétique et appartiennent

aux Dysharmonies Dento-Maxillaires.

Les encombrements secondaires ont une origine fonctionnelle :

- Réduction du périmètre d’arcade : caries proximales des

dents temporaires ou perte prématurée d’une molaire temporaire.

- Version linguale des incisives inférieures par succion de la

lèvre ou d’un doigt.

- Mauvaise séquence d’exfoliation des dents temporaires.

LES ENCOMBREMENTS PRIMAIRES

• DDM jusqu’à 4mm: faible

• DDM entre 4 et 7 mm: moyenne

• DDM supérieure à 7 mm: sévère

DDM FAIBLE OU TRANSITOIRE: ENCOMBREMENT JUSQU’À 4mm

L'objectif de traitement est de ne perdre aucun espace sur l'arcade. Les

extractions sont contre-indiquées.

L'espace de dérive mésiale (1,8 mm à l ’arcade maxillaire et 3,4 mm à

l ’arcade mandibule selon BLACK, 1902), avant la perte de la deuxième

molaire temporaire, peut être utilisé pour corriger l'encombrement.

Pour le conserver :

- Effectuer les soins conservateurs : obturation, reconstitution de molaire de

lait délabrée...

- Utiliser un arc lingual passif, en appui contre les incisives, associé ou non à

une réduction amélaire interproximale.

VAN DER LINDEN

Léger encombrement transitoire au

moment de l ’ évolution des

incisives permanentes.

Evolution favorable d’une DDM si …

Avant de mettre en place un arc lingual il faut vérifier les

rapports molaires temporaires:

Plan terminal droit

Si un arc lingual est utilisé pour maintenir en place 36/46 et

éviter la dérive physiologique, le crédit d’espace permet de

trouver l'espace nécessaire pour l’ alignement des incisives et

des canines.

Une mécanique peut s ’ avérer

nécessaire pour le déplacement distal

de 16/26 et l’obtention d’une Classe

I molaire.

Plan terminal à marche distale

Maintenir en place 36/46 signifie que 16/26 auront des rapports

de Classe II. Une force extra-orale sur bague permet l’obtention

de la Classe I molaire à condition qu'il ait de l'espace

postérieurement.

Plan terminal à marche mésiale

La situation est favorable à la mise en place d’un arc lingualpour bloquer 36 et 36.

Dans ce cas, l'évolution des 16 et 26 se fera en Classe I.

CAS CLINIQUE ARC LINGUAL

DDM ENTRE 4 ET 7mm

L’indication de pratiquer des extractions se pose. Avant de décider d'extraire ou de

ne pas extraire, il est important de faire :

Examen clinique avec une attention particulière pour la matrice fonctionnelle.

Analyse céphalométrique pour évaluer la typologie, la position de l’incisive

inférieure, l’encombrement postérieur

Evaluation des moulages, pour vérifier la possibilité :

- de faire de l'expansion afin de récupérer ainsi du périmètre d'arcade,

- de redresser la molaire.

• L’expansion transversale augmente le périmètre d’arcade etpermet de corriger un encombrement faible ou modéré.

• Au maxillaire, on peut utiliser des appareils fixes (Quad’helix,disjoncteur) ou amovibles (plaque à vérin médian)

Appareil amovible d'expansion

Quad’hélixQuad’hélix Crozat

Moyen orthopédique

→ Disjoncteur maxillaire

A la mandibule, on peut utiliser :

- Bi’hélix

- Bi’hélix Crozat pour avancer les incisives

- Arc de base d'avancement des incisives.

Moyen orthodontique passif

L’appareil de FRANKEL éloigne, grâce à des écrans, les forces

centripètes des lèvres et des joues et permet à la langue

d'exprimer toute son action conformatrice avec une expansion

spontanée de 4-5 mm sur l'arcade alvéolo-dentaire.

DDM AVEC ENCOMBREMENT SUPÉRIEUR À 7mm

Si les moyens connus pour récupérer l'espace nécessaire à la

correction de l'encombrement s’avèrent insuffisants ou si ces

moyens ne se prêtent pas aux «caractéristiques» de notre

patient, les extractions deviennent obligatoires, deux options :

Abstention en denture mixte

Extractions pilotées

EXTRACTIONS PILOTÉESDÉFINITION

Pour Tweed: « si une discordance existe entre les dents et les structures basales osseuses et si le patient est âgé de 7,5 ans à 8,5 ans; on peut commencer le programme d’extractions pilotées »

Il s’agit d’une procédure de guidage de l’évolution des dents permanentes (incisives, canines et prémolaires) lorsqu’un encombrement de 7 à 8mm consécutif à une macrodontie relative perturbe les phénomènes de dentition

Pour Dale, ce traitement ne concerne que 15% des cas de DDM primaire en classe I squelettique, légèrement hyperdivergents avec un surplomb et un recouvrement normaux

INDICATIONS DES EXTRACTIONS PILOTÉES Classe I dentaire et squelettique avec :

un encombrement important, ou

un encombrement modéré associé à une bi-proalvéolie.

Rapports inter-incisifs normaux

Schéma facial normodivergent ou hyperdivergent

Profil plutôt convexe avec des rapports labiaux équilibrés, voire une lèvreinférieure légèrement en retrait par rapport à la lèvre supérieure.

Risque dentaire ou parodontal lié à l’encombrement.

Motivation importante.

Les principes particuliers sont :

- L’extraction d'une dent temporaire, dont la racine commence à peine sa

résorption, provoque un retard d'éruption de la dent permanente sous-jacente.

L'extraction des canines de lait doit se faire en même temps, afin d'éviter un

décalage des médianes incisives.

- L’extraction d'une dent temporaire dont la racine est résorbée de plus de la

moitié permet une éruption plus précoce de la dent permanente sous-jacente.

- L'objectif est de faire évoluer les premières prémolaires avant les canines.

- Après l ’ évolution de toutes les dents permanentes, un traitement

orthodontique multiattache finalisera l'occlusion.

SÉQUENCE DE HOTZ

Indications de la séquence de HOTZ :

• DDM très sévère, avec un encombrement antérieur très

prononcé se traduisant par : une dénudation de l ’ incisive

inférieure, l’expulsion d’une ou plusieurs canines temporaires,

la déviation des médianes incisifs.

• Signes d’inclusion des canines permanentes.

• Présence de premières molaires permanentes saines

• Visibilité des germes des dents de sagesse, si possible.

Description de la séquence de HOTZ :

SÉQUENCE DE TWEED

Indications de la séquence de TWEED :

• Encombrement modéré, sans dénudation incisive,

• Canines temporaires présentes et stables,

• Profil rectiligne,

• Légère tendance à la supraclusion.

Description de la séquence de TWEED

Les séquences de HOTZ et de TWEED ont un

intérêt didactique, mais la variété infinie des

situations cliniques doit faire rechercher

l’individualisation de la séquence d’extractions.

CONSÉQUENCES DES EXTRACTIONS PILOTÉESAvantages:

• Dans la méthode de Holtz, l’extraction précoce des canines temporaires favorise :

la correction spontanée des dystopies incisives,

Inverse l’évolution des déhiscences gingivales

Favorise le remaniement et l’attachement de la gencive sur des dents mieux positionnés, facteur de stabilité à long terme

• Peuvent être asymétriques pour favoriser la correction spontanée des asymétries d’arcade

Inconvénient:

Favorise la linguoversion des incives:

Augmentation du recouvrement incisif

Perte de périmètre d’arcade par dérive mésiale des premières molaires permanentes même en présence des deuxièmes molaires temporaires

Pas d’influence sur la croissance AP et peu sur la croissance V des maxillaires:

CI chez les hypodivergents et due à la verticalisation des incisives qui accentue la concavité du profil sous nasal

A éviter dans les classes II et III à cause de la perte d’ancrage molaire associée

CONSÉQUENCES DES EXTRACTIONS PILOTÉES

CONSÉQUENCES DES EXTRACTIONS PILOTÉESContre-indications :

- Classe II et III squelettique - la linguoversion des incisives

- Typologie brachyfaciale - l'augmentation de la supraclusion

- DDM faible ou transitoire - Agénésies

- birétroalvéolie (aggravation du profil)

CAS CLINIQUESEXTRACTIONS PILOTÉES

11 ans

CAS N°1

11 ans

11 ans

11 ans

14 ans

14 ans

14 ans

16 ans

16 ans

16 ans

16 ans

CAS N°2

+ 1 an

+ 2 ans

+ 3 ans

+ 5 ans

ENCOMBREMENTS SECONDAIRES

Réduction du périmètre d'arcade causée par :

- Caries des faces proximales des dents temporaires

- perte prématurée d'une seconde molaire temporaire

Va entraîner:

- Migration de la première molaire permanente

- Perte partielle ou totale de l’espace disponible

- Encombrement de la zone moyenne

Sans précaution …

Prévention et traitement

Après la perte ou l'extraction de la 2ème molaire temporaire, il

faut maintenir l'espace :

- Mainteneur d'espace unilatéral, en butée sur la face distale de

la première molaire temporaire,

- Mainteneur d'espace bilatéral, en butée contre les incisives,

- Arc de NANCE à l'arcade supérieure.

- Lip bumper à l’arcade inférieure

La pression de la lèvre sur l'appareil permet le redressement des

molaires et empêche la pression centripète des lèvres sur les

incisives.

ENCOMBREMENTS SECONDAIRES

Linguoversion des incisives inférieures

Etiologie fonctionnelle : - Succion d'un doigt ou de la lèvre inférieure,

- Position de la langue en crochet sur les incisives inférieures.

Traitement:

→ Lip bumper pour réduire les forces centripètes de la lèvre sur les dents

→ Crozat pour permettre la version vestibulaire des incisives linguoversées.

→ Enveloppe linguale nocturne de BONNET (ELN) pour faciliter la posture linguale

normale en la guidant sur les papilles rétroincisives.

→ Régulateur de fonctions de FRANKEL.

ENCOMBREMENTS SECONDAIRESMauvaise séquence de l'exfoliationdes dents de lait

Exemple : Expulsion unilatérale d’une

canine temporaire

Elle peut provoquer une déviation

des lignes médianes :

Déviation du milieu du côté de

l’élimination et encombrement incisif

réduit.

La correction de la ligne médiane peut se faire par extraction

de la canine controlatérale, avec comme conséquence, le

rétrécissement de l'arcade dentaire avec diminution du

périmètre d'arcade et l’augmentation de la supraclusion.

Il est conseillé de mettre un arc lingual inférieur avec appui

sur les incisives. Cette procédure est réservée aux cas

nécessitant des extractions de prémolaires en denture

permanente : « extractions pilotées ».

DENTURE PERMANENTE

L’extraction est un acte mutilant et irréversible. La décision d’extraire est prise après

avoir posé un diagnostic à partir d’un examen clinique complet.

Les extractions ont soulevé beaucoup de controverses :

Entre le pourcentage relevé par TWEED - 60 % de cas - et celui proposé par

RICKETTS - 30 % des cas - réside toute la différence entre deux conceptions très

éloignées, différence qui se ressent au niveau de la pratique quotidienne et peut troubler

le praticien non spécialisé.

Une technique multi-attaches est indispensable, pour obtenir des résultats occlusaux

satisfaisants.

La coopération de l'enfant est indispensable : aspect irréversible des extractions et

utilisation de dispositifs fixes complexes.

La durée d'un traitement avec extractions est plus facilement programmable.

Lignes directrices de MERRIFIELD

Il s’agit de suggestions et non de règles absolues !

Déficit antérieur :

< 2 mm : pas d’extractions

3 à 5 mm sans encombrement postérieur: 8/8

3 à 5 mm avec encombrement postérieur: 5/5

5 à 7 mm avec moins de 3 mm d’encombrement antérieur: 4/5

5 à 7 mm avec plus de 3 mm d’encombrement antérieur : 4/4

7 à 15 mm de déficit antérieur : 4/4

16 mm et plus : 4/4 et X/X

QUELLES DENTS EXTRAIRE?L'extraction des 1ères prémolaires :

Maximum de rétraction du secteur incisivo-canin :

→ Recul des lèvres et du point A.

L'extraction des 14 et 24 permet de reculer et/ou de redresser au

maximum les incisives.

L'extraction des 34 et 44 permet un repositionnement incisif

maximal de 20° diminué de l'espace consommé pour réduire

l'encombrement.

L'extraction des 2èmes prémolaires :

Recul moins important du secteur antérieur et des lèvres, elles

modifient moins le profil, ce qui peut être un avantage si la DDM est

modérée et le profil normal ou concave.

L'extraction des 35 et 45 permet un repositionnement incisif maximal

de 10° et/ou une mésialisation des molaires.

Déplacement mésial plus important des molaires qui peut faciliter

l'obtention de relations de Classe I molaire et la mise en place des

dernières molaires.

L’extraction des 1ères molaires

Indications endodontiques pures sans anomalies orthodontiques associées

Indications orthodontiques et endodontiques dans les traitements avec indication

d'extractions ET présence de 1ères molaires délabrées

Indications orthodontiques pures exceptionnelles

Possibilités données par l'extraction des 1ères M

→ Diminution de la DV par déplacement mésial des 2èmes M

→ Mise en occlusion fonctionnelle des 3èmes M.

Les conditions d'extraction des premières molaires

→ Présence des germes des dents de sagesse et des deuxièmes prémolaires;

Contre-indications

→ Agénésie ou microdontie des germes de 3èmes M ou des 2èmes M

→ Type de croissance « face courte » accentuée.

Quelles molaires extraire ?

→ Selon le nombre de premières molaires délabrées

- 3 molaires délabrées : extraction de la 4ème,

- 2 molaires délabrées du même côté : conservation ou extraction des

dents de l'autre côté selon les autres anomalies associés.

- 2 dents délabrées sur des secteurs opposés : il est bien souvent

nécessaire d'envisager l'extraction des quatre dents de 6 ans.

→ Selon les anomalies orthodontiques

- En Classe I DDM

→ Extraction de 16/26 et 34/ 44, rapports molaires de Classe III 7/6

→ Extraction de 36/46 et 14/24, rapports molaires de Classe II 6/7

CAS CLINIQUE N°1

EXTRACTION DE 14, 24, 34, 44

Photographies du visage avant traitement

Relations inter-arcades avant traitement

Panoramique avant traitement

Téléradiographie avant traitement

FMIA 64°

FMA 29°

IMPA 87°

SNA 82°

SNB 78°

ANB 4°

AoBo 2 mm

Plan d’Occ. 11°

Angle Z 73°

UL 15 mm

TC 12 mm

HFP 38 mm

HFA 60 mm

IHF 0,63

Zone

Encombrement - 11 mm

Antérieure Correction céphalométrique - 1 x 0,8 mm

Tissus mous (UL – TC) x 2 - 5,2 mm

Total - 17 mm

Encombrement - 1,5 mm

Moyenne Courbe de SPEE - 2,5 mm

Total - 4 mm

Encombrement - 13 mm

Postérieure Croissance + 4 mm

Total - 9 mm

Total dentaire - 30 mm

Analyse de l’espace total

FMA 22° 28° 1 5 5

Analyse ANB 1° 5° 15

cranio- ANGLE Z 70°

80°

2

faciale Plan d’Occ 8°

12°

3

SNB 78° 82° 5

IHF 0,65 0,75 0,02 300 6

11

Ecart Céph. Coef. DifficultéMoyenne

Difficulté cranio-faciale

Encombrement 11 1,5 16,5

Zone Antérieure Repositionnement 0,8 1 0,8

Tissus mous 5,2 0,5 2,6

Total 17

Encombrement 1,5 1 1,5

Zone Moyenne Courbe de Spee 2,5 1 2,5

Total 4

Classe II 0 1 0

Encombrement 13 1 13

Zone Postérieure Croissance - 4 0,5 - 2

Total 9

Total dentaire 30 mm 34,9

Difficulté dentaire

Coef. Difficulté

Difficulté cranio-faciale 11

Difficulté dentaire 34,9

DIFFICULTE TOTALE 45,9

Difficulté totale

Index de difficulté Faible : 0 - 60

Moyenne : 60 - 100

Sévère : 100 et +

Photographies du visage après traitement

Relations inter-arcades après traitement

Evaluations des résultats après traitement

FMIA 64° 66°

FMA 29° 27°

IMPA 87° 87°

SNA 82° 82°

SNB 78° 80°

ANB 4° 2°

AoBo 2 mm - 2 mm

Plan d’Occ. 11° 8°

Angle Z 73° 78°

UL 15 mm 16 mm

TC 12 mm 13 mm

HFP 38 mm 42 mm

HFA 60 mm 64 mm

IHF 0,63 0,66

CAS CLINIQUE N°2

EXTRACTIONS DE 15, 25, 35, 45

CAS CLINIQUE N°3

EXTRACTIONS DE 16, 26, 36, 46

PATIENT ADULTE

EXTRACTION D’UNE INCISIVE INF

A éviter chez l'enfant d'âge orthodontique !

- Création d’une DDD par excès maxillaire

- 33 et 43 se retrouvent en occlusion de Classe III avec 12 et 22

- Une récidive de l'encombrement initial est fréquemment.

- Le recouvrement incisif est augmenté.

→ Solution de compromis chez l'adulte avec encombrement incisif inférieur et

déhiscence sur une incisive inférieure.

→ En cas d'encombrement tertiaire après un traitement d'orthodontie.

STRIPPING

- Correspond au retrait d’émail inter-proximal afin de créer de l’espace et permettre l’alignement dentaire

- Envisageable pour des encombrements de 1 à 5mm

RÉCIDIVE ET CONTENTION

STABILITÉ ET RÉCIDIVE

Etude sur Stabilité et récidive de la forme d’arcade et d’alignement dentaire

Par Robert M. LITTLE (Université de Washington)

Recherche sur l’arcade mandibulaire.

Documents diagnostiques de plus de 700 patients dont le TRT ODF avait été

achevé au moins 10 ans auparavant (extractions de PM en denture permanente,

extractions sériées, extractions d’incisives inférieures).

- La longueur d’arcade :

> Elle diminue après TRT mais également dans les cas non traités.

- La largeur d’arcade mesurée entre 33/43

> Elle diminue systématiquement après traitement

- La forme d’arcade :

> Elle tend à retourner vers sa forme initiale après contention. Plus lesmodifications sont importantes pendant le traitement, plus grande sera la tendanceà la récidive.

- L’encombrement mandibulaire antérieur après TRT :

> Il se poursuit habituellement jusque dans la tranche d’âge des 20/40 ans et

probablement au-delà. Le degré d’encombrement antérieur après contention est à

la fois imprévisible et variable.

- L’absence ou la présence des 8, incluses ou évoluées :

> Elle semble avoir peu d’influence sur le degré de récidive.

Même si les objectifs céphalométriques sont obtenus, les

standards de formes d’arcade, de recouvrement, de surplomb

… sont respectés,

le maintien à long terme des résultats acceptables est

décevant, seulement 30% des patients !

Une utilisation indéfinie des contentions fixes ou amovibles

semble être le seul recours logique.

La diminution des dimensions de l’arcade mandibulaire, à la fois des malocclusions

traités et non traitées, apparaît comme étant un phénomène physiologique normal.

Mais cette contraction et l’encombrement qui en résulte sont variables et non

prévisibles.

1. Traiter selon les standards idéaux de perfection afin d’obtenir la meilleure

occlusion possible, dans un bon contexte de santé bucco-dentaire et en respectant

la fonction.

2. Eviter tout agrandissement de l’arcade mandibulaire à moins qu’elle ne soit

guidée par l ’ harmonisation de l ’ occlusion après une expansion palatine du

maxillaire.

3. Utiliser la forme d’arcade initiale du patient avant TRT comme guide.

4. Maintenir la forme d’arcade à long terme.

CONTENTIONAu maxillaire:

- Plaque de HAWLEY

- Gouttière thermoformée

- Fil collé sur 6 dents, de 13 à 23

A la mandibule:

- Fil collé sur 6 dents, de 33 à 43

- Gouttière thermoformée

- Spring retainer

Au maxillaire et à la mandibule: « Tooth-positioner »

DDM

EXTRACTION ?

REDUCTION ?

EXPANSION ?Quels poids donner aux critères éthique, esthétique, occlusal,

céphalométrique, fonctionnel, évolutionniste, de stabilité …