J’AI MAL AU VENTRE !J’AI MAL AU VENTRE !

Dominique TurckDominique Turck

Hôpital Jeanne de Flandre et Hôpital Jeanne de Flandre et

Faculté de Médecine, LilleFaculté de Médecine, Lille

DOULEURS ABDOMINALES DOULEURS ABDOMINALES RECURRENTES (DAR) DE L’ENFANTRECURRENTES (DAR) DE L’ENFANT

• Définition (Apley) :Définition (Apley) :Au moins 3 épisodes douloureux pendant une Au moins 3 épisodes douloureux pendant une période d’au moins 3 mois période d’au moins 3 mois

• Fréquence :Fréquence :10-15 % des enfants d’âge scolaire10-15 % des enfants d’âge scolaire ~~ 5-10 % d’étiologies organiques 5-10 % d’étiologies organiques ~~ 90-95 % d’étiologies « psycho-somatiques » 90-95 % d’étiologies « psycho-somatiques »

11èreère Question Question

1. Personnels :1. Personnels :-- « coliques » du nourrisson « coliques » du nourrisson- - RGORGO-- infection urinaire infection urinaire

2. Familiaux :2. Familiaux :-- troubles fonctionnels intestinaux troubles fonctionnels intestinaux-- ulcère gastro-duodénal, MITD ulcère gastro-duodénal, MITD-- origine ethnique origine ethnique-- mode de logement mode de logement

QUELS SONT LES ANTECEDENTS ?QUELS SONT LES ANTECEDENTS ?

QUEL TYPE DE DOULEUR ?QUEL TYPE DE DOULEUR ?

Siège (+++) :Siège (+++) : région péri-ombilicale : volontiers anorganiquerégion péri-ombilicale : volontiers anorganique épigastre ou FID : organiqueépigastre ou FID : organique

Horaire :Horaire : réveil nocturne (+++)réveil nocturne (+++) rapport avec les repasrapport avec les repas

Durée : le plus souvent courte (< 1 h)Durée : le plus souvent courte (< 1 h) Intensité : arrêt des jeux, absentéisme scolaireIntensité : arrêt des jeux, absentéisme scolaire

22èmeème Question Question

Digestifs :Digestifs :-- constipation (+++), vomissements, diarrhée constipation (+++), vomissements, diarrhée

Extra-digestifs :Extra-digestifs :-- perte de poids (+++) perte de poids (+++)

-- fièvre, accès de pâleur, céphalées fièvre, accès de pâleur, céphalées

33èmeème Question Question

Y A -T-IL D’AUTRES SIGNES ?Y A -T-IL D’AUTRES SIGNES ?

QUE RECHERCHER QUE RECHERCHER A L’EXAMEN CLINIQUE ?A L’EXAMEN CLINIQUE ?

Abdomen :Abdomen :- FID, région périnéale, fécalomes région périnéale, fécalomes

-- TR ? TR ?

Mais aussi :Mais aussi :-- Développement staturo-pondéral et pubertaire Développement staturo-pondéral et pubertaire

- Pâleur conjonctivale- Pâleur conjonctivale

Dystonie neuro-végétative :Dystonie neuro-végétative :-- Chvostek, tachycardie, extrémités froides, sueurs….. Chvostek, tachycardie, extrémités froides, sueurs…..

QUEL EST LE CONTEXTE QUEL EST LE CONTEXTE PERSONNEL ET FAMILIAL ?PERSONNEL ET FAMILIAL ?

Caractère de l’enfant : anxiété, perfectionnisme, Caractère de l’enfant : anxiété, perfectionnisme, contacts, vie scolaire et sociale, maltraitance…contacts, vie scolaire et sociale, maltraitance…

Comportement en familleComportement en famille Influence des vacancesInfluence des vacances Habitudes alimentaires : forcing, déstructuration des Habitudes alimentaires : forcing, déstructuration des

repas ? repas ? Conditions socio-économiques : logement, vie familialeConditions socio-économiques : logement, vie familiale

44èmeème Question Question

QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES ?QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES ?

Le moins possible et pas systématiquement (+++)Le moins possible et pas systématiquement (+++) NFS, CRPNFS, CRP Bandelette urinaireBandelette urinaire ASP face : rétention stercorale (+++)ASP face : rétention stercorale (+++) Echographie abdomino-pelvienne non systématiqueEchographie abdomino-pelvienne non systématique

AU TOTAL, FONT PENSER A UNE AU TOTAL, FONT PENSER A UNE ETIOLOGIE ORGANIQUEETIOLOGIE ORGANIQUE

Âge < 3 - 4 ansÂge < 3 - 4 ans ATCD familiaux : ulcère, MITDATCD familiaux : ulcère, MITD Douleurs nocturnes ou liées au repas ou extra-Douleurs nocturnes ou liées au repas ou extra-

ombilicalesombilicales Signes associés :Signes associés :

vomissements, diarrhée, fièvre, aphtes, …vomissements, diarrhée, fièvre, aphtes, … Perte de poids (+++) Perte de poids (+++) Anémie, syndrome inflammatoireAnémie, syndrome inflammatoire

Localisées dans l’épigastre Invalidantes Associées à un réveil nocturne Associées à des nausées ou des

vomissements S'accompagnant d'une altération de l'état

général (perte de poids) Associées à une hémorragie digestive

CARACTERISTIQUES DES DOULEURS ABDOMINALES JUSTIFIANT LA REALISATION

D’UNE ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE

QUELLES ETIOLOGIES QUELLES ETIOLOGIES EN PRATIQUE ? (1)EN PRATIQUE ? (1)

Tube digestif : - constipation et/ou rétention stercorale : traitement

d’épreuve (+++)- RGO- ulcère, gastrite, MITD, troubles fonctionnels

intestinaux

- intolérance au lactose

Voies urinaires :- hydronéphrose

Douleurs abdominales

Hydronéphrose

Douleurs abdominalesDouleurs abdominales

Rétention stercoraleRétention stercorale

Steven (18-4-1988) Steven (18-4-1988) EchographieEchographie

• 9,5 ans9,5 ans

• Depuis 4 mois : DARDepuis 4 mois : DAR

• Diurnes, périombilicales, Diurnes, périombilicales, spasmodiquesspasmodiques

• Transit normalTransit normal

• - 2 Kg- 2 Kg

• Croissance taille régulièreCroissance taille régulière

• BallonnementBallonnement

• Contexte scolaire +++Contexte scolaire +++

Biologie :Biologie :Pas de Sd inflammatoirePas de Sd inflammatoire

Elévation des ASCAElévation des ASCA

Douleurs abdominalesDouleurs abdominales

Maladie de CrohnMaladie de Crohn

Douleurs abdominalesDouleurs abdominales

Maladie de CrohnMaladie de Crohn

Pho

to :

Dr.

O. M

oute

rde

Maxime, 14 ansMaxime, 14 ans

Pho

to :

Dr.

O. M

oute

rde

Maladie de CrohnMaladie de Crohn

Douleurs abdominales

Gastrite à Helicobacter pylori

Douleurs abdominales

Ulcère de l’antre

QUELLES ETIOLOGIES QUELLES ETIOLOGIES EN PRATIQUE ? (2)EN PRATIQUE ? (2)

Beaucoup pBeaucoup plus rarement :

– lithiase vésiculaire, pancréatite chronique

– causes gynécologiques

– épilepsie, migraine, HTIC,…

Pho

to :

Dr.

P. L

e D

osse

ur

Douleurs abdominales

Lithiase vésiculaire

Douleurs abdominalesDouleurs abdominales

Hypertension intra-crânienneHypertension intra-crânienne

Périombilicales sans irradiation Exclusivement diurnes Sans altération de l’état général Isolées sur le plan clinique Influencées par des facteurs extérieurs de

stress (activité scolaire...)

CARACTERISTIQUES DES DOULEURS ABDOMINALES RECURRENTES

FONCTIONNELLES

QUE FAIRE EN PRATIQUE ?QUE FAIRE EN PRATIQUE ?

Prendre son temps et écouter (+++)Prendre son temps et écouter (+++) Chercher des facteurs favorisants sous-jacentsChercher des facteurs favorisants sous-jacents Eviter la course aux examens complémentairesEviter la course aux examens complémentaires Convaincre de l’anorganicitéConvaincre de l’anorganicité Ne pas nier le symptôme douleur (+++)Ne pas nier le symptôme douleur (+++) Encourager le sport et les activités d’éveilEncourager le sport et les activités d’éveil Ne pas « psychiatriser »Ne pas « psychiatriser » S’aider parfois d’un « journal » de la douleurS’aider parfois d’un « journal » de la douleur Peu (pas ?) de médicaments (+++)Peu (pas ?) de médicaments (+++)

JOURNAL DE LA DOULEURJOURNAL DE LA DOULEUR

PRONOSTICPRONOSTIC

FacteurFacteur Bon pronosticBon pronostic Mauvais pronosticMauvais pronostic

FamilleFamille « Normale »« Normale » « Fonctionnelle »« Fonctionnelle »(DAR, migraines)(DAR, migraines)

SexeSexe Fille Fille GarçonGarçon

Age début DARAge début DAR

Délai début DAR - Délai début DAR - traitementtraitement

> 6 ans> 6 ans < 6 ans< 6 ans

< 6 mois< 6 mois > 6 mois> 6 mois

Apley J, Halle B. Br Med J 1973 ; 3 : 7-9

EVOLUTION NATURELLEEVOLUTION NATURELLEApley J Apley J Br Med J Br Med J 1973 ; 3 : 7-91973 ; 3 : 7-9

60 enfants avec DAR, dont 30 traités par psychothérapie

Suivi 8 - 20 ans :– disparition douleurs : 2/3 cas– autre symptomatologie : 1/3 cas

• céphalées, migraines

– moindres altérations de la qualité de vie dans groupe traité

EVOLUTION NATURELLEEVOLUTION NATURELLEChristiansen MJ Christiansen MJ Arch Dis Child Arch Dis Child 1975 ; 50 : 110-1975 ; 50 : 110-

34 enfants avec DAR revus 30 ans plus tard34 enfants avec DAR revus 30 ans plus tard– 18/34 avec douleurs abdominales invalidantes18/34 avec douleurs abdominales invalidantes

• colon irritable : colon irritable : 1111• ulcère :ulcère : 5 5• gastrite :gastrite : 2 2

– 11/34 symptômes associés11/34 symptômes associés

céphalées, lombalgiescéphalées, lombalgies

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