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S. Khalfaoui, Y. Chebraoui, A. El Marbouh, M.El Abbassi

RESUME

La pubalgie est une pathologie sportivefréquente surtout chez les footballeurs. Ellenécessite une prise en charge diagnostiqueadéquate et bien établie, ainsi qu’une priseen charge thérapeutique et préventiveglobale, où la rééducation fonctionnelleavec ses différents volets et techniquesjouent un rôle primordial. L’objectif estd’assurer au sportif un bon retour sur leterrain

MOTS-CLÉS : pubalgie, diagnostic,rééducation.

ABSTRACT

The groin pain is a frequent footballplayers pathology. It needs a suitable and

well as therapeutic and preventive carewhere the rehabilitation along withdifferent components and technics play arelevant role. The aim is to ensure a goodreturn to the football field for the player.

Keywords: groin pain, diagnoctic,rehabilitation.

Introduction- Définition :

Il s’agit d’un syndrome douloureux auniveau pubien, incluant une ou plusieursdes pathologies suivantes (1):

1. Tendinopathie des adducteurs.

2. Problèmes d’insertion des musclesgrands droits.

3. Arthropathie pubienne d’origine micro-traumatique.

4. Anomalies du canal inguinal.

La pubalgie a été décrite pour la premièrefois chez l’escrimeur en 1932 par Spinelli.Elle touche fréquemment le jeune sportifavec une incidence allant jusqu’à 5% pourtout type de sport (1), avec une atteintepréférentielle des footballeurs auxextrêmes de leur carrière.

La région pubienne est atteinte dans 10 à18% de l’ensemble des traumatismes chezles footballeurs (2). Ceci n’épargne pas lesautres activités sportives telles que le hand-ball, le ski de fond, le rugby, l’escrime, letennis, le basket et la course sur route.

Epidémiologie-Pathogénie :

L’origine de cette pathologie n’est pasencore bien établie. Cependant, plusieursauteurs considèrent que le déséquilibremusculaire des muscles stabilisateurs dubassin est à l’origine de cette pathologie(1).

Les anomalies décrites sont représentéespar : une aine vulnérable, une surface

Mise au pointRevue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et TraumatologiqueN: 71 Année 2017

Conflit d’intérêt : Les auteurs ne déclarent aucun conflitd’intérêt en rapport avec la rédaction de cet article

Service de médecine physique et de réadaptation. HMIMV-Rabat.

Pubalgie Du Sportif

Athlete’s Groin Pain

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Pubalgie du sportif

d’insertion du rectus abdominisinsuffisante, un canal inguinal faible, unanneau inguinal externe ouvert, unedéficience de l’obliqus externe et du fasciatransversalis.

Au cours de l’activité sportive, il se produitune hyperpression par les mouvements dupéritoine entre la gaine du rectusabdominis interne et le ligament inguinal,d’où l’apparition d’une douleur latérale(1).

Il s’agit donc, d’une pathologie desurmenage sportif due essentiellement audéséquilibre constaté entre une puissancedes adducteurs et une faiblesse desabdominaux, et aussi à une asymétrie entreles deux cotés droit et gauche.

Facteurs favorisants :

La pubalgie peut se manifester lors de (3):

• Changement du moded’entrainement

• Modification de la techniquesportive

• Changement du terrain de jeu• Préparation physique insuffisante

• Chaussures non adaptées• Nutrition mal adaptée

• Hydratation insuffisante• Sommeil non récupérateur• Infection de la sphère ORL

• Troubles statiques (bascule dubassin, inégalité de longueur desmembres inférieurs) ou dynamiques(déséquilibre musculaire).

Diagnostic positif :

Interrogatoire :

A la recherche des caractéristiques de ladouleur qui est d’installation progressive,

après effort, localisée au niveau de larégion pubienne ou au niveau desadducteurs, intéressant souvent un seulcoté et irradiant soit vers l’abdomen soitvers le périnée. Les facteurs accentuantcette douleur sont la toux, l’éternuement, lesoulèvement des objets lourds et certainsbrusques. La douleur devient, par soncaractère invalidant, le signe principal de lapubalgie.

Examen clinique : on rechercheessentiellement le signe de MALAIGNE,qui correspond à l’apparition d’unevoussure inguinale quand le patient gonflele ventre. On note des orifices inguinauxsouples, élargis et douloureux au niveau dupubis et de l’insertion proximale desadducteurs. Au niveau des musclesconcernés (psoas iliaque, adducteurs,ischiojambiers, rotateur de hanche et granddroit), on peut révéler une douleur par laréalisation d’un testing musculairecontrarié et bilatéral. On n’oublie pasd’analyser la statique du rachis, du bassinet celle des membres inférieurs (1).

**Radiographie : la radiographie standarddu bassin face, en position debout en appuimonopodal et pieds nus, objective uneinstabilité de la symphyse pubienne. Laradiographie du rachis lombo-sacré de faceet de profil permet de rechercher undérangement intervertébral, des signesdégénératifs du bassin à type d’irrégularité+/- microgéodes du rebord inférieur et enregard de l’insertion des adducteurs. Chezle jeune sportif, il est impératif de chercherun arrachement des noyaux d’ossificationdu bassin.

Bilan PODOLOGIQUE doit être réalisépar un PODOLOGUE DU SPORT à ladétection des troubles statiques et

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Pubalgie du sportif

dynamiques intéressant les membresinférieurs.

Echographie des parties molles intéressantsurtout les muscles abdominaux, lesadducteurs et leurs insertions et les orificesinguinaux.

IRM en cas d’indication chirurgicale.

Biologie rechercher une anémie, unecarence en Fer.

Diagnostic différentiel :

• Lésions musculo-tendineuses desadducteurs,

• Pathologie de hanche, fracture defatigue,

• Dérangement intervertébral,• Arrachement épiphysaire chez

l’enfant et l’adolescent,• Pathologie rhumatismale

inflammatoire chronique typespondylarthrite ankylosante,

• pathologie inflammatoire aigueavec adénopathies inguinales

• Pathologie neurologique (3).

Principes de base :

La particularité du sportif praticien résidedans son état disant d’entrainé, variableselon les phases d’entrainement,d’entretien ou d’intensification. Engénéral, le traitement antalgique ou anti-inflammatoire de la douleur précède toutprotocole de rééducation et de réadaptationfonctionnelle, sans qu’il soit utilisé pourmasquer le « marqueur lésionnel ». C’estun signe perçu par le malade, et qui doitêtre respecté par le physiothérapeute et lepréparateur physique pour ne pas aller au-delà seuil d’intensité d’effort. Cettedouleur est évaluée régulièrement par uneéchelle visuelle analogique EVA,

permettant de surveiller sa régression ou sarecrudescence ainsi que la tolérance dupatient aux charges de travail (4).

La durée d’arrêt de l’entrainement et celleantérieure au traumatisme doit être prise enconsidération avant l’établissement de toutprogramme de remise en conditionphysique. Le but c’est d’obtenir uneceinture pelvienne, stable, mobile, indoloreet résistante aux forces extérieures. Lesportif jeune et dynamique est le plussouvent en appui monopodal et s’expose àde fortes contraintes rotatoires et à defortes décélérations, raisons pourlesquelles, le point d’appui pelvien oufémoral, doit être fixe, résistant et durable.

Par conséquent, le programme de remiseen condition physique doit être d’intensitéprogressive, visant un niveau adapté à lapratique sportive tout en restant en infra-douleur (5, 6).

Programmation des soins :

La prise en charge thérapeutique ne selimite pas aux soins médicaux mais s’étendà un protocole de réentrainement bienétabli, devenu actuellement classique avecune (4):

• Phase médicale d’hypothèsediagnostique comportant un reposet une physiothérapie antalgique(massages, glaçage, soins locaux etélectrothérapie) ;

• Confirmation ou non de cettehypothèse par des examenscomplémentaires ;

• Phase de soins médicaux et decicatrisation, en plus du protocoled’entretien des capacités physiques,incluant le travail d’équilibre et laproprioception, l’entretien

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Pubalgie du sportif

articulaire et musculaire du rachiset des membres et des étirementstype Mézières. Les soins de laphase médicale sont maintenus (fig1, 2, 3).

• Phase de kinésithérapie et detonification sous contrôle dukinésithérapeute contenant untravail excentrique de type Kabat,des exercices type Toronto, labalnéothérapie, le renforcementmusculaires des fléchisseurs, desextenseurs et des rotateurs, untravail de gainage concentrique etexcentrique et la proprioception surballon (fig 4, 5, 6).

• Phase mixte de reprise souscontrôle du kinésithérapeute : desexercices type Toronto, travaild’appui monopodal, de sauts, devitesse, de jonglerie sont appliquésaprès échauffement, en respectantle seuil douloureux limite et ensurveillant l’apparition de ladouleur le lendemain des séances.

• Phase de réentraînement avec lepréparateur physique ;

• Reprise d’entraînement souscontrôle hebdomadaire dukinésithérapeute ;

• Réentraînement libre aprèsguérison constatée par le médecintraitant.

L’avantage de ce programme de remiseen condition physiqueprogressivement, est la possibilité derevenir au stade antérieur de larééducation si jamais l’évolution de lapathologie n’est pas favorable. Celapermet aussi de remettre en question lediagnostic posé initialement.

Les différentes techniques de prise encharge adaptées à la pubalgie :

Protocole de Pau Toronto adapté ASM (fig7)

Le concept de ce protocole décrit parBouvard et al. (7) est de prendre en chargela ceinture pelvi-fémorale dans sa globalitéavec gain des amplitudes articulaires,renforcement musculaire de l’ensemble deséléments fixateurs de cette ceinture. Ilcomporte des exercices en charge, contrerésistance et travail en piscine. Par ailleurs,le concept décrit par Stanish (8, 9, 10) etKabat (11) fait partie de ce protocole.

La progression de la résistance et de lavitesse des exercices et du nombre derépétition, sera appliquée en prenant enconsidération l’état des tissus, du seuillimite de la douleur et de la tolérance dupatient.

Pour travailler un tendon selon Jonsson etal. (10), il faut en général 3 séries de 15répétitions, à raison de 2 fois par jourpendant 3 mois.

Protocole « serpillière » (fig 8)

Il consiste en un travail de contractionconcentrique et excentrique avecvérouillage pelvien. Il est décrit comme untravail de glissé en appui bipodal, enflexion et extension des genoux, membresinférieurs écartés puis serrés. Pourreproduire les mécanismes de glissementlatéraux en charge surtout pour lesadducteurs, les ischio-jambiers, le tenseurdu fascia lata et les muscles de la patted’oie, on réalise des mouvements dits deSerpillière essuyant fortement le sol avecl’autre jambe tendue et fixée à raison decinq mouvements (4).

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Pubalgie du sportif

Protocole ASM-MacKenzie (fig 9)

Utilisé initialement par cet auteur néo-élandais dans la prise en charge deslombalgies (12), son objectif est de réaliserles étirements et le renforcementmusculaire de l’ensemble des musclesstabilisateurs externes du bassin (tenseurdu fascia lata, carré des lombes et fessiers).Son principe est de tendre une jambe surune cale de 5 à 10 cm, basculer le bassindans le plan frontal tout en gardant lerachis axé et réaliser avec l’autre jambe unabaissement lent du talon vers le sol puisélévation lente du bassin 3 fois à raison de5 séries, et ce de façon bilatérale.

Protocole de Kabat (11) (fig 10)

Ce travail manuel global vient compléter letravail en charge suscité en appliquant unerésistance variable concentrique,excentrique et rotatoire. Cela impliqueforcément les muscles mono et bi-articulaires et entraine la coordinationmotrice de tout le membre en se basant surla méthode de Kabat par le travail desdiagonales à raison de 3 séries de 10répétitions par diagonale. Ceci demeureessentiel dans la reprogrammation sensori-motrice contre résistance manuelle.

Travail de gainage abdominolombaire (fig11)

Dans le domaine du football, ce gainage aété décrit par Durey (8) et Boeda (13). Il apour objectif : le renforcement musculaireen concentrique et excentrique des quatrefaces (2 séries de 10 répétitions chacune),des exercices dynamiques globaux à videet sur ballon, des exercices décrits parOlsen (14) à visée curative et préventive.

Ce travail en gainage est particulièrementnécessaire pour maintenir correctement le

bassin : lors des efforts prolongés, siantéversion excessive du bassin, siexistance d’une lyse isthmique ou siprésence d’un dérangement inter-vertébrald’origine dégénérative.

Les techniques manuelles, réalisées par desostéopathes bien formés, font partieintégrante de l’arsenal thérapeutique (15).

L'utilisation de shorty-straps est parfoisintéressante pour certaines formes (fig 12).

Certaines situations nous amèneront àréaliser une infiltration ou l'injection defacteurs de croissance (PRP) au niveau dutendon du long adducteur-gracile.

En cas d'échec du traitement médical, lerecours à la chirurgie est envisagé. Lesformes ostéo-tendino-musculaires de lapubalgie répondent favorablement à larééducation, contrairement aux formespariétales pures.

Traitement chirurgical :

L’insuffisance pariétale abdominale avecélargissement de l’orifice inguinal, sontsouvent l’indication du traitementchirurgical dont les résultats sontsatisfaisants entre 70 et 90% des cas (5, 6).

Le déséquilibre musculaire de la régionabdomino-pelvienne peut être corrigé :

- soit par la distension des adducteurs forts,

- soit par la mise en tension des musclesabdominaux. Cette correction chirurgicaledoit être bilatérale intéressant même le cotécontrolatéral. Les suites sont simples avecmise en place d’un coussin sous les deuxcreux poplités pendant deux jours. Le leverest autorisé le huitième jour post-opératoire(5, 6). On n’a pas besoin d’une rééducationspécifique. L’entrainement peut être repris

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Pubalgie du sportif

12 semaines post-opératoires et l’activitésportive à partir du 4ème mois selonl’évolution clinique et fonctionnelle.

Retour sur le terrain : (16, 17),

Exemple d’un footballeur pro

La sédation des douleurs au repos estl’indice qui permet d’autorise le retour surle terrain.

Le principe de cette étape est de :

• Travailler l’endurance et larésistance pour préparer la reprisesportive.

• S’assurer que la région pubiennedouloureuse permettra de reprendreles activités sans douleur.

Les séances de rééducation fonctionnelledoivent être poursuivies pour assurer unebonne reprise et un bon retour sur le terrain(fig 13).

1° SEMAINE :

• Endurance : footing de 15 min puisajouter à chaque séance 5 min deplus en augmentant le rythme et lepas.

2°SEMAINE et au-delà

• Augmenter progressivement ladurée et le rythme du footing

• Associer des appuis unilatéraux etdes pas chassés

• Réaliser des exercices de pliométrieavec des petits sauts bipodaux etunipodaux, en s’aidant descerceaux ou de plots

• Allonger la durée des exercicessuscités

• Reprendre la sensation du ballonpar des jongleries et des têtes. (fig14, 15, 16, 17).

A partir de la 3ème semaine et si l’évolutionest favorable, le sportif pourra reprendre unentrainement normal.

La sensation des courbatures est normaleaprès un certain temps d’inactivitémusculaire.

Les étirements doivent être réalisésimpérativement avant l’entrainement pourun réveil articulaire et musculo-tendineux,et après l’entrainement pour une meilleuremise au repos musculo-tendineuse. (fig18).

Le recours à l’isocinétisme constitue unmoyen efficace de rééducation,d’évaluation et de comparaison objectivede l’évolution (fig 19).

Les mesures d’hygiène de vie alimentaireet diététique occupent une placeprépondérante dans la prise en chargeglobale de la pubalgie du sportif. L’apporthydrique doit atteindre 1L d’eau par 1Hd’entrainement, en évitant les boissonsgazeuses, sucrées et acides.

Prévention :

Compte tenu de la complexité de lapathologie et de l’inconstance des résultatsde ces traitements il vaut mieux la prévenirque d’essayer de la guérir. La préventionappliquée dans les grands clubs sportifs apermis la baisse de l’incidence de lapubalgie. Ce qui encourage son applicationà tous les sports des différents niveaux depratique (18, 19).

Elle peut se faire à plusieurs niveaux :

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Pubalgie du sportif

- Des exercices d'assouplissement, au coursde l’entrainement et notamment en fin decourse intéressant les ischio-jambiers, lequadriceps et l’ilio-psoas.

- Un renforcement musculaire desabdominaux et des stabilisateurs du bassin.- Un apport hydrique suffisant.

- La correction des troubles statiques.

Conclusion :

Les campagnes de prévention menées parles professionnels de santé, éducateurs etentraineurs de clubs ont fait preuve de leurefficacité en termes de fréquence despubalgies. Cependant, il faut restervigilent, car les centres de football desgrands clubs dits professionnels ne peuventaccepter l’éloignement du terrain de plusde six mois d’un jeune sportif en début desa carrière.

Le préparateur physique, lekinésithérapeute, le podologue, lediététicien ou nutritionniste, le médecin dusport, et le médecin physique et deréadaptation jouent donc un grand rôledans la prévention de l’apparition despubalgies.

Figure 1 : Ultrasons

Fig 2 : Travail des amplitudes

Fig 3: Renforcement du carré des lombes

fig 4: Proprioception sur ballon

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Pubalgie du sportif

Fig 5: Proprioception sur ballon.

Fig 6 : entraînement sur vélo

Fig.7: Protocole Pau Toronto adapté.

Fig.8 : Protocole « serpillière »

Fig 9 : Exercices de type MacKenzie :abaissement et élévation de l’hémibassin

Fig.10 : Exercices de type résistancemanuelle et Kabat.

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Pubalgie du sportif

Fig.11 : Travail de gainage sur ballon,axial et rotatoire

Fig 12 : Shorty-straps

fig 13: Evaluation Clinique de suivi

Fig 14 : Appuis contrôlés progressifs

Fig 15 : Entretien tonicité – gainage

Fig 16: Back in the game

fig 17: Travail contrôlé geste technique

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Pubalgie du sportif

Fig 18: Travail des étirements

Fig 19: Travail en isocinétisme

Références :

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Pubalgie du sportif

12- La méthode McKenzie. Rev Med Orthop2000; 60-63.

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17

I. El Antri¹, A. Bah¹, R. Bensaleh¹, A. Bennis¹, O.Zaddoug, M. Benchakroun¹, A. Zine¹, M.Tanane¹, A. Jaafar¹, P. Hernigou².

RESUME

L’ostéotomie tibiale de valgisation (OTV)par ouverture médiale, utilisant les plaquesstandards, s’accompagne souvent d’uneaugmentation de la pente tibiale (PT). Laprésente étude évalue, à travers une sérierétrospective de 87 patients, les variationsde la PT après OTV par ouverture médiale,utilisant les nouvelles plaques verrouillées.Une conservation de la PT enpostopératoire immédiat, et une légèreaugmentation à moyen terme ont étéconstatées. Ainsi, les plaquent verrouilléspourraient diminuer les variations de lapente tibiale en postopératoire, et assurerune bonne fonction du genou.

MOTS-CLÉS : Pente tibiale, ostéotomie tibialede valgisation, ouverture médiale, plaquesverrouillées.

ABSTRACT

Opening-wedge high tibial osteotomy(HTO), using standard plates, is oftenaccompanied by an increase in the tibialslope (TS). This study evaluates, through aretrospective study of 87 patients, thevariations of the TS after open-wedgeHTO using new locked plates. Aconservation of the TS immediately aftersurgery, and a slight increase in themedium term were found. Therefore, thelocked plated could decrease the variationsof the tibial slope in postoperative, andensure good function of the knee.Keywords: Tibial slope, open-wedge, hightibial osteotomy, locked plates.

INTRODUCTION

L’ostéotomie tibiale de valgisation (OTV)est un traitement efficace et durable del’arthrose fémoro-tibiale médiale sur genuvarum chez le sujet jeune (1-3). Les deuxprincipales techniques de l’OTV sontl’ostéotomie d’ouverture médiale, etl’ostéotomie de fermeture latérale.L’ostéotomie d’ouverture est actuellementla plus utilisée, étant donné sa simplicité,sa précision et son moindre risque pour lenerf fibulaire (4). Toutefois, plusieursétudes ont constaté une augmentation de lapente tibiale (PT) avec cette technique (5,6). La plupart de ces études utilisaient desplaques standards comme moyen defixation. Dans cette étude nous essayons devérifier l’hypothèse qu’il est possible deconserver la pente tibiale native enpostopératoire immédiat, et après reprise

memoire Revue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et TraumatologiqueN: 71 Année 2017

Variations de la pentetibiale après ostéotomietibiale de valgisation par

ouverture médiale fixée parplaques verrouillées

Variations of the tibialslope after open-wedge high

tibial osteotomy fixed bylocked plates


1 : Service de traumatologie-orthopédie I, HMIMV,Rabat, Maroc.

2 : Service de chirurgie orthopédique et traumatologie,hôpital Henri Mondor, Paris, France

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Variations de la pente tibiale après ostéotomie tibiale de valgisation par ouverture médiale fixée par plaquesverrouillées

de l’appui en utilisant un matériel solide,représenté par les plaques verrouillées,comme moyen d’ostéosynthèse del’ostéotomie.

MATERIEL ET METHODES

Il s’agit d’une étude rétrospectivemonocentrique, incluant les patients avecgenu varum souffrant de gonarthrosefémoro-tibiale médiale isolée, stade 1 ou 2selon la classification d’Ahlbäck. L’étude aexclu les patients avec antécédents detraumatisme, d’instabilité ligamentaireet /ou d’ostéonécrose du condyle fémoralou du plateau tibial. Au final 87 patientsont été étudiés : 64.4% étaient de sexeféminin, l’âge moyen était de 58±6 ans, etl’IMC moyen était de 29±5 kg/m². Legenou gauche était concerné dans 52% descas, et l’angle Hip-Knee-Ankle (HKA)moyen était de 174,67±2,8°. Tous lespatients ont eu une OTV par ouverturemédiale, entre janvier 2012 et janvier2016, selon le même protocole opératoire,en utilisant une cale en céramique et desplaques verrouillées.

Technique chirurgicale :-Incision cutanée antéro-médialelongitudinale (fig.1)

Fig 1 : Tracé de l’incision cutanée.

-Désinsertion des tendons de la patte d’oieet du faisceau superficiel du ligamentcollatéral médial, de leur insertion sur letibia proximal.-Introduction d’une broche guide, souscontrôle d’amplificateur de brillance, 4 cmau-dessous de l’interligne articulaire en

direction oblique vers la corticale latéraledu tibia, juste au niveau de l’articulationtibio-fibulaire proximale (fig. 2).

Fig 2 : Contrôle sous amplificateur de brillance dela direction de la broche guide.

-Ostéotomie manuelle progressive àl’aide de l’ostéotome en passant au-dessusde l’insertion du ligament patellaire et enrespectant la charnière latérale.-Ouverture de l’ostéotomie en mettant lemembre opéré progressivement en valgusforcé.-Mise en place de la cale définitive enpostéro-médial après des cales d’essai (fig.3).

Fig 3 : Mise en place de la cale céramique enpostéro-médial.

-Mise en place de la plaque verrouillée àla face médiale du tibia proximal (fig. 4)-Réinsertion des tendons de la patte d’oieet du faisceau superficiel du ligamentcollatéral médial.

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Fig 4 : Mise en place de la plaque verrouillée à laface médiale du tibia proximal.

-Fermeture du tissu sous cutané et de lapeau après contrôle scopique final (fig. 5).

Fig 5 : Contrôle scopique final : plaque verrouilléeen place.

Mesures radiologiques

Les mesures radiologiques ont été réaliséespar le même observateur en utilisant lelogiciel informatique Carestream® :La pente tibiale postérieure a été mesurée,en préopératoire, en postopératoireimmédiat (2ème jour), et au dernier recul(minimum de 6 mois). Mesure réalisée surune radiographie de profil du genouprenant les 2/3 supérieurs du tibia selon laméthode de Brazier et al (7) : l’angle de lapente tibiale est égal à l’angle formé entrel’axe de la corticale tibiale postérieure et ladroite perpendiculaire à la tangente auplateau tibial médial (fig.6).

Analyses statistiques

-L’ensemble des données a été analysé parle logiciel SPSS Statitics 20. -Les variablesquantitatives à distribution normale ont étédécrites en utilisant les moyennes et lesécarts types, et les variables qualitatives

Fig 6: Mesure radiologique de la pente tibiale, elleest égale à l’angle BÂC formé par laperpendiculaire à la tangente au plateau tibialmédial [AB) et l’axe de la corticale tibialepostérieure [AC) ; PT= BÂC = 9,55° dans cetexemple.

à l’aide d’effectifs et de pourcentages.-Le test t de Student pour échantillonsappariés a été utilisé pour comparer lesmoyennes de la pente tibiale : entre lepréopératoire, le postopératoire immédiatet le dernier recul.-Ce même test a été utilisé pour comparerles moyennes de l’angle HKA avant etaprès ostéotomie.-Un p<0.05 a été considéré commestatistiquement significatif.RESULTATS

L’angle HKA est passé d’une moyenne de174,67±2,8° en préopératoire à183,77±2,49° en postopératoire (p<0.001).La pente tibiale moyenne était de,6,04±3,31° en préopératoire (PT1),5,98±4,16° en postopératoire immédiat(PT2), et 7,21±4,18° au dernier recul(PT3). La différence observée entre la PT1

A

B

C

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et la PT2 est statistiquement nonsignificative (p=0,8). Par contrel’augmentation observée entre la PT1 et laPT3 d’une part, et entre PT2 et la PT3 eststatistiquement significative (p=0.01).L’augmentation de la PT enregistrée entrele postopératoire immédiat et le recul(PT3-PT2) est de l’ordre de 1,24° enmoyenne ; 21% (N=19) des patients ont euune augmentation de la PT supérieure à 1°,8% (N=7) supérieure à 3°, et 2% (N=2)supérieure à 5° (Tableau 1).

PT3 - PT2 > 1° >3° >5°

Effectif (N) 19 7 2

Pourcentage 21% 8% 2%Tableau 1 : Variation de la PT entre lepostopératoire (PT2) et le recul (PT3).

DISCUSSION

La pente tibiale postérieure est un élémentimportant pour le bon fonctionnement dugenou, sa valeur physiologique varie entre6 et 10° en moyenne selon les auteurs (8,9). L’augmentation de la pente tibialesouvent rapportée après OTV parouverture médiale (10-13) risqued’influencer la cinétique et la stabilité dugenou (14-16), et entraîner des difficultéschirurgicales lors d’une reprise ultérieurepar prothèse totale de genou (4, 17-19).Dans ce travail il était question de savoir siles plaques verrouillées, récemment misessur le marché, pourraient limiter cetteaugmentation et conserver la pente tibialenative du patient. Les résultats obtenusdans cette série sont encourageants, étantdonné qu’on n’a pas eu de modificationsde la PT en postopératoire immédiat(diminution non significative de 0,06°), etque la différence de la PT entre lepostopératoire et le dernier recul, quoiquesignificative, reste légère ; 1,24° enmoyenne, 8% seulement des patients onteu une augmentation de la PT supérieure à3°, et 2% uniquement supérieure à 5°.Toutefois la conservation de la pente

tibiale, surtout en postopératoire immédiat,ne dépend pas uniquement du type deplaque utilisé ; le rôle de la techniquechirurgicale est primordial : Ducat et al(13) et Marti et al (14) recommandent laréalisation d’une ostéotomie complète de lacorticale postérieure et une libérationpostérieure adéquate des parties mollespour conserver la pente tibiale. Wang et al(20) conseillent l’utilisation de la charnièrelatérale plutôt que la charnière postérieure,alors que Noyes et al. dans leur étude (21)suggèrent que l’ouverture postérieure del’ostéotomie doit être 2 fois plusimportante que l’ouverture antérieure pourmaintenir la pente tibiale. La techniquedécrite dans notre série reprend certains deces principes, mais nous insistons sur laposition de la cale, qui doit être au niveaude la partie postérieure de l’ostéotomie.Avec cette technique nous avons puconserver la pente tibiale en postopératoireimmédiat. Mais le plus important était demaintenir cette pente tibiale après reprisede l’appui. C’est là où réside l’intérêt desplaques verrouillées qui, par leur solidité,permettent non seulement un appui précoce(22) mais aussi la diminution de lavariation de la PT.

Ceci dit, cette étude a certaines limites :elle est rétrospective non comparative, etelle n’évalue pas les variations de la pentetibiale à long terme. Mais elle porte sur unéchantillon représentatif de patients, opérésdans le même centre hospitalier, selon lamême technique chirurgicale, en utilisantle même type de plaques et le même typede cales.

CONCLUSION

Dans cette étude, la pente tibiale a étémaintenue en postopératoire immédiat etlégèrement augmentée après reprise del’appui. Ainsi, les plaques verrouilléespourraient diminuer les variations de lapente tibiale. Toutefois ces résultatsméritent d’être vérifiés par des étudesprospectives comparatives, menées à longterme sur de larges échantillons.

21


REFERENCES

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22

Lahrabli S1, Belhaj k1, Meftah S1, MahirL1, Lmidmani fatima1, El fatimi A1

El hyaoui H2, Abouali H2, Rafaoui A2,Rafiqi K2, Rafai M2, Rahmi M2, GarchA2

RESUME

L’isocinétisme est une méthoded’évaluation et de rééducation de la forcemusculaire qui permet un travail à vitesseconstante avec une résistance auto-adaptéeet une force développée par ledynamomètre isocinétique. Nous avonseffectué une étude rétrospective,descriptive de Janvier 2013 à janvier 2015.Ont été inclus tous les patients opérés pourune ligamentoplastie datant d’au moins de4 mois avec genou controlatéral sain.L’examen musculaire isocinétiquecomportait des tests concentriquesextenseurs/fléchisseurs sur des vitesses

angulaires 60°/seconde et 180°/seconde.La fonction du genou a été évaluée par lescore IKDC subjectif. Il persistait à deuxans post-opératoire un déficit de force desextenseurs et des fléchisseurs qui se situeen moyenne à 10% avec une corrélationentre le qualité du résultats fonctionnel etqualité de la récupération musculaire.Lestests isocinétiques réalisés à intervallesréguliers et couplés à l’examen cliniquepermettent d’adapter la prise en chargerééducative et de surveiller la progressionde la force musculaire afin d’envisageravec le patient le délai de reprise sportivenotamment en cas de complicationsdouloureuses. Les données de cette étudeobjectivaient également une relation netteentre la qualité du résultat fonctionnel et laqualité de la récupération musculaire

MOTS-CLÉS : Ligament croisé antérieur,ligamentoplastie, force musculaire, testsisocinétiques, score IKDC.

ABSTRACT

Isokinetic is a method of evaluation andrehabilitation of muscle strength thatallows work at constant speed with a self-adapting resistance and a force developedby the isokinetic dynamometer. Weperformed a retrospective, descriptivestudy from January 2013 to January 2015.Included were all patients operated for aligamentoplasty of at least 4 months withhealthy contralateral knee. Isokineticmuscle examination included concentricextensor / flexor tests at angular velocitiesof 60 ° / second and 180 ° / second. Kneefunction was assessed by the subjectiveIKDC score. At 2 years postoperatively,there was an extensor and flexor forcedeficit of 10% on average with acorrelation between the quality of thefunctional results and the quality of musclerecovery. Isokinetic tests performed at

MEMOIRERevue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et TraumatologiqueN: 71 Année 2017

Conflit d’intérêt : Les auteurs ne déclarent aucun conflitd’intérêt en rapport avec la rédaction de cet article1 : Service de médecine physique et de réadaptationfonctionnelle. CHU ibn rochd, Casablanca , Maroc2 : Service de traumatologie orthopédie P32. Chu IbnRochd. Casablanca. Maroc

Intérêt De L’évaluationIsocinétique Après

Ligamentoplastie DuGenou

Interest Of IsokineticEvaluation After

Ligamentoplasty Of TheKnee

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Intérêt de l’évaluation isocinétique après ligamentoplastie du genou

regular and coupled intervals on clinicalexamination, it is possible to adapt therehabilitation treatment and to monitor theprogression of muscular strength in orderto envisage with the patient the delay ofsports recovery, particularly in case ofpainful complications. The data from thisstudy also showed a clear relationshipbetween the quality of the functional resultand the quality of muscle recovery.

Keywords: Anterior cruciate ligament,ligamentoplasty, muscle strength,isokinetic tests, IKDC score.

INTRODUCTION

La rupture du ligament croisé antérieur dugenou est une lésion fréquente du jeunesportif (1).La rupture du ligament croiséantérieur entraine une instabilitémécanique et fonctionnelle. Lesligamentoplasties au tendon rotulien et auxischio-jambiers restent les interventions dereconstruction du LCA les plus pratiquées.La prise en charge postopératoire a pourobjectif l’obtention d’amplitudescomplètes, le renforcement musculaire, etle développement proprioceptif. Depuisquelques années, l’utilisation de méthodesobjectives permettant de quantifier lesrésultats notamment ceux de la force,constitue un paramètre directement enrapport avec les performancesfonctionnelles du genou. La mesureisocinétique de la force musculaire desmuscles de la cuisse fait partie del’évaluation objective des résultats dereconstruction du LCAE (2,3).

Cette étude avait pour but d’apprécierl’évolution musculaire du quadriceps et desIJ après une ligamentoplastie et decomparer les évolutions musculaires enfonction du score IKDC.

MATERIELS ET METHODES

Notre travail est une étude rétrospectivesur les dossiers cliniques de patients ayantbénéficié d’une ligamentoplastie du LCAselon la technique de DIDT ou Kenneth-

Jones et suivis dans le service de médecinephysique et de réadaptation fonctionnelleet de traumatologie-orthopédie, au CHUIbn Rochd durant la période de janvier2013 à janvier 2015. Les patients ont étécolligés selon les critères suivants :

1. Critères :

1.1.Critères d’inclusions :

Il s’agissait de patients opérés pour uneligamentoplastie datant d’au moins de 4mois.

1.2.Les critères de non-inclusion :

La présence d’une lésion ligamentairegrave du genou controlatéral, unantécédent de ligamentoplastiehomolatérale ou controlatérale, unantécédent de lésion musculaire gravehomolatérale ou controlatérale.

2. Evaluation :

2.1. Evaluation clinique :

L’évaluation clinique a été réalisée par unmédecin rééducateur avec examen cliniqueet interrogatoire minutieux pour pouvoirremplir l’échelle fonctionnelle IKDCsubjectif. L’examen clinique a été fait à larecherche de la douleur qui a été évaluéepar l’échelle visuelle analogique (EVA), laprésence de stabilité, la raideur etl’évaluation des amplitudes articulaires etdu testing musculaire.

2.2. Evaluation isocinétique

Le dynamomètre isocinétique utilisé est unappareil « CYBEX HUMAC » (figure 1).Les tests utilisés se sont des tests en modeconcentrique de la flexion et de l’extensionà des vitesses angulaires lente(60°/seconde) et rapide (180°/seconde)selon le protocole décrit ci-dessous. Le testdébute par l’installation du patient assisdos calé avec la hanche fléchie à 90° enalignant l’axe du dynamomètre avec l’axedu genou. Le sujet a été sanglé à l’aided’un harnais au niveau du buste et deux

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sangles : l’une serrée autour de la cuissetestée et l’autre autour du 1/3 inférieur dusegment jambier. Cette immobilisationpermet d’une part d’obtenir un mouvementarticulaire dans un seul plan de l’espace etd’autre part de limiter au maximum unphénomène de compensation. Nous avonschoisi de mesurer comme paramètre dejugement principal la valeur du moment deforce maximum des extenseurs et desfléchisseurs exprimée en Nm et de calculerà partir de ces valeurs mesurées, lepourcentage de déficit du coté opéré par

rapport au coté sain (témoin) à la fois surles extenseurs et sur les fléchisseurs. Lesratios IJ/Q à la fois du coté opéré et du cotésain ont également été mesurés.

Fig.1 : Le dynamomètre isocinétique utilisé«CYBEX HUMAC »

RESULTATS

Quinze patients ont participé à l’étude. Lamoyenne d’âge pour l’ensemble de l’étudeest 28.5 ans, le plus jeune opéré ayant21ans et les plus âgés 39 ans. Notre sériecomporte 14 hommes et 1 femme, avecune prédominance masculine.Le footballétait plus souvent à l’origine de l’accident.La ligamentoplastie était de type Kenneth-Jones chez 12 patients et de type DIDTchez 3 patients. Les résultats étaientsatisfaisants sur la symptomatologiedouloureuse dans la majorité des cas.L’échelle visuelle analogique moyenne de

la douleur est de trois. A l’examenclinique, deux patients présentaient uneraideur, 9 patients avaient un testing duquadriceps à 4 et 3 patients avaient untesting de l’ischiojambier à 4. En fonctiondu résultat fonctionnel évalué par le scoreIKDC subjectif. Nos patients ont étésegmentés en trois groupes. On retrouve 2patients avec un IKDC subjectif inférieur à70, 6 patients avec un IKDC entre 70 et 80et 7 patients avec un IKDC entre 80 et 9.Al’évaluation isocinétique, on a rapporté unediminution du pic de couple du quadricepscoté opéré et une diminution du pic decouple des IJ des 2cotés (Tableau 1)(Fig.2et3) .Il existait un déficit de manièreplus marqué du quadriceps entre 4 mois etun an d’évolution avec des pourcentagesde déficit qui restent supérieur à 10% à60°/seconde et à 180° /seconde pour tousles patients. Le ratio IJ/Q étaitstatistiquement supérieur du coté opéré quesain (Tableau 2).

Tableau 1 : Les valeurs moyennes des pics de forcemaximums

Q sain Q opéré IJ sain IJ opéré

Pic de force60°

179 129 91 85

Pic de force180°

115 91 55 42

25


Fig.2 : Courbe du moment de force (Nm) desextenseurs (Schéma de gauche) et des fléchisseurs(Schéma de droite) chez un patient participant àl’étude.

DISCUSSION

L’appareil ligamentaire du genou est unvéritable « pilote » pour l’articulation. Nonseulement il stabilise le genou, mais enplus il dirige l’harmonie de sesmouvements dans les différents plans del’espace.

Tableau 2 : valeurs moyennes des ratios IJ/Q selonle délai entre l’intervention et l’évolution à 60°.

Durée d’évolution Ratio IJ/Q moyen

Coté opéré coté sain

Entre 4-1ans 0.75 0.650.65

Entre 1-2ans 0.7 0.5

Supérieur à 2ans 0.68 0.50.5

Fig.3 : Courbe du moment de force (Nm) desextenseurs (Schéma de gauche) et des fléchisseurs(Schéma de droite) chez un deuxième patientparticipant à l’étude.

Il est d’ailleurs à l’origine de laconformation des surfaces osseuses lors del’ontogenèse. L’articulation du genounécessite une grande stabilité dans despositions statiques et dynamiques. Elle esttrès sollicitée, ceci en raison de sa situationentre deux grands bras de levier.

Elle est aussi soumise à d’importantescontraintes et doit bénéficier d’unecapacité à s’adapter lors de changementsd’orientation rapides (4). La stabilité dugenou est donc un élément crucial pouréviter les blessures. La description initialede l’évaluation de la force musculairemaximale sur dynamomètre isocinétique aété faite en 1968 par Hislop et Perrine (5).Cette évaluation de la force a depuis étéutilisée comme critère objectifd’évaluation par des équipes chirurgicaleset médicales pour mesurer les déséquilibresmusculaires chez le sportif ou les effets deméthodes d’entrainement. Au niveau dugenou, la mesure isocinétique de la forcedes fléchisseurs et des extenseurs faitpartie depuis plusieurs années del’évaluation objective post-opératoire desligamentoplastie de genou (6).

L’isocinétisme a montré depuis quelquesannées son intérêt dans l’évaluation desligamentoplastie de genou. En effet, aprèsce geste chirurgical, les déficiencesrésultantes éventuellement majorées par laprésence d’un épanchement intra-articulaire et de douleurs sont de troistypes. Ces trois déficiences sont une pertede mobilité articulaire, un défaut de forcemusculaire en flexion et en extension dejambe et un défaut de contrôleproprioceptif du genou en charge.Plusieurs paramètres peuvent êtrequantifiés par le dynamomètre isocinétiqueselon des mouvements réalisés en mode decontraction concentrique ou excentrique età différentes vitesses angulaires définiespar le protocole. Le paramètre le plusutilisé (car le plus reproductible) est lemoment de force maximum (« peaktorque » traduit aussi par couple de force,pic de couple ou moment maximum) quiest le moment de force le plus élevédéveloppé au cours du mouvementexprimé en newton-mètres (Nm). Le MFMrelatif par Kg de poids corporel estintéressant lorsque la comparaison entre lesdeux côtés ne peut pas être réalisée(atteinte bilatérale) ou lorsque l’onsouhaite comparer des individus dont le

26


poids et les masses musculaires sontdifférents. A partir du MFM, deux autresparamètres sont mesurés : le travail et lapuissance qui correspondent à desintégrales (première et seconderespectivement) du moment de force. Dece fait, ces paramètres sont moinsreproductibles que le moment de force. Letravail maximum correspond àl’intégration de la surface située sous lacourbe (MF en ordonnées et angle deflexion en abscisse) et s’exprime en joules(J). Il dépend de l’amplitude dumouvement et il nécessite donc dedélimiter des limites angulaires aumouvement de manière identique pour tousles sujets évalués. La puissance s’exprimeen watts (W) et correspond au produit dumoment de force par la vitesse.

Des études de validité ont été mise enœuvre par des auteurs (7,8) qui ontretrouvé une corrélation significative entrela force isométrique et la forceisocinétiquememe si les coefficients decorrélation tendent à diminuer avecaugmentation de la vitesse angulaire(recrutement de fibres musculairesdifférentes).En revanche, les testsisocinétiques n’évaluent pas la stabilité dugenou même s’ils peuvent en être le refletindirect. Selon les recommandations del’ANAES (2001), (recrutement de fibresmusculaires différentes).En revanche, lestests isocinétiques n’évaluent pas lastabilité du genou même s’ils peuvent enêtre le reflet indirect. Selon lesrecommandations de l’ANAES (2001), ilexiste deux contre-indications absolues.

Il s’agit de la pathologie vasculaire (angor,HTA) et les fractures non consolidée. Letest du quatrième mois permet d’obtenirdes valeurs de référence et d’objectiver uneévolution problématique, détectée par laclinique. Les tests sont ensuite pratiqués àintervalles réguliers au cours de lapremière année post-opératoire avec deuxobjectifs principaux : déterminer si la «modalité » rééducative choisie est correcteet suivre les délais de progression du

patient qui permettront de décider du délaiadéquat de reprise sportive. Donc, Il estnécessaire d’insister à la fois sur lareprogrammation sensorimotrice et sur letravail de la force en analytique desfléchisseurs sans oublier le travail derenforcement du quadriceps afin d’obtenirles meilleurs résultats possibles lors de laligamentoplastie du LCAE. Il faudracependant rester prudent dans les exercicesde renforcement et d’étirement des ischio-jambiers pour éviter les désinsertions enposition courte. Tout comme dans lesligamentoplasties utilisant le tendonrotulien, il faudra privilégier le travail derenforcement du quadriceps par desexercices en chaîne cinétique fermée afind’éviter les douleurs antérieures (9,10).

CONCLUSION

Les lésions du LCA sont fréquentes. Laligamentoplastie a permis la récupérationde la stabilité du genou surtout chez lesportif. L’isocinétisme a un intérêt majeurdans l’évaluation musculaire en postopératoire. Il permet d’orienter larééducation dans le sens de la récupérationmusculaire du quadriceps et desischiojambiers, la prévention des raideursdu genou et la proprioception.

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28

Lawson E, Chigblo P, Ouangré A, Agavoedo G,Goukodadja O, Tidjani I, Hans-Moevi Akué A.

RESUME

But : étudier le traitement chirurgical parostéosynthèse par plaque vissée et lesrésultats de la prise en des fractures de laclavicule.

Matériel et Méthode : il s’agissait d’uneétude retrospective qui s’étendait du 1er

Janvier 2009 au 31 Décembre 2014. Lesparamètres suivants ont été étudiés :épidémiologiques, anatomopathologiques,thérapeutiques, résultats anatomiques etfonctionnels.

Résultats et discussion : 15 fractures ontété colligés. L’âge moyen des patients étaitde 30,7 ans. Il s’agissait de 11 hommes et 4femmes. Les accidents de la voie publiquereprésentaient les circonstances les plusfréquentes dans 13 cas. Le type Id’Allman était le plus fréquent dans 12 cas.L’indication opératoire était posée dans 13cas devant un raccourcissement de plus de20 mm. Le délai moyen de prise en chargeétait de 28,1 jours. Le délai moyen de

consolidation était de 3 mois et 10 jours.Les résultats fonctionnels étaient tousbons. Conclusion : le traitementchirurgical des fractures de la clavicule estpeu fréquent dans notre pratique.L’indication opératoire est posée surtoutdevant un raccourcissement de plus de 20mm. Elles consolident en moyenne en 3mois et les résultats fonctionnels sont bons.

Mots-clés : fracture, clavicule,traitement chirurgical, résultats.

ABSTRACT

Aim: study surgical treatment by platefixation and results of clavicular fracturesmanagement.

Material and method: it was about aretrospective study ranging between 1stJanuary 2009 and 31th December 2014.The following parameters have beenstudied: epidemiological,anatomopathological, therapeutic,anatomical and functional results.

Results and discussion: 15 fractures wereregistered. The average age of patients was30.7 years. It was about 11 men and 4women. Traffic road accidents were themost frequent circumstances in 13 cases.Allman type I was the most frequent in 12cases. The operative indication was done infront of shortening of more than 20 mm in13 cases. The average delay treatment was28.1 days. The average delay of osseoushealing was 12 weeks. Functional resultswere good.

Conclusion: surgical treatment ofclavicular fractures is little frequent in ouractivity. Operative indication is often donein front of shortening of more than 20 mm.Osseous healing occurred in an average of3 months and functional results are good.

Keywords: fracture, clavicle, surgicaltreatment, results.

MEMOIRE Revue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et TraumatologiqueN:71 Année 2017


Clinique Universitaire de Traumatologie-Orthopédie et deChirurgie Réparatrice (CUTO-CR), CNHU-HKM,Cotonou, Bénin

Ostéosynthèse par plaquedes fractures de la

Clavicule.

Plate Fixation in ClavicularFractures

29

Ostéosynthèse par plaque des fractures de la Clavicule

INTRODUCTION

Les fractures de la clavicule sontfréquentes, représentant 2,6 % à 5% del’ensemble des fractures et 35% à 44% desfractures de la région de l’épaule (1-3).Elles surviennent typiquement chezl’enfant ou l’adulte jeune de moins de 25ans, de sexe masculin (4), à la suited’accident de la voie publique. Lesfractures du tiers moyen sont les plusfréquentes en raison des particularitésanatomiques propres à la clavicule (5). Lalittérature récente rapporte un taux depseudarthrose allant jusqu’à 15% (6, 7)dans les fractures du tiers moyen et un tauxélevé de pseudarthrose et de cals vicieuxsymptomatiques suite au traitement nonopératoire (8). Il existe cependant desfacteurs de risque intrinsèques (âge, sexe,tabac) et extrinsèques (déplacement,présence d’une comminution, lésions detype II de Neer) de pseudarthrose aprèstraitement non opératoire (9, 10).

Le but de ce travail était de décrire lesaspects épidémiologiques,anatomopathologiques, thérapeutiques etd’évaluer les résultats anatomiques etfonctionnels après traitement chirurgicalpar plaque vissée des fractures de laclavicule.

PATIENTS ET METHODES

Patients : Il s’agissait d’une étuderetrospective, descriptive qui s’est déroulésur une période de 5 ans du 1er Janvier2009 au 31 Décembre 2014. Les dossiersde patients et les patients admis et traitéschirurgicalement par une ostéosynthèse parplaque vissée pour une fracture de laclavicule ont été inclus. Les dossiersincomplets et les patients sortis contre avismédical ou perdus de vue n’ont pas étéinclus dans cette étude.

Méthode : Les paramètres suivants ont étéétudiées : épidémiologiques (fréquence,âge, sexe, profession, circonstances,mécanisme), anatomopathologiques (siègede la fracture selon la classification

d’Allmann, lésions associées),thérapeutiques (Indication opératoire, délaide prise en charge), les résultatsanatomiques et fonctionnels.

Les résultats anatomiques ont été appréciéssur la consolidation osseuse. Les résultatsfonctionnels ont été appréciés à partir duscore de Constant-Murley (Tableau I).

Tableau I: Score de Constant-Murley

Paramètres ScoreDouleurs 15Activités de la vie quotidienne 20Mobilité 40Force 25Total 100

Il s’agit d’une méthode sur 100 points,évaluant les paramètres individuelssubjectifs et objectifs :

- le degré de douleurs ressenties durant lesactivités de la vie quotidienne (15 points)

- la possibilité de mener les activités de lavie quotidiennes (20 points) en relationavec le travail (4 points), lesdivertissements/sports (4 points), lapossibilité de se coucher (2 points), laposition de la main dans l’espace (10points).

- la mobilité de l’épaule au cours del’élévation active du membre dans lesplans sagittal et latéral et la rotation interneet externe de l’épaule, 10 points chacun(40 points)

- la force (25 points)

Le score total possible est de 100 points,traduisant une personne asymptomatique etle pire score est 0 point.

Technique opératoire

Installation et Anesthésie :

Le patient est installé en décubitus dorsal

30


ou au mieux en position demi-assise,l’épaule débordant du bord de la table. Lemode d’anesthésie est souvent général, laclavicule se prêtant mal aux techniquesd’anesthésie locorégionale de part sasituation très proximal au niveau de laceinture scapulaire.

Voie d’abord

L’incision cutanée est à cheval sur le foyerde fracture claviculaire

La plaque vissée

Nous utilisons 2 types de plaque :

- la plaque DCP 3,5 qui permet d’obtenirune mise en compression du foyer defracture et qui possède une rigiditésatisfaisante ;

- la plaque de reconstruction qui procureune bonne adéquation anatomique etpermet une consolidation plus rapide quela plaque DCP (11). La plaque est inséréesur la face supérieure de la clavicule avec 3prises bicorticales de part et d’autre dufoyer de fracture.

Suivi postopératoire

Les patients étaient revus lors desconsultations externes pour un examenradio-clinique à J21, J45 et J90postopératoire.

Résultats

Durant la période d’étude, nous avonscolligés 15 fractures de la clavicule chez15 patients soit 2,5 patients par an. L’âgemoyen des patients était de 30,7 ans avecdes extrêmes de 17 ans et 46 ans. Ils’agissait de 11 hommes pour 4 femmessoit une sex-ratio de 2,75. La répartitionpar profession se faisait comme suit: 10fonctionnaires, 5 élèves et étudiants. Lescirconstances étaient dominées par lesaccidents de la voie publique dans 13 cas,suivi de chute (1cas) et d’accident ludique(1 cas) respectivement. Le mécanisme étaitdirect dans 7 cas et indirect dans 8 cas.

Selon la classification d’Allman, lafracture était de type 1 dans 13 cas(Figures 1 et 2), de type 2 dans 2 cas et detype 3 dans 1 cas. Il y avait 2 fracturesouvertes de type II de Gustillo etAnderson.

Figure 1 : Fracture type I d’Allman

Figure 2 : Ostéosynthèse par plaquevissée

L’indication opératoire était posée devantun raccourcissement de plus de 20 mmdans 13 cas et une fracture ouverte de typeII de Gustillo et Anderson dans 2 cas. Ledélai moyen de prise en charge était de28,1 jours avec des extrêmes de 10 heureset 97 jours. Comme lésions associées onretrouvait 1 cas de polytraumatisme.

Tous les patients ont obtenu uneconsolidation radiologique dans un délaimoyen de 3 mois 10 jours avec desextrêmes de 45 jours et 4 mois (Figure 3).

Les résultats fonctionnels ont été jugésbons chez tous nos patients car il n’a pas

31


été noté de complications. Tous nospatients sont retournés à leurs activitésinitiales sans douleur et avec unerécupération satisfaisante des amplitudesarticulaires.

Figure3 : Radiographie de contrôleaprès ablation du matérield’ostéosynthèse

DISCUSSION

Notre série est faible. Ceci traduit le faiblerecours au traitement chirurgical opératoireet la prépondérance du traitementorthopédique qui permet d’obtenir desrésultats satisfaisants (4). Cependant, danscertains cas (fracture à grand déplacementou comminutive, raccourcissement de plusde 15 à 20 mm, patients âgés ou femmes,fracture Neer II), les risques de mauvaisrésultats fonctionnels, de pseudarthrose, derésultats esthétiques disgracieux sontsignificativement plus élevés (5). L’âgemoyen de nos patients était de 30,7 ansavec une nette prédominance masculine.Ce constat est également retrouvé parPostacchini et Coll. (3), et Nowak et coll.(9). Cela traduit l’atteinte des sujets jeunes.Les circonstances de survenue étaientdominées par les accidents de la voiepublique (13 cas/15). Le mécanisme étaitaussi bien direct qu’indirect. Les lésions detype I selon Allman (tiers moyen) était lesplus fréquentes dans 13 cas. Ce résultat estconforme à celui de la littérature avecJeray (5) qui rapporte 69% à 82% delésions de type I. Le tiers moyen de laclavicule est donc le plus exposé etcorrespond à la zone anatomique de

modification de courbure et de faiblesse decet os plat.

Notre délai moyen de prise en charge étaitde 28,1 jours. Ce retard dans la prise encharge s’explique par les faibles revenusfinanciers de nos patients et l’absence decouverture sociale pour plus de 90% de lapopulation. La consolidation osseuse a étéobtenue chez tous nos patients dans undélai moyen de 12 semaines avec de bonsrésultats fonctionnels. Ce résultat estsupérieur à ceux de Kandil et coll. (3) etAttia and Zanfally (14) avecrespectivement 11 semaines et 14,2semaines.

Khorami et coll. (15) dans une étudeprospective clinique non randomiséecomparant les résultats du traitementopératoire par plaque vissée et letraitement orthopédique par bandage en 8de chiffre pour les fractures déplacées dutiers moyen trouvent une différencestatistiquement significative pour la duréede consolidation en faveur du traitementopératoire. La satisfaction des patients, letaux de pseudarthrose, le DASH et le scorede Constant étaient en faveur du traitementopératoire sans différence significative.

Mckee et coll. (16) et McKee et coll. (17),respectivement dans une méta-analysed’études cliniques randomisées et dans uneétude clinique comparative ont trouvé quele traitement opératoire est suivi par untaux significativement bas depseudarthrose et de cals vicieux et unerécupération fonctionnelle précocecomparé au traitement orthopédique.

CONCLUSION

Le recours au traitement opératoire desfractures de la clavicule est peu fréquentdans notre pratique quotidienne.L’indication opératoire est le plus souventposée devant un raccourcissement de plusde 20 mm et chez un patient d’âge moyende 30,7ans avec une nette prédominancemasculine. La consolidation osseuse a été

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obtenue dans un délai moyen de 3 moisavec de bons résultats fonctionnels.

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Chigblo P1, Agbélélé KP1, Tidjani IF1, LawsonE1, Padonou A2, Madougou S1, Hans-MoeviAA1.

RESUMEIntroduction : Les fractures du colfémoral sont graves, compromettantparfois le pronostic vital de la personneâgée. Leur traitement se fait habituellementpar prothèse cervicocéphalique. L’objectifde cette étude était d’évaluer les résultatsde ce type de traitement dans notrepratique quotidienne.Patients et Méthodes : Cette étuderétrospective descriptive de Janvier 2006 àDécembre 2015 au CNHU/HKM deCotonou a concerné 27 sujets (dont 17hommes) totalisant 27 fractures cervicales.

Ils étaient âgés en moyenne de 64 ans (54-86 ans). Le score de Parker moyen était de8,77. La prise en charge chirurgicale a étéréalisée avec une prothèse de Moore dans17 cas et par une prothèse intermédiaire dehanche dans 10 cas.Des critères radiologiques et le scorefonctionnel de Postel et Merle d’Aubignéau recul moyen de 6,7 ans ont permisd’évaluer les résultats.Résultats : Au plan anatomique, la têteprothétique était généralement de tailleappropriée (n=26), la tige prothétique étaitbien centrée (n= 23), en varus (n=trois) ouen valgus (n = un). Au dernier recul, onnotait deux cas de cotyloïdite, unenfoncement prothétique. Au planfonctionnel, le score de Postel et Merled’Aubigné moyen était de 16,5. Lesrésultats fonctionnels globaux étaientexcellents, très bons, bons et médiocresrespectivement dans 16, quatre, quatre etun cas.Conclusion : Au recul moyen de 6,7 ans,les prothèses cervicocéphaliques de hanchedonnaient de bons résultats anatomiques etfonctionnels. La prothèse de Mooredemeure une bonne indication de ce typede fracture dans notre contexte socio-économique.

Mots clés : Hémiarthroplastie ; Fracture ducol fémoral, Prothèse de Moore

ABSTRACTIntroduction: Fractures of femoral neckare severe, sometimes compromising thelife expectancy of the elderly. Itsmanagement is usually performed byhemiarthroplasty. The aim of this studywas to evaluate the results of this type oftreatment in our daily practice.Patients and Methods: This retrospectivedescriptive study from January 2006 toDecember 2015 at Cotonou NationalTeaching Hospital involved 27 subjects (17men) with 27 femoral neck fractures. They

Conflit d’intérêt : Les auteurs ne déclarent aucun conflitd’intérêt en rapport avec la rédaction de cet article1 : Clinique Universitaire de Traumatologie-Orthopédie et deChirurgie Réparatrice, CNHU-HKM de Cotonou ; Bénin.2 : Service de Chirurgie Générale- CHUD/OP, Porto-Novo,Bénin.

MEMOIRERevue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et TraumatologiqueN:71 Année 2017

Traitement Des Fractures

Du Col Fémoral Par

Hémiarthroplastie A

Cotonou.

Treatment of Femoral NeckFractures by

hemiarthroplasty inCotonou.

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Traitement des fractures du col fémoral par hémiarthroplastie à Cotonou

were mean aged of 64 years (54-86 years).The mean Parker score was 8.77.Surgicalmanagement was performed with Mooreprosthesis in 17 cases and intermediate hipprosthesis in 10 cases. Radiological criteriaand functional score of Postel and Merled'Aubigné at mean follow-up of 6.7 yearswere used to evaluate the results.Results: Radiologically, the prosthetichead was generally appropriate (n=26), theprosthetic stem was neutral (n = 23), invarus (n=three) or in valgus (n = one). Atthe last follow-up, there were two cases ofacetabular erosion and a case of sinking ofthe prosthesis. Functionally, the average ofPostel and Merle d'Aubigné score was16.5. Global functional results wereexcellent, very good, good and poorrespectively in 16, four, four and onecases.Conclusion: At the average follow-up of6.7 years, hemiarthroplasty for femoralneck fractures gave good anatomical andfunctional results. The Moore prosthesisremains a good indication of this type offracture in our socio-economic context.Keywords: Hemiarthroplasty; femoralneck fracture, Moore prosthesis

INTRODUCTIONLes fractures du col fémoral sontfréquentes chez le sujet âgé (1). Leur priseen charge chirurgicale constitue un enjeuthérapeutique important qui vise àredonner rapidement à ces patients unemobilité et un appui précoce, afin deréduire le risque de complications dedécubitus (2). L’hémiarthroplastie parprothèse cervicocéphalique est un moyende traitement de ces fractures qui autoriseun appui précoce tout en épargnant descomplications d’un traitement conservateurque sont la nécrose céphalique et lapseudarthrose (3). Il existe deux types deprothèse cervicocéphalique : les prothèsesunipolaires et celles bipolaires. Lesprothèses unipolaires type Moore ouThompson sont habituellement utiliséeschez les personnes âgées immobiles et

inactives (1, 3,4). Les prothèses bipolairesou intermédiaires qui associent une cupulemobile et une tige fémorale de premièreintention classique sont indiquées chez lessujets âgés disposant encore d’une certaineautonomie (1,4,5).Des auteurs ont démontré la supériorité dela prothèse intermédiaire par rapport auxprothèses monoblocs notamment pour cequi est du risque de luxation et d’usure ducartilage articulaire (1,6). Mais lesprothèses unipolaires sont encore trèsutilisées dans les pays à faible revenucomme le nôtre compte tenu de leur coûtabordable, et du fait que la plupart despatients paient sur fonds propres les fraisde leur prise en charge (7). A Cotonou, lesprothèses unipolaires et bipolaires sontutilisées. L’objectif de cette étude étaitd’évaluer les résultats anatomiques etfonctionnels de la prise en charge desfractures cervicales par prothèsescervicocéphaliques dans notre pratique.

PATIENTS ET METHODESPatients :Cette étude rétrospective descriptiveeffectuée du 1er Janvier 2006 au 31Décembre 2015 à la Clinique Universitairede Traumatologie Orthopédie et deChirurgie Réparatrice du CNHU/HKM deCotonou a porté sur les dossiers de 27patients avec 27 fractures du col fémoral.Dix-huit patients avaient été reçus enurgence et neuf en consultation. Le délaimoyen de consultation était de 11 jours(six heures-35 jours). Ils étaient âgés enmoyenne de 64 ans (54-86 ans). Neufpatients étaient âgés de moins de 60 ans et18 avaient plus de 60 ans. Il s’agissait de17 hommes et 10 femmes, soit une sex-ratio d’un virgule sept. Le score de Parker(8) moyen en pré opératoire était de huitvirgule soixante-dix-sept. Vingt-quatrepatients avaient un score de Parker de neufet trois, un score de sept. Toutes lesfractures étaient très déplacées ; selon laclassification de Garden, on notait desfractures type III (14 cas) et type IV (13cas). Onze patients avaient des

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comorbidités ; il s’agissait : d’hypertensionartérielle (six cas), de diabète (trois cas), demaladie de Parkinson (un cas) et de tumeurde sein avec métastase osseuse (un cas)Protocole thérapeutique :Les patients avaient été entretenus avantl’intervention sur les gestes à éviter enpost-opératoire. Le délai opératoire moyenétait de 13 jours (quatre - 28 jours).L’opérateur était un chirurgien sénior, ouun médecin en dernière année de spécialitésupervisé par un chirurgien sénior.L’intervention était réalisée sousrachianesthésie dans 20 cas, et sousanesthésie générale dans sept cas. Uneantibioprophylaxie à base de Céfuroxime,30 minutes avant l’incision et pendant 48heures après l’opération était faite. Uneprophylaxie thromboembolique étaitinstaurée dès l’admission jusqu’à la veillede l’intervention. Elle était poursuiviejusqu’à déambulation complète. La voied’abord utilisée était celle de Moore danstous les cas. Comme prothèses implantées,on notait 17 prothèses de Moore et 10prothèses intermédiaires de hanche (figure1). Les prothèses de taille 46 millimètresétait les plus utilisées, les tailles variant de42 à 56 millimètres. Toutes les prothèsesintermédiaires étaient scellées au cimentalors que celles de Moore étaient nonscellées. La prothèse de Moore coûte150000 francs CFA (228,7 euros) contre350000 francs CFA (533,6 euros) pour laprothèse intermédiaire de hanche. Lesmuscles pelvitrochantériens avaient étésystématiquement réinsérés dans la mesuredu possible chez tous les patients. Ledrainage aspiratif était systématiquependant 48 heures. La verticalisation étaiteffectuée dès le deuxième jour postopératoire et l’appui entre le sixième et le28ème jour post opératoire. La rééducationfonctionnelle débutée dans le service étaitpoursuivie dès l’ablation du drain. Ladurée moyenne de la rééducation était de52 jours. Une fois sortis, les patientsétaient tous retournés à leur domicile. Ladurée moyenne d’hospitalisation était de34,14 jours (11- 46 jours).

Évaluation des résultats :Les résultats anatomiques ont été évalués

selon les critères de Sharif (9) sur lesradiographies du bassin de face ; ilsappréciaient la taille de la tête prothétique,la position de la tige fémorale dans le canalmédullaire et l’assise de la prothèse sur lemoignon du col fémoral. La taille de la têteprothétique était appropriée, trop grande outrop petite comparativement au côtécontrolatéral avec une marge de deuxmillimètres en plus ou en moins. La tigefémorale était neutre en varus ou envalgus, selon que le rapport de la distanceentre la pointe de la tige et le cortexfémoral médial sur la largeur globale ducanal fémoral était de zéro virgule cinq,inférieur ou supérieur à zéro virgule cinq.Les résultats fonctionnels ont été appréciéspar un même examinateur. Deux patientssur les 27 étaient décédés de causes nonimputables à l’arthroplastie (un accidentvasculaire cérébral et une tumeur du seinrespectivement à un mois et six semainesaprès l’arthroplastie). L’évaluation avaitdonc concerné 25 patients avec 25fractures. Le recul moyen était de sixvirgule sept ans (11 mois – neuf virgulesept ans). Nous avons appréciél’autonomie au dernier recul avec le scorede Parker. Les résultats fonctionnels ontété analysés selon la cotation de PostelMerle d’Aubigné (10).Les complications per et post opératoiresont été recherchées.Le logiciel épi info dans sa version 7.1.5nous a permis l’analyse des données.

RESULTATSAu plan anatomique, les têtes prothétiquesétaient de taille appropriée dans 26 cas ettrop grande dans un cas. Les tiges étaientbien centrées dans 23 cas, en varus danstrois cas et en valgus dans un cas.L’embase prothétique était bien appliquéesur le moignon du col dans 25 cas etlégèrement dans deux cas. Au dernier reculon notait en ce qui concerne les prothèsesde Moore, une cotyloïdite peu gênante(deux cas), un enfoncement de la prothèse

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par lyse de l’éperon de Merckel (un cas).Pour les prothèses intermédiaires, aucunchangement n’a été noté.

A BFigure1 : Fracture du col fémoral traitée parprothèse intermédiaire de hanche cimentée, ; A :Fracture du col fémoral type IV de Garden ; B :Arthroplastie par prothèse intermédiaire de hanchecimentée.Des complications ont été retrouvées chez07 patients. Il s’agissait de 03 cas deluxation postérieure de prothèse (02prothèses de Moore et 01 prothèseintermédiaire de hanche), de 04 casd’infection du site opératoire intéressant 02prothèses de Moore et 02 prothèsesintermédiaire. Toutes les luxations deprothèse ont été réduites par manœuvresexternes et mises sous traction colléependant 07 jours, suivi de rééducationfonctionnelle. Les cas d’infections du siteopératoire étaient superficiels (03 cas) etprofondes (01 cas). Les infectionssuperficielles ont jugulé par des soinslocaux et antibiothérapie documentée.L’infection profonde a nécessité un lavagechirurgical au 8ème jour post opératoireavec une bonne évolution secondaire.

Au plan fonctionnel, le score moyen deParker au dernier recul était de huit virgulesoixante-seize. Les variations personnellesdu score de Parker en pré et en postopératoire sont résumées sur la figure 2.Les patients 10 et 18 sont ceux décédés etdont le score de Parker post opératoire n’apu être évalué.

Figure 2: Répartition des patients selon le score deParkerLe score de Postel et Merle d’Aubignémoyen au dernier recul était de 16,5 (10 -18). Le score de Postel Merle d'Aubignécumulé était excellent chez 16 patients, trèsbon chez quatre patients, bon chez quatrepatients et médiocre chez un patient(patient avec enfoncement prothétique).La répartition des patients opérés selonleur score et le type d’arthroplastie réaliséest résumée à la figure 3.

Figure 3 : Répartition des patients selon le score dePostel et Merle D’AubignéPIH= Prothèse intermédiaire de hanche

DISCUSSION

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627

Scor

e de

Par

ker

Numéro d'ordre

Score de Parker pré opératoire Score de Parker post opératoire

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Excellent Très bon Bon Médiocre

10

2 21

6

2 2

Arthroplastie par prothèse de Moore

Arthroplastie par PIH

N=27

N=25

37


Le but de cette étude était d’évaluer lesrésultats anatomiques et fonctionnels del’hémi arthroplastie de hanche dans la priseen charge des fractures du col fémoraldéplacées, dans notre pratique quotidienne.La petite taille de l’échantillon et lecaractère rétrospectif de l’étude sont sesfaiblesses. Toutefois le recrutementexhaustif réalisé permet de tirer desstatistiques descriptives. Elle constitueainsi un point de départ pour d’autresétudes plus approfondies sur ces typesd’arthroplastie surtout celles avec lesprothèses intermédiaires de hanche quin’ont été introduites dans notre arsenalthérapeutique que depuis 2012. De plus,notre population est homogène, necomportant que des fractures déplacées.Au plan anatomique, la plupart des tiges denos prothèses étaient centrées dans le fûtfémoral (23 cas). Cela témoigne de larigueur dans la réalisation de ce type dechirurgie.Toutes nos prothèses intermédiaires étaientcimentées. Le cimentage ou non desprothèses intermédiaires n’est passystématique même chez la personne âgée(11-13). Les deux types de pratiques sontcomparables (11) ; l’un ou l’autre des deuxtechniques présentant des avantages et desinconvénients (14). Le scellement auciment peut être responsable decomplications cardiovasculaires, exposantces sujets âgés avec des comorbidités à unemortalité péri-opératoire non négligeable sides mesures préventives n’étaient pasappliquées par les anesthésistes (3,13,15).De plus, le cimentage de prothèserallongerait le temps opératoire (11, 12).Toutefois, le cimentage réduit le risqueseptique et diminuerait de façonsignificative la douleur post opératoire despatients, assurant donc une meilleurefonction de la hanche (11,13,16). Cesavantages peuvent pousser à préférer uncimentage systématique. Mais dans notrecas, c’est surtout le coût des prothèses noncimentées qui les rend peu disponiblesdans le contexte traumatique et oblige àn’utiliser que des prothèses à cimenter.

Aucune de nos prothèses de Moore n’avaitété cimentée. La prothèse de Moore àqueue fenêtrée n’est pas à cimenter(3,17,18). Mais elle expose à deuxcomplications: l’impaction de la tige dansle fût fémoral et la cotyloïdite, peuretrouvées notre série (respectivement unet deux cas) probablement en raison dujeune âge de nos sujets. Pour éviterl’impaction de la tige fémorale, il a étéproposé le scellement de la prothèse etl’utilisation de tiges pleines (17). Lasurvenue de la cotyloïdite n’est pasconstante et Marchetti rapporte un casd’arthroplastie de Moore bilatérale avecune bonne tolérance cartilagineuse après36 ans (18) ; l’utilisation de prothèsebipolaire limiterait sa survenue (3). Lechoix de l’utilisation de l’une ou l’autredes prothèses dans notre cas repose sur lescapacités financières du patients, laprothèse de Moore étant implantés pour lespatients les moins nantisLes résultats fonctionnels globaux sontexcellents, très bons et bonsrespectivement dans 16, quatre et quatrecas. Ils sont similaires à ceux de LortatJacob (5) qui retrouvait 95,4 % de bonsrésultats fonctionnels. Toutefois, ils sontnettement supérieurs à ceux de Monka (19)qui retrouvait 26% de bons résultatsfonctionnels. Cette discordance au planfonctionnel pourrait être due au fait quenos patients avaient pour la plupart unacétabulum préopératoire relativementsain.Des complications post opératoires ont étéretrouvées chez sept patients dont troisluxations postérieures et quatre infectionsdu site opératoire. Ces taux decomplications sont en deçà des taux des sixpour cent de luxation et des deux pourcentd’infections du site opératoire retrouvéspar Rae et al (20°). De même, Wetherell etal. (21) ont retrouvé 2,5% de luxation et1,1% d’infection du site opératoire.L’infection sur prothèse est dramatique etcrainte de tout chirurgien. Les facteurs derisque de survenue de cette infection en casd’hémi arthroplastie retrouvés dans la

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littérature sont : un délai opératoiresupérieur à une semaine et une longuedurée d’hospitalisation (12). Ces deuxfacteurs sont retrouvés dans notre série, demême nos conditions d’asepsie (absence deflux laminaires, absence de casaques et dechamps à usage unique…) pourraientexpliquer le taux élevé d’infection du siteopératoire observé.Nous n’avons noté aucune ossificationhétérotopique. Cette complication décritepour les traumatismes de la hanche seraitdue au délabrement lié à l’abord choisi, lesabords postérieurs étant les moinspourvoyeurs de ces ossifications (22).

CONCLUSIONL’arthroplastie cervicocéphalique desfractures cervicales du fémur donned’excellents résultats anatomiques etfonctionnels dans notre pratiquequotidienne. Même si l’hémiarthroplastiepar prothèse de Moore n’est plusd’actualité dans les pays occidentaux elleest toujours utile chez nous vu son coût.Une étude comparative de l’évaluation desrésultats fonctionnels de l’arthroplastie parchaque type de prothèse cervicocéphaliquedevrait être menée avec un échantillon plusgrand ; cela permettrait d’apprécier lesréels avantages de chacune d’elle dansnotre pratique quotidienne.

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40

Benyass Y *, Cafry B, Mendes VR, El MekkaouiMJ, Benchebba D, Bouabid S, Boussouga MA.

ABSTRACT

Compressive haematoma is one of therare and severe causes of sciatic nervepalsy after prosthetic hip surgery. Thepurpose of the clinical case is to accountfor the

frequency of this complication and theneed for clinical sensitization in the earlypostoperative period, for earlymanagement and improvement offunctional prognosis.

We report the case of a young woman,an Arab Moroccan of 32 years old,operated for a congenital dislocation of herright hip with a total hip prosthesiscomplicated by a total paralysis of thesciatic nerve three days after the surgicalact. The diagnosis of a compressivehaematoma of the sciatic nerve, suspectedclinically before an abnormal increase inthe volume of the thigh, was confirmed bytomodensitometry. The surgical drainageallowed a clinical relief without loss of thedeficit signs confirmed by theelectrophysiological explorations. Afterone year of surgery, the patient has acomplete recovery of the posterior tibialnerve, and partial recovery of the fibularnerve.

The paralysis of the sciatic nervefollowing the placement of a total hipprosthesis is a serious complication and notunknown in literature. The compressivehaematoma is one of its rare causes, its lateappearance seems exceptional. Rapiddiagnosis followed by urgent surgicaldrainage does not always allow recovery ofneurological lesions that may beirreversible.

Keywords: Compressive haematoma,Paralysis, Sciatic nerve, Surgery, prosthetichip.

RESUME

L’hématome compressif est l’une descauses rares et graves de la paralysie dunerf sciatique après une chirurgieprothétique de la hanche. Le but du casclinique est de rendre compte de lafréquence de cette complication et lanécessité d'une sensibilisation cliniquedans la période postopératoire tôt, pour

CASE REPORT Revue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et TraumatologiqueN: 71 Année 2017

Sciatic paralysis secondaryto postoperative hematoma

after total hip prosthesis

(About a case)

Paralysie sciatiquesecondaire à un hématome

postopératoire aprèsprothèse totale de hanche

(À propos d’un cas)

Competing interests: The authors declare that they have nocompeting interests.

* Department of Orthopedic Trauma, Mohamed V MilitaryHospital, University Mohamed V- Souissi Rabat Morocco

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Sciatic paralysis secondary to postoperative hematoma after total hip prosthesis (About a case)

prise en charge précoce et amélioration dupronostic fonctionnel.

Nous rapportons le cas d’une jeunefemme de 32ans, opérée pour une luxationcongénitale de sa hanche droite avec miseen place d’une prothèse totale de hanchecompliquée d’une paralysie totale du nerfsciatique trois jours après le gesteopératoire. Le diagnostic d’un hématomecompressif du nerf sciatique, suspectécliniquement devant une augmentationanormale du volume de la cuisse, étaitconfirmé par la tomodensitométrie. Ledrainage chirurgical avait permis unsoulagement clinique sans disparition dessignes déficitaires confirmés par lesexplorations électrophysiologiques. A unan de recul, la patiente présente unerécupération complète du nerf tibialpostérieur, et partielle du nerf fibulaire.

La paralysie du nerf sciatique suite à lapose d’une prothèse totale de la hanche estune complication grave et non méconnuede la littérature. L’hématome compressifen est l’une des causes rares, sonapparition tardive nous paraitexceptionnelle. Le diagnostic rapide suividu drainage chirurgical urgent nepermettent pas toujours une récupérationdes lésions neurologique qui peuvent êtreirréversibles.

MOTS-CLÉS: Hématome compressif,paralysie, nerf sciatique, chirurgie,Prothèse de hanche.

INTRODUCTION

Sciatic palsy is a known complication offirst-intention total hip prostheses (1). It isa rare but serious complication, and oftenthe cause of prolonged morbidity forpatients. The compressive hematoma of thesciatic nerve is one of the causes that canbe responsible for delayed paralysis aftertotal hip prosthesis. Its incidence is <0.2%(2). The delayed appearance forms or

diagnosed late may be responsible forirreversible neurological damage.

The purpose of the clinical case is toaccount for the frequency of thiscomplication and the need for clinicalsensitization in the early postoperativeperiod, for early management andimprovement of functional prognosis.

CASE PRESENTATION

A 32-years-old Moroccan Arab womanwith no significant pathological history,with a body weight of 60 kg, washospitalized in our department for hiposteoarthritis of a congenital dislocation ofthe right hip (Fig. 1). A total hip prosthesiswas then performed under generalanesthesia through a postero-externalapproach with the insertion of a drain ofRedon (Fig. 2).

After a short 24-hour stay in surgicalresuscitation or received antibioticprophylaxis, an anticoagulation of 4000 IUof low molecular weight heparin (LMWH)per day and a transfusion of four globularpellets, the patient experienced severe painin the territories crural and sciatichomolateral without deficit distal sensitivomotors, and which have responded well toa block bi-truncular anesthetic. At the thirdpostoperative stage, the patient presented aprogressive installation of a global sensorymotor deficit of the major sciatic nerve.The computed tomography (CT) scanrevealed a hematic effusion (Fig. 3), thesurgical drainage of which confirmed theextent of the posterior compartment of thethigh to the sub- Quadricipitale. Theelectrophysiological exploration carriedout on the fourth postoperative day spokeof a neurotmesis of the right sciatic nerve.

An anti-equine splint was thenprescribed and associated with a functionalrehabilitation aimed at maintaining arevival and a muscular trophicity, as wellas an articular mobilization of the knee andthe ankle. At 14 months of development,

42


the patient presented a total sensory-motorrecovery of the posterior tibial and partialarea of the anterior fibular nerve. A lateralfibular nerve palsy is always noted, alwayswalking with an anti-equine splint.

Fig 1: Congenital dislocation of the right hip.

Fig 2: Immediate postoperative control.

Fig 3: Compressive hematoma around the sciatic

nerve.

DISCUSSION

Sciatic nerve paralysis is a knowncomplication of total hip arthroplasty. Itoccurs mainly in the posterior andtranstrochanteric areas with an averageincidence of 0.8% (0% to 2.8%) (3). Thereare several risk factors for the developmentof this condition, such as hip dysplasia,post-traumatic arthritis, revision surgeryand the female sex (4).

In the immediate postoperative period,the neurological deficit may be due to adirect injury during manipulation, tractionon the sciatic nerve during surgery orthermal damage by cement.

Delayed sciatic paralysis after total hipreplacement is fortunately rare, but can bedefinitive. They have been reported in theliterature (2). Among their causes is thecompressive hematoma (5), which has anincidence <0.2% (2). The increase inhematoma formation is generally related tothe use of LMWH (6). It may be due to thecomplete daily dose of anticoagulation inpatients weighing less than 70kg or to thesensitivity towards anticoagulants used fortromboprophylaxis (2), which seems to usthe case of our patient.

43


Complete recovery after delayed sciaticnerve paralysis is rare (7). Rapid drainageduring early detection of clinical signs ofparalysis of the sciatic nerve (pain,paresthesia and progressive loss ofdorsiflexion) reverses the situation (2).However, the drains do not always preventthe occurrence of compressionalhematoma, hence the need for highpostoperative vigilance before any difficulthip prosthetic surgery. Rapid managementwith surgical drainage improves thefunctional prognosis and avoidsirreversible neurological damage.

CONCLUSION

The paralysis of the sciatic nerve after atotal hip replacement is a serious andfortunately rare complication. It can becaused by a compressive hematoma in theregion of the sciatic nerve. Increasedvigilance in the postoperative period isessential because the Redon drain does notalways prevent the formation of ahematoma, the evacuation of whichconstitutes an absolute emergency, thusavoiding irreversible neurological lesions.

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44

H. Bousbaa, J. Louaste, M. Ouahidi, M. Bennani,T. Cherrad, H. Jezzari,EL. Kasmaoui, L. Amhajji, K. Rachid

RESUME

Le traitement chirurgical est l’indicationdans les fractures pelviennes instables detype C a une instabilité verticale qui n'estpas contrôlée par la traction et le décubitusdorsal; par conséquent, les traitementsorthopédiques et fonctionnels entrepris pardéfaut sont des sources de complications.La réduction fermée avec fixation sacro-iliaque percutanée résout le problème del'instabilité verticale; mais au prixd'apprendre la méthode. Cinq patients avecdes fractures pelviennes instables; ont ététraités par fixation sacro-iliaquepercutanée. Cette méthode fiable et utiledans la stabilisation des fracturespelviennes instables. De bons résultatsfonctionnels sont prévisibles en fonction dela gravité des fractures pelviennes et des

blessures associées. Les faibles taux decomplications et la nature minimalementinvasive sont les avantages de cetteméthode.

MOTS-CLÉS : Fracture pelvienne instable,sacro- iliaque, vis iliosacrée percutanée,

ABSTRACT

Surgical treatment of unstable pelvicfractures Type C, has a vertical instabilitythat is not controlled by traction andsupine; therefore, orthopedic andfunctional treatments undertaken bydefault are sources of complications. Theclosed reduction with percutaneoussacroiliac fixation solves the problem ofvertical instability; but at the cost oflearning the method.Five patients withunstable pelvic fractures; were treated bypercutaneous sacroiliac fixation. Thisreliable and useful method in thestabilization of unstable pelvic fractures.Good functional results are predictablebased on the severity of pelvic fracturesand associated injuries. The low rates ofcomplications and the minimally invasivenature are the advantages of this method.

Key words: Unstable pelvic fracture,Sacroiliac, Percutaneous Iliosacral screws.

INTRODUCTION

Surgical treatment of unstable pelvicfractures Type C has a vertical instability;that is not controlled by traction and supine(1); therefore, orthopedic and functionaltreatments undertaken by default aresources of complications (2). The closedreduction with percutaneoussacroiliacscrew fixation solves the problem ofvertical instability; but at the cost oflearning the method. (3)

CASe report Revue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et TraumatologiqueN: 71 Année 2017

Percutaneous IliosacralScrew Fixation In Unstable

Pelvic Fractures.

Fixation Par Vis IliosacralePercutanée Dans Les Fractures

Pelviennes Instables.


Department of Orthopaedics & Traumatology, MilitaryHospital Moulay Ismail, BP 50000 Meknes, Morocco

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Percutaneous iliosacral screw fixation in unstable pelvic fractures.

The objective of this study is to evaluatethe results of five patients with thesefractures, treated by sacroiliac screws.

MATERIALS AND METHODS

Between 2012 and 2014; 05 patients withunstable pelvic fractures; were treated bypercutaneous sacroiliac fixation.

This is 2 women and 3 men; the averageage was 38 ± 10 years, all the patients weretreated by percutaneous screwing.

The initial radiological evaluationconsisted of a radiograph of the pelvis anda CT of the pelvis; which allowed theclassification of these fractures accordingto AO Tile modified classification; and allfive patients had a fractured pelvis type C.

The first patient had a fracture of theanterior column with a fracture of theobturator ring; and left sacroiliacdisjunction. (Figure 1)

Figure 1: The first case with a fracture of the right anteriorcolumn associated with a fractured left the obturator ring and leftsacroiliac disjunction.

The second patient had a pubic disjunctionassociated with a fracture of the sacralaileron. (Figure 2)

Figure 2: the second case with a pubic disjunction associatedwith a fracture of the left sacred aileron.

The third case was suffering from pubicdisjunction associated with sacroiliacdisjunction. (Figure 3)

Figure 3: the third case with a pubic disjunction and disjunctionsacroiliac.

The last two cases had anobturator ringfracture associated with sacroiliacdisjunction.

In all patients there was a high-energytrauma, and all of these patients hadmultiple lesions associated; namely a headinjury in two patients; an ankle fracture intwo patients, a leg fracture in a patient. Bycons they had no urological injury or avascular - nervous.

All patients have had surgery by the samesurgeon under spinal anesthesia on afracture table, the pool end of the table;with a pull of both lower limbs as well ascalluses fessiers.il must absolutely ensurethat nothing interferes with the image

intensifier in the implications and OutletInlet.

46


Figure 4: sacroiliac screw under fluoroscopic control.

We started by reducing the anteriordisplacement in all patients. The operatingtime was about 48 hours in all patientsexcept in one case with neglected fracture10 months.

So since the sacrum is oblique at 45 °, it isseen from the front on the Outletincidence;we will guide the drill to avoid the sacredholes; Then, the sacrum is seen from aboveon the Inlet incidence thereby guide thedrill to the vertebral body and prevent thespinal canal. Two sacro iliac screw 7 mmin diameter in four patients wereperformed. (Figure 5 and 6.7).

Figure 5: Postoperative control of the first patient who received aplate fixation of rightacetabular fractures and then

percutaneousscrewing of the leftsacroiliac disjunction.

Figure 6: Postoperative control of the second patient whoreceived anosteosynthesis of pubic disjunction and sacroiliac

screw of the left sacral wingfracture.

Figure 7: Postoperative control of the third case which received adouble sacroiliac screw.

All patients were put on anticoagulant toresume walking.

The rehabilitation was started after surgerywith isometric contractions; then passiveand active gradually. Putting e Full supportis done after the 12th week.

RESULTS

The average hospital stay depends onassociated lesions; it averaged 15 days.

Mean follow-up was 12 months (8 months-30 months), medium term full loading 9 ±3 weeks. No secondarily revision surgery

47


was necessary; an additional anteriorstabilization was necessary in two patients.

We have not encountered infection ornerve damage, or cases of nonunion of theposterior arch; not those of the pubic rami.Apart from the patient with a sacrednonunion; consolidation was not certain.

According to the criteria of Matta to reducepelvic fractures all patients had asatisfactory reduction.

They were able to resume all theiractivities; except the patient with theneglected fracture of the sacrum.

DISCUSSION

Unstable fractures of the pelvic ringinjuries are serious, associated with a highrate of morbidity and mortality. (1)

Early surgical stabilization showed areduction in pain, early mobilization of thepatient, and in the end ensures goodfunctional recovery in the long term. (2)

Conservative treatment does not offerprecise reduction and confines the patientto bed with all possible complications. (3)

The purpose of this study was to describethe technique of percutaneous sacroiliacscrew in unstable pelvic fractures; usingconventional fluoroscopy and evaluate theperioperative complications andradiological results.

Routt (4) was the first to describe thetechnique of stabilizing the sacroiliacdislocation in the supine position underfluoroscopy. He demonstrated that it is areliable and reproducible technique thatcan significantly reduce complicationsobserved in the open techniques withoutsacrificing stability.

Mears et al. (5) Have shown in vitro thatmechanically a single screw offers thesame biomechanical stability than an intactbasin.

Yinger K, and Van Zwienen CM (6; 7), intheir two comparative studies indicate ahigh biomechanical stability with doublesacroiliac screw in fractures with verticalinstability.

All patients were treated was usingmaterials commonly available ofosteosynthesis with a simple fluoroscopicguidance, probably the crucial element inthe placement of screws and obtaining agood reduction of the fracture or jointsacroiliac and then confirming the idealposition of the sacroiliac screw by an X-ray profile intraoperative as she wasdescribed by Routt.

The disadvantage of the percutaneoustechnique is that the Direct reduction isimpossible. So an anatomic reduction isdifficult. The functional outcome wasalways associated with poor reduction ofthe posterior arch of the pelvis. (Table 1).

Postoperative reduction was good toexcellent most cases (80%). Similar resultswere previously published (8-13). Previousstudies report a secondary displacementrate of 3% to 5% and nerve damage from 0to 8% (5, 8, 14, 16, 17). This is consistentwith our data, even if the distribution of theseverity of fractures identity could not bedue to the use of different classificationsystems. The large share of complicationsrelated to the patient, not the technologyitself. (Table 2).

Although various techniques calledscanno-guided or navigated insertionsystems of computer screws have beendescribed (18, 19, 20, 21), the emergencyuse in the treatment of trauma patients iscontroversial. Especially with all their timeto set up in the context of the emergency.(18)

In some studies, the operating time can bereduced by the use of computer-basedsystems (23), others are reporting anincrease in time of the procedure (19, 21,23). Indeed, the preparation of the

48


configuration for navigation takes extratime. When navigation is based onpreoperative CT, potential displacementfracture between scanner and surgery arerare. Clearly, inland systems have theadvantage of a fluoroscopic time reduction(18, 19, 21, 23) and will improve theoperating time in the future.

Although greater accuracy of screwplacement was described for the computer-assisted surgery (19, 20, 23) others havefound no difference between the system orsailed scanno-guided and conventionalplacement of screws; or on the occurrenceof neurological injury (17, 18, 20).

Table 1: Comparison of radiological results

Table 2: Comparison of complications.

CONCLUSION

Reliable and useful method in thestabilization of unstable pelvicfractures.Good functional results arepredictable based on the severity of pelvicfractures and associated injuries.

The low rates of complications and theminimally invasive nature are theadvantages of this method.

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.

50

Alaoui O, Abdellaoui H, Afifi MA.

RESUME

L’instabilité rotulienne chez l’enfant estdéfinie par une rotule qui ne s’engage pasou s’engage mal dans la trochlée fémoraleou encore qu’elle s’échappe de celui ci aucours de la flexion entrainant une luxationexterne de la rotule. Il existe différentesmodalités chirurgicales. La technique de labaguette molle a fait preuve d’efficacité etde supériorité par rapport à certainestechniques. Nous rapportons une série de08 cas d’instabilité rotulienne opérés selonla technique de la baguette molle réaliséeau service de traumato-orthopédiepédiatrique du CHU Hassan II de FES surune période de six ans ; étalée de janvier2009 et décembre 2015. L’âge moyen denos patients était de dix ans, avec desextrêmes de cinq à 15 ans avec

prédominance féminine (57%), l’atteinteétait bilatérale chez cinq patient et du côtégauche chez deux patient. La luxation étaithabituelle chez cas, récidivante chez deuxcas et permanente chez un seul cas. Lesrésultats de cette technique étaientsatisfaisants chez sept cas avec une rotuleen place, stable et disparition complète desdouleurs et d’épisode de luxation,cependant nous avons eu un cas de récidivede l’instabilité et qui a été traité en fin decroissance par un transfert de la tubérositétibiale antérieure.

Mots clés: instabilité ; rotule ; enfant

ABSTRACT

The patellar instability in children isdefined by a patella which does notcommit or commits evil in the femoraltrochlea or she escapes from it during thebending causing an external dislocation thepatella. There are different surgicalprocedures. The technique of soft baguettehas demonstrated efficacy and superiorityover certain techniques. We report a seriesof 08 cases of patellar instability operatedby the technique of soft baguetteconducted in pediatric traumatology-orthopedic department of CHU Hassan IIof Fez over a period of - years; spread ofJanuary 2009 to December 2015. Theaverage age of our patients was 10 years,with extremes of 5 to 15 years with femalepredominance (57%), the disease wasbilateral in 5 patient and the left in 2patient. Dislocation was normal in 5 cases,2 cases with recurrent and permanent inone case. The technique was successfulwith a satisfactory result in 07 cases,though a case has relapsed treated bytransfer of the tibial tubercle.

Keywords: instability; patella; childConflit d’intérêt : Les auteurs ne déclarent aucun conflitd’intérêt en rapport avec la rédaction de cet article

*Service de traumato-orthopédie pédiatrique, CHU HassanII, Fès, Maroc

Le traitement de l'instabilitérotulienne de l'enfantselon la technique de la

baguette molle(À propos de 08 cas)

The treatment of the patellarinstability of the child

According to the technique ofthe soft rod

(About 08 cases)

CAS CLINIQUERevue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et TraumatologiqueN: 71 Année 2017

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Le traitement de l'instabilité rotulienne de l'enfant selon la technique de la baguette molle (À propos de 08 cas)

INTRODUCTION

L’instabilité rotulienne se définit par unerotule qui ne s’engage pas ou s’engage maldans la trochlée fémorale ou encore qu’elles’échappe de celui ci au cours de la flexionentrainant une luxation externe de la rotule(1). Plusieurs techniques ont été rapportéesdans la littérature dont le transfertligamento-périosté ou la technique de la «baguette molle » qui est une technique deréaxation distale de l’appareil extenseur dugenou adaptée à l’enfant.

PATIENTS ET METHODES :

Il s’agit d’une étude rétrospective réaliséeau service de traumato-orthopédiepédiatrique du CHU Hassan II de Fès surune période de six ans, étalée de janvier2009 à décembre 2015. Le recul moyen estde deux ans et demi. Notre étude aconcerné sept patients (huit cas)

RESULTATS :

L’âge moyen de nos patients est de dixavec un écart type de 3.77 ans et desextrêmes d’âge de cinq et 15 ans. Notresérie comporte trois garçons, soit 43%, etune quatre fille soit 57%. Nous notons unelégère prédominance des filles dans notresérie soit un pourcentage de 57%.Aucuncaractère familial n’a été signalé dans notreserie.il y avait cinq atteintes bilatérales soit71% et deux atteintes unilatérales soit29%. Pour les antécédents, La grossesseétait suivie chez tous nos patients ; unpatient avait une dysplasiechondroectodermique avec un pied botvarus équin bilatéral opéré et unepolydactylie des deux mains ; deuxpatients étaient trisomiques et porteursd’une cardiopathie ; un patient avaitbénéficié d’une amygdalectomie ; Il n’yavait pas de notion de traumatisme chezaucun de nos patients. Le motif deconsultation était l’instabilité du genouavec sensation d’insécurité et dérobementdu genou chez tous les patients ; la douleurétait présente chez trois patients ; laluxation de la rotule était présente chez un

seul patient. Pour les formes cliniques, il yavait cinq cas de luxations habituelles,deux cas de luxations récidivantes et un casde luxation permanente. Cliniquement,Cinq patients avaient une rotule luxée enextérieur à partir de 30 degré de flexion, enextension la rotule étaient bien centrée ; unpatient avait une luxation permanente avecune rotule luxé à la fois en extension et enflexion ; un patient avait un genouvalgum ; le signe de SMILLIE était présentchez un patient ; · aucun casd’amyotrophie du quadriceps oud’hyperlaxité ligamentaire n’a été constaté.Sur le plan radiologique, L’analyse atoujours comportée un cliché de face et uncliché de profil à 30º de flexion.L’incidence femero-patellaire a été faitepour cinq patients. la TDM n’a pas été faitechez aucun patient. Dans notre série Cinqpatients avaient une rotule haute, avec unindex de CATON et DESCHARPS >1.2(FIGURE 1).

FIGURE 1 : Radiographie du genou droitprofil montrant la mesure de l’index deCATON et DESCAMPS

L’angle d’ouverture de la trochlée a étémesuré chez quatre patients objectivant unangle supérieur à 145° chez trois patients(FIGURE 2). Le nombre total des maladestraités est de sept, l’atteinte a été bilatéralechez Cinq patients, dont un a été opérépour les deux cotés Tous nos malades ontété opérés par la technique de la baguettemolle. Le geste chirurgical se déroule en

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FIGURE 2 : Angle d’ouverture de la trochlée

trois étapes essentielles, d’autres gestes ysont associés selon les cas. Le premiertemps consiste en une incision médianeverticale de la face antérieure du genou,qui débute à trois centimètres au-dessus del’angle supéro-médiale de la rotule, longeverticalement son bord médial et setermine trois centimètres en dessous de laTTA, puis une dissection sous cutanée estréalisée. Ensuite dissection et libérationmédiale et latérale du tendon rotulien sur latubérosité tibiale antérieure le plus baspossible (FIGURE 3a) puis on pratique une

FIGURE 3a : préparation de la baguette :Photographie montrant la libération duligament rotulien.

incision du périoste sur chaque côté dubord antérieur du tibia pour décoller unepetite bande périostée de un centimètre de

large et de quatre centimètre de hauteur(FIGURE 3b).

FIGURE 3b : préparation de la baguette :Photographie illustrant l’incision dupérioste

Du côté médial, l’incision du périoste esten forme de L renversé permettant deruginer sur la face tibiale médiale un petitlambeau périosté triangulaire à basesupérieure. Le deuxième temps consiste audétachement de la baguette ; Ce temps trèsminutieux fait la spécificité de cetteintervention : à l’aide d’un bistouri, ondétache prudemment de haut en bas leligament patellaire inséré sur la TTA,jusqu’à rejoindre la bande périostéepréalablement préparée. On obtient ainsiune longue bandelette ligamento-périostéedont on garde l’attache distale. Attention àne pas léser la Tubérosité Tibiale : ledétachement des fibres du ligamentpatellaire doit être très prudent. Cette zoned’insertion, de un à deux centimètres dehauteur, est le centre de la future baguetteconstituée par le ligament en haut et labandelette périostée en bas. Le ligamentpatellaire est chargé sur un écarteur ettendu vers l’avant pour bien dégager lerenflement de la tubérosité. Le bistouridétache les insertions en progressantdoucement de haut en bas, alternativementsur chaque versant de la tubérosité. Lalame n’incise pas mais « déshabille » latubérosité cartilagineuse en pelant lesfibres profondes du ligament patellaire. Latroisième étape consiste en la médialisationdu tendon rotulien et sa fixation en souspériosté, avec suture par des points séparésau vicryl un (FIGURE 4).

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FIGURE 4 : Photographie illustrant lafixation du ligament rotulien aprèsmédialisation

Tous nos patients ont bénéficiés d’unesection de l’aileron rotulien externe avecrenforcement de l’aileron rotulien interneaffaiblissement du muscle vaste externe(FIGURE 5).

FIGURE 5 : Photographie illustrant la

section de l’ailleron rotulien externe

Après fermeture plan par plan sur un drainde redon aspiratif, une attelle plâtréepostérieure est gardée pendant dix jours,puis un plâtre cruro-pédieux en résine estconfectionnée et gardée pendant 45 jours.Les suites opératoires étaient sansanomalie. Avec un recul de deux ans, Septcas ont bien évolué avec un résultat estiméexcellent chez des patients présentant uneabsence de douleur lors de la pratiquesportive ou dans la vie quotidienne, unerotule en place, stable et non luxable etenfin une absence d’épisode de luxation dela rotule. Le résultat a été estimé mauvaischez un seul cas avec un épisode deluxation de la rotule fréquent et unepersistance quasi quotidienne de ladouleur.

DISCUSSION

L'instabilité rotulienne chez l'enfant est unsujet d'actualité mais reste bienmystérieuse pour les orthopédistespédiatres, contrairement à d'autresdomaines de la pathologie. Cette entitéregroupe différentes présentationscliniques, aussi bien objectives quesubjectives, que le chirurgien pédiatre doitbien évaluer avant de poser l’indicationd’un traitement. Plusieurs classifications dela pathologie instable de la rotule ont étédécrites, mais il n’y a pas une qui tiendraitcompte à la fois des critères étiologiques,cliniques, anatomiques etphysiopathologiques, et ce ceci pourraitêtre expliqué par le flou nosologique actuelet l’absence d’un langage communpermettant de confronter les idées et lesthérapeutiques. Dans notre travail, nousutiliserons la classification développée parl’école lyonnaise et adoptée également parGARIN C (1), elle est baséeessentiellement sur la clinique et semblesimple et pertinente par ses conséquencesthérapeutiques : les luxations permanenteslorsque la rotule est en position de luxationà la fois en extension et en flexion ; lesluxations habituelles lorsque la rotule, biencentrée en extension et dans les premiersdegrés, s'échappe et se luxe à chaqueflexion dès 20°– 30° ; les luxationsrécidivantes lorsqu'il existe des épisodesplus ou moins fréquents de luxation derotule, avec, entre ces épisodes, un systèmeextenseur qui fonctionne. Cette pathologiecomplexe de l'appareil extenseur a étélongtemps mal comprise, comme le montrela diversité des traitements proposés ; plusde 100 procédures de stabilisation ont étédécrites chez l'adulte. Chez l'enfant, l'enjeuest encore plus important car l'orthopédistepédiatre est confronté aux formes les plusextrêmes justifiant une prise en chargeprécoce, parfois dans un contextepolymalformatif ou syndromique sévère(3-4). Les indications thérapeutiques sonttrès variables suivant l’âge et les formesanatomo-cliniques (5). Chez l’enfant, avantla fin de la croissance aucun gestechirurgical osseux ne peut être pratiqué

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compte tenu de l’existence des cartilagesde conjugaison. Les formes graves tellesque les luxations permanentes et lesluxations habituelles doivent être opéréesdès qu'elles sont diagnostiquées, mêmechez les jeunes enfants pour permettre aumaximum le remodelage trochlée-rotulequi ne peut se faire que si la rotule est bienen place (6). Les luxations récidivantes,particulièrement gênantes sont malcontrôlées par le traitement conservateur ;il est alors logique d'envisager un transferttendino-périosté de l'insertion tibiale dutendon rotulien. GRAMMONT et AL (3)en 1984 a publié une série de 32 cas avec82% de bons résultats sans aucun casd’épiphysiodèse et aucun recurvatumosseux pathologique. Pour six d'entre euxopérés tôt, il a constaté une fermeture del'angle trochléen. BONNARD en 1990 (4):Cet auteur a publié une série de 24 enfantssoit 40 genoux. Le recul moyen est de troisans. Là encore aucun recurvatum osseuxn'a été retrouvé. L'angle trochléen et laprofondeur de la trochlée ont étésignificativement améliorés parl'intervention. Par ailleurs Bonnardconfirme que plus l'enfant a été opéré jeuneet plus l'amélioration de l'angle trochléen aété importante. La série de C. GARIN, M.CHAKER, B. DOHIN, R. KOHLER (2) :Entre 1979 et 2000, trente-cinq enfants (50genoux) ont été opérés par cette techniquede réaxation, toujours associée à unesection de l’aileron rotulien externe. L’âgemoyen à l’intervention était de 11 ans avecdes extrêmes de cinq à 15 ans. Tous lespatients ont été revus à maturité osseuseavec un recul moyen de sept ans et demi.Ils ont distingué deux groupes de patients :les luxations patellaires majeures(permanente ou habituelle) et les luxationspatellaires récidivantes. Les résultats sontbons sur le plan fonctionnel dans 76% descas. huit récidives de luxation vraie ont étérapportées (15,5%) : cinq genoux ont étéréopérés avec un bon résultat. L’angletrochléen a été amélioré dans les deuxgroupes, de manière plus importante dansle groupe des luxations majeures.

CONCLUSION

La technique de la baguette molle est unetechnique très prometteuse dans letraitement de l’instabilité rotulienne chezl’enfant. A l’inverse des autres techniquesqui comportent des gestes osseux, latechnique de la baguette molle permet unremodelage trochlée-rotule et un ne risquequasi nul de complications. Ces deuxcritères primordiaux sont à prendre enconsidération dans la gestion del’instabilité rotulienne chez l’enfant.L’apparent simplicité de la techniquenécessite néanmoins une rigueurd’exécution tant sur le plan de cartilage decroissance qu’il faut préserver que sur leplan de la stabilité de la rotule. C’est à cesconditions que peut être évité la principalecomplications qui est l’épiphysiodése.

REFERENCES

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Ouzaa M.R1, Moujahid M2, Benchekroun M1,Zadoug O1, Bennis A1, Zine A1, Tanane M1,Jaafar A1.

RESUME

Le kyste hydatique est une infectionparasitaire cosmopolite qui constitue unproblème de la santé publique dans leszones d’élevage des pays en voie dedéveloppement. Sa symptomatologieclinique est le plus souvent pauvre.L’imagerie est d’un apport considérable etpermet de poser le diagnostique. Sontraitement est chirurgical. Les auteursrapportent deux localisationsexceptionnelles du kyste hydatique auniveau du muscle fessier et une au niveaudes muscles ischio-jambiers colligées dansle service de Traumatologie-Orthopédie Ide l’hôpital Militaire d’InstructionMohamed V de Rabat. Le but de ce travailc'est de mettre le point sur une affectionrare qui peut revêtir une forme trompeuse

pouvant errer le diagnostic.

Tous les patients étaient de sexe féminin.Le diagnostic clinique a été posé enpréopératoire dans tous les cas. L’imageriemédicale a confirmé le diagnostic. Letraitement était essentiellement chirurgicalet qui a consisté en une périkystectomiedans tous les cas. Le recul n’a montréaucun signe de récidive.

L’hydatidose musculaire est une affectionrare et l’atteinte des muscles fessier etischio-jambier parait exceptionnelle ; ilfaut toujours y penser chez des sujetsvivant dans un pays à endémie élevée.L’éradication de cette affection repose surla prophylaxie.

Le kyste hydatique à localisationmusculaire est une affection rare àdéveloppement lent, les auteurs insistentsur l’importance du diagnostic préopératoire ; sur la difficulté diagnostique etles modalités thérapeutiques.

MOTS-CLÉS : Kyste hydatique, musclefessier, muscles ischio-jambiers,périkystectomie.

ABSTRACT

The hydatid cyst is a cosmopolitanparasitic infection which is a problem ofpublic health in the breeding areas ofdeveloping countries. Its clinicalpresentation is often poor. The imaging isof considerable contribution and makes itpossible to pose the diagnosis. Histreatment is surgical. The authors reporttwo exceptional locations of hydatid cyst atthe gluteal muscle and at the hamstringsmuscles collected in the Traumatology-Orthopedic I Department of the MohamedV Military Training Hospital in Rabat. Theaim of this work is to put the item on a rarecondition that may take a form that canroam misleading diagnosis.

CAS CLINIQUE Revue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et TraumatologiqueN: 71 Année 2017

Volumineux KystesHydatiques Musculaires à

propos de trois cas

Voluminous MuscleHydatid cysts about three

cases

Conflit d’intérêt : Les auteurs ne déclarent aucun conflitd’intérêt en rapport avec la rédaction de cet article1 : Service de Traumatologie-Orthopédie l, Hôpital Militaired’Instruction Mohamed V, Rabat, Maroc. 2 : Service deChirurgie viscérale II, Hôpital Militaire d’InstructionMohamed V, Rabat, Maroc.

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Volumineux Kystes Hydatiques Musculaires à propos de trois cas

All patients were female. The clinicaldiagnosis was made preoperatively in allcases. Medical imaging confirmed thediagnosis. The treatment was essentiallysurgical and which consisted of apericystectomy in all cases. The declineshowed no signs of recurrence.

The muscular hydatid disease is a raredisease and achieving the gluteal andhamstring muscles seem exceptional;always thinking in individuals living inhighly endemic countries. The eradicationof this disease based on prophylaxis.

The hydatid cyst muscle location is a rareaffection that has a slow development; theauthors emphasize the importance ofpreoperative diagnosis; on the diagnosticdifficulty and therapeutic modalities.

Keywords: Hydatid cyst, gluteal muscle,hamstrings muscles, pericystectomy.

INTRODUCTION

L’hydatidose musculaire primitive est uneentité rare même en zones endémiques. Safréquence varie de 1 à 5 % (1) del’ensemble de la maladie Hydatique. Cequi réalise le plus souvent une source deretard diagnostique.

Nous rapportons deux cas de kystehydatique musculaire primitive localisés auniveau du muscle fessier et un cas auniveau des muscles ischio-jambiers et nousproposons de discuter cette pathologie avecles données de la littérature.

OBSERVATIONS CLINIQUES

CAS N°1

Une femme de 45 ans présentait une grossetuméfaction de la face postérieure de lacuisse droite évoluant depuis huit ans etqui augmentait progressivement de volumeentrainant une gène avec une sensation depesanteur à la marche. L’échographie desparties molles réalisée a mis en évidenceau niveau de la loge des ischio-jambiers la

présence d’un processus lésionnel bienlimité kystique renfermant des vésiculesfilles (Fig.1). L’imagerie par résonancemagnétique (IRM) objectivait uneformation kystique multi cloisonnée auniveau de la loge postérieure de la cuissemesurant 190X63X54 mm avec unrehaussement périphérique en faveur d’unkyste hydatique type III (Fig.2a et 2b).

Fig 1: Echographie montrant la présence d’unprocessus lésionnel kystique renfermant desvésicules filles mesurant 140X65X55 mm, enfaveur d’un kyste hydatique type 3.

La patiente a bénéficié d’une voie d’abordpostérieure, une périkystéctomie de toutela masse après isolement et protection dukyste et un lavage abandon à l’eauoxygénée puis un drainage aspiratif de lacavité résiduelle par deux drains de Redon.Les suites opératoires sont simples sansaucun signe de récidive sur un recul dedeux ans.

CAS N°2

Une jeune femme de 29 ans consultait pourune tuméfaction indolore et rénitente de larégion fessière droite, mesurant 14 cm dediamètre sans signes inflammatoires enregard évoluant depuis 5ans.L’échographie montrait une masse dedensité hydrique, homogène, sans cloisonsinternes et sans anomalie hépatosplénique.

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La tomodensitométrie objectivait uneimage évocatrice d’un kyste hydatique type

Fig2a: IRM en coupe axiale de la cuisse droite enpondération T2 montrant une formation kystiquemulti cloisonnée au niveau de la loge postérieure dela cuisse avec un rehaussement périphérique enfaveur d’un kyste hydatique type III.

Fig2b: IRM en coupe coronale en pondération T2montrant une formation kystique multi cloisonnéemesurant 190X63X54 mm au niveau de la logepostérieure de la cuisse avec un rehaussementpériphérique en faveur d’un kyste hydatique typeIII.

I (Fig.3). La ponction per opératoire de lamasse ramenait un liquide eau de roche.Une courte incision verticale électivedécouvrait qu’il s’agissait d’un kystehydatique de type I, contractant desadhérences avec le sphincter anal. Unlavage à l’eau oxygénée est réalisé ainsiqu’une extraction de la membraneproligère. Les suites postopératoires sontsimples sans aucun signe de récidivejusqu'à ce jour.

Fig3: Echographique montrant une masse dedensité hydrique, homogène, sans cloisons internesà paroi régulière et à contenu liquidien en faveurd’un kyste hydatique type 1.

CAS N°3

Une patiente de 60 ans attestait unetuméfaction de la partie supéroexterne dela fesse droite, rénitente de sept cm dediamètre évoluant dans un contexted’apyrexie et sans signes inflammatoiresen regard. L’échographie objectivait laprésence d’une masse kystique à paroirégulière et à contenu homogène liquidiende sept cm en faveur d’un kyste hydatique.Le scanner retrouvait en arrière de la crêteiliaque droite la présence d’une massekystique liquidienne avec rehaussementpariétal au contact de la partie supérieuredu muscle fessier et faisant saillie dans letissu graisseux sous-cutané, en faveur d’unkyste hydatique (Fig.4).

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Fig4 : Scanner montrant une lésion kystique dedensité liquidienne au contact de la partiesupérieure du muscle fessier en faveur d’un kystehydatique.

La tuméfaction est abordé par une voieélective après protection par des champsimbibés d’eau oxygénée, isolement dukyste (Fig.5), ponction-aspiration quiramenait un liquide claire eau de roche,extraction de la membrane proligère(Fig.6), toilette abondante à l’eauoxygénée, puis périkystectomie emportanttoute la coque du kyste hydatique (Fig.7) etun drainage aspiratif de la cavité résiduelleet du tissu sous-cutané. Les suitespostopératoires sont simples. Aucunerécidive à deux ans de contrôle.

Figure 5: Voie d’abord élective du kyste fessier.

DISCUSSION

L’hydatidose humaine est une infectionparasitaire cosmopolite due au

développement de la forme larvaired’échinococcus granulosis. Elle estrelativement fréquente en pays d’endémie,en particulier dans les pays du bassinméditerranéen, d’Afrique du Nord etd’Amérique latine (2,3) et représente unproblème de santé publique dans les zonesd’élevage des pays en développement.

Figure 6 : Extraction de la membrane proligère.

Figure 7 : Périkystectomie totale emportant latotalité du kyste.

L’hôte habituel est le chien, l’homme étantl’hôte intermédiaire. Les œufsembryonnés, éliminés dans le milieuextérieur avec les selles du chien, sontingérés, pénètrent la paroi digestive,gagnent par le système porte le foie,parfois dépassent le foie par les veines sushépatiques et parviennent aux poumons.Plus rarement, la localisation peut se faireen n’importe quel point de l’organisme.

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D’autre localisations inhabituelles ont étérapportées notamment l’os 1 à 3%, plèvreou péritoine 4 à 7%, rate et rein 2 à 5%,cerveau 1 à 5%, cœur 0,5 à 2% deslocalisations hydatiques. Plusexceptionnellement la thyroïde, lepancréas, les ovaires, les articulations, lesparties molles sous cutanées et musculaires(3).

La fréquence de l’hydatidose musculairevarie selon les auteurs de 1 à 5%. Leslocalisations musculaires rapportées sont lediaphragme, le grand pectoral, le bicepsbrachial, le sartorius et le muscle psoas (4).

Le muscle est généralement très résistant àl’hydatidose car il tend à cloisonner et àencapsuler la larve de même que l’activitécontractile et la production d’acide lactique(4,5).

Cliniquement, le kyste hydatiquemusculaire est de symptomatologie pauvrese résumant en une tuméfaction musculaireindolore d’allure non inflammatoireaugmentant progressivement de volume etévoluant lentement dans un contexte deconservation de l’état générale (5) commec’est le cas chez toutes nos patientes.

Il peut rester longtemps asymptomatiqueou se compliquer de fistulisation à la peauavec issue de vésicules filles ou comprimerles structures vasculo-nerveuses adjacentes(6). La surinfection et la fissuration dukyste peuvent donner un tableau de chocanaphylactique (7).

La sérologie hydatique est peu sensible, leplus souvent négatif. Elle peut être utilepour la surveillance du traitement lorsquequ’elle est positive (8).

La radiographie standard permet d’une partde montrer des calcifications intra kystiqueen cas de kyste vieilli et d’autre partd’éliminer une localisation osseuse (9).

L’échographie est l’examen clé dudiagnostique. Elle permet, dans les formestypiques, de préciser la nature liquidienne

de la masse et de classer le kyste selon laclassification de Gharbi. Cependant, ilexiste des formes atypiques où la lésion estsoit mixte, soit solide pseudotumorale oùun complément scanographique estindispensable. La tomodensitométrieconfirme le diagnostic et permet de mieuxpréciser le siège du kyste et d’éliminercertaines affections pouvant prêterconfusion (2,4,10).

L’IRM est le Gold standard en pathologiehydatique des parties molles. Elle permet,d’une part, grâce au rehaussementpérikystique après injection de gadoliniumde poser le diagnostic de l’hydatidose destissus mous et d’autre part, par son abordmultiplan, est plus précise dans ladétermination de la morphologie, latopographie et les rapports avec lesstructures voisines notamment vasculo-nerveuses (11), indispensables au planningchirurgical.

Le traitement est essentiellementchirurgical, c’est le seul traitement radicalpermettant de confirmer le diagnostic etd’assurer une guérison complète. Laprotection des berges opératoires parl’utilisation de champs opératoire imbibésde sérum salé hypertonique ou d’eauoxygénée permet de prévenir ladissémination locale du scolex. Le procédéchirurgical idéal est de réaliser une exérèseen monobloc du kyste avecpérikystectomie totale. Cependant, en casd’absence habituelle de plans clivagesurtout si le kyste est infecté ou profondadhérent aux éléments vasculo-nerveuxavoisinants, une aspiration du kyste suivied’une résection du périkyste s’avère utileprévenant ainsi sa rupture accidentellepouvant relarguer un grand nombre descolex viables (12) ou provoquer aumaximum un choc anaphylactique (13).

Un traitement médical par albendazole estpréconisé en association avec la chirurgieen pré- et post opératoire pour prévenir lesrécidives (14) ou seul à fortes doses dans

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les formes inopérables pour minimiser lerisque de dissémination (15).

CONCLUSION

L’hydatidose musculaire est une affectionrare, il faut toujours y penser chez dessujets vivant dans un pays à endémieélevée devant toute masse des partiesmolles et demander des examenscomplémentaires nécessaires pour poser lediagnostic et éviter des erreursthérapeutiques.

L’éradication de cette affection repose surla prophylaxie par l’éducation sanitaire despopulations, la surveillance de l’abattagedes animaux, le traitement des chiensdomestiques et l’euthanasie systématiquedes chiens errants.

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M.A OUZIF * ; M. ABOUCHANE ; Y .LAKHDAR ;M.S DIAO ; M. FAHSI ; A.R HADDOUN ; M.NECHAD.

RESUME

Introduction : Les connaissances enmatière de ligament croisé antérieur(LCA) ont considérablement évolué Aucours des dix dernières années. Cesconnaissances ont entraîné unemodification des techniques dereconstruction du LCA avec l’apparition dereconstruction sélective lorsque la rupturen’est pas complète. La préservation de cetissu ligamentaire encore inséré en bonneposition entre dans le cadre du concept dela reconstruction anatomique,biomécanique et biologique du LCA.

Matériels et méthodes: Il s’agit d’unesérie de 4 patients opérés au service detraumatologie orthopédie aile 4 du CHUIbn Rochd de Casablanca pour rupturepartielle du LCA et ayant bénéficié d’unereconstruction selon différentes techniquesavec préservation du faisceau PL. Lespatients ont été évalués cliniquement parle score de Lysholm avec un recul moyende 24 mois.

Résultats : Les résultats selon le score deLysholm étaient en moyenne de 72 pointsen préopératoire et de 86 en postopératoire.

Discussion : Une reconstruction sélectivedu faisceau antéro-médial du LCA avecpréservation des résidus du faisceaupostéro latéral donne de très bons résultatscliniques avec un bon contrôle de la laxitéantérieure et une bonne stabilité etfonctionnalité du genou. Une attentiontoute particulière doit être portée sur lataille du greffon utilisée pour éviter unexcès de tissu dans l’échancrure.

MOTS-CLÉS : Ligament croisé antérieur;Rupture partielle; Reconstruction sélective;Faisceau antéro-médial; Faisceau postero-latéral.

ABSTRACT

Introduction: The knowledge of anteriorcruciate ligament (ACL) have changedconsiderably over the past decade. Thisknowledge has led to a change ACLreconstruction techniques with theappearance of selective reconstructionwhen the break is not complete. Thepreservation of this ligament tissue stillinserted is open within the scope of theconcept of the anatomical reconstruction ofthe ACL biomechanical and biological.

CAS CLINIQUE Revue Marocaine de Chirurgie Orthopédique et TraumatologiqueN: 71 Année 2017

Lésions partielles du LCA :reconstruction du faisceau

AM et préservation dufaisceau PL.

Partial ACL injuries: AMbundle reconstruction and

preservation of the PLbundle.


* Service de Traumato-Orthopédie aile 4 Chu Ibn RochdCasablanca.

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Lésions partielles du LCA : reconstruction du faisceau AM et préservation du faisceau PL.

Materials and Methods: This is a seriesof 4 patients undergoing orthopedic traumaunit at wing CHU Ibn Rushd 4 ofCasablanca for partial ACL tear and whounderwent reconstruction using varioustechniques with preservation of the PLbundle. The patients were clinicallyevaluated by the Lysholm score with amean of 24 months.

Results: The results according to theLysholm score averaged 72 pointspreoperatively and 86 postoperatively.

Discussion: Selective reconstruction of theanteromedial bundle of the ACL withpreservation of residual posterior lateralbeam gives very good clinical results witha good control of the anterior laxity andstability and knee function. Particularattention should be paid to the size of thegraft used to prevent excessive tissue in thenotch.

Keywords: Anterior cruciate ligament;Partial rupture; Selective reconstruction;Anteromedial bundle; Postero-lateralbeam.

INTRODUCTION

Les lésions du ligament croisé antérieur(LCA) correspondent dans la grandemajorité des cas à des ruptures complètes,5 à 15 % des lésions du LCA sontconsidérées comme partielles (1-4), Lamise en évidence de deux faisceaux (1)facilement identifiables sous arthroscopie apermis une description beaucoup plusprécise de ses insertions fémorale et tibiale(5).

Actuellement il faut conserver aumaximum les résidus ligamentaireslorsqu’ils sont encore présents (6-7) Cesfibres préservées du LCA permettraientd’assurer une vascularisation et uneinnervation favorisant l’intégration de lagreffe (8-9).

Ces reconstructions sont techniquementdifficiles : la détermination de la qualité dutissu résiduel est délicate, la visionarthroscopique diminuée, et il existe unrisque de mauvais placement des tunnels(6).

Notre objectif était d’évaluer par une étuderétrospective notre expérience concernantcette technique.

MATERIELS ET METHODES :

Il s’agit d’une série rétrospective de 4patients opérés au service deTraumatologie Orthopédie Aile 4 du CHUIbn Rochd de Casablanca sur une durée de24 mois.

Tous les patients étudiés ont subi unereconstruction isolée du faisceau AM duLCA avec préservation du faisceau PL.

Tous les patients présentaient à la suited’un traumatisme du genou des signescliniques, radiographiques et IRMsoupçonnant une rupture du LCA.

La décision de réaliser une reconstructionsélective du faisceau AM a toujours étéprise au cours de l’arthroscopie aprèsanalyse précise de la rupture du LCA.

Le critère d’inclusion était arthroscopiquedevant l’existence d’un résidu ligamentairepostéro-latéral inséré en bonne positiondans l’échancrure intercondylienne.

L’âge moyen des patients au moment de lachirurgie était de 26 ans, tous étaient deshommes.

La cause de la rupture du LCA était unaccident sportif dans 3 cas au cours d’untraumatisme avec pivot-contact et un AVPdans 1 cas par choc direct.

Le délai entre l’accident et la chirurgieétait de six mois

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Avec un recul moyen de 24 mois, tous lespatients ont été évalués cliniquement par lescore de Lysholm et la recherche de lalaxité antérieure.

Technique opératoire :

Installation :

Patient en décubitus dorsal sur une tableordinaire avec garrot pneumatique à laracine du membre.

Cal sur la face latérale de la cuisse qui estlégèrement surélevée par rapport au bassinet un repose pied permettant lamobilisation du genou de l’extension a laflexion 90° ou 120°.

Temps arthroscopique :

Une exploration première étaitsystématiquement réalisée en débutd’intervention afin d’analyser le type derupture et les lésions associées.

Lorsqu’il existait une rupture du faisceauAM avec un faisceau PL continu, unereconstruction sélective du faisceau AMétait réalisée.

Prélèvement du greffon :

A partir du tendon rotulien :

Nous avons procédé à une incision uniquede la pointe de rotule et sur la TTAcentrée sur le tiers moyen du tendon.

La largeur du prélèvement n’a pas dépassé9mm.

Le greffon ainsi prélevé a été perforés à sesdeux extrémités Pour mettre en place desfils de traction.

Pour le greffon droit interne :

Nous avons effectué une incision cutanéeverticale d’environ 4 cm qui débute à 15mm en dedans de la crête tibiale au bordsupérieur de la TTA.

On a repéré le bord supérieur de la patte-d’oie au doigt, puis on a incisél’aponévrose du couturier dans son axelongitudinal entre les deux tendons.

Ainsi le tendon du droit interne repéré ilest libéré au stripper en proximal et par unedissection minutieuse en distal.

Le tendon a été pliés en deux : les deuxextrémités sont fixées les unes aux autrespar un vicryl (n°2), puis il a été calibré, lagreffe ne doit pas dépasser 9 mm dediamètre pour 80 à 100 mm de long

Le tunnel tibial :

Le point d’entrée du tunnel tibial étaitréalisé à 20 mm en dedans de la jonctionos-tendon rotulien, à 10 mm du bordsupérieur de la patte d’oie et à 30 mm endessous du rebord du plateau tibial interne.

Le point de sortie se trouvait juste en avantdu faisceau postéro latéral persistant duLCA.

La broche-guide est alors mise en place al’aide d’un viseur dont une partie estintroduite

par la voie d’abord arthroscopique antero-interne puis appliquée sur le point choisi.

Puis le tunnel tibial est creusé par forageprogressif de 6 à 9 mm

La progression de l’instrument estcontrôlée par arthroscopie.

Le tunnel fémoral :

Après repérage du point d’entrée qui sesitue à 7 mm de l’insertion du faisceau PLpersistant du LCA.

Nous placerons un palpeur La mise atravers lequel une broche est envoyé par letunnel fémoral sur un genou en flexion à120° sous contrôle arthroscopique (Fig.1).

Ensuite la broche est poussée au travers ducondyle fémoral, puis de la corticale

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externe fémorale pour émerger à lajonction des faces antérieure et externe dela cuisse a un point peu éloigné del’articulation.

Sur cette broche-guide, le creusements’effectue aussi par forage progressifjusqu’au diamètre qui correspond aucalibrage du greffon sur une longueurd’environ 30 mm on obtient ainsi un tunnelborgne (Fig.2).

Fig.1 : Mise en place de la broche a chas.

Fig.2 : Forage guidé du tunnel fémoral.

Le placement du greffon :

La broche à chas utilisée pour lecreusement du tunnel fémoral est laisséeen place.

Le fil solide de traction qui a été passédans le greffon est ressortit a l’aide de cettebroche à la face externe de cuisse (Fig.3).

Ensuite les deux vis d’interférences sontplace aux extrémités des tunnels aprèstension du greffon à 90° pour le bout tibialet a 120° pour le fémoral (Fig.4).

Un Ciclage du greffon par flexionextension une quinzaine de fois esteffectué afin d’obtenir son modelage.

Fig.3 : Placement du greffon.

fig.4 : Fixation par vis d’interférence

Le protocole de rééducation a été identiqueà celui d’une ligamentoplastie LCAstandard.

RESULTATS :

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Tous les patients se plaignaient d’épisodesd’instabilités et/ou de douleurs (3 cas) enpréopératoire.

L’examen clinique préopératoire mettait enévidence un Lachman avec un arrêt durretardé avec ébauche de ressaut dans 1 casavec un score de Lysholm d’une moyennede 72 points.

Chez nos patients l’IRM a principalementmontré :

Une suspicion de rupture du lCA avecune augmentation subtile de l’intensité deson signal néanmoins cet examen a noté laprésence de fibres intactes et l’axe normaldu reste du LCA (Fig. 5 et 6).

Des signes indirects de rupture commel’œdème osseux du compartiment fémoro-tibial externe (Fig2) ou encore l’œdèmeintra-articulaire étaient aussi présents.

Fig.5 : Coupe IRM sagittale qui montre lapersistance de quelques fibres du LCA

Fig.6 : Coupe IRM frontalqui montre la subluxationet l’œdème osseux

En préopératoire, chez nos 4 patient on aretrouvé la persistance de faisceau PL duLCA seule le faisceau AM était rompue(Fig.7 A et B) ainsi qu’une lésion de lacorne postérieur du ménisque internechez un patient et qui a été réséqué.

A

B

Fig.7 A et B : Capture d’écran arthroscopiquemontrant la persistance du faisceau PL.

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En postopératoire on a noté une disparitiondu Lachman et une amélioration du scoreLysholm à une moyenne de 86 points demoyenne au dernier recul (Fig.8 A et B).

A

B

Fig.8 A et B: Testing ligamentaire Lachman etlaxité antéropostérieure absente après 12

DISCUSSION

Dans notre travail, les reconstructionsisolées du faisceau AM en préservant lefaisceau PL ont été réalisées après avoirconstaté l’existence d’un faisceau PLcontinu, c’est-à-dire avec préservationd’une insertion fémorale et tibiale, sansprésager de la valeur mécanique ouhistologique de ce faisceau PL. L’intérêtd’une reconstruction sélective avecpréservation de fibres a déjà fait l’objet deplusieurs publications (4-10).

la reconstruction isolée du faisceau lésé duLCA permettrait d’optimiser le processusbiologique de cicatrisation et d’intégration

de la greffe (10-13) et d’optimiser lastabilité (14) et le contrôle proprioceptifpostopératoire (15-16). la rupture partiel duLCA est évoqué devant un test deLachman à arrêt dur retardé associé à uneébauche de ressaut (17).

Ces mêmes élément on été retrouvé dansnotre série.

A l’IRM Les ruptures partielles sontdifficiles à détecter (18-20), uneaugmentation subtile de l’intensité dusignal du LCA est parfois le seul signe. Lamajorité des fibres demeurent visibles etl’axe global du LCA demeure souventnormal (Fig.9).

.Fig.9 : Rupture partielle du faisceau postérolatéraldu ligament croisé antérieur (LCA) (21).

Ces ruptures touchent préférentiellementle FAM (21). Les ruptures partiellespeuvent parfois être diagnostiquées enIRM en s’aidant des anomalies

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intrinsèques du LCA : interruption desfaisceaux : soit du FAM, soit du FP, unœdème, une anomalie de signalligamentaire focale, ou un épaississementfocal. Néanmoins l’IRM ne permet pas depréjuger de la qualité du résidu du LCAnatif.

Finalement, le diagnostique de certitude atoujours été affirmé, en plus d’un faisceaud’arguments, par l’explorationarthroscopique (19).

Dans notre série il s’agit dans la majoritédes cas le tunnel fémoral était un tunnelborgne creusé de dedans en dehors.

Les types de greffon étaient sous forme detrois greffons du tendon rotulien et un droitinterne.

Il s’agissait dans la majorité des cas dereconstructions partielles par tendonrotulien avec une greffe de taille nedépassant pas (9mm).

Quelle que soit la greffe utilisée, ilapparaît très important de diminuer lediamètre de la greffe par rapport à unereconstruction classique afin d’éviter unexcès de tissu dans l’échancrureresponsable de la triade « grosse greffe—flexum—douleurs » (4-22).

Chez nos patients le tunnel fémoral était untunnel borgne creusé de dedans en dehorsavec le recours chez 3 patients au tendonrotulien comme greffon et au droit internechez un patient.

Le type de greffes utilisés et le mode deréalisation du tunnel fémoraln’influençaient pas sur les résultats de lalaxité finale.

Les résultats subjectifs et objectifs ainsique le contrôle de la laxité postopératoireétaient bons et similaires à ceux publiés (4-10). Au dernier recul, le score de Lyshométait de 86 point en moyenne avec un bon

contrôle de la laxité.

CONCLUSION

Notre étude a relevé l’intérêt de ne pasméconnaitre une rupture partielle du LCAsurtout chez le sportif, l’explorationl’arthroscopique a permit en plus dutraitement de la lésion principale deremédier aux lésions associées.

L’intérêt de maitriser la techniquechirurgicale est primordial surtout en cequi concerne le prélèvement du greffon etl’importance de la conservation les fibresnatifs nous parait évidente pour sa bonneintégration biologique mais les résultatsrestent encore à évaluer a long terme.

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