Post on 02-Jul-2015
description
La chirurgie des tendinopathies d’adducteur
Dr Gilles REBOUL
Définition
Douleur de la région de l’aine qui touche le sportif
Le diagnostic est difficile du fait des différentes possibilités d’atteinte organique : 1 articulation, 18 muscles et tendons, 2 canaux inguinaux, 6 nerfs
Le traitement est dépendant de nombreux facteurs :
sport pratiqué
niveau sportif
aigu / chronique
réponse ou non au traitement médical
Pubalgie de quoi parle-t-on ?
Hernie du sportif
Ostéoarthropathie
Tendinopathie d’insertion
Conflit de hanche
Pathologie ilio-psoas
Hölmich, 2007
60 % tendinopathie d’insertion
35 % ilio-psoas
2 % sportsmen’s groin
1 % conflit de hanche
1 % ostéoarthropathie
L’association des différentes pathologies est souvent présente → Difficultés de traitement
Epidémiologie
Incidence a augmenté entre 2003 et 2009 (Tyler, 2010)
5 à 18 % des sportifs touchés tout sport confondu 58 % des footballeurs présentent un antécédent de douleur pubienne
La pubalgie (dans toutes ses formes !) peut atteindre 10 à 20 % des effectifs sur une saison (Ekstrand, 2001; Atkins, 2010; Jansen, 2008 )
La récurrence de la pubalgie est importante dans les sports collectifs professionnels où elle peut atteindre 38 à 44 % (Tyler, 2010 ; McIntyre, 2006)
Un antécédent de forme de pubalgie multiplie par deux le risque d’un nouvel épisode et par trois s’il s’agit d’un joueur professionnel (Hölmich, 2009)
Anatomie
Adducteur Longus
Adducteur Brevis
Adducteur Magnus Pectineus
Gracilis
Sartorius
Anatomie
Tendon long adducteur : 40 % fibres tendineuses, 60 % fibres musculaires :
petite taille =11,6 mm long
Enthèse fibro-cartilagineuse
rapport / capsule articulaire symphysaire (variation : tendon ou musculaire)
Tendon court adducteur : insertion uniquement musculaire
Anatomie
Continuum anatomique (aponévrose commune) entre fibres tendineuses superficielles du long adducteur et tendon distal des droits abdominaux
Cette aponévrose présente un contact avec le disque fibro cartilagineux de la symphyse pubienne et les structures capsulaires
Physiopathologie Tendinopathie : enthèse (jonction tendon périoste)
et non Jonction myo tendineuse
Tendinopathie long adducteur : enthèsopathie mécanique (microtraumatismes répétés )
Etude histologique : hyperplasie angiofibroblastique
Diagnostic
Clinique : histoire, atcd, sports pratiqués, niveau sportif
Evolution clinique souvent > 3 mois
Douleurs à la palpation et tests comme squeeze test
Diagnostic
Recherche des autres lésions associées (paroi,
Ilio-psoas, hanche, symphyse)
Diagnostic
Para clinique : écho, IRM
Traitement
Toujours débuter par un traitement médical
repos
glace
AINS
Physiothérapie : protocole spécifique Hölmich
Indications chirurgicales
Réévaluation à 1 mois puis 2 mois
Clinique
IRM
Chirurgie si échec de ces protocoles et évolution supérieure à 3 mois
Indications chirurgicales :Ténotomie uni ou bilatérale
Lésions aigües long adducteur
Incidence élevée (Ekstrand, 2011)
Football niveau élite (Häggund, 2013)
1/ 3 du total des blessures musculaires
Rang 2 (23-25%)
Pas de chirurgie en urgence (sauf hématome compliqué)
Après physiothérapie bien conduite, si douleurs persistantes
ténotomie (au cas par cas)
Technique
Anesthésie générale
Pas d’antibiotique
Patient en décubitus latéral
Incision 4 cm
Ouverture du fascia péri tendineux
Section à 5 mm du périoste au BE
Libération complète du tendon vers le bas (plus ou moins résection)
Morbidité
Hématome 2%
Infection 0,05 %
Rupture d’adhérence
15 à 25 %
À 1 mois ou après 3 mois
Rupture de cicatrice adhérentielle
Déplacement du tendon sectionné
Résultats
Age du patient
15-20 ans 10% 20-25 ans 25% 25-30 ans 35% 30-35 ans 15% >35 ans 15%
Recul d’analyse
82% à 1 an 65% à 2 ans 40% à 3 ans
Geste associé
85 % chirurgie pariétale plus ténotomie
15 % ténotomie seule
Sport pratiqué
Football 65% Rugby 25% Athlétisme 8% Autres 2%
Délai d’intervention 95% avant 6 mois
Exploitation des données recueil de septembre 2007 à
décembre 2010 122 dossiers exploitables / 181 dossiers
Résultats
0
50
100
150
200
250
2007 2008 2009 2010 2011
Années
Nombres
Répartition en fonction des techniques
Chirurgie des adducteurs Chirurgie de la paroi
Résultats
Type de lésions % de la population
étudiée
Nombre de patients
Fissure /inflammation 25 17 / 13
Fibrose / ossification 75 77 / 15
Résultats
Indice satisfaction
Sport pratiqué
Nombre d’heures/
semaine
Morbidité Rechute Reprise au même niveau sportif
TB à B Foot 70% > 8 heures,
90%
6% 6% 85%
Moyen à mauvais
Foot 75% < 8 heures,
82%
72% 63% 11%
Réhabilitation
Vital pour le résultat final
1ère semaine Marche dès le premier jour Exercice statique dès que possible
2ème et 3ème semaine Jogging et running Augmentation progressive du renforcement abdominal
4ème semaine Intensification rééducation paroi et adducteur Réathlétisation
Reprise compétition entre 2ème et 3ème mois
Nombre Diagnostic Intervention Follow
up
résultats
Holmich1997
59 M AdductorTendinopaty
Gr1:Active training 12 wGr2:Passive therapy 12 w
7 months
Gr1:79%
Gr2/14%
Martens1987
102 M et 7 F
Adductor tendinitisand abdominis tend
Gr1:conservative managementGr2:surgery
6 months5 years
Gr1:36% TB Gr2:53%TB/28%B(10/14)
Akermark1992
16 M Chronic groin pain Adductor tenotomy 4-48 months
10 full act,14 w5 reduced level
Meyers2000
137 M20 F
Athletic pubalgia Rectus Abdreattachment+/-add
25 months12 years
89% no pain and full act:6 month
Van Der Donckt2003
41 M Athletic pubalgia Bassini repair+addtenotomy+rehabilitation
6 monthaftersurgery
90% returnedsame level
Schilders2013
49 Mpro
Chronic add relatedgroin pain
Partial adductorrelease
25-72months
42/43 samelevel (2 month)
Conclusion
La tendinopathie des adducteurs est fréquente
(70 % Hölmich 2007)
Le diagnostic est clinique et paraclinique
Le traitement est toujours médical et rééducatif en premier
En cas d’évolution chronique et si échec du protocole bien conduit la chirurgie doit être proposée
Les résultats de la chirurgie combinée à une rééducation adaptée permet 85 % de très bons résultats avec reprise du sport avant 3 mois
L’étude des facteurs de risque (prévention), la correction de la faiblesse pariétale associée (rééducation et chirurgie) doivent permettre d’améliorer encore les résultats
Merci pour votre attention