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LES INSTABILITÉS DU CARPE ET DU TARSE
Jérôme Benamou, DMV, IPSAV Résident – Chirurgie des animaux de compagnie Centre Vétérinaire DMV
LE CARPE
J. Benamou Centre Vétérinaire DMV
Miller’s Anatomy of the dog, Saunders
OS DU CARPE
• 7 os
• 2 rangées: – Proximale:
• Os radial (médial)
• Os ulnaire (latéral)
• Os accessoire (aspect palmaire)
– Distale: • Os numérotés de I à IV
• De médial à latéral
– Os sésamoïde
J. Benamou Centre Vétérinaire DMV
J. Benamou Centre Vétérinaire DMV
OS DU CARPE
ARTICULATIONS DU CARPE
– Antébrachio-carpienne:
• Radius + ulna Rangée proximale
– Carpienne moyenne
• Rangée proximale Rangée distale
– Métacarpo-phalangienne
• Rangée distale Métacarpiens
– Intercarpiennes
• Entre chaque os adjacents
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ARTICULATIONS DU CARPE
– Stabilisateurs:
• Capsule articulaire
• Ligaments courts intra et extra-articulaires – Ne croisent JAMAIS les 3 articulations
• Fibrocartilage palmaire
• Tendons
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CARPE FACE DORSALE FACE PALMAIRE
LAT MED LAT MED
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CARPE FACE LATÉRALE
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CARPE FACE PALMAIRE
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TARSE
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Miller’s Anatomy of the dog, Saunders
OS DU TARSE
• Composé de 7 os • 3 rangées « incomplètes »
– Proximale • Talus (médial) • Calcanéum (latéral)
– Moyenne • Os central • Os quartal
– Distale • Tarsiens I, II, et III • Os quartal (IV)
LAT MED
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ARTICULATIONS DU TARSE
– 6 articulations
• Tarsocrurale (talocrurale)
• Talo-calcanéenne
• Talo-calcaneo-centrale Inter-tarsienne proximale
• Calcaneo-quartale
• Centro-distale Inter-tarsienne distale
• Tarso-metatarsienne
– 90% de la mobilité = Talocrurale
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ARTICULATIONS DU TARSE
– Stabilisateurs
• Capsule articulaire – Tibia distal jusqu’aux métatarsiens
– Epaississements dorsal et plantaire
• Ligaments
• Fibrocartilage
• Muscles
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LIGAMENTS DU TARSE
– Ligaments collatéraux
• Tibial (médial) : 3 parties
– Longue: tendue en extension
– Courte tibiocentrale : idem
– Courte tibiotalaire : tendue en flexion
• Fibulaire (latéral): 3 parties
– Longue: tendue en extension
– Courte calcanéofibulaire: idem
– Courte talofibulaire: tendue en flexion
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LIGAMENTS COLLATERAUX
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LIGAMENTS DU TARSE
– Ligaments plantaires:
• Stabilisateurs importants
• 3 portions – Plantaire médial
– Plantaire moyen
– Plantaire latéral
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LIGAMENTS PLANTAIRES
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LIGAMENTS
• COMPOSITION:
- Faisceaux de fibres de collagène orientés longitudinalement
- Collagène de type I
• FONCTION:
- Résistance aux forces de tension (>> torsion)
- Relativement inélastique
- 10% élongation déformation plastique
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LÉSIONS LIGAMENTAIRES
• CLASSIFICATION DES ENTORSES
– 1er DEGRÉ (légère)
– 2e DEGRÉ (modérée)
– 3e DEGRÉ (sévère)
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ENTORSES DE 1ER DEGRÉ
- Peu de fibres
- Hématome + œdème + dépôt de fibrine
- Fibrine envahie par fibroblastes guérison rapide
- Changements fonctionnels mineurs
- Pas (ou peu) de traitement nécessaire
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ENTORSES DE 2E DEGRÉ
- Plus de fibres
- Hématome + œdème plus extensifs
- Déficit fonctionnel
- Récupération peu probable sans traitement
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ENTORSES DE 3E DEGRÉ
- Perte de substance réelle (partielle ou complète)
- Avulsion de l’attache ligamentaire ou fracture par avulsion possibles
- Perte de fonction complète
- Nécessite traitement rapide et agressif
- Traitement conservateur = articulation instable
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PRÉSENTATION
• Histoire et signes cliniques variable
– Trauma VS spontané
– Chronique VS aigu
– Lésions concomitantes VS blessure isolée
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EXAMEN PHYSIQUE
• Examen général
– Cardio-respiratoire
– Palpation abdominale
– Neurologique
– Plaies
• Examen orthopédique
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EXAMEN ORTHOPÉDIQUE
• A distance – Boiterie – Asymétrie – Difformités angulaires
• Rapproché – Douleur – Enflure – Instabilité(s)
• Entorses • Fractures
– Sédation
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NOMENCLATURE DES INSTABILITÉS
• Localisation
• Structure atteinte
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ÉVALUATION DES INSTABILITÉS
• Plan frontal:
– Varus - Valgus
• Plan sagittal:
– Dorso-palmaire (MT)
– Dorso-plantaire (MP)
– Hyperflexion - hyperextension
• Plan transverse:
– Instabilité rotationnelle
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EVALUATION DU CARPE
• Angle à l’appui
– 180-190°
• Amplitude articulaire
– Extension 190°
– Flexion 20-30°
• Instabilité
–Médiolatérale
–Dorso-palmaire
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Johnston, Tobias a. Veterinary Surgery: Small Animal. W.B. Saunders Company, 2012.
EVALUATION DU TARSE
• Angle à l’appui – Chien 135-145°
– Chat 115-125°
• Amplitude articulaire – Flexion 40°
– Extension 165° (légèrement + chez le chat)
• Instabilité
–Médiolatérale Flexion, extension
– Dorso-plantaire
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RADIOGRAPHIES
• Radiographies standards – Orthogonales – Controlatéral pour comparaison
• Radiographies spéciales – Obliques – “Skylines”
• Évaluer – Enflure tissus mous – Fracture – Corps étranger – Instabilité – déviation
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D
RADIOGRAPHIES
• Radiographies sous stress
– A réaliser dans le plan frontal et sagittal
– Ouverture de l’espace articulaire
– Déviation du segment distal à la lésion
– Controlatéral pour comparaison
– Radioprotection!
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RADIOPROTECTION
• Radioprotection
– Utiliser des techniques sécuritaires
RX: L. Guiot, MSU
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TOMODENSITOMÉTRIE (CT)
• Outil très intéressant
• Cas de fractures
– Reconstruction 3D
• Plan de traitement
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CT Scan: Dr Déjardin MSU
LESIONS CARPIENNES: PATHOPHYSIOLOGIE
– Os et ligaments intimement liés • Fractures ET-OU entorses ET-OU luxations/subluxations • Fractures souvent intra-articulaires = indication chirurgicale
– La plupart des blessures sont dues à une hyperextension • Mise en charge excessive • Saut, course, chute, …
– Sévérité augmente avec la taille (et la fonction) de l’animal
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FRACTURES DES OS DU CARPE
• Os radial • Os accessoire • Os de la rangée distale
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FRACTURES DE L’OS RADIAL
• Chiens actifs – Pas toujours de trauma – Non union des 3 centres d’ossification?
• Greyhounds – MTD
• Diagnostic difficile – CT scan
• Chirurgical (Fixation ou excision) VS conservateur – Immobilisation externe postopératoire
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Johnston, Tobias a. Veterinary Surgery: Small Animal. W.B. Saunders Company, 2012.
FRACTURES DE L’OS ACCESSOIRE
• Greyhound de course surtout étudié – MTD (80%)
• 5 types • Insertion de:
– Fléchisseur ulnaire – Ligament accessoro-métacarpiens – Ligament accessoro-ulnaire Prévient l’hyperextension
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Johnston, Tobias a. Veterinary Surgery: Small Animal. W.B. Saunders Company, 2012.
FRACTURES DU PROCESSUS STYLOÏDE
• Ulna distal – Insertion proximal du collatéral latéral – Instabilité en varus
• Fixation – Tige et haubanage – Restore la stabilité articulaire
J. Benamou Centre Vétérinaire DMV Brinker, Piermattei, and Flo’s Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 4th ed.
LÉSIONS D’HYPEREXTENSION • Fréquent • Chutes, sauts,… • Appui ou non • Enflure – douleur – hyperextension • Niveau
- Antébrachio-carpien - Medio-carpien - Carpo-métacarpien
• Radiographies - Localiser le niveau de l’instabilité
• Traitement - Conservateur NON - Proximal: arthrodèse complète - Moyen ou distal: arthrodèse partielle
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Johnston, Tobias a. Veterinary Surgery: Small Animal. W.B. Saunders Company, 2012.
LÉSIONS D’HYPEREXTENSION
168° - 170°
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LÉSIONS D’HYPEREXTENSION
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RX: Dr Planté
LÉSIONS D’HYPEREXTENSION
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RX: Dr Gatineau
LUXATION ANTÉBRACHIO-CARPIENNE
• Collatéraux radial ET ulnaire • Rare mais désastreux • Arthrodèse totale
– Sauf exceptions…
J. Benamou Centre Vétérinaire DMV Brinker, Piermattei, and Flo’s Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 4th ed.
LUXATION ANTÉBRACHIO-CARPIENNE
J. Benamou Centre Vétérinaire DMV
Johnston, Tobias a. Veterinary Surgery: Small Animal. W.B. Saunders Company, 2012.
INSTABILITÉ MÉDIALE
• Ligament collatéral radial – Difformité en valgus – Traitement conservateur NON – Tunnels osseux et prothèses – Arthrodèse totale
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INSTABILITÉ LATÉRALE
• Ligament collatéral ulnaire – Difformité en varus – Rare – Traitement similaire
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LESIONS TARSIENNES: PATHOPHYSIOLOGIE
– Lésions tissus mous = souvent « spontanées » • Tarse = 3 x plus long que le carpe • Forces de propulsion • Risque accru de blessures par « overstress »
– Sévérité augmente avec la taille (et la fonction) de l’animal
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FRACTURES DU TALUS
• Rare • Fracture articulaire
– Indication chirurgicale – Abord chirurgical difficile
• Ostéotomie de la malléole
• Fracture non articulaire – Traction + fixateur externe décrit
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FRACTURES DU TALUS
J. Benamou Centre Vétérinaire DMV
CT Scan: Dr Déjardin MSU
FRACTURES DU TALUS
J. Benamou Centre Vétérinaire DMV
CT Scan: Dr Déjardin MSU
FRACTURES DU CALCANEUM
• Plusieurs types – Mi- diaphysaires – « Slab fractures » – Avulsion des ligaments plantaires – SH I proximal
• Indication chirurgicale – Mécanisme extenseur principal
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FRACTURES DU CALCANEUM
• Traitement – Tiges et haubanage – Plaque latérale
• Bon pronostic fonctionnel
J. Benamou Centre Vétérinaire DMV
Johnston, Tobias a. Veterinary Surgery: Small Animal. W.B. Saunders Company, 2012.
FRACTURES DU CALCANEUM
J. Benamou Centre Vétérinaire DMV
Johnston, Tobias a. Veterinary Surgery: Small Animal. W.B. Saunders Company, 2012.
FRACTURES DE L’OS CENTRAL
• Greyhound de course – 79% des lésions du tarse
• Tarse droit • Collapse complet du tarse • Associé à d’autres fractures
– Os quartal – Calcanéum
J. Benamou Centre Vétérinaire DMV
Johnston, Tobias a. Veterinary Surgery: Small Animal. W.B. Saunders Company, 2012.
FRACTURES DE L’OS CENTRAL
• 5 types • Type I: « dorsal slab » non déplacé • Type II: « dorsal slab » déplacé • Type III: fragment médial déplacé • Type IV: « medial slab » + « dorsal slab » • Type V: fracture comminutive
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IV + V = 75%
FRACTURES DE L’OS CENTRAL
– Diagnosis rapide essentiel – Vis à compression I à IV – Attelle en extension – Conservateur pour type V – Bon pronostic pour I à IV
J. Benamou Centre Vétérinaire DMV
LUXATION DE L’OS CENTRAL
– Parfois en association avec une fracture du processus plantaire – Collapse articulaire complet – Possible fracture secondaire
• Os quartal • Calcanéum
– Correction = compression de l’os central sur l’os quartal – Immobilisation externe 4 à 6 semaines – Bon pronostic
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LUXATION DE L’OS CENTRAL
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RX: Dre Madore
LUXATION TALO-CRURALE
– Traumatique – En association avec
• Fracture de malléole • Rupture de ligament collatéral • « Shearing injury »
– Direction de la luxation dépend du type de lésion • Collatéral latéral Varus • Collatéral médial Valgus
– Plus fréquent • Parfois bilatéral
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LUXATION TALO-CRURALE
– Traitement RAPIDE – Dommages potentiellement irréversibles
• Fixation des fractures • Réparations des ligaments • Traitement de plaies
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FRACTURES DE MALLÉOLES
• Latérale VS Médiale VS Bilatérale • Perte du support collatéral • Fixation rétablit la stabilité articulaire
– Vis OU Tiges + haubanage
• Meilleur pronostic qu’une déchirure ligamentaire! • Immobilisation postopératoire
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LUXATION TALO-CRURALE FRACTURES DE MALLÉOLE
J. Benamou Centre Vétérinaire DMV Johnston, Tobias a. Veterinary Surgery: Small Animal. W.B. Saunders Company, 2012.
LUXATION TALO-CRURALE RUPTURE LIGAMENTAIRE
• Habituellement arrachement proximal – Tunnels osseux – Vis et rondelle
• Entorse 3e degré – Réparation primaire + ligament prosthétique – Immobilisation
• Connaissance de l’anatomie!
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RX: Dr. Gatineau
INSTABILITÉ PLANTAIRE
– Ligaments plantaires + fibrocartilage – Permet l’hyperextension
• Calcaneo-quartale • Talo-calcaneo-centrale
– Subluxation si appui – Fréquent chez Shetland et Collies – Bilatéral parfois – Faiblesse intrinsèque des ligaments?
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INSTABILITÉ PLANTAIRE
J. Benamou Centre Vétérinaire DMV Johnston, Tobias a. Veterinary Surgery: Small Animal. W.B. Saunders Company, 2012.
INSTABILITÉ PLANTAIRE
• Traitement – Arthrodèse calcanéo-quartale
• Tige + haubanage • Vis à compression
– Technique chirurgicale irréprochable • Bris des implants + complications si mauvaise arthrodèse
– Bon pronostic
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INSTABILITÉ DORSALE
– Medio-tarsienne OU Tarso-métatarsienne – Chute, parfois pas de trauma – Instabilité en flexion + enflure dorsale – Ligaments dorsaux courts – Diagnostic souvent manqué!
• Pas la face de tension • Radios sous stress essentielles
– Tous les types de traitements ont été décrits
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LUXATIONS TARSO-MÉTATARSIENNES
– Traumatique – Enflure +++ – Arthrodèse partielle
J. Benamou Centre Vétérinaire DMV
RX: Dr. Planté
ET LE RESTE…
• Toutes les combinaisons sont possibles – Instabilités multiples – Fractures multiples
• Traitement chirurgical – Adapté au cas par cas
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LES PLAIES ARTICULAIRES OUVERTES
– Plaies par frottement: « Shearing injury »
– Etude 98 cas • 27% membre thoracique
• 79% extrémité distale
- Face médiale de l’extrémité distale +++ (69%)
• 98% véhicules motorisés
• 70% lésions concomitantes - Perte tissulaire: collatéral radial, processus styloïde radial
• Instabilité de 50% des carpes
• Articulation ouverte: risque infectieux
• Traitement dépend de la sévérité des lésions
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Beardsley, SL, Schrader, SC: Treatment of dogs with wounds of the limbs caused by shearing forces: 98 cases (1975–1993). J Am Vet Med Assoc. 207, 1995, 1071.
• Urgence chirurgicale
• Traitement rapide
• Contamination Infection
• Arthrite septique = désastreux destruction du cartilage articulaire
• Anesthésie ou sédation profonde
• Gel stérile – rasage – rinçage – débridement/exploration – écouvillon
• Antibiothérapie
• Bandage - attelle
• Transfert pour chirurgie
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LES PLAIES ARTICULAIRES OUVERTES
LES PLAIES ARTICULAIRES OUVERTES
– Stabilisation immédiate VS retardée ? • Retardée
– Support temporaire (attelle) – Traitements des plaies – Stabilisation définitive ensuite
• Immédiate – Fixation interne ou externe
• Problèmes – Guérison de plaie retardée – Infection des implants
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ARTHRODÈSE • Fusion chirurgicale d’une articulation
- Supprime douleur articulaire et péri-articulaire
• Fusion spontanée Rarement efficace - Fibrose péri-articulaire - Douleur persiste - Instabilité persiste
• Procédure de sauvetage, indiquée si: 1. Fracture articulaire non réparable 2. Articulation chroniquement instable 3. OA sévère 4. Lésion neurologique
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RX: Dr Planté
ARTHRODÈSE • FONCTION:
• Jamais 100% normale
• Adéquate
• Au plus l’arthrodèse est proximale, au pire est la fonction
• Coude et genou Pauvre
• Hanche Non
• Épaule = exception
• CARPE – TARSE changements quasiment invisibles
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• 1. Absence d’infection
• 2. Curettage du cartilage articulaire
• 3. Préparation des surfaces de contact
- Ostéotomies - Contours normaux
• 4. Détermination de l’angle (membre opposé)
• 5. Fixation rigide (compression si possible)
• 6. Greffe osseuse (autogreffe spongieuse)
• 7. Immobilisation externe
ARTHRODÈSE
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ARTHRODÈSE DU CARPE TOTALE PARTIELLE
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Johnston, Tobias a. Veterinary Surgery: Small Animal. W.B. Saunders Company, 2012.
• Plâtres – Attelles – Fréquemment utilisés – Fibrose et stabilisation secondaire – Petits chiens, peu actifs
• Rarement une option chez les grandes races – Fibres de collagène orientées au hasard
• PAS DE RESISTANCE A LA TENSION • INSTABILITE LONG TERME OA
TRAITEMENT CONSERVATEUR
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IMMOBILISATION ARTICULAIRE • « Arme à double tranchant » • Fibrose et contracture des tissus periarticulaires (Ankylose)
– Fréquent – Diminution amplitude articulaire – Inconfort
• Dégénérescence du cartilage articulaire (mal nourri) • Chiens en croissance (races grandes et géantes)
– Laxité ligamentaire secondaire
• IMPORTANCE DE LA PHYSIOTHERAPIE
CAS CLINIQUE #1
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RX: Dr. Planté
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RX: Dr. Planté
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RX: Dr. Planté
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RX: Dr. Planté
CAS 2
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RX: Dr. Planté
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RX: Dr. Planté
CAS 3
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RX: Dr. Planté
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RX: Dr. Planté
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RX: Dr. Planté
CAS 4
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RX: Dr. Planté
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RX: Dr. Planté
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RX: Dr. Planté
CAS 5
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RX: Dr. Gatineau
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RX: Dr. Gatineau
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RX: Dr. Gatineau
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RX: Dr. Gatineau
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RX: Dr. Gatineau
CAS #1
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RX: Dr. Planté
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RX: Dr. Planté
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RX: Dr. Planté
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RX: Dr. Planté
CAS #2
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RX: Dr. Gatineau
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RX: Dr. Gatineau
CAS #3
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RX: Dr. Gatineau
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RX: Dr. Gatineau
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CAS #3
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RX: Dr. Madore
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RX: Dr. Madore
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CAS #4
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D
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RX: Dr. Planté
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RX: Dr. Planté
MERCI
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RÉFÉRENCES
• Johnston, Tobias a. Veterinary Surgery: Small Animal. W.B. Saunders Company, 2012. VitalBook
• Brinker, Piermattei, and Flo’s Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair, 4th ed.
• Johnson AL, Houlton JEF, Vannini R, AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat.
• Evans HE, de Lahunta A: Miller’s anatomy of the dog, ed 4, St Louis, 2013, Saunders/Elsevier
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