J’AI MAL AU VENTRE !

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J’AI MAL AU VENTRE ! J’AI MAL AU VENTRE ! Dominique Turck Dominique Turck Hôpital Jeanne de Flandre Hôpital Jeanne de Flandre et et Faculté de Médecine, Lille Faculté de Médecine, Lille

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J’AI MAL AU VENTRE !. Dominique Turck Hôpital Jeanne de Flandre et Faculté de Médecine, Lille. DOULEURS ABDOMINALES RECURRENTES (DAR) DE L’ENFANT. Définition (Apley) : Au moins 3 épisodes douloureux pendant une période d’au moins 3 mois Fréquence : 10-15 % des enfants d’âge scolaire - PowerPoint PPT Presentation

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J’AI MAL AU VENTRE !J’AI MAL AU VENTRE !

Dominique TurckDominique Turck

Hôpital Jeanne de Flandre et Hôpital Jeanne de Flandre et

Faculté de Médecine, LilleFaculté de Médecine, Lille

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DOULEURS ABDOMINALES DOULEURS ABDOMINALES RECURRENTES (DAR) DE L’ENFANTRECURRENTES (DAR) DE L’ENFANT

• Définition (Apley) :Définition (Apley) :Au moins 3 épisodes douloureux pendant une Au moins 3 épisodes douloureux pendant une période d’au moins 3 mois période d’au moins 3 mois

• Fréquence :Fréquence :10-15 % des enfants d’âge scolaire10-15 % des enfants d’âge scolaire ~~ 5-10 % d’étiologies organiques 5-10 % d’étiologies organiques ~~ 90-95 % d’étiologies « psycho-somatiques » 90-95 % d’étiologies « psycho-somatiques »

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11èreère Question Question

1. Personnels :1. Personnels :-- « coliques » du nourrisson « coliques » du nourrisson- - RGORGO-- infection urinaire infection urinaire

2. Familiaux :2. Familiaux :-- troubles fonctionnels intestinaux troubles fonctionnels intestinaux-- ulcère gastro-duodénal, MITD ulcère gastro-duodénal, MITD-- origine ethnique origine ethnique-- mode de logement mode de logement

QUELS SONT LES ANTECEDENTS ?QUELS SONT LES ANTECEDENTS ?

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QUEL TYPE DE DOULEUR ?QUEL TYPE DE DOULEUR ?

Siège (+++) :Siège (+++) : région péri-ombilicale : volontiers anorganiquerégion péri-ombilicale : volontiers anorganique épigastre ou FID : organiqueépigastre ou FID : organique

Horaire :Horaire : réveil nocturne (+++)réveil nocturne (+++) rapport avec les repasrapport avec les repas

Durée : le plus souvent courte (< 1 h)Durée : le plus souvent courte (< 1 h) Intensité : arrêt des jeux, absentéisme scolaireIntensité : arrêt des jeux, absentéisme scolaire

22èmeème Question Question

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Digestifs :Digestifs :-- constipation (+++), vomissements, diarrhée constipation (+++), vomissements, diarrhée

Extra-digestifs :Extra-digestifs :-- perte de poids (+++) perte de poids (+++)

-- fièvre, accès de pâleur, céphalées fièvre, accès de pâleur, céphalées

33èmeème Question Question

Y A -T-IL D’AUTRES SIGNES ?Y A -T-IL D’AUTRES SIGNES ?

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QUE RECHERCHER QUE RECHERCHER A L’EXAMEN CLINIQUE ?A L’EXAMEN CLINIQUE ?

Abdomen :Abdomen :- FID, région périnéale, fécalomes région périnéale, fécalomes

-- TR ? TR ?

Mais aussi :Mais aussi :-- Développement staturo-pondéral et pubertaire Développement staturo-pondéral et pubertaire

- Pâleur conjonctivale- Pâleur conjonctivale

Dystonie neuro-végétative :Dystonie neuro-végétative :-- Chvostek, tachycardie, extrémités froides, sueurs….. Chvostek, tachycardie, extrémités froides, sueurs…..

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QUEL EST LE CONTEXTE QUEL EST LE CONTEXTE PERSONNEL ET FAMILIAL ?PERSONNEL ET FAMILIAL ?

Caractère de l’enfant : anxiété, perfectionnisme, Caractère de l’enfant : anxiété, perfectionnisme, contacts, vie scolaire et sociale, maltraitance…contacts, vie scolaire et sociale, maltraitance…

Comportement en familleComportement en famille Influence des vacancesInfluence des vacances Habitudes alimentaires : forcing, déstructuration des Habitudes alimentaires : forcing, déstructuration des

repas ? repas ? Conditions socio-économiques : logement, vie familialeConditions socio-économiques : logement, vie familiale

44èmeème Question Question

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QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES ?QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES ?

Le moins possible et pas systématiquement (+++)Le moins possible et pas systématiquement (+++) NFS, CRPNFS, CRP Bandelette urinaireBandelette urinaire ASP face : rétention stercorale (+++)ASP face : rétention stercorale (+++) Echographie abdomino-pelvienne non systématiqueEchographie abdomino-pelvienne non systématique

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AU TOTAL, FONT PENSER A UNE AU TOTAL, FONT PENSER A UNE ETIOLOGIE ORGANIQUEETIOLOGIE ORGANIQUE

Âge < 3 - 4 ansÂge < 3 - 4 ans ATCD familiaux : ulcère, MITDATCD familiaux : ulcère, MITD Douleurs nocturnes ou liées au repas ou extra-Douleurs nocturnes ou liées au repas ou extra-

ombilicalesombilicales Signes associés :Signes associés :

vomissements, diarrhée, fièvre, aphtes, …vomissements, diarrhée, fièvre, aphtes, … Perte de poids (+++) Perte de poids (+++) Anémie, syndrome inflammatoireAnémie, syndrome inflammatoire

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Localisées dans l’épigastre Invalidantes Associées à un réveil nocturne Associées à des nausées ou des

vomissements S'accompagnant d'une altération de l'état

général (perte de poids) Associées à une hémorragie digestive

CARACTERISTIQUES DES DOULEURS ABDOMINALES JUSTIFIANT LA REALISATION

D’UNE ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE

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QUELLES ETIOLOGIES QUELLES ETIOLOGIES EN PRATIQUE ? (1)EN PRATIQUE ? (1)

Tube digestif : - constipation et/ou rétention stercorale : traitement

d’épreuve (+++)- RGO- ulcère, gastrite, MITD, troubles fonctionnels

intestinaux

- intolérance au lactose

Voies urinaires :- hydronéphrose

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Douleurs abdominales

Hydronéphrose

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Douleurs abdominalesDouleurs abdominales

Rétention stercoraleRétention stercorale

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Steven (18-4-1988) Steven (18-4-1988) EchographieEchographie

• 9,5 ans9,5 ans

• Depuis 4 mois : DARDepuis 4 mois : DAR

• Diurnes, périombilicales, Diurnes, périombilicales, spasmodiquesspasmodiques

• Transit normalTransit normal

• - 2 Kg- 2 Kg

• Croissance taille régulièreCroissance taille régulière

• BallonnementBallonnement

• Contexte scolaire +++Contexte scolaire +++

Biologie :Biologie :Pas de Sd inflammatoirePas de Sd inflammatoire

Elévation des ASCAElévation des ASCA

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Douleurs abdominalesDouleurs abdominales

Maladie de CrohnMaladie de Crohn

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Douleurs abdominalesDouleurs abdominales

Maladie de CrohnMaladie de Crohn

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Pho

to :

Dr.

O. M

oute

rde

Maxime, 14 ansMaxime, 14 ans

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Pho

to :

Dr.

O. M

oute

rde

Maladie de CrohnMaladie de Crohn

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Douleurs abdominales

Gastrite à Helicobacter pylori

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Douleurs abdominales

Ulcère de l’antre

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QUELLES ETIOLOGIES QUELLES ETIOLOGIES EN PRATIQUE ? (2)EN PRATIQUE ? (2)

Beaucoup pBeaucoup plus rarement :

– lithiase vésiculaire, pancréatite chronique

– causes gynécologiques

– épilepsie, migraine, HTIC,…

Pho

to :

Dr.

P. L

e D

osse

ur

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Douleurs abdominales

Lithiase vésiculaire

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Douleurs abdominalesDouleurs abdominales

Hypertension intra-crânienneHypertension intra-crânienne

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Périombilicales sans irradiation Exclusivement diurnes Sans altération de l’état général Isolées sur le plan clinique Influencées par des facteurs extérieurs de

stress (activité scolaire...)

CARACTERISTIQUES DES DOULEURS ABDOMINALES RECURRENTES

FONCTIONNELLES

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QUE FAIRE EN PRATIQUE ?QUE FAIRE EN PRATIQUE ?

Prendre son temps et écouter (+++)Prendre son temps et écouter (+++) Chercher des facteurs favorisants sous-jacentsChercher des facteurs favorisants sous-jacents Eviter la course aux examens complémentairesEviter la course aux examens complémentaires Convaincre de l’anorganicitéConvaincre de l’anorganicité Ne pas nier le symptôme douleur (+++)Ne pas nier le symptôme douleur (+++) Encourager le sport et les activités d’éveilEncourager le sport et les activités d’éveil Ne pas « psychiatriser »Ne pas « psychiatriser » S’aider parfois d’un « journal » de la douleurS’aider parfois d’un « journal » de la douleur Peu (pas ?) de médicaments (+++)Peu (pas ?) de médicaments (+++)

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JOURNAL DE LA DOULEURJOURNAL DE LA DOULEUR

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PRONOSTICPRONOSTIC

FacteurFacteur Bon pronosticBon pronostic Mauvais pronosticMauvais pronostic

FamilleFamille « Normale »« Normale » « Fonctionnelle »« Fonctionnelle »(DAR, migraines)(DAR, migraines)

SexeSexe Fille Fille GarçonGarçon

Age début DARAge début DAR

Délai début DAR - Délai début DAR - traitementtraitement

> 6 ans> 6 ans < 6 ans< 6 ans

< 6 mois< 6 mois > 6 mois> 6 mois

Apley J, Halle B. Br Med J 1973 ; 3 : 7-9

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EVOLUTION NATURELLEEVOLUTION NATURELLEApley J Apley J Br Med J Br Med J 1973 ; 3 : 7-91973 ; 3 : 7-9

60 enfants avec DAR, dont 30 traités par psychothérapie

Suivi 8 - 20 ans :– disparition douleurs : 2/3 cas– autre symptomatologie : 1/3 cas

• céphalées, migraines

– moindres altérations de la qualité de vie dans groupe traité

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EVOLUTION NATURELLEEVOLUTION NATURELLEChristiansen MJ Christiansen MJ Arch Dis Child Arch Dis Child 1975 ; 50 : 110-1975 ; 50 : 110-

34 enfants avec DAR revus 30 ans plus tard34 enfants avec DAR revus 30 ans plus tard– 18/34 avec douleurs abdominales invalidantes18/34 avec douleurs abdominales invalidantes

• colon irritable : colon irritable : 1111• ulcère :ulcère : 5 5• gastrite :gastrite : 2 2

– 11/34 symptômes associés11/34 symptômes associés

céphalées, lombalgiescéphalées, lombalgies

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MERCI DE MERCI DE VOTRE ATTENTIONVOTRE ATTENTION