J’AI MAL AU VENTRE !
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J’AI MAL AU VENTRE !J’AI MAL AU VENTRE !
Dominique TurckDominique Turck
Hôpital Jeanne de Flandre et Hôpital Jeanne de Flandre et
Faculté de Médecine, LilleFaculté de Médecine, Lille
DOULEURS ABDOMINALES DOULEURS ABDOMINALES RECURRENTES (DAR) DE L’ENFANTRECURRENTES (DAR) DE L’ENFANT
• Définition (Apley) :Définition (Apley) :Au moins 3 épisodes douloureux pendant une Au moins 3 épisodes douloureux pendant une période d’au moins 3 mois période d’au moins 3 mois
• Fréquence :Fréquence :10-15 % des enfants d’âge scolaire10-15 % des enfants d’âge scolaire ~~ 5-10 % d’étiologies organiques 5-10 % d’étiologies organiques ~~ 90-95 % d’étiologies « psycho-somatiques » 90-95 % d’étiologies « psycho-somatiques »
11èreère Question Question
1. Personnels :1. Personnels :-- « coliques » du nourrisson « coliques » du nourrisson- - RGORGO-- infection urinaire infection urinaire
2. Familiaux :2. Familiaux :-- troubles fonctionnels intestinaux troubles fonctionnels intestinaux-- ulcère gastro-duodénal, MITD ulcère gastro-duodénal, MITD-- origine ethnique origine ethnique-- mode de logement mode de logement
QUELS SONT LES ANTECEDENTS ?QUELS SONT LES ANTECEDENTS ?
QUEL TYPE DE DOULEUR ?QUEL TYPE DE DOULEUR ?
Siège (+++) :Siège (+++) : région péri-ombilicale : volontiers anorganiquerégion péri-ombilicale : volontiers anorganique épigastre ou FID : organiqueépigastre ou FID : organique
Horaire :Horaire : réveil nocturne (+++)réveil nocturne (+++) rapport avec les repasrapport avec les repas
Durée : le plus souvent courte (< 1 h)Durée : le plus souvent courte (< 1 h) Intensité : arrêt des jeux, absentéisme scolaireIntensité : arrêt des jeux, absentéisme scolaire
22èmeème Question Question
Digestifs :Digestifs :-- constipation (+++), vomissements, diarrhée constipation (+++), vomissements, diarrhée
Extra-digestifs :Extra-digestifs :-- perte de poids (+++) perte de poids (+++)
-- fièvre, accès de pâleur, céphalées fièvre, accès de pâleur, céphalées
33èmeème Question Question
Y A -T-IL D’AUTRES SIGNES ?Y A -T-IL D’AUTRES SIGNES ?
QUE RECHERCHER QUE RECHERCHER A L’EXAMEN CLINIQUE ?A L’EXAMEN CLINIQUE ?
Abdomen :Abdomen :- FID, région périnéale, fécalomes région périnéale, fécalomes
-- TR ? TR ?
Mais aussi :Mais aussi :-- Développement staturo-pondéral et pubertaire Développement staturo-pondéral et pubertaire
- Pâleur conjonctivale- Pâleur conjonctivale
Dystonie neuro-végétative :Dystonie neuro-végétative :-- Chvostek, tachycardie, extrémités froides, sueurs….. Chvostek, tachycardie, extrémités froides, sueurs…..
QUEL EST LE CONTEXTE QUEL EST LE CONTEXTE PERSONNEL ET FAMILIAL ?PERSONNEL ET FAMILIAL ?
Caractère de l’enfant : anxiété, perfectionnisme, Caractère de l’enfant : anxiété, perfectionnisme, contacts, vie scolaire et sociale, maltraitance…contacts, vie scolaire et sociale, maltraitance…
Comportement en familleComportement en famille Influence des vacancesInfluence des vacances Habitudes alimentaires : forcing, déstructuration des Habitudes alimentaires : forcing, déstructuration des
repas ? repas ? Conditions socio-économiques : logement, vie familialeConditions socio-économiques : logement, vie familiale
44èmeème Question Question
QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES ?QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES ?
Le moins possible et pas systématiquement (+++)Le moins possible et pas systématiquement (+++) NFS, CRPNFS, CRP Bandelette urinaireBandelette urinaire ASP face : rétention stercorale (+++)ASP face : rétention stercorale (+++) Echographie abdomino-pelvienne non systématiqueEchographie abdomino-pelvienne non systématique
AU TOTAL, FONT PENSER A UNE AU TOTAL, FONT PENSER A UNE ETIOLOGIE ORGANIQUEETIOLOGIE ORGANIQUE
Âge < 3 - 4 ansÂge < 3 - 4 ans ATCD familiaux : ulcère, MITDATCD familiaux : ulcère, MITD Douleurs nocturnes ou liées au repas ou extra-Douleurs nocturnes ou liées au repas ou extra-
ombilicalesombilicales Signes associés :Signes associés :
vomissements, diarrhée, fièvre, aphtes, …vomissements, diarrhée, fièvre, aphtes, … Perte de poids (+++) Perte de poids (+++) Anémie, syndrome inflammatoireAnémie, syndrome inflammatoire
Localisées dans l’épigastre Invalidantes Associées à un réveil nocturne Associées à des nausées ou des
vomissements S'accompagnant d'une altération de l'état
général (perte de poids) Associées à une hémorragie digestive
CARACTERISTIQUES DES DOULEURS ABDOMINALES JUSTIFIANT LA REALISATION
D’UNE ENDOSCOPIE DIGESTIVE HAUTE
QUELLES ETIOLOGIES QUELLES ETIOLOGIES EN PRATIQUE ? (1)EN PRATIQUE ? (1)
Tube digestif : - constipation et/ou rétention stercorale : traitement
d’épreuve (+++)- RGO- ulcère, gastrite, MITD, troubles fonctionnels
intestinaux
- intolérance au lactose
Voies urinaires :- hydronéphrose
Douleurs abdominales
Hydronéphrose
Douleurs abdominalesDouleurs abdominales
Rétention stercoraleRétention stercorale
Steven (18-4-1988) Steven (18-4-1988) EchographieEchographie
• 9,5 ans9,5 ans
• Depuis 4 mois : DARDepuis 4 mois : DAR
• Diurnes, périombilicales, Diurnes, périombilicales, spasmodiquesspasmodiques
• Transit normalTransit normal
• - 2 Kg- 2 Kg
• Croissance taille régulièreCroissance taille régulière
• BallonnementBallonnement
• Contexte scolaire +++Contexte scolaire +++
Biologie :Biologie :Pas de Sd inflammatoirePas de Sd inflammatoire
Elévation des ASCAElévation des ASCA
Douleurs abdominalesDouleurs abdominales
Maladie de CrohnMaladie de Crohn
Douleurs abdominalesDouleurs abdominales
Maladie de CrohnMaladie de Crohn
Pho
to :
Dr.
O. M
oute
rde
Maxime, 14 ansMaxime, 14 ans
Pho
to :
Dr.
O. M
oute
rde
Maladie de CrohnMaladie de Crohn
Douleurs abdominales
Gastrite à Helicobacter pylori
Douleurs abdominales
Ulcère de l’antre
QUELLES ETIOLOGIES QUELLES ETIOLOGIES EN PRATIQUE ? (2)EN PRATIQUE ? (2)
Beaucoup pBeaucoup plus rarement :
– lithiase vésiculaire, pancréatite chronique
– causes gynécologiques
– épilepsie, migraine, HTIC,…
Pho
to :
Dr.
P. L
e D
osse
ur
Douleurs abdominales
Lithiase vésiculaire
Douleurs abdominalesDouleurs abdominales
Hypertension intra-crânienneHypertension intra-crânienne
Périombilicales sans irradiation Exclusivement diurnes Sans altération de l’état général Isolées sur le plan clinique Influencées par des facteurs extérieurs de
stress (activité scolaire...)
CARACTERISTIQUES DES DOULEURS ABDOMINALES RECURRENTES
FONCTIONNELLES
QUE FAIRE EN PRATIQUE ?QUE FAIRE EN PRATIQUE ?
Prendre son temps et écouter (+++)Prendre son temps et écouter (+++) Chercher des facteurs favorisants sous-jacentsChercher des facteurs favorisants sous-jacents Eviter la course aux examens complémentairesEviter la course aux examens complémentaires Convaincre de l’anorganicitéConvaincre de l’anorganicité Ne pas nier le symptôme douleur (+++)Ne pas nier le symptôme douleur (+++) Encourager le sport et les activités d’éveilEncourager le sport et les activités d’éveil Ne pas « psychiatriser »Ne pas « psychiatriser » S’aider parfois d’un « journal » de la douleurS’aider parfois d’un « journal » de la douleur Peu (pas ?) de médicaments (+++)Peu (pas ?) de médicaments (+++)
JOURNAL DE LA DOULEURJOURNAL DE LA DOULEUR
PRONOSTICPRONOSTIC
FacteurFacteur Bon pronosticBon pronostic Mauvais pronosticMauvais pronostic
FamilleFamille « Normale »« Normale » « Fonctionnelle »« Fonctionnelle »(DAR, migraines)(DAR, migraines)
SexeSexe Fille Fille GarçonGarçon
Age début DARAge début DAR
Délai début DAR - Délai début DAR - traitementtraitement
> 6 ans> 6 ans < 6 ans< 6 ans
< 6 mois< 6 mois > 6 mois> 6 mois
Apley J, Halle B. Br Med J 1973 ; 3 : 7-9
EVOLUTION NATURELLEEVOLUTION NATURELLEApley J Apley J Br Med J Br Med J 1973 ; 3 : 7-91973 ; 3 : 7-9
60 enfants avec DAR, dont 30 traités par psychothérapie
Suivi 8 - 20 ans :– disparition douleurs : 2/3 cas– autre symptomatologie : 1/3 cas
• céphalées, migraines
– moindres altérations de la qualité de vie dans groupe traité
EVOLUTION NATURELLEEVOLUTION NATURELLEChristiansen MJ Christiansen MJ Arch Dis Child Arch Dis Child 1975 ; 50 : 110-1975 ; 50 : 110-
34 enfants avec DAR revus 30 ans plus tard34 enfants avec DAR revus 30 ans plus tard– 18/34 avec douleurs abdominales invalidantes18/34 avec douleurs abdominales invalidantes
• colon irritable : colon irritable : 1111• ulcère :ulcère : 5 5• gastrite :gastrite : 2 2
– 11/34 symptômes associés11/34 symptômes associés
céphalées, lombalgiescéphalées, lombalgies
MERCI DE MERCI DE VOTRE ATTENTIONVOTRE ATTENTION