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LES INSTABILITÉS DU CARPE ET DU TARSE

Jérôme Benamou, DMV, IPSAV Résident – Chirurgie des animaux de compagnie Centre Vétérinaire DMV

LE CARPE

J. Benamou Centre Vétérinaire DMV

Miller’s Anatomy of the dog, Saunders

OS DU CARPE

• 7 os

• 2 rangées: – Proximale:

• Os radial (médial)

• Os ulnaire (latéral)

• Os accessoire (aspect palmaire)

– Distale: • Os numérotés de I à IV

• De médial à latéral

– Os sésamoïde

OS DU CARPE

ARTICULATIONS DU CARPE

– Antébrachio-carpienne:

• Radius + ulna Rangée proximale

– Carpienne moyenne

• Rangée proximale Rangée distale

– Métacarpo-phalangienne

• Rangée distale Métacarpiens

– Intercarpiennes

• Entre chaque os adjacents

ARTICULATIONS DU CARPE

– Stabilisateurs:

• Capsule articulaire

• Ligaments courts intra et extra-articulaires – Ne croisent JAMAIS les 3 articulations

• Fibrocartilage palmaire

• Tendons

CARPE FACE DORSALE FACE PALMAIRE

LAT MED LAT MED

CARPE FACE LATÉRALE

CARPE FACE PALMAIRE

Miller’s Anatomy of the dog, Saunders

OS DU TARSE

• Composé de 7 os • 3 rangées « incomplètes »

– Proximale • Talus (médial) • Calcanéum (latéral)

– Moyenne • Os central • Os quartal

– Distale • Tarsiens I, II, et III • Os quartal (IV)

LAT MED

ARTICULATIONS DU TARSE

– 6 articulations

• Tarsocrurale (talocrurale)

• Talo-calcanéenne

• Talo-calcaneo-centrale Inter-tarsienne proximale

• Calcaneo-quartale

• Centro-distale Inter-tarsienne distale

• Tarso-metatarsienne

– 90% de la mobilité = Talocrurale

ARTICULATIONS DU TARSE

– Stabilisateurs

• Capsule articulaire – Tibia distal jusqu’aux métatarsiens

– Epaississements dorsal et plantaire

• Ligaments

• Fibrocartilage

• Muscles

LIGAMENTS DU TARSE

– Ligaments collatéraux

• Tibial (médial) : 3 parties

– Longue: tendue en extension

– Courte tibiocentrale : idem

– Courte tibiotalaire : tendue en flexion

• Fibulaire (latéral): 3 parties

– Longue: tendue en extension

– Courte calcanéofibulaire: idem

– Courte talofibulaire: tendue en flexion

LIGAMENTS COLLATERAUX

LIGAMENTS DU TARSE

– Ligaments plantaires:

• Stabilisateurs importants

• 3 portions – Plantaire médial

– Plantaire moyen

– Plantaire latéral

LIGAMENTS PLANTAIRES

LIGAMENTS

• COMPOSITION:

- Faisceaux de fibres de collagène orientés longitudinalement

- Collagène de type I

• FONCTION:

- Résistance aux forces de tension (>> torsion)

- Relativement inélastique

- 10% élongation déformation plastique

LÉSIONS LIGAMENTAIRES

• CLASSIFICATION DES ENTORSES

– 1er DEGRÉ (légère)

– 2e DEGRÉ (modérée)

– 3e DEGRÉ (sévère)

ENTORSES DE 1ER DEGRÉ

- Peu de fibres

- Hématome + œdème + dépôt de fibrine

- Fibrine envahie par fibroblastes guérison rapide

- Changements fonctionnels mineurs

- Pas (ou peu) de traitement nécessaire

ENTORSES DE 2E DEGRÉ

- Plus de fibres

- Hématome + œdème plus extensifs

- Déficit fonctionnel

- Récupération peu probable sans traitement

ENTORSES DE 3E DEGRÉ

- Perte de substance réelle (partielle ou complète)

- Avulsion de l’attache ligamentaire ou fracture par avulsion possibles

- Perte de fonction complète

- Nécessite traitement rapide et agressif

- Traitement conservateur = articulation instable

PRÉSENTATION

• Histoire et signes cliniques variable

– Trauma VS spontané

– Chronique VS aigu

– Lésions concomitantes VS blessure isolée

EXAMEN PHYSIQUE

• Examen général

– Cardio-respiratoire

– Palpation abdominale

– Neurologique

– Plaies

• Examen orthopédique

EXAMEN ORTHOPÉDIQUE

• A distance – Boiterie – Asymétrie – Difformités angulaires

• Rapproché – Douleur – Enflure – Instabilité(s)

• Entorses • Fractures

– Sédation

NOMENCLATURE DES INSTABILITÉS

• Localisation

• Structure atteinte

ÉVALUATION DES INSTABILITÉS

• Plan frontal:

– Varus - Valgus

• Plan sagittal:

– Dorso-palmaire (MT)

– Dorso-plantaire (MP)

– Hyperflexion - hyperextension

• Plan transverse:

– Instabilité rotationnelle

EVALUATION DU CARPE

• Angle à l’appui

– 180-190°

• Amplitude articulaire

– Extension 190°

– Flexion 20-30°

• Instabilité

–Médiolatérale

–Dorso-palmaire

Johnston, Tobias a. Veterinary Surgery: Small Animal. W.B. Saunders Company, 2012.

EVALUATION DU TARSE

• Angle à l’appui – Chien 135-145°

– Chat 115-125°

• Amplitude articulaire – Flexion 40°

– Extension 165° (légèrement + chez le chat)

• Instabilité

–Médiolatérale Flexion, extension

– Dorso-plantaire

RADIOGRAPHIES

• Radiographies standards – Orthogonales – Controlatéral pour comparaison

• Radiographies spéciales – Obliques – “Skylines”

• Évaluer – Enflure tissus mous – Fracture – Corps étranger – Instabilité – déviation

RADIOGRAPHIES

• Radiographies sous stress

– A réaliser dans le plan frontal et sagittal

– Ouverture de l’espace articulaire

– Déviation du segment distal à la lésion

– Controlatéral pour comparaison

– Radioprotection!

RADIOPROTECTION

• Radioprotection

– Utiliser des techniques sécuritaires

RX: L. Guiot, MSU

TOMODENSITOMÉTRIE (CT)

• Outil très intéressant

• Cas de fractures

– Reconstruction 3D

• Plan de traitement

CT Scan: Dr Déjardin MSU

LESIONS CARPIENNES: PATHOPHYSIOLOGIE

– Os et ligaments intimement liés • Fractures ET-OU entorses ET-OU luxations/subluxations • Fractures souvent intra-articulaires = indication chirurgicale

– La plupart des blessures sont dues à une hyperextension • Mise en charge excessive • Saut, course, chute, …

– Sévérité augmente avec la taille (et la fonction) de l’animal

FRACTURES DES OS DU CARPE

• Os radial • Os accessoire • Os de la rangée distale

FRACTURES DE L’OS RADIAL

• Chiens actifs – Pas toujours de trauma – Non union des 3 centres d’ossification?

• Greyhounds – MTD

• Diagnostic difficile – CT scan

• Chirurgical (Fixation ou excision) VS conservateur – Immobilisation externe postopératoire

FRACTURES DE L’OS ACCESSOIRE

• Greyhound de course surtout étudié – MTD (80%)

• 5 types • Insertion de:

– Fléchisseur ulnaire – Ligament accessoro-métacarpiens – Ligament accessoro-ulnaire Prévient l’hyperextension

FRACTURES DU PROCESSUS STYLOÏDE

• Ulna distal – Insertion proximal du collatéral latéral – Instabilité en varus

• Fixation – Tige et haubanage – Restore la stabilité articulaire

J. Benamou Centre Vétérinaire DMV Brinker, Piermattei, and Flo’s Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 4th ed.

LÉSIONS D’HYPEREXTENSION • Fréquent • Chutes, sauts,… • Appui ou non • Enflure – douleur – hyperextension • Niveau

- Antébrachio-carpien - Medio-carpien - Carpo-métacarpien

• Radiographies - Localiser le niveau de l’instabilité

• Traitement - Conservateur NON - Proximal: arthrodèse complète - Moyen ou distal: arthrodèse partielle

LÉSIONS D’HYPEREXTENSION

168° - 170°

RX: Dr Planté

RX: Dr Gatineau

LUXATION ANTÉBRACHIO-CARPIENNE

• Collatéraux radial ET ulnaire • Rare mais désastreux • Arthrodèse totale

– Sauf exceptions…

J. Benamou Centre Vétérinaire DMV Brinker, Piermattei, and Flo’s Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 4th ed.

LUXATION ANTÉBRACHIO-CARPIENNE

INSTABILITÉ MÉDIALE

• Ligament collatéral radial – Difformité en valgus – Traitement conservateur NON – Tunnels osseux et prothèses – Arthrodèse totale

INSTABILITÉ LATÉRALE

• Ligament collatéral ulnaire – Difformité en varus – Rare – Traitement similaire

LESIONS TARSIENNES: PATHOPHYSIOLOGIE

– Lésions tissus mous = souvent « spontanées » • Tarse = 3 x plus long que le carpe • Forces de propulsion • Risque accru de blessures par « overstress »

– Sévérité augmente avec la taille (et la fonction) de l’animal

FRACTURES DU TALUS

• Rare • Fracture articulaire

– Indication chirurgicale – Abord chirurgical difficile

• Ostéotomie de la malléole

• Fracture non articulaire – Traction + fixateur externe décrit

FRACTURES DU TALUS

FRACTURES DU CALCANEUM

• Plusieurs types – Mi- diaphysaires – « Slab fractures » – Avulsion des ligaments plantaires – SH I proximal

• Indication chirurgicale – Mécanisme extenseur principal

• Traitement – Tiges et haubanage – Plaque latérale

• Bon pronostic fonctionnel

FRACTURES DE L’OS CENTRAL

• Greyhound de course – 79% des lésions du tarse

• Tarse droit • Collapse complet du tarse • Associé à d’autres fractures

– Os quartal – Calcanéum

• 5 types • Type I: « dorsal slab » non déplacé • Type II: « dorsal slab » déplacé • Type III: fragment médial déplacé • Type IV: « medial slab » + « dorsal slab » • Type V: fracture comminutive

IV + V = 75%

– Diagnosis rapide essentiel – Vis à compression I à IV – Attelle en extension – Conservateur pour type V – Bon pronostic pour I à IV

LUXATION DE L’OS CENTRAL

– Parfois en association avec une fracture du processus plantaire – Collapse articulaire complet – Possible fracture secondaire

• Os quartal • Calcanéum

– Correction = compression de l’os central sur l’os quartal – Immobilisation externe 4 à 6 semaines – Bon pronostic

LUXATION DE L’OS CENTRAL

RX: Dre Madore

LUXATION TALO-CRURALE

– Traumatique – En association avec

• Fracture de malléole • Rupture de ligament collatéral • « Shearing injury »

– Direction de la luxation dépend du type de lésion • Collatéral latéral Varus • Collatéral médial Valgus

– Plus fréquent • Parfois bilatéral

LUXATION TALO-CRURALE

– Traitement RAPIDE – Dommages potentiellement irréversibles

• Fixation des fractures • Réparations des ligaments • Traitement de plaies

FRACTURES DE MALLÉOLES

• Latérale VS Médiale VS Bilatérale • Perte du support collatéral • Fixation rétablit la stabilité articulaire

– Vis OU Tiges + haubanage

• Meilleur pronostic qu’une déchirure ligamentaire! • Immobilisation postopératoire

LUXATION TALO-CRURALE FRACTURES DE MALLÉOLE

J. Benamou Centre Vétérinaire DMV Johnston, Tobias a. Veterinary Surgery: Small Animal. W.B. Saunders Company, 2012.

LUXATION TALO-CRURALE RUPTURE LIGAMENTAIRE

• Habituellement arrachement proximal – Tunnels osseux – Vis et rondelle

• Entorse 3e degré – Réparation primaire + ligament prosthétique – Immobilisation

• Connaissance de l’anatomie!

RX: Dr. Gatineau

INSTABILITÉ PLANTAIRE

– Ligaments plantaires + fibrocartilage – Permet l’hyperextension

• Calcaneo-quartale • Talo-calcaneo-centrale

– Subluxation si appui – Fréquent chez Shetland et Collies – Bilatéral parfois – Faiblesse intrinsèque des ligaments?

J. Benamou Centre Vétérinaire DMV Johnston, Tobias a. Veterinary Surgery: Small Animal. W.B. Saunders Company, 2012.

• Traitement – Arthrodèse calcanéo-quartale

• Tige + haubanage • Vis à compression

– Technique chirurgicale irréprochable • Bris des implants + complications si mauvaise arthrodèse

– Bon pronostic

INSTABILITÉ DORSALE

– Medio-tarsienne OU Tarso-métatarsienne – Chute, parfois pas de trauma – Instabilité en flexion + enflure dorsale – Ligaments dorsaux courts – Diagnostic souvent manqué!

• Pas la face de tension • Radios sous stress essentielles

– Tous les types de traitements ont été décrits

LUXATIONS TARSO-MÉTATARSIENNES

– Traumatique – Enflure +++ – Arthrodèse partielle

RX: Dr. Planté

ET LE RESTE…

• Toutes les combinaisons sont possibles – Instabilités multiples – Fractures multiples

• Traitement chirurgical – Adapté au cas par cas

LES PLAIES ARTICULAIRES OUVERTES

– Plaies par frottement: « Shearing injury »

– Etude 98 cas • 27% membre thoracique

• 79% extrémité distale

- Face médiale de l’extrémité distale +++ (69%)

• 98% véhicules motorisés

• 70% lésions concomitantes - Perte tissulaire: collatéral radial, processus styloïde radial

• Instabilité de 50% des carpes

• Articulation ouverte: risque infectieux

• Traitement dépend de la sévérité des lésions

Beardsley, SL, Schrader, SC: Treatment of dogs with wounds of the limbs caused by shearing forces: 98 cases (1975–1993). J Am Vet Med Assoc. 207, 1995, 1071.

• Urgence chirurgicale

• Traitement rapide

• Contamination Infection

• Arthrite septique = désastreux destruction du cartilage articulaire

• Anesthésie ou sédation profonde

• Gel stérile – rasage – rinçage – débridement/exploration – écouvillon

• Antibiothérapie

• Bandage - attelle

• Transfert pour chirurgie

LES PLAIES ARTICULAIRES OUVERTES

– Stabilisation immédiate VS retardée ? • Retardée

– Support temporaire (attelle) – Traitements des plaies – Stabilisation définitive ensuite

• Immédiate – Fixation interne ou externe

• Problèmes – Guérison de plaie retardée – Infection des implants

ARTHRODÈSE • Fusion chirurgicale d’une articulation

- Supprime douleur articulaire et péri-articulaire

• Fusion spontanée Rarement efficace - Fibrose péri-articulaire - Douleur persiste - Instabilité persiste

• Procédure de sauvetage, indiquée si: 1. Fracture articulaire non réparable 2. Articulation chroniquement instable 3. OA sévère 4. Lésion neurologique

RX: Dr Planté

ARTHRODÈSE • FONCTION:

• Jamais 100% normale

• Adéquate

• Au plus l’arthrodèse est proximale, au pire est la fonction

• Coude et genou Pauvre

• Hanche Non

• Épaule = exception

• CARPE – TARSE changements quasiment invisibles

• 1. Absence d’infection

• 2. Curettage du cartilage articulaire

• 3. Préparation des surfaces de contact

- Ostéotomies - Contours normaux

• 4. Détermination de l’angle (membre opposé)

• 5. Fixation rigide (compression si possible)

• 6. Greffe osseuse (autogreffe spongieuse)

• 7. Immobilisation externe

ARTHRODÈSE

ARTHRODÈSE DU CARPE TOTALE PARTIELLE

• Plâtres – Attelles – Fréquemment utilisés – Fibrose et stabilisation secondaire – Petits chiens, peu actifs

• Rarement une option chez les grandes races – Fibres de collagène orientées au hasard

• PAS DE RESISTANCE A LA TENSION • INSTABILITE LONG TERME OA

TRAITEMENT CONSERVATEUR

IMMOBILISATION ARTICULAIRE • « Arme à double tranchant » • Fibrose et contracture des tissus periarticulaires (Ankylose)

– Fréquent – Diminution amplitude articulaire – Inconfort

• Dégénérescence du cartilage articulaire (mal nourri) • Chiens en croissance (races grandes et géantes)

– Laxité ligamentaire secondaire

• IMPORTANCE DE LA PHYSIOTHERAPIE

CAS CLINIQUE #1

RX: Dr. Planté

RX: Dr. Gatineau

CAS #1

RX: Dr. Planté

CAS #2

RX: Dr. Gatineau

CAS #3

RX: Dr. Gatineau

CAS #3

RX: Dr. Madore

CAS #4

RX: Dr. Planté

RÉFÉRENCES

• Johnston, Tobias a. Veterinary Surgery: Small Animal. W.B. Saunders Company, 2012. VitalBook

• Brinker, Piermattei, and Flo’s Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 4th ed.

• Johnson AL, Houlton JEF, Vannini R, AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat.

• Evans HE, de Lahunta A: Miller’s anatomy of the dog, ed 4, St Louis, 2013, Saunders/Elsevier

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